UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA

“Facultad de Medicina Mexicali”

José Fernando Díaz Villanueva

Grupo 81
Dr. Ricardo De León Figueroa
BIOMETRIA HEMATICA
- La Citometría o biometría hemática es probablemente el estudio de laboratorio más solicitado,
junto con el examen general de orina y la llamada química sanguínea.
- La interpretación correcta de toda la información que ofrece una CH permite establecer
sospechas diagnosticas definidas sobre la enfermedad que causa las alteraciones de la misma y
ahorrar al médico y al paciente tiempo, esfuerzos e incluso erogaciones económicas.
- Los datos que contiene se dividen en 3 grupos: Serie roja, serie blanca y serie trombocítica.

1.- Serie Roja

a) Hemoglobina
- La Hb se mide en (g/dl) y representa la cantidad de esta proteína por unidad de volumen.
- Este es el único parámetro para definir si hay o no anemia , es decir, solo si las cifras de
hemoglobina son inferiores a los de referencia puede asegurarse que existe anemia.
- Las cifras normales de hemoglobina varían según la edad, sexo, altura, etc.
- Valores normales 12-16 g/dl ♀, 13-18 g/dl ♂
- Si los valores de hemoglobina son inferiores a esos rangos se puede diagnosticar una Anemia, en
cambio, si los valores de Hb son superiores a esos rangos se puede diagnosticar Eritrocitosis

b) Hematocrito
- Se mide en porcentaje, y representa la proporción de eritrocitos en el total de sangre, y no es útil
para diagnosticar una anemia
-Los valores también dependen de la edad, sexo y altura, valores normales de 46-56% varones y
39-50% mujeres.

c) Número de glóbulos rojos

- Se mide en millones por microlitro (millones/uL).
- Sus valores normales dependen de edad, sexo y altura, siendo los valores normales 5.0-6.3
millones/uL en varones y 4.1-5.7 en mujeres.

d) Volumen Globular Medio

- Se mide en femtolitros (fL) y es de gran valor en el esclarecimiento de una anemia.
- Nos permite saber si la anemia es macrocítica (VGM ↑↑) o microcítica (VGM ↓↓).
- Los valores normales son 80-100 fL.
- Mas del 80% de las anemias en México son microcíticas, siendo entre ellas más frecuente la
causada por deficiencia de hierro, además de las Talasemias (principalmente la tipo Beta)
- Los valores de VGM son habitualmente más bajos en Talasemia que en deficiencia de hierro.
- Los valores altos de VGM pueden deberse a padecimientos como eritropoyesis acelerada y
megaloblástica, mielodisplasias, anemia aplásica, etc.
VGM= (Htc x 10) / Numero de GR
e) Hemoglobina Corpuscular Media
- Se expresa en picogramos (pg) y representa la cantidad promedio de Hb en cada eritrocito.
- Los valores normales son de 25-30pg
- Nos permite saber si un eritrocito esta en hipocromía o normocromía si el valor de HCM es
subnormal o normal. (No hay Anemia Hipercromico, por lo cual el término no es utilizado)
- La asociación de un valor subnormal de HCM (hipocromía) con un valor subnormal de VGM
(Microcitosis), permite establecer la entidad de microcitosis e hipocromía
- En México, la causa más frecuente de anemia microcitica hipocrómica es la deficiencia de hierro,
seguida de Talasemia.
HCM= (Hb/No. De GR)

f) Concentracion media hemoglobina globular

- Este índice eritrocitico se mide en %, y es un dato menos útil e inexacto.
- Los valores de referencia son 32-36% g/dL.
- En una deficiencia de Fe+, el orden de alteraciones es Hipoferritinemia, Hipoferremia,
Hipocromia, Microcitosis, Anemia y tardíamente disminuye CmHb. CmHb= Hb / Htc

g) Cuenta corregida de reticulocitos

- Se expresa como % y se refiere a la proporción porcentual de células rojas inmaduras anucleadas
que han sido emitidas a la sangre periférica prematuramente por la medula osea.
-Reticulocitos 0-2% Regenerativa >3%
- Este valor constituye un índice indirecto de la magnitud de la eritropoyesis en la medula osea.
- Cuando la velocidad de producción de globulos rojos incrementa la velocidad de producción de
los mismos y se envían a la sangre formas inmaduras, el CCR se eleva.
- Siempre que haya una anemia, debe hacerse la
CCR= (CR% x Hto Actual)
correcion de reticulocitos Hto Real

h) Amplitud de distribución eritrocitaria

- Describe la heterogeneidad en el tamaño de los
eritrocitos, y es el coeficiente de variación del Volumen
Globular Medio.
- EL rango normal debe ser del <15%,
- Si el valor es >15% se denomina Anisocitosis, indicando
que el tamaño de los eritrocitos es muy variado entre ellos,
lo cual es patológico.
2.- Serie Blanca
a) Numero de Globulos Blancos
- Se mide en millones por litro (x109/L) y depende de diversos factores como edad, peso, habito
tabáquico, consumo de hormonas anticonceptivas, etc.
- Los valores de referencia en adultos oscilan entre 4000-12,000 (>100,000 hiperleucocitosis)
- Cuando los valores de GB son elevados hablamos de una Leucocitosis y cuando se encuentran
bajos hablamos de una Leucopenia.

Causas de Leucopenia Causas de Leucocitosis

Infecciones Bacterianas (Tb Miliar, Tifoidea, Infecciones Agudas (Neumonia, Meningitis,
Brucelosis, Tularemia) Amigdalitis, Apendicitis, Septicemia, etc)
Infecciones Virales (Mononucleosis, Hepatitis, Intoxicaciones (Metabolicas como la Uremia,
Influenza, Parotiditis, Psitacosis) Acidosis Metabolica, por Metales pesados y
venenos de arácnidos)
Ricketsiosis, Paludismo y Kala-Azar Hemorragia y Hemolisis Aguda
Medicamentos Leucemias Cronicas
Radiaciones Ionizantes Necrosis Tisular
Anemia Perniciosa Ejercicio intenso
Leucemias Agudas Tension emocional

b) Cuenta diferencial de Globulos Blancos

*Neutrofilos: El valor normal va de 1500-5500/L y si los valores superan los 5500, se habla de una
Neutrofilia. Cuando los valores son <1500 hablamos de una Neutropenia, y se clasifica en 4 niveles
a) Leve (1000-1500)
Aumento: Infecciones, hemorragia y hemolis aguda, dano tisular,
b) Moderada (500-1000)
Intox metabol, Neoplasias, esteroides, Ejercicio, Crisis convulsivas
c) Severa (<500)
Disminucion: Tifoidea, Virus, Paludismo, Radiacion, Def. de VB12
d) Muy Severa (<200)
y Ac. Folico, Brucelosis, Benceno, Desnutricion, Displasia Medular.
- La Desviacion a la izquierda
es cuando predominan formas inmaduras de los Leucocitos (Blastos), y puede ser a causa de
estados toxi-infecciosos intensos, LMC o LMA y Apendicitis aguda
- La Reaccion Leucoeritroblastica se observa cuando hay incremento en la cuenta de globulos
blancos y la presencia de células inmaduras blancas y rojas
- La Reaccion Leucemoide es el incremento absoluto en la cuenta de leucocitos, secundario a un
proceso benigno (>15,000 y <50,000/mm3)
*Eosinofilos: Los valores normales van de 0-500/mm3. Cuando los niveles de eosinofilos es
>200/mm3 se denomino Eosinofilia. No se utiliza el termino de Eosinopenia, ya que en
condiciones de salud puede no reportarse eosinofilos en sangre periférica

Causas de Eosinofilia: Parasitosis (Hidatidosis, Larva Migrans) Enfermedades

alergicas, Infecciones (Escarlatina, Penfigo), Enfermedades GI (Gastroenteritis
Eosinofilica, CUCI) Enfermedades autoinmunes, Sx de Loefler, Vasculitis, Neoplasias,
Linfoma, Esteroides, Poliarteritis Nodosa, Sarcoidosis, Mordeduras de Aracnidos

*Basofilos: Los valores normales son de 0-500/mm3. Cuando los niveles de Basofilos son
>20/mm3 se denomina Basofilia. No se utiliza el termino Basopenia, ya que en condiciones de
salud puede no reportarse basofilos en sangre periferica

Causas Basofilia: LMC, Policitemia, Metaplasia mieloide, Linfoma de Hodgkin, Anemia

hemolitica crónica, Sinusitis crónica, Varicela, mixedema, Leucemia basofilica, Alergias

*Linfocitos: Los valores normales son de 1500-5500/mm3 y se clasifica de la misma manera que
los niveles de neutrofilos. Cuando los valores de linfocitos son >5500/mm3 se denomina
Linfocitosis, y cuando son <1500mm3 se denominia Linfopenia.

Causas de Linfocitosis: Infecciones Virales (Varicela, Tosferina, Mononucleosis, Hepatitis,

Parotiditis, Rubeola) Infecciones bacterianas (Tuberculosis, Brucelosis, Sifilis), Toxoplasmosis
y Leucemias
Causas de Linfopenia: Enf. Autoinmunes (LES, AR, etc) Uso de esteroides, VIH, Linfomas)

- Estas infecciones virales hacen aparecer en la sangre linfocitos B atípicos, pero NO son blastos,
siendo la razón por la cual difiere con la Leucemia aguda.
- Los linfocitos Atipicos son linfocitos “T” estimulados y se observan en mononucleosis infecciosa
*Monocitos: Los valores normales van de 100-1000/mm3. Cuando la cuenta absoluta de
monocitos excede 1000/mm3 se habla de Monocitosis.

Causas de Monocitosis: Leucemias, Tuberculosis, Micosis, Policitemia, Enf. Autoinmunes,

Linfoma de Hodgkin, recuperación de daño medular por radiación o medicamentos,
Paludismo.
3.- Serie Trombocitica
a) Numero de Plaquetas (PLT)
- Las cifras de referencia de la cuenta plaquetaria se hallan entre 150-450 x109/L.(150-550 ninos)
- Valores de plaquetas inferiores a ese rango se denomina Trombocitopenia y puede deberse a
purpura autoinmune, leucemia aguda, anemia aplasica, mieloptisis, anemia perniciosa,
hipersplenismo, purpura trombotica trombocitopenica, transfusiones sanguíneas, endocarditis
infecciosa, entre otras.
- Valores de plaquetas superiores a ese rango se denomina Trombocitosis y puede deberse a
sindromes mieloproliferativos (Ej: LMC) estado postesplenectomia, padecimientos autoinmunes,
anemia por deficiencia de hierro, infecciones agudas, pancreatitis crónica, cirrosis hepática, etc.

b) Volumen plaquetario medio (VPM)

- Los valores normales se hallan entre 8-12 fL y es inversamente proporcional a la cuenta de
plaquetas
- Teniendo en cuenta el VPM y la PLT se pueden hacer 5 categorias de trastornos plaquetarios:
1.- PLT↓/VPM↑: Trombocitopenia autoinmune, toxemia gravídica, Sx. de Bernard Soulier
2.- PLT↓/VPM↓: Anemia aplasica, anemia megaloblastica, hiperesplenismo, Sx de Wiskott-Aldrich
3.- PLT normal/VPM↑: Talasemia, Mielofibrosis, Mielodisplasia
4.- PLT↑/VPM normal: Trombocitosis reactiva
5.- PLT↑/VPM↑: LMC, Esplenectomia

c) Morfologia Plaquetaria
- Es necesario observarse al microscopio en sangre periférica.
- Los citometros de flujo pueden dar datos equivocados cuando se forman grumos de plaquetas,
por ejemplo, ya que un grumo de plaquetas tiene volumen alto el citometro lo registra como una
células de mayor tamaño y el PLT se registra falsamente disminuido.
- En los padecimientos donde se produce fragmentación eritrocitica, las porciones menores a 20 fL
son clasificados por el citometro de flujo como plaquetas, produciéndose PLT falsamente elevada.
-Los blastos en las leucemias pueden producir un efecto similar a lo anterior.
SINDROMES HEMATOLOGICOS
- La sangre se compone de suero, plasma (contiene proteínas y sales) eritrocitos, plaquetas y
leucocitos.
- Entre las funciones de la sangre estan:
* Transporte de Oxigeno y Nutrientes *Eliminar productos de desecho
* Eliminar Dióxido de Carbono *Transporte de células y sustancias
* Distribuye el calor para la homeostasis *Mantiene el ambiente interno o corporal
- Entre las funciones de los eritrocitos estan:
*Transportar oxigeno *Contienen hemoglobina *Contienen a la Anhidrasa Carbonica
*Transporta del Bicarbonato *Amortiguador acido-base a través de la hemoglobina.
- Los eritrocitos tienen forma de disco bicóncavo, con un diámetro de 7-8micras y son flexibles
para poder pasar a través de los capilares.
- Se producen en el saco vitelino, hígado, bazo, ganglios linfáticos y Medula Osea.
- Su producción se regula por hipoxia, eritropoyetina, altitud, ICC y Enf. Pulmonares.

