INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU)

2020 (Chris M + Caro N)

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN:
La infección del tracto urinario (ITU) se define como la presencia de síntomas y signos de inflamación
de la vía urinaria asociado a un urocultivo positivo, pudiendo estar este compromiso a cualquier nivel
(vejiga, próstata, riñón). El punto de corte del urocultivo propuesto en la literatura es variado, así en
general se recomienda ≥10^5 UFC/ml de un agente único, pero en hombres y mujeres con infección
por Escherichia coli podrían bastar ≥10^3 UFC/ml.
• - ITU baja: Cistitis
• - ITU alta: Pielonefritis aguda.
• - Prostatitis aguda
• - ITU complicada: entidad definida de forma heterogénea en la literatura. Algunos la
definen como una ITU que se haya extendido más allá de la vejiga (ITU con fiebre u otros síntomas
sistémicos, pielonefritis sospechada o documentada e ITU con sepsis o bacteriemia) dado por la
gravedad del paciente y la necesidad de un manejo agresivo y cobertura efectiva.
*Uptodate:
Fiebre mayor a 37.7ªC
Síntomas o signos de enfermedad sistémica (calofríos, fatiga, malestar)
Dolor en flanco
Sensibilidad en angulo costovertebral
Dolor perineal o pélvico en hombres ¿Prostatitis?

Otro grupo de pacientes son los que tienen riesgo de tener una infección urinaria complicada:
inmunosuprimidos (neutropénicos, VIH avanzado), anormalidades urológicas, diabetes mellitus
descompensada. Este grupo no ha sido tradicionalmente incluído en los estudios de ATB comunes.
Finalmente, existe un grupo de personas en las cuales hay que tomar ciertas medidas extras, que son
las embarazadas y los hombres.

Otros factores a tomar en consideración: riesgo de microorganismos multirresistentes (ITU asociada

a la atención de salud, ITU asociada a catéter urinario permanente), obstrucción de la vía urinaria
(litiasis), condiciones que implican mayor gravedad (embarazo, trasplantado renal, falla renal).

• Bacteriuria asintomática: en pacientes sin catéter urinario permanente es ≥10^5 UFC/ml o

≥10^8/L) en una muestra de orina en un paciente sin signos o síntomas atribuibles a infección urinaria,
independiente de los hallazgos del sedimento de orina. Para las mujeres, se deben obtener 2 muestras
consecutivas, preferiblemente dentro de 2 semanas, para confirmar la persistencia de bacteriuria
(entre el 10 y el 60% de las mujeres no tienen bacteriuria persistente en la muestra repetida). Para los
hombres, una sola muestra de orina que cumpla con estos criterios es suficiente. Los pacientes con
catéter urinario permanente a menudo tienen múltiples organismos aislados de la orina, algunos de los
cuales están presentes en recuentos cuantitativos más bajos.
Los organismos presentes en recuentos cuantitativos más bajos probablemente representan
contaminación de organismos presentes en el biofilm del dispositivo en lugar de la bacteriuria
verdadera y en estos pacientes ≥10^5 UFC/ml sigue siendo el criterio diagnóstico. No ha sido
evaluada la importancia de recuentos cuantitativos más bajos.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Del total de ITU: 90% son cistitis y 10% pielonefritis aguda. 2/3 de éstas son esporádicas y 1/3
recurrentes.
Prevalencia de ITU en la vida: mujeres 50-60% y hombres 25-30%. Esto se debe a uretra más corta en
las mujeres, expuesta a vulva colonizada por enterobacterias, mientras que en los hombres hay
bactericidas en líquido prostático y la colonización de la uretra es más difícil. En mujeres el 25% tiende
a recurrir a los 6 meses.
En general la necesidad de hospitalización en casos de pielonefritis aguda es alrededor de un 20% en
mujeres jóvenes, pero este número probablemente es mayor en niños y adultos mayores.
Chile: Es la 3era causa de Sepsis/Shock Séptico en Chile (estudio chileno 2002-2007) y es la infección
nosocomial más frecuente, con una prevalencia del 40%, y el origen más importante de sepsis por
gram (-) entre los pacientes hospitalizados. Del 1 al 4 % de los pacientes con ITU desarrollan
bacteriemia. Hasta 25-30% de las E. Coli son resistentes a quinolonas.
En mujeres jóvenes, incidencia es 0,5-0,7 infecciones al año vs post menopáusicas 0.07 al año.

Factores de riesgo:
Mujeres:
• Premenopáusica: ITU previa (25% recurrencia a 6 meses), 0.7 episodios/año, actividad
sexual (RR 2-9 primeras 48 horas), uso de espermicidas, embarazo.
• Postmenopáusicas: Diabetes mellitus, atrofia mucosa urogenital, incontinencia urinaria o
cirugías urológicas
Hombres:
• Jóvenes: sexo anal insertivo, falta de circuncisión.
• Adulto mayor: hiperplasia prostática benigna y diabetes.

En todos los grupos las alteraciones estructurales o funcionales de la vía urinaria pueden incrementar
el riesgo, por lo que en pacientes con ITU (sobre todo en ITU recurrente) sin factores de riesgo que la
expliquen se debería considerar la necesidad de estudio de estas alteraciones.
La bacteriuria asintomática no se considera un factor de riesgo dado que <3% de los casos progresa a
ITU (sintomática).

