INDICE DE FORMATOS DE CONTROL

CAC - 001 REPORTE DE INSPECCIÓN MATERIAL / EQUIPO / INSTRUMENTO

PROTOCOLO DE ARRANQUE TOPOGRAFICO (POLIGONAL INICIAL, BM´S INICIALES Y
CAC - 002 CROQUIS)
CAC - 003 PROTOCOLO DE CERCO METALICO
CAC - 004 INSPECCION DE RELLENO Y COMPACTACION
CAC - 005 ENSAYOS DE LABORATORIO (Suelos y Concreto)
CAC - 005A ENSAYO DE DENSIDAD DE CAMPO - REEMPLAZO POR AGUA ASTM D5030
CAC - 006 INSPECCIÓN DE GEOMENBRANA
CAC - 007 VERIFICACION TOPOGRAFICA
CAC - 008 INSPECCION DE SUELOS
CAC - 009 LISTA DE VERIFICACIÓN DE PRUEBAS HIDRAULICAS EN POZAS
CAC - 010 COLOCADO DE MATERIAL GRANULAR
CAC - 011 REGISTRO DE LECTURAS DE PRUEBA HIDRAULICA EN POZAS
CAC - 012 PROTOCOLO DE LIBERACION DE TUBERIA
CAC - 013 PROTOCOLO DE RELLENO ESTRUCTURAL
CAC - 014 PROTOCOLO PARA LIBERACIÓN DE EXCAVACIÓN
CAC - 015 PROTOCOLO PARA COLOCACION DE ALCANTARILLA
CAC - 016 REGISTRO DE INSPECCIÓN DE CAMPO
CAC - 017 ENTREGA DE PLATAFORMA FINAL
CAC - 018 PROTOCOLO DE RELLENO ESTRUCTURAL CONO ARENA
CAC - 019 PROTOCOLO DE RELLENO ESTRUCTURAL DENSIDAD RELATIVA
CAC - 020 HOJA DE SOLICITUD DE VACIADO DE CONCRETO
CAC - 021 INSPECCIÓN DESPUÉS DEL VACIADO DE CONCRETO
CAC - 022 TARJETA DE VACIADO DE CONCRETO
CAC - 023 INSPECCIÓN DESPUÉS DEL VACIADO DE CONCRETO
CAC - 024 INSPECCIÓN DEL ACERO DE REFUERZO
CAC - 025 INSPECCIÓN DEL ENCOFRADO
CAC - 026 INSPECCIÓN DEL CURADO DEL CONCRETO
CAC - 027 UBICACIÓN MURO DE CONCRETO ARMADO (CHIMENEA)
CAC - 028 UBICACIÓN DE CAJA COLECTORA Y CUNETA EN BANQUETA (1) (2)
CAC - 029 UBICACIÓN DE DESCARGA, SUBDREN, ZANJA DE ANCLAJE (1) (2)
CAC - 030 VERIFICACION DE PENDIENTE Y/O CUNETA
CAC - 031 PROTOCOLO PARA LIBERACIÓN DE EXCAVACIÓN
CAC - 032 PROTOCOLO DE VERIFICACION DE CAPA DE COBERTURA
CAC - 033 PROTOCOLO DE LIBERACION DE PERFILADO DE TALUD
CAC - 034 VERIFICACION TOPOGRAFICA DE TALUD
CAC - 035 UBICACIÓN DE MEJORAMIENTO DE SUELOS CON ROCA
CAC - 036 IMPERMEABILIZACION EXTERIOR
CAC - 037 UBICACIÓN DE PERFILADO DE TALUD
CAC - 038 COLOCADO DE GAVIONES TIPO CAJA
CAC - 039 UBICACIÓN DE COLOCADO DE GAVIONES ADICIONAL 03
CAC - 040 PLANO DE UBICACIÓN DE PLATAFORMA
 INDICE DE FORMATOS DE CONTROL

CAC - 041 COLOCADO DE MATERIAL TOP SOIL

CAC - 042 REGISTRO DE REPARACIONES DE CONCRETO
CAC - 043 COLOCADO DE COLCHON RENO
CAC - 044 SELLADO DE JUNTAS
CAC - 045 RETIRO DE TOP SOIL
CAC - 046 RETIRO DE GEOSINTETICOS
CAC - 047 MANTENIMIENTO DE ACCESOS
CAC - 048 RELLENO DE ULTIMA CAPA EROSIONADA DURANTE LA PARALIZACIÓN
CAC - 049 REPARACIÓN DE FISURAS EN TALUD EXPUESTAS
CAC - 050 MEJORAMIENTO DE SUELOS CON ROCA
CAC - 051 REFINE Y NIVELACIÓN MANUAL EROSIONADA EN LA PARALIZACIÓN
CAC - 052 TRAZO Y REPLANTEO - PRESUPUESTO COVID
CAC - 053 PROTOCOLO DE INSPECCION ANTES DEL VACIADO
CAC - 054 INSPECCIÓN DESPUÉS DEL VACIADO DE CONCRETO
CAC - 055 COLOCADO DE CAMA DE APOYO EN DESCARGA
CAC - 056 ANCLAJE DE GEOMEMBRANA HDPE CON PERNO DE EXPANSIÓN (e=1.5m)
CAC - 057 PROTOCOLO DE FERTILIZACION
CAC - 058 CORTE Y DEMOLICION DE CONCRETO EXISTENTE EN CAJAS COLECTORAS
CAC - 059 PROTOCOLO DE SIEMBRA
CAC - 060 COLOCADO DE EPOXICO, VACIADO DE GROUT EN CAJAS COLECTORAS
CAC - 061 SELLADO EN CAJAS COLECTORAS
CAC - 062 INSTALACIÓN DE VÁLVULA DE PURGA Y VÁLVULA DE AIRE - DN 100MM
 CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD ID DOCUMENTO: CAC-001
REPORTE DE INSPECCIÓN REVISION: 0
MATERIAL / EQUIPO / INSTRUMENTO FECHA: 10/08/2018
ESPECIALIDAD: GENERAL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO” NUMERO:

CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:

ACTIVIDADES
1. DISCIPLINA

Civil- Movimiento de tierras Mecanica Instrumentación - Sistema de Control

Estructuras de Arcero Tuberia Pintura- Aislamiento - Andamiaje
Arquitectura Electrica Proceso

2. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL / EQUIPO / INSTRUMENTO:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3. INFORMACIÓN GENERAL DEL MATERIAL / EQUIPO / INSTRUMENTO:

ORDEN DE COMPRA: PAQUETES / CANTIDAD:

CODIGO DE ITEM: CWP:
B/L - AWB: TAMAÑO:
NOTA DE DESPACHO: UBICACIÓN:

4. RESULTADO DE LA INSPECCIÓN DE INGENIERÍA:

ACEPTADO ACEPTADO CON OBSERVACION RECHAZADO

5. OBSERVACIONES AL MATERIAL / EQUIPO / INSTRUMENTO :

DESCRIPCIÓN CATEGORIA SEGUIMIENTO POR

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-002
PROTOCOLO DE ARRANQUE TOPOGRÁFICO (POLIGONAL REVISION: 0
INICIAL, BM´S INICIALES Y CROQUIS) FECHA: 8/10/2018
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO” ___________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO ____________________ FECHA: ______________________________
ESPECIFICACIÓN: ______________________________________________________N° PROTOCOLO: __________________________
ESQUIPO EMPLEADO: PAGINA: _____01___ DE ___01_______
ESQUEMA DE REFERENCIA - POLIGONAL

COORDENADAS DE VERIFICACIÓN:

COMENTARIOS:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-003
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 0
FECHA: 10/08/2018
PROTOCOLO DE CERCO METALICO
ESPECIALIDAD: CIVIL
"PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE
PROYECTO: PASCO" FECHA:
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO
ETAPA: UNO
ESPECIFICACION: CONTRACTUAL / ITEMS: 03.01, 03.02, 03.03
UBICACIÓN:

CHECK LIST - QUALITY CONTROL (QC)

ACEPTABLE ACEPTABLE
UBICACIÓN E INSTALACION OPERACIÓN
ANCLAJE PROTECCION
AJUSTE, PLOMADA, ALINEAMIENTO APARIENCIA FINAL
ACABADO MARCAS Y ETIQUETADO

OBERVACIONES
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-004

CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3

INSPECCIÓN DE RELLENO Y COMPACTACIÓN FECHA: 12/20/2022

ESPECIALIDAD: CIVIL

PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO"

ETAPA: TRES

CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:

ESPECIFICACION: ADICIONAL N° 03,04, 05, 06 / ITEM: "Varios" N° PROTOCOLO:

PAGINA: _____01________ DE _______01_____

Tipo de material: Material Selecto Material Propio Tuberia

Plataforma:
UBICACIÓN

Frente:

Area Total:

Area Liberada:

ITEM DESCRIPCION DATOS CONFORMIDAD OBSERVACIONES

01 Cota topográfica superior

02 Cota topográfica inferior

03 Preparación de superficie de fundación

04 Espesor de capa de material de relleno

05 Número de Capa

06 Control de compactación

07 Volumen aproximado a ejecutar

08 Otros

EQUIPO DE COMPACTACION UTILIZADO:

EQUIPO CANTIDAD

RODILLO LISO VIBRATORIO

VIBROAPISONADOR
COMPACTADORA TIPO PLANCHA
PISON
OBSERVACIONES:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________

Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-004

CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 2

INSPECCIÓN DE RELLENO Y COMPACTACIÓN FECHA: 10/11/2021

ESPECIALIADAD:
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO"
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO
ESPECIFICACION: CORTE Y RELLENO N° PROTOCOLO:
PLANOS: VOLUMEN CSC-3,25-DISEÑO ESTABILIDAD FISICA POLIGONO CSC-3,25 AREAS DE
RELLENO PAGINA: _____01________ DE _______01_____

Tipo de material: Material Selecto Material Propio Tuberia

Plataforma:
UBICACIÓN

Frente:

Area Total:

Area Liberada:

ITEM DESCRIPCION DATOS CONFORMIDAD OBSERVACIONES

01 Cota topográfica superior

02 Cota topográfica inferior

03 Preparación de superficie de fundación

04 Espesor de capa de material de relleno

05 Número de Capa

06 Control de compactación

07 Volumen aproximado a ejecutar

08 Otros

EQUIPO DE COMPACTACION UTILIZADO:

EQUIPO CANTIDAD

RODILLO LISO VIBRATORIO

VIBROAPISONADOR
COMPACTADORA TIPO PLANCHA

OBSERVACIONES:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________

Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-004
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION:
INSPECCIÓN DE RELLENO Y COMPACTACIÓN FECHA:
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO"
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO
ESPECIFICACION: CORTE Y RELLENO N° PROTOCOLO:
PLANOS: VOLUMEN CSC-3,25-DISEÑO ESTABILIDAD FISICA POLIGONO CSC-3,25 AREAS
DE RELLENO PAGINA: _____01________ DE _______01_____

Tipo de material: Material Selecto Material Propio Tuberia

Plataforma:
UBICACIÓN

Frente:

Area Total:

Area Liberada:

ITEM DESCRIPCION DATOS CONFORMIDAD OBSERVACIONES

01 Cota topográfica superior

02 Cota topográfica inferior

03 Preparación de superficie de fundación

04 Espesor de capa de material de relleno

05 Número de Capa

06 Control de compactación ≥ 80 %

07 Volumen aproximado a ejecutar

08 Otros

EQUIPO DE COMPACTACION UTILIZADO:

