Recomendaciones generales:
Evaluación de la malnutrición: Se debe considerar a todo paciente en la UCI durante más de 48
horas en riesgo de malnutrición. Aunque no existe una herramienta de evaluación específica
validada para la UCI, se recomienda una evaluación clínica general que incluya antecedentes,
pérdida de peso involuntaria, examen físico y evaluación de la composición corporal
Terapia nutricional médica: Se debe considerar para todos los pacientes en la UCI, especialmente
para aquellos que permanecen más de 48 horas. Se prioriza la dieta oral si el paciente puede
cubrir el 70% de sus necesidades entre el día 3 y 7 sin riesgos.
Evitar la sobrealimentación: La nutrición enteral (NE) y parenteral (NP) completa temprana no
debe utilizarse, sino que debe prescribirse progresivamente en un plazo de tres a siete días para
evitar la sobrealimentación.
Terapia nutricional médica temprana:
Priorizar la NE temprana: Si la ingesta oral no es posible, se debe iniciar la NE temprana (dentro de
las 48 horas) en lugar de retrasarla o usar NP temprana. Esto reduce las complicaciones
infecciosas. La NE temprana también se recomienda en pacientes con ECMO, lesión cerebral
traumática, accidente cerebrovascular, lesión de la médula espinal, pancreatitis aguda grave,
cirugía gastrointestinal, cirugía aórtica abdominal, traumatismo abdominal (con tracto
gastrointestinal intacto), bloqueadores neuromusculares, posición prona, abdomen abierto y
diarrea.
NP temprana en pacientes desnutridos: En pacientes con alto riesgo nutricional y
contraindicaciones para la NE, se puede considerar la NP temprana a dosis bajas, teniendo en
cuenta el riesgo de síndrome de realimentación.
NP suplementaria: En pacientes que no toleran la NE completa durante la primera semana, se
debe evaluar la NP suplementaria caso por caso. El momento óptimo para la NP suplementaria es
entre los días cuatro y siete.
Terapia nutricional médica tardía
Retrasar la NE: Se debe retrasar la NE en casos de shock no controlado, hipoxemia potencialmente
mortal, hipercapnia o acidosis no compensadas, hemorragia digestiva alta activa, isquemia
intestinal, fístula intestinal de alto gasto, síndrome compartimental abdominal y volumen de
aspirado gástrico superior a 500 ml/6 h.
NE a dosis bajas: Se debe administrar NE a dosis bajas en pacientes con hipotermia terapéutica,
hipertensión intraabdominal (sin síndrome compartimental) e insuficiencia hepática aguda.
NE - Vía de administración:
Alimentación pospilórica: En pacientes con alto riesgo de aspiración, se puede realizar la
alimentación pospilórica, principalmente yeyunal.
Administración continua: Se debe utilizar la NE continua en lugar de la administración en bolo
para reducir la diarrea.
Acceso gástrico: Se debe utilizar el acceso gástrico como enfoque estándar para iniciar la NE. Si
hay intolerancia gástrica que no se resuelve con procinéticos, se debe utilizar la alimentación
pospilórica.
Nutrición parenteral
Iniciar NP en 3-7 días: En caso de contraindicaciones para la vía oral y la NE, se debe implementar
la NP en un plazo de tres a siete días. Se deben intentar todas las estrategias para mejorar la
tolerancia a la NE antes de iniciar la NP.
Objetivos de energía y proteínas:
Calorimetría indirecta: En pacientes con ventilación mecánica, se debe determinar el gasto
energético (GE) mediante calorimetría indirecta28. Si se utiliza, se puede implementar una
nutrición isocalórica progresivamente después de la fase aguda. Si no está disponible, la medición
de VO2 o VCO2 ofrece una mejor evaluación del GE que las ecuaciones predictivas.
Ecuaciones predictivas: Si se utilizan ecuaciones predictivas, se debe preferir la nutrición
hipocalórica (por debajo del 70% de las necesidades estimadas) durante la primera semana. Se
debe administrar nutrición hipocalórica (no superior al 70% del GE) en la fase aguda, y después del
tercer día, se puede aumentar la administración de energía hasta el 80-100% del GE medido
Proteínas: Se pueden administrar progresivamente 1.3 g/kg de equivalentes de proteína al día
durante la enfermedad crítica. La actividad física puede mejorar los efectos beneficiosos de la
terapia nutricional.