Abordaje del Paciente Hematologico

*Sintomas y Signos: Astenia, Adinamia, Adenomegalias, Hemorragias, Perdida de peso, Dolor oseo,
diaforesis, infecciones oportunistas y fiebre.
*Recurrencia: Por primera vez, subsecuente
* Evolucion: Agudo, Cronico
*Desde cuando: Congenito, Adquirido

1- Síndrome Anémico
- A causa de una hipoxia tisular y/o componente hemodinamico que puede originarse por:
*Hipoperfusion tisular *Anemia *Hipoventilacion *Hemoglobinopatias
- Cuadro Clinico
a) Palidez: Debida a la vaso constriccion, principalmente velo de paladar, ojos y región subungueal
b) Sintomas Generales: Astenia, Adinamia, Disnea de esfuerzos, Ortopnea y Fatiga
c) Trast. Cardiorrespiratorios: Soplo holosistolico, ICC, ingurgitación yugular, hepatomegalia,
ascitis, edema de extremidades, taquicardia, palpitaciones.
d) Trast. Neuromusculares: Cambios de conducta, cefalea, vértigo, trastornos visuales, insomnio,
incapacidad para concentrarse, desorientación.
e) Trast. Gastrointestinales: Anorexia, Nauseas, Constipacion
f) Trastorno Renal: Aumenta la retención acuosa, edema de extremidades.
g) Alteracion Menstrual
- Las uñas pueden presentar coiloniquia o platoniquia, adelgazamiento, fragilidad, quebradizas, y
estrias longitudinales.
- La lengua presenta atrofia de papilas, sensación de quemaduras espontaneas o provocadas por
alimentos y bebidas, glositis y enrojecimiento de papilas.

2- Síndrome Hemorrágico
- Comprende aquellas condiciones que le confieren al paciente la potencialidad de sangrar mas que
una persona normal en situaciones clínicas comparables.
- Se deben pensar en las siguientes preguntas:
Existe una tendencia hemorrágica? La tendencia hemorragia es debida a fármacos?
Es familiar o adquirida? La tendencia hemorrágica es por una enfermedad?
Afecta a la hemostasia primaria o secundaria?
- Se deben analizar los antecedentes familiares y personales, hallazgos clínicos y los laboratorios.

a) Clasificacion
*Plasmatica: Deficiencia de factores de la coagulación I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI y XII. Exceso de
anticoagulantes circulantes como la heparina y los dicumarinicos. Existen inhbidores de la
coagulación como Ig’s, Drogas, cáncer, autoinmunidad, Sx Antifosfolipidos, AT III, Proteina C y S,
pos parto, inhibidores del factor VIII y IX y anticoagulante lupico
*Plaquetaria: Se puede deber a dos tipos de factores
>Trastornos cuantitativos: Trombocitopenias
inmunes, Disminucion de la producción, Destruccion
periférica, Secuestro
>Deficiencia funcional plaquetaria: Adhesion,
Agregacion, Secrecion.
*Vascular: Purpuras (Henoch-Scholein, Infecciones,
Drogas, Purpura senil, purpura segmentada y
purpura ortostatica
*Etiologia Compleja: Leucemia aguda, LES, Cirrosis
hepática, Carcinomas, CID.
b) Componentes
1.- Vascular-Plaquetario: Hemorragia superficial, petequias, equimosis, purpura.
> Vascular: Lesiones simetricas, componente inflamatorio, palpables, no afectan mucosas
> Plaquetario: Lesiones asimétricas en sitios de mayor presión mecánica, afeccion de mucosas
2.- Plasmatico: Hemorragia profunda, por lo regular el sangrado no es espontaneo, casi siempre es
secundario y exagerado a la intensidad del traumatismo. Hematomas, hemartrosis.
- Trastornos congénitos de la coagulación moderados o discretos, pueden no dar síntomas hasta
que implica un reto importante a su sistema hemostático como p.Ej una intervención quirúrgica.
- No olvidar la ingestión de medicamentos, antibióticos, desnutrición, ingesta de aspirinas, AINES y
heparinas.

3.- Síndrome Infiltrativo

a) Causas
*Benignas: Hiperplasia, congestion, hematopoyesis extramedular y amiloidosis
*Malignas: Neoplasias
b) Manifestaciones clínicas
*Especificas: Tumoraciones, Adenomegalias, Visceromegalias, Dolor Oseo, Sx. de Hiperviscosidad.
*Generales: Perdida de peso, fiebre vespertina, diaforesis nocturna.
*Paraneoplasicas: Hiperuricemia, hipercalcemia, autoinmunidad, hiperviscosidad,
- Puede haber hepatoesplenomegalia, hiperplasia gingival, y lesiones líticas.

4.- Síndrome Infeccioso

a) Infeccion Oportunista
- Investigar la cronicidad, recurrencia, es
inusual, multiple y microorganismos
oportunista.
* Causas de Inmunosupresion:
>Congenitas: Granulomatosis, Chediak-
Higashi
>Inmunodeficiencias primarias
>Multifactorial: Infeccion viral o
bacteriana, paciente chocado,
desnutrición, alcoholismo, uremia
Diabetes Mellitus, Neoplasias, Esteroides,
Hepatopatias.
b) Manifestaciones clínicas
- Candidiasis - Neumonia micotica - Absceso perianal - Enteritis neutropenica
- Infecciones de catéter - Septicemia - Bacteremia

c) Manejo del Inmunocomprometido

- Aislamiento protector - Antimicoticos: Nistatina, Fluconazol, Itraconazol, Anfotericina-B
- Antibioticos: Aminoglucosidos, Cefalosporinas de 3ra y 4ta generación - Antivirales
- Utilizar paracetamol para la fiebre

d) Mononucleosis Infecciosa
- Se caracteriza por: Faringitis, fiebre y Adenopatias (generalmente bilateral)
- Laboratorialmente se encuentra: Leucocitosis, Linfocitosis con linfocitos atípicos,
Trombocitopenia, Neutropenia, Alteraciones de las PFH
- El diagnostico se hace mediante Acs. Heterofilos.
- El tratamiento consiste en reposo, antipiréticos, antihistamínicos, analgésicos, (esteroides y
antivirales en duda) pero suele ser un proceso autolimitado.
PATOLOGIA DE LA SERIE ROJA

ANEMIAS
- Se define a la anemia como la disminución de la Hb por debajo de los valores de referencia.
- Se debe considerar en los valores de referencia ciertas condiciones como la edad, el sexo y la
altura sobre el nivel del mar.

a) Fisiopatologia
- Se puede deber a defectos en:
> Produccion: Fallas en la síntesis de Hb y de la maduración
> Perdidas: Por enfermedades hemolíticas y hemorragias.

b) Clasificacion
- Se clasifican de dos maneras
> Funcional: Se refiere a la capacidad compensadora eritropoyetica de la medula osea ante
descensos de la cifra de hemoglobina (Arregenerativa y Regenerativa)
> Fisiopatologica: Se refiere a las alteraciones en la síntesis del Hemo o de las cadenas de
globina, manifestándose en trastornos por Tamano y color

1.- Anemias Arregenerativas

Anemia Ferropenica (Microcitica-Hipocromica)
- Se define como la anemia en la que existen
pruebas evidentes de déficit de hierro.
- Es la causa más frecuente de anemia, pero no
todo paciente ferropénico presentara anemia.
- La deficiencia de hierro es el resultado final
de un periodo prolongado de balance negativo
de este metal.
- La prevalencia de hipoferremia en Mexico se
halla en un 1.6% en varones y entre 14.3-25%
en mujeres no embarazadas.
- Conforme el contenido de hierro corporal total empieza a disminuir, aparece una secuencia de
eventos caracteristicos:
*Las reservas de hierro en hepatocitos y macrofagos de hígado, bazo y medula osea disminuyen
* Una vez que las reservas han desaparecido, el contenido de hierro plasmático se reduce y el
aporte de este metal a la medula osea es inadecuado para la regeneración de Hemoglobina.
* La protoporfirina eritrocitaria libre aumenta, los eritrocitos microciticos aparecen, y la
hemoglobina disminuye.
METABOLISMO DEL HIERRO
- El contenido total del hierro del organismo es
de ♀35-40 mg/kg y ♂50-55 mg/kg
- La perdida diaria de hierro es de alrededor de
1mg, como consecuencia de la descamación de
células de epitelio gastrointestinal,
genitourinario y piel.
- En situaciones como la menstruación,
embarazo y lactancia, la perdida de hierro se
incrementa.
- La ingesta de hierro en el alimento es de 10-
30mg de los que se absorben 1mg en duodeno,
yeyuno proximal y yeyuno medio.
- La absorcion de hierro se incrementa en
forma hemica por acción del acido gástrico,
acido ascórbico y citrato y disminuye por
fitatos, y cereales de la dieta
- La absorcion de hierro en el enterocito es llevada a cabo por la DMT1, cuya expresión esta
regulada por el hierro de reserva (ferritina) pero puede ser regulado por el hierro de la dieta.
- Una vez absorbido, tanto el hierro inorgánico como el hierro heminico, son transportados al
suero a través de la ferroportina y viajan en la sangre a través de la Transferrina como Fe+3
- Una minima cantidad de Fe+3 es transportado en plasma por la Ferritina, la cual tiene muy buena
correlacion con los almacenes de hierro del organismo.
- A través de la sangre, el hierro llega a los precursores eritroides, pasando posteriormente a las
mitocondrias para unirse a la protoporfirina y formar el pigmento Hemo.
- El hierro que no se utiliza para la hematopoyesis queda depositado en macrofagos en forma de
Ferritina y Hemosiderina
- Existe una molecula llamada Hepcidina, que tiene una funcion negativa en la absorcion de hierro
en el enterocito y la liberación de hierro en el macrófago.
- Se une a la Ferroportina y previene la exportación de Fe a los tejidos y plasma
ETIOLOGIA
a) Disminucion del aporte de hierro: Dieta inadecuada
b) Disminucion de absorcion: Aclorhidria, Cirugia gástrica, Enfermedad Celiaca
c) Incremento de perdidas de hierro: Varones mas frecuentemente por sangrado gastrointestinal
como en las varices esofagicas, y mujeres por la menstruación.
d) Medicamentos: Corticoesteroides, Anticoagulantes, Acido etacrinico y aspirina.
e) Neoplasias: La Anemia puede ser el primer signo de su presencia. Carcinoma de Ciego (por
parasitosis como Necator americanus (Uncinaria) y Ancylostoma duodenale)
f) Requerimientos elevados de hierro: Embarazo, Lactancia e Infancia
- La deficiencia de hierro ocurre bien como una manifestación tardia de un balance negativo o
como una insuficiencia para suplir las necesidades fisiológicas de este metal.

MANIFESTACIONES CLINICAS
- Sindrome Anemico: Astenia, Irritabilidad, Palpitaciones, Mareos,
Cefalea, Disnea
- Consecuencias de la ferropenia: Estomatitis angular, Glositis,
Atrofia de papilas gustativas, Disfagia (Sindrome de Paterson-
Brown-Kelly) Ocena, Coiloniquia, Neuralgias, Parestesias y
ocasionalmente Hipertension Intracraneal benigna.
- Sistema Nervioso Central: Trastornos del comportamiento y la
función mental

DIAGNOSTICO
- Es una anemia característicamente Microcitica (↓VCM) e Hipocrómica (↓HCM) - Eritropenia
- Hiposideremia - ↑Transferrina sérica - ↓Saturación de transferrina - ↓Ferritina sérica
- ↑Protoporfirina libre - Anisocitosis >15 -↓ o Ausencia de depósitos de hierro en MO
- Diagnostico etiológico= Panendoscopia oral

EVOLUCION
1.- Deficiencia de hierro 3.- Disminuye eritropoyesis
2.- Cambios en IDE 4.- Anemia Microcitica/hipocromica

TRATAMIENTO
- Administracion de hierro oral 100-200mg/dia en forma de sal ferrosa de 3 a 6 meses
- El primer signo de respuesta al hierro suele ser un incremento del porcentaje de reticulocitos y la
normalización de la hemoglobina suele aparecer después de 2 meses.
- En casos especiales, es necesario el hierro parenteral, en forma de complejo dextrano-hierro:
Intolerancia a Hierro oral, ausencia de absorcion, Enf. Inflamatoria Int, Enf. Celiaca, Velocidad de
perdida de hierro mayor a la de reposición por via oral.
Anemias Megaloblasticas (Macrocitica-Hipocromica)
- Es una entidad hematológica con manifestaciones clínicas
típicas y un patrón morfológico característico en los elementos
formes de la sangre y medula osea por un impedimento en la
síntesis de acidos nucleicos debido a la deficiencia del acido
fólico (la mas común), Vit B12 o de ambas.
- Este impedimento de la síntesis de ADN se refiere mas
específicamente a la formación de Timidilato a partir del
uridilato.
- Es un problema particularmente de adultos de mediana edad, siendo excepcional en niños.