EQUIPO CANTIDAD

RODILLO LISO VIBRATORIO

VIBROAPISONADOR
COMPACTADORA TIPO PLANCHA

OBSERVACIONES:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________

Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-005
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 0
ENSAYOS DE LABORATORIO (Suelos y Concreto) FECHA: 10/08/2018
ESPECIALIDAD: CIVIL

PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”

CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: ____________________________________

ESPECIFICACION: ________________________________________N° PROTOCOLO: _____________________________________

PLANOS: ______________________________________________ PAGINA: ___________________ DE ______________

NOMBRE DEL ENSAYO: UBICACIÓN:

DESCRIPCIÓN:

INSPECCIÓN: FECHA:

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-005A
REVISION: 3
ENSAYO DE DENSIDAD DE CAMPO - REEMPLAZO POR AGUA ASTM D5030
FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO"
ETAPA: TRES FECHA: 1/2/1900
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO N° PROTOCOLO:
ESPECIFICACION: CORTE Y RELLENO PAGINA: DE
NOMBRE DEL ENSAYO: DENSIDAD DE CAMPO METODO REEMPLAZO DE AGUA .
DESCRIPCIÓN: EL ENSAYO DE REEMPLAZO DE AGUA CONSISTE EN MEDIR LA DENSIDAD NATURAL DE UN SUELO IN SITU
ENSAYO DE DENSIDAD DE CAMPO
ASTM D 5030
UBICACIÓN: F,G-6b CUADRANTE: F,G-6b Nº CAPA: 9
COTA (m): 4358.1 NORTE (m): ESTE (m):
FECHA: 12/20/2022

PROFUNDIDAD (cm): 50 CENTIMETROS

NORTE (m): 8818432.238 8818436.865 8818483.332 8818467.205 0.000 8818483.878 8818198.286 8818137.161 8818076.035 8817882.109

ESTE (m): 361009.091 361030.388 361151.385 361158.147 361179.364 361147.530 361047.091 361035.785 361024.479 360907.336

COTA (msnm): 4354.907 4354.821 4358.906 4358.917 4358.921 4356.863 4355.368 4358.090 4358.127 4358.127

N° DE ENSAYO 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

PESO DE MATERIAL
RETIRADO DEL AGUJERO
(KG) 389.99 352.45 399.30 344.43 396.82 370.45 390.24 315.31 350.12 350.30
(1)

VOLUMEN DE AGUA EN
AGUJERO+VOLUMEN DE
AGUA EN ANILLO(LT) 146.42 136.86 147.82 130.05 146.51 136.83 146.10 118.01 131.86 128.52
(2)

VOLUMEN DE AGUA EN
ANILLO(LT) 9.62 9.62 9.62 9.62 9.62 9.62 9.62 9.62 9.62 9.62
(3)

VOLUMEN DE AGUA EN
AGUJERO(LT) 136.80 127.24 138.20 120.43 136.89 127.21 136.48 108.39 122.24 118.90
(2)-(3) = (4)

DENSIDAD HUMEDA
(GR/CM3)
2.85 2.77 2.89 2.86 2.90 2.91 2.86 2.91 2.86 2.95
(1)/(4) = (5)

CONTENIDO DE HUMEDAD
ASTM 4944
HUMEDAD SPPEDY
(6) 9.9% 9.2% 9.1% 9.7% 9.5% 9.5% 9.6% 8.8% 8.4% 9.0%
.
DENSIDAD SECA (GR/CM3)
2.594 2.537 2.648 2.607 2.647 2.659 2.609 2.674 2.642 2.703
(5)/(1+((6)/100))) = (7)

MAXIMA DENSIDAD SECA

(GR/CM3) 2.641 2.565 2.763 2.641 2.763 2.763 2.730 2.730 2.730 2.730
(8)

%COMPACTACION
(7)/(8) = (9) 98.2 98.9 95.8 98.7 95.8 96.3 95.6 97.9 96.8 99.0

COMENTARIOS:

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________

Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-006
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 0
INSPECCIÓN DE GEOMENBRANA FECHA: 10/08/2018
ESPECIALIDAD: CIVIL

PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”

CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _____________________________________

ESPECIFICACION: ______________________________________N° PROTOCOLO: _____________________________________

PLANOS: ____________________________________________ PAGINA: ___________________ DE ______________

NOMBRE DEL ENSAYO: UBICACIÓN:

DESCRIPCIÓN:

COMENTARIO:

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-007
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
VERIFICACION TOPOGRAFICA FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO” ___________
ETAPA: ________TRES___________________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO ____________________ FECHA: ______________________________
ESPECIFICACIÓN: _______________________________________________________ N° PROTOCOLO: __________________________
PAGINA: _____01___ DE ___01_______
ESQUEMA DE REFERENCIA

COORDENADAS:

COMENTARIOS/OBSERVACIONES:
* TOLERANCIA TOPOGRÁFICA: Se cumplira lo indicado en la tabla 1 de la especificacion tecnica del expediente contractual.

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-007
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION:
VERIFICACION TOPOGRAFICA FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO” _____________________________________________
ETAPA: ________UNO____________________________________________________________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO _________________________________________FECHA: _______________________________________
ESPECIFICACION: _______________________________________________________________________________N° PROTOCOLO: _______________________________________
PLANOS: _______________________________________________________________________________PAGINA: ___________________ DE ________________
DESCRIPCION ESPECIFICA DEL ELEMENTO(s):

ESQUEMA DE REFERENCIA

INSTRUMENTO DE VERIFICACIÓN(Equipo, marca, modelo, precision, N° Serie, etc): _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________
NUMERO DE CERTIFICADO DE CALIBRACION: ________________ FECHA DE CALIBRACION: _________________ FECHA DE VENCIMIENTO: __________________
BM REFERENCIAL (cota y coordenadas) : ____________________________________________________________________________________________________
TOLERANCIA DIF. EN ELEVACIÓN: _________________________________ m. TOLERANCIA DIF. EN LONGITUD: ______________________________ m.

UBICACIÓN EN COTA Y COORD. NOMINAL COTA Y COORD. REAL DIFERENCIA DIFERENCIA

ESQUEMA / PLANO ELEV. (m) LONGIT.(m) RESULTADO COMENTARIOS
ESTE NORTE ELEVACION ESTE NORTE ELEVACION

LEYENDA DE RESULTADO: C:CONFORME NC:NO CONFORME N/A: NO APLICA

TOPOGRAFO: ______________________________________________________________ FIRMA: _______________________________

OBSERVACIONES/COMENTARIOS:
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ______________________________________ Nombre: ______________________________________ Nombre: ______________________________________ Nombre: ______________________________________

Fecha: ________________________________________ Fecha: ________________________________________ Fecha: ________________________________________ Fecha: ________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-007
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION:
VERIFICACION TOPOGRAFICA FECHA: 10/11/2018
ESPECIALIDAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO” ___________
ETAPA: ________TRES___________________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO ____________________ FECHA: _________________________________
ESPECIFICACIÓN: _______________________________________________________ N° PROTOCOLO: __________________________
PAGINA: _____01___ DE ___01_______
ESQUEMA DE REFERENCIA

COORDENADAS:

COMENTARIOS/OBSERVACIONES:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-007
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION:
VERIFICACION TOPOGRAFICA FECHA: 10/11/2018
ESPECIALIDAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO” ___________
ETAPA: ________CUATRO________________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO ____________________ FECHA: ______________________________
ESPECIFICACIÓN: _______________________________________________________ N° PROTOCOLO: __________________________
PAGINA: _____01___ DE ___01_______
ESQUEMA DE REFERENCIA

COORDENADAS:

COMENTARIOS/OBSERVACIONES:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-007
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION:
VERIFICACION TOPOGRAFICA FECHA: 10/11/2018
ESPECIALIDAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO” ___________
ETAPA: ________TRES___________________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO ____________________ FECHA: ________________________________
ESPECIFICACIÓN: _______________________________________________________ N° PROTOCOLO: __________________________
PAGINA: _____01___ DE ___01_______
ESQUEMA DE REFERENCIA

COORDENADAS:

COMENTARIOS/OBSERVACIONES:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-008
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
INSPECCIÓN DE SUELOS FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: _________________TRES_________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: ______________________________________
ESPECIFICACION: _____________________________________ N° PROTOCOLO: _____________________________________
PLANOS: ____________________________________________PAGINA: ____________ DE ______________

UBICACIÓN: PROCEDENCIA DEL MATERIAL:

En caso no existan rellenos: En caso existan rellenos:

ACEPTABLE ACEPTABLE
ELIMINACIÓN DE MATERIAL INADECUADO PREPARACIÓN DE LA SUPERFICIE
SIN PRESENCIA DE AGUA MATERIAL DE RELLENO APROBADO
SUPERFICIE FIRME Y ESTABLE ESPESOR DE LA CAPA
SUPERFICIE PERFILADA Y LIMPIA MÉTODO DE COMPACTACIÓN
CONTROL DE HUMEDAD
PREPARACION DE LA CAPA
SUPERFICIE FINAL
ENSAYOS COMPLETOS Y RESULTADOS ACEPTABLES

OBERVACIONES / COMENTARIOS:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-009
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD LISTA REVISION: 0
DE VERIFICACIÓN DE PRUEBAS HIDRAULICAS EN POZAS FECHA: 10/08/2018
ESPECIALIDAD: CIVIL
HOJA DE INSPECCION N°: HOJA DE REQUERIMIENTO N°: UBICACIÓN DE LA PRUEBA: FECHA REQUERIDA:

ACEPTABLE
ESTIMADO DE CAUDALES ADMISIBLES ESPERADOS (Ver Formato Nº 2) FORMATO
DE REGISTRO DE LECTURAS DURANTE LA PRUEBA (Ver Formato Nº 3)
EN EL LCRS (Leachate Collection and Recovery System)
OPERATIVIDAD DEL LCRS
OPERATIVIDAD DE LA BOMBA EN AUTOMÁTICO
OPERATIVIDAD DE LA BOMBA EN MANUAL
OPERATIVIDAD DEL FLUJÓMETRO Y OTROS
EN LA POZA
PRUEBAS DE ASEGURAMIENTO DE CALIDAD DEBIDAMENTE APROBADAS
INSPECCIÓN VISUAL PREVIA APROBADA
REGISTRO DE NIVELES TOPOGRÁFICOS REGISTRADOS
MARCAS A CADA METRO DE ALTURA COLOCADAS EN LA POZA
FUENTE DE SUMINISTRO DE AGUA APROBADO Y COORDINADO
PERSONAL ASIGNADO
SE HA SELECCIONADO EL PERSONAL RESPONSABLE
SE HAN ASIGNADO RESPONSABILIDADES ESPECIFICAS

OBERVACIONES / COMENTARIOS:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-010
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION:
COLOCADO DE MATERIAL GRANULAR FECHA:
ESPECIALIDAD:

PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO"

ETAPA: TRES

CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO

ESPECIFICACION: N° PROTOCOLO:

PAGINA: _____01________ DE _______01_____

Material Granular para: Plataforma Talud Dren Secundario

Tipo de Granular: 1/2"<D<2" 3/8" Piedra chancada

Plataforma:
UBICACIÓN

Frente:

Area Liberada:

ITEM DESCRIPCION DATOS CONFORMIDAD OBSERVACIONES

01 Cota topográfica superior

02 Cota topográfica inferior

Aprobación de superficie de
03
geomembrana / geotextil

04 Espesor de capa de material de relleno

05 Limpieza de arena

06 Seguridad en zona de trabajo

08 Otros

OBSERVACIONES:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________

Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-010
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
COLOCADO DE MATERIAL GRANULAR FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL

PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO"

ETAPA: TRES

CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO

ESPECIFICACION: CONTRACTUAL_ITEM:03.01.06, 03.01.08, 04.04.03 N° PROTOCOLO:

