1 de 1 Norella Rocio Mercado García | Introducción a la asignatura de Cuidados Paliativos

0 Introducción a la asignatura de Cuidados

Paliativos
Orientación MIR
El objetivo de esta introducción es guiar al opositor en el estudio de esta asignatura para obtener el máximo rendimiento en el examen.
Se ha realizado un análisis de los temas y subtemas más preguntados en el examen MIR durante los últimos años y se han preparado diferentes
recursos para facilitar el estudio:
Vídeo de presentación de la asignatura.
Enfoque de la asignatura: texto donde se indica cómo enfocar el estudio de la asignatura y se desglosan aquellos temas más relevantes y los
apartados más rentables.
Figura con el esquema del número de preguntas de la asignatura por año y Diagrama de bolas interactivo.
Tablas del peso MIR de la asignatura.

según el peso MIR. Se indica con el código de color de rojo a verde

(de mayor a menor proporción), y cuando se selecciona un tema o
1. Vídeo presentación de Cuidados un subtema se incluye el número de preguntas MIR y PROMIR y
Paliativos su porcentaje dentro de la asignatura.

La Dra. Lourdes Rexach presenta la asignatura y expone su vi-

sión general con el objetivo de rentabilizar al máximo el estudio 4. Peso MIR de Cuidados Paliativos
(Vídeo 0-1).
Representación del resultado extraído del análisis de los te-
mas más preguntados de la asignatura en la serie histórica de
2. Enfoque de Cuidados Paliativos los exámenes del MIR, y la tendencia de los últimos 5 años.
También se muestra una tabla con los subtemas o apartados
Cuidados Paliativos es una asignatura de mínima importancia más preguntados, que recogen el 50 % de las preguntas de la
en el MIR. Por ello se recomienda una lectura profunda en el pri- asignatura en la serie histórica. Para hacer más visual la con-
mer contacto con la asignatura para lograr una buena base. Más sulta se ha utilizado un código de colores que va del rojo, que
adelante, cuando el tiempo corra más deprisa de lo habitual y ha- indica aquellos apartados imprescindibles de estudiar, al verde
ya que priorizar el resto de las asignaturas, es entendible dejar de que muestra los menos relevantes (Fig. 0-1). Además, se puede
lado asignaturas pequeñas como esta. descargar un archivo pdf con las tablas en este enlace: Tablas
Sin embargo, ten en cuenta que de las 46 preguntas de Cuida- de Cuidados Paliativos.
dos Paliativos que han caído en el MIR, desde los años ochenta, .
más de 20 son de los últimos 5 años. Por lo que parece que en tu
examen también habrá una preguntita de Cuidados Paliativos co-
Peso MIR histórico por tem a Peso MIR por tema últimos 5 años
mo mínimo. Peso Peso MIR en la Peso Peso MIR en
Tema Tema
Los temas más importantes son: MIR asignatura MIR la asignatura
Control de síntomas 0,64 % 52,89 % Control de síntomas 0,90 % 56,25 %
Atención en los últimos Atención en los últimos
0,20 % 16,53 % 0,40 % 25,00 %
días. Agonía días. Agonía
Control de síntomas (especialmente el tratamiento del dolor Información, Éxitus 0,20 % 12,50 %
mediante la escala de la Organización Mundial de la Salud). comunicación y toma de 0,13 % 10,74 %
Sedación paliativa 0,10 % 6,25 %
decisiones
Urgencias oncológicas. Principios de los Cuidados
0,09 % 7,44 %
Principios de los Cuidados
0% 0,00 %
Paliativos Paliativos
Sedación paliativa. Sedación paliativa 0,09 % 7,44 %
Información,
comunicación y toma de 0% 0,00 %
Éxitus 0,04 % 3,31 % decisiones
Urgencias 0,02 % 1,65 % Urgencias 0% 0,00 %
Problemas específicos de Problemas específicos de
0% 0,00 % 0% 0,00 %
patologías no oncológicas patologías no oncológicas
3. Número de preguntas de los últimos
años y diagrama interactivo Peso MIR histórico por subtemas más pregunta dos
Peso MIR en
Tema Subtema
asignatura
Control de síntomas Dolor 36 %
En la figura preguntas por año se muestra el esquema del nú- Atención en los últimos días.
Escenarios en torno al final de la vida 10 %
mero de preguntas por asignatura y año y en el diagrama de bolas Agonía

interactivo se representan los temas y subtemas de la asignatura Fig. 0-1 | Peso MIR de la asignatura de Cuidados Paliativos.

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1 de 7 Norella Rocio Mercado García | Principios de los Cuidados Paliativos

1 Principios de los cuidados paliativos

Orientación MIR
Este tema incluye conceptos generales que, si se tienen claros, ayudan a responder muchas de las preguntas, especialmente las de casos clí-
nicos.

4. Gran impacto emo cio nal en el pacien te, fami lia y equi po
terapéuti co.
1. Conceptos y definiciones 5. Pro nósti co vi tal li mi tado.
El abor daje de las per so nas en SFV requiere de una buena
La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió los cuida- compren sión del pro ceso fi sio pato ló gi co que con duce a esta
dos paliativos como el «enfoque que mejora la calidad de vida de si tuación. Clási camen te se ha plan teado este pro ceso co mo
pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados una si tuación ór gano-cen trada en la que se han in ten tado
con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la pre- iden ti fi car criterios de gravedad específicos de enfer medad.
vención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación La National Hospi ce and Palliati ve Care Organi zation desarrolló
temprana e impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros unos cri terios de gravedad para di feren tes en fer medades no
problemas, físicos, psicológicos y espirituales». on co ló gi cas y para el cán cer. Por otro lado, se uti li zan los
La definición se completa con los siguientes principios sobre cri terios o ín di ces pro nósti cos desarrollados por la di feren tes
los cuidados paliativos: especiali dades, co mo el Se attle He art Fai lu re Model en la in su-
fi cien cia car dí aca; el Ín di ce BODE en la en fer medad pulmo -
Proporcionan alivio del dolor y otros síntomas. nar obstructi va cró ni ca (EPOC), o la clasi fi cación de Child-
Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso Pugh o el MELD (Model for End stage Li ver Di se ase) en la in su-
normal. fi cien cia hepáti ca. Estos cri terios dan idea de la gravedad de
Ni aceleran ni retrasan la muerte. la en fer medad pero son in sufi cien tes para establecer una
Realizan una atención integral individualizada integrando los idea pro nósti ca in di vi dual. Paralelamen te, se ha constatado
aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales. la impor tan cia de una serie de condicio nes más generales
Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a (Tabla 1-1) con fuer te valor predicti vo de mor tali dad y que se
vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte. han mostrado có mo mar cado res fiables de si tuación
Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a la familia a adap- avanzada.
tarse durante la enfermedad del paciente y en el duelo. Las característi cas de gravedad de cada in di vi duo (co mor -
Utilizan una aproximación de equipo para responder a las ne- bi li dad, deterio ro fun cio nal y cog ni ti vo) y la evo lución en el
cesidades de los pacientes y sus familias, incluyendo soporte tiempo de la si tuación del pacien te per mi ti rán establecer una
emocional en el duelo, cuando esté indicado. trayecto ria esperable in di vi duali zada. Las trayec to rias clíni-
Mejoran la calidad de vida y pueden también influir positiva- cas de final de vida (Fig. 1-2) son mo delos con ceptuales que
mente en el curso de la enfermedad. ex pli can las di feren cias de compor tamien to evo luti vo en tre
los pacien tes en SFV según cuál sea su en fer medad principal.
No deben limitarse a los últimos días de vida, sino aplicarse
progresivamente a medida que avanza la enfermedad, en conjun-
ción con otros tratamientos que pueden prolongar la vida, y en
Buen Tratamiento Situación
función de las necesidades de pacientes y familias (Fig. 1-1). estado potencialmente de últimas
de salud curativo semanas/
días

2. Predicción de la supervivencia.
Valoración integral. Utilización de escalas
Los pacientes susceptibles de recibir cuidados paliativos son
Necesidad progresiva Atención
aquéllos que presenten una situación de final de vida (SFV) que se de atención paliativa paliativa

define por los siguientes criterios (criterios de la Sociedad Espa-

ñola de Cuidados Paliativos, SECPAL) (MIR 2005-2006, P138):
1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incura- 1ª transición
ble. 2ª transición

2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamien- Fig. 1-1 | Los cuidados paliativos no deben limitarse a los últimos días de
to específico. vida, sino aplicarse progresivamente a medida que avanza la enfermedad y
en función de las necesidades de los pacientes y sus familias. 1ª transición:
3. Presencia de sintomatología múltiple, multifactorial y
¿puede beneficiarse mi paciente de cuidados paliativos?; 2ª transición: ¿está
cambiante. entrando mi paciente en los últimos días de vida?

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Tabla 1-1. Factores generales que influyen en la mortalidad

Herramientas para
Dominio Evidencia
medirlo

La situación funcional tiene un valor predictivo más importante respecto al riesgo de muerte que los PPS
diagnósticos, los grupos de diagnósticos u otros índices relacionados con enfermedad. La disminución de la Karnofsky
Deterioro función física en los 6 meses previos es el mejor predictor de mortalidad durante el año siguiente. Será, por Barthel
funcional tanto, muy importante conocer el grado de dependencia que el paciente tiene para realizar las actividades Katz
instrumentales y básicas de la vida diaria (MIR 2009-2010, P132) Lawton
FAST

La desnutrición está estrechamente asociada a una mayor mortalidad y a malos resultados de salud: VGS
Desnutrición
infecciones, reingresos, estancias hospitalarias, riesgo de úlceras por presión, etc. MNA

Parece cada vez más evidente que se hace necesario incluir medidas de función cognitiva en la valoración de Cuestionario de Pfeiffer
Deterioro personas en situación de final de vida. Es conocido que las personas con demencia, sobre todo aquéllas más (Short Portable Mental
cognitivo añosas, presentan una situación significativa de mayor fragilidad Status de Pfeiffer)MMSE
GDS

Problemas Existe una asociación bidireccional entre síndrome depresivo y final de vida
emocionales

El riesgo de mortalidad absoluta se relaciona con el aumento de vulnerabilidad social, incluida la soledad y el
Vulnerabilidad
aislamiento social. Por ello, la evaluación rutinaria de la vulnerabilidad social puede predecir el riesgo de
social
resultados adversos para la salud

FAST: Functional Assessment Staging; GDS: Escala de Deterioro Global; PPS: Palliative Perfomance Scale; MMSE: Mini-Mental State Examination; MNA: Mini-
Nutritional Assessment; VSG: Valoración Global Subjetiva.

Por todo ello, para abordar a los pacientes en SFV es necesario nas de estas herramientas son el Palliative Prognostic (PaP) Score y
realizar una valoración integral (Tabla 1-2) en la que se aborden el CARING acrónimo de una serie de criterios (Cancer, Admission,
aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales del paciente. Residence in a nursing home, Intensive care unit admit, Noncancer
En esta valoración cobra un papel muy relevante la valoración de hospice Guidelines) a los que se añade la edad del paciente. El PaP
cómo la enfermedad repercute en la independencia del paciente Score ha mostrado buena capacidad para pronosticar superviven-
para realizar sus actividades de la vida diaria (AVD) básicas e ins- cia a corto plazo (de semanas a algún mes), pero no a medio pla-
trumentales (Tabla 1-3) (MIR 2009-2010, P132). Para la valora- zo. El CARING se ha asociado, con alta sensibilidad y especifici-
ción funcional son útiles la escala o índice de Barthel (Tabla 1-4), dad, a una mayor mortalidad al año. Pese a la proliferación de es-
el índice de Karnofsky (Tabla 1-5), el Eastern Cooperative Oncology te tipo de herramientas, en una revisión sistemática que intenta-
Group (ECOG) (Tabla 1-6) y la Palliative Performance Scale (PPS) ba buscar instrumentos útiles para el cálculo de la supervivencia,
(Tabla 1-7). se llegó a la conclusión de que todas las herramientas y variables
Desde hace años se están intentado desarrollar índices pro- manejadas en los distintos trabajos presentaban una pobre dis-
nósticos compuestos por diversos parámetros que podrían ser criminación. Esto refleja la impredecible naturaleza de la mayoría
aplicables a todos los pacientes con enfermedad avanzada. Algu- de las enfermedades progresivas, sobre todo de las no oncológi-
cas, y subraya la importancia de no olvidar la variabilidad indivi-
Cáncer dual del paciente y, por tanto, de individualizar la toma de deci-
Buena siones a través de la valoración integral. La valoración geriátrica
integral recoge todos los aspectos del paciente que estas escalas
Situación funcional

Trayectorias de final de vida

pretenden medir, lo que ha permitido, incluso, desarrollar y vali-
dar índices pronósticos, como el Multidimensional Prognostic Index
Muerte
(MPI), o el FRAGIL-VIG a partir de ella. Existen además algunos
Mala Tiempo sistemas de cribado que podrían servir para identificar precoz-
mente a los pacientes que se acerquen al final de la vida y que, por
Insuficiencia orgánica Demencia, fragilidad tanto, van a tener unas necesidades específicas que deben ser
Buena Buena atendidas. Con este objetivo se han elaborado instrumentos como
el Prognostic Indicator Guidance at the Gold Standards Framework
Situación funcional

Situación funcional

(PIG-GSF), la Supportive & Palliative Care Indicators Tool (SPICT) y

Muerte Muerte
el de Necesidades Paliativas (NECPAL). Dado que se trata de he-
rramientas de cribado, será necesario ratificar la impresión diag-
Mala Tiempo Mala Tiempo nóstica con una valoración que permita hacer un diagnóstico si-
Fig. 1-2 | Trayectorias de final de vida. Adaptado de JAGS 2002 Lunney JR et
tuacional individualizado y fiable. En este sentido, sin duda, el
al. gold standard es la valoración integral.

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Tabla 1-2. Valoración integral del paciente en situación de final de vida

A. VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN FÍSICA

Insuficiencia Enfermedad Insuficiencia Insuficiencia renal Demencia Enfermedad de Esclerosis lateral

Enfermedad
cardíaca respiratoria hepática Parkinson amiotrófica
principal
crónica avanzada

Estadio D Estadio IV de la Estadio C Estadio 5 GDS 7 Estadio V

Estadio
Clase funcional IV GOLD
avanzado
de la NYHA/ACC

Seattle Índice BODE Clasificación de No candidato a ADEPT

EFFECT Child-Pugh terapia renal
Heart Failure Índice MELD sustitutiva
Índices
Survival Score
pronósticos
DIG
Risk Score de 4
ítems

Otras Comorbilidad
enfermedades Índice de Charlson

Historia
farmacológica

Características semiológicas Escalas que miden intensidad del síntoma:

Tiempo de evolución Escalas categóricas numéricas: intensidad del 0 al 10
Factores desencadenantes o que alivian el síntoma Escalas categóricas descriptivas: ausencia del síntoma, leve,
Síntomas Impacto sobre otros síntomas moderado y grave
Impacto psicoemocional EVA
Impacto funcional Escalas adaptadas para pacientes con dificultad o
Intensidad del síntoma imposibilidad para la comunicación

Índice de Katz
Índice de Barthel
Situación Índice de Lawton y Brody
funcional Escala o índice de Karnofky
Índice de ECOG
PPS

Estado VGS
nutricional MNA

Situación Cuestionario de Pfeiffer (Short Portable Mental Status de Pfeiffer)

cognitiva MMSE

B. VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN PSICOAFECTIVA

Grado de información Grado de adaptación a la enfermedad Presencia de psicopatología:

HADS

Continúa...

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Tabla 1-2. Valoración integral del paciente en situación de final de vida (Cont.)

C. VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES ESPIRITUALES

D. VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE LA ESFERA SOCIOFAMILIAR

Estado civil
Familiares más cercanos: hijos, hermanos, etc.
Con quién vive el paciente
Características de la vivienda: escaleras, ascensor, adaptaciones, etc.
Ayudas formales públicas o privadas
Situación laboral: jubilado, en paro, de baja, etc.
Identificar al cuidador principal

ADEPT: Advanced Dementia Prognostic Tool; ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group; ESAS: Edmonton Symptom Assessment System; EVA: Escala Visual
Analógica; GDS: Global Deterioration Scale; GOLD: Global Initiative for Obstructive Lung Diseases; HADS: Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria; MELD:
Model for End stage Liver Disease; MMSE: Mini-Mental State Examination de Folstein; MNA: Mini-Nutritional Assessment; NYHA/AAC: New York Heart
Association/American College of Cardiology; PPS: Palliative Performance Scale; VSG: Valoración Global Subjetiva.

