SONDEO DE ENCUESTA PARA RECABAR INFORMACION
CONSEJO COMUNAL PLANILLA:_Nº___________________
CODIGO RIF: FECHA:_____________________
UBICACIÓN GEOGRAFICA DE LA COMUNIDAD
ESTADO:___________________ MUNICIPIO :_________________ PARROQUIA:________________SECTOR:__________________
NOMBRE DE LA COMUNIDAD:__________________________________________DIRECCION__________________________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS:_______________________________________________________ CEDULA:_____________________________V:____ E:____F/N_________
DATOS PERSONALES DEL JEFE TIEMPO EN LA
DEL GRUPO FAMILIAR EDAD________CNE: SI_____ NO:_____ SEXO: _______ COMUNIDAD
INCAPACITADO SI______ NO_____ TIPO:__________ PENSIONADO : SI_______ NO:______ INSTITUCION:______________
ESTADO CIVIL: NIVEL DE INSTRUCCIÓN PROFRSION/OFICIO TRABAJA ACTUALMENTE TELEFONO CEL
SOLTERO(A) SIN INSTRUCCIÓN TELEFONO HAB
DIVORCIADO (A) BASICO SI TELEFONO OFICINA
CONCUBINO (A) BACHILLER INDIQUE A QUE SE DEDICA NO E-MAIL
CASADO (A) TECNICO MEDIO
VIUDO (A) TECNICO SUPERIOR
UNIVERSITARIO
POST-GRADO
CLASIFICACION DEL INGRESO FAMILIAR: DIARIO_____ SEMANAL:____ QUINCENAL;___ MENSUAL:___POR TRABAJO REALIZADO:______INGRESO MENSUAL:______
CARACTERISTICAS DEL GRUPO FAMILIAR:
P/ DISCAPACIDAD EMBARAZO GRADO DE INGRESO
Nº NOMBRES Y APELLIDOS SEXO CI F/N TIPO TEMPRANO PARENTESCO INSTRUCCIÓN CNE PROFESION PENSIONADO MENSUAL
OBSERVACION:
SITUACION ECONOMICA
POR
TRABAJAS SI:_____NO:____ DONDE: PUBLICA:_________ PRIVADA:________ COMERCIAL:______ CUENTA
PROPIA ________ OTRO:_______
REALIZA ALGUN TIPO DE ACTIVIDAD COMERCIAL DENTRO DE LA VIVIENDA: SI:____ NO:______ ¿CUAL?
CARNET DE LA PATRIA: SI:________ NO:_______ RECIBES BONOS DEL GOBIERNO: SI:________ NO:_______ ¿CUAL?
MISIONES PERTENECE ALGUNA MISION SI:_______ NO :______ ¿CUAL?
SITUACION DE VIVIENDA
TEREENO PROPIO SI:_______ NO:_______
ESTAS INSCRITA SIVIH SI:_______ NO:_______ COTIZA LEY POLITICA HABITACIONAL SI:_______ NO:_______
CONDICION DE LA VIVIENDA: PROPIA:____ALQUILADA:_____ COMPARTIDA:_____ PRESTADA:_______ TRASPASADA:_______
OTROS:_
TIPO DE VIVIENDA: CASA:_____ ANEXOS:________ APARTAMENTO:_________ OTROS:____________
TIPO DE TECHO: PLATABANDA:_____ MACHIMBRADO:________ACEROLIT:________ TEJAS:_____ OTROS:____________
DISTRIBUCCION: SALA:___ COMEDOR:____ COCINA:___ BAÑO:____ PATIO:_____HABITACIONES:_____ OTROS:
SALUBRIDADA LIMPIA:____ MEDIO LIMPIA:_______ SUCIA:___________ OTROS:___________
PAREDES: FRISADA:____ SIN FRISAR:_______ PINTADAS:_______ SIN PINTAR:__________
ENSERES DE LA VIVIENDA: NEVERA:____COCINA:___ GABINETE:_____ CAMAS:___ VENTILADORES:______ JUEGO DE COMEDORES:_________
MUEBLES:_______ TV:_______ RADIO:___________ OTROS:____________
TIPO DE AYUDA QUE NECESITAS PARA MEJORAR TU CASA:
PRESENCIA DE INSECTOS Y ROEDORES: SI:________ NO:_______ CUAL: MOSCA:___ CUCARACHA:___ RATONES:__ HORMIGAS:___ OTROS:_____________
TIENE ANIMALES DOMESTICOS EN LA VIVIENDA: SI:_______ NO:_______ CUAL:_____ PERRO____ GATO____ PAJARO___ GALLINA:__ COCHINO:__ OTROS_____________
SERVICIOS
AGUAS BLANCAS: ACUEDUCTO_________ TANQUE PUBLICO:_____ RIOS:_____ POZO:_____ TANQUE:___PIPOTES:___
AGUAS SERVIDAS CLOACAS:___________ SEPTICO:____________
GAS: CILINDROS: SI:______ NO:_____ COMUNAL:___ CHIARINI:___ 10KG:____ 18KG______ 24KG______ 48KG:_____
LUZ: SI:_____ NO:_____ TIPO DE LUZ QUE USA EN LA VIVIENDA: 110V:____ 220V:_____ MEDIDOR:__PLANTA ELECTRICA:___ BOMBILLOS__ CUANTO:___
