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ERGE persistente o recidivante luego

de cirugía antirreflujo, síntomas que
llevan a la reintervención en un hospital
privado de la Ciudad de México
Persistent or recurrent GERD after antireflux
surgery, symptoms leading to reoperation
in a private hospital in Mexico City

Rodolfo Iván Lara Ruiz,* Itzel Alejandra García Anzures,‡ Jorge Chirino Romo§
Citar como: Lara RRI, García AIA, Chirino RJ. ERGE persistente o recidivante luego de cirugía
antirreflujo, síntomas que llevan a la reintervención en un hospital privado de la Ciudad de México.
Acta Med GA. 2022; 20 (1): 17-23. https://dx.doi.org/10.35366/103551

Resumen Abstract

La persistencia o recidiva de síntomas posteriores a cirugía The persistence or recurrence of symptoms after antireflux
antirreflujo se asocian al estudio y abordaje inicial deficientes, surgery is associated with poor study and initial approach,
fallas en la técnica quirúrgica y factores de riesgo propios del failures in surgical technique and risk factors specific to the
paciente. Con el objetivo de describir los síntomas que llevan a patient. In order to describe the symptoms that lead to a new
una nueva intervención, tiempo desde el primer procedimiento, intervention, time since the first procedure, the technique
técnica empleada y características de los casos, se realizó una used and the characteristics of the patients, a retrospective
revisión sistemática retrospectiva de 100 expedientes clínicos systematic review of 100 clinical records of cases undergoing
sometidos a reintervención de cirugía antirreflujo durante reintervention of antirreflux surgery during the last four years
los últimos cuatro años en el Hospital Angeles Pedregal en was carried out in Angeles Pedregal Hospital in Mexico City.
la Ciudad de México. Se encontraron casos con hasta tres Cases with up to three previous surgeries were found, the
reintervenciones, los resultados mostraron que pirosis (65%), results showed that heartburn (65%), regurgitation (58%) and
regurgitación (58%) y epigastralgia (28%) fueron los síntomas epigastric pain (28%) were the most frequent symptoms. The
más frecuentes. El factor de riesgo aislado más importante fue most important isolated risk factor was obesity (23%). More
la obesidad (23%). Más de 50% se reintervinieron dentro de los than 50% underwent reoperation within the first 10 years, with
primeros 10 años, siendo el deslizamiento de la funduplicatura slippage of the fundoplication being the most common failure
el mecanismo de falla más común (71%). Si bien los resultados mechanism (71%). Although the results largely coincide with the
coinciden en gran medida con la literatura, la comparación sis- literature, the systematic comparison of cases with two or more
temática de los casos con dos o más cirugías como en nuestra surgeries as in our sample has been reported in few studies
muestra ha sido reportada en pocos estudios en la era lapa- in the laparoscopic era, so the present work contributes to the
roscópica, por lo que el presente trabajo contribuye al análisis analysis of cases with multiple anti-reflux surgical treatments.
de casos con múltiples tratamientos quirúrgicos antirreflujo.

Palabras clave: Funduplicatura, recurrencia, reoperación, falla Keywords: Fundoplication, recurrence, reoperation,
terapéutica, complicaciones postquirúrgicas, factores de riesgo. treatment failure, postoperative complications, risk factors.

www.medigraphic.org.mx
* Residente de cuarto año de Cirugía General. Facultad Mexicana de Correspondencia:
Medicina de la Universidad La Salle. Rodolfo Iván Lara Ruiz
‡ Residente de segundo año de Cirugía General. Facultad Mexicana de Correo electrónico: ivanruiz.cirugia@gmail.com
Medicina de la Universidad La Salle.
§ Médico Especialista en Cirugía General y Nutriología Clínica. Aceptado: 24-04-2021.