Tabla 1-3. Actividades de la vida diaria

Actividades básicas Actividades instrumentales

Comer Uso del teléfono

Lavado (baño) Compras

Asearse Preparación de la comida

Vestirse Cuidado de la casa

Continencia de ambos esfínteres Lavado de la ropa

Hacer uso del retrete Uso de medios de transporte

Levantarse de una cama y de una Manejo de su medicación

silla

Caminar Manejo de sus asuntos

económicos

Salvar escaleras

Escalas de medición

Índice deKatz Índice de Lawton

Índice de Barthel

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Tabla 1-4. Índice de Barthel

Parámetro Situación del paciente Puntuación

Independiente. Capaz de utilizar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable 10

Alimentación Ayuda. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, etc. 5
Dependiente 0

Independiente. Se lava completo en ducha o baño. Entra y sale del baño sin una persona presente 5
Baño
Dependiente. (Incluye la supervisión de otra persona) 0

Independiente. Se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata los zapatos. Se pone braguero o corsé, si lo precisa 10
Vestido Ayuda. Necesita ayuda, pero al menos la mitad de las tareas las realiza en un tiempo razonable 5
Dependiente 0

Independiente. Se lava cara, manos y dientes. Se afeita y maneja el enchufe si usa máquina eléctrica 5
Aseo personal
Dependiente 0

Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita enemas o supositorios, se arregla solo 10

Deposición Incontinente ocasional. Episodios ocasionales y/o necesita ayuda para usar enemas y supositorios 5
Incontinente 0

Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector atiende a su cuidado solo 10
Micción Incontinente ocasional. Episodio ocasional (máximo 1 en 24 horas). Necesita ayuda para el uso de sonda o colector 5
Incontinente 0

Independiente. Usa el retrete o cuña. Se sienta, se levanta solo o con barras. Se limpia y se pone la ropa solo 10
Uso del retrete Ayuda. Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o ponerse y quitarse la ropa 5
Dependiente 0

Independiente. No necesita ninguna ayuda. Si usa silla de ruedas lo hace independientemente 15

Traslado Mínima ayuda. Necesita una mínima ayuda o supervisión 10
sillón-cama Gran ayuda. Es capaz de sentarse, pero necesita mucha asistencia para el traslado 5
Dependiente 0

Independiente. Camina al menos 50 metros independientemente o con ayudas (bastón, andador, etc.) 15
Ayuda. Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisión 10
Deambulación
Independiente en silla de ruedas. Propulsa la silla de ruedas al menos 50 metros 5
Dependiente 0

Independiente. Sube o baja las escaleras sin supervisión aunque use la barandilla o instrumentos de apoyo 10
Escaleras Ayuda. Necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar las escaleras 5
Dependiente 0

PUNTUACIÓN TOTAL

Adaptada de: Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel Index. Md State Med J. 1965;14:61-5.

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Tabla 1-5. Índice de Karnofsky

Capacidad funcional Puntuación

Asintomático 100
Sin evidencia de enfermedad

Capaz de realizar actividad normal 90

Signos o síntomas menores de enfermedad

Actividad normal con esfuerzo 80

Algunos síntomas o signos de enfermedad

Incapaz de realizar actividad normal o trabajar 70

Se vale por sí mismo

Asistencia ocasional 60
Se hace cargo de la mayoría de sus necesidades

Considerable asistencia 50
Frecuentes cuidados médicos

Imposibilitado 40
Requiere cuidados especiales y asistencia

Altamente imposibilitado 30
La hospitalización está indicada aunque la muerte no es
inminente

Muy enfermo. Precisa hospitalización 20

Requiere tratamiento de soporte activo

Moribundo 10

Fallecido 0

Tabla 1-6. Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)

Actividad total: capaz de realizar todas las actividades sin restricción 0

Restricción de la actividad física intensa, pero ambulante y capaz de 1

realizar trabajo de naturaleza ligera o sedentaria

Ambulante y capaz de cuidar de sí mismo; pasa en la cama o en la silla 2

el 50 % de las horas de vigilia

Capaz de solamente cuidado limitado de si mismo; pasa en la cama o 3

en la silla mas del 50 % de las horas de vigilia.

Completamente incapaz; no puede realizar el cuidado de sí mismo; 4

totalmente confinado a la cama o a la silla.

Muerto 5

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Tabla 1-7. Palliative Performance Scale

% Deambulación Actividad/ Evidencia de enfermedad Autocuidado Ingesta Nivel de consciencia

100 Completa Normal/No evidencia de enfermedad Completo Normal Completo

90 Completa Normal/ Alguna evidencia de enfermedad Completo Normal Completo

Completa Normal con esfuerzo/ Alguna evidencia de Completo Normal o Completo

80
enfermedad reducida

Reducida Incapacidad laboral/ Alguna evidencia de Completo Normal o Completo

70
enfermedad reducida

Reducida Incapacidad para trabajo doméstico o hobby/ Necesita ayuda Normal o Completo o confuso
60
Enfermedad significativa ocasionalmente reducida

Sillón/cama Incapacidad total/ Enfermedad extensa Necesita ayuda Normal o Completo o confuso
50
considerable reducida

Fundamentalmente Incapacidad total/ Enfermedad extensa Fundamentalmente Normal o Completo o confuso u

40
cama ayuda reducida obnubilado

Encamado Incapacidad total/ Enfermedad extensa Cuidado total Reducida Completo o confuso u
30
obnubilado

Encamado Incapacidad total/ Enfermedad extensa Cuidado total Mínimos Completo o confuso u
20
sorbos obnubilado

Encamado Incapacidad total/ Enfermedad extensa Cuidado total Cuidados de Obnubilado o coma
10
boca

0 Muerte - - - -

Puntos clave
Los cuidados paliativos no deberían limitarse a los últimos días de vida, sino aplicarse progresivamente a medida que avanza la en-
fermedad y en función de las necesidades de los pacientes y sus familias.
Proporcionan alivio del dolor y otros síntomas, pero no aceleran la muerte.
Se trabaja en equipo para res ponder a las necesidades de los pacientes y sus familias.
La valoración integral del paciente es impres cindible.

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1 de 2 Norella Rocio Mercado García | Información, comunicación y toma de decisiones

2 Información, comunicación y toma de

decisiones
Orientación MIR
Tema muy sencillo que puede ayudar a resolver muchas preguntas (MIR 2010-2011, P124).

La comunicación con el paciente es un proceso complejo que

implica una evaluación individual de su situación y de las op-
ciones terapéuticas de que se dispone y unas habilidades ade-
cuadas para transmitir información y para escuchar al paciente.
Es importante poder proporcionar a los pacientes y sus fami-
liares la información requerida para establecer planes diagnós-
ticos y terapéuticos apropiados. La forma de comunicar el pro-
nóstico es tan importante como su precisión. La información
debe ser sincera, sensible, en pequeñas cantidades, con un len-
guaje claro y con margen de esperanza. Requiere además una
escucha activa que muestre empatía (Tabla 2-1).
La comunicación ineficaz se ha asociado a incumplimiento
terapéutico y a un aumento del estrés de los pacientes. Además,
la falta de información, la mentira o la ocultación de informa-
ción relevante, con un propósito protector, pueden desencade-
nar otro tipo de problemas: que el enfermo reciba mensajes
contradictorios o que se vea privado de la oportunidad de ex-
presar sus temores y preocupaciones o de participar en el plan
terapéutico. Las necesidades de información del enfermo y sus
preferencias en la toma de decisiones pueden modificarse a
medida que progresa la enfermedad, por lo que es necesario
una valoración periódica (MIR 2010-2011, P126).
El proceso de toma de decisiones al final de la vida tiene que
estar necesariamente centrado en el paciente y requiere de dos
áreas de competencia. En primer lugar, la de los profesionales
respecto a la fisiopatología, el diagnóstico y pronóstico, las op-
ciones de tratamiento y la probabilidad de resultados. En se-
gundo lugar, la del paciente: su experiencia de la enfermedad,
sus valores y preferencias, su actitud frente al riesgo y sus cir-
cunstancias sociales. En este modelo de toma de decisiones
compartida, los profesionales de la salud y los pacientes esta-
blecen un proceso colaborativo para identificar necesidades,
acordar objetivos, desarrollar e implementar el plan de cuida-
dos y monitorizar la evolución en lo que constituye la base del
proceso de planificación de los cuidados (Advance Care Plan-
ning) (MIR 2010-2011, P121) (Vídeo 2-1).
Aunque es evidente que esta toma de decisiones deberá de-
sarrollarse dentro de un marco ético impecable, es importante
enfatizar que la atención compartida no sólo supone una deli-
beración ética, sino que exige un adecuado diagnóstico clínico y
situacional y un elevado grado de conocimiento del manejo de
las patologías que afectan al paciente.

2/7/24, 9:18 AM © Editorial Médica Panamericana

2 de 2 Norella Rocio Mercado García | Información, comunicación y toma de decisiones

Tabla 2-1. Pasos para una adecuada información

PASOS Acciones Preguntas útiles

Revisar los hechos médicos y asegurarse de disponer de todas las

confirmaciones necesarias
PASO 1: Proponer la realización de una entrevista en la que estarán
Preparación de la entrevista presentes el paciente, el equipo asistencial y aquellos allegados
con los que él desee compartir lo que le sucede
Contexto físico adecuado

Comenzar la entrevista estableciendo lo que el paciente y la familia «¿Qué cree que le sucede?»
conoce sobre el estado de la salud del paciente «¿Qué ha entendido de lo que le han informado sobre su
PASO 2:
enfermedad?»
Averiguar qué conoce el
«¿Cómo describiría su situación médica?»
paciente y su familia
«Cuando sintió sus primeros síntomas, ¿qué pensó que le
ocurría?»

El paciente puede desear tener una información plena sobre su Si resulta que la enfermedad es grave, ¿querrá saberlo?
PASO 3: enfermedad o por el contrario delegar la información en algún Si no es así, ¿hay alguna otra persona con la que le
Identificar lo que quiere y familiar gustaría que hablara?
cuánto quiere saber el De la misma forma que los pacientes tienen derecho a ser
paciente informados, también tienen derecho a no conocer información
que no desean

Facilitar la información de un modo sensible, progresivo y directo. El médico habla y espera. Utiliza un lenguaje comprensible
PASO 4:
Hay que comprobar con frecuencia qué ha entendido el paciente, evitando el lenguaje técnico y los eufemismos, y en los
Compartir la información
clarificando los conceptos y términos difíciles códigos que ha manifestado el paciente

PASO 5: Facilitar la expresión emocional y manejar los tiempos de silencio

Identificar, aceptar y responder para que puedan ir elaborando la situación
a reacciones emocionales

PASO 6: Indagar acerca de las preocupaciones del paciente. «¿Qué es lo que más le preocupa?»
Identificar preocupaciones

Establecer un plan de tratamiento y seguimiento que incorpore las Se discutirá la posibilidad de realizar pruebas adicionales
PASO 7:
expectativas y prioridades del paciente, con la mayor concreción y las opciones terapéuticas
Planificación del futuro y
posible para evitar la sensación de abandono Se fijarán visitas de seguimiento
seguimiento
Facilitar un contacto para responder a nuevas preguntas

Puntos clave
Al paciente hay que contarle todo lo que quiera saber, pero sólo lo que quiera saber.
La planificación de los cuidados debe basarse en una toma de decisiones compartidas.

2/7/24, 9:18 AM © Editorial Médica Panamericana

1 de 15 Norella Rocio Mercado García | Control de síntomas

3 Control de síntomas
Orientación MIR
El control de los síntomas es uno de los aspectos más importantes de los cuidados paliativos. Se debe conocer sobre todo el manejo del dolor y de
la disnea.

Los objetivos del control de síntomas serán:

1. Principios generales. Valoración de Aliviar el síntoma en el menor tiempo posible con los me-
los síntomas nores efectos secundarios.
Aliviar el sufrimiento físico y emocional.
Los pacientes en situación de final de vida (SFV) pueden Mejorar o mantener la funcionalidad y mantener al paciente
presentar múltiples síntomas (Tabla 3-1) que deben evaluarse en su medio habitual.
de una forma global teniendo en cuenta sus repercusiones en la
persona y en su entorno familiar. Se deben utilizar escalas vali- Los principios generales del control de síntomas en cuida-
dadas, como la escala ESAS (Edmonton Sym ptom Assessment Sys- dos paliativos son:
tem) (Tabla 3-2), para estandarizar su evaluación y monitorizar
la respuesta a los tratamientos de una forma objetiva. No todas Evaluar siempre antes de tratar, para intentar encontrar la
las enfermedades producen los mismos síntomas por lo que se causa del síntoma.
han desarrollado escalas específicas para muchas de ellas como Siempre que pueda hacerse, el mejor tratamiento de un sín-
el Palliati ve care Outcome Scale- Sym ptoms Re nal (POS-S renal) toma es tratar la causa que lo produce.
para la insuficiencia renal. Las características fundamentales de Explicar al paciente y a su familia las causas del síntoma.
los síntomas en la enfermedad avanzada y terminal son su ca- Plantear objetivos realistas (no transmitir la expectativa de
rácter multidimensional, su alta prevalencia, la presencia si- control total) y a corto plazo.
multánea de muchos de ellos, sus causas multifactoriales, y su Hacer un uso correcto de los fármacos:
evolución cambiante, en general, con aumento de la intensidad Máximo control del síntoma con los menos efectos secun-
a medida que la enfermedad avanza (MIR 2021-2022, P188). darios.
Simplificar las pautas de tratamiento, suspender fármacos
no útiles. Pueden ser útiles los criterios STOPP-Pal.

Tabla 3-1. Síntomas más frecuentes al final de la vida

Cáncer (%) Sida (%) Insuficiencia cardíaca (%) EPOC (%) Insuficiencia renal (%)

Dolor 35-96 63-80 41-77 34-77 47-50

Depresión 3-77 10-82 9-36 37-71 5-60

Ansiedad 13-79 8-34 49 51-75 39-70

SCA 6-93 30-65 18-32 18-33 -

Astenia 32-90 54-85 69-82 68-80 73-87

Disnea 10-70 11-62 60-88 90-95 11-62

Insomnio 9-69 74 36-48 55-65 31-71

Náuseas 6-68 43-49 17-48 - 30-43

Estreñimiento 23-65 34-35 38-42 27-44 29-70

Diarrea 3-29 30-90 12 - 21

Anorexia 30-92 51 21-41 35-67 25-64

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; SCA: síndrome confusional agudo.

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Tabla 3-2. Escala ESAS (Edmonton Symptom Assessment System)

Mínimo síntoma Intensidad Máximo síntoma

Sin dolor 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 Máximo dolor

Sin cansancio 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 Máximo cansancio

Sin náusea 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 Máxima náusea

Sin depresión 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 Máxima depresión

Sin ansiedad 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 Máxima ansiedad

Sin somnolencia 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 Máxima somnolencia

Buen apetito 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 Sin apetito

Máximo bienestar 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 Máximo malestar

Sin falta de aire 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 Máxima falta de aire

Sin dificultad para dormir 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 Máxima dificultad para dormir

Sistema de evaluación de síntomas de Edmonton. Listado de 10 escalas numéricas que evalúan el promedio de intensidad de diferentes síntomas en un
período de tiempo determinado (24 horas, 48 horas, 1 semana), según la condición del paciente. Se pide al paciente que seleccione el número que mejor indique
la intensidad de cada síntoma.

