Andrea Soledad Ferrari
-Masajista Profesional y relax-
FICHA TÉCNICA MASAJE RELAJANTE N.º____
Ciudad y fecha: ___________________________________________________
DATOS PERSONALES:
Nombres y Apellidos: ______________________________________________
Sexo: F___ M ___
Fecha de Nacimiento: ______________________________________________
Edad: __________
N.º de documento: ______________
Profesión u ocupación: __________________________
Dirección: _________________________________
Cel. _____________________ E-mail: ______________________
En caso de Urgencia llamar a: _____________________________
Parentesco: ___________________ Teléfono (s): _______________________
ENFERMEDADES:
Artritis ___ Artrosis __ Cefaleas __ Cáncer__ Diabetes __ Dermatitis __ Escoliosis
__Fracturas __ Hemofilia __ Hepatitis __ Hipercifosis __ Hipertensión __ Hipotensión __
Hernias discales __ ¿Dónde? ________________ Hiperlordosis __Implantes metálicos __
Nervio Ciático __ Osteoporosis __ Osteomielitis __Problemas cardíacos ____ ¿cuáles?
______________ Cirugías __ ¿Dónde? ________________
¿Horas de sueño? ______ ¿practica algún deporte? _____ Cual: _______________
¿se ha realizado este tipo de procedimiento? ____ ¿con qué resultados?
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MOTIVO DE LA CONSULTA:
HIPERSENSIBILIDAD A ALGUN PRODUCTO COSMETICO:
Por Contacto __ Por inhalación __
Aceite __ Crema __Talco__Gel __ Esencia___ ¿Cuál? _______________________________
PROCEDIMIENTO:
Masaje relajante __ General __ Localizado __ ¿Dónde? ________________________
Masaje Deportivo __ General __ Localizado __ ¿Dónde? ________________________
Drenaje Linfático __ General __ Localizado __ ¿Dónde? ________________________
OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________
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CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Yo__________________ identificado (a) con Documento N.º ______________________autorizo a la
aprendiz ______________________ para que realice el siguiente procedimiento____________ y la
libero de toda responsabilidad que se presente causas propias de mi piel y ajenas al
procedimiento mismo certifico que he leído, me han explicado y he entendido que el
procedimiento no tiene procesos, cuyo resultado depende de mí cuidado. Mi firma certifica
estar de acuerdo con lo anterior.
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Firma del paciente Firma de la
Masajista
