Apuntes de

enfermería

@nurse_art
Balance hídrico
Cálculo de dosis
Dosificación pediátrica
Vías de administración de medicamentos
Los 4 yo
Los 15 correctos
Los 5 momentos del lavado de manos
Cálculo de goteo
Equipo de venoclisis/ Microgotero
Soluciones Intravenosas
Catéter endovenosos periféricos
Selección de venas para canalizar
Conversión de dextrosa
Sonda nasogástrica
Sonda vesical
Lesiones por presión
Test de Apgar
Test de Silverman Anderson
Oxigenoterapia
Evaluación torácica- Ruidos respiratorios agregados
Escala Visual Analógica (EVA)
Escala de coma de Glaswgow (adultos)
Test de Capurro
Mecanismo de pérdida de calor del recién nacido
Cuadrantes abdominales
Cambios de dispositivos biomédicos
Signos vitales
Valores Normales de la Glucosa
Escala de Sedación RASS
Abreviaturas más usadas
BALANCE HÍDRICO
Ingresos
Son todo tipo de líquidos y electrolitos que se
ingieren por vía oral, parenteral y/o vía
periférica o enteral.
Signos vitales normales: 0.2 x P x Horas
Signos vitales alterados: 0.5 x P x Horas
Vía oral
Sonda nasogástrica
Agua metabólica
Sonda de gastrostomía
Vía endovenosa
Catéter periférico o central
Transfusiones de hemoderivados
Agua metabólica
BALANCE HÍDRICO
Egresos
Todos los líquidos que se eliminan del cuerpo.
Por la transpiración, a través de la
respiración, por la orina, etc.
Pérdidas Insensibles (P.I):
0.5 x P x Horas
Orina espontánea
Sonda Foley
Deposición espontánea
Colostomía, ileostomía
Drenes, fistulas, sangrados
Vómitos
Sonda nasogástrica a gravedad
Pérdidas insensibles
BALANCE HÍDRICO
PEDIÁTRICO
AGUA METÁBOLICA:
Lactante: PESO (KG) x10
Preescolar: PESO (KG) x5
Escolar: PESO (KG) x5

Superficie corporal Superficie corporal

en menor de 10 kg en mayor de 10 kg

SC = (PESO x 4)+ 9 SC = (PESO x 4)+ 7

100 (Peso + 90)
CÁLCULO DE DOSIS
A-----------------B
C----------------X
A:Presentación del medicamento (mg/g)
B: Diluyente del medicamento (en ml)
C: Dosis indicada
Ejemplo:
Administrar 640 mg de Metamizol, Recordar:
1gr=1000mg
1000mg-------------2ml 640mgx2ml = X
640mg-------------Xml 1000mg

1.28ml
Dosificación pediátrica

250ml 15ml 5ml

Datos importantes:
1. Peso del paciente.
2. Dosis del medicamento.
3. Presentación del medicamento.
Fórmula:
Kg x Dosis x Presentación del med. en ml
Presentación del med. en mg
Ejemplo: Paracetamol 120mg/5ml, peso= 9kg.
Administrar 10mg.
9 x 10mg x 5ml = 3.7ml/cc
120mg
Dosificación pediátrica
2. Lactante que pesa 12kg. Administrar
Ampicilina 50mg/kg/día, cada 6 horas.
Presentación: 250mg/5ml
12 x 50mg/día x 5ml = 12ml
250mg
12ml / 4= 3ml c/6 h
Tener en cuenta que nos piden mg/kg/día. El día
tiene 24 horas y nos indican cada 6 horas,
entonces le vamos a administrar 4 veces al día.

3. Lactante que pesa 8kg. Administrar Prednisona

10mg/kg/día, cada 8 horas. Presentación:
15mg/5ml Respuesta: 8.8ml c/8h
 Vías de administración
de medicamentos
Es la zona o medio por donde el medicamento
está ingresando al organismo.
ENTERAL
Los medicamentos son absorbidos por la vía
intestinal, ingresando por la vía oral, sublingual
o rectal, es una vía fácil de usar, menos
agresiva, no es invasiva.
PARENTERAL
Los medicamentos son absorbidos por una vía
que atraviesa la piel o más capas membranas o
mucosas, ingresando mediante una inyección,
llega directamente a la sangre.
 VÍA ENTERAL
Oral Sublingual
Rectal
VÍA PARENTERAL
Intradérmica Subcutánea