Hospital Angeles Pedregal. México. www.medigraphic.com/actamedica

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Lara RRI y cols. Falla de funduplicatura, síntomas que llevan a la reintervención

INTRODUCCIÓN MATERIAL Y MÉTODOS

En la actualidad, la cirugía tiene un lugar establecido en Se realizó una revisión retrospectiva de 100 expedientes
el manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico con diagnóstico al ingreso de ERGE persistente o recidivante
(ERGE). La popularización de la resolución quirúrgica con funduplicatura previa que ameritaron reintervención
abierta, y después por mínima invasión, ha permitido la por diferentes equipos quirúrgicos en el periodo compren-
globalización de la funduplicatura laparoscópica, estable- dido de marzo 2016 a marzo 2020 en el Hospital Angeles
ciéndose como el estándar de oro en el manejo quirúrgico Pedregal.
de ERGE con excelentes resultados y remisión sintomática Los datos recabados incluyeron los síntomas asociados
a largo plazo en 90-95% de los casos.1-5 con recidiva de la enfermedad, edad al momento de la pri-
El objetivo del tratamiento quirúrgico es restablecer la mera cirugía, IMC, comorbilidades crónico-degenerativas,
barrera antirreflujo, proteger la mucosa esofágica evitando número de procedimientos antirreflujo previos, intervalo
el reflujo ácido y la prevención de complicaciones.6 La entre procedimientos, técnicas quirúrgicas, así como los
funduplicatura se realiza como componente de la barrera hallazgos y complicaciones intraoperatorias reportadas. Los
antirreflujo; sin embargo, su papel en la prevención de la pacientes provenían de diversas unidades hospitalarias y
recurrencia aún no está claro. El cirujano sólo cuenta con fueron abordados por diferentes equipos quirúrgicos dentro
el control parcial sobre este hecho mediante una adecuada del Hospital Angeles Pedregal.
técnica quirúrgica. Los elementos esenciales de una fundu-
plicatura exitosa incluyen la reparación de la hernia hiatal RESULTADOS
y la plicatura infradiafragmática libre de tensión alrededor
del esófago distal con una longitud de al menos 2-3 cm de De marzo de 2016 a marzo de 2020 se recabaron 100
esófago intraabdominal.7,8 reintervenciones por síntomas persistentes o recidivantes
La persistencia de síntomas gastroesofágicos ha sido de reflujo gastroesofágico con cirugía antirreflujo previa
considerada sinónimo de falla quirúrgica, además de ser realizada por mínima invasión en diversos centros hospita-
una indicación clara para reintervenir.9 Las razones de larios. Se trató de la primera reintervención en el Hospital
falla están bien documentadas, por lo general se deben al Angeles Pedregal en 87 casos (87%), segunda en 11 (11%)
pobre abordaje del paciente, selección incorrecta del tipo y tercera en dos (2%).
de procedimiento, errores técnicos o incluso deterioro de La muestra estuvo conformada por 47 hombres (47%) y
la motilidad esofagogástrica.10 Los factores anatómicos que 53 mujeres (53%) con edad promedio de 50.3 años (15-91).
ameritan revisión quirúrgica son el deslizamiento de la fun- La edad promedio fue mayor en los casos con dos rein-
duplicatura, plicatura muy ajustada, dehiscencia de la misma tervenciones, 60.5 años (48-91). El peso promedio al mo-
o hernia hiatal recurrente, siendo la migración intratorácica mento de la última reintervención fue de 73.1 kg (39-112)
el fallo más frecuente.11,12 Entender qué es lo que lleva a la con un IMC (índice de masa corporal) de 26.2 (12-45.4),
falla es crítico para el éxito de una posible reintervención. siendo mayor en el grupo con dos reintervenciones (28.1).
El índice de recurrencia radiográfica se reporta en 12- Las comorbilidades registradas incluyeron: obesidad IMC >
16% con recurrencia sintomática que amerita una o más 30 (23%), hipertensión arterial (21%), hipotiroidismo (13%),
reintervenciones en 3-11% de los casos.13 diabetes mellitus tipo 2 (5%) y Ehlers-Danlos (1%) (Tabla 1).
Las reintervenciones sobre el hiato esofágico son más Los síntomas referidos incluyeron: pirosis (65%), regur-
complejas y no siempre se acompañan de respuesta clínica gitación (58%), epigastralgia (28%), síntomas respiratorios
satisfactoria, tienen mayor riesgo de lesiones iatrogénicas y (23%), náusea o vómito (20%), disfagia (13%), dolor abdo-
al mismo tiempo incrementan la posible necesidad de una minal (11%), hiporexia o anorexia (7%) e intolerancia a la
nueva intervención en 3-16% de los pacientes,11 por lo que vía oral (3%) (Tabla 2). La pirosis fue el síntoma predomi-
es necesario establecer expectativas realistas en cuanto a nante en los pacientes con una reintervención, mientras
los resultados funcionales esperados con los pacientes con que la regurgitación lo fue en los casos con dos.
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una o más cirugías previas antirreflujo. El intervalo de tiempo promedio desde la última cirugía
El objetivo del estudio fue describir los principales antirreflujo fue de 6.2 años (1-23) para la primera reinter-
síntomas compatibles con persistencia o recidiva de ERGE vención, 8.1 años (2-30) para la segunda y cuatro años (2-6)
y la posible relación con los factores perioperatorios de para la tercera, 12% se sometió a reintervención dentro del
cada paciente, así como analizar el tiempo desde la cirugía primer año, 39% a los cinco años y más de 50% a los 10
previa, el tipo de reparación, los hallazgos y frecuencia de años de la última cirugía antirreflujo (Tabla 3).
complicaciones intraoperatorias en casos reintervenidos No fue posible recabar los detalles del procedimiento
en el Hospital Angeles Pedregal. realizado en la primera cirugía antirreflujo en todos los ca-

