ARTICULACIÓN BÁSICO CLÍNICO COMUNITARIA III
EXAMEN CARDIOVASCULAR
AUSCULTACION
Para efectuar la auscultación del corazón la sala debe estar silenciosa. El estetoscopio se aplica
directamente sobre la región precordial. La mayoría de los ruidos se escuchan bien con el diafragma del
estetoscopio, que se apoya ejerciendo algo de presión. La campana identifica mejor ruidos de tono
bajo, como el tercer (R3) y cuarto ruidos (R4), y el soplo de una estenosis mitral. Se debe aplicar
ejerciendo una presión suficiente para producir un sello que aísle de los ruidos del ambiente, pero sin
ejercer mucha presión ya que en esas condiciones la piel se estira y actúa como membrana, pudiéndose
dejar de escuchar ruidos como R3 y R4. La membrana se usa para auscultar toda el área cardíaca, y la
campana se usa, de preferencia, para el ápex y el borde esternal izquierdo en su porción baja.
Conviene comenzar la auscultación con el paciente en decúbito supino para después pasar a una
posición semilateral izquierda en la cual se detectan mejor R3, R4 y soplos mitrales (auscultar con
diafragma y campana). Después conviene auscultar estando el paciente sentado e inclinado hacia
adelante, solicitándole que sostenga la respiración unos segundos en espiración: se buscan soplos de
insuficiencia aórtica y frotes pericárdicos.
Se debe examinar el corazón siguiendo un orden determinado de modo de identificar bien los distintos
ruidos y soplos, y seguir su trayectoria: dónde se escuchan mejor y hacia dónde se irradian. Algunas
personas prefieren partir auscultando desde el ápex y otros desde la base del corazón, y desplazan el
estetoscopio de forma de cubrir toda el área precordial. También es necesario ser metódico para
identificar los distintos ruidos: partir reconociendo el primer y el segundo ruido, luego los ruidos y
soplos que ocurran en la sístole y luego en la diástole. Es necesario ser capaz de sustraer de la
auscultación otros ruidos que se interponen, como los de la respiración.
Se debe examinar el corazón siguiendo un orden determinado de modo de identificar bien los distintos
ruidos y soplos además de seguir su trayectoria: dónde se escuchan mejor y hacia dónde se irradian.
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Algunas personas prefieren partir auscultando desde el ápex y otros desde la base del corazón, y
desplazan el estetoscopio de forma de cubrir toda el área precordial. También es necesario ser
metódico para identificar los distintos ruidos: partir reconociendo el primer y el segundo ruido, luego
los ruidos y soplos que ocurran en la sístole y luego en la diástole. Es necesario ser capaz de sustraer de
la auscultación otros ruidos que se interponen, como los de la respiración.
FOCOS O SITIOS DE AUSCULTACIÓN.
Los ruidos tienden a escucharse mejor en la dirección del flujo sanguíneo: un soplo aórtico, en la
dirección de la sangre hacia la aorta; un soplo pulmonar, siguiendo la dirección de la arteria pulmonar;
un soplo de insuficiencia mitral, hacia la axila izquierda; etc. Algunos ruidos se escuchan mejor en
algunos sitios. Al examinar se recorre con el estetoscopio desde el ápex hasta la base, o viceversa.
Aunque muchos ruidos se escuchan en toda el área precordial, algunos se escuchan sólo en algunos
sitios. Así, los ruidos y soplos provenientes de la válvula mitral se reconocen mejor en el ápex cardíaco
y sus alrededores (foco mitral). Los provenientes de la válvula tricúspide se escuchan mejor en la región
inferior del borde esternal izquierdo (foco tricuspídeo). Si proceden de la válvula pulmonar, en el
segundo espacio intercostal, junto al borde esternal izquierdo (foco pulmonar), o tercer espacio
intercostal paraesternal izquierdo (foco pulmonar secundario), pero podrían escucharse también un
poco más arriba o abajo de estos puntos de referencia. Los ruidos y soplos que derivan de la válvula
aórtica se auscultan en el segundo espacio intercostal derecho, junto al borde esternal (foco aórtico)
pero se pueden escuchar en todo el trayecto hasta el ápex cardíaco. El segundo espacio intercostal
junto al borde esternal izquierdo también se ha llamado foco aórtico accesorio. Como se puede
apreciar, existe sobreposición de los sitios de auscultación, y muchas veces, para reconocer la causa de
un soplo, es necesario recurrir a otros elementos (p.ej.: características del pulso arterial o venoso,
modificaciones con la respiración o con los cambios de posición).
