INFORME FONOAUDIOLÓGICO.
1. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre :
Fecha de nacimiento :
Edad :
RUT :
Estado civil :
Escolaridad :
Ocupación :
Lateralidad :
Dirección :
Teléfono de Contacto :
Fecha de evaluación :
MOTIVO DE CONSULTA :
La familiar solicita terapia fonoaudiológicas porque la paciente tiene
dificultades en el lenguaje expresivo y no puede caminar
adecuadamente.
2. ANTECEDENTES ANAMNÉSICOS RELEVANTES.
Los familiares, cuidadora informan lo siguiente:
Presenta hipertensión arterial y diabetes tipo 2.
No presenta depresión pero se frustra cuando no logra expresarse.
Actualmente vive con su cuidadora y toda su
familia la apoya en su recuperación
Se encuentra ingresada en el programa de dependencia severa
del hospital de Antofagasta
3. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN UTILIZADOS.
Anamnesis fonoaudiológica para adultos.
Pauta de evaluación de órganos fonoarticulatorios.
Pauta de evaluación deglución ( Rafael González)
Protocolo preplaf
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4. HALLAZGOS EVALUACIÓN.
La paciente mantiene discurso de carácter poco informativo utilizando
frases de no más de tres elementos, por lo cual se considera no fluente.
La dificultad más sobresaliente es la es parafasias literales o fonémica
con alteración de la agilidad articulatoria morfemas gramaticales.
Presenta una dificultad importante para encontrar las palabras, la
paciente debe hacer un gran esfuerzo para organizar la secuencia de los
fonemas presentando vacilaciones y autocorrecciones afectando la
fluidez.
En el protocolo la paciente se demuestra cooperadora, mantiene la
atención hacia el evaluador y mantiene una relación directa. Responde a
las preguntas realizadas de manera laboriosa y dificultosa.
La capacidad de escritura se encuentra alterada, ya que no logra
escribir correctamente letras en palabras ni en frases; aunque si tiene
éxitos leves en la escritura de números.
5. EVALUACIÓN DE LOS ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS
Mejillas: Presentan simetría con funcionalidad, produciendo
todas las praxias
Mandíbula: Presenta una estructura normal, con movilidad y
funcionalidad
Labios: Normal simétricos, con poca movilidad imprecisa y laboriosa
Lengua: Apariencia normal, logra realizar movimientos práxica de
manera poco enérgica.
Paladar duro: Tamaño grande, sin presencia de fistulas ni
adherencias o fisuras.
Amígdalas: Presenta un fondo faríngeo normal.
Dientes: Conducto bucal normal
ATM: Es simétrica, realiza movimientos de descenso sin
sonidos evidenciados.
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6. CARACTERÍSTICAS LINGÜÍSTICO-COMUNICATIVAS.
El discurso oral se considera fluente con rendimiento reducido con
ecolalias, parafasias, neologismos, ect, debido a que sus enunciados
están compuestos por alrededor de mas de 3 elementos consecutivos.
Al solicitar una respuesta verbal la paciente tiene mal desempeño el
cual mejora en conversación libre en emisiones sueltas.
El lenguaje automático, la paciente se encuentra conservado, ya que
evoca correctamente y en orden los días de la semana y los números
del 1 al 10.
En cuanto a la denominación, la paciente es capaz de evocar el nombre
del objeto, define su uso, pero mostrando en sus respuestas parafasias
y neologismo verbales.
Frente a tareas de repetición, logra repetir correctamente y sin
dificultades articulatorias 4 palabras aisladas de un total de 5, en
cambio frente a la repetición de oraciones se encuentran alteradas
utilizando jergas, parafasias y neologismos
La comprensión auditiva del lenguaje se encuentra conversada con
dificultades con las estructuras gramaticales complejas, o expresiones
que contienen múltiples frases.
La lectura comprensiva y oral la paciente se encuentra alteradas ya que
no es capaz de leer los estímulos presentados, ya sean palabras aisladas
u oraciones
La escritura presenta una escasa capacidad de escritura frente a la
copia, dictado y evocación de palabras siendo éstas parcialmente
laboriosa y malformadas e ilegibles.
7. EVALUACIÓN DEL HABLA:
En los parámetros del habla se observa; ininteligible, prosodia plana,
tono grave, timbre oscuro, intensidad bajo y velocidad anormal. En la
resonancia se observa; mixta pero con predominio nasal, tipo abdominal
- costal superior, incoordinación fono respiratoria. En la capacitad
respiratoria se observa acortada en; emisión de fonemas, logotomas,
palabras y frases con dificultad articulatoria.
8. EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN :
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Etapa Oral: Se evidencia que la paciente es totalmente independiente
para comer en las consistencias liquidas, sólidas y semi-solidas. Se
identifica una postura sedente normal al momento de ingerir el
alimento, se evidencia agilidad y temblores en el traslado del alimento
hacia la boca. Luego de deglutir, no quedan restos de comida en los
labios, en los surcos laterales ni en la base de la lengua.
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Presenta Autolimpieza.
Etapa Faríngea: Presenta un correcto reflejo deglutorio, sin ninguna
dificultad, por medio de palpación se logra observar la elevación del
hueso hioides y del cartílago tiroides de forma correcta. No hay
presencia de aspiraciones ni reflejo de tos ni regurgitación nasal.
Etapa Esofágica: Durante esta etapa no se evidencia reflujo
gastroesofágico.
9. CATEGORÍA DIAGNÓSTICA.
Hipótesis Diagnóstica
Afasia de Wernicke
Diagnóstico fonoaudiológica:
Trastorno del lenguaje y comunicación secundario a afasia
fluente de Wernicke
Severidad
Moderada - Severa.
Pronóstico
Favorable a largo plazo.
10. OBSERVACIONES/SUGERENCIAS:
Comenzar con terapias con fonoaudiólogo/a mínimo 2 veces por
semana.
Reforzar en el hogar ejercicios solicitados por la terapeuta.
11. DERIVACIÓN:
Terapeuta ocupacional: Para potenciar habilidades cognitivas,
motricidad y actividades de la vida diaria.
Psicóloga: Para disminuir frustración y ansiedad
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