Anticiparnos a la aparición de efectos adversos de los

fármacos.
El mejor tratamiento de un síntoma es el de su causa.
Explicar la indicación de cada fármaco.
La vía oral es la más adecuada en cuidados paliativos. La
Utilizar pautas de tratamiento fijas con horario, dejando
vía subcutánea es su alternativa.
medicación de rescate.
Los fármacos se tienen que pautar con horario fijo.
La vía de administración más adecuada es aquélla que resul-
ta más cómoda al paciente, la vía oral (v.o.). Cuando esta vía
no es posible, la alternativa es la vía subcutánea (s.c.)
(Fig. 3-1), aunque algunos fármacos se pueden usar por vía 2. Dolor
sublingual y transdérmica.
Utilizar diversas modalidades de tratamiento además del
Un elevado porcentaje de preguntas hacen referencia al ma-
farmacológico.
nejo del dolor, por lo que este epígrafe es especialmente impor-
Intentar anticipar situaciones de crisis y su manejo.
tante.
Monitorizar la respuesta al tratamiento con un seguimiento
estrecho del paciente.
El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes
en SFV y se define como «una sensación o experiencia desagra-
dable, sensorial y emocional que se asocia a una lesión tisular
verdadera o potencial». En la Fig. 3-2 se refleja las vías del dolor.
El dolor se puede clasificar según su fisiopatología, su secuen-
cia temporal, su intensidad y según síndromes dolorosos especí-
ficos, y las diferentes clasificaciones tienen una implicación tera-
péutica.
La clasificación más útil es la fisiopatológica por sus implica-
ciones farmacoterapéuticas:

Dolor nociceptivo (estimulación de nociceptores; transmitido

por fibras A-δ y C):
Dolor somático: se produce por la estimulación de los re-
ceptores del dolor en las estructuras musculoesqueléticas
profundas y cutáneas superficiales. Por ejemplo, el dolor
óseo metastático. Suele describirse como sordo, continuo y
Fig. 3-1 | Vía subcutánea. bien localizado.

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A. Dolor nociocepti vo visceral B. Dolor neu ropático

C2
Nivel encefálico
C3
C2 C4
Pulmones y
diafragma C5
C6
El estímulo doloroso llega a
C3 C7
estructuras supraespinales, C8
donde se hace consciente C4 D1
Corazón
Hígado C5 D2
D1 D3
D4
D2 D5
Liberación de hormonas D3 D6
de estrés que provocan Pánc reas C5 D4 D7
D5 D8 C6
reacciones autonómicas D9
C6 D6
D7 D10 C7
D11
D1 D8 D12
L1 C8
D9 L2
Lesión tisular D10 L3
D11 L4
Es tómago L5
Nivel medular D12 S1
Cuando el estímulo Intestino S2
C7 S2 S3
doloroso alcanza delgado S4
ciertos núcleos del C8 S5
encéfalo, provoca S3
un mecanismo inhibitorio
(serotonina y noradrenalina) L1
L1
que modulan el estímulo L5
del dolor en la médula Colon L2 L2
S1
espinal a través de vías L3
descendentes Hígado S2
L4 L3
Apara to
geni tourinario L5
Las segundas neuronas
llevan el estímulo Nivel periférico
doloroso a estructuras
supraespinales L3
S1
S2
Activa los receptores
del dolor
(nociceptores)

Fig. 3-3 | Localizaciones del dolor. A. Dolor nociceptivo visceral: muestra

Transmisión del estímulo doloroso
al asta dorsal de la medula espinal
donde el paciente refiere que le duele en función del órgano afecto. B. Dolor
neuropático: zona dolorida en función de la metámera afectada.
a través de fibras nerviosas aferentes
Reflejo segmentario
El estímulo llega a la motoneurona, provocando una
respuesta refleja antes de que se perciba el dolor de
forma consciente (respuesta de retirada)

Fig. 3-2 | Vías del dolor. portamiento del paciente y en la respuesta a la aplicación de cui-
dados (Tabla 3-3).
Dolor visceral: causado por la estimulación de nociceptores
de vísceras por infiltración, distensión o compresión de ór-
ganos dentro de la cavidad torácica o abdominal. El paciente
lo explica como profundo, mal localizado y es frecuente el
2.2. Tratamiento farmacológico. Escalera
dolor referido. analgésica de la Organización Mundial de la
Salud
El dolor nociceptivo suele responder a los opioides y a los anti-
inflamatorios no esteroideos (AINE).
Punto fundamental de los cuidados paliativos ya que muchas
preguntas hacen referencia a esta escalera.
Dolor neuropático: causado por una lesión directa de estruc-
turas nerviosas. El paciente lo describe como sensaciones de-
sagradables, quemantes o punzantes, o como sensación de La escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud
acorchamiento, hormigueo, tirantez, prurito o presión. Sue- (OMS) se compone de tres escalones y su uso se basa en la admi-
len tener agudizaciones en forma de calambre o descarga. De nistración de fármacos de manera gradual, en función del incre-
difícil control, son especialmente útiles los anticomiciales y mento del dolor y la evolución de la enfermedad (Fig. 3-5). Se sa-
algunos antidepresivos. be que con el adecuado uso de la escalera analgésica de la OMS se
consigue un elevado porcentaje de alivio del dolor.
Según la duración el dolor se clasifica en: En el primer escalón se encuentran los analgésicos no opioi-
des, es decir, los fármacos con acción periférica como los AINE y
Agudo: producido por estímulos nociceptivos somáticos o vis- los analgésicos-antitérmicos (paracetamol). En el segundo esca-
cerales de inicio brusco y corta duración. lón se encuentran los opioides «débiles», representados por la
Crónico: persiste, sea cual sea su intensidad, más de 1 mes. codeína y el tramadol. En el tercero, los opioides «fuertes», con
Irruptivo: dolor de intensidad moderada o fuerte que aparece la morfina como fármaco de referencia. En cualquiera de los es-
sobre un dolor crónico. Puede ser de inicio inesperado (idio- calones se pueden asociar fármacos que no son analgésicos per se,
pático) o previsible (incidental).

Escala visual analógica VA)

(E

2.1. Valoración del dolor Ausencia El mayor dolor

de dolor imaginable

El dolor es una experiencia subjetiva que requiere una evalua-

ción adecuada para conocer su localización (Fig. 3-3), su intensi-
dad, factores exacerbantes y mitigantes, patrón temporal, causas, Escala numérica

las alteraciones funcionales que produce en las actividades de la

Ausencia El mayor dolor
vía diaria (AVD), su repercusión en el sueño, su impacto en el es- de dolor imaginable
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
tado de ánimo y su respuesta a tratamientos pasados y actuales.
La medida de la intensidad se puede hacer mediante escalas
validadas: categórico-verbal, numéricas (por ejemplo, escala de 0
Escala categórica
a 10) o escala visual analógica (EVA), graduada del 0 (no le duele
nada) al 10 (el peor dolor que pueda imaginarse) (Fig. 3-4), la más Leve Moderado Intenso Muy intenso
Ausencia El mayor dolor
utilizada en nuestro medio. En caso de deterioro cognitivo, puede de dolor imaginable
utilizarse la escala PAIN-AD, basada en la observación del com- Fig. 3-4 | Escalas de intensidad del dolor.

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Tabla 3-3. Escala PAIN-AD

Ítem 0 1 2 Puntuación

Respiración Normal Respiración ocasionalmente dificultosa. Respiración dificultosa y ruidosa. Largos

(independiente de la Períodos cortos de hiperventilación períodos de hiperventilación. Respiración
vocalización) de Cheyne-Stokes

Ninguna Gemidos o quejidos ocasionales. Discurso Llamadas agitadas y repetitivas. Gemidos y

Vocalización negativa deteriorado con cualidades negativas o quejidos en volumen alto. Llanto
desaprobación.

Sonriente o Triste. Asustado. Ceño fruncido Muecas de disgusto y desaprobación

Expresión facial
inexpresivo

Relajado Tenso. Camina nervioso de un lado a otro. Rígido. Puños cerrados. Rodillas flexionadas.
Lenguaje corporal No deja de moverse con intranquilidad Se escabulle o aparta. Agarra o empuja.
Agresividad física

No necesita que Se le distrae o se le tranquiliza hablándole o No es posible consolarle, distraerle o

Consolabilidad
se le consuele tocándole tranquilizarle

TOTAL

denominados adyuvantes o coanalgésicos, con intención de in- Los principios básicos en el tratamiento del dolor son los
crementar la analgesia. Pueden asociarse los fármacos del primer siguientes:
escalón con los fármacos de los escalones siguientes, pero lo que
nunca deberá realizarse será asociar fármacos del segundo y ter- Utilizar la escalera analgésica.
cer escalón (MIR 2006-2007, P136; MIR 2008-2009, P134; Tratamiento pautado y administración «reloj en mano».
MIR 2010-2011, P120). Revaluar continuamente la respuesta analgésica y la aparición
de efectos secundarios.
Tratar adecuadamente el dolor irruptivo mediante extradosis.
No asociar opioides débiles con opioides potentes.
Adelantarse a posibles efectos secundarios de los fármacos
con medidas preventivas.
Se ha propuesto añadir un cuarto escalón, en caso de persis- Priorizar la vía oral para la administración de analgésicos.
tencia del dolor a pesar del uso correcto de la escalera, que
comprendería técnicas instrumentales: administración epidural
de opioides, bloqueos simpáticos y otras técnicas de analgesia 2.2.1. Fármacos del primer escalón de la escalera
quirúrgica. También se ha propuesto el denominado «ascensor analgésica
analgésico», que reduce o elimina los escalones inferiores evi-
tando una interpretación rígida del progreso en el tratamiento. En este grupo se encuentran los AINE y el paracetamol. Su
analgesia es limitada debido a la existencia de techo terapéutico,
esto es, el aumento de la dosis no mejora el control del dolor y sí
eleva el riesgo de efectos adversos. No producen ni tolerancia ni
dependencia física.
El paracetamol posee actividad analgésica y antipirética simi-
Dolor muy intenso lar, pero tiene escasa actividad antiinflamatoria y una baja inci-
3erescalón
dencia de efectos adversos. Por su seguridad sigue siendo el fár-
Opioide potente maco de elección en este grupo. Los AINE son la primera opción
- Morfina en el dolor óseo.
Dolor moderado - Fentanilo
- Oxicodona
2º escalón
- Metadona
Opioide débil
Dolor leve - Codeína
- Buprenorfina El paracetamol es el fármaco de elección del primer escalón
- Hidromorfona
1erescalón - Tramadol - Tapentadol por su seguridad.
No opioide Puede asociarse a los Puede asociarse a los
- Paracetamol fármacos del er1escalón fármacos del er1escalón
- AINE en determeinadas en determeinadas
- Metamizol situaciones situaciones
2.2.2. Opioides
Posibilidad de utilizar coadyudantes en cualquier escalón según la situación clínica y causa específica de

Fig. 3-5 | Escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud. AINE: Los opioides actúan mediante su unión a receptores específicos
antiinflamatorios no esteroideos. situados en todo el organismo, incluyendo el sistema nervioso

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periférico y central, siendo los mejor conocidos: µ, k, σ y δ. Su ac- vía oral y paren teral.
ción farmacológica depende de su capacidad para unirse al recep-
tor (afinidad) y para generar acciones farmacológicas en él (acti-
vidad intrínseca). 2.2.2.2. Opioides potentes: tercer escalón de la escalera
Según la afinidad del opioide sobre el receptor μ, se clasifi- analgésica
can en: agonistas puros (mor fina, oxicodona, fen tanilo, meta-
dona y meperidina), agonistas-an tagonistas (agonistas par - En este grupo se encuentran la morfina, la metadona, el fen-
ciales –buprenor fina– y agonistas-an tagonistas –pen tazoci- tanilo, la oxicodona, la hidromorfona y la buprenorfina:
na–) y an tagonistas puros (naloxona y naltrexona). Estos úl-
timos tienen una gran afinidad y nula actividad in trín seca, Morfina: es el prototipo del tercer escalón de la escalera anal-
por lo que no tienen efecto analgésico y se utilizan para pre- gésica y el fármaco de referencia para comparar los efectos
venir o rever tir el efecto de los agonistas cuan do existen efec- analgésicos y adversos del resto de opioides. La morfina es un
tos adver sos graves (Tabla 3-4). El an tagonista más utilizado agonista puro con acción fundamentalmente sobre receptores
para rever tir los efectos de los opioides es la naloxona. μ. Por vía oral sufre metabolismo de primer paso hepático,
Desde el pun to de vista analgésico, se dividen en opioides transformándose en morfina-3-glucurónido (responsable de
débiles y opioides potentes. los efectos adversos asociados al tratamiento con morfina) y
morfina-6-glucurónido (efectos analgésicos). Debido a su
farmacocinética, la potencia analgésica de la morfina es dife-
2.2.2.1. Opioides débiles: segundo escalón de la rente por vía oral que cuando se administra por vía subcutá-
escalera analgésica nea o intravenosa, (Tabla 3-5) (MIR 2004-2005, P138). La ad-
ministración de morfina tiene varias indicaciones clínicas:
Son útiles en el dolor moderado y cuan do el dolor leve-mo- Dolor agudo de gran intensidad (dolor posquirúrgico)
derado no se puede con trolar únicamen te con fár macos del (MIR 2009-2010, P123).
primer escalón (MIR 2003-2004, P138). Tienen techo analgé- Dolor intenso crónico, oncológico o secundario a patología
sico. no neoplásica.
Den tro de este grupo se hallan la codeína y el tramadol: Cardiopatía isquémica aguda (infarto agudo de miocardio).
Insuficiencia cardíaca izquierda aguda intensa (edema agu-
Codeína: agonista puro, ejer ce su acción al unir se a los re- do de pulmón).
ceptores μ. Se transfor ma en mor fina median te la activi- Disnea de diferentes causas.
dad de una isoen zima del sistema en zimático citocromo P- Metadona: agonista μ con potente acción analgésica y una
450. Otras in dicaciones son: tratamien to sin tomático de la eficacia similar a la morfina, (Tabla 3-6). Disponible por vía
tos no productiva y de la diarrea no in fecciosa. No se debe oral y parenteral. Tiene una vida media larga, con el riesgo de
sobrepasar la dosis tope de 120 mg/día. En nuestro medio acumulación, y una respuesta muy variable, lo que dificulta su
sólo está disponible por vía oral. dosificación.
Tramadol: agonista sobre receptores opioides μ e inhibi- Fentanilo: opioide sintético agonista μ puro, altamente lipo-
dor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Su soluble, lo que permite que pueda ser administrado además de
administración jun to al paracetamol tiene efecto sinér gico. por vía intravenosa, a través de la piel (parches) y de la muco-
No deben superar se los 400 mg/día. Puede utilizar se por sa (oral y nasal) con una buena absorción. Esto hace que se

Tabla 3-4. Receptores de opioides

Receptor Características Morfina Metadona Fentanilo Oxicodona Buprenorfina Naloxona

Analgesia Agonista Agonista Agonista Agonista Agonista parcial Antagonista

Depresión respiratoria
Sedación
Euforia
μ
Miosis
Estreñimiento
Náuseas, vómitos
Retención urinaria