Otros sustratos:
Glucosa/carbohidratos: La cantidad administrada no debe exceder los 5 mg/kg/min.
Emulsiones lipídicas intravenosas: Deben formar parte de la NP, sin exceder 1.5 g de
lípidos/kg/día, adaptándose a la tolerancia individual. Se debe tener en cuenta el aporte calórico
del propofol y del citrato.
Glutamina (GLN): En pacientes con quemaduras >20% de la superficie corporal, se deben
administrar dosis adicionales de GLN (0.3-0.5 g/kg/día) durante 10-15 días al iniciar la NE40. En
pacientes con traumatismos, se pueden administrar dosis adicionales de GLN (0.2-0.3 g/kg/día)
durante los primeros cinco días con NE, y por un período más largo en caso de cicatrización
complicada de heridas. No se debe administrar GLN adicional en otros pacientes de la UCI, ni GLN-
dipéptido parenteral en pacientes inestables o con insuficiencia hepática o renal.
Fórmulas enriquecidas con omega-3: No se deben administrar dosis altas en bolo. Se pueden
administrar fórmulas enriquecidas con omega-3 en dosis nutricionales. Se pueden proporcionar
emulsiones lipídicas parenterales enriquecidas con EPA+DHA (0.1-0.2 g/kg/día) en pacientes que
reciben NP.
Micronutrientes: Se deben proporcionar diariamente con NP.
Antioxidantes: No se deben administrar dosis altas sin deficiencia comprobada. Se puede
determinar el estado de la vitamina D en pacientes con riesgo de depleción o deficiencia.
Nutrición médica en casos especiales
Paciente no intubado: Si no se alcanza el objetivo energético con la dieta oral, se deben
considerar primero los suplementos nutricionales orales y luego la NE. En pacientes con disfagia,
se pueden considerar alimentos con textura adaptada, y si la deglución no es segura, se debe
administrar NE. En casos de alto riesgo de aspiración, se puede realizar NE pospilórica o NP
temporal durante el entrenamiento de la deglución.
Paciente quirúrgico: Después de una cirugía abdominal o esofágica, se puede preferir la NE
temprana. En pacientes con complicaciones quirúrgicas, se debe preferir la NE a menos que haya
discontinuidad u obstrucción del tracto gastrointestinal o síndrome compartimental abdominal55.
En caso de fuga anastomótica no reparada o fístula, se debe intentar un acceso de alimentación
distal al defecto. Si no se logra, se debe suspender la NE y se puede iniciar NP. En caso de estoma o
fístula de alto gasto, se debe evaluar la reinfusión de quimo o la enteroclisis.
Paciente con traumatismo: Se debe preferir la NE temprana a la NP temprana.
Paciente séptico: Se debe utilizar NE temprana y progresiva después de la estabilización
hemodinámica. Si está contraindicada, se debe reemplazar o complementar con NP progresiva.
Paciente obeso: Se puede administrar una dieta isocalórica alta en proteínas, preferiblemente
guiada por calorimetría indirecta y pérdidas de nitrógeno en orina.
Monitoreo de la nutrición médica:
Glucosa en sangre: Se debe medir inicialmente y al menos cada 4 horas durante los primeros dos
días. Se debe administrar insulina cuando los niveles de glucosa superen los 10 mmol/L.
Intolerancia a la alimentación gástrica: Se debe utilizar eritromicina intravenosa como procinético
de primera línea, o alternativamente, metoclopramide intravenosa o una combinación de ambos.
Realimentación: Se deben medir los electrolitos (potasio, magnesio, fosfato) al menos una vez al
día durante la primera semana. En pacientes con hiperfosfatemia por realimentación, se deben
medir los electrolitos 2-3 veces al día y suplementarlos si es necesario. En estos casos, el
suministro de energía debe restringirse durante 48 h y luego aumentarse gradualmente.