FISIOPATOLOGÍA:
La mayoría de las ITU, particularmente en mujeres, son secundarias a colonización por bacterias
entéricas que entran a la vejiga y ascienden hasta los riñones. En escasas ocasiones, organismos
como S. Aureus o Candida provocan infección por diseminación hematógena.
Factores del uropatógeno: entre los que destacamos la presencia de fimbrias (prolongaciones
digitiformes del citoplasma, características de bacilos gram (-). Se unen mediante adhesinas a
glicoproteínas o glicolípidos del uroepitelio y a la proteína de Tamm-Horsfall y previenen el clearance
de la infección. Otros: sideróforos, toxinas, protectinas.
Factores del huésped
• Mecanismos generales de protección: flujo unidireccional y peristáltico de la orina, secreción
de glicosaminas por células transicionales (que forman una capa de mucina protectora), pH urinario
bajo, osmolaridad alta, presencia de sales y urea que disminuyen la supervivencia de bacterias.
• Proteína de Tamm-Horsfall: Se une a E. coli portadora de fimbrias tipo 1, formando un
complejo que es eliminado por orina.
• Otros: defensinas, lisozimas (rompen pared de las bacterias gram +), internalización por células
epiteliales, activación del complemento.

Vías de infección:
Ascendente (99%): Mujeres más susceptibles por uretra corta y contigua a vulva, colonizada con
enterobacterias.
Hematógena: Infrecuente. Particularmente importante en tuberculosis de vía urinaria, en algunos
abscesos renales corticales y en las ITU por S. Aureus.
Por contigüidad: abscesos intraperitoneales, enfermedad inflamatoria intestinal y proceso inflamatorio
pélvico.
Por inoculación directa: procedimientos urológicos.

MICROBIOLOGÍA
ITU no complicada: Escherichia Coli (70-95% de las ITU en la comunidad y 50% de las
nosocomiales), luego Proteus spp., Klebsiella spp., y otras enterobacterias, además del
Staphylococcus saprophiticus.
En pacientes con comorbilidades se agregan otros agentes como Enterococcus spp. y Candida spp.
Son infrecuentes otros agentes si no hay exposición previa a cuidados de salud o antibióticos.
La distribución de los agentes etiológicos y la resistencia antimicrobiana varía según la localización
geográfica y el establecimiento que realiza el estudio.
*En los cultivos de abscesos renales y peri-renales publicados por Hospital Clínico Universidad de
Chile el 2009, destacan cultivos polimicrobianos (33%), E. Coli (22%), K. pneumoniae (22%), P.
aeruginosa (11%) y Staphylococcus aureus (11%).

ITU asociada a CUP: varían los microorganismos: levaduras (30%), E. Coli (25%), otros bacilos gram
negativos, Enterococcus, S. Epidermidis

Factores de riesgo para ITU por gram negativos multirresistentes:

• Bacteriuria por gram negativo multirresistente
• Estadía en lugar de atención de salud
• Uso de quinolonas, cotrimoxazol o beta lactámicos de amplio espectro (cefalosporinas de 3era
o 4ta generación)
• Viaje a lugares del mundo con alta tasa de microorganismos multirresistentes

La ITU es una de las IAAS relevantes: en Chile corresponden al 20% de las IAAS de acuerdo con datos
del MINSAL. Los agentes etiológicos se diferencian de los comunitarios, siendo los más frecuentes en
Chile Klebsiella pneumoniae (24.7%), E. coli (23%), Pseudomona aeruginosa (11%), Enterococcus
faecalis (9,8%) y Candida albicans (8.5%).
La resistencia a ampicilina, amoxicilina/ácido clavulánico, cotrimoxazol y ciprofloxacino sobrepasa el
20% tolerable para su uso empírico hospitalario.

ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO
HISTORIA
• Cistitis: síntomas urinarios bajos como disuria, polaquiuria, urgencia miccional y dolor
suprapúbico. Sin hallazgos de SIRS. Síntomas individualmente tienen bajo valor (LR+ 1-2), pero la
combinación de disuria y polaquiuria sin descarga vaginal o irritación tienen LR+ 25. La presencia de
descarga e irritación vaginal bajan la probabilidad de ITU (LR- 0.3)
• Pielonefritis aguda: fiebre, calofríos, dolor lumbar, náuseas y vómitos. No siempre se
presenta con síntomas urinarios bajos.
• Prostatitis: síntomas urinarios bajos (LUTS), dolor suprapúbico o perineal, fiebre, retención
urinaria parcial o completa por aumento del volumen prostático.

EXAMEN FÍSICO
Evaluar la condición general y hemodinámica del paciente (considerar que es una causa frecuente de
sepsis) sobre todo ante pielonefritis y prostatitis agudas.
• - Cistitis: sin fiebre, puede o no haber sensibilidad hipogástrica.
• - Pielonefritis aguda: fiebre (S 77%), taquicardia, sensibilidad en el flanco o puño
percusión positiva (S 86%, LR+ 1.7).
• - Prostatitis aguda: al tacto rectal se palpa una glándula caliente y muy sensible (no se
debe realizar manipulación vigorosa por riesgo de bacteriemia).

En adulto mayor la clínica es inespecífica: fiebre sin foco, delirium, globo vesical o incontinencia
urinaria, síntomas digestivos, lo que hace más difícil precisar si ITU es alta o baja.

LABORATORIO
Ante cuadro de cistitis aguda no complicada en mujeres con clínica clásica no se requiere mayor
estudio.
El laboratorio es útil para confirmar diagnóstico y obtener microbiología y sensibilidad ante toda
sospecha de ITU complicada, sospecha de resistencia, pielonefritis aguda, ITU recurrente y prostatitis
aguda.
También está indicado ante duda diagnóstica, ej. Adulto mayor con clínica inespecífica o dolor
abdominal inespecífico con factores de riesgo de ITU.

1. Orina completa: Tira reactiva y sedimento de orina

Una buena muestra tiene menos de 5 células epiteliales por campo.
• - Tira reactiva: nitritos (convertidos desde nitratos urinarios por bacilos gram negativos)
o esterasa leucocitaria (enzima producida por los leucocitos, detectable cuando hay ≥10 x ul). La
presencia de cualquiera de estos tiene S 75% y E 85% (LR+ 4,2 y LR- 0,3).
Falsos (-): bacterias no reductoras de nitrato (Enterococcus, S. saprophiticus, Acinetobacter, P.
aeruginosa), orina frecuente, diluida o ácida (pH <6).
Falsos (+): analgésicos urinarios (fenazopiridina) y consumo de betarraga.