Analgesia Agonista (baja afinidad) Agonista Antagonista Antagonista

κ Sedación
Miosis

Disforia
σ
Efectos psicoticomiméticos

δ Alteraciones del comportamiento afectivo

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Tabla 3-5. Morfina: equivalencia analgésica según la vía de

administración 2.2.2.3. Efectos secundarios de los opioides

Morfina Oral Subcutánea Intravenosa Con el tratamien to con mor fi na y otros ago nistas de los
recepto res µ pueden aparecer una serie de efectos secun da-
Equivalencia analgésica 30 mg 15 mg 10 mg rios. Algunos de ellos se auto li mi tan en po cos dí as, pero su
tratamien to e in cluso su preven ción son obli gados si quere-
Potencia analgésica 1 2 3 mos pro curar una analgesia de cali dad. Otros per manecen
constan tes duran te to do el tratamien to (estreñi mien to). Para
prefiera su uso cuando exista alteración grave del ritmo intes- con tro lar los se debe reducir la do sis o supri mir el fár maco
tinal u oclusión o casos de odinofagia/disfagia. Debido a la au- (cambiar de opioi de), cambiar la vía de admi nistración y/o
sencia de metabolitos activos, está especialmente indicado, en reali zar un tratamien to sin to máti co de los efectos adversos.
lugar de la morfina, en casos de insuficiencia renal grave. Las Estreñimiento. Es un efecto secun dario muy frecuen te (a-
presentaciones transmucosas actúan rápidamente en las crisis fecta casi al 100%) y no crea to leran cia, por lo que se debe
de dolor irruptivo (MIR 2020-2021, P042). No se recomienda prescri bir un laxan te co mo nor ma cuan do se ini cia el trata-
su uso en forma de parches transdérmicos en pacientes con mien to con opioi des (MIR 2012-2013, P130). Algunos opioi -
dolor no controlado, pues no se puede conseguir un ajuste rá- des (fen tani lo) pro ducen menos estreñi mien to que la mor fi -
pido de la dosis. na. Cuan do se paute un opioi de se debe admi nistrar un la-
Oxicodona: se trata de un opioide potente con afinidad por xan te osmó ti co o la aso ciación de un laxan te catár ti co jun to a
los receptores μ y κ, lo que podría explicar cierta ventaja so- otro reblan decedor (do cusato). Existe en nuestro medio un
bre la morfina en el dolor de tipo neuropático y visceral. compuesto por vía oral que combi na oxi co do na y nalo xo na
Tiene mejor biodisponibilidad por vía oral que la morfina. para evi tar o dismi nuir el estreñi mien to secun dario a la oxi -
También puede administrarse por vía parenteral. co do na.
Hidromorfona: derivado semisintético de la morfina. Ago-
nista de los receptores μ. Por vía oral es aproximadamente 5
«La mano que prescribe un opioide debe prescribir un laxante».
veces más potente que la morfina (2-10) y tiene una dura-
ción del efecto más corto. Su dosis se debe de ajustar tanto
en presencia de insuficiencia renal como de insuficiencia Náuseas y/o vó mitos. Más frecuen tes en pacien tes que los
hepática. presen taron con opioi des débi les, con estado nauseo so pre-
Buprenorfina: se trata de un agonista parcial (alta afinidad vio y cuan do se ajustan las do sis muy depri sa. Se pro duce to -
y baja actividad intrínseca) de los receptores μ, agonista dé- leran cia con rapi dez (3-5 dí as). En caso de que sea per sisten -
bil de los δ y antagonista sobre los κ . A dosis bajas presenta te, se debe sospechar otra causa. El mecanismo de pro ducción
acción aditiva con el resto de agonistas μ, pero a dosis ele- es multi facto rial: en len teci mien to del vaciado gástri co, esti -
vadas se comporta como antagonista de esos opioides. Tiene mulación del cen tro del vó mi to y aumen to de la sen si bi li dad
techo terapéutico. Puede administrase por vía oral (sublin- vesti bular. Se reco mien da la admi nistración de buti ro feno nas
gual), parenteral y transdérmica en forma de parche. (halo peri dol) para su tratamien to, e in cluso co mo pro fi laxis
(MIR 2011-2012, P126). También son efi caces otros fár macos
an tago nistas do pami nér gi cos (clor pro mazi na, meto clo pra-
mi da) o an tago nistas sero to ni nér gi cos (on dan setrón).
Bo ca seca, xerosto mía. Es uno de los sín to mas más fre-
cuen tes y no presen ta to leran cia. Se trata con medi das sen -
Tabla 3-6. Dosis equianalgésicas de los diferentes opioides cillas co mo beber pequeños sor bos de agua de for ma fre-
cuen te, aclarar se la bo ca con in fusión de man zanilla frí a o
Oral Subcutánea Intravenosa Transdérmica
masti car tro zos de fruta ri ca en pulpa.
Som no lencia. Es relati vamen te frecuen te (20%) tras el
Morfina 30 mg 15 mg 10 mg
ini cio del tratamien to con opioi des, pero desaparece en unos
Fentanilo 300 µg 12,5 µg/h
dí as. Si per siste, se debe descar tar so bredo si fi cación u otras
causas con curren tes y valo rar la admi nistración de psi co esti -
Metadona 7,5 mg 6 mg 6 mg mulan tes (metilfeni dato).
Delírium. Pueden pro ducir con fusión men tal, deso rien ta-
Oxicodona 15 mg 7,5 mg 7,5 mg ción, défi cit de memo ria acusada, aluci nacio nes, etc. En estos
casos es necesario: descar tar otras alteracio nes con curren tes
Meperidina 100 mg 100 mg (metástasis cerebrales, alteracio nes hi dro electro lí ti cas, etc.),
hi dratar bien al pacien te y mo di fi car el régi men de trata-
Hidromorfona 4 mg mien to opioi de (ro tación o cambio de vía de admi nistración).
Mio clo nías. Su apari ción está relacio nada con do sis eleva-
Buprenorfina 17,5 µg/h das de opioi de por lo que se tratarán con hi dratación, ro ta-
ción o dismi nución de las do sis. Puede ser necesaria la admi -
Tramadol 150 100 mg 100 mg
nistración de una ben zo diacepi na (clo nazepam o baclo feno).
mg

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p p g , ,
Se deben descar tar alteracio nes hi dro electro lí ti cas. en cuadros de dolor complejos. Son un grupo muy heterogéneo
Hiperalgesia. Estado de mayor sensibilidad nociceptiva provo- de fármacos. Los más utilizados quedan recogidos en la Tabla 3-7
cado por la exposición a opioides que tiene que ver con el fenó- y se eligen según el tipo de dolor: en el dolor neuropático son
meno de tolerancia. Se desarrolla por la administración de dosis útiles los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) y los antiepi-
elevadas con aumento rápido de dosis. Se debe sospechar en lépticos (carbamazepina, gabapentina, pregabalina) (MIR 2019-
aquellos pacientes en los que exista incremento rápido del dolor, 2020, P149); en el dolor debido a las metástasis óseas, además de
con la consecuente escalada de dosis analgésica opioide, sin que la analgesia (según la escalera analgésica, con énfasis en la utili-
exista evidencia de progresión de la enfermedad de base a la mis- zación de AINE), son útiles: corticoides, bisfosfonatos, radiotera-
ma velocidad. pia, quimioterapia y radioisótopos (MIR 2006-2007, P136). Se-
Prurito. Se debe a la liberación de histamina, y a la activación gún el manual Control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y
de los receptores centrales opioides µ. Se trata con antihistamíni- terminal, como fármacos de primera línea para el tratamiento del
cos o con rotación opioide (parece que otros opioides diferentes a dolor neuropático están la gabapentina y la pregabalina. Por sus
morfina, fentanilo, oximorfona, presentan menor liberación de características y mejor perfil de toxicidad, han desplazado a los
histamina). antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina, de la primera lí-
Espasmo de las vías biliar y urinaria. Puede producir retención nea de tratamiento, aunque no hay evidencia de mayor eficacia.
urinaria. Cuando con uno de estos fármacos no se consigue respuesta anal-
Depresión respiratoria. Deliberadamente se ha puesto en el úl- gésica se aconseja cambiar de fármaco, por ejemplo, si falla gaba-
timo lugar de esta lista porque es infrecuente si la administración pentina, sustituirla por pregabalina o por un antidepresivo. Se
del opioide se hace conforme a las recomendaciones de las guías debe valorar también, en función del paciente, combinar un anti-
clínicas. Además, la tolerancia a este efecto se produce rápida- depresivo con gabapentina o pregabalina. La gabapentina se ini-
mente, lo que permite un aumento progresivo de la dosis según cia a dosis de 300 mg una vez al día en dosis única nocturna (en
se necesite (MIR 2007-2008, P136). Se debe tener un cuidado es- casos de insuficiencia renal grave debería iniciarse a dosis de 100
pecial con dosis elevadas o incrementos de dosis rápidos y con el mg al día) y hacer incrementos de 300 mg al día, cada varios días.
uso de otros fármacos con efecto sedante. Se trata con naloxona. La dosis máxima es 3600mg/d. Los efectos secundarios de la ga-
bapentina son: somnolencia, astenia, inestabilidad, edema peri-
férico, boca seca, todos ellos dosis dependientes y reversibles
La depresión respiratoria es muy poco frecuente si la adminis-
(MIR 2021-2022, P187).
tración de la morfina se hace conforme a las dosis y pautas re-
En las cefaleas producidas por lesión orgánica cerebral de-
comendadas en las guías clínicas.
berá considerarse la radioterapia paliativa si el pronóstico vital
estimado es superior a 1 mes y corticoides si es inferior
Otros efectos secundarios. Hipotensión postural, convulsiones (MIR 2011-2012, P235). Los corticoides son también útiles en el
(sobre todo con tramadol), hipersudoración. dolor por distensión hepática.

El dolor óseo responde bien a los AINE y el dolor neuropático

2.2.2.4. Dosis y equivalencias entre las diferentes vías de
responde mejor a los fármacos anticomiciales o antidepre-
administración
sivos aunque también responde a los opioides.

Se debe comenzar con morfina oral cada 4 horas hasta conse-

guir una analgesia adecuada. Una vez alcanzada, puede cambiarse
a la dosis equivalente de morfina retardada en dos dosis. En caso 2.3. Dolor agudo
de no conseguir una analgesia adecuada es necesario realizar in-
crementos de dosis del 25-50%. Se deben dejar prescritas dosis La aparición de dolor agudo es un sistema protector para el
«extra» (10-20% de la dosis total diaria) en caso de dolor a pe- organismo. Sirve como una señal de alarma de lesión inminen-
sar de la pauta fija. En la Tabla 3-6 se muestran las dosis equiva- te o real, y para prevenir y restaurar la función. En su trata-
lentes de los opioides por las diferentes vías de administración. miento resulta especialmente útil la correcta aplicación de la
Las tablas de conversión de dosis son orientativas y su uso re- escalera analgésica de la OMS.
quiere una valoración cuidadosa, monitorizando la respuesta in-
dividual al tratamiento, dado que en la mayoría de los casos exis-
ten diferencias según las tablas que se consulten (MIR 2004- 3. Síntomas respiratorios
2005, P138).
En caso de dolor irruptivo se utilizará la presentación de libe- Este grupo incluye síntomas como la disnea y la tos.
ración rápida del opioide que se esté usando. También puede uti-
lizarse el fentanilo transmucoso oral o nasal.
3.1. Disnea

2.2.3. Fármacos adyuvantes analgésicos

Después del dolor éste es el segundo síntoma que se deberá
saber manejar.
Los fármacos adyuvantes son fármacos no analgésicos, pero
que funcionan como tales en algunos tipos de dolor. Se utilizan
para potenciar el efecto de los analgésicos, disminuir su dosis, o

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Tabla 3-7. Fármacos adyuvantes analgésicos

Grupo Fármaco Indicación Características

Antidepresivos Tricíclicos: Dolor neuropático Efecto anticolinérgico

Amitriptilina Dolor asociado a depresión o ansiedad Sedación
Imipramina
Inhibidores de la recaptación de
serotonina y noradrenalina (IRSN):
Duloxetina
Venlafaxina

Anticonvulsivantes Carbamazepina Dolor neuropático Carbamacepina: delírium,

Gabapentina mielosupresión
Pregabalina

Corticoides Dexametasona Síndrome de compresión medular

Metilprednisolona Metástasis óseas
Prednisona Cefalea por aumento de presión
intracraneal
Obstrucción intestinal

Anestésicos locales Lidocaína Dolor neuropático Dolor

Capsaicina musculoesquelético (capsaicina)

Relajantes musculares Ciclobenzapirina Dolor musculoesquelético

Metocarbamol Espasmos musculares
Baclofeno

Benzodiacepinas Lorazepam Ansiedad asociada al dolor Ansiolíticos, hipnóticos,

Lormetazepam Dolor por contracturas de musculatura anticonvulsivos, miorrelajantes
Midazolam estriada

Antagonistas de N-metil-D- Ketamina Disminución dosis de opioides

aspártico Dolor neuropático refractario

Bisfosfonatos Pamidronato Metástasis óseas

Ácido zoledrónico

Radioisótopos Estroncio 89 Metástasis óseas

Lexidronam-Samario 153

La disnea es una ex perien cia subjetiva de molestia para res-

pirar que con siste en sen saciones cualitativamen te distin tas nea producida por afectación neoplásica pulmonar primaria o
que varían en in ten sidad. Para los pacien tes, la disnea es tan metastásica.
difícil o más de sobrellevar que el dolor. Su prevalen cia en
cuidados paliativos es elevada: hasta el 85% en los pacien tes
con in suficien cia car díaca (IC) y más del 90% en tre los pa- 3.1.1. Valoración de la disnea
cien tes con en fer medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
En caso de in suficien cia renal que da lugar a anasar ca es tam- Se deberá valorar la intensidad de la disnea según la relata el
bién un sín toma muy frecuen te. Los pacien tes con demen cia paciente mediante una escala que permita además valorar la
muy grave pueden presen tar disnea como con secuen cia de las efectividad de los tratamientos. La correlación entre hipoxia y
frecuen tes in fecciones respiratorias que sufren. disnea es baja, y la corrección de la disnea es más compleja que
Se deben tratar las causas rever sibles de la disnea que tie- la de la hipoxia.
nen tratamien to específico, como la IC, la exacer bación de la
EPOC y el asma, el bron coespasmo, las arritmias car díacas, la
anemia, el derrame pleural o pericár dico, la in fección bron - 3.1.2. Tratamiento de la disnea
quial, el embolismo pulmonar o el sín drome de la vena cava
superior. Medidas generales. Mantener la habitación fresca, usar ven-
En muchas ocasiones, el uso de bron codilatadores mejora la tiladores, evitar irritantes (como el humo) o permanecer pocas
disnea del pacien te con obstrucción rever sible de la vía aérea. personas en la habitación. En caso de ataque agudo de disnea es
La radioterapia y la quimioterapia pueden ser útiles en la dis- importante acompañar al enfermo.

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Oxígeno. La oxigenoterapia tiene una efectividad clara en

pacientes con enfermedades neumológicas o cardíacas, pero 4. Síntomas neurológicos y psicológicos
discutible en los pacientes con cáncer en fase terminal. En és-
tos, si existe situación de hipoxemia, el oxígeno sólo se reco- Se abordan en este apartado síntomas como el delírium, el
mienda si el paciente muestra una evidente mejoría tras su ad- insomnio, la ansiedad y la depresión.
ministración y es superior a la obtenida con el aire fresco.
Opioides. El tratamiento paliativo de la disnea, indepen-
dientemente de la enfermedad terminal, está basado en el uso 4.1. Delírium
de los opioides que han mostrado ser eficaces tanto en pacien-
tes con patología oncológica como en pacientes con EPOC o IC. El delírium se define como un estado confusional agudo que
No hay evidencia de que produzcan efectos perjudiciales sobre resulta de una disfunción cerebral difusa y se caracteriza por la
los gases arteriales o sobre la saturación de oxígeno alteración simultánea en el nivel de consciencia, la atención, la
(MIR 2013-2014, P163; MIR 2006-2007, P135). percepción, el pensamiento, la memoria, la conducta psicomo-
Fármacos adyuvantes. Los corticoides son útiles en situacio- tora, la emoción y el ritmo sueño-vigilia. En la Tabla 3-8 se
nes como: EPOC, asma, problemas obstructivos de la vía aérea presentan los criterios diagnósticos DSM-IV para el delírium.
de causa tumoral o en la linfangitis carcinomatosa. La prome- Su presencia se asocia a un peor pronóstico. El delírium es un
tazina puede utilizarse como fármaco de segunda línea cuando problema frecuente (28-83%) en la SFV y puede estar presente
no pueden utilizarse opioides, o añadido a éstos. Cuando coe- hasta en el 90% de los pacientes en los últimos días de su vida.
xiste con síntomas como ansiedad o pánico las benzodiacepinas En su etiología suelen estar implicados tanto factores pre-
pueden ser útiles. disponentes como factores desencadenantes (Tabla 3-9). El
Ventilación no invasiva. Puede aliviar los síntomas, prolon- Confusion Assessment Me thod (CAM) es un instrumento validado
gar la supervivencia y mejorar la calidad de vida en pacientes y simple de detección del delírium (Fig. 3-6).
con enfermedades neurológicas motoras en estadios avanza- Clínicamente puede cursar de varias formas:
dos, pero no todos los pacientes la toleran ni la desean.
Toracocentesis, colocación de catéteres tunelizados y pleu- Hiperac tivo: el paciente se encuentra agitado, hipervigilan-
rodesis. Cuando la causa de la disnea es un derrame pleural, es- te y con activación psicomotriz.
te deberá tratarse mediante una toracocentesis. Si el derrame Hipoac tivo: el paciente se muestra apático, somnoliento,
pleural reaparece rápidamente y las toracocentesis se hacen enlentecido y con marcada disminución de la atención y del
muy frecuentes podrá realizarse una pleurodesis para intentar nivel de alerta.
evitar que el derrame reaparezca o colocarse un catéter tuneli- Mixto: alterna el hiperactivo y el hipoactivo.
zado.
Manejo de la disnea grave en las últimas horas de vida. Se La intensidad del cuadro es muy variable, por lo que algunas
recomienda administrar opioides por vía parenteral (intrave- formas leves, que se manifiestan como intranquilidad o dificul-
nosa o subcutánea); se pueden administrar además fenotiazi- tad para conciliar el sueño, pueden pasar desapercibidas. En el
nas. La asociación de midazolam con morfina puede ser de uti- otro extremo están los casos graves con agitación intensa, que
lidad. Si persiste la situación de disnea grave, la sedación palia- se consideran una urgencia.
tiva es una alternativa (MIR 2003-2004, P139).