METABOLISMO DE FOLATOS Y VITAMINA B12

a) Vitamina B12
- La absorcion de Vit. B12 depende de un mecanismo único que no
es compartido por ningun otro elemento nutritivo.
-El HCl y la pepsina liberan la Vit B12 de los alimentos
- Las células parietales del estomago producen una glucoproteina
conocida como Factor Intrinseco que fija de manera especifica a la
Vit. B12 formando un complejo FI-Vit B12
- El complejo FI-VitB12 viaja a lo largo de la luz del tubo digestivo y
el FI protege a la vitamina de la acción de las enzimas digestivas.
- Llegan al ileon terminal y al ciego donde hay receptores específicos
en las microvellosidades, y el pH >6.5, Ca++ y Mg++ favorecen la
internalización de la Vit. B12 al interior de las células.
- Se absorbe aproximadamente 1-5 ug de la dosis ingerida en los alimentos, tales como el hígado,
leche entera, huevos, ostras, camarones, cerdo, pollo, etc.
- Ya en circulación, la Vit B12 se une a proteínas de unión a Vit B12, como las Transocobalaminas
que son sintetizadas en granulocitos y tienen como función ser reservorios de Vit. B12.
- La cobalamina tambien es reservada en el hígado, y tarda de 3-6 años en agotarse.
- La ausencia congénita de un tipo especifico de Transcobalamina (TC-II) la cual es sintetizada en
el hígado produce Anemia Megaloblastica

b) Folatos
- El acido fólico se encuentra en alimentos como vegetales verdes, frutas, hígado, y cereales.
- Se ingieren como poliglutamatos y deben ser desdoblados en el intestino hasta monoglutamatos
para que puedan ser absorbidos mediante la enzima conjugasa, a nivel del yeyuno.
- Despues de absorberse, el acido fólico es reducido por la enzima Dihidrofolato Reductasa para
producir su forma activa llamada Tetrahidrofolato. Se almacena solo por 3-4 meses.
ETIOPATOGENIA
- La vitamina B12 y el folato tienen un papel esencial en la
síntesis de ADN
- Los trastornos son producidos esencialmente por la
carencia de acido fólico, pero en diversos pasos del
metabolismo que conducen a la síntesis de acidos nucleicos
interviene la Vit. B12
- La forma activa de la vitamina se caracteriza por la
presencia del grupo metilo o un grupo desoxiadenociclico
- La medula osea necesita al N5N10 del Tetrahidrofolato para la síntesis de Timina por la Timidilato
SIntasa, para producir ADN y posteriormente usarlo en la replicación.
- Normalmente la Vit B12 funciona como cofactor para la Metionina Sintasa, la cual cataliza la
reacción de N5-Metilentetrahidrofolato + Homocisteina para producir Metionina y Tetrahidrofolato.
- Al haber una ausencia de la Vit. B12 o de Ac. Folico, esa reacción se bloquea y se disminuye la
producción de Tetrahidrofolato, y posteriormente se bloquea la reacción de la Timidilato Sintasa.
- Tal bloqueo disminuye la síntesis de Timina y por ende la síntesis de ADN necesario para la
replicación celular en la medula osea, y culmina con una deficiencia de Eritrocitos Maduros,
produciéndose en gran cantidad los Megaloblastos (Eritropoyesis ineficaz)
- Como el trastorno afecta a otras series hematológicas, es frecuente la pancitopenia.

HALLAZGOS EN SANGRE Y MEDULA OSEA

- En sangre periférica se observan hematíes de gran tamaño con aumento del VCM y el HCM,
neutrofilos hipersegmentados y los retis no estan aumentados.
- Elevacion de la LDH serica, al igual que la hemolisis, como consecuencia de la destrucción de las
células hematopoyeticas en la medula osea
- Hay un aumento de la población mielopoyetica y hematopoyética a consecuencia del retardo en la
división celular

ETIOLOGIA

Deficiencia de Vitamina B12

Dismincion en la Ingesta Disminucion de la absorcion Alteracion en la utilizacion
Deficiencia de factor intrínseco por
gastrectomía, anemia perniciosa. Inactivacion de la VitB12
Dietas vegetarianas Enf. Celiaca, resección intestinal, de almacen mediante el
estrictas neoplasias, Whipple, Sx de asa ciega, Oxido Nitroso de la
Diphyllobotrum batum, fármacos como Anestesia
biguanidas, AntiH2, neomicina,
anticonceptivos, alcohol. Sx de Imerslund
Grasbeck
 Deficiencia de Folatos
Bajo Aporte Baja absorcion Mayor consumo Bloqueo de folatos Mayor perdida
Enteropatias Embarazo Metotrexato Enteropatia
Desnutrición Farmacos Infancia Trimetoprim Hemodialisis
Etilismo (Anticonvulsivos y Hemopoyesis Hidantoinas Hepatopatia
(causa + común) anticonceptivos) elevada Barbituricos cronica
Hipertiroidismo Traimtereno

CUADRO CLINICO
a) Deficiencia de Vit. B12
- Palidez, Fatiga, Adinamia y sintomatología abdominal, diarrea crónica, pérdida de peso.
- Fascies de fruta madura (cara abotagada)
- Alteraciones digestivas (Glositis atrófica de Hunter, mal absorción por afectación de la mucosa)
- Alteraciones neurológicas que son motivadas por alteración en la mielinizacion ya que la Vit. B12
participa en la formación de S-Adenosilmetionina, necesaria para la formación de Mielina.
- La alteración neurología más frecuente es la neuropatía.
- La alteración más característica es la denominada degeneración combinada submedular aguda,
que se manifiesta con alteración de la sensibilidad vibratoria, propioceptiva y trastornos de marcha
- En fases avanzadas se puede ocasionar demencia megaloblastica (perdida de control de esfinters)

b) Deficiencia de Folato
- Vomito y diarrea que ceden rápidamente al tratamiento con folatos
- Es prácticamente igual que e la deficiencia de cobalamina, pero SIN ALTERACION NEUROLOGICA.
ya que los Folatos no son necesarios para la elaboración de mielina.

DIAGNOSTICO
-Determinación de Vitamina B12 serica
- ↑Metilmalonato urinario (En deficiencia de
Vit B12)
- ↑Metilmalonato y Homocisteina en sangre
- Disminución de Folato serico e
Intraeritrocitario

TRATAMIENTO
a) Deficiencia de Vitamina B12: Se reestablece tratando la causa subyacente y administrando
Hidroxicobalamina o Cianocobalamina intramuscular y agregar Folatos al tratamiento

b) Deficiencia de Folatos: Administracion de acido fólico via oral cambiándose a Acido Folinico por
via parenteral si no existe respuesta (principalmente si se debe a una falla en las folato reductasas).
Tabletas de 5mg, (1-2mg/dia por 2-3 dias a la semana)
Anemia Perniciosa
- También llamada enfermedad de Addison-
Biermer, es la causa más frecuente de
malabsorción de de Vitamina B12.
- El defecto fundamental es una atrofia
crónica de la mucosa de origen autoinmune,
afectando principalmente a las células
parietales, encargadas de secretar HCl y
factor intrínseco.
- Suele aparecer en mayores de 60 años
aunque existe una variante entre los 10-20
años de edad, conocida como Anemia
Perniciosa Juvenil.

Etiopatogenia
- Se trata de una destrucción autoinmune de
las células parietales gástricas,
Prueba de Schilling
encontrándose en suero del 90% de los
pacientes anticuerpos IgG contra células parietales y en un 60% anticuerpos contra Factor
Intrínseco, los cuales son más específicos.
- Por su etiología, suele asociarse a otros trastornos autoinmunes, sobre todo tiroideos.
- Es un proceso premaligno, por lo que es necesario el seguimiento del paciente para el
diagnóstico precoz de cáncer gástrico.

Cuadro Clinico
- Mismo cuadro clínico que en la anemia por deficiencia de Cobalamina de cualquier otra etiología.
- A causa de la aclorhidria, puede producirse una disminución en la absorción de hierro de los
alimentos.

Diagnostico
- Determinación de anticuerpos anti-célula parietal gástrica y anti-factor intrínseco.
- Prueba de Schilling en la que se observa absorción de B12 al añadir factor intrínseco.

Tratamiento
- Administración de Vitamina B12 por vía parenteral que debe mantenerse de por vida.
Anemia Aplásica (Normocítica-Normocrómica)
- Se produce por una disminución en la eritropoyesis.
- La maduración y el contenido del eritrocito son normales.
ETIOLOGIA
a) Primario: Cuando el problema se origina en la medula ósea (50% de los casos)
> Anemia aplásica
> Mieloptisis
> Enfermedades mieloproliferativas
> Fibrosis
b) Secundaria: El problema no se origina en la medula ósea, si no que es suprimida por agentes:
> Medicamentos (Ej: Antoconvulsivantes)
> Agentes químicos (Benceno, Pesticidas, Colorantes, Cloranfenicol)
> Radiación ionizante
> Infecciones (Parvovirus, Hepatitis, etc)
> LES
- Estímulos, infecciones, inflamaciones y neoplasias, activan proteínas de la fase aguda y producen:
Eritropoyesis disminuida, volumen plasmático aumentado y Fe+2 subutilizado.
- El embarazo se considera un factor de riesgo.

CUADRO CLINICO
- Se presenta con un síndrome de falla medular (anémico, hemorrágico, infeccioso)
- No hay visceromegalias.

TRATAMIENTO
- El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos de donante familiar consigue curaciones
del 80% de los casos.
- Otra alternativa es la administración de globulina antilinfocitaria o antitimocítica con Ciclosporina
como tratamiento inmunosupresor.
- Otros son: Esteroides en dosis altas, ciclofosfamida, andrógenos, Factor de crecimiento
hematopoyético.
2.- Anemias Regenerativas
Anemias Hemolíticas
- Se denomina hemolisis a la destrucción de hematíes, y si la destrucción de hematíes es superior a
la velocidad de regeneración medular, sobreviene la anemia.
- Las anemias hemolíticas representan el 5% de todas las anemias y pueden ocurrir en personas de
cualquier edad con un índice de mortalidad en general bajo.
- Se produce por un aumento en la destrucción de los eritrocitos con una disminución en su
supervivencia a menos de 100 días.

ETIOLOGIA
- Según su origen se pueden clasificar en dos grupos:
a) Congénita o Hereditaria: Se producen por un defecto propio del hematíe. (Intracorpuscular)
*Hemoglobinopatias *Talasemias *Enzimopatías *Alteraciones de la membrana
b) Adquirida: Se producen por una acción externa sobre el hematíe (Extracorpuscular)
*Autoinmunes *Hemoglobinuria paroxística al frio *Aloinmunes
*Inducidas por medicamentos *No inmunes *Hemolisis por otras causas
- Según el lugar donde se produce la hemólisis se clasifican en otros dos grupos:
a) Extravascular: Tiene lugar predominantemente en el bazo
b) Intravascular: Dentro del sistema circulatorio

FISIOPATOLOGIA
- Como consecuencia de la destrucción de hematíes se produce un incremento de la LDH sérica y
de bilirrubina indirecta en el suero.
- La liberación de la hemoglobina desde el interior del eritrocito, produce una disminución de la
haptoglobina sérica, ya que la hemoglobina libre se une a ella
- El pigmento hemo también puede unirse a otra proteína transportadora llamada hemopexina y a
la albumina produciendo la Metahemalbumina
- La metahemalbumina, la hemopexina y la haptoglobina lleva la Hemoglobina al hígado para que
se conjugue, liberándose estercobilinogeno que será excretado en la orina.
- Si la hemolisis es grave, se agota la haptoglbina y queda hemoglobina libre en plasma que pasará
a la orina, provocando la hemoglobinuria.
- Lo que no se encuentra en orina es la bilirrubina indirecta, ya que no se filtra en el riñón.