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Se comienza identificando el primer y segundo ruido. R1 da comienzo a la sístole y se genera por el
cierre de las válvulas auriculoventriculares. Luego de terminada la sístole se cierran las válvulas
sigmoideas dando origen al R2; antes de la diástole. La onomatopeya es lub-dub o dam-lop. Si la
frecuencia cardíaca es normal, en general, es fácil identificar cuál es el primero y cuál es el segundo. En
caso de duda, especialmente si existe taquicardia, conviene palpar concomitantemente algún pulso
arterial, como el carotídeo o el radial: R1 coincide con el comienzo del latido. Habitualmente el
componente mitral y tricuspídeo del primer ruido se escuchan al unísono, pero, en ocasiones, se logra
auscultar desdoblado, especialmente en el foco tricuspídeo. La intensidad del primer ruido depende
del grado de apertura de los velos valvulares: si al comenzar la sístole están más abiertos (p.ej.:
estenosis mitral), R1 es más intenso.
En la base del corazón se escucha mejor el segundo ruido y sus componentes A2 y P2. El componente
aórtico (A2) es más fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2º espacio paraesternal derecho
hasta el ápex. El componente pulmonar (P2) es más débil y, en condiciones normales, se ausculta en el
2º o 3er espacio paraesternal izquierdo; normalmente no se escucha en el ápex o el foco aórtico.
Durante la inspiración el cierre de la válvula pulmonar se retrasa por la mayor cantidad de sangre que
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llega al tórax y el segundo ruido se puede auscultar desdoblado. En hipertensión arterial, A2 se ausculta
más intenso y en hipertensión pulmonar, P2 es más intenso (y se puede auscultar en un área más
amplia).
El tercer (R3) y cuarto (R4) ruido puede estar o no presente. Su interpretación, como fenómeno normal
o patológico, depende del contexto global. En hipertensión arterial, frecuentemente se ausculta un
cuarto ruido (R4); en insuficiencia cardíaca, un tercer ruido (R3). En ocasiones, estos ruidos juntos con
R1 y R2 dan a la auscultación una cadencia de galope (como el ruido de un caballo galopando). El galope
auricular tiene una secuencia R4-R1-R2 y una onomatopeya ken-tá-qui, ken-tá-qui...; el galope
ventricular tiene una secuencia R1-R2-R3 y una onomatopeya te-ne-sí, te-ne-sí... En insuficiencia
cardíaca se escuchan estos galopes con alguna frecuencia.
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LOS RUIDOS CARDÍACOS:
R1 (PRIMER RUIDO): corresponde al cierre de las válvulas mitral y tricúspide. Se ausculta mejor hacia
el ápex, pero se identifica en toda el área precordial. Se identifica como el ruido que da comienzo a la
sístole, al final de la diástole que es más larga. Cuando existe taquicardia, la diástole se acorta y se
asemeja a la duración de la sístole; en estos casos, conviene palpar concomitantemente el ápex
cardíaco o un pulso periférico ya que R1 coincide con el comienzo del latido. Habitualmente se escucha
como un ruido único, pero en ocasiones se percibe desdoblado, especialmente en el foco tricúspide, en
inspiración profunda. En el ápex, R1 se escucha más intenso que R2; en cambio en la base del corazón,
R2 se escucha más intenso. Variaciones que pueden ocurrir son las siguientes:
• R1 MÁS INTENSO: taquicardia, estados asociados a débit elevado (p.ej.: anemia,
ejercicios, hipertiroidismo), estenosis mitral.
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• R1 DE MENOR INTENSIDAD: bloqueo aurículo-ventricular de primer grado (los velos de
las válvulas han tenido tiempo para retroceder después de la contracción auricular),
insuficiencia mitral, cardiopatías asociadas a una contractilidad miocárdica disminuida
(p.ej.: insuficiencia cardíaca congestiva).