Intramuscular Endovenosa

Intracardiaca Intraraquídea

Oftálmica Inhalatoria

Intraósea
 VÍA TÓPICA

Oftálmica Ótica

Nasal
Rectal

Vaginal
 LOS 4 YO
YO PREPARO YO ADMINISTRO

YO REGISTRO YO RESPONDO
Los 15 correctos
PACIENTE CORRECTO.
MEDICAMENTO CORRECTO.
DOSIS CORRECTA.
VÍA CORRECTA.
HORA CORRECTA.
FECHA DE VENCIMIENTO DEL MEDICAMENTO.
EDUCAR AL PACIENTE SOBRE LA MEDICACIÓN.
REGISTRAR EL MEDICAMENTO ADMINISTRADO.
MONITOREAR POSIBLES ALERGIAS O EFECTOS ADVERSOS.
PREPARAR, ADMINISTRAR UD. MISMO EL MEDICAMENTO,
NO ADMINISTRAR UN MEDICAMENTO QUE NO HAYAS
PREPARADO TÚ.
VELOCIDAD DE INFUSIÓN CORRECTA.
TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN CORRECTA.
NO ADMINISTRAR MEDICAMENTOS BAJO ÓRDENES
VERBALES, VERIFICA LA INDICACIÓN ESCRITA Y SELLADA
POR EL PROFESIONAL MÉDICO.
EDUCAR AL CUIDADOR SOBRE LA MEDICACIÓN QUE SE
ADMINISTRA.
SELLAR EL REGISTRO DE LA MEDICACIÓN
ADMINISTRADA
 Los 5 momentos del
lavado de manos
Antes de realizar una
Antes de tocar al
tarea limpia/aséptica
paciente

Después del riesgo

de exposición a
líquidos corporales

Después de tocar al Después del contacto

paciente con el entorno del
paciente
Cálculo de goteo
Macrogotas Microgotas
1ML= 20 GOTAS 1ML= 60MICROGOTAS
EQUIPO DE VENOCLISIS EQUIPO DE VOLUTROL
EQUIPO DE PERFUSIÓN DE EQUIPO DE PERFUSIÓN DE
MACROGOTEO MICROGOTEO
CONSTANTE=3 CONSTANTE=1

1 gota= 3 microgotas

Factor goteo
Macrogotas
De gotas a FG: 20
De microgotas
microgotas: Microgotas
Multiplicamos
a gotas
FG: 60 Dividimos /3
x3
Cálculo de goteo

Factor goteo
Macrogotas Microgotas

LAS GOTAS SON LAS GOTAS SON

GRANDES PEQUEÑAS Y EN
Y EN 1 ML TENEMOS
1 ML TENEMOS 20 60
GOTAS MICROGOTAS
Cálculo de goteo
Fórmulas
Macrogotas o gotas
Constante: 3

Microgotas Constante: 1

Volumen=ConstantexTiempoxGotas o macrogotas
Cuando es macrogoteo

Volumen=constante xTiempoxMicrogotas
Cuando es microgoteo
1 GOTA=0.05ML 3 MICROGOTAS=0.05ML

1gota=3microgotas
-Convertir de 70 gotas a microgotas
70x3= 210microgotas
-Convertir de 66 microgotas a gotas
66/3= 22 gts/min
BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA
 Equipo de venoclisis-
Microgotero
La instalación del equipo de venoclisis, es un procedimiento
se usa generalmente para administrar hidrataciones de
forma directa en un acceso venoso periférico, el cual no
necesite un flujo calibrado por hora, por ejemplo, pasar
ClNa 0.9% 1000 cc. EV. El equipo de venoclisis va
insertado directo en la hidratación o solución a administrar.

Instalación de Equipo de Microgotero, se

usa generalmente para calcular la dosis en
la bureta de algún medicamento en
especifico, por ejemplo pasar 250mg de
Metamizol en 80 cc de ClNa 0.9%, luego
hidratar al paciente con 500 cc de ClNa
0.9% ev.
 Soluciones
Intravenosas
Solución salina normal al 0,9 % (NaCl al 0,9 %)

Reanimación con líquidos en caso de

hemorragia, vómitos intensos, diarrea,
pérdidas por succión gastrointestinal,
drenaje de heridas, hiponatremia leve o
transfusiones de sangre.

CUIDADOS
Vigile de cerca la hipervolemia,
especialmente en caso de insuficiencia
cardíaca o insuficiencia renal.
 Soluciones
Intravenosas
Solución de Ringer Lactato (LR)
Reanimación con líquidos, pérdidas de
líquidos del tracto gastrointestinal,
quemaduras, traumatismos o acidosis
metabólica. A menudo se utiliza durante la
cirugía.
CUIDADOS
No debe utilizarse si el pH sérico es superior
a 7,5 porque empeorará la alcalosis. Puede
elevar los niveles de potasio si se usa con
insuficiencia renal.
 Soluciones
Intravenosas
Cloruro de Sodio
(3% NaCl), Dextrosa 5%, 0,45% de cloruro
de sodio y Ringer Lacto
Se utiliza para tratar la hiponatremia grave
y el edema cerebral.
CUIDADOS
Vigile de cerca la hipervolemia, la hipernatremia y
la dificultad respiratoria asociada. No lo use con
pacientes que experimenten insuficiencia cardíaca,
insuficiencia renal o afecciones causadas por
deshidratación celular porque empeorará estas
afecciones.
 Catéter endovenosos
periféricos
Tubo o cánula corta, hueca, delgada, flexible y de
una sola luz (generalmente de poliuretano, silicona
o teflón), que se inserta directamente en una vena
superficial para la terapia intravenosa periférica
(transfusión de fluidos o líquidos de hidratación,
para administración de fármacos o nutrición
parenteral), y también con fines diagnósticos
(administración de contrastes, extracción de
sangre, etc.)
 INDICACIONES:

Calibre 14G
Quirófanos, emergencias, pacientes en estado de shock
hipovolémico.
Transfusiones rápidas de sangre y líquidos densos.
De alto flujo.
Cirugía mayor.
Valorar accesos venosos antes de la inserción.
Adultos, jóvenes y adolescentes.
Mediante este acceso puedes administrar un volumen , flujo de
240 ml por minuto.