/ ADICIONAL N° 02_ITEM: 02.04 / ADICIONAL N° 04_ITEM: 01.01.01.03, 03.03 / ADICIONAL N°
06_ITEM: 01.01.01. PAGINA: _____01________ DE _______01_____

Material Granular para: Plataforma Talud Dren Secundario

1/2"<D<2" Arena seleccionada P. Chancada

Tipo de M. Granular: 1/2"<D<2"

Cuadrante:
UBICACIÓN

Frente:

Area Liberada (m2):

ITEM DESCRIPCION DATOS CONFORMIDAD OBSERVACIONES

01 Cota topográfica superior

02 Cota topográfica inferior

Aprobación de superficie de
03
geomembrana / geotextil

04 Cumple con la granulometria

Espesor de capa de material colocado o

05
de relleno

06 Libre de material organico VERIFICACION VISUAL

08 Otros

OBSERVACIONES:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________

Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-011
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
REGISTRO DE PRUEBAS HIDRAULICAS FECHA: 20/12/202
ESPECIALIDAD: CIVIL
ESPECIFICACION: FECHA:
ADICIONAL N° 06_ITEM: 01.02.11.01

UBICACIÓN DE PRUEBA HIDRAULICA:

1. Elemento :
2. Descarga N° :
3. Nivel (msnm): :
4. Otros :

PRUEBA:
5. Hora de inicio de prueba

6. Nivel de agua inicial del elemento (msnm)

7. Nivel de agua final del elemento (msnm)

8. Variacion de nivel de agua (m)

9. Hora de termino de prueba

10. Tiempo de duracion de prueba

11. Altura de agua (m)

RESULTADO:

10. Resultado de prueba

COMENTARIOS:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-012
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
PROTOCOLO DE LIBERACION DE TUBERIA FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: ________________TRES_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:_______________________________________________
ESPECIFICACION: ______CONTRACTUAL_ ITEM: 03.01.07_____ N° PROTOCOLO: _____________________________________
PLANOS: ____________________________________________PAGINA: ___________________ DE ______________
CARACTERISTICAS DE LA TUBERIA
01. TIPO:
02. DIAMETRO:
03. Nro DE UNIONES:

LIBERACIÓN PARA INSTALACIÓN DE TUBERIA

CONFORMIDAD OBSERVACIONES
01.- SUPERFICIE DE TERRENO
02.- CAMA DE APOYO
03.- MONTAJE DE ACUERDO A PLANOS
04.- PROGRESIVAS Y COODENADAS
05.- SEGURIDAD EN ZONAS DE TRABAJO
06.- OTROS

LIBERACIÓN DE PENDIENTE DE TUBERIA

PROGRESIVA:

PUNTO 1 PUNTO 2 PENDIENTE%:

NORTE:
ESTE:
COTA:

OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-012
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 1
PROTOCOLO DE RELLENO MASIVO FECHA:
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: ________________UNO_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: ______________________________________N° PROTOCOLO: _____________________________________
PLANOS: ____________________________________________ PAGINA: ___________________ DE ______________
Fecha:
Tramo:
UBICACIÓN

Tipo de material:
Progresiva:
Estructura:
Lugar:
Planos de Referencia:

ITEM DESCRIPCION DATOS CONIFORMIDAD OBERVACIONES

1 Cota topografica superior
2 Cota topografica inferior
3 Preparacion de superficie de fundacion TERRENO NATURAL
4 Espesor de capa de material de relleno 0.10 m
5 Numero de capas 1
6 Control de compactacion NINGUNO
7 Volumen aproximado a ejecutar ---
8 Otros ---
EQUIPO DE COMPACTACIÓN UTILIZADO:

EQUIPO CANTIDAD
RODILLO LISO VIBRATORIO
VIBROAPISIONADOR
COMPACTADORA TIPO PLANCHA

OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-013
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 0
PROTOCOLO DE RELLENO ESTRUCTURAL FECHA: 8/10/2018
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: ________________TRES_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: ______________________________________N° PROTOCOLO: _____________________________________
PAGINA: __________01_______ DE ____01_________
Fecha:
Tramo:
UBICACIÓN

Tipo de material:
Progresiva:
Estructura:
Lugar:
Planos de Referencia:

ITEM DESCRIPCION DATOS CONFORMIDAD OBERVACIONES

1 Cota topografica superior

2 Cota topografica inferior

3 Preparacion de superficie de fundacion MATERIAL PROPIO

4 Espesor de capa de material de relleno

5 Numero de capas

6 Control de compactacion

7 Volumen aproximado a ejecutar

8 Otros

EQUIPO DE COMPACTACIÓN UTILIZADO:

EQUIPO CANTIDAD
RODILLO LISO VIBRATORIO
VIBROAPISIONADOR
COMPACTADORA TIPO PLANCHA

OTROS

OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-014
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 0
PROTOCOLO PARA LIBERACIÓN DE EXCAVACIÓN FECHA: 8/10/2018
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: ________________TRES_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: N° PROTOCOLO: _____________________________________
PLANOS: ____________________________________________ PAGINA: ________01________ DE ____01__________
Fecha:
Cuadrante
Puntos de Replanteo:
UBICACIÓN

Tipo de material:
Progresiva:
Estructura:
Lugar:
Planos de Referencia:
A) INSPECCIÓN VISUAL AL TERRENO
1) La supervisión ha realizado la inspección en el Área que se solicita liberar para iniciar la excavación de material.

B) APROBACION DE TOPOGRAFIA
1) El Contratista ha presentado para el control topográfico, el levantamiento y el trazo de la superficie del terreno que se solicita
liberar para iniciar la excavación del material.
2) El Contratista como referencia ha marcado en campo con tiza el área que se requiere liberar.
3) El Supervisor ha encontrado conforme la información alcanzada por el Contratista y dá su aprobación del trabajo de Topografía.

C) LIBERACIÓN Y APROBACION:
La Supervision libera el area solicitada y autoriza al contratista a realizar los trabajos de excavacion del material.

OBSERVACIONES:
Linea de derivación:_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-015
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 0
PROTOCOLO PARA COLOCACION DE ALCANTARILLA FECHA: 10/08/2018
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: ________________UNO_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: ______________________________________
ESPECIFICACION: _______________________________________ N° PROTOCOLO: ______________________________________
PLANOS: ______________________________________________PAGINA: ___________________ DE _______________
Fecha:
Tramo:
UBICACIÓN

Tipo de material:
Progresiva:
Estructura:
Lugar:
Planos de Referencia:
CARACTERISTICAS DE LA ALCANTARIILLA
01 Tipo de Alcantarilla
02 Diametro de Alcanatarilla
03 Numero de ojos
LIBERACION PARA COLOCACION DE ALCANTARILLA
CONTROL TOPOGRAFICO DATOS CONFORMIDAD OBSERVACIONES
01 Alineamiento
02 Cota de entrada (nivel de captacion)

03 Cota de salida (nivel de descarga)

04 Pendiente
05 Longitud
06 Otro
GENERALES
01 Control de compactacion de Relleno

02 Limpieza de area circundante

03 Seguridad en Zona de trabajo
04 Torqueo de pernos

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-016
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 0
REGISTRO DE INSPECCIÓN DE CAMPO FECHA: 10/08/2018
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: ________________UNO_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _____________________________________
ESPECIFICACION: ______________________________________N° PROTOCOLO: _____________________________________
PLANOS: ____________________________________________ PAGINA: ___________________ DE ______________
Fecha: ___________________________________________________________________________________________________
DESCRIPCIÓN:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

VISUAL DIMENSIONAL PROGRESIVO

INICIADO FINAL OTROS

PLANOS DE REFERENCIA ESTANDAR:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-017
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
INSPECCIÓN DE SUELOS FECHA: 20/12/20
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: _______________TRES______________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _____________________________________
ESPECIFICACION: ______________________________________N° PROTOCOLO: _____________________________________
PLANOS: ____________________________________________ PAGINA: ___________________ DE ______________
UBICACIÓN: PROCEDENCIA DEL MATERIAL:

ACABADO DE PLATAFORMA ACEPTABLE EQUIPO

CANTIDAD
ELIMINACIÓN DE MATERIAL INADECUADO RODILLO LISO VIBRATORIO
SIN PRESENCIA DE AGUA VIBROAPISONADOR
SUPERFICIE FIRME Y ESTABLE COMPACTADORA TIPO PLANCHA
SUPERFICIE PERFILADA Y LIMPIA OTRO: …..........................................
SUPERFICIE LIBRE DE PARTÍCULAS MAYORES A 25 mm
SUPERFICIE LIBRE DE DEPRESIONES MAYORES A 25 mm
SUPERFICIE LIBRE DE GRIETAS
SUPERFICIE FINAL

OBERVACIONES / COMENTARIOS:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-018
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
PROTOCOLO DE RELLENO ESTRUCTURAL FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: ________________III_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: ________________________________________ N° PROTOCOLO: _______________________________________
PLANOS: _______________________________________________ PAGINA: ___________________ DE ________________
ENSAYO DE DENSIDAD DE CONO DE ARENA
ASTM 1556
N° DE ENSAYO :
DATOS GENERALES DEL
LUGAR DE ENSAYO

CUADRANTE :
N° CAPA :
PROFUNDIDAD : 0.15 0.15 0.15 0.15
NORTE :
ESTE :
COTA :
DETERMINACION DEL CONTENIDO DE HUMEDAD (SUELO EXCAVADO)
ITEM DESCRIPCION FORMULACIÓN UNIDAD -- -- -- --
1 Humedad por Speed -- % 6.5
DETERMINACION DEL PESO HUMEDO DEL SUELO EXCAVADO
2 Recipiente + Suelo Humedo Total -- gr 6,650
3 Recipiente -- gr 20
4 Suelo Humedo Total (2-3) gr 6,630
5 Suelo Húmedo Retenido en Tamiz 3/4" -- gr 300
6 Volumen Retenido en tamiz Nº 3/4 (5/13) cm³ 110
7 Material neto del hoyo (4-5) gr 6,330
DETERMINACION DEL VOLUMEN DEL AGUJERO EXCAVADO
8 Peso de arena + frasco -- gr 7,865
9 Peso de arena Sobrante + frasco -- gr 2,270
10 Peso de Arena (cono inferior) -- gr 1,590
11 Peso de la arena dentro del agujero (8-9-10) gr 4,005
12 Densidad de la arena calibrada (Dat. Lab.) -- gr/cm³ 1.44
13 Gravedad Especifica de suelo (Dat. Lab.) -- gr/cm³ 2.735
14 Volumen de grava -- cm³ --
15 Volumen de excavacion (11/12) cm³ 2,777
16 Volumen neto del hoyo (15-6) cm³ 2,668
DETERMINACION DEL GRADO DE COMPACTACION
17 Densidad Humeda (7)/(16) gr/cm³ 2.373
18 Densidad Seca (17)/(1+(1)/100) gr/cm³ 2.228
19 Max Densidad Seca (Dat. Lab) -- gr/cm³ 2.320
20 Optimo Contenido de Humedad (Dat. Lab) -- % 7.0
21 Porcentaje de Compactación (18/19)x100 % 96.0
OBSERVACIONES:

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-019
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
PROTOCOLO DE RELLENO ESTRUCTURAL FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: _____________---_________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _______________________________________
ESPECIFICACION: RELLENO EN ZANJA DE ANCLAJE N° PROTOCOLO: _______________________________________
PLANOS: _______________________________________________ PAGINA: ___________________ DE ________________
ENSAYO DE DENSIDAD RELATIVA - CONO DE ARENA ASTM 1556