• R1 VARÍA EN SU INTENSIDAD: arritmias como fibrilación auricular o en el bloqueo
completo aurículo-ventricular (al momento de ocurrir cada sístole, los velos se
encuentran en distinto grado de apertura por la disociación entre la actividad de las
aurículas y los ventrículos).
• R1 DESDOBLADO: normalmente se podría auscultar levemente desdoblado en el borde
esternal izquierdo bajo (el componente tricuspídeo es más débil); el desdoblamiento es
anormal en situaciones como bloqueo completo de la rama derecha y contracciones
ventriculares prematuras.
R2 (SEGUNDO RUIDO): se produce por el cierre de las válvulas aórtica (A2) y pulmonar (P2). El
componente aórtico (A2) es más fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2º espacio
paraesternal derecho hasta el ápex. El componente pulmonar (P2) es más débil y, en condiciones
normales, se ausculta en el 2º o 3er espacio paraesternal izquierdo; no se escucha en el ápex o el foco
aórtico.
Variaciones del segundo ruido se encuentran en las siguientes situaciones:
• A2 MÁS INTENSO: en hipertensión arterial sistémica.
• A2 DE MENOR INTENSIDAD O NO SE ESCUCHA: en insuficiencia aórtica o estenosis
aórtica acentuada, velos aórticos calcificados; trastornos asociados a una menor
transmisión de los ruidos cardíacos (obesidad, enfisema, taponamiento cardíaco);
menor contractilidad miocárdica (shock cardiogénico).
• P2 MÁS INTENSO (llegando a ser de igual o mayor intensidad que A2): en hipertensión
pulmonar. Cuando se escucha el segundo ruido desdoblado en el ápex o en el segundo
espacio paraesternal derecho, P2 está acentuado.
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• P2 DE MENOR INTENSIDAD O NO SE ESCUCHA: en estenosis acentuada de la válvula
pulmonar. Se escucha débil en condiciones en las que se transmiten menos los ruidos
(obesidad, enfisema).
• DESDOBLAMIENTO FISIOLÓGICO DEL SEGUNDO RUIDO: en la espiración, A2 y
P2habitualmente se escuchan formando un sólo ruido; en la inspiración, P 2 se retrasa
(por la mayor llegada de sangre al corazón derecho) y se produce un desdoblamiento del
segundo ruido. Se ausculta en el 2º o 3er espacio paraesternal izquierdo. En el ápex y el
foco aórtico sólo se escucha el componente aórtico (A2).
• DESDOBLAMIENTO FIJO DEL SEGUNDO RUIDO: es cuando ambos componentes se
auscultan con una separación que no varía con la respiración. Se encuentra en la
comunicación interauricular con cortocircuito de izquierda a derecha y mayor flujo de
sangre por la válvula pulmonar.
• DESDOBLAMIENTO AMPLIO DEL SEGUNDO RUIDO (con alguna variación en la
inspiración y la espiración, pero siempre presente a lo largo del ciclo respiratorio). Se
puede deber a un retraso del cierre de la válvula pulmonar (p.ej.: estenosis pulmonar,
bloqueo completo de la rama derecha) o un cierre más precoz de la válvula aórtica (p.ej.:
insuficiencia mitral).
• DESDOBLAMIENTO PARADÓJICO O INVERTIDO DEL SEGUNDO RUIDO: a diferencia del
desdoblamiento anterior, en este caso el componente aórtico (A2) está retrasado y
ocurre después que P2 al final de la espiración. Durante la inspiración, desaparece el
desdoblamiento ya que ocurre el retraso normal de P2 y A2 que se cierra un poco antes.
Se ve en estenosis aórtica severa y bloqueo completo de rama izquierda.
R3 (TERCER RUIDO): se relaciona con el llene rápido de los ventrículos (fase de llene ventricular pasivo)
después que se han abierto las válvulas aurículo-ventriculares; se produce por distensión de las paredes
ventriculares. Se debe diferenciar de un primer ruido desdoblado y de un chasquido de apertura (tener
presente que en una estenosis mitral o tricuspídea no se produce tercer ruido por la limitación del
flujo). Es de tono bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio aplicada con una presión
suave. Cuando se origina en el ventrículo izquierdo se escucha mejor en el ápex, en decúbito semilateral
izquierdo; si se origina en el ventrículo derecho conviene buscarlo en el borde esternal izquierdo bajo,
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con el paciente en decúbito supino y con la inspiración puede aumentar. Se encuentra en cuadros de
insuficiencia cardíaca y en regurgitación mitral o tricuspídea. En estos casos, y especialmente si se
asocia a taquicardia, adquiere una cadencia de galope. Se puede encontrar en condiciones fisiológicas
en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.