INDICACIONES:

Calibre 16G
Quirófanos, emergencias, pacientes con requerimiento de
reposición de grandes fluidos EV.
Transfusiones rápidas de sangre y líquidos densos.
De alto flujo.
Cirugía mayor.
Valorar accesos venosos antes de la inserción.
Adultos, jóvenes y adolescentes.
Mediante este acceso puedes administrar un volúmen , flujo de
180 ml por minuto.
INDICACIONES:

Calibre 18G
Transfusiones sanguíneas.
NPT y grandes volúmenes de fluidos (soluciones hiper e
hipotónicas), trata de insertarlo en un gran capilar.
Valorar vena de grueso calibre porque puede ser doloroso al
momento de realizar el procedimiento.
Inserción en vena cubital, cefálica y basílica.
Adultos maduros y adolescentes.
Mediante este acceso puedes administrar un volumen , flujo de
90 ml por minuto.

INDICACIONES:

Calibre 20G
Cirugía general y pediátrica apropiada para la mayoría de la
terapia IV isotónica.
Transfusiones de grandes volúmenes de líquidos.
Este número de calibre es más usado para adultos maduros,
aunque pueda ser usado también para adolescentes, jóvenes.
Mediante este acceso puedes administrar un volumen , flujo de
60 ml por minuto.
INDICACIONES:

Calibre 22G
Venas de calibre fino.
Mayoría de terapia IV isotónica.
Transfusiones y fluidos.
Este número de calibre es más usado para pre escolares o
escolares.
Puede ser usado también en adultos jóvenes con accesos venosos
difíciles.
Mediante este acceso puedes administrar un volumen , flujo de
36 ml por minuto.

INDICACIONES:

Calibre 24G
Terapia de bajo flujo y corta duración.
Vena de calibre fino.
Niños, neonatos y adullto mayor.
Mediante este acceso puedes administrar un volumen , flujo de
22 ml por ,minuto.
Puede ser usado también en adultos mayores con venas muy
lábiles.
Este número de calibre es más usado para pediatría, lactantes
mayores.
Catéter venoso central
El catéter venoso central, conocido por
sus siglas CVC es un dispositivo
ampliamente usado. Su uso permite
administrar fluidoterapia, terapéutica
prolongada, administrar
quimioterapias, nutrición parenteral
total, hemoderivados, hemodiálisis y
demás.
El catéter venoso central, desembocará en uno de estos
grandes vasos: Vena cava superior, vena cava inferior, venas
braquiocefálicas, venas yugulares internas, venas subclavias,
venas iliacas externas, femoral común.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Tiene 3 lúmenes: distal, proximal y medial, cada uno tiene

un uso específico.
La manipulación de este dispositivo debe ser con estrictas
medidas de bioseguridad.
La curación de este dispositivo suele hacerse cada 5 días,
o de acuerdo a necesidad según el estado de paciente y
sujeto a protocolos de cada establecimiento de salud.
 Lumen medial
FLUIDOTERAPIA,
SEDOANALGESIA, NPT, SI
ADMINISTRAS NPT O
SEDOANALGESIA EN INFUSIÓN
CONTÍNUA NO PUEDES
ADMINISTRAR NADA MAS POR
ESTE MISMO LUMEN DE FORMA
SIMULTÁNEA.

Lumen distal
FLUIDOTERAPIA,
MONITOREO
HEMODINÁMICO,
ADMINISTRACIÓN DE
HEMODERIVADOS,
MEDICACIÓN DE FORMA
CONTÍNUA, SE PUEDE
TAMBIÉN EXTRAER
MUESTRAS DE SANGRE POR
ESTE LÚMEN.
 SELECCIÓN DE VENAS PARA CANALIZAR

venas metacarpianas

A la hora de elegir el lugar para la venopunción hay

que tener en cuenta una serie de factores previos:
-Son de preferencia las venas que sean flexibles y rectas. Está
contraindicado pinchar cualquier trayecto venoso que esté inflamado.
-La apertura y cierre del puño favorece el flujo sanguíneo en las venas,
distendiéndolas.
-El hecho de colocar el miembro a canalizar por debajo del nivel ocupado en
ese momento por el corazón aumenta el suministro de sangre a las venas.
-Si no se siente el pulso o el miembro está frío y de un color oscuro, ello
querrá decir que el compresor está demasiado apretado, por lo que deberá
ser retirado de forma inmediata.
 Llave triple vía con
extensión

Llave triple vía sin

extensión
 Conversión de
dextrosa
La dextrosa también conocida como glucosa o
solución glucosada es una solución elaborada a
base de dextrosa y agua estéril.

USOS

Apoyo nutricional.
Diluyente de medicamentos.
Nutrición.
FUNCIÓN

Aumenta el glucógeno hepático.

