CENTRO DE ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

GRUPO ASEC

LICENCIATURA EN ENFERMERIA
ASIGNATURA:

FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA PRECLINICA

TEMA:

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (Neumonía

adquirida en comunidad)
PERIODO ESCOLAR:

TERCER PARCIAL
NOMBRE DEL ALUMNO:

Evelyn Yesibeth Mendoza Castro

GRADO Y GRUPO: AULA:

2-A #9
NOMBRE DEL DOCENTE:

M.A.I.S, LIC. MARIBEL AÑORVE GARCIA

FECHA:

ACAPULCO DE JUAREZ, GRO. A 15 DE JULIO DEL 2024

 ÍNDICE
INTRODUCCIÓN............................................................................................................................4

OBJETIVOS......................................................................................................................................5

General: 5
Específicos: 5
METODOLOGÍA..............................................................................................................................6

MARCO TEÓRICO..........................................................................................................................7

Proceso de atención de enfermería (PAE) 7

 Valoración.....................................................................................................................7

 Diagnostico...................................................................................................................7

 Planeación....................................................................................................................8

 Ejecución......................................................................................................................8

 Evaluación....................................................................................................................8

Modelo de Virginia Henderson 8

MARCO CONCEPTUAL...............................................................................................................10

Obesidad 10
 Etiología......................................................................................................................10

 Complicaciones..........................................................................................................11

 Diagnostico.................................................................................................................12

 Tratamiento.................................................................................................................13

 Prevención..................................................................................................................14

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA......................................15

Ficha de identificación 15
Presentación del caso 15
Valoración de las 14 necesidades 15
Diagnóstico de enfermería 15
Planeación de cuidados 16
Objetivos 16
Intervenciones de enfermería 16
Evaluación 16
VALORACIÓN...............................................................................................................................17

DIAGNOSTICO.............................................................................................................................18

Razonamiento diagnostico 18
PLANEACIÓN................................................................................................................................19

EJECUCIÓN...................................................................................................................................20

EVALUACIÓN................................................................................................................................21

CONCLUSIÓN...............................................................................................................................22

REFERENCIAS..............................................................................................................................23

PRESENTACIÓN...........................................................................................................................24
 INTRODUCCIÓN
En el siguiente escrito, es un Proceso de Atención de Enfermería (PAE), este es una
herramienta de investigación utilizada en el área de la salud, caracterizada por su
enfoque en las patologías que se llevan a investigar en él. Cuenta con etapas que
ayudan a tener una estructura ordena y adecuada para los lectores, la valoración,
diagnostico, planeación, ejecución y evaluación, que ayudan a comprender que cuidados
y que acciones se hacen al tratado de la enfermedad. El PAE es la herramienta que
utiliza enfermería, dado a que la enfermería está más cerca de los pacientes y está
presente al tratado del mismo, en procedimientos, medicación y cuidados. Este trabajo
está enfocado en un caso clínico, con una paciente de sexo femenino con diagnóstico de
neumonía adquirida en comunidad, como secuela del Virus COVID-19, enfermedad
respiratoria que ocasiono la pandemia del año 2019. Aparte de presentar patologías
crónicas de generativas como la hipertensión arterial que es una de las principales
patologías que se dan en México en personas de edad mayor y en algunos casos en
jóvenes; e insuficiencia cardiaca que es una afección crónica que no permite que el
corazón bombee sangre con eficacia necesaria. El proceso de atención de enfermería,
se desarrollaron las cinco etapas en valoración utilice el modelo y teoría de Virginia
Henderson, basado

en las 14 necesidades, pudiendo obtener diagnósticos de enfermería que se desarrollen

en neumonía. se planearon cuidados de enfermería brindando promoción a la salud al
paciente mediante de platicas y consejería abortando la enfermedad de neumonía
comunitaria y hipertensión haciendo énfasis en la prevención y que conozca sus
complicaciones de dichas enfermedades de las antes mencionadas.
 JUSTIFICACION

Este proceso de atención de enfermería es el elaborado con un paciente de diagnóstico

de neumonía adquirida en comunidad, se realiza con el fin de fomentar los cuidados que
se deben llevar a cabo para la mejoría del paciente o recuperación, mediante los planes
de cuidado de enfermería, que ayudan a conocer las actividades que necesitan para
lograr el objetivo.

Con este trabajo se espera realizar una buena implementación de los cuidados hacia el
paciente, esperando su mejoría y educándolo para que continue de manera correcta su
tratamiento

El proceso de atención de enfermería nos brinda los pasos e indicación a seguir para la
mejoría de nuestro paciente y a la vez la facilidad de valorar correctamente a nuestros
pacientes.
 OBJETIVOS
. Objetivo general

Brindar información para orientar sobre la neumonía comunitaria para la toma de

decisiones clínicas y recomendaciones que debe tener el paciente para mejorar los
signos, síntomas, prevenir complicaciones y promover una recuperación completa.