N° DE ENSAYO : 01 02 03 04
DATOS GENERALES DEL

TRAMO :
IN SITU
LUGAR DE ENSAYO

N° CAPA :
PROFUNDIDAD (m) : 0.15
NORTE :
ESTE :
COTA (msnm) :

1 Peso Equipo + Arena Inicial (gr) 6874 7364

2 Peso Equipo + Arena que queda (gr) 1382 1615
3 Peso Arena Empleada (1-2) (gr) 5492 5749
4 Peso Arena en Punta de Cono (gr) 1488 1630
5 Peso Arena del Hoyo (3-4) (gr) 4004 4119
6 Densidad de Arena Seca (gr) 1.473 1.473
7 Volumen de Hoyo (5/6) (gr/cm3) 2718 2796
8 Peso del Suelo (gr) 5155 4661
9 Volumen del Suelo (7) (cm3) 2718 2796
10 Densidad Húmeda (8/9) (gr/cm3) 1.896 1.667
11 Contenido de Humedad (Speedy) (%) 5.5% 6%
12 Densidad Seca (10/((12)+1)) (gr/cm3) 1.798 1.572

  d   d ( mín ) 
   d ( máx )
D r %    x100
 d ( máx )   d ( mín ) 
  d

13 Densidad Minima Seca gdmin (gr/cm3) 1.621 1.404

14 Densidad Máxima Seca gdmax (gr/cm3) 1.804 1.602
15 Grado de Compacidad ((12-13)/(14-13)*(14/12)*100 (%) 96.8% 86.7%

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________

Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-020
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 2
HOJA DE SOLICITUD DE VACIADO DE CONCRETO FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO"
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: ADICIONAL N° 03_ITEM: 02.03.03 - 02.03.06, 02.04.05 - 02.04.07 N° PROTOCOLO:
PLANOS: ___________________________________________________________________________________________________________________________ PAGINA:
_____ ________01_______ DE _____01________

ITEM DESCRIPCION DE ESTRUCTURA A SER VACIADA UBICACIÓN DETALLADA (EJES) # PLANO m3 f´c FECHA HORA ADITIVOS REQUERIDOS OBSERVACIONES

10

11

12

NOTAS:

________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-021
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
INSPECCIÓN ANTES DEL VACIADO DE CONCRETO FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: _______________TRES__________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
__
ESPECIFICACION:______________________________________N° PROTOCOLO:
PLANOS:_____________________________________________PAGINA: _______01________ DE _______01________
N° DE HOJA DE SOLICITUD DE VACIADO : F. REQUERIDA: UBICACIÓN DEL VACIADO: N° DE ESPECIFICACIÓN:

ESTRUCTURA VACIADA (DESCRIPCIÓN COMPLETA):

ACEPTABLE ACEPTABLE
UBICACIÓN DE LA ESTRUCTURA EQUIPO DE COLOCACION
PREPARACION DE LA FUNDACION HERRAMIENTAS Y ACCESORIOS REQUERIDOS
CONCRETO POBRE / SOLADO PROTECCION CONTRA EL CLIMA
HUMEDAD DE LA SUPERFICIE LIMPIEZA
ENCOFRADO (VER NOTA 1) OTROS ELEMENTOS EMBEBIDOS
TAMAÑO Y CONFIGURACION PREPARACION DE LA SUPERFICIE DE CONCRETO EXISTENTE
ALINEAMIENTO Y ELEVACIÓN MEZCLA DE CONCRETO CORRECTA
LIMPIO Y CON DESMOLDANTE COLCACION O VACIADO
UNIONES DE ENCOFRADO FIRMES METODO
APUNTALAMIENTO Y ARRIOSTRAMIENTO DURACION ESTIMADA
LISTONES PARA CHAFLAN U OCHAVOS ____________________________________
ACERO DE REFUERZO (VER NOTA 2) ____________________________________
TIPO ____________________________________
UBICACIÓN ____________________________________
SOPORTE O DADOS ____________________________________
RECUBRIMIENTOS ____________________________________
NIVELES DE VACIADO ____________________________________
PREPARACION DE JUNTAS DE CONSTRUCCION Y CONTROL ____________________________________
OBSERVACIONES / COMENTARIOS
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
NOTAS:
1. TRABAJAR ESTA SECCIÓN CON EL FORMATO "INSPECCIÓN DE ENCOFRADO"
1. TRABAJAR ESTA SECCIÓN CON EL FORMATO "INSPECCIÓN DE ACERO DE REFUERZO"
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-022
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
TARJETA DE VACIADO DE CONCRETO FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO"
ETAPA: _______________TRES______________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION:_________________________________________N° PROTOCOLO:
PLANOS:_______________________________________________ PAGINA: ________01_________ DE _______01_______
N° DE HOJA DE SOLICITUD DE VACIADO : F. REQUERIDA: UBICACIÓN DEL VACIADO:

ESTRUCTURA VACIADA (DESCRIPCIÓN COMPLETA): N° DE ESPECIFICACIÓN:

INFORMACIÓN DE LA PLANIFICACIÓN
METROS CUBICOS (M3) DISEÑO DE MEZCLA (KG/CM2) ALTITUD (m.s.n.m):

ADITIVOS REQUERIDOS SLUMP (pulg) CONTENIDO DE AIRE (%)

SEGÚN DISEÑO DE MEZCLA
ACABADO REQUERIDO

MÉTODO DE CURADO REQUERIDO

INSTRUCCIONES ESPECIALES

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
PRE VACIADO
DISCIPLINA NOMBRE FIRMA FECHA

INGENIERO RESIDENTE DEL CONTRATISTA JORGE CASTILLO CCENTE

CONTROL DE CALIDAD DEL CONTRATISTA MARCO ESPINOZA BUSTILLOS
JEFE DE SUPERVISION

ASISTENTE DE SUPERVISION

VACIADO
COLOCACION COLOCACION
DESCRIPCION DEL CLIMA
INICIADA TERMINADA
IDENTIFICACIÓN DE TESTIGOS DE CONCRETO FECHA
HORA
TEMPERATURA DE COLOCACIÓN METROS CUBICOS COLOCADO FINALMENTE

OBSERVACIONES / COMENTARIOS
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
NOTAS: 1. TRABAJAR ESTA SECCIÓN CON EL FORMATO "INSPECCIÓN DE CURADO"

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-023
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
INSPECCIÓN DESPUÉS DEL VACIADO DE CONCRETO FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: _______________ TRES_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _______________________________________
ESPECIFICACION:______________________________________ N° PROTOCOLO: _______________________________________
PLANOS:_______________________________________________PAGINA: __________01______ DE ______01_______
N° DE HOJA DE SOLICITUD DE VACIADO F. REQUERIDA: UBICACIÓN DEL VACIADO: N° DE ESPECIFICACIÓN:

ESTRUCTURA VACIADA (DESCRIPCIÓN COMPLETA):

ACEPTABLE ACEPTABLE
CONSOLIDACION __________________________________________
ACABADO __________________________________________
APARIENCIA GENERAL __________________________________________
REFUERZO NO EXPUESTO __________________________________________
SIN CANGREJERAS __________________________________________
UBICACIÓN DE ELEMENTOS EMBEBIDOS __________________________________________
PROTECCION (CLIMA Y FISICA) __________________________________________
APLICACIÓN DE ENDURECEDOR /ANTIPOLVO __________________________________________
RESANES
DESENCOFRADO
COLOCACION DE JUNTAS POLIESTIRENO
INSTALACION DE SELLADOR DE JUNTAS DE ELASTOMÉRICO
CURADO

OBSERVACIONES / COMENTARIOS
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
NOTAS: 1. TRABAJAR ESTA SECCIÓN CON EL FORMATO "INSPECCIÓN DE CURADO"

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervision: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-024
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 0
INSPECCIÓN DEL ACERO DE REFUERZO FECHA: 8/10/2018
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO” _____________________________________________
ETAPA: ________UNO__________________________________________________________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:_______________________________________________
_________________________________________
ESPECIFICACION:________________________________________________________________________________N° PROTOCOLO:_______________________________________
PLANOS:_______________________________________________________________________________________PAGINA: ________01_______ DE _____01________
ELEMENTO (S): UBICACIÓN EXACTA (ejes de referencia):
0 0
DATOS DIMENSIONALES (mm)
ZAPATA MURO
DIMENSIÓN A Ø 1/2" B Ø 3/8" C Ø 3/8" D Ø 1/2" E Ø 1/2" F Ø 1/2" G Ø 1/2" H Ø 3/8" I Ø 3/8" J K
MEDIDA NOMINAL 5860 1660 160 2160 2166 1230 1266 140 302
MEDIDA REAL
RESULTADO SATISFACTORIO: (SI / NO)

VERIFICACION DEL ACERO DE REFUERZO

VERIFICACIÓN
PUNTOS DE CONTROL COMENTARIOS
C NC NA R
LIMPIEZA (Corrosión, concreto, grasa)
CALIDAD DEL ACERO (norma ASTM, grado, marca)
DIAMETRO DE VARILLA (pulg), indicar si es liso o corrugado
LONGITUD DE TRASLAPE (mm)
CORRECTA UBICACIÓN DE TRASLAPES
LONGITUD DE GANCHO (mm)
RADIO DE DOBLEZ (mm)
ESPACIAMENTO ENTRE BARRAS (mm)
ESPACIAMENTO DE ESTRIBOS (mm)
ALAMBRE DE AMARRE
SOPORTES PARA RECUBRIMIENTO CONTRA BASE (mm)
SOPORTE PARA RECUBRIMIENTO LATERAL (mm)
VERTICALIDAD (Plomada)
HORIZONTALIDAD (Nivel)
OBSERVACIONES/COMENTARIOS:
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
ESQUEMA DE ARMADURA

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervision: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ______________________________________ Nombre: ______________________________________ Nombre: ______________________________________ Nombre: ____________________________________

Fecha: ________________________________________ Fecha: ________________________________________ Fecha: ________________________________________ Fecha: ______________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-025
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 0
INSPECCIÓN DEL ENCOFRADO FECHA: 8/10/2018
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO” _____________________________________________
ETAPA: ________UNO__________________________________________________________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
_________________________________________
ESPECIFICACION:_______________________________________________________________________ N° PROTOCOLO:
PLANOS:_______________________________________________________________________________________
PAGINA: _________01______ DE ______01______
ELEMENTO (S): UBICACIÓN EXACTA (ejes de referencia):
0 0
DATOS DIMENSIONALES (mm)

PUNTOS PLOMADA PP1 PP2 PP3 PP4 PP5 PP6 PP7 PP8 PP9 PP10 PP11
ARRIBA 200 200 250 250 300 300
ABAJO
DESVIACIÓN 0 0 0 0

VERIFICACION DEL ACERO DE REFUERZO

VERIFICACIÓN
PUNTOS DE CONTROL COMENTARIOS
C NC NA R
MATERIAL DEL ENCOFRADO
CONDICION DEL ENCOFRADO
LIMPIEZA DE FORMAS DE ENCOFRADO
FORMAY DIMENSIONES DEL ENCOFRADO (mm)
APLICACIÓN DE DESMOLDANTE (especifique)
ASEGURAMIENTO DE ALINEADERO
APUNTALAMIENTO Y FIJACION
ALINEAMIENTO
VERTICALIDAD
HERMETICIDAD DEL ENCOFRADO
FECHA DE DESENCOFRADO 8/11/2018
OBSERVACIONES/COMENTARIOS:
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
ESQUEMA DE ENCOFRADO

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervision: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ______________________________________ Nombre: ______________________________________ Nombre: ______________________________________ Nombre: ___________________________________