Disminuir los niveles altos de potasio en el
cuerpo.
 (33.3%-7%)*100 =93ml
5% 28.3%

-7
-7
33.3% (7%-5%)*100 =7ml
28.3% 28.3%
Dextrosa al 5%= 93ml
Dextrosa al 33.3%= 7ml
Cantidad a
Dx a obtener Dx 5% Dx 10% Dx 33.3%
preparar

Dx 7% 100ml 93ml 7ml

Dx 7.5% 1000ml 910ml 90ml

Dx 8% 100ml 89ml 11ml

Dx 6% 1000ml 964ml 36ml

Dx 9% 100ml 86ml 14ml

Dx 10.5% 100ml 98ml 2ml

Dx 12% 100ml 91ml 9ml

Dx 10.5% 100ml 80ml 20ml

 Sonda nasogástrica
Sonda nasogástrica
Procedimiento en el que
se inserta un tubo
delgado de plástico por
el orificio nasal, faringe,
hacia el esófago y llega
Epiglotis
hasta el estómago.
Tráquea
Esófago

PROCEDIMIENTO

1 Ángulo de la nariz.
2 Lóbulo de la oreja.
3 Apofisis xifoide.
Sonda nasogástrica
Finalidad
Estandarizar los criterios de actuación en la
colocación, mantenimiento y retiro de SNG para
mejorar la calidad y seguridad del proceso de
atención en los pacientes.

Indicaciones
Administración de nutrición enteral y/o
medicación: administrar, alimentos.
Realizar lavado gástrico.
Aspiración para obtención de muestras.
Toma de muestras de contenido gástrico.
Aliviar distensión gástrica.
Drenaje del contenido gástrico por una obstrucción
intestinal.
 Intervención quirúrgica del aparato digestivo.
Análisis del jugo gástrico.
Intoxicación oral de sustancias tóxicas o de
fármacos.
Sospecha de hemorragia digestiva alta.

Contraindicaciones
No realizar lavado gástrico si hay sospecha de
ingestión de ácidos o sustancias cáusticas o
derivados de petróleo.
Obstrucción nasofaríngea o esofágica.
Traumatismo maxilofacial severo y/o sospecha de
fractura de la base del cráneo.
Sospecha o evidencia de perforación esofágica.
Coagulopatía severa no controlada.
Varices esofágicas o de esofagitis severa.
Quemadura esofágica.
Antecedentes de gastrectomía o cirugía bariátrica.
 TIPOS DE SONDAS

Según el tiempo de administración y

material

Material polietileno Material poliuretano

(7-14 días) (2-3 meses)

Material silicona (3-6 meses)

 Según el calibre

Por lo general, las sondas gástricas vienen diferenciadas por

colores para facilitar su identificación. El calibre o grosor de
la sonda se expresa por lo general en “French” (Fr), que
representa el diámetro externo. Un Fr = 0,33 mm.
Cuanto mayor sea el número más gruesa será la sonda.
 EDAD CALIBRE

Neonatos y lactantes
5-8 Fr

18 meses-7 años 8-10 Fr

7 años-10 años 10-14 Fr
11 años-14 años
12-16 Fr

Levin

Medicamentos y alimentos.
2 a 4 agujeros.
 otros
muchos
agujeros
aire
Lavados gástricos y aspiraciones.
Dispone de 2 luces y varios orificios en
su zona distal.
-Uno para la entrada de aire.
-El otro actúa como una sonda propiamente
dicha.
La entrada de aire impide que la sonda
se adhiera a la mucosa gástrica
causando lesión y/o obstrucción.
COMPLICACIONES

Apnea, bradicardia, hipoxia.

Lesiones en mucosa nasal y digestiva
(úlcera o necrosis nasal, esofagitis,
estenosis esofágica, perforación,
sangrado.)
Vómitos y salivación por nudos o mal
posición.
Ubicación en aparato respiratorio:
neumotórax, atelectasia, derrame,
mediastinitis, neumonitis.
Ubicación esofágica: aumenta riesgo de
aspiración.
Introducción craneal: si sospecha fractura
base cráneo, introducir por boca.
Obstrucción de la sonda
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
• Informar del procedimiento al paciente y familia.
• Proporcionar intimidad.
• Comprobar que las características de la dieta son las
adecuadas: C° - Dilución
• Lavar manos y poner guantes desechables.
• Preparar contenedor con la cantidad necesaria de
alimento
• Colocar paciente semiincorporado en un ángulo de 45º
(Fowler).
• Verificar la correcta colocación y permeabilidad de la
sonda.
• Comprobar residuo gástrico antes de cada toma.
• Administrar la dieta de forma lenta para facilitar
tolerancia y evitar complicaciones en la nutrición
administrada por gravedad.
• Lavar la sonda con 50 cc de agua tibia después de cada
toma intermitente y tras la administración de medicación.
• Registrar en la hoja de cuidados de enfermería el tipo de
nutrición; el volumen a administrar.
 Sonda vesical
El cateterismo o sondaje
vesical es la colocación
aséptica de una sonda en la
vejiga urinaria a través del
meato uretral. Es un
procedimiento invasivo.