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Tabla 1: Características de los pacientes sometidos a redo comparados por el número de reintervención.

Número de reintervención

Total (N = 100) Primera (N = 87) Segunda (N = 11) Tercera (N = 2)

Edad (años)* 50.3 (15-91) 49.1 (15-81) 60.5 (48-91) 43 (20-66)

Género, n (%)
Masculino 47 (53) 40 (40) 5 (5) 2 (2)
Femenino 53 (47) 47 (47) 6 (6) 0 (0)
IMC (kg/m2) * 26.2 (12-45.4) 26.1 (14.5-36.1) 28.1 (14.2-38.2) 22.3 (19.7-24.9)

* Valores expresados en: mediana (rango intercuartílico).

IMC = índice de masa corporal.

Tabla 2: Síntomas referidos compatibles con persistencia o recidiva de ERGE.

Número de reintervención, n (%)

Síntomas Total (N = 100) Primera (N = 87) Segunda (N = 11) Tercera (N = 2)

Pirosis 65 (65) 58 (66.6) 5 (45.4) 2 (100)

Regurgitación 58 (58) 48 (55.1) 8 (72.7) 2 (100)
Epigastralgia 28 (28) 26 (29.8) 1 (9.0) 1 (50)
Síntomas respiratorios* 23 (23) 20 (22.9) 3 (27.2) –
Náusea/vómito 20 (20) 16 (18.3) 3 (27.2) 1 (50)
Disfagia 13 (13) 11 (12.6) 2 (18.1) –
Distensión/dolor abdominal 11 (11) 11 (12.6) – –
Anorexia/hiporexia 7 (7) 5 (5.7) 1 (9.0) 1 (50)
Intolerancia a la vía oral 3 (3) 3 (3.4) – –

* Tos, disnea, infecciones recurrentes de vías respiratorias.

ERGE = enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Tabla 3: Intervalo entre cirugías.

Número de reintervención, n (%)

Intervalo en años Total (N = 100) Primera (N = 87) Segunda (N = 11) Tercera (N = 2)

<1
2-5
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12 (12)
27 (27)
12 (13.7)
21 (24.1)
–
5 (45.4)
–
1 (50)
6-10 27 (27) 25 (28.7) 1 (9.0) 1 (50)
11-15 9 (9) 8 (9.1) 1 (9.0) –
> 16 3 (3) 2 (2.2) 1 (9.0) –
NE* 22 (22) 19 (21.8) 3 (27.2) –

* Intervalo no especificado con respecto al último procedimiento antirreflujo.