CUADRO CLINICO
- Las anemias hemolíticas suelen caracterizarse por la triada anemia, ictericia y esplenomegalia.
- En la forma aguda hay: fiebre, lumbalgia y hemoglobinuria
- En las formas adquiridas en general, se puede precisar el inicio de la enfermedad, la relacion
aparente con la condición causal y las manifestaciones de procesos asociados.
- La edad de inicio de la ictericia puede orientar al diagnostico, ya que las anemias hemolíticas
hereditarias suelen manifestarse desde la infancia.
- En general se puede presentar un síndrome anémico.
- La presencia de linfadenopatías o hepatoesplenomegalia sugiere un proceso linfoproliferativo o
neoplásico subyacente y la esplenomegalia refleja hiperesplenismo, causando hemolisis.
- En las hemolisis crónicas puede presentarse litiasis vesicular por aumento en la excreción de
pigmentos biliares.
- Debe sospecharse de anemia hemolítica en pacientes jóvenes con colecistitis litiásica.

DIAGNOSTICO
- Frotis sanguíneo, en el cual se observara la morfología de los eritrocitos, presencia de
reticulocitos, eritroblastos.
- Citometriahematica, en la cual se observara Anemia y Macrocitosis en algunos casos.
- En hemolisis crónica puede buscarse la hemosidenuria, mediante el azul de Prusia.
- Electroforesis de Hb

a) Anemias Hemoliticas Congenitas

- Se reconocen 3 tipos:
*Defectos en la membrana del hematíe
- La membrana del hematíe presenta una capa de
lípidos externa, que tiene como finalidad el
aislamiento del hematíe e impedir la
permeabilidad excesiva al agua.
- Por dentro de la capa lipidica, se encuentran
proteínas que tienen como finalidad mantener los
lípidos en la membrana del hematíe y facilitar su
deformacion al pasar por la microvasculatura.
- Entre estas proteínas, una de las importantes es
la Espectrina,

1.- Microesferocitosis hereditaria (Minkowski-Chauffard)

- Es la anemia hemolítica congénita mas común
- Es un padecimiento hereditario que se caracteriza por defectos en el citoesqueleto de los GR que
condiciona hemolisis de intensidad variable, microesferocitosis, incremento de la fragilidad
osmótica y una respuesta clínica favorable a la esplenectomía.
- Es un padecimiento Autosomica Dominante, de penetrancia variable en el 66-75% de los casos.
- En la zona central y noroeste (Baja California) de la Republica Mexicana, se reconoce como la
anemia hemolítica hereditaria más frecuente, caso contrario en el sureste (Chiapas) donde es baja.
ETIOPATOGENIA
- Se trata de un trastorno de las proteínas de
membrana, principalmente la Ankirina, en el 50% de
los casos, la Banda 3 otro 25% y la Espectrina otro 25%
- La mutación de esas proteínas, provocan que se
pierdan fosfolipidos de la membrana de los eritrocitos
por anclaje defectuoso, por lo que adquieren forma
esférica.
- Tambien adquieren un aumento en la permeabilidad
del eritrocito a agua y sodio, lo que ocasiona una
hinchazón del hematíe
- Al llegar a los sinusoides esplénicos, no pueden
atravesarlos y quedan atrapados en dicha
microcirculación y son destruidos.

CUADRO CLINICO
- Ictericia y esplenomegalia - Crisis hemolíticas, desencadenadas por infecciones
- Crisis aplasicas por Parvovirus B-19 - Crisis Megaloblastica (sobreutilización de Folatos)
- Colelitiasis - Miocardiopatia - Ulceras maleolares

DIAGNOSTICO
- Esferocitos en muestra sanguínea con aumento de la CHCM
- Patron herediatrio autosomico dominante
- Prueba de fragilidad osmótica, que consiste en colocar los hematíes en un medio hipoosmolar y
observar cómo se produce la hemolisis por alteración de la permeabilidad
- Esta hemolisis osmótica se previene administrando glucosa al medio

TRATAMIENTO
- Esplenectomia en caso de hemolisis o anemia significativa, previa administración de vacuna
contra Neumococo, meningococo y Haemophilus influenzae
- Es importante administrar Folatos para evitar la anemia megaloblastica.

2.- Eliptocitosis hereditaria

- Trastorno autosomico dominante muy común en raza negra, siendo más común como rasgo que
la Esferocitosis, pero que generalmente no presenta ningun síntoma (a veces hemolisis leve)
- Consiste en un defecto de la espectrina que ocasiona una forma elíptica pero sin fragilidad
osmótica
- Se ha requerido la esplenectomía para controlar el padecimiento.
3.- Estomatocitosis hereditaria
- Herencia Autosomica Dominante
-Parecido a la esferocitosis hereditaria pero mucho más raro, en el que existen tambien un
trastorno de la espectrina y en la permeabilidad de la membrana, causando sobrehidratacion.
- Los hematíes se destruyen tambien en el bazo.
> Hidrocitosis: Hematies turgentes con exceso de Sodio y agua (↓HCM y ↑VCM)
> Rh Cero: No expresan proteínas del sistema Rh, y tienen forma de estomatocito con vida
media acortada.
- La anemia hemolítica asociada a este padecimiento es de moderada a intensa
- Estomatocitos presentes en cifras de 10-30%
- La fragilidad osmótica y la deformabilidad celular están disminuidas
- Pueden presentar disnea, dolor torácico y abdominal,
- La esplenectomía corrige parcialmente la hemolisis y la Pentoxifilina como terapia preventiva, al
parecer es de utilidad.

*Enzimopatías
-Las anemias hemolíticas debidas a enzimopatías de los glóbulos rojos, deben sospecharse cuando
un paciente con hemolisis crónica:
> No tiene datos morfológicos que sugieran alteración de la membrana eritrocitica
> No hay evidencia sugestiva de trastornos en la síntesis de hemoglobina
> Reaccion de Coombs directa es negativa, descartando algún fenómeno inmunologico
- Ha de recordarse que los Eritrocitos maduros no tienen mitocondrias, que son las principales
células productoras de ATP y que son incapaces de reponer proteínas (carga enzimática fija)
- La glucosa es el sustrato metabólico mas importante de los globulos rojos y se metaboliza
mediante dos rutas metabólicas: Glucolisis anaerobia (90%) y via de las pentosas (protectora)
- Las anormalidades enzimáticas de esas dos vías metabólicas son la causa más frecuente de
anemias hemolíticas

1.- Trastornos de la Vía de las Pentosas

- Se caracteriza por una deficiencia de la enzima Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa, siendo la
causa más frecuente de anemia hemolítica enzimopática.
- Presenta una herencia ligada al Cromosoma X.

ETIOPATOGENIA
- La Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa se encarga de producir NADPH en la fase oxidativa de la via
de las pentosas para reducir al glutatión,
- A su vez, el glutation evita la oxidación de los grupos sulfhidrilo de la hemoglobina (metaHb)
mediante los radicales libres
- El NADPH reacciona con la Glutation reductasa para convertir al glutatión oxidado (GSSG) a su
forma reducida (GSH).
- El GSH es un tripeptido (Glutamilcisteinglicina) que protege a los eritrocitos de agentes oxidantes
que se producen durante algunas infecciones o por contacto con ciertas sustancias químicas
- Los oxidantes O2 y H2O2 son inactivados por el GSH, pero si hay deficiencia de la enzima G6PDH,
dsiminuye el NADPH, y por ende disminuye el GHS con lo que predominan los radicales libres.

- Los oxidantes actúan sobre la hemoglobina produciendo la Metahemoglobina y después a

Sulfahemoglobina, la cual se precipita intracelularmente y forma los cuerpos de Heinz.
- Los cuerpos de Heinz se pegan a la membrana celular, haciendo al eritrocito mas rigido y provoca
su destrucción en la circulación del bazo.

CUADRO CLINICO
- Puede ir desde casos asintomáticos o con hemolisis compensada hasta procesos hemolíticos
neonatales graves.
- En situaciones especiales se puede producir un incremento de la hemolisis, generalmente
posterior a infecciones.
- Otros factores que producen crisis hemolíticas son situaciones de acidosis, fiebre, favismo
(ingestión o inhalación de polen de habas, guisantes o alcachofas), antipalúdicos, nitrofurantoina,
acido nalidixico, sulfamidas, analgésicos o vitamina K.
- Las crisis hemolíticas producen anemia súbita, reticulocitosis, ictericia por elevación de
bilirrubina no conjugada, hemoglobinuria y esplenomegalia.
- Una complicación puede ser la Insuficiencia Renal Aguda, por necrosis tubular

DIAGNOSTICO
- Dosificacion enzimática del hematíe, donde se encontrara una deficiencia de la enzima.
- La dosificación no debe realizarse en sangre rica en reticulocitos (durante crisis hemolíticas) ya
que los reticulocitos presentan mayor cantidad de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa.

TRATAMIENTO
- Evitar conductas que predisponen a crisis hemolíticas. – Administrar acido fólico
- La esplenectomía solo se indica en pacientes con hemolisis crónica.
2.- Trastornos de la Glucolisis
- La glucolisis anaeróbica es la única fuente de energía del glóbulo rojo, que si bien es escasa, es
suficiente para que los eritrocitos vivan de 100 a 120 dias.
- Otro aspecto importante de esta via es la concentración relativamente alta de 2-3 BFG, que
modula la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno.
- Cuando el 2-3 BFG es escaso, la afinidad por el oxigeno es elevada, dificultando su liberación en
los tejidos perifericos
- La deficiencia de Piruvato Quinasa constituye la causa más frecuente de trastornos enzimáticos
de la via glucolitica (90% de los casos de hemolisis de dicho grupo)
- Se transmite por herencia autosomica recesiva, con una frecuencia 10 veces menor que la
deficiencia de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa.
- En este caso, hay elevación del 2-3 BFG por lo que la anemia es bien tolerada
- Como tratamiento se pueden dar transfusiones sanguíneas para mantener la Hb entre 8-10ug.

*Defectos de la Hemoglobina
- La hemoglobina normal está constituida por cuatro cadenas globina, cuatro núcleos de hemo y
una molecula de 2-3 BFG central que la estabiliza.
- En los primeros 3 meses de vida intrauterina, el feto sintetiza cuatro hemoglobinas embrionarias
llamadas Gower I, Gower II, Portland 1 y Portland 2.
- En el 4to mes del embarazo se sintetizan las cadenas alfa y gamma que al combinarse forman la
Hemoglobina fetal (HbF), que predomina en la fase de gestación y disminuyen después de nacer.
- A los 12 meses de vida, prácticamente toda la Hb se encuentra en su forma adulta (HbA)
- En el hematíe del adulto, el 97% de la hemoglobina está constituida por la denominada
hemoglobina A, formada por dos cadenas alfa y dos cadenas Beta (a2-B2)
- El 2% está formada por la hemoglobina A2 (a2-d2) y un 1% por hemoglobina fetal (a2-y2).

1.- Talasemias
- La Talasemia Beta es más frecuente en el area mediterránea, oriente próximo y Africa, y en Asia
es más común la Talasemia alfa.
- El defecto hemolítico es provocado por el exceso de cadena globina que se sintetiza normalmente
que al no poder unirse a la cadena defectuosa, precipita en el interior del hematíe, lesionándolo.
- La herencia es autosomica recesiva

B-Talasemias
a) Talasemia B Mayor o Anemia de Cooley (Homocigota)
- Hay una gran disminución de la síntesis de la cadena B, con lo que disminuye la HbA, y aumenta
la HbA2 y la HbF (95%), siendo la forma MAS SEVERA de anemia hemolítica.
CUADRO CLINICO
- Aparece hasta los 6-8 meses de vida.
- Hiperplasia de MO a causa de EPO elevada secundaria
a la anemia
- Malformaciones óseas en los niños, como
pseudoquistes en manos y pies y deformidad del cráneo
(cráneo en cepillo), alteración de la neumatizacion de
los senos y mala colocación dentaria.
- Hipoxia tisular crónica (ya que la HbF es mas afin al
O2 y lo libera en menor proporción)
- Hemosiderosis secundaria (por aumento de la absorcion de hierro) que conlleva a falla hepática,
endocrina, y cardiaca, esta última se asocia con el mal pronóstico y mortalidad en niños.