• - Sedimento de orina: también detecta nitritos. Piuria (≥10 x ul) S 95% E 70%. Cilindros
leucocitarios confirman pielonefritis aguda. Bacteriuria y hematuria no son lo suficientemente sensibles
ni específicas. Sin embargo, si hay hematuria prácticamente descarta que síntomas sean por vaginitis/
cervicitis.
Tener en cuenta que en los pacientes neutropénicos o leucopénicos el recuento de glóbulos blancos
puede estar bajo. El recuento límite de 6-10 cel/ml puede reflejar el estado de hidratación del paciente.
Algunos pacientes con oliguria usualmente tienen algún grado de piuria. Además, otras condiciones
como insuficiencia renal aguda, infecciones de transmisión sexual, cistitis no infecciosa o la presencia
de un catéter urinario puede resultar en piuria.

2. Urocultivo (2ª micción): recuento >100.000 UFC/ml se utiliza para diferenciar ITU de
contaminación. Sin embargo, hasta 80% de mujeres sintomáticas tienen recuentos menores, por lo
que un recuento de ≥100 UFC/ml se considera diagnóstico de ITU en mujeres con síntomas de cistitis
y piuria. También en ITU por patógenos distintos a E. coli o Proteus (ej. Pseudomonas, Klebsiella,
Enterobacter, etc.) y en hombres, en quienes la contaminación es infrecuente.
En mujeres con síntomas clásicos y sin complicación podría evitarse la toma de urocultivo previo al
inicio de tratamiento empírico, pero podría ser de utilidad en caso de presentación atípica.
Todo paciente que cursa con un cuadro de ITU complicada o tiene riesgo de resistencia
antimicrobiana debiera realizarse un urocultivo previo al inicio del tratamiento.

En nuestro medio muchas veces los pacientes solicitan estudio microbiológico. Esto lo podemos usar
a favor de una estrategia que ahorre antibióticos: retrasar el uso de antibióticos en espera del cultivo
podría será razonable en mujeres sin comorbilidades si existe preocupación por resistencia
antimicrobiana o por la tolerancia de la paciente a los antibióticos. La duración y la severidad de los
síntomas es similar al comparar con terapia empírica inmediata.

3. Otros estudios:
• - Hemocultivos: hasta 1/3 de las pielonefritis agudas son bacterémicas. Solicitar a
todos los pacientes con pielonefritis aguda o prostatitis, ya que podría aumentar probabilidad de aislar
patógeno y permitiría pesquisar a pacientes discordantes (<5%, con HC (+) y UC (-), lo que haría
planteable una obstrucción de vía urinaria o la existencia de otro foco infeccioso).
• - Gram de orina no centrifugada: solicitarlo en casos en que se desee orientar
rápidamente el tratamiento (sepsis severa), o ante pacientes con factores de riesgo de patógenos no
cubiertos por esquemas empíricos habituales (Enterococcus).
• - Antígeno prostático específico: ante sospecha de prostatitis aguda, apoya el
diagnóstico y define duración del tratamiento el cual se prolonga por 21 días.
• - Otros: parámetros inflamatorios en sospecha de pielonefritis aguda, exámenes en
búsqueda de daño orgánico en sospecha de sepsis severa.
IMÁGENES:
Para ITU no complicadas el estudio imagenológico agrega poco o ningún beneficio incrementando el
costo, provocando retraso y riesgos potenciales para el paciente. Sólo deberían realizarse si la
sospecha es alta para un diagnóstico alternativo o un problema anatómico (obstrucción de vía urinaria
o litiasis) que requiriera otro tipo de intervención.
Indicaciones:
• Sospecha de complicación local de pielonefritis aguda: en sepsis severa recomendable de
entrada, síntomas persistentes a pesar de 48-72 hrs. de tratamiento con antibiótico efectivo (tener en
consideración que la pielonefritis aguda puede cursar con fiebre por 5 días a pesar del tratamiento
antibiótico), post cirugía urológica. Considerar en pacientes con factores de riesgo de complicación
local: diabéticos o inmunosuprimidos.
• Sospecha de obstrucción de vía urinaria: síntomas de cólico renal o historia de urolitiasis.
• Sospecha de anormalidad anatómica: en pacientes con ITU o pielonefritis aguda a
repetición.
La imagen a solicitar depende de la sospecha:
• UroTAC: TAC helicoidal dinámico de 4 fases: vascular, cortical, parenquimatosa y excretora,
con contraste. Se ha demostrado en algunos estudios que el TAC AP con contraste con fase
nefrogénica podría tener similar rendimiento (menos en cánceres). De elección para evaluar lesiones
focales (absceso renal o perirrenal, pielonefritis enfisematosa, necrosis papilar) o búsqueda de
malformaciones. Contraste permite evaluar defectos en la perfusión renal secundarias a inflamación,
que se ven como lesiones hipodensas. En su defecto, TAC de abdomen y pelvis con contraste. Se
puede ver una zona hipodensa por isquemia relativa por infiltración neutrofílica y edema.

• PieloTAC: sin contraste. De elección para sospecha de litiasis urinaria y obstrucción, puede
verse abscesos donde se forme gas. Peor que TAC con contraste para abscesos y PNA
enfisematosa.
• Ecografía renal: es preferible en pacientes en que la exposición al contraste o radiación no es
deseable, como por ejemplo en embarazadas.
RMN no tiene ventajas sobre TC. El único escenario donde podría plantearse es en la búsqueda de
abscesos prostáticos y en pacientes que tienen contraindicación absoluta de contraste yodado.

