TEMA 1.
APLICACIONES DE LA EVALUACIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL A
LOS TRASTORNOS EMOCIONALES.
- ÍNDICE.
1. Diagnóstico diferencial de los trastornos emocionales.
2. El fenómeno de la comorbilidad.
3. Análisis funcional: microánalisis y macroánalisis.
4. Objetivos evaluativos: ¿Para qué evaluar?
5. Técnicas evaluativas: ¿Con qué evaluamos?
6. El proceso terapéutico:¿Cómo evaluamos?
1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS EMOCIONALES.
Entre los trastornos de ansiedad: trastorno de angustia (pánico) con/sin agorafobia, fobia
social, fobia específica, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo- compulsivo, y
trastorno de estrés postraumático.
Entre los trastornos depresivos: depresión mayor y distimia. A nivel de sintomatología son
muy parecidos. Las principales diferencias son la intensidad (depresión mayor más intensa) y
la persistencia de la sintomatología (duración).
Entre los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos: una característica que
diferencia a ambos trastornos es la sintomatología física. Los síntomas que predominan en los
trastornos de ansiedad son: agitación, taquicardia, etc. Los síntomas que predominan en los
trastornos depresivos son los vegetativos: molestia abdominal, insomnio… Otra diferencia
importante entre estos trastornos es el foco atencional. En la depresión el foco se centra en el
pasado (melancolía, añoranza), mientras que la ansiedad está focalizada hacia el futuro.
Entre los trastornos de ansiedad y depresivos y otros trastornos psicológicos (p.ej.,
trastornos somatomorfos, adaptativos). No podemos confundir un trastorno de pánico con un
trastorno de ansiedad ante una enfermedad (hipocondría). Trastorno de pánico (malinterpreta
sensaciones fisiológicas) y trastorno de ansiedad ante una enfermedad (cualquier síntoma
puede ser objeto de preocupación). El intervalo temporal es otra característica que diferencia
a estos trastornos. Las personas con hipocondría creen que los profesionales cometen errores.
Estos trastornos se diferencian en: intensidad, persistencia, tipo de síntomas y tipo de
creencias.
2. EL FENÓMENO DE LA COMORBILIDAD.
La mitad de los pacientes con trastorno del estado de ánimo también reciben diagnóstico de
ansiedad en algún momento de su vida.
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Las personas con depresión obtienen los mismos niveles que las personas con ansiedad en los
distintos instrumentos que miden afecto negativo (culpabilidad, malestar, ira, miedo,
preocupación).
Las personas deprimidas se diferencian de las ansiosas en afecto positivo: los deprimidos
presentan un afecto positivo mucho menor (anhedonia: falta de placer, de energía y
entusiasmo).
Las personas ansiosas muestran además niveles elevados de hiperactivación ansiosa
(palpitaciones, temblores, vértigos y respiración entrecortada).
● COMORBILIDAD DE LA ANSIEDAD Y LOS TRASTORNOS DEL ESTADO
DE ÁNIMO.
La mitad de los pacientes con trastorno del estado de ánimo también reciben diagnóstico de
ansiedad en algún momento de su vida.
Las p ersonas con depresión obtienen los mismos niveles que las personas con ansiedad en
los distintos instrumentos que miden afecto negativo (culpabilidad, malestar, ira, miedo,
preocupación).
Las personas deprimidas se diferencian de las ansiosas en afecto positivo: los deprimidos
presentan un afecto positivo mucho menor (anhedonia: falta de placer, de energía y
entusiasmo).
Las personas ansiosas muestran además niveles elevados de hiperactivación ansiosa
(palpitaciones, temblores, vértigos y respiración entrecortada).
Comorbilidad entre depresión mayor y otros trastornos:
- Trastorno de estrés postraumático: 48%.
- Trastornos de pánico: 50%.
- Trastornos obsesivo-compulsivo: 67%.
- Trastorno de ansiedad social: 34%.
- Trastorno de ansiedad generalizada: 39%.