3.2. Tos Confusion Assesment Method (CAM)(Inouye et al., 1990)

Preguntas
La tos es un mecanismo de defensa del aparato respiratorio
1. Comienzo agudo y curso fluctuante
que mantiene el árbol bronquial libre de secreciones y cuerpos
extraños. Puede ser aguda o crónica y productiva o no produc- Respuesta positiva a las preguntas:
- ¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental del paciente con respecto a su
tiva. El tratamiento afecta a esta última, ya que la tos producti- situación basal?
va favorece la eliminación de secreciones bronquiales. - ¿Fluctúan los síntomas durante el día?

La primera medida en el abordaje de la tos en cuidados pa- 2. Inatención

liativos es el tratamiento de sus causas (por ejemplo, tos pro- Respuesta positiva a la pregunta:
¿Tiene el paciente dificultad para mantener la atención?, por ejemplo: ¿se distrae con facili
ducida por cáncer de pulmón: quimioterapia y radioterapia). En
¿tiene dificultad para seguir el hilo de lo que se le dice?
muchas ocasiones es necesario el tratamiento farmacológico.
3. Pensamiento desorganizado
El antitusígeno puede clasificarse, por su acción, en central
Respuesta positiva a la pregunta:
(opioides y no opioides) o periférico (acción directa o indirec-
¿Es el pensamiento del paciente incoherente? por ejemplo: ¿tiene una conversación errante
ta). El mecanismo por el que los opioides suprimen la tos está irrelevante, divaga, flujo de ideas confuso o ilógico, o cambia de tema de manera impredeci
relacionado con su acción a nivel de los receptores opioides μ,
4. Alteración del nivel de conciencia
κ, δ y σ a nivel central. La elección del fármaco y de las vías de
Se demuestra por cualquier respuesta que no sea ALERTA a la siguiente pregunta:
administración depende de la situación individual del paciente, ¿Globalmente como clasificaría el nivel de consciencia del paciente: ALERTA, VIGILANTE,
de los efectos secundarios o de las interacciones. La morfina es LETÁRGICO, ESTUPOROSO, COMATOSO?

el fármaco de elección en presencia de dolor o disnea asociados Para el diagnóstico se requiere: 1+ 2 + (3 ó 4)

a la tos. En la asociada a la EPOC puede utilizarse codeína, dihi- Fig. 3-6 | Confusion Assessment Method (CAM). Adaptada de: Inouye et al.,
drocodeína o dextrometorfano. 1990.

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Tabla 3-8. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de delírium

Alteración de la consciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención

Cambio en las funciones cognitivas (memoria, orientación, lenguaje) o alteración perceptiva que no se explica por la existencia de demencia previa o en desarrollo

Presentación en un período de tiempo corto (horas o días) y tendencia a fluctuar a lo largo del día

Existe una causa orgánica subyacente, trastorno médico general, medicamentos o la combinación de varios de estos factores

La base de su tratamiento es la corrección, si es posible, de las enfrentan a la muerte pero la depresión no es un estado normal
causas precipitantes, la aplicación simultánea de medidas genera- en la SFV, sino una enfermedad que complica las ya existentes.
les (proporcionar un ambiente tranquilo, evitar excesivos estí- La terapia inicial comprende intervenciones estructuradas psi-
mulos, ayudas a la reorientación, eludir las restricciones físicas, cosociales y un adecuado control de los síntomas, dado que en
etc.) y, cuando sea necesario, tratamiento sintomático con neuro- ocasiones un mal control es su causante. En caso necesario pue-
lépticos o benzodiacepinas, aunque se debe tener en cuenta que den usarse fármacos antidepresivos.
estas últimas, a su vez, pueden desencadenar el delírium, En los pacientes con enfermedad oncológica en fases avanza-
(MIR 2008-2009, P135). Es especialmente importante la valora- das los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son
ción del uso de determinados fármacos que pueden precipitar o fármacos que presentan un buen perfil terapéutico y, en este sen-
agravar el delírium. Si no es posible su retirada, se puede valorar tido la sertralina, el citalopram y el escitalopram serían una pri-
la hidratación, la reducción de la dosis o la rotación de opioides mera opción a considerar debido a su escasa interacción con otros
en el caso que éstos sean la causa del cuadro. fármacos (citocromo P-450) y a su seguridad en insuficiencia he-
pática. No obstante, se recomienda empezar con dosis inferiores
a las habituales. Otros antidepresivos duales como la duloxetina
4.2. Insomnio serían asimismo eficaces especialmente cuando aparece dolor
neuropático de forma concomitante, pero debería tenerse espe-
El insomnio es un trastorno heterogéneo que incluye la cial cuidado con las interacciones farmacológicas debido a su per-
dificultad en la conciliación del sueño, en su mantenimiento, el fil metabólico. En pacientes con ansiedad puede resultar útil la
despertar demasiado temprano y el sueño no reparador. Está pre- mirtazapina. Clásicamente, en los pacientes con dolor y ansie-
sente en más del 50% de los pacientes en SFV. Puede ser conse- dad/insomnio se ha considerado como alternativa el uso de los
cuencia de la reacción del paciente a la SFV, de un mal control de antidepresivos tricíclicos especialmente la nortriptilina y la desi-
los síntomas, o de los tratamientos. Su manejo es multifactorial: pramina que tienen un perfil más seguro que la tradicional ami-
corregir los factores etiológicos, adoptar medidas de higiene del triptilina con menores efectos anticolinérgicos, hipotensión or-
sueño y tratamiento farmacológico (benzodiacepinas y antide- tostática y somnolencia. Sin embargo se recomienda evitar los
presivos sedantes). antidepresivos tricíclicos, a menos que se utilicen como comple-
mentos en el tratamiento del dolor ya que son fármacos con más
efectos secundarios que los IRS (MIR 2022-2023, P184). La trazo-
4.3. Ansiedad dona, si bien tiene un pobre efecto antidepresivo a dosis bajas,
puede resultar útil en el tratamiento del insomnio y tiene un
La ansiedad es un estado de malestar caracterizado por la pre- buen perfil de seguridad a esas dosis. La trazodona tiene efectos
sencia de una serie de síntomas somáticos, conductuales, cogniti- adversos como hipotensión, arritmias, caídas y disfunción cogni-
vos y emocionales. Puede ser un estado normal cuando es propor- tiva, pero estos son dependientes de la dosis (las dosis necesarias
cional en intensidad y duración a la causa que la generó, pero los para el tratamiento de la depresión puede producirlos) y son ra-
trastornos de ansiedad se caracterizan por una intensidad o du- ros a las dosis hipnóticas. Es efectivo en insomnio primario y se-
ración excesiva. Los pacientes con enfermedad avanzada se ven cundario.
obligados a afrontar muchas agresiones psicológicas en poco Pueden emplearse psicoestimulantes (metilfenidato) cuando se
tiempo, por ello, con frecuencia presentan ansiedad. precisa un inicio muy rápido del efecto.
Cuando sus síntomas son leves, proporcionados y aparecen en
respuesta a un factor identificable suele ser suficiente el apoyo
psicológico y el seguimiento de la respuesta adaptativa. Cuando 5. Síntomas digestivos
no es así, será necesario un tratamiento farmacológico con ben-
zodiacepinas, neurolépticos y/o antidepresivos. Se tratan a continuación los diferentes síntomas digestivos
que pueden presentar los pacientes en cuidados paliativos.

4.4. Depresión
5.1. Estreñimiento
La depresión es hasta tres veces más frecuente en los enfermos
en cuidados paliativos que en la población general. La tristeza y el El estreñimiento afecta a una amplia proporción de pacientes
ánimo deprimido son respuestas habituales en pacientes que se en cuidados paliativos debido a la inmovilidad, la dieta, algunos

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Tabla 3-9. Causas de delírium

Factores de riesgo, de vulnerabilidad o predisponentes

Edad muy avanzada (>80años)

Deterioro cognitivo previo

Enfermedad grave (en principio cualquier paciente en cuidados paliativos)

Deterioro de la función renal

Déficit grave de la agudeza visual

Deterioro funcional

Factores desencadenantes

Infecciones Urinarias, respiratorias, etc.

Cardiopatías Insuficiencia cardíaca, IAM, arritmias

Neumopatías Insuficiencia respiratoria, hipoxemia, etc.

Encefalopatía hepática

Insuficiencia renal

Oncológicas Neoplasias cerebrales, metástasis, carcinomatosis meníngea

Vasculares Ictus
Enfermedades neurológicas

Otros Epilepsia
Traumatismo craneoencefálico

Cirugía

Anemia

Alteraciones metabólicas Hidroelectrolíticas, descompensaciones glucémicas, acidosis, deshidratación

Alteraciones de la eliminación Retención urinaria

Estreñimiento, impactación fecal

Oncológicos Quimioterapia, radioterapia

Fármacos
Fármacos Opioides, benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina),
Especial atención a los opioides y a
psicoactivos ISRS, neurolépticos, antihistamínicos, ortopramidas, anticonvulsivantes (primidona, fenobarbital,
todos aquellos con efecto
fenitoína), antiparkinsonianos
anticolinérgico

Otros Corticoides, antihistamínicos anti-H2, ciprofloxacino

Mal control sintomático

Sociales Todas aquellas circunstancias que saquen al paciente de su rutina habitual (ingreso en un hospital o residencia, cambio de
domicilio, etc.)

ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

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trastornos metabólicos como la hipercalcemia y, sobre todo, el

Sistema vestibular

¿Receptor H 1?
Sistema nervioso central Receptor M 1

uso de fármacos como los opioides y otros con efecto anticolinér- Córtex
Tálamo
Hipotálamo

gico (MIR 2009-2010, P129). Su tratamiento incluye ingesta Meninges

suficiente de líquidos, dieta con aporte de fibra, movilización

adaptada a cada paciente y la anticipación ante el posible estreñi-
miento producido por fármacos. Zona gatillo quimioreceptora
(area postrema)
Tracto gastrointestinal y corazón

Los laxantes pueden clasificarse según su mecanismo de

Quimiorreceptor
Mecanorreceptores Receptor D 2
Quimiorreceptores Receptor NK 1?
(Receptor 5-HT 3)

acción:
Receptor 5-HT 3

Formadores de bolo (metilcelulosa, plantago ovata). No están Cuarto

ventrículo

indicados si la causa son los opioides ya que, en estos pacien- Nervio craneal
IX o X
Zona gatillo
quimiorreceptora

tes, favorecen el riesgo de padecer impactación fecal e incluso Centro del vómito
(núcleo del tracto solitario)
Bulbo

favorecer la aparición de obstrucción intestinal (MIR 2012-

raquídeo Receptor H 1
Receptor M 1
Receptor NK 1?
Actividad parasimpática (Receptor 5-HT 3)
2013, P130; MIR 2022-2023, P185). y motora eferente

Activadores del peristaltismo intestinal (sen, senósidos A y B, Fig. 3-7 | Vías del vómito.

bisacodilo, picosulfato sódico).

Lubricantes y emolientes (docusato, aceites minerales). tieméticos, analgésicos y antisecretores. Pueden utilizarse, ade-
Osmóticos (lactulosa, lactitol, sales de magnesio, polietilen- más, corticoides y butilescopolamina u octreotida (MIR 2012-
glicol). 2013, P129).

Impactación fecal. Debe descartarse mediante un examen rec-

tal antes de prescribir tratamientos específicos para el estreñi- 5.4. Cuidados de la boca
miento (no palpar un fecaloma al realizar un tacto rectal no ex-
cluye su presencia porque puede estar más alto). Se trata median- Los cuidados de la boca son muy importantes en cuidados pa-
te el uso de laxantes administrados por vía rectal: supositorios liativos. Las lesiones y complicaciones son frecuentes y tienen
(glicerina) o enemas. gran influencia en el bienestar del paciente ya que afectan a la
alimentación e hidratación, y a la comunicación y las relaciones
sociales del paciente. La boca de los pacientes en SFV puede verse
5.2. Náuseas y vómitos afectada por los siguientes problemas:

Las náuseas y vómitos se presentan en un 6-68% de los pa- Mucositis: reacción inflamatoria que se manifiesta en forma
cientes oncológicos y en un 30-50% de los pacientes con sida, in- de eritema o ulceraciones y puede acompañarse de xerostomía
suficiencia cardíaca o renal. El mecanismo implicado en su apari- y cambios en el sentido del gusto. La sufren la mayoría de los
ción es complejo e incluye a los sistemas nervioso y gastrointesti- pacientes que reciben radioterapia o quimioterapia. Puede ser
nal (Fig. 3-7). Puede producirse por estimulación directa del cen- útil la solución de mucositis.
tro del vómito (alteraciones metabólicas, opioides), hipertensión Xerostomía: es la sensación subjetiva de boca seca que no
intracraneal, alteraciones gastrointestinales y vestibulares, etc. siempre se acompaña de una disminución detectable de la
Muchos de los tratamientos utilizados en cuidados paliativos producción de saliva. Es un síntoma muy frecuente en los pa-
pueden provocarlos: analgésicos (AINE, opioides, etc.), antide- cientes en SFV. La ausencia de saliva aumenta las ulceracio-
presivos, neurolépticos, antibióticos y sobre todo la radioterapia nes, candidiasis e infecciones, además de hacer más difícil la
y la quimioterapia. Para la profilaxis en quimioterapia y radiote- alimentación y provocar una sensación desagradable. Las cau-
rapia se utilizan: dexametasona, antagonistas de 5HT3 (ondanse- sas son varias y pueden potenciarse entre sí: tratamiento con
trón) y metoclopramida (menos eficaz). radioterapia, medicación (opioides), deshidratación, oxige-
Un caso particular son los vómitos anticipatorios producidos noterapia y causas psicológicas, como la ansiedad y la depre-
ante situaciones que les recuerdan su experiencia de aparición de sión. La correcta higiene de la boca y el uso de estimuladores
vómitos o náuseas tras un primer ciclo de radioterapia o quimio- de la salivación como chicles sin azúcar, frutas ricas en pulpa o
terapia. Las benzodiacepinas, añadidas al tratamiento con antie- hielo y el empleo saliva artificial (como metilcelulosa) pueden
méticos y al apoyo psicológico, son eficaces. ser útiles.
En las náuseas y vómitos no asociados a terapia específica on- Candidiasis: es la infección micótica más frecuente en pacien-
cológica se puede utilizar metoclopramida y haloperidol (náuseas tes en SFV. Puede aparecer en el sida, como consecuencia de
producidas por opioides, insuficiencia renal o hipercalcemia). los tratamientos inmunosupresores, antibióticos, corticoides,
deficiente higiene bucal, etc. El tratamiento puede ser tópico
(nistatina, miconazol y clotrimazol), oral (itraconazol y fluco-
5.3. Obstrucción intestinal nazol) o intravenoso.

Origina náuseas, vómitos, dolor abdominal y delírium y, cuan-

do aparece, el pronóstico vital no suele superar las 4 semanas. 5.5. Disfagia
Aunque la presencia tumoral es la causa fundamental, hay que
descartar otras causas posibles. Las alternativas terapéuticas son: Puede presentarse en la SFV por diferentes causas que afectan
cirugía, tratamiento endoscópico y tratamiento médico con an- al mecanismo de la deglución. La mucositis y la xerostomía afec-

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tan a las fases de masticación y preparación del bolo alimenticio.

Materialfecal
Los trastornos linguales interfieren en la fase de la deglución líquido

oral, mientras que las fases faríngea y esofágica se alteran por los
procesos que afectan a estas zonas (invasión tumoral). También
Heces duras
puede deberse a afectación neurológica (está presente en un ele-
vado porcentaje de los pacientes que presentan demencias o Par-
kinson avanzado y en enfermedades como la ELA). La sarcopenia
también puede producirla.. Su tratamiento es el de la causa sub-
yacente. Pueden emplearse algunas medidas generales (hidrata-
ción adecuada, dieta blanda adaptada). En el caso de problemas
obstructivos, pueden ser útiles la radioterapia y los corticoides así
como la dilatación endoscópica, braquiterapia, colocación de
stents por vía endoscópica o tratamiento mediante láser endoscó-
pico. Podría valorarse la alimentación mediante sonda nasogás-
trica, gastrostomía o yeyunostomía. En la disfagia debida a pato- Recto

logía neurológica el tratamiento puede resultar muy complejo: la

gastrostomía puede estar indicada en la esclerosis lateral amio-
trófica (ELA) pero no estarlo en las fases finales de la demencia o
de la enfermedad de Parkinson.