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sos, ya que los pacientes provenían de diferentes hospitales. más realizado en los grupos de la primera (74.7%, 65/87)
Mismo caso con los hallazgos intraoperatorios durante las y segunda (63.6%, 7/11) reintervenciones. Las técnicas
reintervenciones realizadas en el Hospital Angeles Pedregal aisladas fueron realizadas con base en la decisión particular
donde participaron diferentes equipos quirúrgicos. del equipo quirúrgico.
Los estudios de gabinete incluyeron endoscopia (68%), El uso de malla se reportó en cinco procedimientos (5%)
esofagograma (48%), manometría (16%) y pHmetría (4%). reparados mediante redo Nissen. Del total de procedimien-
Sólo un caso para la primera reintervención contó con los tos, dos se realizaron asistidos por robot (DaVinci SiHD),
cuatro estudios (Tabla 4). El hallazgo por endoscopia más el procedimiento tipo Dor y un redo Nissen por decisión
común fue el deslizamiento de la funduplicatura con re- del equipo quirúrgico.
cidiva de la hernia hiatal en 27 casos (27/68, 39.7%), por El tiempo quirúrgico promedio fue de 162 minutos (60-
esofagograma el reflujo de material de contraste hasta el 480). El menor tiempo (60 min) fue para un redo Nissen
tercio medio con deslizamiento de unión gastroesofágica con plastia de hiato, mientras que el mayor (480 min)
por arriba del diafragma en 15 casos (15/48, 31.2%), por correspondió a una funduplicatura deslizada con estómago
manometría el esfínter esofágico inferior incompetente intratorácico que ameritó toracotomía para la liberación
en longitud y presión en ocho casos (8/16, 50%) y tres de adherencias y la reparación mediante redo Nissen con
pHmetrías resultaron positivas (3/4, 75%). plastia de hiato (Tabla 5).
Todas las reintervenciones se iniciaron y completaron Las ocho complicaciones intraoperatorias reportadas se
laparoscópicamente, 93 se resolvieron mediante redo de muestran en la Tabla 6. Se reportaron seis perforaciones
la funduplicatura con técnicas Nissen o Toupet, para los gástricas durante el desmantelamiento de la funduplicatura,
siete casos restantes se realizaron otras técnicas: Hill, Dor, cuatro durante la primera reintervención. Los seis casos se
Gea, bypass gástrico en Y de Roux y Billroth II (Tabla 5). Los repararon laparoscópicamente, tres mediante gastrectomía
hallazgos transoperatorios reportados incluyeron hernia hia- parcial y tres con cierre primario del defecto. Además, se
tal recidivante (37%) y deslizamiento de la funduplicatura reportaron dos estenosis luego de redo Nissen, un caso
(10%), para el resto de los casos (53%) no se encontró el después de la primera reintervención, el otro luego de la
reporte detallado de los hallazgos transoperatorios. tercera, ambos casos se sometieron a dilatación neumática.
La decisión del tipo de reparación se vio influenciada Ninguna de las ocho complicaciones ameritó conversión
por los hallazgos intraoperatorios, el grado de disrupción a laparotomía. Al tratarse de un estudio retrospectivo,
de la anatomía y el campo visual secundario a la presencia el seguimiento de los pacientes no estuvo dentro de los
de adherencias. El redo tipo Nissen fue el procedimiento objetivos.

Tabla 4: Estudios de gabinete.

Número de reintervención, n (%)

Estudio de gabinete Total (N = 100) Primera (N = 87) Segunda (N = 11) Tercera (N = 2)

Endoscopia 17 (17) 16 (18.3) 1 (9.0) –

Esofagograma 13 (13) 11 (12.6) 1 (9.0) 1 (50)
Manometría esofágica – – – –
pHmetría – – – –
Endoscopia + 33 (33) 28 (32.1) 4 (36.3) 1 (50)
esofagograma
Endoscopia + manometría 14 (14) 11 (12.6) 3 (27.2) –
Endoscopia +
esofagograma + pHmetría
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2 (2) 1 (1.1) 1 (9.0) –

Endoscopia + manometría + 2 (2) 2 (2.2) – –

pHmetría
Ningún estudio 19 (19) – – –

Se realizaron un total de 68 endoscopias, 48 esofagogramas, 16 manometrías y 4 pHmetrías. No se encontró registro de algún estudio de gabinete
en 19 expedientes.

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Tabla 5: Tipo de reparación y tiempo quirúrgico.