TRATAMIENTO
1. GENERAL:
Indicaciones de hospitalización: pacientes graves (sépticos o con comorbilidad descompensada),
obstrucción de vía urinaria o complicación local, mala tolerancia oral, falla de tratamiento oral,
inmunosuprimidos, embarazadas.
En pacientes con sepsis severa/shock séptico deben iniciarse medidas de reanimación con volumen/
vasopresores, antibiótico empírico precoz previa toma de cultivos y hospitalización en unidad
monitorizada.
Analgesia: analgésicos urinarios como la fenazopiridina o flavoxato, o bien sistémicos como
paracetamol y AINES.

2. ANTIBIÓTICO:
Vía: En hospitalizados iniciar intravenoso y cambio a vía oral según tolerancia, antibiograma tras
mejoría clínica y cese de la fiebre por 24-48 hrs.
Selección y duración: el antibiótico debe seleccionarse considerando la gravedad, factores de
susceptibilidad (microbiología probable, resistencia habitual en el medio, factores de riesgo de
patógenos multirresistentes), factores farmacocinéticos (penetrancia del antimicrobiano a vía urinaria),
disponibilidad, costo y efectos adversos.

Cistitis aguda en mujeres, no complicada:

• - 1era opción: Nitrofurantoína 100 mg cada 12 hrs por 5 días (IDSA 2011) (S: 96% E. Coli
ambulatorias)
• - 2da opción: Cefalosporinas 2ª (Cefuroxima 125 mg cada 12 hrs por 5 días, S 82% E
coli ambulatorias) o 3ª G (Cefpodoximo) o Ciprofloxacino (500 mg cada 12 hrs por 3 días, S 73% E coli
ambulatorias).
• - 3era opción: Fosfomicina 3 gr por una vez en quienes tienen alto riesgo de resistencia.
Algo menos eficaz que el resto de las opciones (E. Coli ambulatoria S 98%)
• - Otras alternativas (IDSA 2011): Cotrimoxazol forte (1 cada 12 hrs por 3 días) si la
resistencia local es <20%: no en nuestro medio (la S 74% E Coli y otras en UC ambulatorio).
Amoxicilina o ampicilina no se deben usar empíricamente por su pobre eficacia y alta resistencia salvo
en microorganismos sensible como Enterococcus.
Cefalosporinas 1ª G (Cefadroxilo) en nuestro medio tiene S 62%, no debieran usarse como terapia
empírica.
Respecto a quinolonas (ciprofloxacino o levofloxacino): si bien son muy efectivas debiera reservarse
para ITU alta y no 1era línea en ITU baja (IDSA 2011). Moxifloxacino tiene bajas concentraciones
urinarias.

Cistitis complicada:
Ciprofloxacino 500 mg cada 12 hrs o Levofloxacino 750 mg al día por 5-10 días. (Ciprofloxacino en
UC: S 73% E. coli, 74% Klebsiella, 82% P. mirabilis en ambulatorio)

Pielonefritis aguda manejo ambulatorio:

•1era opción: Ciprofloxacino 500 cada 12 hrs por 7días (con o sin una dosis inicial de 400 mg/d,
siempre que la resistencia sea inferior a 10%), levofloxacino 750 mg/d por 5 días o Cefuroxima: 250
mg cada 12 hrs por 7-10 días.
En casos que consultan al servicio de urgencia en los cuales la sospecha de resistencia al tratamiento
ambulatorio supera este umbral , una opción es el uso de una dosis de antibiótico de mayor espectro y
mayor duración como respaldo (ej. ceftriaxona, aminoglicósido, ertapenem) y continuar el tratamiento
ambulatorio (pacientes en los cuales se puede tolerar esa incertidumbre porque tienen buena red de
apoyo, buena reserva funcional). De otro modo, seleccionar otro antibiótico, lo cual incluso puede
significar la necesidad de hospitalización.
Otra opción es cotrimoxazol forte cada 12 hrs por 14 días si el MO es susceptible.

Pielonefritis aguda manejo hospitalizado:

• 1era opción: Ceftriaxona: 1-2 gr al día ev por 10-14 días (S 75% E. Coli, 33% K. Pneumoniae y
56% E. Cloacae en hospitalizados)
• 2da opción y ante sospecha de P. aeruginosa: Amikacina 15 mg/kg/día ev por 10-14 días (S:
97% E. Coli, 92% E. Coli BLEE, 93% K. Pneumoniae, 88% K. Pneumoniae BLEE, 91% E. Cloacae y
88% P. Aeruginosa en hospitalizados)
* En aquellos pacientes graves podría plantearse el uso de un gram de orina si tuviese algún factor de
riesgo para sospechar Enterococcus o S. Aureus; en caso de que no tuviera esos factores o el gram
sea negativo, podría usarse ceftriaxona y amikacina (o amikacina sola) como esquema empírico inicial
para asegurar cobertura.

Ante sospecha de BLEE: Amikacina, Piperacilina/Tazobactam o Carbapenémicos.

• - Imipenem: 500 mg cada 6 hrs (S >98% bacilos gram negativos, incluyendo BLEE,
excepto P. aeruginosa, S 65%); Meropenem: 1 gr cada 8 hrs (S para P. aeruginosa, 69%)
• - Piperacilina/Tazobactam: 4,5 gr cada 8 hrs o cada 6 hrs para cobertura pseudomónica
(S 90% para E Coli, incluyendo BLEE; sólo 60% para K. Pneumoniae BLEE, mejor que
carbapenémicos para P. aeruginosa, 76%)
No utilizar Ampi/Sulbactam ni quinolonas como terapia empírica dada alta resistencia local en nuestro
medio.
Si coco gram (+) debiera usarse Ampicilina 1-2 gr cada 6 hrs (E. faecalis S 97%, vancomocina 100%) o
Amoxicilina 500 mg cada 8 hrs, sospechando infección por Enterococcus.
La presencia de bacteriemia no debiera alterar la duración del tratamiento. El pronóstico es el mismo.