DIAGNOSTICO
- Debe sospecharse en pacientes con hemolisis grave, microcitosis e hipocromía
- Electroforesis de Hb lo confirma (↓HbA1, ↑HbA2 y ↑HbF)

TRATAMIENTO
- Trasplante alogenico de de precursores hematopoyéticos - Esplenectomía mejora síntomas
- Transfusiones sanguíneas (disminuyen la EPO y se evitan las malformaciones óseas)
- Quelantes de hierro (Desferroxamina)

b) Talasemia B Menor o Rasgo talasemico (Heterocigota)

- NO presentan anemia ni sintomatología y corresponde a la variante más frecuente.
- Debe sospecharse en pacientes con numero normal de eritrocitos pero con microcitosis
- Se diferencia de la ferropenia en que en la Talasemia Menor la CHCM es normal.
- Ligero aumento de la HbA2 y HbF.

A-Talasemias
-El genotipo normal haploide de los genes de la
cadena alfa de la Hb se designa a/a.
- Cuando esta involucrada la delecion de genes son
posibles dos haplotipos: (-/a) y (-/-)
- Gravedad clínica variable, variando desde formas
congénitas graves hasta rasgos asintomáticos.
- La disminución de la síntesis de cadena alfa produce
una formación de tetrámeros de cadena “y” (Hb Bart) y
tetrámeros de cadena B (Hemoglobina H)
- En el rasgo “a” a diferencia del rasgo “B” no hay incremento de HbA2 ni HbF.
VARIANTES
- Normalmente se heredan 4 genes “a”, dos de cada uno de los padres, produciendo cadenas “a” en
cantidad equivalente a las cadenas B dando lugar a una relacion B/a de 1:1
*Portador silencioso: Cuadro hematológico normal, sin datos clínicos ni de laboratorio (-a/aa)
Solo puede ser detectada en recién nacidos por los vestigios de HbF (1-2%). Dx: análisis de DNA
*Talasemia a menor (rasgo talasemico): Delecion de dos genes (-a/-a) o (--/aa).
Hb normal o anemia leve con Hipocromia y microcitosis. Eritrocitos en tiro al blanco y
poiquilocitosis. (HbA y HbF normales)
* Hemoglobina H: Se mutan 3 genes (--/-a). Recien nacido normal, pero al final del 1er año
presenta esplenomegalia y anemia microcitica hipocromica, con cifras de Hb de 9-12g/dl.
Electroforesis: Hb Bart (25-40%) que va siendo sustituida por HbH (Tetramero B). HbA2 ↓↓
* Hidropesia Fetal: Delecion de los 4 genes (--/--). Se encuentra casi de manera exclusiva en el
Sureste de Asia y algunas islas del Mediterraneo es mortal y los neonatos viven pocas horas. Se
presenta con edema, ascitis, hepato y esplenomegalia. Al laboratorio hay microcitosis, hipocromía
y anemia (4-10g/dl). Electroforesis: Hb Bart (80%), Hb Portland (20%). NO HAY Hb ADULTA.

2.- Hemoglobinopatías
- Son trastornos genéticos por mutacion, que originan una síntesis de cadenas anormales de
globina, originando una función defectuosa del transporte de oxigeno.

Anemia Falciforme o Drepanocitica (Hemoglobinopatia S)

- Consiste en una sustitución en la cadena B de Glutamato por Valina.
- Cuando la HbS pierde oxigeno, se produce una polimerizacion de la Hb y una precipitación en el
interior del hematíe, adoptando una forma de Hoz.
- Estos drepanocitos colapsan en la microcirculacion sanguínea, ocasaionando crisis vasooclusivas
que producen isquemia de órganos multiples y en casos prolongados infartos.
- La alteración de la deformabilidad del hematíe ocasiona hemolisis intravascular.

CUADRO CLINICO
- Infartos subclinicos en Medula renal, manifestándose con isostenuria.
- Infartos en hueso, cerebro, pulmon, rinon, piel (ulceras maleolares) y bazo (autoesplenectomia)
- La sepsis neumococcica es la causa mas frecuente de mortalidad en los niños, debido al
hipoesplenismo.
- Los infartos oseos pueden sobreinfectarse, típicamente por Salmonella.
DIAGNOSTICO
- Anemia hemolítica + crisis dolorosas vasooclusivas - Ceulas falciformes al microscopio
- Se demuestra por la electroforesis de hemoglobinas (HbS y HbC)

TRATAMIENTO
- Analgesia e hidratación ya que los hematíes al perder agua se favorece la falciformacion.
- Vacunacion contra germenes encapsulados. – Esplenectomia NO SIRVE

b) Anemias Hemoliticas Adquiridas

- La anemia hemolítica es causada por anticuerpos contra los eritrocitos, el sujeto los puede
producir contra sus propias células (autoinmune) o de eritrocitos de otra persona (aloinmune)
1.- Anemia Hemolitica Autoinmune
- Se denomina inmunohemolisis a la hemolisis mediada por
inmunoglobulinas y/o complemento
- Las inmunoglobulinas pueden ir dirigidas contra antígenos
extraños (postransfusional) o la enfermedad hemolítica del
recién nacido  ALOINMUNE
- Si se produce activación del complemento (por IgM o IgG)
se produce destrucción inmediata de la membrana del
hematíe ya que C5-C9 tienen acción lítica de la membrana.
- La hemolisis por complemento suele ser
predominantemente intravascular.
- La hemolisis que no es por complemento se produce por
IgG fundamentalmente en el bazo, ya que los macrofagos
esplénicos presentan receptores de membrana para la
fracción constante IgG.
- La destrucción parcial produce la aparición de esferocitos
en sangre periférica.
DIAGNOSTICO
- Prueba de Coombs, que tiene dos modalidades:
> Directa: Detecta Ig’s o complemento sobre la membrana del hematíe
> Indirecta: Detecta anticuerpos en plasma

Anemia Hemolítica Autoinmune por Anticuerpos Calientes

- Consituyen el 70-75% del total de las inmunohemolisis y son más frecuentes en mujeres.
- Usualmente secundarios a Infecciones, Procesos linfoproliferativos, lupus, o fármacos

CUADRO CLINICO
- Hemolisis crónica en forma de crisis hemolíticas - Trombopenia Autoinmunitaria (Sx. de Evans)
FISIOPATOLOGIA
- Mediada por IgG, en el bazo - Dicha IgG suele reacción con antígenos del sistema Rh.

TRATAMIENTO
- Esta fudamentado en detectar y quitar la causa, asi como detener el proceso hemolitico
- Esteroides - Esplenectomia - Inmunosupresores (Aziatropina, Ciclofosfamida)
- Transfusiones (solo en anemia descompensada) - Rituximab - Eritroctos opsonizados

Anemia Hemolítica Autoinmune por Anticuerpos Fríos

- Se trata de anticuerpos que se fijan al hematíe a bajas temperaturas y causan hemolisis clínica a
temperaturas inferiores a las fisiológicas.
- Constituyen el 20% de las anemias autoinmunes y presenta dos cuadros clínicos distintos
> Aglutininas frias: Mediada por IgM contra antígenos de membrana, con lo que activa el
complemento (Intravascular) Se puede encontrar procesos asociados como infecciones
(Mononucleosis, CMV, Mycoplasma, sífilis, endocarditis), Sx proliferativos o Sarcoma de Kaposi.
Cuadro clínico: Acrocianosis en invierno
Tratamiento: Evitar el frio, existe mala respuesta a esteroides y esplenectomía. Rituximab
Clorambucil. Si se necesitan transfusiones, hacerlas a 37oC
> Hemoglobina Paroxistica: Muy infrecuente, asociada a sífilis y a algunos virus. Se caracteriza
por un anticuerpo frio de tipo IgG que activa complemento (Intravascular). Especifico vs Ag P.
Tratamiento: Evitar el frio, existe respuesta a esteroides o ciclofosfamida

Anemia Hemolítica Autoinmune por Farmacos

- Constituyen el 10-20% de los casos de anemias hemolíticas autoinmunes. Existen 3 mecanismos:
> Hemolisis tipo hapteno: El prototipo es la penicilina, el cual se fija a la membrana del hematíe
dando lugar a Ac Anti-penicilina que reaccionan contra el eritrocito. Tipo IgG, no complemento.
La hemolisis se produce en el bazo
Diagnostico: Prueba de Coombs directa positiva para IgG, pero no para complemento
Tratamiento: Suspension de Penicilina, a veces esteroides.
> Hemolisis por Inmuncomplejos: Medicamentos como Sulfamidas, Fenotiacinas, Quinidina
Los Ac’s reaccionan con el fármaco unido a proteínas plasmáticas produciendo
inmunocomplejos (tipo IgG o IgM). Se activa complemento que produce la hemolisis (IntraVasc)
Diagnostico: Prueba de Coombs positiva solo a complemento, pero no para IgG
Tratamiento: Suspension del fármaco.
> Autoanticuerpos: El prototipo es la alfa metildopa. Se forman autoanticuerpos verdaderos
(Ig’s que reaccionan contra antígenos de la membrana del hematíe). Suelen ser de tipo IgG.
NO ACTIVA COMPLEMENTO, por lo que la hemolisis es en el bazo.
Tratamiento: Suspension del fármaco, desapareciendo la hemolisis después de 1-3 sem.
Anemia Hemolítica del Recien Nacido
- Tambien conocida como eritroblastosis fetal.
- Lo que ocurre con mayor frecuencia es que una madre con el tipo Rh- procrea un producto con
fenotipo Rh+, los cuales pasan a la circulación materna e inducen al sistema inmune a crear AntiRh
- En un embarazo ulterior en el que el producto tenga el fenotipo Rh+, los anticuerpos maternos
de la clase IgG serán capaces de atravesar la placenta y destruir eritrocitos fetales en el utero.
- Son consecuencia de una sensibilización previa, que puede ser a causa de un aborto anterior,
amniocentesis, traumatismo o transfusiones.

CUADRO CLINICO
- Anemia moderada al momento del nacimiento - Anemia grave con hiperbilirrubinemia
- Kernicterus - Muerte intrauterina por hidrops fetalis

TRATAMIENTO
- Va de acuerdo con la gravedad del caso y consiste primordialmente en exsanguineo transfusión
son Sangre total reconstruida, con eritrocitos del grupo materno y plasma del grupo del bebé.
- Fototerapia
- A la madre que es Rh- se la administran anticuerpos Anti-D (RhoGAM)

ERITROCITOSIS
- El término Poliglobulia se refiere a un incremento de la masa eritrocitaria, que habitualmente se
puede estimar mediante el hematocrito.

SOSPECHA
> Hematocrito: >48% en mujeres y >52% en hombres.
> Concentracion de Hb: Hb >16.5 g/dl en mujeres y >18.5 g/dl en hombres.
- Los parámetros anteriores al ser concentraciones, dependen del volumen plasmático y de la masa
eritrocitaria.

CLASIFICACION
Eritrocitosis Relativas: Descenso aislado del volumen plasmático eleva la Hb, Hto y el RBCc. Un
status crónico puede verse en HTA (Sindrome de Gaisbock).
Eritrocitosis Absolutas
> Primarias: Mutacion congénita o adquirida que conduce a anomalías de los progenitores
eritroides no dependientes de EPO. Se incluyen: Policitemia vera, y otras menos comunes.
> Secundarias: Pueden ser congénitas o adquiridas, en las cuales se eleva la EPO en respuesta
a una hipoxia generalizada: EPOC, o hemoglobinas de alta afinidad. (En estas últimas, la EPO
puede ser normal)
 Fisiologicas: Hipoxemia arterial (EPOC, SAOS, Sx de Pickwick, Altitud, Intoxicacion por CO,
tabaco, hemoglobinopatías con alta afinidad al O2.
Patologicas: Por aumento inapropiado de EPO. Neoplasias como el Hipernefroma, seguido
por el hepatocarcinoma y el hemangioblastoma cerebeloso, mioma uterino, Ca. de ovario
Enfermedades renales (poliquistosis, hidronefrosis, trasplante renal, estenosis de art. Renal)
Miscelanea: Androgenos o anabólicos. Inyeccion de EPO sintetica
> Combinadas: Aumento de masa eritrocitaria y volumen plasmático reducido (FUMADORES)
> Policitemia Inaparente: Masa eritrocitaria y Volumen plasmático incrementados. Hb y Hto OK

DIAGNOSTICO
- Ya que se detecta un aumento de la Hb y el Hto, se repite la prueba 6-14 meses después ya que
algunos casos se resuelven espontáneamente.
- Descartar antecedentes familiares y personales
- Complementar hemograma con pruebas complementarias: Bioquimica serica, Sedimento de orina
y radiogafia de torax.

TRATAMIENTO
- Sangrías, cuando el hematocrito se encuentra por encima del 55% en mujeres o 60% en varones.
- Son necesarias para disminuir la hiperviscosidad serica motivada por el aumento de eritrocitos, lo
que ocasiona trastornos circulatorios.
HEMOSTASIA

FISIOLOGIA DE LA COAGULACION
- La hemostasia permite que la sangre circule libremente por los vasos sanguíneos y cuando existe
una lesión, inicia una serie de mecanismos que conducen a la formación de un trombo hemostático
- Después, ese trombo deberá ser lisado mediante la fibrinólisis, para evitar que cause una
trombosis.
- Fisiológicamente hay un equilibrio entre la coagulación y la fibrinólisis, por lo que cualquier
cambio en ese equilibrio conduce a patologías.
- Las superficies celulares de plaquetas, células endoteliales, fibroblastos y monocitos
principalmente, juegan un papel muy importante dentro de la coagulación sanguínea.
- Estas células desempeñan dos acciones básicas en la hemostasia:
a) Proporcionan factores esenciales que normalmente no están en el plasma
b) Proveen superficie para el ensamblaje de los complejos enzima-cofactor y su interacción con los
sustratos para formar el coágulo de fibrina.

1.- Hemostasia Primaria

- Tiene lugar a los pocos segundos de producirse la lesión vascular.
- La interacción de las plaquetas y la pared vascular juegan un papel esencial para detener la salida
de la sangre en capilares, arteriolas pequeñas y vénulas.
- Las plaquetas se adhieren a la pared del vaso dañado, segregando el contenido de sus gránulos e
interaccionando con otras plaquetas, formando la base del tapón hemostático.
- Además, las plaquetas participan en la activación del sistema de la coagulación proporcionando
la superficie sobre la cual se van a ensamblar los complejos que intervienen en esta fase.
- La formación del tapón hemostático se produce por varios mecanismos:
a) Adhesión de la plaqueta al colágeno del subendotelio vascular dañado, el cual expone al Factor
Von Willebrand que se une con la glicoproteína Ib de la membrana plaquetaria.
b) Agregación plaquetaria primaria al activarse el receptor glucoproteico IIb/IIIa y permitir así la
unión de las plaquetas.
c) Liberación de Tromboxano A2, ADP, PDGF, Serotonina, Calcio por las plaquetas, que provocan
agregación secundaria de nuevas plaquetas al tapón hemostático
d) Las fosfolipoproteínas de membrana se reordenan y adquieren capacidad de ligar el Factor X.
e) Consolidación y retracción del coágulo
f) Formación del tapón hemostático definitivo con la formación del polímero de fibrina
g) Detención de la hemorragia
- Además, se acompaña de contracción vascular mediada por un reflejo nervioso iniciado por el
dolor y el traumatismo (contracción miógena de la pared vascular por lesión directa)

2.- Hemostasia Secundaria

- En esta fase se produce la interacción entre sí de las proteínas plasmáticas o factores de
coagulación que culminan con la formación del coágulo de fibrina.
- La fibrina formará una malla definitiva que reforzará al tapón hemostático inicial, formando un
coágulo o trombo definitivo.
- Intervienen en el proceso varias proteínas pro-coagulantes y proteínas anticoagulantes como la
Antitrombina III, Proteína C y Proteína S, que evitan una coagulación excesiva.

Factores de Coagulación
a) Factores Vitamina K dependientes
- Tienen síntesis hepática, actuando como coenzima la Vitamina K, que es necesaria para la
carboxilación del glutamato a Gamma-Carboxiglutamato por la Gamma-Glutamil-Carboxilasa.
- Este carboxiglutamato es imprescindible para reaccionar con el Calcio y con los fosfolípidos
plaquetarios y tisulares
- Los factores dependientes de Vitamina K son: Protrombina (Factor II), VII, IX, X y las proteínas
anticoagulantes C y S

b) Factores sensibles a trombina c) Factores del sistema de contacto

- Fibrinógeno (Factor I), V, VIII, XI y XII - Cuando la sangre entra en contacto con
- La trombina además activa a la proteína C. una superficie cargada electronegativamente
- Factor XI, XII, CAPM y Calicreína
- Existen varias vías de coagulación:
a) Vía intrínseca: Factores V, VIII, IX, X, XI y XII
b) Vía extrínseca: Protrombina tisular (Factor III), VII, X y V
c) Vía común: Ambas vías convergen en los factores V y X, y después se activa la protrombina o
Factor II en trombina, que a su vez da lugar a:
> Formación de fibrina a partir del fibrinógeno o Factor I
> Agregación plaquetaria y activación de la hemostasia primaria
> Activación de los factores V, VIII, XI y XIII
> Activación de la Proteína C
> Activación del inhibidor de la fibrinólisis activado por trombina (TAFI)

3.- Modelo celular de la coagulación

- En los últimos años se demostró que el Modelo de la Cascada de Coagulación es inadecuado ya
que no considera la interacción in vivo del sistema con las células que participan en la coagulación.
- Además, se comprobó que ambas vías no operan de manera independiente y que los déficits de
factores de la vía intrínseca no afectan por igual que las deficiencias de factores de coagulación.
- Varios grupos han explicado procesos fundamentales que rompen la estructura del modelo
clásico de la coagulación:
* La interacción FT/VIIa activa no solamente al Factor X sino también al IX
* El evento disparador de la hemostasia in vivo es la formación del complejo FT/FVIIa
* La trombina activa directamente al factor XI en una superficie cargada.
- Por todo ello, se propuso un nuevo modelo de coagulación llamado: Modelo Celular de la
Coagulación, el cual se divide en 3 etapas

Iniciación
- El Factor Tisular es el principal iniciador de la coagulación in vivo que actúa como receptor para el
factor VII.
- Se expresa en numerosos tipos de células y está presente en monocitos circulantes y células
endoteliales en respuesta a procesos inflamatorios.
- Las células están localizadas fuera del endotelio, lo que previene la iniciación de la coagulación
cuando el flujo es normal y el endotelio está intacto.
- Es necesario que se rompa la barrera que separa al Factor Tisular y al Factor VII.
- El factor VII se une a la trombina, creando un complejo que activa más VII y actúa sobre los
factores IX y X.
- EL factor Xa se une en la superficie celular con el Va para producir trombina que activará
Amplificación
- La célula fundamental de esta fase es la plaqueta
- Las pequeñas cantidades de trombina generadas en la iniciación junto con el Ca++ y los
fosfolípidos plaquetarios amplifican la señal procoagulante activando los factores V, VII y XI.
- Esta fase termina cuando el factor Va y el VIIIa se unen a la membrana celular de una plaqueta
activada para poder formar dos complejos que iniciarán la fase siguiente.

Propagación
- Los complejos iniciadores de la propagación son la Tenasa (VIIa/IXa, Ca++ y Fosfolípidos) y el
complejo Protrombinasa (Va/Xa, Ca++ y Fosfolípidos)
- El complejo Protrombinasa cataliza la conversión de Protrombina en grandes cantidades de
trombina, lo que se conoce como “explosión de trombina”, necesaria para estabilizar el coágulo.
- La Trombina activa el Factor XIII o Factor Estabilizador de Fibrina y a un inhibidor fibrinolítico
(TAFI) necesarios para la formación de un coágulo de fibrina resistente a la lisis.
- Las principales funciones de la trombina son
* Activación de plaquetas *Activación de Factor VIII *Activación de Factor XIII
* Activación de Factor V *Activación de Factor XI * Activación del TAFI

4.- Fibrinólisis
- El sistema fibrinolítico consiste en la conversión de una pro-enzima, el plasminógeno en su
forma activa, la Plasmina, la cual es capaz de degradar a la fibrina y eliminar así el coágulo.
- Esta conversión se produce mediante la acción proteolítica de dos enzimas: Activador tisular del
plasminógeno (tPA) y Activador del plasminógeno tipo urocinasa (uPA).
- La plasmina degrada la fibrina y la transforma en productos de degradación del fibrinógeno (PDF)
- Los PDF constituyen los sitios de unión para el tPA y el plasminógeno, amplificando la respuesta.
- Es crucial en situaciones fisiológicas tales como Reparación tisular, ovulación y metástasis.
Inhibidores fisiológicos de la coagulación y la fibrinolisis
- El más importante es la Antitrombina III (AT-III) que produce una inhibición de la trombina,
actividad que se acelera por acción de la heparina.
- Otros factores inhibidores de la coagulación están: Proteína C, Proteína S y el inhibidor de la via
del factor tisular.
- La proteína C se une a la proteína S y produce una inactivación del factor V y del factor VIII,
ademas de aumentar la liberación del t-PA.

5.- Valoración de la función hemostática

- Para la determinación del estudio hemostático, lo primero que se necesita es una correcta
obtención de la muestra, para lo que es necesario un tubo de ensayo con Citrato Sódico.
- Para la hematología básica se suele usar el EDTA como anticoagulante.

Hemostasia Primaria
a) Tiempo de sangría
- Es el periodo de tiempo desde que se realiza una pequeña incisión en la piel y el momento que
finaliza el sangrado.
- Es la única prueba que permite medir in vivo la reacción plaqueta-endotelio y demuestra la
capacidad hemostática de las plaquetas.
- El tiempo normal de hemorragia es de 3’30-8’30 minutos
- Las causas de prolongación del tiempo de sangría son las alteraciones en la pared vascular,
trombocitopenias, defectos en la agregación o adhesión plaquetaria.

b) Función plaquetaria
PFA-100
- Se realiza una simulación in vitro del tiempo de hemorragia, al reproducir un flujo constante de
sangre que atraviesa una membrana porosa de colágeno y epinefrina o colágeno y ADP.
- El paso de la sangre por la membrana produce activación de las plaquetas y su agregación, y el
aparato mide el tiempo de obturación del flujo (↑↑ en trombocitopenia, Enf. De VW y uso de AAS)

Agregometría
- Se utiliza cuando el tiempo de oclusión en PFA-100 está alterado
- Utiliza el método turbidimétrico de Born, que consiste en medir la transmitancia del plasma del
paciente cuando se produce la agregación plaquetaria.
- Obtenemos el porcentaje de agregación plaquetaria frente a un panel de agentes agregantes:
ADP, colágeno, ristocetina, adrenalina, acido araquidónico, trombina, entre otros.
- La respuesta de las plaquetas se divide en 4 fases, en las cuales se podrá encontrar la afección:
cambio de forma, agregación, movilización y liberación de contenido de los gránulos.

Determinación de glicoproteínas de membrana

- Se puede determinar mediante dos técnicas diferentes:
> Técnica electroforética
> Técnica inmunológica

Hemostasia Secundaria
a) Tiempo de Protrombina o de Quick (TP)
- Mide la actividad en la coagulación extrínseca y sirve para el control de la anticoagulación oral, ya
que el primer factor que disminuye al actuar los anticoagulantes orales es el factor VII
- Evalúa la vía extrínseca mediante los factores dependientes de trombina: V, VII, X y fibrinógeno.
- Se usa para el control del tratamiento crónico con cumarínicos
- Los valores se representan con el Índice Normalizado Internacional (INR), el cual se define como
la razón del tiempo de coagulación del paciente respecto al control elevado a un valor llamado SI
(Índice de sensibilidad internacional) que es propio de cada tromboplastina.
- El resultado del INR elevado al ISI siempre es >1
- Las ventajas del INR es que permite una regulación estrecha del anticoagulante oral y es útil en el
control de los pacientes viajeros con terapias anticoagulantes.

b) Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)

-Tiempo de cefalina-kaolin
- Mide la actividad de la coagulación intrínseca y sirve para monitorizar el tratamiento con heparina
no fraccionada.
- La relación TTPa/TTPa control >1.5 se correlaciona con déficit de factores y el riesgo de
hemorragia.
- Se puede detectar hemofilias A y B e inhibidores de la coagulación.

c) Tiempo de trombina
- Tiempo que tarda en coagular un plasma citratado al añadir una baja concentración de Trombina
- Valora la capacidad de polimerizar del fibrinógeno.
- Se prolonga en niveles muy bajos de fibrinógeno o muy altos de producto de degradación del
fibrinógeno o la fibrina.
COAGULOPATIAS
1.- Alteraciones de la hemostasia primaria
a) Púrpuras Trombocitopénicas
- Purpura de define como la presencia de hemorragia en la piel o mucosas (<3mm=Petequias)
- La producción de plaquetas depende de la proliferación y diferenciación de células progenitoras
hacia Megacariocitos, los cuales se fragmentan para formar a las plaquetas.
- Las citocinas como las IL-6 y 11, el SCF (Stem cell factor) y la TPO (trombopoyetina) son
importantes para la proliferación plaquetaria.
- Las plaquetas normalmente viven entre 7-10 días y cuando aumenta su destrucción, también
aumenta su producción.

Trombocitopenia: Es la disminución del número de plaquetas por debajo de aproximadamente

100,000 /mm3. Disminuciones <50,000 facilitan el sangrado postraumático y debajo de
20,000 se facilita la aparición del sangrado espontaneo.

- Puede deberse principalmente a 3 causas: Producción insuficiente, aumento en la destrucción o

distribución y almacenamiento inadecuado.

Producción Insuficiente (Centrales)

*Congénitas
- Trombocitopenia congénita amegacariocitica - Anemia de Fanconi - Síndrome de DiGeorge
- Trombocitopenia con ausencia de radio - Mutación de MYH9 - Síndrome de Wiskott-Aldrich

*Adquiridas
- Aplasia pura de serie megacariocitica adquirida - Asociada a quimioterapia y radioterapia
- Infecciones virales - Fármacos no antineoplásicos - Consumo de alcohol
- Anemia megaloblástica - Deficiencia grave de hierro - Infiltración a médula ósea
- Asociada a SIDA - Síndromes de falla medular - Dengue - Insuficiencia Renal Crónica.

Aumento en la destrucción (Periféricas)

*Congénitas
No Inmune: Enfermedad Hemolitica del Recien nacido, Prematurez, Sindrome trombocitopenia-
hemangioma (Kassabach-Merrit)
Inmunes: Inducida por Heparina, Por medicamentos, Postransfusional, Aloinmune neonatal,
asociada a LES, Asociada a Síndrome antifosfolipido, Purpura trombocitopenica inmune (PTI)
Púrpura Trombocitopénica Inmune (PTI)
*PTI Aguda: Suele ser una enfermedad infantil, que
afecta a ambos sexos y suele aparecer tras procesos
víricos de vía respiratoria alta en el 80% de los casos.
- La mayor parte de los casos tienen una
recuperación espontánea y existe escasa recurrencia
y mortalidad y suele asociarse a eosinofilia y
linfocitosis sanguínea.

*PTI crónica o Enfermedad de Werlhof: Típica de adultos jóvenes, generalmente mujeres. Hasta el
90% de los casos no presentan recuperación espontánea y suelen existir recidivas.
- Siempre hay que descartas enfermedades asociadas como lupus o linfomas.
- Solo en caso de no encontrar una trombopenia inmunológica debe recibir el nombre de Idiopática

PATOGENIA
- Se produce por aparición de anticuerpos IgG sobre la membrana plaquetaria, dirigiéndose a
antígenos tales como: glicoproteínas Ib y IIb/IIIa.
- La destrucción de las plaquetas ocurre en los macrófagos esplénicos como consecuencia de la
presencia en su membrana de receptores para la fracción constante de IgG.

DIAGNÓSTICO
- Se basa en la demostración de la trombocitopenia de origen inmunológico
- En la actualidad es importante siempre descartar la infección por VIH, ya que produce un cuadro
similar a la PTI.

TRATAMIENTO
- Se inicia cuando existe sangrado activo independientemente del número de plaquetas.
1.- Administración de esteroides si la trombocitopenia es importante, a razón de 1mg/kg de peso
y día de prednisona, disminuyendo la fagocitosis por macrofagos y la síntesis de autoanticuerpos.
2.- Esplenectomía, ya que en el bazo se destruyen principalmente las plaquetas y se crean
anticuerpos (En hasta el 80% de los pacientes con esplenectomía mejora la trombocitopenia)
3.- En caso de que no exista buena respuesta a los dos primeros, se pueden administrar
inmunosupresores como la ciclofosfamida, azatioprina, vincristina y micofenolato.
- Danazol disminuye la destrucción plaquetaria, al disminuir la expresión de receptores de la
fracción constante de la IgG en la membrana de los macrófagos.
- La plasmaféresis es usada para eliminar los autoanticuerpos.
- La Gamma-globulina intravenosa bloquea los receptores Fc de la IgG en los macrófagos del bazo,
pero tiene una vida media corta por lo que su efecto no es duradero (Pero con efecto más rápido)
*Adquiridas
No Inmune: Infecciones, CID, Síndrome urémico-hemolítico, Drogas, Púrpura Trombocitopénica
Trombótica (Síndrome de Moschcowitz)
> Púrpura trombocitopénica-trombótica (PTT)
- Trombopenia caracterizada por la péntada: Trombopenia con sangrado, Anemia hemolítica,
Fiebre, afección neurológica transitoria fluctuante y disfunción renal.
- Se parece a CID teniendo un inicio brusco
- Más frecuente en mujeres de edad media.
- La patogenia parece estar en relación con anticuerpos contra la metaloproteasa que degrada
el factor Von Willebrand.
- Para el diagnóstico se realiza biopsia de MO, de piel, de encías o de músculo.
- No hay tratamiento, es mortal en el 80-90% de los casos, pero puede usarse plasmaféresis.
> Síndrome Urémico-Hemolítico
- Es más común en niños
- No hay alteración neurológica, pero si hipertensión arterial y afección renal.
- Se desencadena por una gastroenteritis asociada Shigella y verotoxina.
- El tratamiento consiste en plasmaferesis con recambio plasmático, al eliminar los
multímeros de Von Willebrand liberados por las células endoteliales.
Inmune: Postransfusional, Anafiláctica, Drogas, PTI, VIH.

Por secuestro
- Hiperesplenismo, esplenomegalia e Hipotermia

Por perdida o consumo

- Hemorragia, Hemodialisis o perfusión extracorpórea

b) Púrpuras No Trombocitopénicas (Cualitativas)

*Congénitas
- Sindrome de Bernard Soullier - Tromboastenia de Glanzmann - Wiskott-Aldrich
- Hermansky-Pudlak - Chediak-Higashi - Asociadas a otras malformaciones congénitas.
> Síndrome de Bernard-Soullier:
- Enfermedad de las plaquetas gigantes, con herencia Autosómica Recesiva
- Consiste en una alteración de las plaquetas para adherirse al endotelio, por ausencia de la
glicoproteína Ib, que es el receptor de la membrana de la plaqueta para el Factor Von Willebrand.
- La adhesión plaquetaria no se corrige tras administrar plasma normal.
*Adquiridas
- Uremia - Anticuerpos inespecíficos - Disproteinemias - Drogas
- Enfermedades hepáticas -CID - Sindrome de Bartter -Henoch-Schonlein
Púrpura de Henoch-Schonlein
- Es una vasculitis leucocitoclástica que se caracteriza por
púrpura palpable, artritis, artralgias, dolor colico abdominal o
hemorragia gastrointestinal y nefritis.

ETIOLOGÍA
- Su etiología es desconocida, pero se cree que tiene relacion
con Streptococcus B-Hemolitico del grupo A, Yersinia y
Mycoplasma, VEB, Varicela, y Parvovirus B19.
- Algunos fármacos como la Penicilina, Eritromicina y Ampicilina.
- Exposición al frío - Picaduras de insectos - Alimentos
PATOGENIA
- Es una vasculitis mediada por IgA de los pequeños vasos, ya que hay un aumento de complejos
inmunes circulantes IgA
- Estos complejos inmunes se depositan en piel y riñón, siendo la lesión renal
histopatológicamente indistinguible de la nefropatía de la enfermedad de Berger (Ambas dan IRA)

CUADRO CLÍNICO
*Hematologicas: Diatesis hemorrágica, trombocitosis, Deficit del factor VIII y de Vitamina K e
Hipotrombinemia.
*Cutaneas: Exantema palpable eritematoso violáceo de tipo urticaria en el 80-100% de los casos,
de carácter simétrico en miembros inferiores y glúteos preferentemente, pudiendo afectar cara,
tronco y extremidades. En niños suele encontrarse angioedema de la cara, cuero cabelludo, dorso
de manos y pies.
*Articulares: Artritis o artralgias, transitorias, no migratorias presentes en el 40-75% de los casos.
Se inflaman grandes articulaciones como tobillos y rodillas, siendo preferentemente periarticular
sin dejar deformidad permanente.
*Gastrointestinales: Dolor abdominal en el 40-85% de los casos, causando vómitos en casos graves
El dolor se debe a extravasación de sangre y líquidos dentro de la pared intestinal, que puede
llegar a invaginarse, ulcerarse o perforarse. Pueden también provocar pancreatitis.
*Renales: Su presencia o ausencia marcan la gravedad o peor pronóstico a largo plazo. Puede
presentarse con hematuria aislada microscópica y glomerulonefritis rápidamente progresiva.
Pueden presentar síndrome nefrótico con menor frecuencia.
*Neurologicas: Cefalea, cambios de conducta, hipertensión arterial, hemorragias del SNC y
neuropatías periféricas.
DIAGNOSTICO
- Clínico - Leucocitosis - Eosinofilia - Anemia -VSG - Plaquetas normales
- Incremento de la amilasa - Hematuria-proteinuria - Urea y creatinina elevadas -IgA ↑↑

EVOLUCIÓN
- Autolimitada en 4-8 semanas - Solo el 1% evoluciona a insuficiencia renal.

TRATAMIENTO
- No hay tratamiento curativo. – AINES para las molestias articulares
- Reposo absoluto los primeros días - Corticoesteroides

c) Otras alteraciones de la Hemostasia Primaria

Enfermedad de Von Willebrand
-Es la diátesis hemorrágica más frecuente (1-3% de la población)
- Se debe a anomalías cuantitativas y/o cualitativas del factor VW, el
cual es sintetizado en endotelio y megacariocitos.
- Es una glicoproteína que viaja en plasma ligada al Factor VIII
- En la gran mayoría son síntomas leves, por lo que muchos
pacientes no son diagnosticados.
- Es codificado por un gen en el cromosoma 12.
- Funciona como una proteína adhesiva que se une a varios
ligandos que son componentes esenciales del proceso hemostático.
- En casos leves, la hemorragia solo aparece tras cirugía o traumatismos, siendo característico un
tiempo de sangría prolongado con plaquetas normales, concentración baja de VW y escasa
actividad del factor VIII.

FORMAS CLÍNICAS
*Congénitas
Tipo I: Autosomica dominante, siendo un defecto cuantitativo, que se asocia con deficiencia del
factor VW y del VIII. (Forma más común, 80%). Se asocia a hemorragias mucocutaneas
Tipo II: Defecto cualitativo, en el cual se sintetiza un factor de VW que funciona de manera
anómala, teniendo herencia AD
Tipo III: Se trata de un trastorno mixto (cuantitativo y cualitativo) con herencia AR, siendo la forma
más grave, donde el FW está muy disminuido y hay hemorragias graves.
*Adquiridas
- Se produce anticuerpos contra el factor VW en LES, gammapatias monoclonales, procesos
linfoproliferativos o hipernefroma.
- La expresión clínica más frecuente de esta enfermedad es el sangrado ORL y las equimosis.
DIAGNÓSTICO
- Historial clínico de hemorragias mucocutaneas excesivas
- Historial familiar de hemorragias excesivas
- Pruebas de laboratorio (Medicion cualitativa y cuantitativa del FVW y VIII)

CUADRO CLÍNICO
- Epistaxis recurrentes - Laceraciones por hemorragias prolongadas - Propension a equimosis
- Hemorragia gingival - Menorragia - Hemorragias prolongadas post-cirugía
- Hemorragas porlongadas post-parto - Hematomas musculares - Hemartrosis

TRATAMIENTO
- Crioprecipitados (Factor VIII)
- En la Tipo I, se utiliza terapia sustitutiva: Acetato de Desmopresina aumenta la liberación de VW
- Factor liofilizado de FVW/FVIII
- La terapia coadyuvante se caracteriza por Antifibrinoliticos como el Ácido Epsilo amino-caproico
- En mujeres con metrorragia se usa el tratamiento hormonal.

2.- Alteraciones de la hemostasia secundaria

Hemofilias
- Son trastornos genéticos de la coagulación caracterizados por deficiencia del factor VIII y IX.
- Afecta a 1/5000 varones vivos, siendo la diátesis hemorrágica hereditaria más frecuente dentro
de las carencias de los factores de coagulación.
- Herencia ligada al X o puede deberse a una mutacion de novo.
- La gravedad clínica de la enfermedad es variable entre familias pero constante entre la familia.
a) Leve: Actividad del factor VIII  5-25%
b) Moderada: Concentracion del factor VIII  1-5%
c) Grave: Actividad del factor VIII  <1%

a) Hemofilia A
- Se debe a una deficiencia del factor VIII de coagulación
- La clínica se basa en hematomas en tejidos blandos,
hemartros, hemorragias internas y sangrado post-cirugía.
- También puede haber: Epistaxis, gingivorragias, equimosis
- Su diagnóstico se basa en alargamiento de TTP y ↓Factor VII.
- Para el tratamiento, se administra concentrado liofilizado de
factor VIII o factor VIII recombinante
- Como terapia transfusional puede usarse plasma fresco
congelado
- La supervivencia es alta, pueden llevar una vida normal con un tratamiento adecuado.
b) Hemofilia B
- Mismo cuadro clínico que la Hemofilia A
- La etiología se resumen a una deficiencia del factor IX de coagulación (Christmas)
- Es el 25% de las hemofilias
- En el laboratorio se encuentra alargamiento de TTP con tiempo de protrombina normal (al igual
que en la Hemofilia A), la diferencia es en este caso la deficiencia del factor IX
- El tratamiento consiste en administrar factor IX liofilizado, crioprecipitados y plasma fresco
congelado.

Trombofilias
- Son diversos trastornos adquiridos o heredados, en los que hay riesgo de trombosis arterial o
venosa, que son llamados como “Trombofilia” siendo el antónimo de “Hemofilia”
Congénitos
- Casi todos ellos tienen herencia autosómica dominante, entre los cuales estan:
*Disfibrinogenemias *Deficiencia de proteína C y S *Hiperhomocisteinemia
*Exceso de factores de la coagulación *Inhibidores de la fibrinólisis
*Alteracion genética de la protrombina *Síndrome de plaquetas pegajosas
*Deficiencia de AT III: Debe darse heparina + AT III, siendo el trastorno con mayor riesgo relativo
de trombosis.
*Factor V Leiden: Mutacion del factor V que lo hace resistente a la acción de la proteína C, y puede
justificar hasta un 25% de las trombosis de repetición.

Adquiridos
a) Trombosis Arterial
- Se produce por ateroesclerosis de la pared arterial, rotura de una placa de ateroma o daño
endotelial
- Se expone en colágeno subendotelial y factores tisulares, lo cual inicia la formación de un nido de
plaquetas que producen TXA2 y se inicia la agregación plaquetaria.
- Se adhieren al endotelio por la fibrina, disminuye el flujo sanguíneo, aumenta la turbulencia y
hace que se forme el trombo, que puede fragmentarse en émbolos.
- Entre los factores de riesgo están: Sexo masculino, historia familiar, hiperlipidemia, HTA, DM,
hiperuricemia, eritrocitosis, tabaquismo, trastornos electrocardiográficos y Aumento del factor VII y
fibrinógeno.
b) Trombosis Venosa
- El mayor riesgo es la hipercoagulabilidad sanguínea
- Los trombos venosos son menos firmes por lo que son más fáciles de fragmentar y dar daño a
distancia, causando una tromboembolia venosa.
c) Hipercoagulabilidad
- Aumento en el número o función de plaquetas y los factores procoagulantes con disminución de
los anticoagulantes naturales
d) Hipofibrinolisis
- Hay una disminución de la activación del plasminogeno
- Incremento en los iniciadores de la fibrinólisis
- Capacidad disminuida de lisis del coagulo de fibrina.
e) Otros
- Pos-operatorios - Traumatismos - Neoplasias malignas - Tx con extrogenos
- Enfermedades autoinmunes -LES - Síndrome Anti-Fosfolipido

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Enfermedad vascular cerebral - IAM - Síndrome anginoso -Trombosis venosa
- Tromboembolia pulmonar.

TRATAMIENTO
- A todos se les debe de dar anticoagulantes, antiplquetarios y agentes fibrinoliticos.

Síndromes de Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

- Consiste en trastornos en los que se produce una activación
excesiva de la coagulación sanguínea que ocasiona dos
eventos que favorecen la aparición de hemorragias:
*Trombosis
*Consumo de plaquetas y factores de coagulación

ETIOLOGIA
- Infecciones, sobre todo por Gram (-)
- Neoplasias (princ. Leucemias agudas promielociticas)
- Problemas obstétricos (retención de feto muerto,
embolismo de amnios, aborto séptico)
- Fenomenos autoinmunitarios - Traumas masivos
- Golpe de Calor - Electrocución

CUADRO CLINICO
- En fases finales de la enfermedad se producen hemorragias generalizadas como consecuencia del
consumo progresivo de factores de coagulación y plaquetas tras la activación.
- En ocasiones se observan trombos de gran calibre.
DIAGNOSTICO
*Extensión de sangre periférica: Hemolisis microangiopática (esquistocitosis) y trombopenia.
*Laboratorio: Trombopenia, prolongación de TP, TT y TTP, Descenso del fibrinógeno, los factores
de coagulación y la AT III, e incremento de los PDF (productos de degradación de la fibrina) y el
Dimero D

TRATAMIENTO
- Heparina de Bajo Peso Molecular para disminuir la coagulación intravascular exacerbada en la
forma de CID crónica y no en la aguda, por riesgo de hemorragua.
- Administración de plasma cuando se produce descenso llamativo de los factores o cuando
existen fenómenos hemorrágicos.
- Tratamiento etiológico.
PATOLOGIA DE LA SERIE BLANCA

SINDROMES MIELODISPLASICOS
- Son un grupo de enfermedades clonales de la celula madre hematopoyética, caracterizada por
citopenia(s) y displasia (anomalía morfológica) en una o más líneas celulares.
- Hay hematopoyesis ineficaz y un riesgo elevado de desarrollar una leucemia mieloide aguda.
- Son más frecuentes en varones y edades avanzadas, con mediana de 70 años.

ETIOLOGIA
*Primarios: En el 90% de los casos no existen factores etiológicos conocidos. (Idiopaticos)
*Secundarios: Son de mal pronóstico, siendo el 10% restante que si tiene factores asociados:
> Adquiridos: Alquilantes e inhibidores de la Topoisomerasa II, radiaciones o tóxicos (benzol)
> Hereditarios:Anemia de Fanconi, Disqueratosis congénita, Síndrome de Schachmann-
Diamondd y Sindrome de Diamond-Blackfan

CUADRO CLINICO
- Suelen iniciar de manera indolente y progresiva
- Hay presencia de VCM normal o aumentado y una anemia progresiva que se caracteriza por ser
refractaria a la mayoría de los tratamientos.
- En fases avanzadas, además de la anemia existen síntomas relacionados con las citopenias:
infecciones por las leucopenias y trastornos de la hemostasia por la trombocitopenia.
- Síntomas relacionados con hemosiderosis.

DIAGNOSTICO
- Sospecharse en aquellos casos de anemias u otras citopenias inexplicadas que no responden a Tx
- Sospecharse de Anemia Sideroblastica en casos donde la anemia se acompaña de exceso de
hierro en la sangre y aumento de la saturación de transferrina
“Todo anciano con anemia macrocítica tiene SMD hasta demostrar lo contrario”

a) Sangre Periferica
*Serie roja: Anemia Normo o macrocitica, retis disminuidos o no elevados, deficiencia de
Acetilcolinesterasa. Un tercio de los casos solo hay anemia.
*Serie blanca: Leucos hipogranulares, Neutrófilos hiposegmentados, deficiencia de Fosfatasa
Alcalina, y ocasionalmente leucocitosis
*Serie plaquetaria: Trombopenia, Sindrome 5q- que causa trombocitosis.
b) Medula Ósea
- Medula normo, hiper o hipocelular, pero habitualmente es hipercelular.
- Displasia de las tres series, siendo típico el hallazgo de micromegacariocitos
- En 5q- se observan megacariocitos hipolobulados
- Hasta el 50% de los casos aparecen alteraciones citogenéticas (trisomía 7, trisomía 8) en la
medula osea, lo que confiere mal pronóstico.

CLASIFICACION de la FAB
1.- Anemia Refractaria Simple
- Alteración de la biosíntesis del hemo, con blastos de <5%.
2.- Anemia Refractaria con sideroblastos en anillo
- Se considera cuando hay más de un 15% de precursores eritrocitarios con sideroblasto en anillo
- Es el más benigno y afecta escasamente a otras series hematológicas
3.- Anemia Refractaria con exceso de blastos
- Existe en medula ósea un % de blastos entre el 5-20% de la celularidad total. (Normal es <5%)
4.- Anemia Refractaria con exceso de blastos en transformación
- El % de blastos medulares oscila entre 20-30%. (>30% se define como Leucemia aguda)
5.- Leucemia mielomonocitica crónica
- Denominada asi por existir una proliferación de la serie mieloide y la monocitoide.

CLASIFICACION de la OMS
1.- Citopenias refractarias con displasia unilinaje - Desaparece AREBt por el criterio de la OMS
2.- Anemia refractaria con sideroblastos en anillo para leucemia aguda de >20% de blastos en
3.- Citopenias refractarias con displasia multilinaje MO y la LMMC que se considera una
4.- Anemia refractaria con exceso de blastos 1 mielopatia clonal mixta.
5.- Anemia refractaria con exceso de blastos 2 - Aparecen nuevas entidades como la
6.- Sindrome mielodisplasico inclasificable citopenia refractaria con displasia multilineal
7.- Sindrome mielodisplasico asociado a del(5q-) (CRDM) y el síndrome 5q-

PRONÓSTICO
- AR y ARS 30-60 meses - LMMC <1 año
- La AREB 12-15 meses - AREBt es la de peor pronóstico con vida media de escasos meses.
- Las leucemias agudas que proceden de síndromes hematológicos, tales como los síndromes
mielodisplásicos, tienen peor pronóstico que las leucemias que surgen de novo.
- La citogenética tambien condiciona el pronóstico de la enfermedad, y se divide en 3 categorias:
*Buen pronóstico: Cariotipo normal, deleción aislada de 5q, 20q y Y.
*Mal pronóstico: Cariotipo complejo (>3 anomalias citogenéticas y anomalías de Cr7
*Pronóstico intermedio: El resto de las anomalías

TRATAMIENTO
- El único tratamiento definitivo es el trasplante alogenico de precursores hematopoyéticos,
indicado en jóvenes, formas de SMD secundarios y pacientes con riesgo intermedio-2 o alto.
- Otros tratamientos:
* Agentes desmetilantes: Azacitidina, Decitabina
* Antiangiogénicos: Lenalidomida (especialmente en el 5q)
* Transfusiones de hematíes y plaquetas
* Factores estimulantes de eritropoyesis, trombopoyesis y de crecimiento de colonias monocitarias
* Terapia quelante de hierro, si es necesario
* GAT y ciclosporina en variantes hipoplásicas.
LEUCEMIAS AGUDAS
- Las leucemias agudas son enfermedades clonales malignas de las células hematopoyéticas de la
medula ósea caracterizadas por la presencia de blastos, afectando las tres líneas celulares.
- Se caracterizan por alteración clonal de los progenitores hematopoyéticos que les confiere mayor
supervivencia pero incapacidad de diferenciación hematopoyética.
- La proliferación descontrolada, el desplazamiento de los precursores medulares normales y la
invasión del resto de los órganos son los responsables de los efectos devastadores de las LA’s.
- Se deben generalmente a fallas en el mecanismo de control negativo del crecimiento clonal
mutante por cambios en los genes reguladores
- Se considera diagnóstico de leucemia aguda la presencia de al menos 20% de blastos en médula
ósea o sangre periférica.

ETIOLOGIA
*Radiación ionizante: Tratamientos previos con radioterapia.
*Factores genéticos: Gemelos univitelinos, inestabilidad cromosómica, Anemia de Fanconi, Ataxi-
Telangiectasia, neurofibromatosis, síndrome de Down (Incrementa el riesgo de leucemias agudas
de 10-20 veces respecto a la población normal)
*Factores químicos: Sustancias químicas como el benceno y el cloranfenicol, y tratamientos previos
con quimioterapia con agentes alquilantes e inhibidores de la Topoisomerasa II (Antraciclinas).
*Evolución clonal de enfermedades hematológicas: Síndromes mielodisplásicos, neoplasias mielo-
proliferativas crónicas, Síndromes mixtos mielo-displásicos, anemia aplásica.