Existe un riesgo del de adquirir una

infección. A los 10 días cerca del 50%
de los pacientes sondados puede
presentar bacteriuria y a los 28 días
aparecen prácticamente en el 100% de
los casos.
INDICACIONES

Control de diuresis.
Cicatrización de vías urinarias tras cirugía.
Prevención de la tensión en heridas pélvica
y/o Abdominales a causa de la distención
de la vejiga.
Lavado continuo de la vejiga (irrigación).
Fines de diagnóstico: Exploración ,
obtención de muestras de orina.
Medición del residuo post miccional,
control de la diuresis.
Intervención quirúrgica.
Pielonefritis de riñón.
Incontinencia urinaria o retención urinaria.
 Inflado del balón
Colocación de la
sonda vesical en
mujer

Sonda
vesical
mujer del muslo de modo que el movimiento de
Fijación de la sonda en la parte interna

la extremidad no la tense.
 Sujeción del pene Aplicación directa del
lubricante urológico anestésico
Sondaje temporal y
permanente en el varón

Sonda
vesical
hombre Introducción de la
sonda
TIPOS DE SONDAS VESICALES

Los catéteres o sondas suelen estar fabricados de látex,

silicona o PVC (nélaton). Su diámetro está dimensionado
por Charrière (pronunciada en inglés como French) (1CH
= 0,33 mm). Los calibres utilizados con más frecuencia
son:
MUJERES: CH14 Y 16
HOMBRES: CH 16-18-20-22
Estos catéteres uretrales o sondas vesicales
suelen tener una, dos o tres luces.

CUANDO POSEEN 2 LUCES:

Una de ellas es la encargada de drenar la orina

al exterior, y la otra, provista de una válvula,
permite inflar un balón o globo que permite que
la sonda permanezca en la vejiga.
CUANDO EXISTE UNA TERCERA LUZ:
Esta se usa para instilar suero lavador, tras una
intervención quirúrgica o cuando existe
hematuria macroscópica.
SEGÚN SU COMPOSICIÓN

Látex: Cambio cada 15 días,

<15 días. Son de uso muy
frecuente, sin embargo
pueden provocar alergias,
en personas alérgicas al
látex. Existen sondas de
látex que son recubiertas
por una capa de silicona
(siliconada).
Silicona: Cambio cada 3
a 4 meses. <3 meses.
Pueden ser más finas y
tener mejor tolerancia.
Indicadas en sondaje e
duración superior a 15
días o en pacientes
alérgicos al látex.
SONDA FOLEY
Son rectas, de dos o tres vías en ambos casos incluyen
un balón de fijación.
La de dos días usada en vaciado vesical y sondajes
permanentes sin sospecha de patología urinaria. La de
3 vías se usan en caso de hematuria.
1 = conducto del globo, con indicación
del volumen del fluido para inflado del
globo en ml; 2 = conducto de
evacuación de la vejiga; 3 = indicación
del tamaño de la sonda en la escala
Francesa y en mm; 4 = globo; 5 =
apertura en la vejiga
SONDA NELATON
Son rectas, semirrígidas y de una sola vía, sin
sistema de fijación. Sirve para vaciar la vejiga
y/o recogida de muestras. Cateterismo
Intermitente.
SEGÚN EL TIEMPO DE PERMANENCIA

SONDAJE SONDAJE
PERMANENTE DE PERMANENTE DE
LARGA DURACIÓN CORTA DURACIÓN

Con una duración mayor Tiene igual característica

de 30 días en el que la que el anterior, pero con
sonda es mantenida en su una duración menor de
lugar por un balón que se 30 días, se utiliza en
infla con agua estéril. patologías agudas.

SONDAJE
INTERMITENTE

Se realiza cada cierto tiempo (cada 6-8 horas), 3 a 4

veces por día. Es el principal tratamiento de la
incontinencia causada por daño medular o daño de los
nervios que controlan la micción y que producen
incontinencia con mal vaciado de la vejiga.
 ch/ fr 16
ch/ fr 14
ch/ fr 12
ch/ fr 10 ch/ fr 8

Diámetro de Diámetro de
Colores Colores
las sondas las sondas
Verde Ch 16 Naranja
Ch 6
claro Ch 18 Rojo
Ch 8 Azul Ch 20 Amarillo
Ch 10 Negro Ch 22 Morado
Ch 12 Blanco Azul
Ch 24
Ch 14 Verde claro
 Cantidad de ml que
puedes introducir en
la sonda foley para
que puedas formar
el globo.

¿CUÁNDO CAMBIAR LA SONDA VESICAL?

Las sondas vesicales se fabrican con diferentes

materiales (silicona, cloruro de polivinilo (PVC),
poliuretano y látex) y dependiendo de este material
podremos mantener la sonda vesical durante un
determinado periodo de tiempo. Aunque siempre es
aconsejable respetar las recomendaciones del
fabricante, ya que en el mercado existen multitud de
marcas cada una con sus peculiaridades.
 Sonda de látex cambiar en 1 semana
Sonda de PVC cambiar en 2 semanas
Sonda de Silicona cambiar en 30 días
CONTRAINDICACIONES

Prostatitis aguda
Uretritis aguda
Cirugía uretral o vesical
Traumatismos uretrales
Flemones y abscesos peri uretrales
Estenosis o rigidez uretral
Sospecha de rotura uretral traumática
Alergia conocida a los anestésicos locales o al
látex
CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Higiene corporal y del meato urinario.

