BRONQUIOLITIS AGUDA EN PEDIATRIA

Generalidades:

- Es la primera causa de hospitalización el primer año de vida en todo el mundo

- La gran mayoría de bronquiolitis se dan por el virus sincitial respiratorio (VSR),
usualmente es auto limitada sin embargo algunos pacientes pueden quedar con
secuelas o presentar complicaciones
- Es una enfermedad que es costosa para el sistema de salud

Definición:

Inflamación aguda de los bronquiolos terminales, generalmente auto limitada, precedida

de síntomas de infección respiratoria, que ocurre generalmente en los niños menores de
dos años, con pico de incidencia en los menores de seis meses.

Guía Española manejo Bronquiolitis 2017

Primer episodio agudo de sibilancias en un niño menos de 24 meses
Disnea espiratoria
Existencia de podromos catarrales
Se caracteriza por inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales de los
bronquios mas pequeños, hipersecreción de moco
Criterios de McConnoche (Nice)
Edad < 24 meses
Primer episodio
Disnea respiratoria de comienzo agudo
Signos de enfermedad respiratoria vírica: tos, coriza, fiebre, otitis media

Etiología

- VSR causal de 50-80% de todos los casos

- Virus para influenza 10-30%
- Adenovirus 10-20%
 - Influenza 10-20%
- Mycoplasma 5-10% (niños mayores)
- Otros: rinovirus, enterovirus, metapneumovirus, bocavirus

Epidemiologia
- La gran mayoría de pacientes son menores de un año, aquellos que están entre 1 a
5 meses son los mas afectados
- 29% de los niños que la padecen, 2-3% requieren hospitalización
- Los picos respiratorios invernales coinciden con mayor incidencia de infección
respiratoria.

VRS

Pertenece a la familia Paramyxoviridae, del genero Pneumovirus, es mas frecuente en los

meses de noviembre y febrero (época de invierno), con una tasa de mortalidad muy baja,
causa alrededor del 10% de muertes en menores de un año.

Periodo de incubación de dos a ocho días, los pacientes prematuros son los que mas
requieren hospitalización. La transmisión de da por inoculación de la mucosa
nasofaríngea, por contacto directo o gotas en aerosol.

Este virus ha sido muy estudiado porque la gente se pregunta la relación que tiene este
virus con el asma.

Actualmente se conoce que aquellos pacientes con episodios de sibilancia recurrente

después de una bronquiolitis el riesgo de complicaciones y secuelas aumenta si el paciente
tiene factores predisponentes como alergias o factores familiares de riesgo. Lo que pasa
es que estos pacientes que tienen una predisposición a enfermarse por una patología
obstructiva respiratoria, cuando presentan un primer episodio de bronquiolitis se dispara
la respuesta inflamatoria y quedan con secuelas.

Factores de riesgo

- < 6 meses o prematura

- Asistir al jardín o guardería
- Hermanos mayores con VSR asintomático
- Enfermedad pulmonar subyacente
- Exposición a humo de tabaco
- Síndrome de Down
- Bajo peso al nacer
- Alteración genética en interleuquinas o TL- R
- Alteraciones anatómicas de la vía respiratoria
- Cardiopatías congénitas
Hay que conocer estas enfermedades porque cuando un niño presenta bronquiolitis y
tiene además alguno de estos factores de riesgo, hay que tener cuidado ya que tiene mas
riesgo de desarrollar complicaciones y generar insuficiencia respiratoria.

Rinovirus

Usualmente genera cuadros respiratorios alto como rinofaringitis aguda, catarro o gripa
común, hoy en día se sabe que la asociación entre rinovirus y asma genera un mayor
riesgo de que el niño dispare una respuesta inflamatoria.

Fisiopatología:

 Lesión directa
Necrosis del epitelio respiratorio, luego hay una destrucción de células epiteliales
ciliadas y estas se descaman, con una posterior infiltración inflamatoria peri
bronquial de linfocitos y neutrófilos y edema de la submucosa.

 Lesión indirecta
Indirectamente todas estas células muertas y fibrina que se generan por la
descamación del tejido obstruyen el interior de los bronquiolos.

Todo lo anterior lleva finalmente a la disminución de la distensibilidad pulmonar, por ende

estos pacientes entran fácilmente en falla respiratoria, es decir que la reserva ventilatoria
que tienen los niños es muy baja y que si aumentan la resistencia de la vía aérea,
incrementa el trabajo respiratorio y esto abonado a la obstrucción de la vía aérea lleva a
hipoxemia arterial, a alteraciones de la relación ventilación perfusión ( zonas bien
perfundidas pero mal ventiladas) y con la fatiga respiratoria se llega a una retención de
dióxido de carbono.

