Guía de Síndrome Coronario Agudo AHA 2025

Definición y clasificación de SCA INFARTO DE INFARTO DE

MIOCARDIO SIN MIOCARDIO CON
ELEVACIÓN DEL ST ELEVACIÓN DEL ST
• Generalmente es causado por una ruptura o
Infradesnivel del
erosión de una placa ateroesclerótica Elevación nueva o
segmento ST,
presuntamente nueva
inestable de la arteria coronaria asociado a horizontal o
del segmento ST de ≥
descendente, nuevo o
trombosis y/o microembolia coronaria parcial presuntamente nuevo,
1 mm en ≥ 2
derivaciones
o completa, dando como resultado la generalmente
anatómicamente
disminución del flujo sanguino al miocardio y dinámico, ≥ 0,5 mm en
contiguas en todas las
Evidencia ≥ 2 derivaciones
la consiguiente isquemia cardiaca. derivaciones excepto
en EKG de contiguas y/o
V2-V3 y ≥ 2 mm en
• El diagnóstico inicial se basa en la historia isquemia inversión de la onda T
hombres ≥ 40 años, ≥
> 1 mm en ≥ 2
clínica, la sintomatología, los hallazgos del 2,5 mm en hombres
derivaciones
<40 años y ≥ 1,5 mm
EKG y los resultados de las troponinas. contiguas con onda R
en mujeres
prominente o relación
• El SCA incluye 3 condiciones clínicas R/S > 1, o elevación
independientemente
de la edad, en las
relacionadas: transitoria del
derivaciones V2-V3.
segmento ST.
o Angina inestable: Isquemia
Se deben obtener
miocárdica transitoria que produce derivaciones
disminución del flujo sanguíneo, con Muchos presentan
posteriores (V7-V9) en
cambios inespecíficos
mionecrosis no significativa por lo pacientes con
del segmento ST o de
Otros sospecha de oclusión
que no es detectada por troponinas. la onda T, o un EKG
cambios de la art circunfleja
normal. La ausencia
o Infarto de miocardio sin elevación en el EKG
de evidencia en el EKG
izq, en el contexto de
depresión aislada del
del ST: Oclusión parcial de la de isquemia no
segmento ST ≥ 0,5 mm
descarta un SCA.
coronaria que conduce a una en las derivaciones
isquemia subendocárdica. V1-V3.

o Infarto de miocardio con elevación

del ST: Oclusión completa de la
coronaria que conduce a isquemia
miocárdica transmural e infarto.
• Otras causas menos frecuentes de isquemia
miocárdica son: Espasmo coronario, embolia
coronaria y disección coronaria.
• La acumulación progresiva de lípidos y la
inflamación dentro de una placa
aterosclerótica pueden provocar
inestabilidad de la placa. La rotura de la
placa aterosclerótica y la exposición de su
contenido a la circulación pueden culminar
en la activación de la cascada de
coagulación y la consiguiente trombosis. La
presencia de un trombo puede comprometer
el flujo sanguíneo al miocardio, provocando
isquemia miocárdica y, finalmente,
mionecrosis.
Clasificación de infarto de miocardio