Prostatitis: Se utilizan antibióticos que penetran en tejido prostático como cotrimoxazol y quinolonas.
• - 1ª opción: Quinolona por 14-21 días (aguda) o 6-12 semanas (crónica).
En hombres sexualmente activos debe buscarse dirigidamente o tratar empíricamente N. gonorrhoeae
(ceftriaxona y azitromicina, aunque ceftriaxona podría bastar) y C. trachomatis (quinolonas cubre, de
elección macrólidos o tetraciclinas).

Bacteriuria asintomática:
En mujeres embarazadas se recomienda la detección y tratamiento por 4 a 7 días (depende del
antimicrobiano, en lo posible usar el curso efectivo más corto), reduce el riesgo de pielonefritis, bajo
peso al nacer y parto prematuro. En pacientes de edad avanzada con deterioro funcional y/o cognitivo
con bacteriuria y delirium o que experimentan una caída y sin síntomas genitourinarios locales u otros
signos sistémicos de infección se recomienda la evaluación de otras causas y una cuidadosa
observación en lugar de tratamiento antimicrobiano. En pacientes con neutropenia de alto riesgo
(recuento absoluto de neutrófilos <100 células / mm 3, ≥7 días de duración después de la
quimioterapia), no se recomienda ni a favor ni en contra de la detección o el tratamiento (falta de
conocimiento). En pacientes que se someterán a procedimientos urológicos endoscópicos asociados
con un traumatismo de la mucosa, se recomienda la detección y el tratamiento antes de la cirugía y se
prescriba una terapia antimicrobiana dirigida, podría utilizarse un ciclo corto (1 o 2 dosis) en lugar de
una terapia antimicrobiana más prolongada (30-60 min. antes del procedimiento). Esto se basa en que
la bacteriuria puede ser una causa importante de complicaciones infecciosas postoperatorias graves
en pacientes sometidos a cirugía transuretral, los antimicrobianos reducen el riesgo de sepsis en un
6% aprox. y de infecciones urinarias en un 9% aprox. Además, en aquellos pacientes trasplantados
renales >1 mes y trasplantados de órgano sólido no se recomienda el screening ni el tratamiento.

Razones de falla de terapia:

• - Condiciones médicas subyacentes: embarazo, diabetes no controlada,
inmunosupresión incrementan el riesgo de respuesta incompleta o retrasada, recaída o
complicaciones.
• - Resistencia: edad avanzada, ITUs recientes, uso de antibióticos, infección previa por
microorganismo resistente, duración prolongada de los síntomas antes de la presentación (más de 3
días) y viaje reciente a un área con alta prevalencia de uropatógenos multirresistentes.
• - Complicaciones urológicas: litiasis urinaria, trastornos de la micción, uso de catéter
urinario, stents, obstrucción urinaria, doble sistema colector u otras anormalidades anatómicas, reflujo
vesicoureteral.
Cabe destacar que la combinación de obstrucción urinaria e infección pone al paciente en mayor
riesgo de pielonefritis, sepsis y abscesos renales o perirrenales.

COMPLICACIONES
• - Absceso renal: absceso intraparenquimatoso corresponde a la infección necrotizante
del parénquima renal que lleva a licuefacción. 75% de los pacientes son diabéticos. Habitualmente
ocurre como complicación de pielonefritis aguda con retraso de tratamiento, aunque puede ocurrir
como complicación de pionefrosis, por contigüidad (abscesos intraabdominales), vía hematógena o
iatrogénico (post vaciamiento de hidronefrosis). 20% tienen urocultivo (-). Los patógenos más
frecuentes son bacilos gram negativos (infección ascendente), pero también cocáceas gram positivas
(más frecuente por vía hematógena); coinfección con anaerobios.
El absceso perirrenal es aquel confinado a la fascia de Gerota (espacio perirrenal), que ocurre
directamente como extensión de la pielonefritis aguda, o menos frecuentemente como extensión de
un absceso renal. Presentan tabicaciones, por lo que el drenaje es más difícil.
Diagnóstico de ambos con imágenes, de elección el TAC con contraste. Tratamiento dependerá del
tamaño del absceso. De acuerdo con una serie internacional, aquellos pacientes con lesiones <2 cm
en el 100% de los casos bastaba sólo con tratamiento antibiótico, sin embargo, esta tasa de respuesta
baja en aquellos con abscesos entre 2-4 cm. Aquellos mayores de 4 cm tienen una probabilidad de
éxito sólo con tratamiento antibiótico de un 65% aprox. por lo tanto debe evaluarse la necesidad de
drenaje quirúrgico o percutáneo precozmente. La duración de del tratamiento antibiótico intravenoso
no está clara, aunque probablemente serán necesarios al menos 5-7 días. Una buena práctica es
controlar con ecografía antes del alta, de modo de poder hacer seguimiento ecográfico para definir la
duración de la terapia total.

• - Necrosis papilar: necrosis de la médula interna y papilas renales, habitualmente focal

y unilateral, como consecuencia de isquemia renal asociada con pielonefritis aguda (más riesgo en
diabéticos), uso de analgésicos, anemia células falciformes. Las papilas descamadas pueden obstruir
la vía urinaria llevando a infección y pionefrosis secundaria. Raramente bilateral, lleva a falla renal y
anuria.

• - Pielonefritis enfisematosa: infección necrotizante del parénquima renal, con

formación de gas, habitualmente unilateral. 85-100% son diabéticos mal controlados, raramente
ocurre en no diabéticos, asociado a obstrucción de la vía urinaria. Doble de frecuente en mujeres.
Etiología: bacterias fermentadoras de glucosa: E Coli, Klebsiella, Proteus, E. Cloacae y también por
Clostridium perfringens. El tratamiento es con antibióticos e intento de drenaje percutáneo, pero
habitualmente van a nefrectomía.

• - Pionefrosis: asociada a obstrucción de la vía urinaria (litiasis), con formación de

abscesos renales. Mayor proporción de infecciones por Proteus y Pseudomona. Puede llevar al shock
séptico. Puede tener urocultivo (-). PieloTAC de elección para ver litiasis, pero no distingue
hidronefrosis de pionefrosis (sí se podría con uso de contraste). El tratamiento es con antibióticos
intravenosos y drenaje urgente de vía urinaria (instalación de doble J).