La secuencia en la fisiopatología de esta enfermedad es:

Obstrucción  hipoxemia  hipercapnia.

 1. infección de las células epiteliales de los bronquios y bronquiolos
2. Se mete el virus dentro de las células epiteliales y las destruye
3. Hay edema y necrosis del epitelio bronquial con descamación y aumento de la
mucosidad
4. Respuesta de la infección se da la liberación de mediadores proinflamatorios como
las citoquinas, TNF-a y otros mediadores
5. Desprendimiento y liberación de células acinares hacia la luz del bronquio
6. Liberación de leucotrienos, prostaglandinas y ON
7. Lo que finalmente me lleva a presentar una obstrucción de la aérea pequeña por
tapones y edema

Manifestaciones clínicas de la bronquiolitis aguda

Niños con primer episodio sibilante menor de dos años que inicia con:

1. Podromos con síntomas de infección respiratoria aguda, como rinorrea,

estornudos y tos (seca y leve) son los síntomas mas frecuentes que se van
aumentado con el paso de las horas
2. Dificultad respiratoria variable máxima entre 24-48 horas acompañado con algo de
febrícula

Signos clínicos

1. Taquipnea: frecuencia respiratoria (FR) de >60 por minuto en menores de 2 meses,

>50 por minuto en niños entre 2 y 12 meses, y > 40 por minuto en niños mayores
de 12 meses.
2. Retracciones costales
3. Aleteo nasal
4. Espiracion prolongada: es un criterio para saber que el paciente esta haciendo una
obstruccion bronquial
5. Sibilancias: de una intensidad variable, lo mas importante de esto es buscar la
presencia de movilización de secreciones, crepitos finos y en algunos casos
sibilancias notorias y que son de diferente intensidad alrededor del tórax, esto lo
diferencia de, por ejemplo, un paciente que ha aspirado un cuerpo extraño ya que
en este caso las sibilancias serian iguales en cualquier punto del tórax
6. Tirajes intercostales
7. Cianosis
8. Los casos severos cursan con alteración del estado de conciencia y falla ventilatorio
o apenas
Diagnostico

La anamnesis es fundamental ya que el diagnostico es totalmente clínico, entonces,

encontramos pacientes que cursaron con un cuadro respiratorio reciente, coincide con
una época de invierno o con un contacto directo con un paciente sintomático y además el
examen físico congruente con las manifestaciones clínicas anteriormente mencionadas.

Los criterios diagnósticos para dx bronquiolitis aguda son:

- Exposición a otros niños o adultos con IRA
- Edad < 12 meses
- Pródromo de IRA
- Baja saturación de oxigeno
- Crepitos o sibilancias

Con base en los anterior la guía británica dice que se puede diagnosticar bronquiolitis
aguda en un niño de dos años si:

Tiene un pródromo de coriza, durante 1 a 3 días, seguido por:

- Tos persistente
- Taquipnea y/o retracciones subcostales
- Sibilancias y/o crepitaciones al auscultar el tórax

Escala de severidad
Wodd-Downs modificada, evaluar la severidad de la enfermedad

Para Bogotá vamos los niveles de saturación son diferentes:

- 0 puntos: > 93%
- 1 punto: 90-93%
- 2 puntos: < 93%
Interpretación:

- Leve: 0 a 3 pts
- Moderada: 4-5 pts
- Grave: > 6 pts

Ayudas diagnosticas

No se necesitan exámenes complementarios en la evaluación inicial, no están indicados

las pruebas rápidas para la detección de virus, ni rx de tórax, cultivos de secreciones o
sangre ni gases arteriales, ya que no aportan nada diferente al manejo inicial.

En la rx de tórax se puede encontrar:

- Infiltrados
- Atelectasias
- Aumento del
diámetro posterior
- Insuflación
- Aplanamiento
diafragmático

Esto a pesar de que son

hallazgos significativos no
son patognomicos de
bronquiolitis, pacientes
con neumonía o con crisis
asmática podrían dar
hallazgos similares.

En esta imagen lo que vemos es una

atelectasia y consolidación del lóbulo
superior derecho, entonces la
radiografía nos sirve mas que todo es
para descartar complicaciones.

Las recomendaciones actualmente es

no tomar rx de tórax en pacientes con
sospecha de bronquiolitis, excepto
cuando se sospechan complicaciones
o cursan con un cuadro severo para
evaluar el estado del parénquima
pulmonar.
Cuadro hemático:

Es inespecífico, al igual que la PCR y el VSG no son útiles en el diagnostico y no modifican

la conducta terapéutica

Oximetría de pulso:

Mejor método no invasivo de control es un buen predictor de la severidad de la

enfermedad y es que usamos para el control del paciente en periodos largos.