R4 (CUARTO RUIDO): se debe a la contracción de la aurícula al vaciarse en un ventrículo distendido
(fase de llene ventricular activo); se relaciona con vibraciones de las válvulas, los músculos papilares y
las paredes ventriculares. Ocurre al final de la diástole, justo antes de R1. Es de tono bajo y se ausculta
mejor con la campana del estetoscopio. Cuando se origina en el corazón izquierdo se escucha en el ápex
en decúbito semilateral izquierdo y se encuentra en hipertensión arterial, estenosis aórtica,
miocardiopatía hipertrófica, enfermedad coronaria. Si se origina en el corazón derecho, lo que es
menos frecuente, se ausculta en el borde esternal izquierdo bajo y aumenta con la inspiración; se
encuentra en hipertensión pulmonar y estenosis de la válvula pulmonar. Se debe diferenciar de un
primer ruido desdoblado. Junto con R1 y R2, puede dar una cadencia de galope; si coexiste con R3, puede
auscultarse un galope cuádruple; si existe taquicardia, R3 y R4 se pueden fundir y se produce un galope
de sumación. Ocasionalmente se puede escuchar un R4 en condiciones normales en atletas o en
personas mayores. Si existe una fibrilación auricular, no es posible encontrar un cuarto ruido.
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Sistema venoso Central
El sistema venoso se evalúa a partir del pulso venoso y la medición de la presión venosa central (
PVC) ; ambas determinaciones son observadas en el cuello , donde se encuentran las grandes venas
que son visibles .
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PRESION VENOSA
La presión venosa central representa la presión media que existe en la aurícula derecha y en las
grandes venas sistémicas intratorácicas ; está en relación directa con la capacidad de la bomba
cardiaca derecha para evacuar sangre al circuito menor y también con el retorno venoso.
RECORDAR que el retorno venoso depende: del volumen sanguíneo circulante , del tono venoso y
de la microcirculación.
La presión venosa periférica representa a las venas que se encuentran mas alejadas del corazón (
venas de las extremidades) y esta depende del: gradiente de presión entre las venas periféricas y
la aurícula derecha , de la bomba impelente representada por el sistema muscular , las válvulas
venosas de los miembros inferiores , la presión ejercida por las vísceras intrabdominales y la presión
negativa aspirativa intratorácica . En este capitulo nos centraremos en el estudio del sistema venoso
central.
La presión venosa central ( PVC) se valora estimando la altura en Cm de la columna venosa y
transfiriendo de cm de longitud a cifras de presión ( Cm de H2O).
Pasos para medir la presión venosa central :
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Para medir la presion venosa central se utiliza la vena Yugular Externa, ya que se encuentra mas
visible. La vena Yugular Interna se encuentra en la profundidad del musculo Esternocleidomastoideo
y no sirve para determinar la PVC; pero sí pueden reconocerse las pulsaciones.
La PVC se encuentra disminuida en estados en donde la volemia se encuentra deplesionada, como
ser en los casos de hemorragia o deshidratacion .
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La PVC se encuentra aumentada en la ICC , Hipertension Pulmonar , Estenosis Tricuspidea o en el
Taponamiento Pericardico.
La PVC normal es entre 8 y 10 Cm H2O.
Para aumentar la sensibilidad de esta maniobra se puede presionar con la palma de la mano el
hipocondrio derecho mientras se observa el cuello observando la ingurgitacion yugular. Cuando se
encuentra presente, se llama REFLUJO HEPATOYUGULAR POSITIVO.
Normalmete durante la inspiracion se inicia el descenso del diafragma y el aumento del diametro
de la caja toraxica , disminuye la presion intratoraxica con el consiguiente aumento del retorno
venoso . . …Lo normal es que durante la inspiracion exista una disminuicion de la ingurgitacion
yugular . El Signo de Kussmaul es el aumento patologico de la ingurgitacion yugular durante la
inspiracion. Se lo encuentra en el taponamiento pericardico o en la Pericarditis Constrictiva.