• - Pielonefritis crónica: causa rara de enfermedad tubulointersticial crónica debido a

infección recurrente en asociación a algún factor obstructivo como litiasis renal o por reflujo
vesicoureteral. Lleva a cicatrices renales, atrofia y enfermedad renal crónica. Se presenta con síntomas
insidiosos de semanas a meses de duración.

• - Pielonefritis xantogranulomatosa: inflamación granulomatosa crónica que ocurre

secundario a obstrucción crónica de la vía urinaria con infección sobreagregada (E coli, Proteus). Se
inicia en pelvis renal y progresa a médula y corteza, afectando espacio perirrenal y retroperitoneo. El
parénquima se necrosa y es reemplazado por macrófagos cargados de lípidos. Más frecuente en
diabéticos y mujeres. Clínica insidiosa. Casi siempre es unilateral. TAC muestra nefromegalia,
hidronefrosis, áreas necróticas y áreas de baja densidad que corresponden a las zonas necróticas
xantomatosas rodeadas por áreas reforzadas por medio de contraste, dando una apariencia
multiloculada. Se debe dar tratamiento antibiótico, sin embargo, el tratamiento es quirúrgico ya que
virtualmente existe una completa destrucción del riñón afectado (nefrectomía total en la mayoría).

PREVENCIÓN
Cistitis recurrente
• - Profilaxis antibiótica: las alternativas son el uso continuo (diario, trisemanal o
semanal) o postcoital de antibióticos (cuando la paciente nota una relación temporal con la actividad
sexual). También se indica el autotratamiento.
• - Estrógeno tópico intravaginal: favorece el trofismo tisular y la normalización de la
flora vaginal. El desarrollo del lactobacilo antagoniza la colonización perineal por uropatógenos.
• - Cranberries: inhibirían adhesinas E. Coli. Evidencia dispar, RS Cochrane 2012 no
mostró beneficio, pero 2 RS 2016 [FASEB Journal] y 2017 [The journal of urology] si mostró reducción
ITU, sobre todo en pacientes en que se inicia tratamiento sin ITU y con seguimiento prolongado (12
meses); aunque la mayoría de los estudios con alto riesgo de sesgo.
• - Otras medidas sin evidencia: micción post coital, reducción frecuencia actividad
sexual, ingesta abundante de líquidos, higiene.

ITU asociada a catéter urinario: Evitar el cateterismo innecesario, uso de técnica estéril al instalar el
catéter y la extracción del catéter lo antes posible.
No existe beneficio claro de usar catéteres urinarios recubiertos con antibióticos o antibióticos
profiláctico

RESPUESTA Y PRONÓSTICO:
Se espera mejoría clínica en 48-72 hrs, aunque puede haber persistencia de fiebre hasta por 5 días. En
caso contrario, debiese sospecharse complicación local o microorganismo resistente. En caso de
buena respuesta, no es necesario urocultivo de control, excepto en embarazadas.
Buen pronóstico en cistitis y pielonefritis agudas no complicadas en mujeres, aunque 25% recurre a 6
meses. En sepsis mortalidad hasta 30%, asociado a edad avanzada, comorbilidades y antibiótico
retrasado/inapropiado.
Pielonefritis recurrente en la infancia puede complicarse con pielonefritis crónica, cicatrices renales y
contribuir a enfermedad renal crónica.
La infección por Proteus puede favorecer la formación de cálculos o la progresión de cálculos
existentes.

ANEXOS
1. Tips de laboratorio:
• Piuria aséptica: uretritis, nefritis, tuberculosis renal, cuerpo extraño, urolitiasis, uso de
antibióticos, tumor urotelio.
• Urocultivo (+) S. aureus: principalmente diseminación hematógena: descartar endocarditis,
artritis séptica, espondilodiscitis, etc.
Volumen de orina recomendado a recolectar para urocultivo: 25-50 ml. Volumen mínimo: 3 ml.

2. ITU en escenarios especiales

• ITU asociada a catéter urinario permanente: definida como infección en paciente que se
encuentra con catéter uretral, suprapúbico o cateterismo intermitente o que lo ha tenido en las últimas
48 hrs (no después de un cateterismo aislado).
Primera causa de infecciones asociadas a la atención de salud, mas frecuente en la UCI, luego
medicina y luego cirugía.
La etiología varía: Levaduras (30%), E. Coli (25%), seguidos por otros bacilos gram negativos,
Enterococcus y S. Epidermidis.
Los síntomas pueden ser fiebre, calofríos, delirium, dolor lumbar con puño percusión (+), hematuria,
dolor o disconfort pélvico y en quienes se retiró el catéter los síntomas clásicos.
Diagnóstico (IDSA): presencia de síntomas y signos compatibles son ITU, sin otra fuente de infección,
≥10^3 UFC de ≥1 bacteria en una muestra de orina en un paciente en que el catéter se retiró en las
últimas 48 hrs.
En pacientes con daño medular, aumento de la espasticidad, disreflexia autonómica o sensación de
malestar.
La presencia o cantidad de piuria no aporta al diagnóstico y si está presente no es un parámetro para
inicio de ATB, pero su ausencia sugiere otra causa.
Factores de riesgo: el principal es la duración del catéter urinario. Se mujer, diabetes, edad avanzada,
mala técnica de manipulación del catéter.
En un paciente usuario de catéter urinario que inicia síntomas lo primero debiera ser evaluar la
indicación. Si todavía está indicado se debiera cambiar y tomar muestra con catéter nuevo e iniciar
tratamiento empírico. Si no lo requiere debiera retirarlo y tomar muestra de orina por micción.
Tratamiento similar a ITU complicada, por 7 días, salvo que haya lenta resolución de los síntomas, ahí
se podría prolongar a 10-14 días. Pueden usarse cursos más cortos en pacientes seleccionados.
En casos de UC (+) para Enterococcus, muchas veces sólo retirar el catéter resuelve la infección.
Muchas veces es sólo colonización. Factores de riesgo para Enterococcus: Patógeno frecuente en ITU
asociada a la atención de salud, especialmente en ITU asociada a catéter urinario, instrumentalización
de la vía urinaria o anormalidades estructurales y/o funcionales de la vía urinaria.