Gases arteriales:

Son usados para evaluar la severidad del cuadro clínico, sin embargo, solo están indicados
en los casos severos.

Pruebas rápidas virales:

Es el famoso panel respiratorio o PCR, podría ser útil desde el punto etiológico, esto desde
el punto de vista clínico no sirve, es mas usado para dx epidemiológico

Diagnostico diferencial

- Crisis asmática
- Neumonías aspirativas
- Aspiración de cuerpo extraño  la diferencia de las sibilancias por bronquiolitis es
que estas se escuchan de igual forma en cualquier punto de auscultación en el
tórax, mientras que las sibilancias por bronquiolitis se escuchan diferentes según el
campo pulmonar que se este auscultando
- Edema pulmonar
- Apneas de otro origen como por ejemplo sepsis o meningitis
- Displasia broncopulmonar
- Malacias de la vía aérea  son puntos débiles de la vía aérea que se colapsan
durante la inspiración y dan sibilancias
- Fibrosis quística
- Enfisema lobar congénito

Indicaciones de hospitalización

- No tolerancia a la vía oral

- Alteración del estado de conciencia
- Dificultad respiratoria
- Deshidratación
- Apnea
 - Hipoxia/hipoxemia
- Factores de riesgo
- Taquipnea importante
- Edad menos de dos meses

Tratamiento de la bronquiolitis aguda

Los pilares del tratamiento son:

- Garantizar buena oxigenación
- Adecuada hidratación
- Buena información a la familia
- Mantener la vía aérea permeable, es decir que el paciente tenga desobstrucción de
la nariz. Para esto se recomiendan lavados nasales con suero fisiológico
- Monitorización cuidadosa del estado clínico
- Ningún tipo de tratamiento farmacológico es capaz por si solo de cambiar el curso
de la enfermedad. Sin embargo, algunas intervenciones previenen complicaciones
y mejoran el confort del paciente

Medidas de soporte

- Adecuada hidratación y nutrición

- Adecuada posición se ha visto que el paciente que esta ligeramente inclinado
respira mejor
- Desobstrucción de la vía aérea superior
- Garantizar una adecuada oxigenación
- Bronco dilatación

Loa primero es corregir la hipoxemia, siempre que tengamos un paciente con saturación <
90% es candidato a suplemento de oxigeno, la vía mas elegida es cánula nasal, hay que
mantener saturaciones por encima del 90% y supervisar la respuesta del oxigeno con
pulso-oximetría.

Broncodilatadores

No hay una buena evidencia de su utilidad, sin embargo, en algunos casos son usados los
inhaladores de dosis medida con inalocamara, son usados como un recurso terapéutico de
urgencia, pero solo en aquellos que se obtiene una respuesta al cabo de iniciar el
inhalador de dosis medida de salbutamol se pueden continuar las inhalaciones, y se debe
suspender en los casos en donde no se evidencia respuesta del medicamento.
Estas son las recomendaciones dadas por la guía colombiana del manejo de la
bronquiolitis. No se recomiendan usar broncodilatadores de acción corta para el manejo
de la bronquiolitis en menores de dos años, sin embargo, como punto de buena practica
recomienda hacer una prueba terapéutica y si el paciente responde se podría continuar y
si no responde se debe suspender.

Adrenalina o epinefrina nebulizada

La adrenalina o epinefrina nebulizada con efecto alfa y beta se ha ensayado en muchos

casos, con respuestas variables, sin embargo, es importante recordar que la adrenalina es
un medicamento exclusivo para uso intrahospitalario, en ningún momento se debe usar
adrenalina de forma ambulatoria por el riesgo que tiene de efectos de rebote.
A pesar de que no hay evidencia que soporte el uso de epinefrina para el tratamiento de
pacientes con bronquiolitis, se ha visto que en algunos casos es mejor que el uso de
salbutamol y el placebo en aquellos pacientes que se encuentran en el servicio de
urgencias, disminuyendo la tasa de hospitalización, esto sobretodo en pacientes que están
entrando en una fase severa de la enfermedad, tratando de disminuir el riesgo de falla
ventilatoria y la necesidad de ventilación mecánica.