Movimientos rotatorios para evitar
adherencias nunca de adentro hacia
afuera o viceversa.
Mantener el sistema colector por debajo
del nivel de la vejiga, caso contrario
pinzar para evitar el reflujo de la orina.
Además, evitar que la bolsa colectora
este en el suelo para prevenir el riesgo
de contaminación.
Vigilar el estado de fijación a la pierna,
así como posibles lesiones de la sonda a
la piel.
Evitar desconexiones innecesarias.
 LESIONES POR
PRESIÓN (LPP)
Es una lesión localizada en la piel y/o tejido subyacente
con pérdida de substancia cutánea producida por el daño
tisular que causa la presión prolongada o asociada a la
fricción y el cizallamiento sobre una zona de la pielG.G

ZONAS DE RIESGO

DECÚBITO SUPINO

DECÚBITO LATERAL

Posición fowler
 CLASIFICACIÓN DE LAS
LESIONES POR PRESIÓN
ESTADIO I ESTADIO II

ENROJECIMIENTO que no PÉRDIDA PARCIAL de la dermis.

palidece tras presión. La piel También puede mostrarse como
está intacta con eritema no una ampolla intacta o abierta/rota
blanqueante. llena de suero.

ESTADIO III ESTADIO IV

PÉRDIDA TOTAL del grosor PÉRDIDA TOTAL del espesor del

de la piel. El hueso o el tejido. El hueso/músculo
tendón no son visibles o expuesto es visible o
directamente palpables directamente palpable
 Test de Apgar
Es un examen que se realiza al recién nacido para tener
una valoración de su estado general de salud, se realiza
para determinar como el recién nacido está
adaptándose al ambiente extrauterino.

Determina que tan bien tolero el

Minuto 1 bebé el proceso de alumbramiento.

Indica como el bebé se está

Minuto 5
adaptando a la vida extrauterina.

Puntaje Interpretación

0-3 puntos Depresión severa

4-6 puntos Depresión moderada

7-10 puntos Normal

Test de Apgar
 Test de Silverman
Anderson
Es un examen que valora la dificultad respiratoria de un
recién nacido con parámetros cuantificables. Es muy utilizada
en neonatología para valorar la gravedad de afectaciones
respiratorias, concretamente el síndrome de distrés
Respiratorio.
 ¿Sabías que?

En 1956, el Test de
Silverman-Anderson fue
creado por William Silverman
y Dorothy Anderson con el
objetivo de tener una forma
fácil, rápida y sencilla de
evaluar los problemas
respiratorios de los neonatos.
 OXIGENOTERAPIA
Es una medida terapéutica muy utilizada en la terapia
respiratoria: comprende la administración de oxígeno a
concentraciones mayores a las del aire ambiental para así
conseguir un intercambio gaseoso adecuado.

OBJETIVOS

Mantener unos niveles de oxigenación acomodados

que eviten la hipoxia tisular y conseguir una SaO2
mínima del 90 %.
Proporcionarles O2 a aquellos pacientes que lo
precisen de manera adecuada (en la concentración
necesaria y prescrita para mejorar su estado
respiratorio y basado en la mejor evidencia
científica).
Disminuir el esfuerzo respiratorio y disminuir la
sobrecarga cardiaca.
Prevenir las complicaciones derivadas de un déficit
respiratorio.
 OXIGENOTERAPIA
Cánula nasal
-Indicada para oxígeno suplementario de flujo porcentual bajo.
Flujo 1 a 5 L/min. Es segura, sencilla, flexible, fácil de manipular.
-Entrega de 24 a 40% de oxígeno. El paciente puede comer, beber y
hablar.
-Consiste en tubos plásticos flexibles que se adaptan en las fosas
nasales y se mantienen en los pabellones auriculares.
-Genera mayor resequedad de las mucosas.
-Genera cefalea >4lt/min.

Mascarilla
simple
-Indicada para porcentaje de oxígeno más elevado. Es cómoda.
-Flujo de 5 a 8 L/min. Dispositivo que puede ser usado para
administrar altas y bajas concentraciones de oxígeno. Es un dispositivo
de plástico suave y transparente.
-No produce tanta sequedad de la mucosa .
-Produce calor y irrita.
-Genera dificultad para comunicarse e incapacidad para comer.
-Durante la alimentación se debe sustituir por cánula binasal.
 OXIGENOTERAPIA
Mascarilla
venturi
-Indicada para hipoxemia moderada con requerimientos altos y
estables de oxígeno. Retención de CO2.
-Para pacientes que se deba asegurar el aumento de presión arterial
de oxígeno, al mismo tiempo que se conserva la respuesta ventilatoria
a la hipoxemia.
-Contiene unos orificios laterales, que posibilitan la salida del aire
exhalado al exterior. Abarca la nariz, boca, mentón del paciente.
-El Fio2 va a depender del diámetro del tubo colocado.
 OXIGENOTERAPIA
Mascarilla
venturi

Mascarilla
de reservorio
Dispositivo para aporte de alto flujo de Oxigeno, incluye
bolsa de reservorio, aporta de 10 - 15Lt/min, entrega hasta
100% de O2.
 Evaluación torácica- Ruidos
respiratorios agregados

Término Recomendado Mecanismo Causas

Bronquitis,
Aumento de
Infecciones
Crepitante secreciones en la vía
respiratorias, edema
respiratoria
pulmonar

Flujo de aire de paso

Asma, edema
rapido por las vías
Sibilancias pulmonar, bronquitis,
respiratorias
ICC
obstruida