Objetivo especifico

. Crear planes de cuidados para la mejoría de mi paciente sobre la neumonía

comunitaria

. Promover autocuidados para seguir con el tratamiento

. Prevenir complicaciones como la insuficiencia respiratoria

. Proporcionar apoyo nutricional y asegurar una adecuada hidratación

 METODOLOGIA

Actividades/Meses Junio junio

4 8 9 10 12 2 3 4 7
1. Conocer a mi paciente
2.- realizar valoración de
virguinia
3.-realizar portada, marco
teorico, conceptual
4.- realice obejetivos,
etiología, diagnostico
5.- entregar avances
6.- correguir avances
Hacer documento en Word
Entregar avances
Realizar places en Word
Promoción para mi px de
platica
Entrega del pae
 MARCO TEÓRICO
Proceso de atención de enfermería (PAE)
El Proceso de Enfermería se define como “el sistema de la práctica de Enfermería, en el sentido
de que proporciona el mecanismo por el que el profesional de Enfermería utiliza sus opiniones,
conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del cliente a los problemas
reales o potenciales de la salud”, es por esto que el Proceso de Enfermería se convierte en uno
de los más importantes sustentos metodológicos de la disciplina profesional de Enfermería,
fundamentado en el método científico.

El Proceso de Enfermería está constituido por una serie de etapas subsecuentes, engranadas,
interrelacionadas, que son cinco: valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación,
donde cada una se relaciona permanentemente de forma cíclica y dinámica.

 Valoración
Consiste en la obtención de datos significativos del estado de salud de una persona a
partir de técnicas como la observación que se utiliza desde el primer contacto con la
persona, la entrevista enfocada hacia las necesidades de cuidado de Enfermería que
permite el acercamiento con la persona, al igual que el intercambio de experiencias y, el
examen físico cefalocaudal basado en los métodos de inspección, palpación, percusión y
auscultación que proporciona información global del estado de salud - enfermedad de la
persona, además de datos obtenidos por otras fuentes, principalmente, la historias
clínicas, los laboratorios y pruebas diagnósticas.

 Diagnostico
Consiste en la identificación de los problemas de salud para Enfermería basado en los
patrones funcionales alterados, apoyados en un sistema de clasificación de diagnósticos
propios de enfermería, que incluye tanto diagnósticos reales como potenciales y positivos
o protectores.

 Planeación
Consiste en la determinación de intervenciones o actividades conjuntamente (enfermera-
paciente) conducentes a prevenir, reducir, controlar, corregir o eliminar los problemas
identificados con base a los diagnósticos de enfermería. Es aquí donde se elaboran las
 metas u objetivos definiendo los resultados esperados, estableciendo prioridades de
cuidado y se organizan
y registran en un plan, que puede ser según el ámbito de cuidado, individualizado o
colectivo.

 Ejecución
Es la aplicación del plan de cuidado, que desarrolla tres criterios: preparación, ejecución
propiamente dicha y documentación o registro, donde interviene según la planificación, el
paciente, la auxiliar, la enfermera, el equipo de salud, los familiares y las redes de apoyo,
con la dirección del profesional de Enfermería.

 Evaluación
Parte del proceso donde se compara el estado de enfermedad o salud del paciente con
los objetivos del plan definidos previamente por el profesional de Enfermería, es decir, se
miden los resultados obtenidos. Cabe anotar, que esta evaluación se realiza
continuamente en cada una de las etapas del proceso citadas anteriormente, verificando
la relevancia y calidad de cada paso del proceso de Enfermería.
 Modelo de Virginia Henderson
Uno de los modelos de cuidados que mayor aceptación es el de Virginia Henderson. Son
varias las razones que han propiciado su adopción y vigencia en nuestros días y que
resultan de peso de manera particular a las enfermeras clínicas. El modelo de Virginia
Henderson es totalmente compatible con el PE, cuestión esencial para que tenga
aplicación en la práctica.

El modelo de Virginia Henderson se ubica en los Modelos de las necesidades humanas,

en la categoría de enfermería humanística, donde el papel de la enfermera es la
realización (suplencia o ayuda) de las acciones que la persona no puede realizar en un
determinado momento de su ciclo de vital, enfermedad, infancia o edad avanzada.

Las catorce necesidades básicas que describe V. Henderson, son:

1. Respirar normalmente.

2. Comer y beber adecuadamente.

3. Eliminar por todas las vías corporales.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas.

5. Dormir y descansar.

6. Usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

9. Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones.

11. Vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores.

12. Ocuparse en algo para realizarse.

13. Participar en actividades recreativas.

14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.

Una vez valoradas estas necesidades, se requiere replantearlas bajo un pensamiento
crítico, para tomar decisiones, sobre si un comportamiento para la persona es adecuado
para satisfacer cada una de estas necesidades.

https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/11/964686/41-48.pdf.
https://www.redalyc.org/pdf/304/30421294003.pdfhttps://www.mayoclinic.org/es/diseases-
conditions/pneumonia/symptoms-causes/syc-20354204
 MARCO CONCEPTUAL
neumonía comunitaria

La neumonía comunitaria se define como una lesión inflamatoria pulmonar en respuesta

a la llegada de microorganismo a la vía aérea distal y perinquina

La histología de la neumonía depende del momento de la evolución, del agenta causal y

de ciertas condiciones del huésped. Muchas personas desarrollan neumonía y gran
aumento de muerte cada año. Es la sexta causa más frecuente de todas y la infección
mortal más frecuente que se adquiere en hospitales, la neumonía es la superior en los
pacientes de edad avanzada en relación a los más jóvenes y esta incidencia se multiplica
según según aumenta la edad del individuo. Pero, además la frecuencia con que
requieren ingresos hospitalarios es mucho más elevada, de tal manera que
aproximadamente el 70% de los ingresos por neumonía en adultos corresponde a
mayores de 65 años.

https://www.segg.es/download.asp?file=/tratadogeriatria/PDF/S35-05%2041_III.pd
 ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA

La neumonía comunitaria es un proceso inflamatorio del parénquima que se conoce

radiológicamente, se evidencia por la edad del paciente, la constitución y por la etiología
que lo origina. En la infancia, la mayoría frecuencia corresponde a neumonía producidas
por microorganismos (bacterias, virus, hongos)

Estreptococos pneumonae es el patógeno bacteriano más frecuente, principalmente en

menores de 9 años, Micoplasma pneumonae, con aumentó de incidencia a partir de 5
años, es el más habitual a partir de 9 años

La neumonía se clasifica en neumonía adquirida en la comunidad y neumonía

intrahospitalaria.

La neumonía intrahospitalaria puede definirse como aquella que se desarrolla en

pacientes hospitalizados más de 48 horas y que no se estaba incubando en el momento
de ingreso.

La neumonía adquirida en comunidad se dé define como la infección aguada de la

perinquina pulmonar, causada por patógenos adquiridos en el ámbito comunitario,
variable de sus diferentes estructuras como alveolos, según su etiología, viral o
bacteriana, se presenta durante todo el año, pero predomina más en mes de invierno

https://www.neumomadrid.org/wp-content/uploads/monogix_1._neumonias-concepto.pdf

.
 DIAGNOSTICO

Exploración física. Para el diagnóstico de la neumonía deben evaluarse de manera

cuidadosa los síntomas como tos, fiebre, producción de esputo, dolor torácico pleurítico y
una auscultación pulmonar anómala que pueden indicar neumonía.

Radiografía simple de tórax. En la neumonía, los alvéolos, que deberían estar llenos
de aire, se llenan de líquido o tejido inflamatorio, por lo que en una radiografía esto se
observa de color blanco, mientras que el espacio lleno de aire aparece de color oscuro.
La presencia de este color blanco confirma el diagnóstico de la infección.

En algunos casos, es necesario complementar la radiografía con un tc. Esta prueba de

imagen informa sobre la localización de la neumonía, su extensión, las posibles
complicaciones (presencia de líquido en el pulmón o derrame pleural; presencia de
cavidades o cavernas), existencia de enfermedades pulmonares asociadas y otros
posibles diagnósticos alternativos. También, ayuda a confirmar su evolución hacia la
progresión o la curación.

Analítica de sangre. Informa sobre el estado del paciente y la gravedad de la neumonía.

Saturación de Oxígeno. La comprobación de la saturación de oxígeno también es un

componente importante para determinar el estado del paciente.

Pruebas microbiológicas. Son necesarias y muy importantes porque permiten

determinar cuál puede ser el microorganismo causante de la neumonía y su
epidemiología. Además, permite saber las posibles resistencias antibióticas de estos
microorganismos, lo que ayuda a seleccionar un tratamiento antibiótico adecuado.

Cultivo de esputo. Examen microscópico del esputo que sale de las vías respiratorias
cuando se tose profundamente.

Antígenos microbianos en orina (neumococo y legionela).

Hemocultivo. Es un cultivo de su una muestra de sangre para determinar si hay algún
microorganismo en ella.