Número de reintervención, n (%)

Procedimiento Total (N = 100) Primera (N = 87) Segunda (N = 11) Tercera (N = 2)

Duración (min)* 162 (60-480) 154.4 (60-480) 203.6 (120-450) 285 (170-400)
Nissen 73 (73) 65 (74.7) 7 (63.6) 1 (50)
Toupet 20 (20) 17 (19.5) 3 (27.2) –
Toupet + Y de Roux 1 (1) 1 (1.1) – –
Plastia de hiato 1 (1) – – 1 (50)
Dor 1 (1) 1 (1.1) – –
Hill 1 (1) – 1 (9.0) –
Gea** 1 (1) 1 (1.1) – –
Billroth II 1 (1) 1 (1.1) – –
Y de Roux 1 (1) 1 (1.1) – –

* Valores expresados en: mediana (rango intercuartílico). ** Técnica Gea o esofagogastropexia posterior de 380o.15

Tabla 6: Complicaciones transoperatorias.

Número de reintervención, n (%)

Complicación Total (N = 100) Primera (N = 87) Segunda (N = 11) Tercera (N = 2)

Perforación gástrica 6 (6) 4 (4.5) 1 (9.0) 1 (50)

Estenosis postfunduplicatura 2 (2) 1 (1.1) 1 (9.0) –

El total de complicaciones se resolvieron por mínima invasión.

DISCUSIÓN (IMC 22.3). Se mencionan otros posibles factores como la

presencia de síntomas atípicos, falta de respuesta a medica-
La recurrencia sintomática luego de la cirugía antirreflujo mentos, tos crónica, náusea, pobre peristaltismo esofágico
es una complicación donde factores técnicos propios al preoperatorio, hernia hiatal grande, género femenino e
procedimiento quirúrgico y asociados al paciente se rela- incluso edad mayor a 50 años,4,5,9 por lo que el abordaje
cionan con la falla del procedimiento. inicial en estos casos cobra mayor importancia.
En cuanto a la evolución natural de la enfermedad, la El tipo de síntomas reportados como compatibles con
edad cada vez mayor juega un papel importante en la la persistencia o recidiva coinciden con los reportados
necesidad de una o más cirugías antirreflujo, como en este en otros estudios, que además analizan el impacto en la
caso al comparar las edades promedio en años (60 contra calidad de vida y la mejoría de los mismos posterior a la
49), siendo mayor en el grupo con dos reintervenciones. El reintervención, siendo los más comunes la pirosis, reflujo
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grupo de la tercera reintervención se conformó sólo por dos y epigastralgia.
casos con edades muy distantes (20 y 66) que dificultaron El abordaje integral es crucial en la búsqueda de la causa
una asociación más certera. y para la selección del tratamiento apropiado. Este proceso
Dentro de los factores de riesgo perioperatorios, el único incluye un interrogatorio completo, indagar en detalles
independiente asociado claramente a la falla de la cirugía del procedimiento previo, así como el uso de estudios de
es la obesidad, coincidiendo en nuestra muestra dentro gabinete como endoscopia alta, esofagograma, pHmetría
del grupo con más de una reintervención (IMC 28.1) en o manometría esofágica en la mayoría de los casos.5 La
comparación con el grupo de una (IMC 26.2) y tres cirugías indicación de reintervención se recomienda cuando se