Taponamiento
Roncus transitorio de las vías
respiratorias

Aquí observamos un cuadro con los ruidos respiratorios

que se pueden presentar en estados clínicos anormales,
es decir acompañados de patologías. Se escuchan
mediante la auscultación, conocidos también como
ruidos sobre añadidos o accesorios a la respiración.
“Recuerda que tratar el dolor es
prioridad”
ESCALA VISUAL ANALÓGICA
(EVA)
Para valorar el dolor preguntar al paciente cuánto le
duele del 1 al 10
 Escala de coma de
Glaswgow (adultos)
 Escala de coma de
Glaswgow (adultos)
Es una escala de aplicación neurológica que permite
medir el nivel de conciencia de una persona que sufrió
un trauma craneoencefálico y/o politraumatismo.
Debe ser objetiva, simple y rápida.

Trauma leve 13-15 puntos

Trauma moderado 9-12 puntos
Trauma grave 3-8 puntos

El traumatismo craneoencefálico, representa una de las

condiciones de lesión más frecuentes y delicadas en la
atención prehospitalaria y hospitalaria.
Fue diseñada por los neurocirujanos
ingleses Graham Teasdale y Bryan Jennett,
se publicó por primera vez en el año de
1974.
 Test de Capurro
Se utiliza para estimar la edad gestacional de un
neonato. Para determinar las semanas de un bebé.

Para determinar el puntaje aplicaremos la siguiente

fórmula:
204+Puntaje parcial
7
Post-término: 42 semanas a más.
A término: 37-41 semanas.
Pre-término: Menos de 37 semanas:
Prematuro.
 Mecanismos de pérdida del
recién nacido

Conducción

Transferencia de calor entre 2 objetos. Pierde calor entre 2

cuerpos en contacto. Ejm: No se precalientan objetos que
van a estar en contacto con el recién nacido.

Convección

Transferencia de calor por aire-agua (elementos). Pierde

calor entre un sólido (bebé) y un fluido (aire o agua). Ejm:
Abre las ventanas, puertas ingresa aire.
 Mecanismos de pérdida del
recién nacido

Evaporación

Pérdida de calor cuando el agua que se encuentra en la piel se

evapora. Ejm: Cuando no se seca al recién nacido y el agua se
evapora, respiración y transpiración.

Radiación
Pérdida de la temperatura por medio de las ondas infrarrojas de
calor del bebé al exterior (menor temperatura). Ejm: Paredes de
la incubadora, ambiente frío, fototerapia. No hay contacto
directo con la piel del R.N.
 Cuadrantes abdominales

Región del epiplón

Mesenterio
Yeyuno
Íleon
Colon transverso

El abdomen se puede dividir en 9 regiones o 4 cuadrantes. Los cuadrantes son: superior

derecho e izquierdo e inferior derecho e izquierdo. Las regiones son: hipocondrio
derecho, en el cual se encuentra el hígado y la vesícula; el epigastrio, donde se localiza
también la vesícula, el estómago y el duodeno; el hipocondrio izquierdo, donde se
encuentra el bazo; el vacío o flanco derecho e izquierdo, donde se localizan los intestinos
delgado y grueso; mesogastrio, donde se puede palpar la aorta; la fosa ilíaca derecha, con
el apéndice y el riñón derecho; el hipogastrio, donde se encuentra el colon; y finalmente
la fosa ilíaca izquierda, donde se localiza el riñón izquierdo.
 Fecha de cambio de
dispositivos biomédicos
Catéteres periféricos
Estos dispositivos deben ser cambiados cada
72 horas, siempre y cuando no haya signos
de flogosis.

Venoclisis/ Volutroles
Dependiendo de la medición a infundir ,
puede ser cambiado cada 72 horas.

Dispositivos de administración de O2
Deben ser cambiados cada 72 horas,
siempre y cuando mantengan integridad.

Sistema de coarrugados de ventilador

mecánico
El sistema de PVC, deberá ser
cambiado cada 15 días como máximo.
Puerto de tres vías/ Llave triple vía
Deberá cambiarse cada 3 días como
máximo.

Sensores de monitorización
continua
Deberán rotarse de lugar del
cuerpo del paciente, cada 3 horas.

Sondas vesicales/ nasogástricas

Deberán cambiarse cada 5 días, máximo 7
días. Dependiendo del estado del dispositivo.
Dependiendo del material puede variar el
cambio.

Recuerda que la fecha de cambio de

cada dispositivo puede variar de acuerdo
al protocolo de cada institución o
dependiendo del estado del mismo.
SIGNOS VITALES
Las constantes o signos vitales son una manifestación
de las funciones vitales básicas del cuerpo, tales como
la respiración, la circulación y el metabolismo, el cual es
evaluado por medio del examen físico y con la ayuda de
instrumentos simples.
Todo cambio experimentado por el organismo, ya sea
fisiológico o patológico, se expresa en la variación de los
signos vitales y el valor de los mismos.
TEMPERATURA
Grado de calor conservado por el equilibrio entre el
calor generado y el calor perdido.

FRECUENCIA CARDIACA
Representa las veces que late el corazón en un minuto.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Es el número de inspiraciones y espiraciones que se
realizan en un minuto.