Frotis nasofaríngeo para virus respiratorios. Es un frotis en la nariz y la faringe con un

escobillón fino que permite detectar virus.

Estudios serológicos para la detección de bacterias atípicas.

Cultivo de líquido pleural (solo en caso de tener un derrame pleurítico).

Cultivo de bronco aspirado (indicado en casos de pacientes con ventilación mecánica

y neumonía grave)

https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/neumonia/diagnostico

FACTORES DE RIESGO
La neumonía comunitaria es un tipo de infección respiratoria aguada que afecta
principalmente a los pulmones. Los alveolos de los enfermos están llenos de pus y
líquido, lo que hace que se dolorosa la respiración y limitada la absorción de oxígeno.

La mayoría de los niños sanos pueden combatir la infección mediante sus defensas
naturales, pero los niños inmunodeprimidos presentan un mayor de riesgo de contraer
neumonía. La neumonía puede afectar a cualquiera. Pero los dos grupos de edades que
presentan el mayor riesgo de padecerlas son los siguientes:

Niños de 2 años de edad o menores

Personas de 65 años de edad o mayores

Algunos factores de riesgo son:

. La presencia previa de enfermedades como sarampión

. Infecciones por VIH asintomática

. Esquema de vacunación incompleto

. Desnutrición

. Factores ambientales: el uso de biomasa

. Consumidores de tabaco (activo y pasivo)

. Vivir en hogares hacinados.

https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/234GER.pdf
 COMPLICACIONES

La disnea se puede hacer presente si la neumonía es grave o si tienes enfermedades

pulmonares crónicas ocultas, posiblemente tengas problemas para obtener suficiente
oxigeno las respirar.

Derrame plural la presencia de líquido en cavidad pleural mayor a 150 a 300ml

Absceso pulmonar son formados por un proceso infeccioso secundario a la introducción

en el árbol bronquial

Microbiología en los pulmones (obstrucción bronquial) o Son asociados con una

modalidad y mortalidad considerables, especialmente en adultos mayores y en aquellos
con comorbilidades significativas. A pesar de la gran cantidad de investigación e
información del desarrollo de agentes antimicrobianos, la neumonía continúa siendo una
causa importante de complicaciones y muerte.

ambas con necrosis de los tejidos pulmonares y formación.

https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/234GER.pdf

Causas
Muchos gérmenes pueden causar neumonía. Los más comunes son las bacterias y los
virus en el aire que respiramos. El cuerpo normalmente evita que estos gérmenes
infecten los pulmones. Pero a veces estos gérmenes pueden dominar tu sistema
inmunitario, incluso si tu salud es generalmente buena.

La neumonía se clasifica según los tipos de gérmenes que la causan y el lugar donde se
contrajo la infección.

Neumonía adquirida en la comunidad

La neumonía adquirida en la comunidad es el tipo más común de neumonía. Ocurre

fuera de los hospitales u otros centros de atención de la salud. Puede ser causada por lo
siguiente:

Bacterias. La causa más común de la neumonía bacteriana en los Estados Unidos es el

Estreptococos pneumoniae. Este tipo de neumonía puede ocurrir por sí sola o después
de haber tenido un resfriado o una gripe. Puede afectar una parte (lóbulo) del pulmón,
una afección llamada neumonía lobular.

Organismos similares a las bacterias. Micoplasma pneumoniae también puede causar

neumonía. Típicamente produce síntomas más leves que otros tipos de neumonía. La
neumonía ambulatoria es un nombre informal que se le da a este tipo de neumonía, que
típicamente no es lo suficientemente grave como para requerir reposo en cama.

Hongos. Este tipo de neumonía es más común en personas con problemas de salud
crónicos o sistemas inmunitarios debilitados, y en personas que han inhalado grandes
dosis de los organismos. Los hongos que lo causan pueden encontrarse en el suelo o en
los excrementos de las aves y varían según la ubicación geográfica.
Virus, incluso COVID-19. Algunos de los virus que causan resfriados y gripe pueden
causar neumonía. Los virus son la causa más común de neumonía en niños menores de
5 años. La neumonía viral suele ser leve. Pero en algunos casos puede llegar a ser muy
grave. El coronavirus 2019 (COVID-19) puede causar neumonía, que puede llegar a ser
grave.

. https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/pneumonia/symptoms-causes/syc-
20354204

Signos y síntomas
Los signos y síntomas de la neumonía varían de moderados a graves y dependen de
varios factores, como el tipo de germen que causó la infección, tu edad y tu salud en
general. Los signos y síntomas moderados suelen ser similares a los de un resfrío o una
gripe, pero duran más tiempo.