Fecha: ________________________________________ Fecha: ________________________________________ Fecha: ________________________________________ Fecha: _____________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-026
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
INSPECCIÓN DEL CURADO DEL CONCRETO FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: ________________UNO_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:_____________________________________________
ESPECIFICACION:________________________________________N° PROTOCOLO:____________________________________
PLANOS: ________________________________________________
PAGINA: _______01__________ DE _________01_____
N° DE HOJA DE SOLICITUD DE VACIADO: UBICACIÓN DEL VACIADO:

DATOS DEL CURADO:

MÉTODO DE CURADO ___________________________________________________________________________________________
INICIO CURADO (hora) _______________________________ TERMINO DEL CURADO (hora)_________________________
FRECUENCIA DIARIA DE CURADO:_____________________________
VERIFICACIÓN DEL CURADO
PROTECCION CONTRA
FECHA FORMA DE APLICACIÓN DEL CURADO TRAFICO Y CLIMA COMENTARIOS

OBSERVACIONES / COMENTARIOS
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Aprobado
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervision: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-027
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 0
UBICACIÓN MURO DE CONCRETO ARMADO (CHIMENEA) FECHA: 8/10/2018
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________________________ N° PROTOCOLO:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-028
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD 22
UBICACIÓN DE CAJA COLECTORA ______ Y CUNETA EN BANQUETA __________ FECHA:
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________________________ N° PROTOCOLO:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-028
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
UBICACIÓN DE CAJA COLECTORA _________ Y CUNETA EN BANQUETA ______ FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________________________ N° PROTOCOLO:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-028
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD 22
UBICACIÓN DE CAJA COLECTORA ___________ Y CUNETA EN BANQUETA __________ FECHA:
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________________________ N° PROTOCOLO:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-028
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD 22
UBICACIÓN DE CAJA COLECTORA ___________ Y CUNETA EN BANQUETA __________ FECHA:
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________________________ N° PROTOCOLO:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-029
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD 22
UBICACIÓN DE DESCARGA______ - ACCESO 03 FECHA:
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________________________ N° PROTOCOLO:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-029
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
UBICACIÓN DE DESCARGA______ - DREN NIVEL__________ FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________________________ N° PROTOCOLO:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-029
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD 22
UBICACIÓN DE DESCARGA ___________ - DREN NIVEL ___________ FECHA:
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________________________ N° PROTOCOLO:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-029
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD 22
UBICACIÓN DE DESCARGA ___________ - DREN NIVEL ___________ FECHA:
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________________________ N° PROTOCOLO:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-029
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD 22
UBICACIÓN DE ZANJA DE ANCLAJE - NIVEL __________ FECHA:
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________________________ N° PROTOCOLO:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-029
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD 22
UBICACIÓN DE ZANJA DE ANCLAJE - NIVEL __________ FECHA:
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________________________ N° PROTOCOLO:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-029
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD 22
UBICACIÓN DE ZANJA DE ANCLAJE - NIVEL __________ FECHA:
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________________________ N° PROTOCOLO:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-029
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD 22
UBICACIÓN DE ZANJA DE ANCLAJE - NIVEL __________ FECHA:
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________________________ N° PROTOCOLO:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-029
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD 22
UBICACIÓN DE DESCARGA______ - SUBDREN NIVEL 4348 FECHA:
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________________________ N° PROTOCOLO:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-030
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
VERIFICACION DE PENDIENTE EN CUNETA FECHA: 20/12/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO” ________________________________
ETAPA: ________TRES______________________________________________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO _________________________________________FECHA: ______________________________
ESPECIFICACION: _______________________________________________________________________________N° PROTOCOLO: ______________________________
PLANOS: _______________________________________________________________________________PAGINA: _____________ DE _____________
DESCRIPCION ESPECIFICA DEL ELEMENTO(s):

ESQUEMA DE REFERENCIA

INSTRUMENTO DE VERIFICACIÓN(Equipo, marca, modelo, precision, N° Serie, etc): ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________
NUMERO DE CERTIFICADO DE CALIBRACION: ____________ FECHA DE MANTENIMIENTO: _______________ FECHA DE VENCIMIENTO: __________________
BM REFERENCIAL (cota y coordenadas) : _________________________________________________________________________________________________
TOLERANCIA DIF. EN ELEVACIÓN: _________________0.01_____________ m. TOLERANCIA DIF. EN LONGITUD: ______________0.01____________

COORDENADAS
UBICACIÓN EN P% P%
CONFORME OBSERVACIÓN
ESQUEMA / PLANO PLANO CAMPO
D1 D2 D3

LEYENDA DE RESULTADO: C:CONFORME NC:NO CONFORME N/A: NO APLICA

OBSERVACIONES/COMENTARIOS:
_________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-030
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION:
VERIFICACION DE PENDIENTE FECHA:
ESPECIALIDAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO” ________________________________
ETAPA: ________TRES______________________________________________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO _________________________________________FECHA: ______________________________
ESPECIFICACION: _______________________________________________________________________________N° PROTOCOLO: ______________________________
PLANOS: _______________________________________________________________________________PAGINA: _____________ DE _____________
DESCRIPCION ESPECIFICA DEL ELEMENTO(s):

ESQUEMA DE REFERENCIA

INSTRUMENTO DE VERIFICACIÓN(Equipo, marca, modelo, precision, N° Serie, etc): ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________
NUMERO DE CERTIFICADO DE CALIBRACION: ____________ FECHA DE MANTENIMIENTO: _______________ FECHA DE VENCIMIENTO: __________________
BM REFERENCIAL (cota y coordenadas) : _________________________________________________________________________________________________
TOLERANCIA DIF. EN ELEVACIÓN: _________________0.01_____________ m. TOLERANCIA DIF. EN LONGITUD: ______________0.01____________

COORDENADAS
UBICACIÓN EN P% P%
CONFORME OBSERVACIÓN
ESQUEMA / PLANO PLANO CAMPO
D1 D2 D3

LEYENDA DE RESULTADO: C:CONFORME NC:NO CONFORME N/A: NO APLICA

OBSERVACIONES/COMENTARIOS:
_________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 CONSORCIO SAN CAMILO ID del Documento: CAC-031
ASEGURAMIENTO DE CALIDAD Revisión: 3
PROTOCOLO PARA LIBERACIÓN DE EXCAVACIÓN Fecha: 12/20/2022
Especialidad: Civil

PROYECTO: N° SISTEMA:

PRODUCTO ENTREGABLE: CODIGO FACILIDAD:

CONTRATISTA: FECHA:

ESPECIFICACION:
ADICIONAL N°02, 03, 04_ ITEM: "VARIOS" N° PROTOCOLO:

PLANOS: PAGINA: DE

FRENTE: I II

Tipo de material:
UBICACIÓN

Progresiva:

Estructura:

Lugar:

A) INSPECCIÓN VISUAL AL TERRENO

1) La supervisión ha realizado la inspección en el Área que se solicita liberar para iniciar la excavación de material.

B) APROBACIÓN DE TOPOGRAFÍA
1) El Contratista ha presentado para el control topográfico, el levantamiento y el trazo de la superficie del terreno que se solicita
liberar para iniciar la excavación del material.
2) El Contratista como referencia ha marcado en campo con tiza el área que se requiere liberar.
3) El Supervisor ha encontrado conforme la información alcanzada por el Contratista y dá su aprobación del trabajo de Topografía.

C) LIBERACIÓN Y APROBACIÓN
La supervisión libera el área solicitada y autoriza al contratista a realizar los trabajos de excavación del material.

OBSERVACIONES:

APROBACIÓN

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-032
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 0
PROTOCOLO DE LIBERACION DE CAPA DE FECHA: 10/08/20
COBERTURA ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: _______________TRES______________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _____________________________________
ESPECIFICACION: ________________________________________ N° PROTOCOLO: _____________________________________
PLANOS: _______________________________________________ PAGINA: ___________________ DE ______________
UBICACIÓN: TIPO DE MATERIAL

ACABADO DE CAPA ACEPTABLE EQUIPO

CANTIDAD
ELIMINACIÓN DE MATERIAL INADECUADO RODILLO LISO VIBRATORIO
SIN PRESENCIA DE AGUA VIBROAPISONADOR
SUPERFICIE FIRME Y ESTABLE COMPACTADORA TIPO PLANCHA
SUPERFICIE PERFILADA Y LIMPIA
SUPERFICIE LIBRE DE PARTÍCULAS MAYORES A 25 mm
SUPERFICIE LIBRE DE DEPRESIONES MAYORES A 25 mm
SUPERFICIE LIBRE DE GRIETAS
SUPERFICIE FINAL
VERIFICACIÓN DE ESPESOR DE CAPA
COORDENADAS
PUNTOS CONFORME OBSERVACION
NORTE ESTE COTA INICIAL COTA FINAL DIFERENCIA

OBERVACIONES / COMENTARIOS:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-033
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
FECHA: 20/12/2022
PROTOCOLO DE LIBERACION DE PERFILADO DE TALUD
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: _______________TRES______________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _______________________________________
TALUD: _______________2H:1V___________________________ N° PROTOCOLO: _______________________________________
ESPECIFICACION: ADICIONAL N° 03_ITEM: 02.01.05 PAGINA: ___________________ DE ________________
UBICACIÓN: FRENTE:

SUPERFICIE DE TALUD ACEPTABLE MATERIAL FINO PARA REFINADO

ELIMINACIÓN DE MATERIAL INADECUADO SE USO MATERIAL FINO

SUPERFICIE FIRME Y ESTABLE NO SE USO MATERIAL FINO

SUPERFICIE PERFILADA Y LIMPIA

SUPERFICIE LIBRE DE PARTÍCULAS MAYORES A 25 mm

SUPERFICIE LIBRE DE DEPRESIONES MAYORES A 25 mm TIPO DE REFINADO

SUPERFICIE LIBRE DE GRIETAS

SUPERFICIE LIBRE DE SEGREGAMIENTO MANUAL

SUPERFICIE FINAL CON MAQUINA

CONTROL DE TALUD ACEPTABLE

VERIFICACION TOPOGRAFICA DE TALUD (2H:1V)

OBERVACIONES / COMENTARIOS:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-034
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION:
VERIFICACION TOPOGRAFICA DE TALUD FECHA: 10/11/2018
ESPECIALIDAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO” ____________
ETAPA: ________TRES____________________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO ____________________ PLATAFORMA: __________________________
ESPECIFICACIÓN: _______________________________________________________N° PROTOCOLO: __________________________
PAGINA: _____01___ DE ___01_______
ESQUEMA DE REFERENCIA

VERIFICACIÓN DE TALUD (2H:1V)

COORDENADAS TALUD TALUD
PROGRESIVA PUNTO CONFORME
(PLANO) (CAMPO)
NORTE ESTE COTA FINAL

OBERVACIONES / COMENTARIOS:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-034
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
FECHA: 20/12/2022
PROTOCOLO DE REFINE Y NIVELACION
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: _______________TRES______________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _______________________________________
TALUD: _______________2H:1V___________________________ N° PROTOCOLO: _______________________________________
ESPECIFICACION: ADICIONAL N° 05_ITEM: 02.01.01.04, 03.01.01.04 PAGINA: ___________________ DE ________________
UBICACIÓN: FRENTE:

SUPERFICIE DE TALUD ACEPTABLE MATERIAL FINO PARA REFINADO

ELIMINACIÓN DE MATERIAL INADECUADO SE USO MATERIAL FINO

SUPERFICIE FIRME Y ESTABLE NO SE USO MATERIAL FINO

SUPERFICIE PERFILADA Y LIMPIA

SUPERFICIE LIBRE DE PARTÍCULAS MAYORES A 25 mm

SUPERFICIE LIBRE DE DEPRESIONES MAYORES A 25 mm TIPO DE REFINADO

SUPERFICIE LIBRE DE GRIETAS

SUPERFICIE LIBRE DE SEGREGAMIENTO MANUAL

SUPERFICIE FINAL CON MAQUINA

CONTROL DE TALUD ACEPTABLE

VERIFICACION TOPOGRAFICA DE TALUD (2H:1V)