Tampoco hay evidencia de que el bromuro de ipratropio tenga algún beneficio en estos
pacientes, por ende tampoco se recomienda

Los corticos esteroides tampoco se recomiendan, sin embargo, se ha visto que si uno
identifica que el paciente con bronquiolitis tiene una historia de atopia podría ser
beneficiosos, al igual que aquellos pacientes que requieren ingreso a UCI los corticos
esteroides podrían disminuir la estancia hospitalaria y la duración de la ventilación
mecánica. Sin embargo, es importante recalcar que no existe una recomendación
generalizada para su uso.
Dexametasona oral: reducción del 9% de la tasa de hospitalización

Terapia respiratoria

Debe estar dirigida hacia la permeabilización de la vía aérea superior, desobstrucción de

fosas nasales, asegurar un adecuado aporte de oxigeno y asegurar que la terapia inhalada
o nebulizada sea efectiva, y en ocasiones nos ayuda con maniobras de inducción de tos
para desobstruir las vías respiratorias del paciente.

Otros tratamientos en estudio

Por ahora no hay suficiente evidencia de que la mayoría de estas cosas funcionen
- Antileucotrienos
- Solución salina hipertónica nebulizado  efecto anti edema de la mucosa, reduce
la viscosidad del moco ya que induce el flujo osmótico hacia el moco, y además
estimula el movimiento mucociliar por liberación de PgE2 y reduce el tiempo de
hospitalización, pero aun no es usado de rutina y solo se recomienda en
tratamiento hospitalario en menores de dos años de edad.
- Heliox
- Antibióticos
- Ribavirina

Según el análisis que hace la asociación americana de pediatría solamente nos quedaría
como tratamiento habitual es uso de la oxigenación y el resto de los medicamentos no
están ampliamente recomendados sino en ciertos grupos de pacientes bajo circunstancias
especificas.

La hidratación y nutrición si se considera fundamental para garantizar la estabilidad clínica

del paciente
Criterios para manejo hospitalario

A partir de los criterios clínicos y la valoración integral del paciente se evalúa quienes son
los pacientes que requieren hospitalización y quienes requieren manejo en UCI.

Otro aspecto importante en estos niños es el aislamiento:

- Lavado de manos
- Recomendación de uso de mascarillas y gorros
- Desinfección de superficies de contacto
- Aislar pacientes y restringir visitas de personas con síntomas

Una vez que el paciente se le da salida del hospital es importante tener en cuenta que
algunos pacientes pueden tener un mayor riesgo de re consultar como lo son:
- Menores de dos meses
- Bebes prematuros, especialmente aquellos que nacieron antes de la 35 semana de
gestación
- Historia de hospitalización previa

Prevención de bronquiolitis

Uso de Palvizumab que es un anticuerpo monoclonal, el cual esta indicado en prematuros

< 35 semanas de gestación, pacientes con cardiopatías, enfermedades bronquiales
severas o pacientes inmunocomprometidos.
Se administra una dosis de 15 mg una vez al mes durante las estaciones de picos
respiratorios, con un máximo de hasta 5 dosis.

Cuidado en el hogar

- Desobstrucción de la vía aérea superior

- La postura debe de ser en decúbito supino, con ligera hiperextensión de la cabeza
y una elevación de +30 grados
- Temperatura ambiental no superior a 20 grados
- Evitar el humo de tabaco o sustancias irritantes
- Adecuada hidratación
- Se debe explicar signos de alarma a los cuidadores para re consultar a tiempo
- Toma de temperatura
- No deberán ir a la guardería
- Ambiente tranquilo
- Control en pediatría de 24 a 48 horas después del egreso hospitalario

Complicaciones

- Deshidratación: aumento de necesidades basales (fiebre y taquipnea), o por

emesis
- Neumonía por aspiraciones: efecto que produce la tos y el posible vomito
- Apenas: aumento el riesgo de falla respiratoria, aumento de necesidad de
ventilación mecánica
- Falla respiratoria
- Infecciones bacterianas secundarias: es poco común, puede ocurrir en aquellos
pacientes con ingreso a UCI que requieren intubación, el microrganismo mas
frecuente es el neumococo que hace que el paciente haga falla respiratoria.

La mayoría de los pacientes presentan un cuadro auto limitado y en menos de 3 semanas

se han recuperado, sin embargo, algunos pacientes pueden quedar con secuelas a largo
plazo en especial los que han hecho cuadros severos, como aquellos pacientes que han
hecho cuadros de bronquiolitis obliterante o sibilancias persistentes que necesitan una
atención especial que requieren valoración de un neumólogo pediatra.

Criterios para dar de alta:

- FR adecuado para la edad

- Los familiares tengan una adecuada técnica de lavados nasales y succión
- Pacientes estables mientras respiran al aire ambiente
- Adecuada tolerancia de VO
- Adecuados cuidados ambulatorios
- Saturación de oxigeno > 90% sin oxigeno suplementario
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