La observación de la alta comorbilidad (coexistencia) entre los trastornos clínicos
presentados por un paciente, lleva a que en los 90 (Haynes, 1992), se amplíe el concepto de
análisis funcional del establecimiento de relaciones funcionales entre antecedentes, respuestas
y consecuentes de un problema concreto al establecimiento de las relaciones funcionales
entre los distintos problemas que pueda presentar el paciente.
3. ANÁLISIS FUNCIONAL: MICROANÁLISIS Y MACROANÁLISIS.
ANÁLISIS FUNCIONAL A NIVEL DE MACROANÁLISIS: Identificación, ordenación
y establecimiento de relaciones funcionales entre los distintos problemas del paciente, esto es,
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establecimiento de hipótesis acerca de cuál es el que mayor peso causal pueda tener sobre los
otros y, por tanto, hipótesis acerca de hasta qué punto su resolución llevaría consigo la
resolución de los otros.
ANÁLISIS FUNCIONAL A NIVEL DE MICROANÁLISIS: Identificación, ordenación y
establecimiento de relaciones funcionales acerca de los antecedentes, modalidades de
respuesta y consecuentes de un problema determinado, esto es, establecimiento de hipótesis
acerca de qué situaciones externas e internas tienen que ser modificadas para la resolución del
problema, seleccionando a partir de esas hipótesis el tratamiento más adecuado.
● Criterios de selección del tratamiento:
- Análisis funcional a nivel de macroanálisis.
- Disruptividad.
- Motivación del paciente.
- Coste/beneficio.
4. OBJETIVOS EVALUATIVOS: ¿PARA QUÉ EVALUAR?
● Objetivos evaluativos.
- Diagnóstico diferencial: Se identifican los trastornos (clínicos o subclínicos), se
ordenan y se establecen las hipótesis sobre el peso causal de los mismos (análisis
funcional a nivel de macroanálisis) para la formulación del caso clínico.
- Evaluación conductual del problema: Identificación de antecedentes externos e
internos,respuestas (conductuales, emocionales-cognitivas y fisiológicas) y
consecuentes externos e internos. Establecimiento de relaciones funcionales a nivel de
microanálisis (antecedentes-respuestas- consecuentes).
- Creación de una buena relación paciente-terapeuta: Las competencias y
características personales del terapeuta se señalan como ocho veces superiores a
cualquier técnica u orientación teórica. Para TCC no sería suficiente pero sí
completamente necesario.
● Antecedentes externos.
- Fobias: objetos específicos.
- TOC (compulsión y limpieza): entrar en contacto con estimulo “contaminante”,
dejar la casa, el coche…
- Trastorno de estrés postraumático: personas, situaciones, actividades que le
recuerdan al agresor.
- Trastorno de angustia con agorafobia: espacios públicos o evaluados como
difíciles de escapar (grandes almacenes, calle, cines, coche).
- Trastorno de ansiedad generalizada y depresión: estímulos externos que disparan
temas (la mala cara del novio, la llamada telefónica, las décimas del niño...).
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Además, se evalúan la aparición de estresores importantes desencadenantes (sobre todo para
depresión) y los posibles cambios bruscos en el medio que hayan podido determinar la
pérdida de reforzadores o que hayan dado como resultado el a umento de la estimulación
aversiva o si el paciente está sometido a programas de refuerzo que exigen una alta tasa
conductual para la obtención del refuerzo.
● Antecedentes internos.
- Fobias y agorafobia: pensamientos acerca de tener que exponerse: ansiedad
anticipatoria.
- Trastorno de ansiedad generalizada: imágenes, pensamientos (preocupaciones) que
disparan las respuestas de ansiedad.
- TOC (especialmente obsesiones puras): p ensamientos, impulsos o imágenes.
También actitud de no pensar en la obsesión que lleva a la autocomprobación ¿estoy
pensando?.
- Trastorno de angustia: cambios fisiológicos que disparan el “miedo al miedo”.