Guía IDSA 2010:

Considerar catéter condón en pacientes con bajo residuo post miccional si no tiene compromiso de la
cognición. No está claro que disminuya riesgo de infección urinaria.

• ITU por Candida: En un estudio europeo encontraron que era la tercera identificada en
pacientes hospitalizados.
Puede producirse por 2 mecanismos:
Diseminación hematógena (80%): El riñón es el órgano más frecuentemente afectado en el contexto
de candidemia. Múltiples abscesos renales, bilaterales. Puede haber clínica de pielonefritis aguda.
Vía ascendente: muy raro como causa de ITU. Generalmente colonización, muy frecuente en
pacientes con factores predisponentes (hospitalizados, diabéticos, usuarios de catéter urinario,
instrumentalización o anormalidades anatómicas o funcionales de la vía urinaria (litiasis, obstrucción,
nefrostomía, vegija neurogénica, prótesis de pene infectadas, CUP), uso de antibióticos). Pueden
desarrollar bola fúngica compuesta de hifas, que causa obstrucción y sobreinfección.
Rara vez causan PNA enfisematosa o necrosis papilar.
• Se creía que tx renal era un FR para que candiduria pasara a candidemia. En un estudio se
evidenció que esto solo pasaba en 5% de los pacientes y que era de mal pronóstico la candiduria,
que no mejoraba con tratamiento.
Conducta ante Candiduria:
FR de complicaciones: uso de ATB previo, DM, cáncer, instrumentalización de la. vía urinaria
Descartar contaminación: tomar una segunda muestra. En usuarios de catéter urinario, posterior a su
recambio.
Colonización vs infección: Sólo la clínica permite diferenciar, pero es poco sensible. Sugieren bola
fúngica: Oliguria, estranguria, salida de material particulado y neumaturia, cilindros fúngicos se
considera infección.
Ni la presencia de psudohifas ni el número de colonias permite distinguir entre infección y
colonización.
Exámenes de orina: piuria, proteinuria y hematuria en ausencia de bacterias, sólo es útil si no es
portador de catéter urinario. En caso de síntomas de ITU debe tratarse.
En el resto de los casos en que no es posible diferenciar colonización de ITU:
- Ante candiduria persistente y DM, neutropénico o con malformaciones en la vía urinaria (tienen alto
riesgo de complicaciones), descartarlas con imágenes (TAC /US)
- Siempre intentar manejar la causa predisponente.
- En caso de candiduria en paciente inestable (UCI) sin otro foco, neutropénico o con signos clínicos
de candidiasis diseminada, debe considerarse como un marcador de ésta, estudiarse con HC y
marcadores fúngicos y tratarse.
Tratamiento:
Candiduria asintomática: no tratar a no ser que tenga alguna complicación (estudiar a pacientes
descritos previamente), sea neutropénico o vaya a ir a un procedimiento invasivo de la vía urinaria. Se
recomienda en este caso fluconazole 400 mg/d o anfotericina B deoxicolato 0.3-0.6 mg/kg/d , iniciar
días antes.
Si está sintomático: Tratar. Fluconazol es la primera elección .
Cistitis: fluconazol 200 mg/d Ambas por 14 días si susceptible. Si no, Anfo B deoxicolato por al
PNA: Fluconazol 200-400 mg/d Menos 7 días .

Recordar no usar liposomal porque no llega a la vía urinaria

Si es resistente a azoles y no responde a anfo B, se sugiere terpia de rescate con micafungina.
Irrigación con anfo B mejora candiduria, pero solo transitoriamente y NO se recomienda.
Se ha evaluado uso de voriconazol, isavuconazol o posaconazol, pero las concentraciones urinarias de
estos antifúngicas son insuficientes.
Bolas fúngicas: fluconazol 200-400 mg/d o anfo B hasta extracción de bola fúngica endoscópica o qx,
resolución de síntomas y URC negativo.
Se hace una instilación de anfo B por nefrostomía o retrógado durante el procedimiento.

• ITU en trasplantado renal:

Bacteriuria asintomática : > 10 UFC/ml.
ITU: Bacteriuria + síntomas. 9% HC positivos
E. Coli sigue siendo el principal agente (50-90%). Otros microorganismos son Pseudomona,
Enterobacter Cloacae, Klebsiella pneumoniae y oxytoca. La tasa de resistencia es mucho más alta
dado el uso de profilaxis antibiótica.
Ante URC negativo, síntomas persistentes o larvados se debe buscar Corynebacterium Urealyticum,
que es de crecimiento lento e implica cultivo en agar sangre. Se sospecha tb en pacientes con orina
alcalina, piuria o hematuria sin otra explicación, presencia de cristales de estruvita , uropatía
obstructiva o cálculos coraliformes.
Una vez diagnosticada la ITU, hay que evaluar si requiere estudio con imágenes (no se sabe la mejor
modalidad de estudio, la eco al injerto, riñón nativo y vejiga es adecuada como primer paso), se
recomienda a los sgte pacientes:
• Primer mes de trasplante
• Historia de nefrolitiasis
• 2 ó más episodios en un año

Excepciones:
Enf poliquística: TAC con contraste o PET por sospecha de quiste infectado
Si ITU recurrente con eco negativa: PieloTAC, si negativo considerar cistoureterografía para evaluar
reflujo vesicoureteral. Estudios urodinámicos para evaluar disfx de la vejiga o alteración del tracto de
salida. Muy raramente se requiere cistoscopía.