*Esta guía únicamente habla del IAM tipo 1

Evaluación inicial

• Se recomienda que traslado a un centro

médico en ambulancia para poder realizar un
EKG inicial e identificar si es con elevación o
no del ST.
• Se debe realizar un EKG de 12 derivaciones y
toma de troponinas en los primeros 10 min
posterior al primer contacto médico.
• En pacientes en los que el EKG inicial no es
diagnóstico de IAMCEST, se deben realizar
EKGs seriados para detectar posibles
cambios isquémicos, especialmente
cuando la sospecha clínica de SCA es alta,
los síntomas persisten o el estado clínico se
deteriora.
o Puede ser cada 10 a 15 min
o Repetir troponinas en 1 a 2 h o 3 a 6 h
Tratamiento
según la disponibilidad.
• Los px con sospecha de IAMCEST se deben Para todos
trasladar a un centro médico con capacidad
• Oxígeno → Solo si está saturando <90%, con
de realizar una intervención coronaria
el objetivo de que sature >90%.
percutánea (ICP), con un objetivo de
• Dolor torácico
intervención <90 min desde el primer
o Nitroglicerina: 0,3 a 0,4 mg cada 5
contacto médico hasta la colocación del
min con una dosis total de 3 dosis.
dispositivo.
▪ IV: Iniciar a 10 mcg/min e ir
• Los px con sospecha de IAMCEST que se
ajustando a la tolerancia y
trasladen a un centro médico sin capacidad
estabilidad hemodinámica.
de ICP, deben ser remitidos en < 120 a un
▪ No usarla en px con
centro que SI lo tenga.
hipotensión, bradicardia,
o Cada demora de 30 min se asocia con
taquicardia, infarto del VD,
un aumento del 7,5% de la mortalidad
uso en las previas 48h de inh
a 1 año.
de fosfodiesterasas 5.
 o Si el dolor es refractario → Dar o Ticagrelor
morfina: 2 a 4 mg, repetir cada 5 a 15 ▪ Dosis carga: 180 mg
min. Dosis max 10 mg. ▪ Dosis mantenimiento: 90 mg
• Manejo hipolipemiante VO c/12h. Se inicia 12 h
o TODOS los px hay que iniciarles después de la dosis carga.
estatinas de alta intensidad lo más o Prasugrel
pronto posible. ▪ Dosis carga: 60 mg
o Atorvastatina 80 mg o Rosuvastatina ▪ Dosis mantenimiento: 10 mg
40 mg VO c/24h. Se inicia 24 h
o Si el px no tolera las estatinas, iniciar después de la dosis carga.
Ezetimibe ▪ En <60 kg o >75 años → Mant
• Beta bloqueador 5 mg/día
o Indicaciones: Candidato a ICP, no o Clopidogrel
presenta choque, insuficiencia ▪ Dosis carga: 300 a 600 mg. La
cardiaca y tiene una PAS > 120 dosis más alta solo si ya se va
o Iniciar en <24h → Metoprolol 5 mg IV a pasar a ICP.
bolo (3 dosis) ▪ Dosis mantenimiento: 75 mg
• Inh renina angiotensina aldosterona VO c/24h. Se inicia 24 h
o Usar ICEAs o ARA II en px con: después de la dosis carga.
▪ FEVI <40% o Cangrelor → Solo px con SCA
▪ Hipertensión sometidos a ICP que no han recibido
▪ Diabetes Mellitus inh P2Y12.
▪ IAMCEST anterior • Anticoagulante
o Reducen el riesgo de muerte y o Heparina NF → Dosis de carga 60
complicaciones UI/Kg (max 4000 UI), con infusión
o No usar combinados, no usar en ERC inicial 12 UI/kg/h (mx 1000 UI/h)
(creat >2.5) o con hiperkalemia > 5 ajustada al TTPa terapéutico, rango 60
a 80s.
IAMCEST
▪ En px que no han recibido tto
• Se evalúa la terapia de reperfusión = ICP anticoagulante previo, bolo
inicial de 70 a 100 UI/kg para
ICP alcanzar un ACT objetivo de
• Lo primero es determinar si se cuenta con el 250 a 300 s.
recurso para hacer una ICP inmediata. o Enoxaparina → Dosis inicial: 1mg/kg
o Si no hay, se debe remitir a un centro subcutánea c/12h
donde si lo haya en un tiempo < 120 ▪ Reducir dosis a 1 mg/kg/día
min. SC si TFG <30
▪ Previo a ICP: Px que no han
Mientras tanto se va dando: recibido anticoagulante
• Antiagregante → ASA previa, bolo IV 0,5 a 0,75
o Dosis carga: 162 a 325 mg VO dosis mg/kg
única. o Bivalirudina → Dosis inicial: Bolo 0,75
o Dosis mantenimiento: 75 a 100 mg mg/kg, infusión IV de 1,75 mg/kg/h
VO c/24h. Se inicia 24 h después de la durante el procedimiento ICP
dosis carga.
• Inh P2Y12 → Adicional al ASA
 ▪Infusión post ICP: 1,75 o 70 a 79 kg: 40 mg
mg/kg/h durante 2 a 4 h o 80 a 89 kg: 45 mg
después de la ICP o >90 kg: 50 mg
▪ En px con TFG <30 → Reducir • Reteplase → 2 Bolos IV de 10 U admi con 30
infusi+on a 1 mg/kg/h min de diferencia (durante 2 min cada uno)
• Si no es posible realizar la ICP en < 120 min • Alteplase
→ Fibrinolisis o > 67 kg: Bolo IV 15 mg, seguido de una
infusión de 50 mg durante 30 min y
Fibrinolisis
luego una infusión de 35 mg durante
Previo a realizar la fibrinolisis se debe dar: los siguientes 60 min.
o <67 kg: Bolo IV 15 mg, seguido de 0,75
• Antiagregante → → ASA
mg/kg IV (sin exceder los 50 mg)
o Dosis carga: 162 a 325 mg VO dosis
durante 30 min, y luego 0,5 mg/kg IV
única.
(sin exceder los 35 mg) durante los
o Dosis mantenimiento: 75 a 100 mg
siguientes 60 min.
VO c/24h. Se inicia 24 h después de la
dosis carga. Aspectos a tener en cuenta
• Inh P2Y12 → Clopidogrel
• Si ya han pasado > 12h desde el SCA ya no se
o Dosis carga: 300 mg. Si > 75 años →
beneficia de fibrinolisis
75 mg DU.
• Cuando si se considera tto fibrinolítico > 12h
o Dosis mantenimiento: 75 mg VO
del SCA →
c/24h. Se inicia 24 h después de la
o Px sintomático
dosis carga.
o IAMCEST extenso
• Anticoagulante
o Px inestable y no hay servicio de ICP
o Heparina NF → Dosis de carga 60
• Se considera reperfusión fallida →
UI/Kg (max 4000 UI), con infusión
o Persistencia de síntomas isquémicos
inicial 12 UI/kg/h (mx 1000 UI/h)
(dolor)
ajustada al TTPa terapéutico, rango 60
o Persistencia de inestabilidad
a 80s.
hemodinámica
o Enoxaparina
o Persistencia de inestabilidad eléctrica
▪ <75 años → Bolo IV 30 mg,
o Pared anterior el ST no desciende >
seguido de 15 min por 1 mg/kg
50%.
SC c/12h (max 100 mg para
o Cara inferior el ST no desciende > 70%
las primeras 2 dosis)
▪ Si hubo reperfusión fallida se
▪ >75 años → Sin bolo, 0,75 mg,
debe ir a cateterismo de
SC c/12h (max 75 mg para las
forma inmediata
primeras 2 dosis)
• Criterios de reperfusión →
▪ Independientemente de la
o Disminución de síntomas isquémicos
edad, si la TFG <30: 1 mg/kg
(dolor)
SC c/24h
o Estabilidad hemodinámica
Para la fibrinolisis o Persistencia de inestabilidad eléctrica
o Pared anterior el ST desciende > 50%.
• Tenecteplase → Bolo único basado en el
o Cara inferior el ST desciende > 70%
peso:
▪ Se va para angiografía
o <60 kg: 30 mg
temprana sistemática en las
o 60 a 69 kg: 35 mg
primeras 2 a 24 h
Contraindicaciones de la fibrinolisis