Los signos y síntomas de la neumonía pueden incluir lo siguiente:

 Dolor en el pecho al respirar o toser

 Desorientación o cambios de percepción mental (en adultos de 65 años o

más)

 Tos que puede producir flema

 Fatiga

 Fiebre, transpiración y escalofríos con temblor

 Temperatura corporal más baja de lo normal (en adultos mayores de 65 años

y personas con un sistema inmunitario débil)

 Náuseas, vómitos o diarrea

 Dificultad para respirar

Puede que los recién nacidos y bebés no muestren signos de estar sufriendo la
infección. O bien, pueden vomitar, tener fiebre y tos, parecer inquietos o cansados y sin
energía, o presentar dificultad para respirar y comer.

https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/pneumonia/symptoms-causes/syc-
20354204

Prevención
Se deben implementar estrategias que permitan lograr cambios en los hábitos de vida y
causar un impacto en el resultado final de la atención. De aquí deriva la importancia de
tener en mente los siguientes aspectos tendientes a disminuir los factores de riesgo para
el desarrollo de infecciones respiratorias.

° Se recomienda utilizar las vacunas de polisacáridos de neumococo para prevenir la

enfermedad por neumococo invasiva en adultos sanos (no se recomienda su uso en
niños ya que este grupo de edad es probablemente inmunogénica)

° Se recomienda utilizar la vacuna PCV13 en adultos mayores de 65 años de edad (no

se recomienda en adultos sanos que no tengan ningún factor de riesgo específico para
infección)

° Se recomienda la aplicación de la vacuna contra la influenza

° La reducción de la contaminación de aire domésticos

° Evitar el cigarrillo

° El lavado correcto de manos

https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/234GER.pdf

Las recomendaciones actuales para la prevención de las (nac) nos permite

actuar de dos maneras

Directamente con los patógenos que la causan, mediante la vacunación

antineumocócica, efectiva para la prevención de la neumonía bacteriana, y
el control de la enfermedad.
En la actualidad existen dos vacunas antineumocócicas; la vacuna
polisacárida que contiene 23 serotipos de neumocos y la recién vacuna
conjugada que contiene 13 serotipos, produciendo en respuesta inmune
mayor de más duración y efecto que ha demostrado ser eficaz

https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/pneumonia/symptoms-
causes/syc-20354204

Tratamiento
La neumonía debería tratarse con antibióticos, el antibiótico de elección para el
tratamiento de primera línea es la amoxicilina en comprimidos dispersables. La mayoría
de los casos de neumonía comunitaria requiere de antibióticos por vía oral, que suelen
recetarse en los establecimientos de salud. Estos casos también pueden diagnosticarse
y tratarse con antibióticos orales baratos a nivel comunitario administrados por agentes
de salud comunitaria capacitados. Agregar mas

https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/pneumonia/symptoms-causes/syc-
20354204

Pruebas y exámenes

Pruebas de laboratorio
En función de la historia clínica de la persona afectada y de los signos y síntomas
presentes en el momento del examen físico, se pueden realizar diferentes pruebas para
ayudar a establecer el diagnóstico.

Entre las pruebas generales de laboratorio se incluye:

Hemograma: evalúa el tipo y número de leucocitos; los resultados pueden indicar si

existe una infección.

Electrolitos: se puede analizar la concentración de sodio y potasio para conocer la

gravedad de la infección.

Gases en sangre: mide el pH y la cantidad de oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2)

presentes en sangre, generalmente en una arteria, para evaluar la función pulmonar.

Algunos ejemplos de pruebas que pueden realizarse cuando se sospecha la presencia

de una neumonía bacteriana incluyen:

Cultivo de esputo bacteriano y tinción de Gram: son las principales pruebas que se
solicitan para detectar e identificar la causa de una neumonía bacteriana.

Antibiograma (prueba de susceptibilidad a antibióticos): se realiza en cultivos positivos

para bacterias patógenas identificadas; se utiliza como guía para el tratamiento.

Cultivo de microbacterias: se solicita cuando se sospecha una infección tuberculosa o

por microbacterias no tuberculosas.

hemocultivo: se utiliza para detectar una septicemia cuando se sospecha que la infección
se ha extendido desde los pulmones hacia la sangre o al revés.