OBERVACIONES / COMENTARIOS:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-035
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 0
UBICACIÓN DE MEJORAMIENTO DE SUELOS CON ROCA FECHA: 8/10/2018
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________________________ N° PROTOCOLO:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-036
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD DE REVISION: 0
IMPERMEABILIZACION EXTERIOR FECHA: 8/10/2018
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: ________________TRES_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:_____________________________________________
ESPECIFICACION:________________________________________N° PROTOCOLO:____________________________________
PLANOS: ________________________________________________
PAGINA: _______01__________ DE _________01_____
METROS CUADRADOS UBICACIÓN DE IMPERMEABILIZADO:

DATOS DEL IMPERMEABILIZADO:

MÉTODO DE IMPERMEABILIZADO ___________________________________________________________________________________________
INICIO DE IMPERMEABILIZADO (hora) _____________________________TERMINO DE IMPERMEABILIZADO (hora)_________________________
VERIFICACIÓN ANTES DEL IMPERMEABILIZADO
EQUIPO DE COLOCACION
HERRAMIENTAS Y ACCESORIOS REQUERIDOS
LIMPIEZA DE LA SUPERFICIE DE CONCRETO
NO PRESENTA HUMEDAD EN LA SUPERFICIE DE CONCRETO
VERIFICACIÓN DE IMPERMEABILIZADO
PROTECCION CONTRA
FECHA FORMA DE APLICACIÓN DEL IMPERMEABILIZADO TRAFICO Y CLIMA COMENTARIOS

FECHA METROS CUADRADOS COLOCADO FINAMENTE: (Impermeabilización)

OBSERVACIONES / COMENTARIOS
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBADO
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervision: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-037
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
UBICACIÓN DE PERFILADO DE TALUD (2H:1V) DE NIVEL ____________ A ____________ FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________________________ N° PROTOCOLO:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-037
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD 22
UBICACIÓN DE PERFILADO DE TALUD (2H:1V) DE NIVEL ____________ A ____________ FECHA:
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________________________ N° PROTOCOLO:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-037
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD 22
UBICACIÓN DE PERFILADO DE TALUD (2H:1V) DE NIVEL ____________ A ____________ FECHA:
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________________________ N° PROTOCOLO:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-037
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD 22
UBICACIÓN DE PERFILADO DE TALUD (2H:1V) DE NIVEL ____________ A ____________ FECHA:
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________________________ N° PROTOCOLO:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-038
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 1
COLOCADO DE GAVIONES TIPO CAJA FECHA: 8/27/2020
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: _________________TRES_________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: ______________________________________
ESPECIFICACION: ______________________________________N° PROTOCOLO: _______________________________________
PLANOS: ____________CSL-131200-3-EF-27, 28_____________PAGINA: __________________ DE ______________

UBICACIÓN: LONGITUD:

GAVION TIPO CAJA DATOS CONFORMIDAD OBSERVACIONES

Cota topográfica superior

Cota topográfica inferior
Dimensiones de Gavion
Colocación de tensores
Dimensión malla hexagonal
Verificación de amarres adyacentes

RELLENO DATOS CONFORMIDAD OBSERVACIONES

Dimensión Piedra
Verificacion de colocado de piedra

TRABAJOS FINALES ACEPTABLE

Cosido de gaviones
Verificacion general del gavión

OBERVACIONES / COMENTARIOS:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-039
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 1
UBICACIÓN DEL COLOCADO DE GAVIONES NIVEL ________________________ FECHA: 8/27/2020
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________________________ N° PROTOCOLO:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-040
PLANO DE UBICACIÓN NÚMERO DE REVISION:
PROTOCOLO:_______ FECHA: 10/11/2018
ESPECIALIDAD:

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-040
PLANO DE UBICACIÓN NÚMERO DE REVISION:
PROTOCOLO:____________ FECHA: 10/11/2018
ESPECIALIDAD:

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-040
PLANO DE UBICACIÓN NÚMERO DE REVISION:
PROTOCOLO:____________ FECHA: 10/11/2018
ESPECIALIDAD:

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-040
PLANO DE UBICACIÓN NÚMERO DE REVISION:
PROTOCOLO:____________ FECHA: 10/11/2018
ESPECIALIDAD:

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-040
PLANO DE UBICACIÓN NÚMERO DE REVISION:
PROTOCOLO:____________ FECHA: 10/11/2018
ESPECIALIDAD:

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-040
PLANO DE UBICACIÓN NÚMERO DE REVISION: 3
PROTOCOLO:____________ FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL

FECHA:

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-041
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
COLOCADO DE MATERIAL TOP SOIL FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: AGRICOLA

PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO"

ETAPA: CUATRO

CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO

ESPECIFICACION: ADICIONAL N° 04_ITEM: 06.01 N° PROTOCOLO:

COLOCADO DE MATERIAL TOP SOIL PAGINA: _____01________ DE _______01_____

Material Top soil para: Plataforma Talud

Plataforma:
UBICACIÓN

Frente:

Area Liberada:

ITEM DESCRIPCION DATOS CONFORMIDAD OBSERVACIONES

01 Cota topográfica superior

02 Cota topográfica inferior

Aprobación de superficie de material

03
granular

04 Espesor de capa de material Top Soil

05 Estado y/o limpieza de top soil

06 Seguridad en zona de trabajo

08 Otros

OBSERVACIONES:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________

Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________
 ID del Documento: CAC-042
Revisión: 3
REGISTRO DE REPARACIONES DE CONCRETO
Fecha: 12/20/2022
Especialidad: CIVIL
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DE DESMONTE DEL DEPOSITO EXCELSIOR - CERRO DE PASCO"
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
SUPERVISIÓN: CONSORCIO CERRO DE PASCO N° PROTOCOLO:
ESPECIFICACIÓN: REPARACION EN CONCRETO PAGINA: ______ de ______
ESTRUCTURA A REPARAR:
REPARACIÓN POR: Daño superficial Cangrejeras
CAUSA DE REPARACIÓN:
Daños por caida de rocas Falta de mayor vibrado
Daños por equipo Otros
Otros Indique :

Nivel Prog. Inicio Prog. Fin

Ítems Ubicación Croquis de Reparación
(msnm) (Km) (Km)

Materiales Utilizados

CHECK LIST DE CONTROL DE CALIDAD

REPARACIÓN DE CONCRETO Conforme REPARACIÓN DE CONCRETO Conforme

El aditivo posee certificado de calidad Correcto colocado del concreto (vaciado nuevo)
Superfice limpia del concreto existente Estado general de la reparación
Correcta aplicación del aditivo epoxico
Trabajos de resanado de concreto
OBSERVACIONES:

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-043
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
COLOCADO DE COLCHON RENO FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: __________________________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: ______________________________________
N° PROTOCOLO: _______________________________________
ESPECIFICACION: ADICIONAL N° 05_ITEM: 02.01.03.01, 03.01.03.01
PLANOS: PAGINA: __________01________ DE _________01_____

UBICACIÓN: LONGITUD:

COLCHON RENO DATOS CONFORMIDAD OBSERVACIONES

Progresiva de Inicio
Progresiva Fin
Cuenta con liberacion de superfice de geotextil
270g/m2
Cuenta con certificado de calidad
Dimensiones de Colchón Reno
Colocación de tirantes
Verificación de amarres adyacentes
Seccion tipo N°

RELLENO DATOS CONFORMIDAD OBSERVACIONES

Dimensión Piedra
Verificacion de colocado de piedra

TRABAJOS FINALES ACEPTABLE

Cosido de las aristas en contacto veritical y
horizontal
Verificacion general del Colchón Reno

OBERVACIONES / COMENTARIOS:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-044
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
SELLADO DE JUNTAS FECHA: 20/12/202
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: _______________TRES______________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _____________________________________
ESPECIFICACION: CONTRACTUAL_ITEM:03.04.04
ADICIONAL N°03_ITEM:02.04.04 N° PROTOCOLO: _____________________________________
PLANOS: ____________________________________________PAGINA: __________01_________ DE ______01____

PRODUCTO USADO: SIKAFLEX - 11 FC PLUS (Sellador elastomérico de poliuretano).

ELEMENTO A SELLAR:

UBICACIÓN DEL SELLADO

NIVEL:
PROGRESIVA INICIO:
PROGRESIVA FIN:
ENTRE LAS DESCARGAS:

CHECK LIST DE CONTROL DE CALIDAD

SELLADO DE JUNTAS ACEPTABLE CROQUIS DE DETALLE

ELIMINACIÓN DE RESTOS DE CONCRETO

PREPARADO DEL SOPORTE
COLOCADO DE IMPRIMANTE
COLOCADO DE FONDO DE JUNTA
SELLADOR ADECUADO
APLICADOR ADECUADO (PISTOLA)
BUEN SELLADO
APROBACION GENERAL DEL SELLADO

OBERVACIONES / COMENTARIOS:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-044
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 01
SELLADO DE JUNTAS FECHA:
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: _______________TRES______________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _____________________________________
N° PROTOCOLO: _____________________________________
ESPECIFICACION: ______SELLADO DE JUNTAS_________________
PLANOS: ____________________________________________ PAGINA: __________01_________ DE ______01____

PRODUCTO USADO: SIKAFLEX - 11 FC PLUS (Sellador elastomérico de poliuretano).

ELEMENTO A SELLAR:

UBICACIÓN DEL SELLADO

NIVEL:
PROGRESIVA INICIO:
PROGRESIVA FIN:
ENTRE LAS DESCARGAS:

CHECK LIST DE CONTROL DE CALIDAD

SELLADO DE JUNTAS ACEPTABLE CROQUIS DE DETALLE

ELIMINACIÓN DE RESTOS DE CONCRETO

ELIMINACIÓN DE POLVO
PREPARADO DEL SOPORTE (TECNOPOR)
SUPERFICIE LIMPIA Y SECA
SELLADOR CUENTA CON CERTIFICADO DE CALIDAD
APLICACIÓN DEL SELLADOR
SUPERFICIE CUBIERTA Y SELLLADA
APROBACION DEL SELLADO

OBERVACIONES / COMENTARIOS:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:
Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________
Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-045
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
RETIRO DE TOP SOIL FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL

PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO"

ETAPA: CUATRO

CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO

ESPECIFICACION: N° PROTOCOLO:

RETIRO DE TOP SOIL PAGINA: _____01________ DE _______01_____

Retiro de topsoil en: Plataforma Talud

Nivel:
UBICACIÓN

Progresiva: (Eje del canal de la Margen izquierdo)

Frente:

Area de retiro (m2):

ITEM DESCRIPCION DATOS CONFORMIDAD OBSERVACIONES

01 Cota topográfica superior

02 Cota topográfica inferior

03 Espesor de capa de Top Soil

04 Estado y/o limpieza de top soil

05 Aprobación del área de retiro (topsoil)

06 Seguridad en zona de trabajo

08 Otros

OBSERVACIONES:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________

Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-046
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
RETIRO DE GEOSINTETICOS FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL

PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO"

ETAPA: ---

CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO

ESPECIFICACION: PRESUPUESTO COVID_ITEM: 03.03.01, 03.03.02, 03.03.03 N° PROTOCOLO:

