[go: up one dir, main page]
Scribd
Cargar
23 vistas1 página

Orden Farmacia Ana Abril - 084341

La solicitud de orden de farmacia #2090469-0 corresponde a la paciente Ana G. Alvarez, diagnosticada con parkinsonismo, con un monto aprobado de 6,943.87 Bs para medicamentos específicos. Los medicamentos amparados incluyen Levodopa-Carbidopa, Mipax y Tropocer, mientras que Selene, Omega 3 y Ginkgo Biloba no están cubiertos. La orden debe ser retirada en la farmacia Locatel Franquicias y tiene una vigencia de 15 días desde su emisión.

Cargado por

abrilmarquez06m
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como PDF, TXT o lee en línea desde Scribd
23 vistas1 página

Orden Farmacia Ana Abril - 084341

La solicitud de orden de farmacia #2090469-0 corresponde a la paciente Ana G. Alvarez, diagnosticada con parkinsonismo, con un monto aprobado de 6,943.87 Bs para medicamentos específicos. Los medicamentos amparados incluyen Levodopa-Carbidopa, Mipax y Tropocer, mientras que Selene, Omega 3 y Ginkgo Biloba no están cubiertos. La orden debe ser retirada en la farmacia Locatel Franquicias y tiene una vigencia de 15 días desde su emisión.

Cargado por

abrilmarquez06m
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como PDF, TXT o lee en línea desde Scribd
Está en la página 1/ 1

Capital Pagado Bs. 2,650,050.

00
Capital Suscrito Bs. 2,650,050.00
Rif. J-30620632-9
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Asegura 117

SOLICITUD DE ORDEN DE FARMACIA


# 2090469-0
Centro Médico LOCATEL FRANQUICIA C.A
Médico Tratante -
Especialidad
Tipo de Cita -
Dirección CALLE VARGAS BOLEITA NORTE. EDIF LOCATEL. PISO 2.. , SUCRE, CARACAS, DISTRITO CAPITAL

Teléfono(s) 0212-2034538/0212-2034504
Contratante INSTITUTO AEROPUERTO INTERNACIONAL DE MAIQUETIA
Titular JHOANNIS HERNANDEZ ALVAREZ
Cédula de identidad V - 16153830
Clave de Servicio 2090469-0
Diagnóstico PARKINSONISMO
Monto Disponible 6.943,87
Aprobado:
MEDICAMENTOS USAR PARA FARMACIA
ASEGURADO: 8.834.356 ANA ALVAREZ
MEDICAMENTOS AMPARADOS:
- LEVODOPA- CARBIDOPA
- MIPAX
- TROPOCER
MEDICAMENTOS NO AMPARADOS:
- SELENE (CONDICIONADO DE POLIZA9
- OMEGA 3 (CONDICIONADO DE POLIZA)
- GRINKO BILOBA (CONDICIONADO DE POLIZA)
MONTO AMPARADO: 6.943,87(100$)
TASA DEL DIA BCV (69,4387)

LOS MEDICAMENTOS AUTORIZADOS EN ESTA ORDEN DEBEN SER RETIRADOS EXCLUSIVAMENTE EN LA FARMACIA:

LOCATEL FRANQUICIAS, La Milagrosa ,cerca estación metro palotal , entrre calle 70 y 69 Valencia , Estado Carabobo

INFORME E INDICACIONES MEDICAS, DE NO POSEER MEDICAMENTO PRINCIPAL OTORGAR CUALQUIER OTRO QUE POSEA LOS
MISMOS PRINCIPIOS ACTIVOS.
Nombre del Paciente Cédula de identidad Parentesco Sexo
ANA G ALVAREZ P V - 8834356 MADRE F
Elaborado por Autorizado por Fecha
OCEÁNICA DE SEGUROS, C.A. ALEXIS AZUAJE 01/04/2025 12:04 PM

Firma Asegurado: ____________________________


Cédula de Identidad: _________________________

Firma y Sello

Nota Importante: Al presentar la Orden de Farmacia ante el proveedor de medicamentos, debe consignar el informe médico, récipe
médico con sus indicaciones y copia de la cédula de identidad del titular y beneficiario del servicio. Esta Orden de Farmacia tiene
una vigencia máxima de QUINCE (15) días continuos a partir de su fecha de emisión.
OFICINA PRINCIPAL:
Av. Francisco de Miranda, Centro Lido, Torre B,piso.5,Ofic. 51- B

*2090469-0*
Urb El Rosal. Caracas - Distrito Capital
Telfs:(0212) 952-51-89. Fax:953-77-68. Caracas 1060/A-Venezuela
ordcon.rdf v.1

También podría gustarte