- Trastornos de estrés postraumático: pensamientos, imágenes, sensaciones que
fueron asociadas a la agresión.
- Depresión: sentimientos de vacío o de tristeza que disparan toda la red emocional (las
mismas que todos experimentamos con frecuencia pero sin atribuirle el significado de
los depresivos).
5. TÉCNICAS EVALUATIVAS: ¿CON QUÉ EVALUAMOS?
Respuestas conductuales.
Conductas de evitación y/o escape que mantienen la ansiedad (frecuencia y probabilidad de
respuesta):
- Fobias específicas y trastorno de ansiedad generalizada en TAG: evitación de que
pueda disparar la ansiedad (teléfono, programas TV., posponer estudio). También
“conductas seguras”: que los demás se “enganchen” en las preocupaciones; hacer las
cosas perfectas.
- Trastorno de estrés postraumático: conductas de evitación/escape a lugares,
personas, actividades (caminar sola, relaciones sexuales...) que recuerden la agresión.
- Trastorno de angustia: actividades interoceptivas evitadas (ejercicios aeróbicos,
bailar, relaciones sexuales, subir y bajar escaleras, ciertas películas, “acalorarse”...).
- TOC: conductas de evitación pasiva(conductas que evita)y de evitación activa
(rituales).
- Conductas de evitación sutiles (ejemplo: TOC: dejar paso al terapeuta para no tocar
el pomo de la puerta; Agorafobia: situarse cerca de la puerta de salida).
- Conductas de evitación cognitiva (ejemplo: TAG:pensar en preocupaciones
cotidianas para evitarlos temas importantes, así, las preocupaciones diversas
“distraen” de que vengan imágenes “terribles” sobre los acontecimientos que se
temen; en general: distraerse, leer, escuchar música, videojuegos, beber alcohol...).
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- Conductas de evitación supersticiosas (ejemplo:no salir sin las
pastillas,determinados rituales como contar, tocar un determinado número de veces el
suelo antes de levantarse, llevar amuletos, símbolos religiosos, bolsas de papel en
trastorno de angustia, etc).
- En depresión: conductas útiles y placenteras vs. conductas desadaptativas
(rumiar, llorar, no salir, tumbarse sofá, cama, etc.) y la relación con el estado de
ánimo.
Respuestas cognitivas:
- Sobrevaloración del pensamiento (no lo perciben como un fenómeno espontáneo,
natural y transitorio, sino como una realidad absoluta de que hay algo malo en uno o
de que algo malo va a ocurrir (fusión pensamientoidentidad; fusión
pensamiento-acción).
- Necesidad absoluta de control sobre pensamientos y acontecimientos.
- Responsabilidad excesiva y perfeccionismo.
- Creencias inferencias evaluativas irracionales:
● Tremendismo.
● Autocondena.
● Baja tolerancia a la frustración.
- Creencias“supersticiosas-mágicas”:
● En trastorno de ansiedad generalizada: pensamiento supersticioso con las
preocupaciones: Debo preocuparme para que no ocurra el “desastre”, o para
estar preparada; Si no me preocupo, ocurrirá y será “mi culpa”.
● En TOC: Fusión pensamiento-acción: Si pienso algo aberrante, es que soy
aberrante (cont.moral); Si lo pienso es porque va a pasar (comprobadores,
limpiadores); Pensar es igual que actuar (si pienso en hacer daño, haré daño).
● En ansiedad social: Si los demás actúan como yo creo: rechazándome o
ignorándome, eso demuestra que estoy en lo cierto y me convierte
automáticamente en un ser despreciable (profecía autocumplida).
● Tema de la autoestima: “no valgo nada” (“lo que ha pasado es por mi culpa”,
“me doy asco”, “hay algo erróneo en mí”, “no soy tan válida como los
demás”).
● Tema de la justicia:el mundo es justo y DEBERIA (¿porqué a mí?–soy una
pobre víctima-;“debería recibir más ayuda”, “los hombres no valen nada”
–TEPT-).
