PTV-01

CÉDULA PARA PREVENIR LA TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH

SALUD

Centro Nacional de
Equidad de Género y TJSSSSfwST*
MUJERES EMBARAZADAS
Salud Reproductiva
Pruebas Rápidas

Nombre de la Jurisdicción Sanitaria

Clave Unica de Establecimientos de Salud - CLüES 3S A
(antes llamada RFNIS) •

Localidad Municipio Entidad Federativa

Edad: . Número de expediente clínico:

^ , , Número de embarazos , ^
Semanas de gestación ¡-J-] (¡.cuyendo el actual) • Número de hijos nacidos vivos

—I ¿Habla alguna lengua

Estado Civil: Soltera Casada Unión Libre Divorciada
indígena? s i n NoD
•""••••Pili njiuiiiiiiipiun
i
¿Se ha realizado anteriormente la prueba del VIH/SIDA? sí
Salata a la Sección 5 de la
Cédula y llenar la Carta de
¿Acepta usted la realización de esta prueba? S i n NOD Consentimiento Informado
i
Fecha de la Prueba:
Día Mes Año
Número de folio de la prueba rápida:

¿Recibió consejería? SlQ N0| | ¿Firmó la Carta de Consentimiento Informado? Sí • NOl I

Reactiva — ¿A qué lugar fue referida?
Resultado de
esta prueba ^ Negativa (Pase a la siguiente sección)
rápida:
Inválida — Aplicar una 2^ prueba rápida

Número de folio de la 2^ prueba rápida:

Reactiva ¿A qué lugar fue referida?

Resultado de
la 2^ prueba < O Negativa (Pase a la siguiente sección)
rápida. | | (Pase a la siguiente sección)

En los últimos doce meses...

¿Usted y/o su pareja sexual han tenido alguna de las siguientes prácticas?
Usted: Su pareja sexual:
¿Relaciones sexuales con más de una pareja? S i n Non Sin N O D NO SABE
Usuaria(o) de Drogas Inyectadas s i n NoD Sin N O n NO SABE •
Trabajo sexual s i n Non S O N O D NO SABE •
Persona privada de la libertad s i n Non S O N O D NO SABE •
Migrante a Estados Unidos s i n NoD Sin N O D NO SABE •
Infectado de VIH/SIDA S O N O D NO SABE
Bisexual S O N O n NO SABE •

Nombre completo de la persona que llenó el formato:

Fecha de elaboración Firma:

Día Mes Año
 Instructivo para el llenado de la Cédula para
Prevenirla Transmisión Vertical6e\H (PTV-01)

1. - INSTITUCIÓN NOTIFICANTE
Nombre de la Jurisdicción Sanitaria: Anotar la jurisdicción sanitaria a que pertenece la unidad médica.
Clave Única de Establecimientos de Salud (CLÜES): Anotar la clave que corresponda a la unidad médica.
Localidad: Anotar el nombre completo de la localidad a la que pertenece la unidad médica.
Municipio: Anotar el municipio al que pertenece.
Entidad Federativa: Anotar la entidad a la que pertenece.

2. - DATOS DE LA MUJER EMBARAZADA

Edad: Anotar la edad de la mujer embarazada (en años cumplidos).
Número de expediente clínico: Anotar el número de expediente de la paciente.
Semanas de gestación: Anotar el número de semanas de gestación que la mujer al momento en que se le ofrece la prueba rápida.
Número de embarazos: Anotar el número de embarazos que ha tenido hasta la fecha (incluyendo el embarazo actual).
Número de hijos nacidos vivos: Anotar el número de hijos vivos que ha tenido la mujer embarazada.
Estado civil: Anotar el estado civil de la mujer embarazada. .
¿Habla alguna lengua indígena?: Anotar si habla o no alguna lengua indígena (es el criterio utilizado para pertenencia a un grupo indígena).

