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Registro de Monitoreo Diario Leishmania

El documento es una hoja de monitoreo diario para pacientes, donde se registran síntomas y reacciones adversas durante un tratamiento a lo largo de 30 días. Incluye secciones para desórdenes generales, cardíacos, del sistema nervioso, hematológicos, músculo esqueléticos, gastrointestinales, de la piel y alteraciones de laboratorio. Cada día se marca la presencia o ausencia de síntomas específicos, permitiendo un seguimiento detallado del estado del paciente.

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Luz Mery Quintana Aylas

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HOJA DE MONITOREO DIARIO

NOMBRE DEL PACIENTE: N° HISTORIA CLÍNICA

DIA DE TRATAMIENTO DIA 01 DIA 02 DIA 03 DIA 04 DIA 05 DIA 06 DIA 07 DIA 08 DIA 09 DIA 10 DIA 11 DIA 12 DIA 13 DIA 14 DIA 15
FECHA / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Nombre y apellidos del personal
de salud que aplica el tratamiento
Presentó Sospecha de reacción adversa SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Desordenes Generales
1. Fiebre SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

2. Dolor de cabeza SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

3. Anorexia (apetito) SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

4. Escalofrios SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

5. Flebitis SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

6. Falta de aire (disnea) SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Desordenes Cardiacos
1. Palpitaciones SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

" Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres"

2. Taquicardia SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

3. Hipertensión ( PA>140/80)

"Año del Bicentenario del Perú:200 años de independencia"

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

4. Arritmias ventriculares SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

5. Prolongación intervalo QT SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Desordenes Sistema Nervioso

1. Somnolencia SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

2. Mareos/vértigo SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Alteraciones hematológicas
1. Leucopenia SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

2. Linfopenia SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

3. Plaquetopenia SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Alteraciones Músculo esqueléticas

1. Artralgia SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

2. Mialgias SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

3. Debilidad SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Alteraciones Gastrointestinales
1. Náuseas/vómitos SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
801
www.gob.pe/minsa

2. Diarrea SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

3. Epigastralgia SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

4. Dolor abdominal SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

5. Dolor abdominal SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

6. Pancreatitis SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Av. Salaverry

7. Otras…..........................(Especificar) SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Desordenes de la piel
1. Rash dérmico SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Alteraciones Laboratorio
1. Aumento TGO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

2. Aumento TGP SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

3. Aumento Lipasa SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

4. Aumento Amilasa SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

5. Aumento Creatinina SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

6. Otras…...........................(Especificar) SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
HOJA DE MONITOREO DIARIO

NOMBRE DEL PACIENTE: N° HISTORIA CLÍNICA

DIA DE TRATAMIENTO DIA 16 DIA 17 DIA 18 DIA 19 DIA 20 DIA 21 DIA 22 DIA 23 DIA 24 DIA 25 DIA 26 DIA 27 DIA 28 DIA 29 DIA 30
FECHA / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Nombre y apellidos del personal
de salud que aplica el tratamiento
Presentó Sospecha de reacción adversa SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Desordenes Generales
1. Fiebre SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

2. Dolor de cabeza SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

3. Anorexia (apetito) SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

4. Escalofrios SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

5. Flebitis SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

6. Falta de aire (disnea) SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Desordenes Cardiacos
1. Palpitaciones SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

" Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres"

2. Taquicardia SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

3. Hipertensión ( PA>140/80) SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO