FORMULARIO DE PAGO DE

CONTRIBUCIONES AL SISTEMA
INTEGRAL DE PENSIONES Nº DE PLANILLA 1350068
(DECLARACIÓN JURADA)
I. DATOS GENERALES II. DATOS DE LA EMPRESA
(1) PERIODO DE COTIZACIÓN (2) FECHA DE PAGO (6) TIPO DE IDENTIFICACIÓN (7) Nº DE IDENTIFICACIÓN (11) DATOS DEL DOMICILIO DEL EMPLEADOR

2024 01 29 0 2024 X 4895466014 CENTRAL CALLE ARTURO MATOS NRO.6 ZONA/BARRIO:ASCINALS 6

AÑO MES DÍA MES AÑO NIT GOB SUP
ZONA DIRECCIÓN NÚMERO
(3) DOCUMENTOS PRESENTADOS (4) NÚMERO DE ASEGURADOS REPORTADOS (8) NOMBRE O RAZÓN SOCIAL (9) RÓTULO COMERCIAL

X 1 MAYTA DIAZ LUCAS LUCAS DIAZ MAYTA ILLIMAMI EN CENTRAL NRO 987 75456789 77278006 LUCASDIASPEREZ@GMAIL.COM
LISTADO IMPRESO MEDIO MAGNÉTICO
REFERENCIA DEL DOMICILIO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO
(5) TIPO DE PAGO (10) NOMBRE Y APELLIDO REPRESENTANTE LEGAL

X LUCAS DIAZ MAYTA CI 4895466 LA PAZ CAMACHO CIUDAD LA PAZ

NORMAL FEM REINTEGRO REINT. ESP CONS.AG.RET NOMBRES Y APELLIDOS TIPO DOC. ID. Nº DOC. ID. COMPL. CI. DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD

NOTA: EN CASO DE QUE EL NÚMERO DE SUS DEPENDIENTES SEA MAYOR A DIEZ (10) DEBE ADJUNTAR A ESTE FORMULARIO EL DETALLE DE PLANILLAS DE ACUERDO AL FORMATO ESTABLECIDO EN ESTE FORMULARIO Y A LAS INSTRUCCIONES GENERALES.

V. FONDO DE
III. DETALLE DE CONTRIBUCIONES, PRIMAS PARA EL SIP, APORTES PARA VIVIENDA Y APORTES PARA EL FONDO SOLIDARIO IV. SISTEMA INTEGRAL DE PENSIONES VIVIENDA
VI. FONDO SOLIDARIO

(12) (13) (14) (15) DATOS GENERALES DEL ASEGURADO (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)

REGISTRO DE TOTAL GANADO

TOTAL GANADO
NOVEDADES DEPENDIENTE
DEPENDIENTE TOTAL
MAYOR DE
TIPO DE MENOR DE GANADO TOTAL GANADO
65 AÑOS O
TIPO DE ASEGURADO 65 AÑOS O ASEGURADO ASEGURADO CON
NÚMERO DE ASEGURADO TOTAL GANADO
DOCUMENTO COMPL. PRIMER SEGUNDO APELLIDO PRIMER SEGUNDO DEPTO. DE CIUDAD DE (MINERO-M ASEGURADO CON PENSIÓN PENSIÓN DEL SIP COTIZACIÓN TOTAL GANADO TOTAL GANADO
Nº DOCUMENTO CUA DÍAS COTIZADOS CON PENSIÓN EN BS.
CI. APELLIDO APELLIDO CASADA NOMBRE NOMBRE TRABAJO TRABAJO FECHA ESTACIONAL-E CON PENSIÓN DEL SIP MAYOR DE 65 AÑOS ADICIONAL EN BS. EN BS.
DE IDENTIDAD DE IDENTIDAD NOVEDAD DEL SIP MAYOR (MINEROS)
NOVEDADES CONSULTOR DE DEL SIP MENOR MENOR DE 65 QUE DECIDE NO
I/R/L/S DE 65 AÑOS
DD/MM/AAAA LÍNEA-CL) DE 65 AÑOS AÑOS QUE APORTAR AL SIP
QUE DECIDE
QUE DECIDE DECIDE NO
SEGUIR
APOR- TAR AL APORTAR AL
APORTANDO
SIP SIP
AL SIP