Ano

5.6. Diarrea

En SFV la diarrea es mucho menos frecuente que el estreñi-

miento. Su etiología es multifactorial (Tabla 3-10). Una de las Fig. 3-8 | Diarrea por rebosamiento.
causas más comunes es el uso de laxantes, pero la más frecuente
posiblemente sea la diarrea por rebosamiento (Fig. 3-8). tratamiento inicial se basa en una dieta apropiada con un aporte
suficiente de líquidos y sales para evitar la deshidratación. Los
opioides son los fármacos más utilizados. Su empleo como anal-
La diarrea por rebosamiento podría dar lugar a una «pregunta
gésicos puede evitar el uso de antidiarreicos adicionales. La lope-
trampa» al producirse por una impactación fecal o incluso por
ramida es el antidiarreico de elección. En caso de diarrea refrac-
una obstrucción intestinal.
taria puede utilizarse somatostatina y octreótida. La diarrea por
rebosamiento se trata con enemas y laxantes ya que no es una
Es especialmente importante conocer la causa de la diarrea, ya diarrea real sino una manifestación de estreñimiento.
que algunas terapias, como el uso de opioides, están contraindi-
cadas en las diarreas infecciosas. Una vez identificada la causa, el
5.7. Pseudoobstrucción intestinal
Tabla 3-10. Causas de diarrea en cuidados paliativos Aparece en pacientes con un deterioro general importante y se
caracteriza por una dificultad para la emisión de heces, con una
Laxantes dilatación intestinal extensa, pero sin obstrucción mecánica. Es
poco frecuente pero puede conllevar una mortalidad general con-
Otros fármacos Antibióticos, AINE, antiácidos,
siderable (25-31%) y hasta el 40-50% si hay isquemia o perfora-
metoclopramida
ción. Su patogénesis parece deberse a una excesiva estimulación
simpática, a una disfunción parasimpática o a una combinación
Quimioterapia Sobre todo 5-fluorouracilo e irinotecán
de ambas. El objetivo del tratamiento es la descompresión del co-
Radioterapia lon. Se deben suspender los laxantes osmóticos, sobre todo la
lactulosa, pues incrementa el contenido de gas y la presión intra-
Síndrome de malabsorción Secuelas de cirugía digestiva luminal. La descompresión mediante colonoscopia suele ser efi-
Carcinoma de páncreas caz pero sólo es momentánea. Como tratamiento farmacológico
puede utilizarse la eritromicina, que actúa como procinético, y la
Tumores Digestivos y carcinoides neostigmina (inhibidor de la acetilcolinesterasa).

Gastroenteritis y otras Clostridium difficile

infecciones 5.8. Ascitis
Obstrucción intestinal
La ascitis puede presentarse en un 15-50% de los pacientes con
Diarrea por rebosamiento
cáncer. Es mucho más frecuente en tumores como el de pulmón,
Impactación fecal
ginecológico, de páncreas o colon. Su tratamiento se basa en pa-
AINE: antiinflamatorios no esteroideos. racentesis evacuadoras, diuréticos y derivaciones peritoneoveno-

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sas. También pueden ponerse catéteres tunelizados. nervioso), neurogénico (mediadores que actúan a nivel central,
como los opioides) y psicógeno. En ciertas enfermedades avanza-
das como la insuficiencia renal o la insuficiencia hepática es un
5.9. Hipo síntoma muy frecuente. El tratamiento del prurito requiere la
identificación y tratamiento de la causa subyacente, con especial
El hipo es un reflejo respiratorio definido por la contracción énfasis en los fármacos. Es especialmente importante su preven-
espasmódica, súbita e involuntaria de una de las caras del dia- ción mediante cuidados generales de la piel.
fragma, seguida de un cierre brusco de la glotis. El primer intento
terapéutico debe basarse en intentar inhibir el reflejo del hipo:
apnea forzada, estimulación faríngea por diversos métodos, co-
mo un catéter plástico, masaje del paladar blando, etc. En caso de
7. Astenia, anorexia-caquexia y
que persista el hipo con afectación importante del paciente hay deshidratación
que recurrir al tratamiento farmacológico: baclofeno, metoclo-
pramida, haloperidol, nifedipino o gabapentina. Se entiende por astenia el estado que incluye cansancio ante
mínimos esfuerzos, disminución de la capacidad funcional,
sensación de debilidad definida como la sensación anticipada
6. Problemas de la piel de incapacidad de iniciar cualquier actividad, disminución de la
capacidad de concentración, alteración de la memoria y labili-
Los problemas de la piel son muy frecuentes en las personas en dad emocional. Es el síntoma más frecuente en cuidados palia-
SFV por diversas razones: malnutrición, deshidratación, inmovi- tivos.
lidad, tratamientos como radioterapia o quimioterapia, o por la La anorexia, definida como falta de apetito, y la pérdida de
propia naturaleza de la enfermedad, como en el caso de las úlce- peso pueden acompañar a la astenia en estos pacientes. La ca-
ras neoplásicas. quexia es un cuadro de desnutrición y pérdida de peso que pue-
de asociarse a la astenia, sobre todo en la fase final de la SFV.
Hasta el 80% de los pacientes oncológicos con enfermedad
6.1. Úlceras avanzada puede presentar caquexia, debido a los cambios me-
tabólicos que ocasionan tanto las sustancias secretadas por el
Las úlceras por presión (UPP) son lesiones de la piel que pue- tumor como la respuesta inmunológica al mismo. Suelen pre-
den afectar al músculo e incluso al hueso y están causadas por una sentarse juntas y en su tratamiento los corticoides han sido
combinación de factores entre los que destacan la presión, la utilizados ampliamente.
tracción y el cizallamiento (MIR 2013-2014, P165). En los aspec- Además, en el tratamiento de la astenia se utilizan psicoesti-
tos preventivos de las UPP las medidas deben ser similares a las mulantes como metilfenidato o modafinilo y en el de la anore-
que se utilizan en cualquier paciente (mantener la piel limpia, se- xia el acetato de megestrol.
ca e hidratada, evitar las arrugas en la ropa, no elevar la cabecera
de la cama más de 30 grados, cambios posturales (MIR 2004-
2005, P137), superficies especiales de apoyo), si bien en el trata- 8. Síntomas urinarios
miento los objetivos han de ser realistas, priorizando el confort
(control del dolor, exudado y olor) sobre la curación. Entre los síntomas urinarios que pueden padecer los pacien-
tes en SFV está el tenesmo vesical, que es el dolor que se pre-
senta en el área hipogástrica (suprapúbica) y puede asociarse a
6.2. Prurito otros síntomas como la disuria, polaquiuria, nicturia y urgen-
cia, y también como retención o incontinencia. En su trata-
Se define como la sensación desagradable que induce al rasca- miento pueden utilizarse fármacos anticolinérgicos, antiespas-
do, y que mejora o cede al hacerlo. Es un síntoma frecuente en módicos, AINE, corticoides y anestésicos locales.
SFV. Su origen puede ser cutáneo (la causa más frecuente es la
piel seca), neuropático (lesiones de las vías aferentes del sistema

Puntos clave
El mejor tratamiento de un síntoma es el de su causa.
La vía oral es la más adecuada en cuidados paliativos. La vía subcutánea es su alternativa.
Los fármacos se tienen que pautar con horario fijo.
La es calera analgésica de la OMS tiene tres es calones:
1. AINE y paracetamol
2. opioides débiles
3. opioides fuertes, con la morfina co mo fármaco de referencia.
No asociar opioides débiles con opioides potentes.
El es treñimiento es un efec to secundario de los opioides frente al que no se crea tolerancia, por lo que siempre se deberá prevenir
asociando un laxante.

2/7/24, 9:22 AM © Editorial Médica Panamericana

15 de 15 Norella Rocio Mercado García | Control de síntomas

La depresión res piratoria es un efec to secundario de los opioides poco frecuente.

El dolor óseo res ponde bien a los AINE y el dolor neuropático res ponde mejor a los fármacos anticomiciales o antidepresivos aun-
que también res ponde a los opioides.
El tratamiento paliativo de la dis nea, independientemente de la enfermedad terminal, es tá basado en el uso de los opioides.

2/7/24, 9:22 AM © Editorial Médica Panamericana

1 de 2 Norella Rocio Mercado García | Urgencias

4 Urgencias
Orientación MIR
Hasta ahora en ningún examen ha habido preguntas relativas a este apartado. Sin embargo recoge algunos problemas muy específicos que po-
drían ser objeto de alguna pregunta en los próximos exámenes.

tarde. El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor, prevenir las

complicaciones y preservar la función neurológica mediante el
1. Síndrome de obstrucción de la vena tratamiento con corticoides, radioterapia y cirugía, según cada
cava superior caso.

El síndrome de obstrucción de la vena cava superior se presen-

ta por un compromiso de espacio a nivel del mediastino debido a 4. Crisis convulsivas
invasión tumoral primaria o metastásica (Fig. 4-1). La clínica de-
pende del ritmo de la obstrucción y refleja el efecto del aumento Una convulsión es un episodio de contracciones musculares
de la presión venosa: edema facial, tos, ortopnea, cefalea y ma- involuntarias generalizadas. El estatus epiléptico se define como
reo, que puede progresar a edema grave en la cara y el brazo de- una crisis que dura más de 5 minutos o la sucesión de dos o más
recho, cianosis, ingurgitación de los vasos del cuello e incluso crisis sin recuperar completamente la consciencia. El tratamiento
edema cerebral. Su tratamiento puede incluir, según los casos, de una crisis convulsiva en pacientes en situación de final de vida
radioterapia, quimioterapia, corticoides y la colocación de stents. es igual al realizado en otro paciente cualquiera. En la mayoría de
los casos, una crisis epiléptica se resuelve espontáneamente en
segundos o minutos. Sin embargo, si se prolonga, precisará aten-
2. Hipercalcemia ción urgente y suele tratarse con benzodiacepinas por vía paren-
teral. podría convertirse en un síntoma refractario que haría que
La hipercalcemia ocurre en el 10-20% de los pacientes con estuviera indicada la sedación paliativa.
cáncer, sobre todo en los de mama, pulmón, próstata y mieloma
múltiple. Se debe sospechar ante pacientes que empeoran su es-
tado general sin una causa clara y con clínica sugestiva, ya que 5. Hemorragia
existen tratamientos efectivos: rehidratación y fármacos hipocal-
cemiantes (bisfosfonatos, calcitonina, etc.). El 6-10 % de los pacientes con cáncer avanzado tienen episo-
dios de sangrado clínicamente significativos que pueden ser an-
gustiosos para el paciente y su familia, por lo que es importante
3. Compresión medular maligna identificar a los pacientes con riesgo hemorrágico elevado. El
tratamiento de los episodios debe ser individualizado y depende
Puede afectar al 3-5% de los pacientes con cáncer y al 10% de de diversos factores, como la posibilidad de reversión o control de
los pacientes con metástasis óseas. Es más frecuente en el mielo- la causa del sangrado, la existencia de episodios previos y su res-
ma y en el cáncer de próstata, mama y pulmón. Se produce por la puesta al tratamiento recibido, la situación clínica actual y el pro-
invasión tumoral del canal medular (Fig. 4-2). Provoca dolor de nóstico vital del paciente, además de sus valores y preferencias.
espalda, debilidad y dolor irradiado en las extremidades inferio- En muchas ocasiones es útil la radioterapia con fin hemostásico.
res. La disfunción esfinteriana y de la sensibilidad aparecen más

Tumor
Vena cava

Canal
medular

Estenosis o
estrechamiento

Fig. 4-1 | Síndrome de obstrucción de la vena cava superior. Fig. 4-2 | Compresión medular.

2/7/24, 9:22 AM © Editorial Médica Panamericana

2 de 2 Norella Rocio Mercado García | Urgencias

Puntos clave
Los pacientes con obs truc ción de la vena cava superior pueden ser tratados con corticoides, radioterapia, quimioterapia o implanta-
ción de stent.
En pacientes que presentan un empeoramiento de su es tado general sin una causa que lo explique debe de considerarse la posibili-
dad de hipercalcemia. El tratamiento de elec ción de la hipercalcemia grave es la hidratación junto con fármacos hipocalcemiantes
como los bifos fonatos.
La sos pecha de compresión medular debe de confirmarse mediante resonancia magnética nuclear e iniciar el tratamiento lo antes
posible: corticoides a dosis altas y radioterapia o cirugía.

2/7/24, 9:22 AM © Editorial Médica Panamericana

1 de 2 Norella Rocio Mercado García | Problemas específicos de patologías no oncológicas

5 Problemas específicos de patologías no

oncológicas
Orientación MIR
No ha habido hasta ahora preguntas encuadrables específicamente en este epígrafe. Sin embargo la atención a los pacientes que sufren enfer-
medades no oncológicas cada vez cobra mayor importancia. La lectura de este breve capítulo puede ayudar a responder preguntas sobre estos
pacientes utilizando las ideas generales que aquí se plasman.

Las enfermedades no oncológicas por insuficiencia de órga-

no constituyen un reto importante en cuidados paliativos. A
menudo la expectativa de vida de los pacientes con enfermeda-
des no oncológicas avanzadas puede ser relativamente larga.
Además, para definir la fase terminal de las enfermedades no
oncológicas los criterios de la Sociedad Española de Cuidados
Paliativos requieren algunas modificaciones. Por todo ello, en
estos pacientes, cobra aún más importancia el diagnóstico si-
tuacional y la valoración integral.
En estos pacientes el tratamiento específico para la patolo-
gía de base debe ser optimizado. Cuando dicho tratamiento
existe, debe mantenerse en la fase final de la enfermedad y su
sustitución por un tratamiento paliativo puro debe realizarse
sólo en situación de últimos días de vida. En estos pacientes el
tratamiento específico suele ser la principal herramienta para
el adecuado control sintomático. La persistencia de los sínto-
mas pese a la optimización de este tratamiento sería un marca-
dor de terminalidad.
La presencia de síntomas también es algo diferente a la que
se da en los pacientes oncológicos: el dolor ocupa menos espa-
cio (suele aparecer asociado a la comorbilidad: artrosis, fractu-
ras, etc., más que a la enfermedad principal) y cobra mucha im-
portancia la disnea (hasta en el 85% en los pacientes con insu-
ficiencia cardíaca y en más del 90 % de los pacientes con EPOC;
también es muy frecuente en caso de insuficiencia renal que da
lugar a anasarca y en los pacientes con demencia muy grave que
sufren frecuentes infecciones respiratorias). En su tratamiento
prima el de la enfermedad de base, aunque la morfina siempre
es una opción cuando la optimización del tratamiento no es su-
ficiente.
Las enfermedades no oncológicas plantean, además, proble-
mas específicos que surgen en el abordaje de la fase final de es-
tas patologías muchas veces entrelazadas (no es infrecuente la
asociación de insuficiencias renal y cardíaca, a la que puede su-
marse enfermedad pulmonar, o renal y hepática, etc.) así co-
mo difíciles toma de decisiones como la de iniciar o retirar una
ventilación asistida a una paciente con esclerosis lateral amio-
trófica o la de si está indicada o no una gastrostomía en un pa-
ciente que presenta una demencia muy avanzada.

2/7/24, 9:23 AM © Editorial Médica Panamericana

2 de 2 Norella Rocio Mercado García | Problemas específicos de patologías no oncológicas

Puntos clave
En los pacientes con enfermedades no oncológicas el tratamiento es pecífico puede ser la principal herramienta para el adecuado
control sintomático.
La toma de decisiones en los pacientes no oncológicos puede ser más complicada que en los pacientes oncológicos.
En los pacientes con enfermedades no oncológicas la dis nea podría ser un síntoma mucho más frecuente que el dolor.

2/7/24, 9:23 AM © Editorial Médica Panamericana

1 de 4 Norella Rocio Mercado García | Atención en los últimos días. Agonía. Sedación paliativa

6 Atención en los últimos días. Agonía.

Sedación paliativa
Orientación MIR
A finales de 2022 el Ministerio de Sanidad publicó una guía de atención en los últimos días, lo que pone de manifiesto su interés por este tema. Sin
embargo, hasta ahora han sido muy pocas las preguntas relativas a la situación de últimos días que han aparecido en exámenes previos, y dos de
las tres que han aparecido hacen referencia a los estertores premortem, tema al que cada vez se da menos relevancia. Podría formularse alguna
pregunta relativa a qué aspectos son los fundamentales en los cuidados de un paciente en agonía y de su familia.
Tampoco ha habido hasta ahora ninguna pregunta sobre sedación paliativa, pero es un aspecto relevante que fácilmente podría suscitar una pre-
gunta en los próximos exámenes (Vídeo 6-1) y que también se aborda en la guía a la que se ha hecho referencia más arriba.