● Tema de la desesperanza (en Depresión y TEPT): “las cosas nunca van a
cambiar”, “nunca podré disfrutar de nada”, “la alegría ha muerto”, “no hay
esperanza” –lleva a conductas suicidas-.
● Tema de la intimidad: Miedo de estar con una
misma,sentimientodevacío,necesidad de hacer cosas. En depresión y trastorno
de estrés postraumático:” he dejado de tener capacidad de amor a mí misma y
a los demás”, y en TEPT: “no puedo tener intimidad con un hombre”.
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Procesos cognitivos:
- Hipervigilancia:
● en TOC, de las obsesiones - ¿las estoy teniendo?
● en TAG, de las preocupaciones - ¿me he descuidado y he dejado de
preocuparme?
● en trastorno de angustia, hipervigilancia de mínimos cambios en sensaciones y
síntomas físicos.
● en ansiedad social: hipervigilancia en cambios que los demás puedan observar
-¿me he ruborizado?
● en depresión, de las rumiaciones sobre acontecimientos pasados.
- Hipervigilancia que lleva a déficits atencionales y a sesgos cognitivos (no se puede
prestar atención a dos cosas al mismo tiempo: deterioro de la concentración, de la
memoria, de la habilidad de resolver problemas, de la atención en el “otro”... el foco
de atención gira casi exclusivamente en uno mismo y no está en el presente sino en el
pasado (depresión: rumiaciones) o en el futuro (ansiedad: temor a la catástrofe que
puede ocurrir si uno no se “vigila”).
Respuestas emocionales:
- Ansiedad y depresión. Otras emociones: v ergüenza (fobia social, trastorno de estrés
postraumático, TOC); rabia hacia el mundo, los hombres (trastorno de estrés
postraumático), culpa (en trastorno de estrés postraumático y en Depresión),
sensación de vacío e inutilidad (en trastorno de estrés postraumático y en
Depresión); sentimiento de desesperanza. Importante en Depresión la evaluación y
prevención del suicidio.
- Respuestas fisiológicas (en trastornos de ansiedad).
- Respuestas psicofisiológicas: actividad electrodermal, respuesta cardíaca, actividad
electromiográfica. Importante distinguir l as respuestas fisiológicas típicas de la
ansiedad de las de ataque de pánico: síntomas fisiológicos característicos de
respuestas extremas de miedo (palpitaciones, opresión torácica, sensación de asfixia
provocada por hiperventilación) y asociados a la sensación de muerte, ahogo,
desmayo o pérdida de control.
6. EL PROCESO TERAPÉUTICO: ¿CÓMO EVALUAMOS?
Consecuentes internos:
- A corto plazo, las conductas de evitación reducen la ansiedad, así se mantienen por
refuerzo negativo. Pero, a largo plazo, se genera más ansiedad y mayor número de
situaciones asociadas a la misma. Mayor disruptividad e interferencia.
- Autofrases negativas de autocastigo referentes a las emociones y conductas. Tema de
Autoestima y de Control: “Soy una persona enferma y débil que no puede controlar lo
que le pasa”; “preocupándome, voy enfermar (física y psicológicamente) y será por
mi culpa”; “me voy a volver loca”; “ya debería haber sido capaz de controlar esto”
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“nunca superaré la depresión”; “hay algo erróneo en mí”... Se convierten en
“ESTRÉS DEL SÍNTOMA”.
Consecuentes externos:
- Ganancias secundarias (“beneficios ocultos”). El mostrarse “depresivo” está
cubriendo necesidades de afecto, protección, cuidados. El tener ansiedad y evitación
hace que los demás realicen tareas. Involucración de la familia en rituales y conductas
de “seguridad” (TOC y TAG). Familias “obsesivas”. En el trastorno de estrés
postraumático, muy frecuente que familiares y amigos refuercen la evitación a hablar
del tema llevando a sentimientos de soledad e incomprensión. Se puede, incluso,
fomentar la culpa:“deberías haber tenido más cuidado”, “no deberías haber salido
sola”, etc.