D E T A L L E E L E C T R Ó N I C O

VII. RESUMEN DE CONTRIBUCIONES AL SIP, APORTES PARA VIVIENDA Y FONDO SOLIDARIO

Declaro que los datos consignados son fidedignos y APORTES AL SISTEMA INTEGRAL DE PENSIONES APORTES PATRONALES PARA VIVIENDA APORTES SOLIDARIO PATRONAL Y DEL ASEGURADO
autorizo a la Gestora a que del Total Ganado efectúe
el prorrateo en los porcentajes determinados por ley (28) SUMATORIA DEPENDIENTE MENOR DE 65 AÑOS O ASEGURADO
entre cada uno de los Asegurados reportados en CON PENSIÓN DEL SIP MENOR DE 65 AÑOS QUE DECIDE APORTAR AL
SIP, SUMA (20)
2250.00 (41) SUMATORIA DEL TOTAL GANADO (25) 2250.00 (46) SUMATORIA DEL TOTAL GANADO, SUMA (26) 2250.00
este Formulario
(29) SUMATORIA DEPENDIENTE MAYOR DE 65 AÑOS O ASEGURADO
CON PENSIÓN DEL SIP MAYOR DE 65 AÑOS QUE DECIDE SEGUIR
APORTANDO AL SIP, SUMA (21)
0.00 (42) CONTRIBUCIÓN DE VIVIENDA (FILA 41 X 2 %) 45.00 (47) SUMATORIA DEL TOTAL GANADO APORTE SOLIDARIO MINERO, SUMA
(27)
0.00
(30) SUMATORIA ASEGURADO CON PENSIÓN DEL SIP MENOR DE 65
AÑOS QUE DECIDE NO APORTAR AL SIP, SUMA (22) 0.00 (43) INTERÉS POR MORA 0.00 (48) APORTE PATRONAL SOLIDARIO (FILA 46 X 3%) 67.50
(31) SUMATORIA ASEGURADO CON PENSIÓN DEL SIP MAYOR DE 65
AÑOS QUE DECIDE NO APORTAR AL SIP, SUMA (23) 0.00 (44) INTERÉS INCREMENTAL 0.00 (49) APORTE SOLIDARIO DEL ASEGURADO (FILA 46 X 0.5%) 11.25
(32) CONTRIBUCIÓN DEPENDIENTE MENOR DE 65 AÑOS O
ASEGURADO CON PENSIÓN DEL SIP MENOR DE 65 AÑOS QUE DECIDE
APORTAR AL SIP (FILA 28 X 13.92%) 313.21 (45) TOTAL A PAGAR (42 + 43 + 44)
45.00 (50) APORTE SOLIDARIO MINERO (FILA 47 X 2%)
0.00
(33) CONTRIBUCIÓN DEPENDIENTE MAYOR DE 65 AÑOS O ASEGURA-
DO CON PENSIÓN DEL SIP MAYOR DE 65 AÑOS QUE DECIDE SEGUIR
APORTANDO AL SIP (FILA 29 X 10.5%)
0.00 SON:.................................................................................................................................................................................................... (51) SUB - TOTAL CONTRIBUCIONES (48 + 49 + 50)
...........
78.75
C U A R E N T A Y C IN C O 0 0 /1 0 0
......... ... ... ... ... ... ... .. ..... .... ... . ... ... ..... .. ... . .. ... .......................................................................................................................
(34) CONTRIBUCIÓN ASEGURADO CON PENSIÓN DEL SIP MENOR DE 65
AÑOS QUE DECIDE NO APORTAR AL SIP (FILA 30 X 3.92%) 0.00 ................................
(52) INTERÉS POR MORA
0.00
(35) CONTRIBUCIÓN ASEGURADO CON PENSIÓN DEL SIP MAYOR DE 65 .................................................................................................................................................................... Bolivianos
AÑOS QUE DECIDE NO APORTAR AL SIP (FILA 31 X 0.5%) 0.00 (53) INTERÉS INCREMENTAL
0.00
(36) SUMATORIA COTIZACIONES ADICIONALES, SUMA (24)
0.00 (54) TOTAL A PAGAR (51 + 52+ 53)
78.75
(37) SUB - TOTAL PRIMAS Y CONTRIBUCIONES (32 + 33 + 34 + 35 + 36) SON:..................................................................................................................................................................................
313.21 ..........
(38) INTERÉS POR MORA S E T E N T A Y O C H O 7 5 / 1 0 0
....... ... ... ... ... ... .. .... ..... ... ... ... ..... .. .. .. .. .. ...............................................................................................................
0.00 .............................