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Pulso venoso
Las oscilaciones de la vena Yugular Interna Derecha y a veces la Vena Yugular Externa reflejan cambios
en la presion de la auricula derecha . La inspeccion de estas oscilaciones revela que esta compuesta
por dos picos breves y dos depresiones .
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La onda a ( presistolica) refleja un aumento de la presion auricular que acompaña a la contraccion o
patada auricular .
En la onda v se cierra la valvula tricuspidea y comienza el llenado auricular ycon el aumento de la
presion .
La onda descendente x refleja la relajacion auricular.
En la onda descendente y la valvula Tricuspidea se abre en protodiastole y la sangre fluye al
ventriculo derecho .
PULSO ARTERIAL
La eyección de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la circulación arterial sistémica genera una
onda de presión que se puede percibir como un «pulso» en los puntos en los que las arterias son
superficiales o pasan por encima de un plano óseo. La forma de la onda del pulso depende, y por lo
tanto nos da información, de la frecuencia cardíaca, el volumen sistólico, la presencia de obstrucción
del tracto de salida ventricular izquierdo, la elasticidad arterial y la resistencia periférica.
¿Qué pulsos evaluar?
Habitualmente se evalúa el pulso radial, pero pueden evaluarse otras arterias.
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⚠A TENER EN CUENTA CON PULSO CAROTÍDEO!!
Algunas fuentes consideran que la exploración sistemática del pulso carotídeo es inadecuada porque
puede producir episodios vasculares distales como accidente isquémico transitorio, o inducir
bradicardia refleja de mecanismo vagal. Sin embargo, cuando se evalúe a un paciente que pueda
haber tenido un paro cardíaco, es el pulso de elección.
Si se explora el pulso carotídeo hacerlo con suavidad y no evaluar nunca las dos arterias carótidas a la
vez.
¿Cómo se evalúan?
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Se utilizan los pulpejos de los dedos índice y medio o los 3 dedos centrales de la mano. El índice se usa
para comprimir la arteria y evaluar su tensión o dureza. Es conveniente la palpación bilateral de los
trayectos arteriales.
¿Qué se evalúa?
Frecuencia: son los pulsos percibidos en un minuto.
Si el pulso es regular cuente la frecuencia del pulso durante 30 segundos; multiplícalo por 2 para
obtener los latidos por minuto (Ipm). Se puede contar durante 15 segundos y multiplicar por 4, pero
esta técnica tiene más errores.
Si el pulso es irregular, debe contarse la cantidad de latidos en 1 minuto.
La frecuencia cardíaca normal en el adulto en reposo es entre 60 y 100 latidos por minuto (por
convención, puede variar según el contexto clínico) con latidos a intervalos regulares. Todo ritmo
cardíaco que no cumpla con esas características se denomina arritmia. Por debajo de los límites de 60
se considera bradisfigmia o bradicardia y por encima, taquisfigmia o taquicardia.
Déficit de pulso: puede haber sístole y no palparse el pulso. Cuando las pulsaciones son muy débiles o la sístole
ventricular no genera eyección por su anticipación, como ocurre en la presencia de extrasístoles muy precoces
o diástoles muy cortas como en la fibrilación auricular de frecuencia elevada. Se puede calcular la deficiencia
del pulso midiendo la frecuencia del pulso radial y res tando este número de la frecuencia cardíaca evaluada
mediante auscultación cardíaca.
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Causas de Taquisfigmia: Infusiones como té, mate, café. El tabaquismo, la fiebre, fármacos con acción
adrenérgica (descongestivos nasales).
Causas de Bradisfigmia: La más común es la de origen sinusal. También aparece en sujetos vagotónicos y
deportistas. También es común en enfermedades como el hipotiroidismo. Causas farmacológicas
(betabloqueantes), bloqueos en la unión aurículo/ventricular.
Ritmo o regularidad: Se dice que el pulso es regular, cuando las pausas diastólicas son iguales entre sí. Cuando
este intervalo es variable el ritmo es irregular y puede ser:
-Arritmia respiratoria: es el pulso irregular observado más frecuentemente. La frecuencia cardiaca se acelera al
final de la inspiración y se lentifica con la espiración. Se atenúa después de los 30 años.