Monitorizar diariamente las necesidades fisiológicas, psico-

1. Situación de los últimos días. Agonía sociales y espirituales de la persona.
Conocer los valores, deseos y expectativas de la persona: in-
E xisten múltiples denominaciones utilizadas en la literatura vestigar si se ha realizado una planificación anticipada y
para definir el último período previo a la muerte: «final de vi- compartida de la asistencia o documento de instrucciones
da», «agonía», «fase terminal» o «paciente muriendo acti- previas. En caso contrario, explorar.
vamente». Aquí, tal y como propone la guía de práctica clínica Prescribir de forma adecuada: suspender tratamientos ina-
del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), propiados o fútiles, prescribir fármacos para tratar los sín-
hemos adoptado el término «situación de últimos días» (SUD) tomas en la SUD (MIR 2008-2009, P135) y efectuar una
que se define como el período que precede a la muerte transición de la vía oral a la vía intravenosa o a la vía subcu-
(Fig. 6-1), cuando esta se produce de forma gradual, y en el que tánea. En caso de que existan síntomas refractarios, indicar
existe un deterioro físico intenso, debilidad extrema (que hace la sedación paliativa.
que el paciente no pueda salir de la cama) (Fig. 6-2) alta fre- Suspender todas las pruebas e intervenciones innecesarias.
cuencia de alteraciones cognitivas y de la consciencia, dificultad Pactar con el paciente y su familia aspectos como la resuci-
para relacionarse y para la ingesta, y un pronóstico de vida de tación, la retirada o el mantenimiento de tratamientos, te-
días u horas. La dificultad para la ingesta obstaculizará o hará rapias que en esta fase de la enfermedad ya no están indica-
imposible la administración de fármacos por vía oral. dos o terapias fútiles (deberá incluso plantearse la indica-
Los últimos días en la vida del enfermo requieren una aten- ción de la hidratación) y plantear otros tratamientos que
ción especial. Pueden aparecer nuevas necesidades y causas de podrían estar indicados como la sedación paliativa.
sufrimiento tanto para el enfermo como para la familia, lo que Dejar recogido en la historia clínica todo el proceso de toma
requiere un enfoque dirigido a potenciar el confort físico, de decisiones.
emocional y espiritual; a fomentar la consecución de una Considerar los ritos o tradiciones culturales y religiosas.
muerte en paz; y a apoyar a los familiares para que el recuerdo Proporcionar un ambiente tranquilo donde pasar los últi-
de esta fase sea lo más positivo posible. mos días con el paciente.
Una vez identificada la SUD se deberá:

Informar de forma sensible acerca de la SUD y de la muerte.

Buen Tratamiento Situación

estado potencialmente de últimas
de salud curativo semanas/
días

Necesidad progresiva Atención

de atención paliativa paliativa

1ª transición
2ª transición

Fig. 6-1 | Fases del final de la vida. Fig. 6-2 | Situación de últimos días, agonía.

2/7/24, 9:23 AM © Editorial Médica Panamericana

2 de 4 Norella Rocio Mercado García | Atención en los últimos días. Agonía. Sedación paliativa

probable que cause molestias a la persona enferma por el bajo ni-

1.1. Reconocimiento de la situación de últimos vel de consciencia.
días Las medidas no farmacológicas son, entre otras: posición se-
miprono o decúbito lateral para facilitar el drenaje postural, su-
Identificar cuando un paciente con enfermedad avanzada e presión de líquidos intravenosos no esenciales o cuidar la higiene
irreversible se encuentra en SUD es imprescindible para tomar bucal. Se recomienda considerar el tratamiento farmacológico de
decisiones adecuadas y efectivas que eviten actuaciones fútiles, la los estertores cuando las medidas no farmacológicas y un correc-
obstinación terapéutica y que puedan permitir a los pacientes y to proceso comunicativo con el paciente y su familia sean insufi-
familiares una adecuada gestión del escaso tiempo de superviven- cientes. El butilbromuro de escopolamina es el fármaco de elec-
cia que le queda al paciente. Sin embargo, su identificación puede ción, aunque la atropina o el bromhidrato de escopolamina pue-
ser complicada debido a la complejidad y a la incertidumbre que la den emplearse como alternativas. La butilescopolamina puede
caracteriza. La no identificación del proceso llevará a la no aplica- administrarse tanto por vía subcutánea como intravenosa.
ción de un plan de atención al final de la vida, y la identificación Pueden aparecer además cambios psicosociales y emocionales
errónea de una SUD cuando la muerte puede ser evitable llevará a como aislamiento, o cambios en el estado de ánimo y cambios en
no tomar medidas para evitarla. la experiencia espiritual del paciente.
Aunque existen herramientas conocidas, como la Palliative
Performance Scale (PPS), que pueden ayudar a la predicción del
pronóstico al final de la vida, ninguna está universalmente acep- 1.2. Toma de decisiones compartida y
tada y, por lo tanto, son poco empleadas. En la práctica clínica, en desarrollo del plan de cuidados
un contexto de enfermedad incurable y muy avanzada, el proceso
se fundamenta en la impresión subjetiva de los profesionales ba- En el modelo de decisiones compartidas, el equipo sanitario y
sada en su grado de conocimiento del paciente y del curso natural la persona enferma (y sus allegados si así lo desea el paciente) de-
de su enfermedad y apoyada en signos, síntomas y, a veces, en liberan sobre la estrategia que van a seguir con respecto a la
biomarcadores. atención, cuidados, tratamientos, etc. Los profesionales aportan
Por ello se recomienda que, cuando se esté atendiendo a per- el conocimiento científico y sus habilidades de comunicación, y el
sonas que padecen enfermedades progresivas en situación muy paciente aporta sus valores y preferencias. De esta manera se fo-
avanzada, se evalúe siempre el pronóstico y se plantee si el pa- menta la participación del paciente y su autonomía, y se elabora
ciente pudiera encontrarse en una probable SUD (diagnostico si- de forma conjunta un plan de cuidados que se revisará periódica-
tuacional), y que esta evaluación quede registrada en su historia mente.
clínica. La evaluación de la situación funcional y la velocidad de su En el contexto de SUD es posible planificar de forma anticipa-
declive nos va a proporcionar una información importante. Puede da determinadas decisiones (p. ej., decisiones relacionadas con la
ser útil para ello utilizar escalas como la PPS o la ECOG (escala del retirada de tratamientos o la sedación paliativa), aunque lo dese-
Eastern Cooperative Oncology Group). Deberán valorarse las po- able es haber realizado con tiempo un proceso de planificación
sibles causas reversibles del deterioro, principalmente cuando no anticipada y compartida de la atención.
hay coherencia entre la evolución esperada y la aparición de sín-
tomas y signos que nos hagan sospechar su presencia. Se reco-
mienda investigar y descartar (de forma proporcionada y tenien- 1.3. Hidratación
do en cuenta los valores y preferencias de paciente/allegados) po-
sibles causas reversibles del deterioro: deshidratación, infección, En la SUD los pacientes experimentan una reducción de la in-
toxicidad por opioides, retirada de esteroides, insuficiencia renal gesta oral o su total imposibilidad para ella. Puede desarrollarse
aguda, alteraciones metabólicas, y si es el caso, iniciar el trata- como parte de una debilidad generalizada donde la capacidad de
miento correspondiente. Será también de gran utilidad contar ingerir alimentos y líquidos disminuye de forma paralela al dete-
con la opinión del resto del equipo y, en caso de dudas, contar con rioro fisiológico general, o deberse a otras circunstancias, como
el apoyo de profesionales expertos. por ejemplo al efecto de algunos medicamentos o a alteraciones
Existen una serie de síntomas y signos, recogidos en la metabólicas. Tiene un importante impacto emocional en los pa-
Tabla 6-1, que nos pueden ayudar a reconocer la SUD. cientes y sobre todo en sus familiares.
Los estertores premortem (MIR 2013-2014, P170; MIR 2004- Se denomina hidratación artificial o hidratación clínicamente
2005, P139) son ruidos producidos por movimientos oscilatorios asistida a la administración de fluidos de forma intravenosa, sub-
de las secreciones de las vías respiratorias superiores durante la cutánea (hipodermoclisis) o enteral (sonda nasogástrica o gas-
inspiración y espiración. Son frecuentes en las últimas horas o trostomía) para prevenir y tratar la deshidratación. Su indicación
días de vida de los pacientes moribundos. Se estima que pueden en la SUD genera un intenso debate debido a la ausencia de evi-
estar presentes en al menos un tercio de estos. Aunque no hay dencia científica sólida sobre sus beneficios e inconvenientes
evidencia de que produzcan malestar en los pacientes, dado que tanto en el control de síntomas como en la supervivencia del pa-
habitualmente aparecen en situaciones de bajo nivel de conscien- ciente, y a la influencia de aspectos socioculturales y emocionales.
cia, suelen causar un importante malestar y preocupación en los Debido a ello existe gran variabilidad en su práctica.
familiares, por lo que cualquier medida farmacológica o no far- Con carácter general no se recomienda la hidratación artificial
macológica que se tome debe ir siempre acompañada de un ade- en la SUD. Excepcionalmente podría considerarse si existe mal
cuado proceso de comunicación en el que se explique su fisiopa- control de síntomas que pueden estar relacionados con la deshi-
tología, las causas y se resuelvan las dudas que puedan surgir, in- dratación como el delírium y han fracasado otras medidas de
cidiendo en que, aunque el ruido puede ser angustiante, es poco control, o si la reducción de la ingesta oral produce malestar o in-

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3 de 4 Norella Rocio Mercado García | Atención en los últimos días. Agonía. Sedación paliativa

Tabla 6-1. Signos y síntomas para identificar la situación de últimos días

Cambios cardiovasculares Cambios respiratorios Deterioro funcional grave Cambios cognitivos y neurológicos

Hipotensión Respiración ruidosa (estertores) Debilidad profunda y Disminución del nivel de alerta (desde
Oliguria Cambios en el patrón respiratorio: respiración de progresiva somnolencia a coma)
Livideces Cheyne-Stokes, apneas Pérdida de la habilidad de Delirium hipoactivo o hiperactivo
Disnea cerrar los ojos
Respiración con movimiento mandibular Indiferencia hacia comida y
bebida
Dificultad para la deglución

quietud emocional en el paciente y su familia a pesar del adecuado

proceso de comunicación realizado por el equipo de atención.
Si se in di ca hi dratación ar ti fi cial se reco mien da in for mar
so bre la evi den cia de los benefi cios y riesgos de la misma en
la SUD y abor dar las in quietudes del pacien te y su fami lia. Se
pactará con el pacien te/fami lia ini ciar la co mo una prueba li -
mi tada en el tiempo y se acor dará suspen der la si no se alcan -
zan los objeti vos esperados o aparecen efectos secun darios.
Se acon seja no usar can ti dades de vo lumen mayo res de 1 L/-
día.

Quedará registrado en la historia clínica todo el proceso de

2. Sedación paliativa toma de decisiones y otros aspectos referentes al procedimien-
to.
En la SUD los pacien tes pueden ex peri men tar numero sos
sín to mas, y puede llegar un mo men to en que alguno de estos
sín to mas no se con tro len adecuadamen te a pesar de reci bir 2.2. Procedimiento
un tratamien to óptimo.
La sedación paliati va debe con templar se co mo una herra- Una vez tomada la decisión de la sedación, no están indica-
mien ta terapéuti ca para el con trol de un sín to ma refractario dos, y por tanto se deben suspender, algunos tratamientos co-
so bre el que el resto de tratamien tos se han mostrado inefi - mo anticoagulantes, transfusiones, nutrición enteral o paren-
caces, y que pro vo ca un malestar o un sufri mien to in ten so en teral, aerosolterapia, etc. Asimismo, debe hacerse constar la
el pacien te en si tuación de en fer medad avan zada o ter mi nal. orden de no reanimación.
Con siste en la admi nistración de fár macos sedan tes para Los fármacos utilizados deben cumplir las siguientes propie-
pro vo car la dismi nución deli berada del ni vel de conscien cia, dades: tener un efecto sedante, rápido inicio, fácil ajuste de do-
que siempre debe ser pro por cio nal a la necesi dad de ali vio sis, mínimos efectos secundarios y familiaridad con su uso. Los
del sufri mien to. Para reali zar una sedación paliati va debe opioides no están recomendados como medicación específica
con tar se con el con sen ti mien to del pacien te (ex plí ci to o bien para la inducción de la sedación paliativa, pero se emplearán de
delegado en otra per so na). No es necesario que el con sen ti - manera concomitante si el síntoma refractario es el dolor o la
mien to sea escri to, pero en caso de que sea ver bal, debe que- disnea, y también en el caso de que el paciente los estuviera to-
dar reflejado en la histo ria clí ni ca (Vídeo 6-1). mando previamente.
Los grupos de fármacos (y prototipos) más utilizados en se-
dación paliativa son: benzodiacepinas (midazolam), neurolép-
2.1. Proceso ticos (levomepromazina), barbitúricos (fenobarbital) y anesté-
sicos (propofol). El fármaco de elección para la sedación palia-
La to ma de decisión de emplear sedación paliati va debe tiva, tanto en el ámbito domiciliario como hospitalario, es el
plan tear se si se cumplen las si guien tes premi sas (MIR 2015- midazolam. La alternativa más habitual es la levomepromazina,
2016, P185): que puede ser de primera elección en caso de delírium.
El grado de sedación puede variar de superficial a profundo,
Que exista un sín to ma refractario. lo que dependerá del grado de control del síntoma refractario y
Que el objeti vo prio ri tario sea reducir el sufri mien to o de las preferencias del paciente. Se evalúa mediante la escala de
malestar pro vo cado por ese síntoma. Ramsay (Tabla 6-2) o la escala RASS (Rich mond Agitation Se-
Que el pacien te no esté en coma. dation Scale).
Que el pacien te la desee. Se debe in for mar adecuadamen te La sedación paliativa es una herramienta terapéutica para el
de la in di cación y del pro ceso de sedación y obtener se el control de un síntoma refractario. El adecuado control de sín-
con sen ti mien to ex plí ci to o delegado del paciente. tomas durante la sedación puede requerir el mantenimiento o
Es reco men dable que la deci sión sea con sen suada y com- la adición al tratamiento de otros fármacos, además de los uti-
par ti da por el equi po terapéuti co. lizados para la sedación.

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4 de 4 Norella Rocio Mercado García | Atención en los últimos días. Agonía. Sedación paliativa

Tabla 6-2. Escala de sedación de Ramsay

Nivel Estado del paciente

1 Agitado, angustiado

2 Tranquilo, orientado y colaborador

3 Respuesta a estímulos verbales

4 Respuesta rápida a la presión glabelar o estímulos dolorosos

5 Respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulos dolorosos

6 No respuesta

Puntos clave
Informar sobre la nueva situación del paciente.
Sus pender tratamientos inapropiados, pres cribir fármacos para tratar los síntomas en la agonía, transición de la VO a la VSC.
Considerar los ritos o tradiciones culturales y religiosas.
Proporcionar un ambiente tranquilo donde pasar los últimos días con el paciente.
En el tratamiento de los es tertores pueden ser útiles fármacos antisecretores como la butiles copolamina.
Saber reconocer la situacion de últimos días.
La sedación paliativa es una herramienta terapéutica para el control de un síntoma refrac tario.
Para realizar una sedación paliativa se utilizarán fármacos sedantes y el paciente debe de dar su consentimiento.

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1 de 4 Norella Rocio Mercado García | Escenarios en torno al final de la vida

7 Escenarios en torno al final de la vida

Orientación MIR
En los últimos 3 años este tema se ha repetido en el examen. Si los conceptos se entienden bien, son preguntas muy fáciles de responder.
Además, tener claros estos conceptos será muy importante para la futura actividad profesional del alumno elija la especialidad que elija y no solo
en Cuidados Paliativos.

Los temas tratados y el plan de cuidados deberán quedar re-

1. Introducción gistrados en la historia clínica en un lugar adecuado para ello y
accesible para todos los profesionales que intervienen en la
En el final de la vida puede ser necesaria la toma de decisio- atención, y compartir esta información, además, con el resto
nes clínicas en una serie de escenarios que deben ser identifi- del equipo de atención y con los allegados de la persona enfer-
cados de forma adecuada: ma implicados en su cuidado.