..................................................................................................................................... Bolivianos
(39) INTERÉS INCREMENTAL
(55) Firma del Empleador o 0.00 NOTA:
Representante Legal * En caso de ingreso o retiro de trabajadores no se debe olvidar declarar las novedades y fechas de ingreso y retiro de los mismos.
(40) TOTAL A PAGAR SIP (37 + 38 + 39) * Se debe llenar un FPC por cada periodo de cotización a declarar.
313.21 * Toda actualización de la información referida a los datos del Representante Legal de la Empresa para ser válida, deberá ser regularizada mediante la
SON:............................................................................................................................................................................................. presentación de un Formulario de Inscripción del Empleador
........... * Formulario de Actualización de Datos. El Empleador debe hacer conocer a la GESTORA cualquiera de los siguientes eventos en el plazo máximo de siete (7) días hábiles de
ocurridos los mismos: Cambio de propietarios de la Empresa de transferencia, fusión, disolución o transformación de la sociedad, cambio de denominación de la Empresa,
.....T..R...E...S...C...I.E...N...T...O...S....T...R...E...C...E....2...1../.1...0..0.......................................................................................................... cambio de Representante Legal.
........................................

.......................................................................................................................................................... Bolivianos

LUCAS DIAS MAYTA

Yo:............................................................................................................................................................................................................................................... , tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del Artículo 345 Bis del Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privacidad de
libertad de tres a cinco años y
multa de sesenta a doscientos días
Sello Entidad Financiera
En caso de requerir asesoramiento en el llenado del presente formulario, comuníquese con nosotros: Call Center 800-10-1610, www.gestora.bo Original: GESTORA / Copia: Empleador / Copia: Provivienda REC.2.06.A
 V. FONDO
III. DETALLE DE CONTRIBUCIONES PRIMAS PARA EL SIP Y APORTES PARA EL FONDO SOLIDARIO IV. SISTEMA INTEGRAL DE PENSIONES DE VI. FONDO SOLIDARIO
VIVIENDA

REGISTRO
DATOS GENERALES DEL ASEGURADO
NOVEDADES

NÚMERO DE TIPO DE
ASEGURADO TOTAL GANADO DEPENDIENTE MENOR TOTAL GANADO DEPENDIENTE MAYOR DE TOTAL GANADO ASEGURADO TOTAL GANADO ASEGURADO TOTAL
DOCUMENTO TOTAL TOTAL
TIPO DE DOCUMENTO DE COMPLEMENTO DEPARTAMENTO NOVEDAD FECHA DÍAS (MINERO-M DE 65 AÑOS O ASEGURADO CON 65 AÑOS O ASEGURADO CON PENSIÓN DEL CON PENSIÓN DEL SIP CON PENSIÓN DEL SIP COTIZACIÓN GANADO
N° DE IDENTIDAD CUA NOMBRE COMPLETO DEL ASEGURADO CIUDAD DE TRABAJO GANADO EN GANADO EN
IDENTIDAD CI DE TRABAJO I/R/L/S NOVEDADES COTIZADOS ESTACIONAL-E PENSIÓN DEL SIP MENOR DE 65 AÑOS SIP MAYOR DE 65 AÑOS QUE DECIDE MENOR DE 65 AÑOS QUE MAYOR DE 65 AÑOS QUE ADICIONAL EN BS.
BS. BS.
CONSULTOR DE QUE DECIDE APORTAR AL SIP SEGUIR APORTANDO AL SIP DECIDE NO APORTAR AL SIP DECIDE NO APORTAR AL SIP (MINEROS)
LÍNEA-CL)

1 Cédula de 4895466 49440238 MAYTA PEREZ LUCAS LA PAZ CIUDAD LA PAZ 31 D 2250.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2250.00 2250.00 0.00
Identidad