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evidencia una anomalía anatómica o funcional corregible en 15% que incluyen lesión pleural, fuga gastrointestinal,
por cirugía que corresponde con los síntomas.8,12 infección de herida, entre otras.5
Existen algoritmos de abordaje en aquéllos con una o
más cirugías antirreflujo;14 sin embargo, los antecedentes, CONCLUSIÓN
tiempo de evolución y factores de riesgo detectados hacen
del estudio un proceso dinámico, de ahí la variación en La persistencia, recurrencia o nueva aparición de síntomas
cuanto al tipo de estudios de gabinete realizados en nuestra luego de un procedimiento antirreflujo amerita en todos
muestra, siendo la endoscopia y el esofagograma los más una evaluación exhaustiva de la anatomía y funcionalidad
solicitados de manera inicial y en muchas ocasiones los esófago-gástrica previo a la decisión de manejo quirúrgico.
únicos necesarios para tomar una decisión terapéutica. La primera cirugía antirreflujo es la mejor oportunidad
La relación entre el tipo de procedimiento inicial y la para conseguir el alivio prolongado de los síntomas, por lo
frecuencia de recidiva sintomática podría arrojar resultados que debe realizarse con extrema atención a cada detalle
interesantes, aunque no fue posible realizarla en nuestra idealmente en centros especializados a cargo de equipos
muestra dado que no contamos con los detalles técnicos experimentados con la finalidad de optimizar los resul-
del primer procedimiento en todos los casos, además de tados; sin embargo, no es un procedimiento infalible, la
la participación de múltiples equipos quirúrgicos y la con- falla anatómica se ha reportado como la principal causa
centración de personas provenientes de diversos hospitales. de recurrencia asociada a factores propios y ajenos a cada
Está claro que el tiempo quirúrgico se verá afectado por individuo.
el número de intervenciones previas dado el proceso ad- La indicación para una nueva cirugía, el momento
herencial resultante, el grado de disrupción de la anatomía adecuado y la selección del tipo de reparación, sin dejar
y la experiencia del equipo quirúrgico. de lado la calidad de la técnica quirúrgica, determinarán
El riesgo de recurrencia de hernia hiatal se ha reportado la incidencia de éxito o falla subsecuente.
igual de alto en reparados con o sin malla,4 por lo que su Limitaciones: reconocemos en primer lugar el carácter
uso podría ser una decisión subjetiva dentro de algunos retrospectivo del trabajo, el número de pacientes, la nece-
equipos quirúrgicos, siendo empleada sólo en cinco casos sidad de estandarización de los registros en el expediente
dentro de nuestra muestra. clínico, así como la falta de un abordaje médico y quirúr-
Dado que el grado de satisfacción posterior a cada gico homogéneo dada la intervención de múltiples equipos
reintervención es menor en comparación con la primera dentro y fuera del hospital. Por lo que la necesidad de un
cirugía, reportándose en hasta 81%,13,14 no es raro encon- seguimiento más completo y a largo plazo es recomendable
trar casos con tres o más procedimientos que persisten como complemento al presente trabajo.
sintomáticos, por lo que el tipo de reparación se convierte
en el punto cardinal determinante de la posibilidad de REFERENCIAS
recidiva. Al día de hoy, no existe un número particular de
1. GPC. Diagnóstico y tratamiento de la ERGE en el adulto. Actualización
intervenciones de la unión esófago-gástrica a partir del cual 2018.
una cirugía más esté contraindicada.14 Técnicas derivativas 2. Prieto-Díaz-Chávez E, Medina-Chávez JL, Brizuela-Araujo CA,
como la Y de Roux o Billroth II cobran especial importancia González-Jiménez MA, Mellín-Landa TE, Gómez-García TS et al.
en aquéllos con múltiples factores de riesgo como obesidad Calidad de vida y grado de satisfacción de pacientes postoperados de
funduplicatura Nissen laparoscópica. Rev Gastroenterol Mex. 2014;
mórbida, dismotilidad esofágica, esófago corto, disfagia 79 (2): 73-78.
severa o más de una reintervención.4,13 3. Granderath FA, Kamolz T, Schweiger UM, Pointner R. Failed antireflux
La comparación sistemática entre la primera cirugía surgery: quality of life and surgical outcome after laparoscopic
antirreflujo y cada procedimiento subsecuente ha sido refundoplication. Int J Colorectal Dis. 2003; 18 (3): 248-253.
4. Singhal S, Kirkpatrick DR, Masuda T, Gerhardt J, Mittal SK. Primary and
reportada en pocos estudios en la era laparoscópica,4 por redo antireflux surgery: outcomes and lessons learned. J Gastrointest
lo que consideramos el presente trabajo como un con- Surg. 2018; 22 (2): 177-186.
tribuyente más al estudio de los resultados de múltiples 5. Munie S, Nasser H, Gould JC. Salvage options for fundoplication
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intervenciones quirúrgicas en el tratamiento de ERGE failure. Curr Gastroenterol Rep. 2019; 21 (9): 41.
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