EL dg diferencial más importante es el rechazo del injerto. Fiebre y malestar es de ITU, aumento de
crea, proteinuria e hipertensión es de rechazo.

En receptores de trasplante renal que se han sometido a una cirugía de trasplante renal> 1- 3 mes(es)
(no hay consenso, el estudio que es un RCT se hizo con 2 meses) antes, no se recomienda realizar
pruebas de detección o tratar la bacteriuria asintomática. El tratamiento de ésta en receptores de
trasplante renal> 2 meses después de la cirugía no previene pielonefritis, cistitis aguda ni el rechazo
del injerto.
La identificación constante de episodios de bacteriuria asintomática en pacientes con trasplante renal
requiere un screening frecuente, ya que se repite comúnmente. Los organismos resistentes a los
antimicrobianos son comunes en los receptores de trasplante renal, y una alta proporción de
organismos puede no tratarse eficazmente con terapia oral.
Esquemas de tratamiento de ITU son similares a la población general, idealmente según microbiología.
La duración tampoco está claramente establecida, pero va de 10-14 días en ITUs no complicadas los
1ros 6 meses y 5-7 días después de eso. Las ITUs complicadas se tratan por 14-21 días.

• ITU en embarazadas: La incidencia de ITUs es igual a la no embarazada sin embargo la

bacteriuria recurrente y las pielonefritis agudas son más frecuentes por cambios fisiológicos. Sin
tratamiento 30-40% de las embarazadas con bacteriuria asintomática desarrollan ITU. Este riesgo
disminuye en 70-80% si se erradica.
La bacteriuria asintomática se asocia con riesgo de pielonefritis aguda parto prematuro, bajo peso al
nacer y mortalidad perinatal que se ha visto en algunos, pero no todos los estudios. La pielonefritis
aguda en cambio se asocia claramente con parto prematuro, anemia, sepsis y distrés.
Los microorganismos son los mismos que en no embarazadas, con mayor frecuencia de
Streptococcus grupo B.
Se realiza screening al menos una vez durante el embarazo. En ellas está indicado el tratamiento de
bacteriuria asintomática según el microorganismo aislado y la confirmación de erradicación con un
nuevo urocultivo 1 semana post tratamiento. Puede usarse betalactámicos, nitrofurantoína y
fosfomicina por cursos cortos.

• Prostatitis:
Microorganismos: E. coli 58-68%, Proteus 3-6%, otras enterobacterias como Klebsiella, Enterobacter
y Serratia 3-11%, Pseudomona 3-7%.
También se han visto implicados cocáceas gram positivas como S. aureus, Streptococcus y
Enterococcus. Prostatitis estafilocócica puede resultar de bacteriemia que acompaña a una infección
remota o endovascular.
Durante la evaluación inicial es innecesario hacer imágenes. Podría ser útil un TAC o ecografía
transrectal para determinar la presencia de abscesos prostáticos. En el caso de retención urinaria
también podría ser útil una imagen vesical (ecografía).

• ITU recurrente: 3 ITU al año o 2 ITU en 6 meses. La recurrencia puede estar dada por una
reinfección (90%) que es una nueva ITU causada por una cepa diferente; o a una recaída, producida
por la persistencia de la cepa inicial.
Por E. Coli da más riesgo de recurrencia que otras bacterias.
Factores de riesgo:
Hábitos: actividad sexual, especialmente con uso de espermicida, nueva pareja sexual, otras son
primera ITU antes de los 15 años, madre con historia de ITU recurrente.
No se han encontrado asociaciones con hábitos pre y post coitales, frecuencia en orinar, formas de
limpieza, ducha, uso de hot tubs, uso de distinta lencería ni IMC.
Urológicos: incontinencia urinaria, cistocele, residuo posmiccional aumentado (controvertido)
Biológicos o genéticos: Mayor riesgo de sobrecrecimiento de bacterias, espcialmente coliformes.
¿A quiénes estudiar?:
• Recaída de ITU ( EL MO es el mismo y nueva ITU se presenta en las primeras dos semanas el
término del ATB, si es después de dos semanas, un MO distinto o URC negativo se trata de una
reinfección y se estudia solo en algunos casos )
• Identificación repetida de Proteus spp porque se asocia a nefrolitiasis
• Historia de litiasis
• Hematuria persistente luego de erradicación de la infección
• Otros síntomas asociados como urgencia, micción incompleta, prolapso
Partir con pieloTAC

Prevención:
Cambios en hábitos: mala calidad de estudios.
• Abundantes líquidos: 2-3 lts/d. Algunos estudios lo demuestran
• Modificación de anticonceptivos: suspender diafragmas y espermicidas. Sin evidencia
• Micción postcoital: sin estudios que lo avalen, pero es razonable y sin EA.
• Higiene: de adelante hacia atrás, sin estudios.

Postmenopáusicas: estrógenos vaginales. Pocos efectos adversos pero se debe evitar en pacientes
con o en riesgo de presentar cánceres dependientes de estrógenos.
Ha demostrado ser efectivo en estudios pequeños, con menos recurrencia de cistitis y menor cantidad
de E coli vaginal, pero es menos efectivo que profilaxis con ATB.

Cranberry: No se ha demostrado que sea efectivo (existen estudios con resultados dispares y con
grandes sesgos metodológicos), no hay recomendaciones en cuanto a dosis.
Cochrane del 2012: tendencia a disminuír cistitis, no significativa. Mala calidad de la información.

Probióticos:sin estudios
Antisépticos: sales de metenamina. No se recomienda.

Profilaxis con ATB:

• mujeres con ITU recurrente (2ó más ITU en 6 meses) que estén dispuestas a correr el riesgo de la
profilaxis

Se puede usar contínuo, postcoital si se asocia a esto.

En gral si se suspenden vuelven a presentar ITU a recurrencia. No hay evidencia de daño renal
permanente ni hipertensión e, pacientes que utilizan profilaxis.