SATURACIÓN DE O2
 Glucosa en sangre
Ayunas Postprandial

8-12h 2h
Valor normal Valor normal
70-110mg/dl <140 mg/dl
Prediabetes Prediabetes
110-126 mg/dl 140-200 mg/dl
Diabetes Diabetes
>126 mg/dl >200 mg/dl
 Escala de Sedación RASS
CRITERIO DEFINICIÓN PUNTOS

Combativo Combativo, violento, alterado +4

Muy agitado Agresivo, se intenta retirar tubos o catéteres +3

Movimientos frecuentes y sin propósito, lucha con el

Agitado +2
ventilador

Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos o violentos +1

No aplicable, pues el paciente no esta en efecto de

Despierto y tranquilo 0
sedación

No está plenamente alerta, pero se mantiene despierto

Somnoliento -1
más de 10 s

Despierta brevemente a la voz, mantiene contacto visual

Sedación Leve -2
de hasta 10 s

Movimiento o apertura ocular a la voz, sin contacto

Sedación Moderada -3
visual

Sin respuesta a la voz, con movimiento o apertura

Sedación Profunda -4
ocular al estímulo físico

Sin Respuesta Sin respuesta a la voz o al estímulo físico -5

Se desarrolló en 1974, para evaluar la profundidad de la sedación, evalua 10

niveles, siendo el máximo +4, donde el paciente se encuentra combativo,
agitado, y el minimo -5, un estado máximo de sedación.
Abreviaturas más usadas
KG: Kilogramo
AINE:Antiinflamatorio no
esteroideo LPM: Litros por minuto
ACV: Accidente Cerebro LOTEP: Lúcido Orientado en Tiempo, Espacio
Vascular y Persona
AGA: Análisis de Gases
LIC: Licenciada(o)
Arteriales
ADM: Administrar o
LME: Lactancia Materna Exclusiva
administración M/P: Manifestado por
AREG: Aparente Regular Estado MI: Medicina Interna
General ML: Mililitros
AP: Antero-posterior MMSS: Miembros superiores
BID: Dos veces al día
MMII: Miembros inferiores
Cx: Cirugía o cirujano
CIE-10: Clasificación
MTN: Mañana, Tarde y Noche
internacional de enfermedades MS: Máscara simple
CC: centímetros cúbicos MR: Mascara con reservorio
CFV: Control de Funciones MV: Mascara Venturi
Vitales NPO: Nada por vía oral
CBN: Cánula Binasal
NEB: Nebulización
Cap: Cápsulas
C/: Cada
OD: Orden diaria
CLNA: Cloruro de Sodio O2: Oxígeno
CLK: Cloruro de Potasio OSA: Observación de signos de alarma
Dx: Diagnóstico PRN: Por razones necesarias
DEA: Desfibrilador externo Px: Paciente pronóstico
automático
PA/TA: Presión arterial o Tensión arterial
DR: Doctor
R/C: Relacionado con
DRA: Doctora
Abreviaturas más usadas
RN: Recién nacido
Rx: Radiografía
DL: Decilitro
RAM: Reacción adversa de
EMO: Examen elemental de orina
medicamento
EKG: Electrocardiograma
R: Respiración
ETS: Enfermedad de Transmisión sexual
RQ: Riesgo quirúrgico
Ex: Examen
RCP: Reanimación Cardiopulmonar
FUM: Fecha de última menstruación
RMN: Resonancia magnética nuclear
Fx: Fractura
SF: sonda foley
FC: Frecuencia cardiaca
SNG: Sonda Nasogástrica
FiO2: Fracción inspirada de oxígeno
Sx: Servicio o síndrome
Gts: Gotas
STAT: De inmediato o una vez
GG: Gragea
SC: Subcutáneo
G: Gramos
SUPOS: Supositorio
Hb: Hemoglobina
SPO2: Saturación de oxígeno
Hgt: Hemoglucotest
S/V: Signos vitales
H: Hora
SF: Suero fisiológico
HTA: Hipertensión Arterial
SBL: Sublingual
IV/EV: Intravenoso o endovenoso
SOL: solución
IM: Intramuscular
TTO o Tx: Tratamiento
IC: Interconsulta
Tx: Traumatismo
ITU: Infección del Tracto Urinario
T: temperatura
INH: Inhalatoria o Inhalación
TAB: tableta
JBE: Jarabe
TC: Tomografía computarizada
UD: Una vez al día
UCI: Unidad de cuidados intensivos
Abreviaturas más usadas
VO: Vía oral
VIO: Vía intraósea
VR: Vía rectal
VSC: Vía subcutánea
VID: Vía intradérmica
VIM: Vía intramuscular
VEV: Vía endovenoso
VIR: Vía intrarraquídea
VOft: Vía oftálmica
Vinh: Vía inhalatoria
VIO: Vía intraósea
VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana
VPH: Virus de papiloma humana
VM: Ventilación mecánica
UI: unidades internacionales
US: ultrasonido
E/V, R/C,E/P,M/P,E/F: expresión verbal,
relacionado con, evidenciado por, manifestado por,
expresión verbal
VHA: virus de la hepatitis A
VHB: virus de la hepatitis B
VHC: virus de la hepatitis C
VHD: virus de la hepatitis D
VHE: virus de la hepatitis E