AHORRADORES:__ LUZ AMARILLA:___
RECOLECCION DE BASURA: CAMION ASEO URBANO
TELEFONIA FIJA:_Nº______________________________ CELULAR:___ NINGUNA:__
TELEVISION POR CABLE: SI:________ NO:_______ CUAL SERVICIO USA:____________________
INTERNET SI:_________ NO:_______ CUAL SERVICIO USA:_____________________________
TRANSPORTE A PIES:______ VEHICULO PORPIO:______ TRASNPORTE PUTAXI:______ MOTO TAXI:_______
RECIBE BOLSA CLAP: SI:________ NO:_______ CUANTAS:____
SALUD
EXISTE EN SU NUCLEO FAMILIAR PERSONAS QUE PADEZCAN DE : CANCER:___ DIABETES:__ SIDA:____ CORAZON:__HEPATITIS:__LEUCEMIA:__EPILEPSIA:__ TBC:____ HIPERTENSION:__
ASMA:___ OTROS:_____________________________ ENERMO TERMINALES: SI:_______ NO:______ CUANTO:____
NECESITA ALGUNA AYUDA ESPECIAL PARA UD O FAMILIARES ENFERMO EN SU HOGAR SI:_______ CUAL:_____
EXISTE EN SU NUCLEO FAMILIAR PERSONAS EN SITUACION DE EXCLUSION: SI:____ NO:_____
NIÑOS DE LA CALLE:_____ ¿CUANTOS:? ________ INDIGENTE:__ ¿CUANTOS:? _____ 3ERA EDAD:___ ¿CUANTOS?____ DISCASPACITADOS:_____ ¿CUANTOS
SITUACION DE LA COMUNIDAD
MECANISMO PARA INFORMARSE SOBRE LO QUE PASA EN L A COMUNIDAD
TV:_____ PRENSA:____ INTERNET:__ RADIO:____ PROGRAMAS GUBERNAMENTALES :________ VECINOS:___ OTROS:_____________________________________________
AREAS Y SERVICIOS QUE USAN EN LA COMUNIDAD PARQUE INFANTIL:________ ALDEA UNIVERSITARIA:____ CANCHA DEPORTIVA:____ CAPILLA DE SAN JOSE:____
PARADA DE TRANSPORTE PUBLICO:___ BODEGAS:___ BUS YARACUY:_______ CARRITOS DE LA PARADA:__ CYBERT:_____
MODULO DE BARRIO ADENTRO:________ CONSULTORIO ODONTOLOGICO:______ OTROS:________________________
¿QUE AREA O SERVICIO MEJORARIA? ________________________________________________________________________________________________________________________________
¿QUE TIPO DE PROYECTO LE GUSTARIA QUE SE EJECUTARAN O SE DESARROLLARAN EN LA COMUNIDAD
COMO APOYARIA UD, A QUE SE REALICEN Y EJECUTEN LOS
EN ORDEN DE IMPORTANCIA: ¿CUALES CREE UD QUE SON LAS PRINCIPALES POTENCIALIDADES Y ASPECTOS VENTAJOSOS QUE TIENE SU COMUNIDAD?
EN ORDEN DE IMPORTANCIA: ¿CUALES CREE UD QUE SON LAS PRINCIPALES FORTALEZAS Y DEBILIDADES DE SU COMUNIDAD ?
SEGURIDAD
¿COMO CALIFICA LA ACTUACION DE LOS ORGANISMO DE SEGURIDAD EN LA COMUNIDAD ? DEFICIENTE:__ REGULAR:__ BUENA:____
¿QUE SUGIERE PARA MEJORA LA SEGURIDAD EN LA URBANIZACION:? _____________________________________________________________________________________________________
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ORGANIZACIONES COMUNITARIAS QUE HAY EN LA COMUNIDAD:
¿SABIA QUE EN LA COMUNIDAD EXISTEN UBCH? SI:________ NO:_______ ¿CONOCE A SUS INTEGRANTES? SI:________ NO:_______
¿COMO CALIFICA SU TRABAJO EN LA COMUNIDAD? DEFICIENTE:_______ REGULAR:___ BUENO:____ EXCELENTE:____________
¿SABIAS QUE EN LA COMUNIDAD EXISTEN UN CLAP? SI:________ NO:_______
¿COMO CALIFICA SU TRABAJO EN LA COMUNIDAD:? DEFICIENTE:_______ REGULAR:___ BUENO:____ EXCELENTE:____________
¿SABIAS QUE EN LA COMUNIDAD EXISTE UN CONSEJO COMUNAL PARA EL PERIODO 2021-2023 ? SI:________ NO:______
¿CONOCE SUS INTEGRANTES:? SI:_____ NO:_____
¿LE GUSTARIA PARTICIPAR EN LAS ACTIVIDADES DEL CONSEJO COMUNAL EN BENFICIO DE LA COMUNIDAD ? SI:________ NO:_______
PARTICIPA UD O ASISTE A LAS ASAMBLEAS DE CIUDADANOS (AS) SI:_______ NO:_______ DE SER NO SU RESPUESTA
EXPLIQUE:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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