ANEXO - 1 FUR Nº …………

FORMULARIO AMBIENTAL MUNICIPAL (FAM)

PARA LA OBTENCION DEL CRAM FAM Nº …………

1. DATOS GENERALES:

Fecha de llenado: ……15 de marzo del 2024……

Nombre de la Actividad Económica o Razón Social: ……Taller eléctrico (Reparación mantenimiento maquinaria Industrial)……..…
Ubicación C./Av.: …Calle Genaro Ibáñez ………….No:…201….. , Zona: …Colquiri Sud-Saracobamba.Distrito: …D-3 M-062………….….
Nombre del Propietario o Representante Legal: …David Hidalgo Villazon…………………………………………..……………………………………………..
Fecha de Inicio de Operaciones: ..12 de julio del 2022……Telf.:…77943100………………………………………………
Coordenadas Geo referenciales (en UTM): …798979.8E.………/…8078260.923N 19K……….…………………….……
Superficie ocupada aprox. (m2)………80………………………………………………………………………………………………………….

2. DOCUMENTACIÓN LEGAL:
Cumple Cumple
Documentos Legales Documentos Legales
SI NO SI NO
Licencia de Funcionamiento X
Poder de RL en caso de personas jurídicas
X

Cedula de Identidad del RL X Contrato con EMSA X

NIT X Certificación y/o Contrato con SEMAPA X

Documentación legal que acredite derecho propietario del
inmueble u otro similar X Contrato de GAS NATURAL DOMICILIARIO X

Otros X

3. CROQUIS DE UBICACIÓN

N
i
A c
v e
t
S o
e Nº 201
C. Genaro Ibáñez
g R
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n d
d r
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g
u
e
z

NOTA 1: Identifique de forma clara la ubicación de la actividad (calle principal, Nº, calles aledañas, además
identifique si en un radio de 100 metros existen alguno de los siguientes equipamientos:

1) Establecimientos del sistema educativo Plurinacional, de cualquier nivel, incluidas Universidades tanto privadas como
públicas. (NO)
2) Campos deportivos, Hogares de niños, Asilo de ancianos (NO)
3) Establecimientos de salud (primer, segundo o tercer nivel) (NO)
4) Teatros, museos y bibliotecas. (NO)
5) Cuarteles, recintos carcelarios, Unidades Policiales o Militares (NO)
NOTA 2: Los establecimientos de consumo de bebidas alcohólicas contemplados en el Art. 30 Numeral 21. Del D.M.
131/19, deberán estar ubicados a más de 100 metros de los sitios señalados en la NOTA 1 y Numeral 22. , deberán
estar ubicados a más de 200 metros de los sitios señalados en la NOTA 1.

4. DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL

…… Taller eléctrico (Reparación mantenimiento maquinaria Industrial)…………………………………………

5. ASPECTOS TÉCNICOS AMBIENTALES (Generación y emisión de contaminantes)

A. Aire (Fuente de emisión de contaminantes)

N° Tipo de contaminante SI NO Fuente de la emisión

1 Generación de ruido X Amoladora 115 mm (500 W).

2 Generación de gases (emisión de humo) X

3 Partículas suspendidas (polvo, aserrín) X

4 Vibraciones X

5 Otros X

B. Agua (Aguas Residuales)

N° Identificación de la Punto de Descarga
Descarga

1 Aguas Residuales Domesticas Red de Alcantarillado.

2 Otros NO

Describa si cuenta con algún tipo o sistema de pre tratamiento……………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

B.1 Fuente de provisión de agua

N° Fuente SI NO Observaciones/aclaraciones

1 Red pública X SEMAPA

2 Pozo propio X

3 Cisterna X

4 Otros X

C. Residuos Sólidos (Identificación de las fuentes generadoras).

N° Tipo de residuo Fuente Disposición Final
1 Residuos reciclables NO

2 Residuos Orgánicos NO

3 Residuos no SI Carro Basurero EMSA

aprovechables
4 Residuos peligrosos
NO
5 Residuos Bio infecciosos
NO

D. Suelos y sub suelos (Identificación de contaminantes)

N° Tipo de contaminante Fuente Disposición final y/o tratamiento

1 NO
E. Sustancias Peligrosas (Identificación)
N° Sustancia Uso Almacenamiento

1 NO

F. Seguridad e Higiene
N° Elementos a considerar SI NO Descripción (cantidad, ubicación,
vigencia, otro)

1 Extintores X Tipo Polvo Químico (ABC) de 4 Kg - Área de

Mesón de trabajo (fecha Re carga Jun - 2024)

2 Botiquín primeros auxilios X Medicamentos de primera intervención cortes,

golpes – Área de corte de materiales.

3 Salida de emergencia X Puerta y pasillo de Salida a la Calle.

4 Señalización preventiva, informativa y restrictiva X Almacén de materiales, Extintor, Botiquín,

Disposición de Residuos, Salida de
Emergencia

5 Uso de Equipos de Protección Personal (EPP’s) X Ropa de trabajo Pantalón, Camisa, Guantes
de cuero, Botín de seguridad, casco, protector
auditivo, Gafas de protección.

6 Otros X -

G. Otras Consideraciones generales

N° Elementos a considerar Aclaraciones / Observaciones
1 Horarios de atención Lunes-Viernes 08:00 am a18:00 pm;sábado 08:00 a 14:00 pm

2 Seguridad (Guardias, sistema de alarmas, cámaras de NO

seguridad, contrato de seguros, otros)
3 Otros NO

6. IDENTIFICACIÓN DE IMPACTOS AMBIENTALES E IMPLEMENTACIÓN DE MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y/O

MITIGACIÓN AMBIENTAL

Periodo de
Implementación

Aspecto Medida de Prevención y/o Mitigación

Nº Impacto identificado Fecha
Ambiental Ambiental Fecha
de
de
Conclus
Inicio
ión

1 Generación Contaminación del suelo, - Se dispondrá de los residuos según la 12 de Toda la

de Residuos agotamiento de recursos siguiente clasificación: Contenedor de julio del gestión
renovables limitados. residuos Negro (residuos de papel y 2022 operativa.
cartón),

- las impresiones de los check

list y otros se realizarán en ambas caras y
o se reutilizara la cara que no tiene
impresión.

- El papel que no se pueda

reimprimir se utilizara como apoyo para
notas escritas y rápidas.

3
7. MEMORIA FOTOGRAFICA

Extintor en área de trabajo Botiquín en área de Trabajo Almacén de materiales Disposición de residuos

Uso de Ropa de Trabajo y EPP Salida de Emergencia

8. FIRMA DE DECLARACION JURADA

Yo….. David Hidalgo Villazon ……………………………….con C.I…2779698….expedido en…Cbba…En mi condición de

Representante Legal de la Actividad…Taller Eléctrico (Mantenimiento y reparación de maquinaria
Industrial)…Declaro expresamente que los datos proporcionados en el presente formulario son verídicos y
fidedignos; para lo que manifiesto pleno consentimiento, entera conformidad y absoluta aceptación para que el
Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba, en uso de sus especificas funciones y atribuciones establecidas por
Ley, pueda realizar inspecciones de control y vigilancia ambiental y otros; al efecto se prestará la máxima
colaboración para que estas actividades se puedan desarrollar sin ningún contratiempo.

……………………………………………………………………
DAVID HIDALGO VILLAZON
REPRESENTANTE LEGAL

………………………………………………………………………
ING. BORIS MALAGA AVILES
CONSULTOR AMBIENTAL
NOTA: La declaración jurada debe estar firmada adicionalmente por un Consultor Ambiental con RENCA vigente, en
los casos requeridos.