RETIRO DE GEOSINTETICOS PAGINA: _____01________ DE _______01_____

Retiro de geosinteticos en: Plataforma Talud

Tipo de geosintetico: Geotextil Primera capa Geomembrana Geotextil Segunda Capa

Tipo de geomembrana: Geomembrana lisa Geomembrana texturada N.A

Nivel:
UBICACIÓN

Progresiva:

Frente:

Área de retiro (m2) GXT.P.C: GEOM: GXT.S.C:

ITEM DESCRIPCION DATOS CONFORMIDAD OBSERVACIONES

01 Aprobación del área de retiro (geotextil)

02 Aprobación del área de retiro (geomembrana)

03 Seguridad en zona de trabajo

04 Otros

OBSERVACIONES:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________

Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-047
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
MANTENIMIENTO DE ACCESOS FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL

PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO"

ETAPA: ---

CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO

ESPECIFICACION: PRESUPUESTO COVID_ITEM: 01.01 N° PROTOCOLO:

MANTENIMIENTO DE INGRESO A OBRA PAGINA: _____01________ DE _______01_____

TIPO DE MANTENIMIENTO:

MANTENIMIENTO PERIODICO

ELEMENTO A INTERVENIR:

PLATAFORMA DE ACCESOS

Nivel: ACCESOS DE INGRESO DE OBRA

UBICACIÓN

Longitud intervenida: ml

Ancho intervenida
ml
(promedio):

Área de mantenimiento: m2

CHECK LIST DE VERIFICACION

ITEM DESCRIPCION DATOS CONFORMIDAD OBSERVACIONES

Eliminacion de elementos sobre

01
plataforma de acceso

Colocado de material apropiado para

02
reconformacion

03 Perfilado de plataforma de accesos

04 Trabajos de compactación de accesos

05 Seguridad en obra

06 Otros

OBSERVACIONES:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________

Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-048
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
RELLENO DE ULTIMA CAPA EROSIONADA DURANTE LA FECHA: 20/12/2022
PARALIZACIÓN ESPECIALIADAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: _______________PRESUPUESTO COVID____________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _______________________________________
TALUD: _______________2H:1V___________________________ N° PROTOCOLO: _______________________________________
ESPECIFICACION: ____PRESUPUESTO COVID _ITEM: 02.01.01___________ PAGINA: ___________________ DE ________________
UBICACIÓN: FRENTE:

AREA INTERVENIDA: CUADRANTE:

CHECK LIST DE CONTROL DE CALIDAD

SUPERFICIE DE TALUD ACEPTABLE MATERIAL PROPIO SELECCIONADO

x x
ELIMINACIÓN DE MATERIAL INADECUADO SE USO PARA RELLENO
x
SUPERFICIE FIRME Y ESTABLE NO SE USO
x
SUPERFICIE PERFILADA Y LIMPIA
x
SUPERFICIE LIBRE DE PARTÍCULAS MAYORES A 25 mm TRABAJOS EJECURADOS
x
SUPERFICIE LIBRE DE DEPRESIONES MAYORES A 25 mm
SUPERFICIE LIBRE DE GRIETAS
x EN FORMA MANUAL
x CON MAQUINA x
SUPERFICIE LIBRE DE SEGREGAMIENTO
x
SUPERFICIE FINAL

CONTROL DE TALUD ACEPTABLE GRADO DE COMPACTACION

VERIFICACION TOPOGRAFICA DE TALUD (2H:1V) x Ensayo N° 01:

Ensayo N° 02:

OBERVACIONES / COMENTARIOS:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-049
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
FECHA: 20/12/2022
REPARACIÓN DE FISURAS EN TALUD EXPUESTAS
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: _______________PRESUPUESTO COVID____________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _______________________________________
TALUD: _______________2H:1V___________________________ N° PROTOCOLO: _______________________________________
ESPECIFICACION: ____PRESUPUESTO COVID _ITEM: 02.01.02___________ PAGINA: ___________________ DE ________________
UBICACIÓN: FRENTE:

AREA INTERVENIDA: CUADRANTE:

CHECK LIST DE CONTROL DE CALIDAD

SUPERFICIE DE TALUD: ACEPTABLE MATERIAL PROPIO SELECCIONADO

x x
ELIMINACIÓN DE MATERIAL INADECUADO SE USO PARA REPARACIÓN
x
SUPERFICIE FIRME Y ESTABLE NO SE USO
x
SUPERFICIE PERFILADA Y LIMPIA
x x
SUPERFICIE LIBRE DE PARTÍCULAS MAYORES A 25 mm TRABAJOS EJECURADOS:
x
SUPERFICIE LIBRE DE DEPRESIONES MAYORES A 25 mm
SUPERFICIE LIBRE DE FISURAS
x EN FORMA MANUAL x
SUPERFICIE LIBRE DE SEGREGAMIENTO
x CON MAQUINA
x
SUPERFICIE FINAL

CONTROL DE TALUD: ACEPTABLE

VERIFICACION TOPOGRAFICA DE TALUD (2H:1V) x

OBERVACIONES / COMENTARIOS:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 "PLAN DE CIERRE DE DESMONTE DEL DEPOSITO ID del Documento: CSC-050
EXCELSIOR - CERRO DE PASCO"
Revisión: 0
ASEGURAMIENTO DE CALIDAD Fecha: 8/10/2022
PROTOCOLO DE RELLENO Especialidad: CIVIL
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DE DESMONTE DEL DEPOSITO EXCELSIOR - CERRO DE PASCO" N° PROTOCOLO

ESPECIFICACION: MEJORAMIENTO DE SUELOS CON ROCA FECHA:

PLANO: PAGINA _____________DE _________________

Tipo de material: Enrocado Material Estructural Material de Prestamo

I II
UBICACIÓN

Frente:

Progresiva:
Estructura: MEJORAMIENTO DE SUELOS CON ROCA
Lugar:

ITEM DESCRIPCION DATOS CONFORMIDAD OBSERVACIONES

01 Cota topográfica superior

02 Cota topográfica inferior

03 Ancho de relleno

04 Espesor de capa de material de rellen

05 Diametro promedio de roca

06 Volumen aproximado a ejecutar

07 Tipo de Tramo

08 Otros

EQUIPO UTILIZADO:
EQUIPO CANTIDAD

OBSERVACIONES:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-051
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
REFINE Y NIVELACIÓN MANUAL EROSIONADA EN LA FECHA: 12/20/2022
PARALIZACIÓN ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: _______________PRESUPUESTO COVID____________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _______________________________________
TALUD: _______________2H:1V___________________________ N° PROTOCOLO: _______________________________________
ESPECIFICACION: ____PRESUPUESTO COVID _ITEM: 02.01.03___________ PAGINA: ___________________ DE ________________
UBICACIÓN: FRENTE:

AREA INTERVENIDA: CUADRANTE:

CHECK LIST DE CONTROL DE CALIDAD

SUPERFICIE DE TALUD ACEPTABLE MATERIAL PROPIO SELECCIONADO

x x
ELIMINACIÓN DE MATERIAL INADECUADO SE USO
x x
SUPERFICIE FIRME Y ESTABLE NO SE USO
x
SUPERFICIE PERFILADA Y LIMPIA
x
SUPERFICIE LIBRE DE PARTÍCULAS MAYORES A 25 mm TRABAJOS EJECURADOS:
SUPERFICIE LIBRE DE DEPRESIONES MAYORES A 25 mm
x

SUPERFICIE REFINADA Y NIVELADA

x EN FORMA MANUAL x
SUPERFICIE LIBRE DE SEGREGAMIENTO
x CON MAQUINA x
x
SUPERFICIE FINAL

CONTROL DE TALUD ACEPTABLE

VERIFICACION TOPOGRAFICA DE TALUD (2H:1V) x

OBERVACIONES / COMENTARIOS:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-052
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
TRAZO Y REPLANTEO FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL

PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO"

ETAPA: PRESUPUESTO COVID

CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: ______________

ESPECIFICACION: PRESUPUESTO COVID _ITEM: 01.02 N° PROTOCOLO: _______________

RELLENO DE ULTIMA DE CAPA EROSIONADA DURANTE LA PARALIZACION PÁGINA: _____01___ DE ___01_____

Trazo y Replanteo en: Plataforma X Talud

Tipo de geosintetico: Geotextil Geomembrana Geotextil 2da Capa

Tipo de geomembrana: Geomembrana lisa Geomembrana texturada X N.A

Ubicación:
UBICACIÓN

Cuadrante: Frente: 1

Áreas Intervenidas (m2):

Área TOTAL (m2):

ITEM DESCRIPCION DATOS CONFORMIDAD OBSERVACIONES

01 Aprobación de replanteo de areas: CONFORME OK

02 Aprobación de replanteo general: CONFORME OK

03 Seguridad en el trabajo: CONFORME OK

CAPA EROSIONADA DURANTE LA

04 Causa de Replanteo: OK
PARALIZACION

OBSERVACIONES:

APROBACIÓN:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________

Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________
 COD: CAC 053
"PLAN DE CIERRE DE DESMONTE DEL DEPOSITO EXCELSIOR - CERRO DE
PASCO" Rev: 3

PROTOCOLO DE INSPECCION ANTES DEL VACIADO Fecha: 20/12/2022

PLANO: FECHA:
FRENTE: F.DE SOLICITUD: ESPECIFICACIÓN:
TRAMO: N°PROTOCOLO:
DESCRIPCIÓN: ELEMENTO (S) A VACIAR:

CHECK LIST DE VERIFICACIÓN DE COLOCACIÓN DE ARMADURA

ITEM DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES SI NO N/A OBSERVACIÓN
1 Limpieza de armadura (Verificar que la armadura no presente corrosión)
2 Diámetro Especificado: f = pulg
3 Verificación de Longitudes (Tolerancia ± 0 a 1 cm)
4 Verificación de Estribos (cantidad y espaciamiento)
5 Verificación de Longitudes de Traslape
6 Conformidad de recubrimiento (dados de concreto)
7 Colocación de refuerzos y amarres
8 Otros

CHECK LIST DE VERIFICACIÓN DE ENCOFRADOS

TIPO DE ENCOFRADO:
ITEM DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES SI NO N/A OBSERVACIÓN
1 Limpieza de paneles y accesorios (planchas metalicas / paneles de madera)
2 Colocación de desmoldante / sellador (madera)
3 Conformidad de dimensiones y accesorios (alineadores, cuñas, etc.)
4 Conformidad de recubrimientos (dados de concreto)
5 Verificación de hermeticidad de encofrado
6 Otros

CHECK LIST DE VERIFICACIÓN DE NIVELES Y PENDIENTE

ITEM DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES SI NO N/A OBSERVACIÓN
1 Verificacion de BM
2 Verificación de trazo y niveles
3 Verificacion de pendiente P= %
4 Topografia, cotas de fondo y nivel de concreto
5 Otros

CHECK LIST DE LIBERACIÓN DE VACIADO DE CONCRETO

ITEM DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES SI NO N/A OBSERVACIÓN
1 Ubicación del elemento según ejes y dimensiones
2 Verificación de la armadura según check list
3 Verificación del encofrado según check list
2 Verificación de niveles y pendientes según check list
3 Limpieza del fondo del encofrado
4 Humedad en toda la superficie de contacto
3 Otros
COMENTARIOS:
Se Adjunta Plano marcando el sector o elemento vaciado

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-054
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
INSPECCIÓN DESPUÉS DEL VACIADO DE CONCRETO FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: _______________ TRES_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: ____________________________________
ESPECIFICACION:__________________________ ____________ N° PROTOCOLO: ____________________________________
PLANOS: CSL-131200-3-FL-25 PAGINA: __________01______ DE ______01_______
N° DE HOJA DE SOLICITUD DE VACIADO F. REQUERIDA: UBICACIÓN DEL VACIADO: N° DE ESPECIFICACIÓN:

ESTRUCTURA VACIADA (DESCRIPCIÓN COMPLETA):

CHECK LIST DEL VACIADO CHECK LIST DE CURADO

ACEPTABLE ACEPTABLE
CONSOLIDACION INICIO DE CURADO
ACABADO FIN DE CURADO
APARIENCIA GENERAL METODO DE CURADO
REFUERZO NO EXPUESTO FORMA DE APLICACIÓN DE CURADO
SIN CANGREJERAS FECHA DE CURADO
UBICACIÓN DE ELEMENTOS EMBEBIDOS
PROTECCION (CLIMA Y FISICA)
APLICACIÓN DE ENDURECEDOR /ANTIPOLVO
RESANES
DESENCOFRADO
COLOCACION DE JUNTAS POLIESTIRENO
CURADO

OBSERVACIONES / COMENTARIOS
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-055
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
COLOCADO DE MATERIAL GRANULAR FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: CIVIL

PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO"

ETAPA:

CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO

ESPECIFICACION: ADICIONAL N° 06_ ITEM: 01.01.01 N° PROTOCOLO:

COLOCADO DE CAMA DE APOYO EN DESCARGA PAGINA: _____01________ DE _______01_____

Material Granular para: Plataforma Talud Descargas

1/2"<D<2" Arena gruesa P. Chancada

Tipo de M. Granular: 1/2"<D<2"

Cuadrante:
UBICACIÓN

Descarga:

Frente:

Area Liberada (m2):

ITEM DESCRIPCION DATOS CONFORMIDAD OBSERVACIONES

01 Cota topográfica superior

02 Cota topográfica inferior

Aprobación de superficie de
03
geomembrana / geotextil

04 Cumple con la granulometria

Espesor de capa de material colocado o

05
de relleno

06 Libre de material organico VERIFICACION VISUAL

08 Otros

OBSERVACIONES:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________

Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-056
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3
ANCLAJE DE GEOMEMBRANA HDPE CON PERNO DE FECHA: 12/20/2022
EXPANSIÓN (e=1.5m) ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: _______________ TRES_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _____________________________________
ESPECIFICACION: ADICIONAL N° 03_ITEM: 02.04.08 N° PROTOCOLO: ____________________________________
PLANOS: ______________
PAGINA: __________01______ DE ______01_______

PRODUCTO USADO: Perno de expanciòn tipo HILTI 10X60mm, GCL, platina doble HDPE 100mm x 100mm,
arandelas de presion.
ELEMENTO A ANCLAR: Cunetas
UBICACIÓN:

NIVEL: CUADRANTE:
PROGRESIVA INICIO Y FIN:
N° DE PERNOS INSTALADOS:

CHECK LIST CONTROL DE CALIDAD

CROQUIS DE DETALLE TIPO 1 CROQUIS DE DETALLE TIPO 2

DESCRIPCION DE TRABAJO CONFORME

PERFORADO Y COLOCADO DE PERNO DE EXPACION CADA 1.5 m :
COLOCADO DE GCL DE ACUERDO A PLANO :
COLOCADO DE PLATINA DOBLE DE HDPE :
COLOCADO DE ARANDELA DE PRESION :
SUJETADO DE GEOSINTETICOS (GEOTEXTILES 1, 2 Y GEOMEMBRANA) Y APRIETE REQUERIDO:

COMENTARIOS :

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-057
REVISION: 3
PROTOCOLO DE FERTILIZACIÓN
FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: AGRICOLA
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO"
ETAPA: CUATRO
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO

ESPECIFICACION: ADICIONAL N° 04 _ ITEM: 06.01 FECHA:

N° PROTOCOLO:
FERTILIZACION
PAGINA: ___01________ DE _______01_____
Fertilización para: Plataforma Talud

Cuadrante:
UBICACIÓN

Frente:

Área liberada:

FERTILIZACIÓN
Nota: La fertilización se realiza 10 días antes de la siembra.

ITEM DESCRIPCION UNIDAD CANTIDAD AREA (m2) MEZCLA CONFORMIDAD OBSERVACIONES

01 Roca fosfórica

02 NPK 20-20-20

03 kg. Guano de ovino

CUBIERTA DE FERTILIZACION

ITEM Cubierta con Top soil OBSERVACIONES

01

Equipo y herramientas de fertilizacion:

EQUIPO Y HERRAMIENTAS

Arnés
Carretillas
Rastrillos
Lampa
Baldes
EPPs.

OBSERVACIONES:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________

Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-058
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 3

CORTE Y DEMOLICION DE CONCRETO EXISTENTE EN FECHA: 12/20/2022

CAJAS COLECTORAS ESPECIALIDAD: CIVIL
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: _______________ ---_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _____________________________________
ESPECIFICACION: ADICIONAL N° 06_ITEM: 01.02.01 N° PROTOCOLO: ____________________________________
PLANOS: ________________________________________________
PAGINA: __________01______ DE ______01_______

UBICACIÓN
ELEMENTO INTERVENIDO: CAJAS COLECTORAS
DESCARGA N°
NIVEL (msnm):
TIPO DE DIMENCION DE CORTE:
ANCHO (m):
ALTO (m):
AREA DE CORTE (m2):
AREA ACUM. DE CORTE (m2):

DESCRIPCION DE TRABAJO CONFORME

:
MARCADO DEL AREA DE CORTE Y DEMOLICION:

:
AREA SEGURA DE TRABAJO

:
EQUIPO ADECUADO PARA DEMOLICION:

:
PERSONAL IDONEO PARA REALIZAR EL TRABAJO:

:
LIMPIEZA E ELIMINACION DE ESCOMBROS:

:
VERIFICACION DEL TRABAJO FINAL:

COMENTARIOS :

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-059
REVISION: 3
PROTOCOLO DE SIEMBRA
FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIDAD: AGRICOLA
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO"
ETAPA: CUATRO
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO
FECHA:
ESPECIFICACION: ADICIONAL N° 04 _ ITEM: 06.01
N° PROTOCOLO:
SIEMBRA
PAGINA: 01 DE 01
Siembra para: Plataforma Talud

Cuadrante:
UBICACIÓN

Frente:

Área liberada (m2):

SIEMBRA

Voleo
Tipo de siembra Hidrosiembra
Otro
Nota: Se inicia el trabajo de siembra despues de regar el Top soil

Descripcion Und Cantidad Mezcla Conformidad

Lolium perenne

TIPO DE SEMILLAS Dactylis glomerata

Trifolium repens

Festuca dolichophylla
CUBIERTA DE SEMILLA

ITEM Cubierta con material Proteccion de siembra OBSERVACIONES

01

02

Equipos y herramientas para siembra manual

Arnés
Carretillas
Rastrillos
Lampa
Baldes
EPPs.

OBSERVACIONES:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________

Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________ Fecha:_________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-060
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 2
COLOCADO DE EPOXICO, VACIADO DE GROUT EN CAJAS FECHA: 12/20/2022
COLECTORAS ESPECIALIDAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: _______________ ---_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _____________________________________
ESPECIFICACION: ADICIONAL N° 06_
ITEM: 01.02.03, 01.02.08, 01.02.05, 01.02.06 N° PROTOCOLO: ____________________________________
PLANOS: CSL-131200-3-EH-06
PAGINA: __________01______ DE ______01_______

UBICACIÓN
COLOCADO DE EPOXICO, TUBERIA DE DESCARGAS TUBERIA DE DRENES SECUND.
VACIADO DE GROUT EN CAJAS
N° DESCARGA :
NIVEL (msnm):
N° PUNTOS DE SELLADO:
ø TUBERIA A SELLAR:
AREA DEL SELLADOR EPOXICO
COLOCADO (m2):
VOL. GROUT CEMENTICIO
VACIADO
AREA DEL (m3):
CURADO
REALIZADO(m2):

CHECK LIST - QUALITY CONTROL (QC)

DESCRIPCION DE TRABAJO CONFORME COMENTARIO

SUPERFICIE LIMPIA, LIBRE DE POLVO: ---

APLICADO DEL SELLADOR EPOXICO (ESP.=1 mm): AREA ACUM. X DIA (m2):

COLOCADO DE ESPUMA POLIOFELINA: CONTORNO DE LA TUBERIA (und):

TOMA DE MUESTRA DEL GROUT CEMENTICIO: 07 MUESTRAS CUBICAS DE 2" (APROBADO POR
SUPERVISIÓN).

VACIADO APROPIADO DE GROUT CEMENTICIO: VOL. ACUM. X DIA (m3):

CURADO DEL GROUT CEMENTICIO (C. QUIMICO): AREA ACUM. X DIA (m2):

FECHA DE CURADO: ---

COMENTARIOS : 02 PUNTOS DE SELLADO: ENTRADA Y SALIDA DE CAJA COLECTORA

01 PUNTO DE SELLADO: SALIDA DE CAJA COLECTORA

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-061
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 2
FECHA: 12/20/2022
SELLADO EN CAJAS COLECTORAS
ESPECIALIDAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: _______________ ---_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _____________________________________
ESPECIFICACION: ADICIONAL N° 06_ITEM:01.02.07 N° PROTOCOLO: ____________________________________
PLANOS: CSL-131200-3-EH-06
PAGINA: __________01______ DE ______01_______
PRODUCTOS USADO: CHEMA JUNTA FLEX 100FC

UBICACIÓN
SELLADO EN CAJAS COLETORAS CON: TUBERIA DE DESCARGAS TUBERIA DE DRENES SECUND.
N° DESCARGA :
NIVEL (msnm):
N° PUNTOS DE SELLADO:
N° TUBERIAS
LONGITUD DEASELLADO
SELLAR:
ELASTOMETICO (ml):

CHECK LIST - QUALITY CONTROL (QC)

DESCRIPCION DE TRABAJO CONFORME COMENTARIO

SUPERFICIE ADECUADA: ---

SELLADOR ADECUADO ---

APLICADOR ADECUADO PISTOLA DE APLICACIÓN.

BUEN SELLADO ---

APROBACION GENERAL DEL SELLADO LONGITUD. ACUM. X DIA (ml):

VERIFICACION FINAL DE LOS TRABAJOS: ---

COMENTARIOS : Fecha de curación:

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-062
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 1
INSTALACIÓN DE VALVULA DE PURGA Y VALVULA DE FECHA: 12/23/2021
AIRE - DN 100 ESPECIALIDAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: _______________ ---_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _____________________________________
ESPECIFICACION: ADICIONAL N° 05 N° PROTOCOLO: ____________________________________
PLANOS: TB_DT_003 (V. AIRE) / TB_DT_004 (V. PURGA)
PAGINA: __________01______ DE ______01_______

UBICACIÓN
UBICADO EN : LINEA DE DESCARGA AL RIO RAGRA
INSTALACIÓN DE VÁLVULA DE: PURGA - DN 100 AIRE - DN 100

CHECK LIST - QUALITY CONTROL (QC)

DESCRIPCION DE TRABAJO CONFORME COMENTARIO

TRABAJOS DE EXCAVACIÓN Y COTA DE FONDO:

COLOCADO DE CAMA DE APOYO:

VERIFICACIÓN DE ALINEAMIENTO:

LAMINACIÓN DE TEE EN FABRICA EN GRP:

BRIDA FIJA EN GRP - ANSI # 150:

VÁLVULA COMPUERTA LIVIANA DE BRONCE ø 100

mm:

VÁLVULA DE HD DN 110 mm:

VERIFICACIÓN DE INSTALACIÓN DE VÁLVULA:

VERIFICACIÓN DE CIERRE Y APERTURA DE VALVULA ---

- DN 100:

COMENTARIOS :

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________