ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADULTOS
I. DATOS GENERALES
Nombre Completo:
____________________________________________________________________
Fecha De Nacimiento: ____ /____/____
Lugar De Nacimiento: ___________________________________
Departamento: __________________________ Nacionalidad: __________________
Sexo: M___ F___ Edad: _______
Edad Cronologica: _____________________________________________________
Estado Civil: ______________________ Telefono: ____________________________
Ocupacion Actual: ______________________________________________________
Lateralidad Manual: _________________________
Direccion Actual: _______________________________________________________
Nivel Educativo: ________________________________________________________
Pasatiempo: ___________________________________________________________
Deportes: _____________________________________________________________
¿Posee algún apodo o sobrenombre? Si____/No____/ Si responde que Si,
especifique____________________________________________________________
Fuma: Si____ No____ Si responde Si, ¿Cuantos al día?
_______________________________________
Ingiere bebidas alcohólicas: Si ____/ No____ / Si responde que Si,
especifique: ____________________________________________________________
II. ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS
¿Tiene usted alergias? Si____ / No____/ Cuales? _____________________________
¿Toma algún medicamento regularmente? Si____ / No____ /
¿Para qué? ____________________________________________________________
¿Cuáles son las enfermedades que sufrió Durante la Infancia?
_____________________________________________________________________
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si____ / No____ / Si respondió Si,
Especifique: ___________________________________________________________
¿Lo han hospitalizado? Si____ / No____ /
¿Por qué? ____________________________________________________________
Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a continuación se le
presenta:
Insomnio Cólico y/o Diarrea tensional
Comerse las uñas Hablar Dormido
Pesadillas Convulsiones
Maltrato Físico Orinarse en la noche
Escucha Voces Fiebre
Miedo o Fobias Consumo de Drogas
Golpes en la Cabeza Ganas de Morir
Ver cosas extrañas Problemas de Aprendizaje
Mareos o Desmayos Repitencia Escolar
Accidentes Asma
Intentos Suicidas Estreñimiento
Tartamudez Sudoración en las Manos
Caminar Dormido Tics Nerviosos
¿Cuántos años tenía cuando entro a la escuela? ______________________________
¿Tiempo en que la curso? ________________________________________________
¿Cuántos años tenía cuando entro a la secundaria? ____________________________
¿Tiempo en el curso? ____________________________________________________
Especifique si tuvo algún problema en su tiempo escolar: ________________________
¿Materias que se le dificultaron más? _______________________________________
¿Materias preferidas? __________________________________________________
¿Actividades que se dedica en su tiempo libre? ______________________________
¿Repitió algún año en su vida escolar? _____________________________________
¿Como aprende más fácilmente? _________________________________________
¿Edad del primer noviazgo? _____________________________________________
¿Edad de la primera relación sexual? ______________________________________
¿Ha pasado dificultades con la ley? Si____ / No____ / Si contesto Si, De que tipo?
____________________________________________________________________
¿Presto Servicio Militar? Si____ /No____/
¿Ha sufrido alguna catástrofe natural o guerras? Si____ / No____ / Si contesto Si,
especifique: __________________________________________________________
III. INFORMACION FAMILIAR
Nombre del Padre: ______________________________________________________
Edad: _____________ Vivo: ____ / Muerto: ____/ Nivel Académico: _______________
Ocupación Actual: _________________ Tipo de relación que usted sostiene con su
padre.
Describala:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nombre de la Madre: ____________________________________________________
Edad: _____________ Vivo: ____ / Muerto: ____/ Nivel Académico: _______________
Ocupación Actual: _________________ Tipo de relación que usted sostiene con su
madre.
Describala:_____________________________________________________________
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Estado civil de sus padres: Casados____ / Divorciados____ / Unión Libre____ /
Separados____ / Nunca vivieron juntos____ / Otra situación____ /
Si contesto lo anterior, distinto de casados y unión libre, explique, según su percepción,
el motivo de la separación:
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¿Cuántos hermanos tiene? ______________ Varones: ________ Mujeres: _________
¿Qué posición ocupa usted, en el orden de nacimiento de su familia?
______________________________________________________________________
Escriba el nombre del hermano(a) con quien usted se lleva mejor:
______________________________________________________________________
Explique el motivo: ______________________________________________________
Su situación económica es: Muy Buena____ / Buena____ / Regular____ / Mala______
¿Quién fue el encargado (a) de su crianza? Escriba el parentesco: ________________
¿Cree usted que sus padres tienen un hijo (a) favorito (a)? Si____ / No____ / Si su
respuesta es afirmativa, escriba su nombre: __________________________________
¿Profesan alguna religión sus papas? Si____ / No____/ Especifique:
_____________________________________________________________________
¿Qué opina usted de sus padres?
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¿Existen antecedentes de alcoholismo en su familia? Si____ / No____ /
En su contexto familiar, ¿Existen antecedentes de maltrato físico, verbal o psicológico?
Si____ / No____ /
¿Se han presentado casos de depresión u otras enfermedades mentales en su familia?
Si____ / No____ /
¿Cuales? _____________________________________________________________
¿Cuénteme una historia feliz o divertida vivida en familia?
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Nombre del Evaluador: ___________________________________________________
Fecha de Aplicación: ____________________________________________________