Pruebas para micoplasma: prueba en sangre o un cultivo especial para ayudar a

diagnosticar una infección por micoplasma.
Pruebas para la legionela: análisis de sangre para un antígeno específico, cultivo o
prueba molecular para el diagnóstico de infección por Legionela.
Algunos ejemplos de pruebas cuando se sospecha una neumonía, incluyen:

Pruebas de la gripe: se utilizan como ayuda para diagnosticar una infección por influenza
(gripe) y a veces para ayudar a documentar la presencia de influenza en la comunidad.
Estas pruebas también pueden realizarse para ayudar a identificar el tipo y/o cepa de
influenza responsable de la infección.

https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/pneumonia/symptoms-causes/syc-
20354204
FORMATOS PARA LA REALIZACION DEL PROCESO ENFERMERO

VALORACION CLINICA DE ENFERMERIA

BASADA EN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

(14 necesidades básicas)

Datos generales

Nombre del paciente. Noemi Castro Batalla Edad: _ 59 años__

Sexo: Fem. :( x) Masc. ( ) Registro clínico: _ ____

Estado civil: __ Soltera _____. Cama: _ _. Servicio: a

Lugar de residencia: Calle 7 Col. Bella Vista .

Religión: _ Católica ____________________________.

Motivo de ingreso:

INSTRUCCIONES:

A continuación, se presenta una serie de preguntas agrupadas y numeradas; en cada una se

ofrecen respuestas posibles por el paciente, marcar dentro del paréntesis una cruz (x), y/o en
su caso las características del evento que este explorando o bien un (no) o (si) si la pregunta
lo amerita.

1. Necesidad de respiración/ oxigenación/ circulación. (Respirar con normalidad).

* Fuma usted: ( no) Cuantos cigarrillos al día. ( )
* ¿Desde cuando?

* En su familia alguien fuma. ( no ) ¿Quiénes Fuman? ________________

da* Frecuencia respiratoria: Menos de 12 por min. ( )

De 12 a 24 por min. ( ) De 25 o mas ( )

* Tipo de respiración:

Normal ( x )
Ortopnea ( )
Cheyne-stokes ( )
Kussmaul ( )
Tos ( )
Secreciones ( ) Características: ________________________
Cianosis ungueal ( )
Cianosis peribucal ( )

189
Continua

* Dificultad para respirar:

Sin disnea ( )
Disnea de pequeños esfuerzos ( x)
Disnea de medianos esfuerzos ( ) Disnea de grandes
esfuerzos ( ) * Auscultación de ruidos pulmonares:

Soplo ( ) Características: __________________________

Sibilancias. ( ) Características: __________________________ Otros:
_______________________________________________________________

* Apoyo para la oxigenación / ventilación:

Oxigenoterapia. ( x)
 Puntas nasales. ( )
Nebulizador. ( )
Con medicamento. ( ) Especificar: _ __
Otros: ____________________________________________________
* Apoyo ventilatorio:
Ventilador: ( )
Ciclado: Asistido ( ) Controlado ( ) Otro: ________
Oxigeno. (x )
* Auscultación de frecuencia cardiaca:
Bradicardia. (x )
Taquicardia. ( )
Arritmia. ( ) Tipo: _____
* Toma de presión arterial:

Presión arterial. __120/ 7 0 ___.

Reposo. (x )
Especifique posición del paciente y extremidad en la cual fue tomada la T/A:

Posicion sentado con el antebrazo estirado

______________________________________________________

2. Necesidad de nutrición e hidratación. (Comer y beber lo suficiente).

* ¿Qué cantidad de líquido toma al día?

500 Ml. ( )
1000 ml. ( )
1500 ml. ( )
2000 ml. ( x )
+ 2000 ml. ( )
* Tipo de líquidos que consume más:
Café. ( )

Agua. ( x)
Refresco ( )

Otros: _ _________
190
* Hidratación de mucosas:
Buena. ( )

Regular. ( x )

Mala. ( )

* Estatura y Peso: 1.59 cm. 57 Kg

Acorde. ( x)

Exceso de peso. ( )

Bajo de peso. ( )

* Exploración de la cavidad bucal:

Estado de la boca y encías:

Mucosas con hidratación regular (x ) Mucosas secas. ( )

Flictemas. ( ) Gingivitis. ( ) * Integridad de las
piezas dentarias:

Completas. ( )

Uso de prótesis fijas y su funcionalidad: ( ) Prótesis

dental móvil. ( )

Piezas faltantes. __ ___.

Piezas Dañadas. _ _____ __.

* Hábitos nutricionales:
Buenos ( )

Regulares ( x )

Deficientes ( )

* Su religión le impide comer algún alimento: ( )

* Algún problema físico para tomar sus alimentos como: Ninguno
Nauseas. ( ) Vomito. ( )

Pirosis. ( ) Anorexia. ( )

Numero de comidas al día. ___4_____ _____________________________

Describa en que consiste su dieta diaria: _ __

3. Necesidad de eliminación. (Eliminar los desechos corporales).

* Eliminación urinaria:
Numero de micciones al día. __ __ ______ *
Características de la micción u orina.

