N° DE FICHA:
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓN DE ESTUDIO DE FAMILIA
Estudio de Familia: profundización en el conocimiento de la estructura y dinámica familiar
para lograr una mayor comprensión de las situaciones que afectan a los individuos y sus
familias, sus factores de riesgo y protectores, sus redes de apoyo y una priorización de sus
problemas.
Considera la aplicación de los siguientes instrumentos (en entrevista o en Visita
Domiciliaria Integral): Tarjeta familiar,genograma, ecomapa, apgar familiar, línea de vida,
círculo familiar.
Este estudio debe concluir con un plan de intervención acordado con la familia de acuerdo
a los problemas priorizados. Yo, Don/ña: __________________________
Rut:
Manifiesto que estoy conforme con la intervención que se me ha propuesto. He comprendido
la información anterior. He podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado
consiente y libremente la decisión. También sé que puedo retirar mi consentimiento cuando
lo estime oportuno.
SI autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la
forma de realizar la intervención, para evitar los peligros o daños potenciales para la vida o la
salud, que pudieran surgir en el curso de la intervención.
NO autorizo a la realización de esta intervención. Asumo las consecuencias que de
ello puedan derivarse para lasalud o la vida.
Firma Funcionario Firma Usuario
Fecha: / /
N° DE FICHA:
CONSENTIMIENTO INFORMADO VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL
Estimada Usuaria(o):
Dentro de las actividades incluidas en nuestro Centro de Salud Familiar, se ha implementado
la realización de visitas domiciliarias por parte del equipo de salud. Puesto que esta actividad
es de carácter voluntario, es necesaria su aprobación.
Yo, Don/ña: _________________________________________________________________
Rut: _________________________________________________
Si acepto la realización de la visita domiciliaria integral _______________________________
Firma usuario(a)
No acepto la realización de la visita domiciliaria integral: __________________________
Firma usuario(a)
Si su respuesta es afirmativa, es decir una vez realizada la Visita Domiciliaria Integral, el
equipo de salud formulará un plan de trabajo para que en conjunto mejoremos aquellos
factores que impliquen un riesgo para su salud. Es por esto que necesitamos que usted se
comprometa a trabajar con nosotros en común acuerdo.
Mi familia se compromete a:
1. ASISTR A CONTROLES DE SALUD
2. AUTORIZA VISITAS DOMICILIARIAS
3. ENTREGAR ANTECEDENTES CONFIABLES (dirección, teléfono, etc.)
4. OTROS ___________________________
Firma Usuario
Fecha: / /