-Pausa: es un espacio de tiempo mayor entre latidos regulares. Frecuentemente producida por una extrasístole
y en menor frecuencia por un bloqueo auriculoventricular de segundo grado.
-Ritmo caótico o irregularmente irregular. Las causas más frecuentes son la fibrilación auricular y las
extrasístoles multifocales.
Amplitud o volumen: es la amplitud o altura de las pulsaciones, depende de la presión diferencial, también
llamada presión del pulso.
a) Amplitud aumentada: puede ser fisiológica o pato lógica. La causa más habitual de una gran
presión del pulso es la arteriosclerosis, que se observa en pacientes con vasculopatía generalizada,
hipertensión y edad avanzada.
Cuando está francamente aumentada, se dice que existe un “pulso magnus”, cuyo ejemplo más
notorio es la Insuficiencia Valvular Aórtica.
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b) Amplitud disminuída: pulsos pequeños, habitualmente denominados “parvus”, pueden
deberse a un me nor volumen sistólico y aparece en la insuficiencia ventri cular izquierda, la
hipovolemia y la arteriopatía periférica.
Adicionalmente si la onda tarda en alcanzar su pico máximo se denominará “tardus” y si el ascenso y
descenso es rápido se denominará “celer”. Un pulso parvus y tardus es característico de la estenosis
aórtica valvular grave. Un pulso parvus y celer se puede palpar en la insuficiencia mitral.
En el shock cardiogénico, el pulso es muy pequeño y difícil de palpar y se le denomina `filiforme”.
SIMETRÍA Se dice que hay un pulso asimétrico cuando las pulsaciones bilaterales difieren, por ejemplo las
radiales de ambos brazos no son idénticas. Nos hace sospechar una disminución del flujo en alguno de los
trayectos.
ANATOMÍA DE LA ARTERIA Normalmente, las arterias son lisas, blandas y rectilíneas, sin bordes que se
perciban. Si los bordes son identificables fácilmente como una cuerda, quiere decir que el grosor de la pared,
o la dureza, está aumentado por cambios arterioescleróticos. Si la arteria no es rectilínea, tiene un diámetro
mayor al esperado, el latido es francamente visible:
puede deberse a una dilatación aneurismática (aorta, femoral, poplítea, por ejemplo). El latido aórtico
abdominal puede ser visible y no ser patológico en personas delgadas.
OTRAS CARACTERÍSTICAS
Igualdad: Se dice que las pulsaciones son iguales, cuando tienen similar amplitud. Algunas variedades son:
Pulso paradójico: El pulso paradójico es una exageración de la variabili dad normal del volumen del pulso con
la respiración. El volumen del pulso normalmente aumenta en la espiración y disminuye durante la inspiración
debido a los cambios en la presión intratorácica que afectan al retorno venoso al corazón. Es fisiológico cuando
la reducción de la onda es menor a 10 mmHg y no se detecta en la palpación. Cuando es mayor a 20
mmHg, si se detecta a la palpación. Puede ser:
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- Mecánico: se asocia con turgencia inspiratoria de las venas yugulares y es característico del
taponamiento cardíaco. Esta variabilidad de llenado diastólico exagerado de ambos ventrículos se
encuentra con la oposición del aumento de la presión
intrapericárdica. Esto se produce en el taponamiento cardíaco por la acumulación de líquido pericárdico
y en la pericarditis constrictiva.
-Dinámico: hay colapso de las venas cervicales. Se observa en pacientes con disnea intensa de
causa respiratoria, en cardiomegalia y tumores intratorácicos.
Pulso alternante: es una variación de latido a latido en el volumen del pulso (amplitud normal o ligeramente
aumentada le sigue una de amplitud disminuida) con un ritmo normal. Es infrecuente y aparece en la
insuficiencia cardíaca avanzada.
ARTICULACIÓN BÁSICO CLÍNICO COMUNITARIA III
BIBLIOGRAFÍA
*MOORE ,ANATOMIA CON ORIENTACION CLINICA . 7 ° EDICIÓN.
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*BATES . GUIA DE EXPLORACION FÍSICA E HISTORIA CLÍNICA.