Color: Normal ( x ) Concentrada ( ) Hematuria. ( )

Piuria. ( )

* Alteraciones:
Oliguria. ( ) Poliuria. ( )

Disuria ( ) Anuria ( )

Tiene sonda vesical: ( ) Orina de: ml diarios_________

* Eliminación Intestinal:
¿Con que frecuencia va usted al baño?

Una evacuación en 24 hrs. ( )

Dos evacuaciones en 24 hrs. ( )

Tres o mas evacuaciones en 24 hrs. ( x )

* Características de las evacuaciones:

Color: Café ( x ) Verde ( ) Negro ( ) Amarilla ( )

Consistencia: ( ) Liquida ( )
Semiliquida. ( ) Pastosa ( )
Características: Oleosa ( ) Mucosa ( )
Grumosa ( ) Sanguinolenta ( )
Fétida ( ) Normal ( ).
* Uso de laxantes: Nunca ( ) * A veces ( )
Alteraciones:
Estreñimiento. ( ) Diarrea ( )
Incontinencia. ( )

4. Necesidad de movimiento y postura. (Moverse y mantener una postura conveniente)

* Es usted capaz de moverse y desplazarse con facilidad: ( x )

Deambula solo. ( )

Deambula acompañado: ( )

Deambula con apoyo: ( ) Reposo relativo: ( )

Reposo absoluto. ( )

* Su estado actual lo limita para algunas de las siguientes actividades:

Deambulación. ( ) Alimentación ( )

Baño. ( ) Vestirse. ( )

Acicalarse. ( )

Refiere fatiga o debilidad cuando:

Camina. ( ) Se baña. ( ) No refiere fatiga.

( )

5. Necesidad de descanso y sueño. (Dormir y descansar)

* Capacidad de descansar y dormir: Duerme bien: ( x)

* ¿Qué actividades realiza antes de dormir?

Ve TV. ( x ) poco Lee:( )

Reza: ( ) Otros:__________________________
23. Toma medicamentos que inducen al sueño: ( ) Cuales: _____________

Se encuentra bajo efectos de sedación: ( ) cuales:______________

Se encuentra en estado de coma: ( )

* Horas de sueño: 9 Hrs

Duerme siesta: (x ) Bostezos: ( )

Apatía: ( )

Tiene respuesta a estímulos: ( )

6. Selección de ropa y capacidad de vestirse y desvestirse solo. (Elegir los vestidos adecuados).

* Selección de ropa:

Lo realiza solo: ( ) Requiere de asistencia: ( )

* Capacidad de vestirse y desvestirse:

Lo realiza solo: ( x )

Requiere de asistencia: ( )

7. Necesidad de mantener una temperatura corporal.

* Temperatura corporal: Normotermica: °C

Axilar. ( ) Oral: ( )
Rectal: ( ) Otro: ( )
Hipertérmico. ( ) Especificar: _
Hipotérmico. ( ) Especificar: ______________________

8. Necesidad de higiene. (Mantener el cuerpo aseado y bien arreglado para proteger la piel).

* Hábitos de higiene personal:

¿Con que frecuencia se corta usted las uñas? Cada dias aprox.__
Lo realiza solo. ( x ) Con ayuda. ( )
* Baño:
Asistencia parcial: ( ) Asistencia total. ( )
* Aseo parcial:
Asistencia parcial. ( ) Asistencia total. ( )
* Aseo bucal:
Asistencia parcial. ( ) Asistencia total. ( )
* Aseo de manos:
Asistencia parcial. ( ) Asistencia total: ( )
* ¿Acude usted con el dentista? ( si ) Con que frecuencia. _____
* ¿Lubrica su piel después del baño? ( si ) ¿Que utiliza?
* ¿El paciente despide un olor corporal: ( no)
* El estado del cuero cabelludo: normal
Tiene lesiones dérmicas: ( ) Especifique:
* Coloración de la piel: Ligera palidez de piel y tegumentos

Otros: ________________________

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a los demás.

* Utiliza anteojos: ( )
Realiza examen de agudeza visual. ( ) Con que frecuencia: _

* Tiene buena audición: ( )

* Requiere de instalaciones o aditamentos para evitar caídas: ( )

* Existe limitación en su:

Capacidad física. ( no)

Mental. ( )

Y de comunicación. ( )

10. Necesidad de comunicación. (Comunicarse con otros, expresando sus emociones, necesidades,
temores u opiniones).

* Comunicación oral: Si

¿Cuántas personas integran su familia? _ 4 __________

Al establecer comunicación con el paciente lo hace por si solo: ( x )

Necesita ayuda para comunicarse. ( )

Es agresivo: ( ) Se aísla.
( )
* Comunicación escrita:
Escribe sus preguntas. ( )
* Recibe visitas familiares: ( x )
*Comunicación no verbal:
Utiliza señales o gestos para comunicarse. ( )
Se aísla: ( )