• Absolutas
o Antecedente de hemorragia
intracraneal
o Lesión vascular cerebral estructural
conocido
o Neoplasia intracraneal maligna
conocida
o ACV dentro de los 3 meses, excepto
ACV Isquémico agudo
o Sospecha de Disección Aórtica Inestable / Muy alto riesgo
o Sangrado activo o diástasis
• Shock cardiogénico
hemorrágica (excluir la menstruación)
• Falla cardiaca incluyendo regurgitación mitral
o Trauma craneocefálico o facial
cerrado, significativo en los últimos 3 o edema pulmonar agudo
meses • Angina refractaria
o Cirugía intracraneal o intraespinal • Inestabilidad eléctrica
dentro de los 2 meses • Inestabilidad hemodinámica
o Hipertensión grave no controlada → Se debe hacer estrategia invasiva inmediata (< 2h)
• Relativas
o Historia de hipertensión crónica, Alto riesgo
grave y mal controlada • GRACE Risk Score >140
o Hipertensión significativa al momento
• Elevación abrupta de troponinas
de la presentación (PAS > 180 o PAD >
• Cambio dinámicos en ST
110)
o Historia de ACV Isquémico previo > 3 → Se debe hacer rutina invasiva en < 24h: Angiografía
meses coronaria
o Demencia
• Dependiendo de lo que se observe en la
o patología intracraneal, conocida no
angiografía coronaria se determina si requiere
contemplada en contraindicación
una ICP o una revascularización
absoluta
o RCP traumático o prolongado (>10 Riesgo intermedio
min)
• GRACE Risk Score 109 a 140
o Cirugía mayor en las últimas 3 sem
• Disminución (ausencia) síntomas isquémicos
o Hemorragia interna de reciente dentro
de 2 a 4 sem • Troponinas en descenso o normales
o Punciones vasculares no compresible → Se debe hacer rutina invasiva en < 72h antes de
o Embarazo dar salida: Angiografía coronaria
o Úlcera péptica activa
o Terapia anticoagulante oral • Dependiendo de lo que se observe en la
angiografía coronaria se determina si requiere
IAMSEST una ICP o una revascularización
• Se debe definir el riesgo Riesgo bajo

• GRACE Risk Score <109

 • TIMI Risk <2
• Disminución (ausencia) síntomas isquémicos
• EKG y troponinas normales

→ Se debe seleccionar si hacer rutina invasiva antes

de dar salida: Angiografía coronaria; o escoger una
estrategia invasiva selectiva.

• Si tiene síntomas isquémicos recurrentes o

se le hace un eco stress sale + → Se
beneficia de angiografía coronaria para
determinar si requiere ICP o
revascularización
• Si no tiene síntomas isquémicos recurrentes
o se le hace un eco stress sale - → Se puede
dar salida y estudiar otras causas (MINOCA)

*MINOCA → Infarto de miocardio sin enfermedad

coronaria obstructiva

Contraindicaciones de rutina invasiva

• Alto riesgo de sangrado

• Trombocitopenia severa: <50 mil
• Enf renal avanzada sin diálisis
• Falla renal aguda
• Expectativa de vida limitada (<1 a 2 años)
• Demencia avanzada
• Anatomía coronaria conocida que impide la
cirugía

Rehabilitación cardiaca