- Evaluar el grado de interferencia del problema en áreas vitales. Evaluación de
metas u objetivos en dichas áreas para realizar “a pesar del” trastorno y con el tiempo
libre que queda cuando se va remitiendo.
Técnicas evaluativas:
- Medidas de autoinforme. Entrevistas; cuestionarios, inventarios y escalas.
Evaluación subjetiva del problema.
- Medidas de auto-observación. Auto-registro.Evaluación de comportamientos
internos y externos por parte del propio paciente.
- Medidas de observación. Registros de observación. Evaluación de comportamientos
externos (conducta motora) por parte de observadores y/o de paraprofesionales
(personas con las que conviva, motivadas y entrenadas para ello).
- Medidas fisiológicas. Registros psicofisiológicos.Evaluación de las variables
psicofisiológicas.
● Concepto de especificidad individual: respuestas individuales desde distintos
sistemas fisiológicos y en distintos momentos.
● Necesidad de registro simultaneo de diferentes sistemas fisiológicos y en
distintitos momentos:
- Actividad electrodermal: Aumento del nivel de conductancia,
incremento de las respuestas de defensa frente a las de orientación,
mayor número de fluctuaciones espontáneas.
- Medidas cardiovasculares: Mayor respuesta cardiaca de defensa que
en controles pero menor que en fobias específicas.
- Actividad electromiográfica: Mayor tensión muscular.
- Otras: Respiración, presión sanguínea, niveles de cortisol,...
- Entrevista de diagnóstico diferencial:
● Anxiety and related disorders interview schedule for DSM-5 (ADIS-5)
(Brown y Brown, 2014).
● Structured clinical interview for DSM-5 disorders (SCID-5) (First et al.,
2016).
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● Entrevista diagnóstica de trastornos de ansiedad según el DSM-IV(ADIS-IV)
(Brownetal.,1994, en García Sancho, 2002). Entrevista semiestructurada con
buena fiabilidad y validez q ue mide todos los criterios diagnósticos
relevantes para el diagnóstico de los diferentes tipos de trastornos de
ansiedad. Además, permite el diagnóstico de otros trastornos del DSM-IV que
pueden ser importantes para el diagnóstico clínico y diferencial: depresión,
hipocondría, abuso de alcohol/drogas, etc.
Recoge: (1) valoración o cuestiones iniciales para determinar si ese trastorno
está presente en el paciente, si no, se salta al siguiente; (2) valoración de
síntomas o situaciones; (3) episodio actual; y (4) episodio pasado. Suele durar
entre 2 y 4 horas, según número de diagnósticos. Aunque sea estructurada, hay
que “estar con el paciente”, dejar que se exprese y dar empatía. En depresión
valora el deterioro funcional, presta especial atención a factores de riesgo
asociados a suicidio c omo presencia/agudización de ciertos síntomas (p. ej.,
desesperanza), facilidad de acceso a objetos, e historia de intentos suicidad
previos y determina la n ecesidad de hospitalización.
Entrevista a familiares: Datos que validan y completan los obtenidos en las
entrevistas a los pacientes; Necesidad de que los familiares “entiendan” lo que
le está ocurriendo al paciente. Se les da a ellos también la psicoeducación;
Valorar la conveniencia y disponibilidad de los familiares para ayudar en el
tratamiento. Pautas de actuación; Altamente conveniente en TOC (familias
obsesivas) y Depresión severa (necesidad de contención por parte de la familia
de conductas autolesivas del paciente).
Cómo evaluamos:
Importancia del establecimiento de la alianza terapéutica: las habilidades del terapeuta.
Debe ser un p roceso dinámico: se evalúa en el periodo evaluativo, a lo largo del tratamiento
y en el seguimiento. Igualmente, se interviene desde el primer momento en el que se le
informa al paciente de la necesidad de evaluar puesto que lo que él hace, piensa y siente tiene
que ver con su problema y, por tanto, tiene la capacidad de manejarlo.