3. - PRUEBA DE DETECCIÓN DEL VIH

¿Se ha realizado anteriormente la prueba del VIH/SIDA?: Anotar si realizó anteriormente alguna prueba de detección del VIH de cualquier tipo.
¿Acepta usted la realización de esta prueba?: Anotar si acepta o no realizarse la prueba. De no aceptar la prueba, llénese la carta de
consentimiento informado en sentido negativo y adjunte dicha carta al expediente clínico de la mujer embarazada.
Fecha de la prueba: Anotar la fecha en que se realizó la prueba rápida.
Número de folio de la prueba rápida: Anotar el número de folio que tiene la prueba rápida aplicada.
¿Recibió consejería?: Anotar si recibió o no consejería antes de que se le aplicara la prueba.
¿Firmó la carta de Consentimiento Informado?: Anotar si firmó o no la Carta de consentimiento informado. De aceptar la prueba, llénese la carta
de consentimiento informado en sentido positivo y adjunte dicha carta al expediente clínico de la mujer embarazada.
Resultado de esta prueba rápida: Anotar el resultado de la prueba aplicada.
Reactiva: Si fue el caso, habilitar esta casilla e indicar el lugar a dónde fue referida.
Negativa: Si fue el caso, habilitar esta casilla y pasar a la siguiente sección.
Inválida: Si fue el caso, habilitar esta casilla y aplicar una 2^ prueba rápida.
Número de folio de la 2^ prueba rápida: Aplica solamente si la primera prueba resultó inválida. Anotar el resultado de la 2^ prueba aplicada.
Reactiva: Si fue el caso, habilitar esta casilla e indicar el lugar a dónde fue referida.
Negativa: Si fue el caso, habilitar esta casilla y pasar a la siguiente sección.
Inválida: Si fue el caso, habilitar esta casilla y gestionar la realización de pruebas adicionales (ELISA o WesternBlot).

4. - PRACTICAS DE RIESGO
En los últimos doce meses, usted y/o su pareja han tenido alguna de las siguientes prácticas:
(Anotar la respuesta en las casillas respectivas de la mujer embarazada o de su pareja sexual)
Relaciones sexuales con más de una pareja: Anotar si la mujer embarazada (o su pareja sexual) han tenido relaciones sexuales con más de una
pareja.
Usuaria(o) de Drogas Inyectadas: Anotar si la mujer embarazada (o su pareja sexual) son usuario(a)s de drogas inyectadas.
Trabajo sexual: Anotar si la mujer embarazada (o su pareja sexual) ejercer el trabajo sexual.
Persona privada de su libertad: Anotar si la mujer embarazada (o su pareja sexual) son personas privadas de su libertad.
Migrante a Estados Unidos: Anotar si la mujer embarazada (o su pareja sexual) han sido migrantes a los Estados Unidos.
Infectado de VIH/SIDA: Anotar si la pareja sexual de la mujer embarazada está infectado(a) por el VIH/SIDA
Bisexual: Anotar si la pareja sexual de la mujer embarazada es bisexual.

5. - RESPONSABLE DEL LLENADO DEL FORMATO

Nombre completo de la persona que llenó el formato: Anotar el nombre completo de la persona que llenó la cédula.
Fecha de elaboración: Anotar la fecha en que se llenó la cédula.
Firma: El responsable del llenado de la cédula deberá poner su firma autógrafa.

FLUJO DE INFORMACIÓN
El responsable de llenado de la cédula en la Unidad Médica, deberá:
1. Integrar el formato al resto de las encuestas PTV-01, recabadas durante el mes.
2. Llenar el formato de Informe mensual de la Detección de la Infección por el VIH (PTV-02).
3. Integrar en un solo paquete el total de Encuestas PTV-01 y colocar primeramente el formato PMI-02.
4. Enviar a la Jurisdicción Sanitaria que le corresponde a más tardar el día 10 del mes siguiente.
La Jurisdicción Sanitaria, deberá:
1. Verificar que los paquetes recibidos estén completos y las cédulas debidamente llenadas.
2. Integrar todos los paquetes enviados por las unidades de salud bajo su jurisdicción.
3. Elaborar la relación de paquetes y enviarlos a las oficinas de Salud Reproductiva de la Entidad federativa, a más tardar el día 20 del
mes siguiente.
Salud Reproductiva Estatal, deberá:
1. Verificar que los paquetes recibidos estén completos.
2. Integrar todos los paquetes enviados por las Jurisdicciones Sanitarias.
3. Elaborar la relación de paquetes y enviarlos a la Dirección General de Equidad de Género y Salud Reproductiva en la ciudad de México, a
más tardar el día 30 del mes siguiente.
La Dirección General de Equidad de Género y Salud Reproductiva, deberá:
1. Verificar que los paquetes recibidos estén completos.
2. Integrar todos los paquetes enviados por las oficinas de Salud Reproductiva Estatal
3. Elaborar la relación de paquetes y enviarlas al Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH/SIDA.
El Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH/SIDA, deberá:
1. Verificar que los paquetes recibidos estén completos.
2. Realizar la captura de las cédulas, integrar la base de datos, analizar la información y elaborar los reportes necesarios.
3. Envío de reportes a cada una de las entidades federativas.