Adecuación del esfuerzo terapéutico. El término más anti-

guo es «limitación», pero actualmente se considera más
adecuado hablar de «adecuación del esfuerzo terapéutico».
3. Adecuación (limitación) del esfuerzo
Obstinación terapéutica. terapéutico
Rechazo de tratamiento.
Sedación paliativa. La limitación del esfuerzo terapéutico es retirar o no iniciar
Eutanasia y suicidio asistido. medidas terapéuticas porque el profesional sanitario estima
que, en la situación concreta del paciente, son inútiles o fútiles,
En todos ellos el proceso de toma de decisiones debe reali- ya que tan solo consiguen prolongarle la vida biológica, pero
zarse en el marco de toma de decisiones compartida y se debe sin posibilidad de proporcionarle una recuperación funcional
tener en cuenta el diagnóstico de situación del paciente, la in- con una calidad de vida mínima (MIR 2022-2023, P181). Una
dicación, el pronóstico, el horizonte temporal, los valores y de- modificación de este término es el de adecuación del esfuerzo
seos del paciente, el contexto familiar, los condicionantes asis- terapéutico, que evita el carácter peyorativo de la palabra limi-
tenciales o sociales, etcétera. tación.
Retirar o no iniciar determinadas medidas permite a la en-
fermedad progresar y vencer a la vida del enfermo. Por lo tan-
2. Toma de decisiones compartida to, es la enfermedad la que produce la muerte del paciente, y no
la actuación del profesional. La limitación del esfuerzo tera-
El modelo de decisiones compartidas es un estilo de relación péutico permite la muerte ya que no la impide, pero no la pro-
en el que el equipo sanitario y la persona enferma (y sus alle- duce o la causa. Esta diferencia entre «permitir» la muerte y
gados si así lo desea) deliberan sobre la estrategia a seguir con «producir» la muerte es lo que diferencia a la limitación del
respecto a la atención, cuidados, tratamientos, etc. Los profe- esfuerzo terapéutico de la eutanasia. Esta diferencia se trataba
sionales aportan el conocimiento científico y sus habilidades de de reflejar cuando se le ponían adjetivos a la eutanasia que no
comunicación, y el paciente aporta sus valores y preferencias. deben usarse. Así, se hablaba de «eutanasia pasiva» cuando se
De esta manera se fomenta la participación del paciente y su hacía referencia a la limitación del esfuerzo terapéutico, térmi-
autonomía, y se elabora de forma conjunta un plan de cuidados no erróneo y obsoleto que no debe ser utilizado. Por eso cree-
que se revisa periódicamente. mos que la pregunta MIR 2020-2021, P041 está mal formulada
Se recomienda, a pesar de la incertidumbre pronóstica en ya que utiliza el término “eutanasia pasiva”, que es incorrecto.
muchos casos, iniciar el proceso de toma de decisiones compar- Sin duda esta distinción conceptual debe mantenerse, pero los
tida lo antes posible durante el proceso de enfermedad. términos deben ser modificados para evitar la confusión entre
Para iniciar un proceso de toma de decisiones compartida se lo que es y lo que no es eutanasia.
debe explorar el nivel de información y de participación que la Considerar la futilidad de un tratamiento no es juicio clínico
persona desea y puede tener. Después se explorarán las expec- fácil pues, como siempre en medicina, no hay criterios absolu-
tativas, deseos y preferencias del paciente respecto a la aten- tos que sirvan para todos los pacientes en la misma medida. Pe-
ción y los cuidados que desea recibir, según sus valores. En caso ro, en cualquier caso, cuando un profesional, tras realizar un
de que el paciente se encuentre en una situación que no le per- adecuado diagnóstico de la situación de un paciente y utilizar
mita tomar decisiones será necesario revisar si existe un docu- los medios disponibles para intentar revertir dicha situación,
mento de instrucciones previas o voluntades anticipadas; las concluye que una medida terapéutica resulta fútil, no tiene
anotaciones en la historia clínica referidas a la toma de deci- ninguna obligación ética de iniciarla y, si ya la ha iniciado, de-
siones compartida; las preferencias manifestadas a sus familia- bería retirarla. Es importante insistir en que la evaluación so-
res y/o allegados acerca de los cuidados que desearía recibir, y bre la futilidad de un tratamiento es un juicio clínico de los
si existe un representante designado por el paciente. profesionales basado en criterios de indicación y pronóstico.

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En el contexto de toma de decisiones compartidas en el que respectivamente: «El paciente o usuario tiene derecho a decidir
deberíamos movernos, la decisión final deberá ponderar, ade- libremente, después de recibir la información adecuada, entre las
más, otros elementos como, por ejemplo, la propia opinión del opciones clínicas disponibles» y «Todo paciente o usuario tiene
paciente capaz, la del paciente incapaz a través de su voluntad an- derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determi-
ticipada o la de un consentimiento por representación realizado nados en la Ley; su negativa al tratamiento constará por escrito».
por sus familiares. Pero la base principal de una decisión de limi- Y en el apartado 5 del artículo 8, consigna el derecho a revocar el
tación del esfuerzo terapéutico es siempre un juicio clínico pru- consentimiento: «El paciente puede revocar libremente por es-
dente realizado por los profesionales. Su aplicación exige además crito su consentimiento en cualquier momento».
que estos desplieguen estrategias de comunicación y negociación El rechazo al tratamiento no puede confundirse con la euta-
adecuadas con el paciente y la familia, de tal forma que puedan nasia o el suicidio asistido.
asumir adecuadamente la situación sin que tengan en ningún Si un paciente está incapacitado, no pierde su derecho a re-
momento sensación de ser abandonados por los profesionales. chazar tratamientos ya que puede haber expresado sus deseos
La limitación del esfuerzo terapéutico, como resultado de un anticipadamente. La mejor manera de hacerlo es mediante el
proceso de valoración clínica ponderada, e incluso colegiada en- documento de instrucciones previas o voluntades anticipadas
tre diferentes profesionales, sobre el grado de adecuación, pro- (coloquialmente conocida también como «testamento vital»).
porcionalidad, necesidad o futilidad de una determinada inter- El respeto de las instrucciones previas, en una situación clínica
vención médica, no es una práctica contraria a la ética, no es pu- claramente prevista por ellas, en la que un paciente solicita la
nible, no es eutanasia y es una buena práctica clínica. suspensión o no inicio de un tratamiento, es una obligación
ética y jurídica vinculante para los profesionales, por encima
incluso de sus opiniones sobre el posible beneficio clínico que
4. Obstinación terapéutica se obtendría de instaurar la medida que se considera indicada.
Esta obligación de respeto también está por encima de las opi-
La obstinación terapéutica, actuación también denominada niones de la familia o del representante designado por el pro-
con los desafortunados nombres de «encarnizamiento terapéu- pio paciente en su documento de voluntades anticipadas, ya que
tico» o «ensañamiento terapéutico», o con el de «distanasia», este no podrá contravenir lo explicitado por el interesado si la
sería la iniciación o no retirada de medidas que se consideran fú- situación está claramente incluida.
tiles. Estas actuaciones son una mala práctica clínica. Si el paciente no es capaz y no existen instrucciones previas,
será el representante legal o persona con vínculos familiares o
de hecho con el paciente el que tome las decisiones en lugar del
paciente. Ese representante o familiar velará por realizar los
5. Rechazo de tratamiento o deseos expresos del paciente. Si estos no son conocidos, procu-
denegación de consentimiento rará reconstruir entonces, a partir de su conocimiento del pa-
ciente, lo que probablemente habría preferido, y si tampoco
Así como en la toma de decisiones de limitación del esfuerzo esto es posible, en última instancia buscará lo que se estime co-
terapéutico el peso principal de la decisión recae en el profesional mo mayor beneficio clínico para el paciente.
(este conoce lo que está o no indicado en una determinada situa-
ción), en las decisiones de rechazo de tratamiento o denegación
de consentimiento el protagonismo total corresponde al paciente 6. Sedación paliativa
(MIR 2022-2023, P182).
En un contexto de toma de decisiones compartida el médico ha La sedación paliativa debe contemplarse como una herra-
de respetar el derecho del paciente a rechazar total o parcial- mienta terapéutica para el control de un síntoma refractario,
mente una prueba diagnóstica o un tratamiento aunque estos es- para cuyo manejo el resto de los tratamientos se han mostrado
tén indicados. Para poder hacerlo, es necesario que el paciente ineficaces, y que provoca un malestar o un sufrimiento intenso
haya recibido y haya entendido toda la información necesaria so- en el paciente en situación de enfermedad avanzada o terminal.
bre las indicaciones de dichas técnicas y tratamientos, así como Consiste en la administración de fármacos para provocar la
de las consecuencias que se puedan derivar de no realizarlos. disminución deliberada del nivel de consciencia, que siempre
Las decisiones autónomas de los pacientes pueden ser de acep- debe ser proporcionada a la necesidad de alivio del sufrimiento.
tación o de rechazo de la propuesta del tratamiento indicado por Es necesario para ello contar con el consentimiento informado
los profesionales como el más beneficioso para su situación clíni- y expreso del paciente o, si esto no es factible, con el de su fa-
ca, aunque el rechazo puede implicar la posibilidad de que el pa- milia o representante.
ciente ponga en serio peligro su salud o su vida. La sedación paliativa es una práctica clínica que, si se realiza
Solo en situaciones excepcionales, como el peligro para la sa- conforme a las indicaciones clínicas y prescripciones técnicas, y
lud pública o ante una emergencia vital súbita e inesperada que contando con el consentimiento informado del paciente o de su
no permite demoras en la atención y cuando no haya constancia representante, no debería ser considerada de un modo muy di-
previa de las preferencias del paciente, los profesionales pueden ferente a cualquier otra actuación médica. Es importante seña-
actuar sin su consentimiento. lar que este consentimiento debe ser expreso, bien del propio
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la paciente, bien de su representante; lo cual no quiere decir que
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia tenga que ser necesariamente obtenido por escrito. Hoy no pa-
de información y documentación clínica, con respecto al rechazo rece ni ética ni jurídicamente adecuado aceptar el consenti-
de tratamientos, en el artículo 2 apartados 3 y 4 dice lo siguiente miento presunto, implícito o tácito.

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Ha podido recibir los nombres incorrectos de «eutanasia en- pueda terminar con su vida suicidándose de forma efectiva cuan-
cubierta» y de «eutanasia indirecta». Pero la sedación paliativa do lo desee.
no es ninguna forma de eutanasia. Para hablar de eutanasia es un requisito imprescindible que
exista una petición expresa y reiterada del paciente. Que no ha-
ya consentimiento informado expreso del paciente hace que la
actuación del profesional deba ser etiquetada, sin más, como
7. Eutanasia y suicidio médicamente homicidio. Habitualmente, dado que se realiza en un contexto
asistido de sufrimiento intenso, y lo que pretende el profesional es, en
última instancia, el alivio de ese sufrimiento, quizá podría aña-
La Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la dírsele la atenuante de la «compasión». Pero en cualquier ca-
eutanasia incluye ambos términos dentro del concepto de euta- so, parece que existe acuerdo general en que el homicidio es
nasia. siempre, en principio, una actuación contraria a la ética, y por
Etimológicamente eutanasia significa «buena muerte», y se- supuesto jurídicamente punible según el Código Penal, con o
gún la Ley Orgánica 3/2021 se puede definir como el «acto deli- sin atenuantes.
berado de dar fin a la vida de una persona producido por voluntad Por ello, las expresiones «eutanasia voluntaria» y «euta-
expresa de la propia persona y con el objeto de evitar un sufri- nasia involuntaria» deben evitarse. La eutanasia tiene que ser,
miento». Exige que se produzca de manera activa y directa. No por definición, voluntaria, y la eutanasia involuntaria (aquella
entrarán en este concepto las actuaciones por omisión, de mane- acción destinada a poner fin a la vida del paciente sin que me-
ra que se elimina el concepto de «eutanasia pasiva» (la no adop- die su voluntad expresa y que se suele realizar a petición de los
ción de tratamientos tendentes a prolongar la vida y/o la inte- familiares o por iniciativa del propio profesional) no es euta-
rrupción de los ya instaurados conforme a la lex artis), o aquellas nasia, sino homicidio. Sin embargo, en la pregunta MIR 2020-
que se deriven de la utilización de fármacos o medios terapéuti- 2021, P041 se recoge el término «eutanasia activa involunta-
cos, utilizados con otros fines, que puedan acelerar la muerte del ria», motivo por el que consideramos que esta pregunta debía
paciente. ser invalidada.
La eutanasia es, por tanto, la actuación de un profesional sani- También deberían evitarse los términos «eutanasia direc-
tario que produce, de forma deliberada, la muerte de su paciente ta» o «eutanasia activa», pues la eutanasia es, por definición,
en un contexto eutanásico, porque éste, siendo capaz, se lo pide siempre ambas cosas, y el problema de las contrarias, «indi-
de forma expresa, reiterada y mantenida, por tener una vivencia recta» o «pasiva», es que no son eutanasia. La llamada «eu-
de sufrimiento derivada de su enfermedad que experimenta como tanasia pasiva» consistiría en la cesación, retirada u omisión
inaceptable y que no se ha conseguido mitigar. de intervenciones terapéuticas que se limitan a prolongar la vi-
La eutanasia: da biológica de un paciente que se encuentra en situación de
enfermedad terminal o irreversible y que, como se mencionó
Produce la muerte del paciente, es decir, la causa de forma di- antes, tiene una denominación más adecuada, que es la de «a-
recta mediante una relación causa-efecto única e inmediata. decuación del esfuerzo terapéutico».
Se realiza a petición expresa, reiterada en el tiempo, e infor- Todos estos adjetivos añadidos al término «eutanasia» de-
mada de los pacientes en situación de capacidad. berían ser abandonados en aras de la precisión y la claridad. Así
Se realiza en un contexto de sufrimiento, debido a una enfer- lo indica la Ley Orgánica 3/2021, que señala que: «En nuestras
medad incurable, que el paciente experimenta como inacepta- doctrinas bioética y penalista existe hoy un amplio acuerdo en
ble y que no ha podido ser mitigado por otros medios, por limitar el empleo del término “eutanasia” a aquella que se pro-
ejemplo, mediante cuidados paliativos. duce de manera activa y directa, de manera que las actuaciones
Es realizada por profesionales sanitarios que conocen a los por omisión que se designaban como eutanasia pasiva (no
pacientes y mantienen con ellos una relación clínica significa- adopción de tratamientos tendentes a prolongar la vida y la in-
tiva. terrupción de los ya instaurados conforme a la lex artis), o las
que pudieran considerarse como eutanasia activa indirecta (u-
Cuando, en este contexto, la actuación del profesional se limita tilización de fármacos o medios terapéuticos que alivian el su-
a proporcionar al paciente los medios imprescindibles para que frimiento físico o psíquico aunque aceleren la muerte del pa-
sea él mismo quien se produzca la muerte, se habla de «suicidio ciente) se han excluido del concepto bioético y jurídico-penal
médicamente asistido» o «suicidio asistido» sin más. de eutanasia».
El suicidio médicamente asistido es, por tanto, la actuación de La ley de regulación de la eutanasia exige además que exista
un profesional sanitario mediante la que proporciona, a petición lo que denomina el «contexto eutanásico»: situación de pade-
expresa y reiterada de su paciente capaz y con una enfermedad cimiento grave, crónico e imposibilitante, o enfermedad grave
irreversible que le produce un sufrimiento que experimenta como e incurable, que produce un sufrimiento insoportable que no
inaceptable y no se ha conseguido mitigar por otros medios, los puede ser aliviado en condiciones que el paciente considere
medios intelectuales y/o materiales imprescindibles para que aceptables.

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Puntos clave
No se deben confundir sedación paliativa y eutanasia.
Se debe diferenciar la eutanasia del homicidio.
En la adecuación del es fuerzo terapéutico el peso de la decisión recae sobre el médico, mientras que en el rechazo al tratamiento
recae sobre el paciente.
En la adecuación del es fuerzo terapéutico los tratamientos que no se inician o se retiran son tratamientos fútiles. En cambio, en el
rechazo al tratamiento los tratamientos que rechaza el paciente pueden alargar su supervivencia o mejorar su calidad de vida y por
tanto no tienen necesariamente que ser tratamientos fútiles.
La eutanasia requiere un contexto eutanásico, la solicitud expresa del paciente bien informado y capaz, y tiene que ser llevada a ca-
bo por un profesional sanitario.

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