11. Necesidad de realizar prácticas religiosas y valores. (Rezar según la fe de cada uno).
* Valores y creencias:
Ritos religiosos que fortalecen sus valores. ( si )
Requieren de apoyo espiritual: ( si )
Cuenta con su familia para fortalecer sus valores: ( si )
Rechaza el tratamiento debido a sus creencias: ( no )
La familia requiere apoyo espiritual: ( no )
La familia requiere fortalecer sus valores: ( no )
Tiene algún objeto indicativo determinado de sus valores y/o creencias. ( no )

12. Necesidad de logro y realización. (Trabajar de manera que obtenga la sensación de alcanzar unos
logros).

* Elaboración del duelo:

Niega las limitaciones laborales que la enfermedad le ocasiona. ( no )
Muestra ira o coraje por las limitaciones de la enfermedad. ( no )
Muestra promesas o mandas para disminuir limitaciones. ( no )
Presenta signos de depresión (llanto fácil, aislamiento). ( no )
Acepta el diagnostico, tratamiento y pronostico de su enfermedad. ( si )
Tiene riesgos de perder su trabajo. ( no )
Cuenta con apoyo económico y moral de su pareja o su familia. ( si )
Muestra satisfacción por lo realizado. ( si )
Esta distanciado de su familia. ( no )
13.- Actividades recreativas. (Jugar o participar en diversas actividades creativas).
* Hábitos y costumbres durante el tiempo libre:
Ver TV. ( si ) poco Programas favoritos. __ _ ______

Escucha radio. ( )
* Lee: ( )
Libros. ( ) Revistas. ( )
Periódico. ( ) Otros. _________________________
* Plática con familiares y amigos: ( )
Platica con el personal. ( )
* Practica algún deporte: ( ) Cuales: __________________
* Participa en juegos de mesa: ( si ) Cuales: ________________

14.- necesidades de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzca a un desarrollo y salud
normal, así como la utilización de los recursos sanitarios disponibles.

* Conoce el ciclo vital del ser humanos: ( si )

* Se conoce a si mismo: ( si )
* Conoce su estado de salud actual: ( si )
* Conoce los cambios de vida: ( si )
* Reconoce los recursos sanitarios a los que puede acudir: ( si )

NOMBRE Y FIRMA DEL ENTREVISTADOR

Evelyn Yesibeth Mendoza Castro

____________________________________
 Presentación del caso
Nombre: Noemi Castro Batalla
Sexo: Femenino
Edad: 59 años
Profesión: Panadera
País: México, Radica en Acapulco de Juárez
Paciente femenino de 59 años de edad, panadera, soltera, originaria de Acapulco de
Juárez con Dx Neumonía adquirida en comunidad desde hace 4 años con medicamento
real (indicado) cefuroxima 500mg cada 12 horas
En exploración física se encuentra:
Cabeza: Cráneo normo cefálico, integro neurológicamente, cuero cabelludo sano
Cara: Simetría normal
Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas normales de tamaño igual
Nariz: Fosas nasales permeables
Boca: Deshidratada, dentadura completa
Cuello: Móvil y cilíndrico
Tórax: Simétrico
Miembros superiores: Íntegros y simétricos, tiene todas las falanges
Abdomen: Simétrico
Genitales: Íntegros
Miembros superiores: Íntegros y simétricos, tiene todas las falanges.
 Resumen de valoración
Paciente Noemi Castro Batalla, edad 59 años sexo femenino, estado civil soltera, lugar
de residencia, Calle 7 Colonia Bella Vista, de religión católica, siendo ingresada por
enfermedades crónicas, con dificultad para respirar, con presión arterial 120/70 con la
posición que fue tomada la T/A posición fowler, consume 2, 000ml de líquido al día,
consume más el agua que refresco, mantiene una buena hidratación con estatura de
1.57 cm y un peso de 57 kg, paciente con dentarias completas.
Mantiene una dieta de galletas, café, caldo de pollo verduras, frutas, tortillas; con una
eliminación de urina de 2,000 ml, con una evacuación cd/ 24 horas color café, realiza sus
actividades con fatiga y falta de respiración, duerme bien, pero a veces se le complica
toma una siesta de 9 horas, realiza examen de vista 1 ves cada año, mantiene una
familia de 3 hijos, su pasatiempo favorito es leer.

Validación de la información
Paciente femenino de 59 años de edad, con un IMC normal, come 3 veces al día (ya no
realiza dieta), un estado de conciencia consiente, neurológicamente integras sus 3
esferas neurológicas, en la valoración cefalocaudal encontramos: cráneo normo cefálico,
con regular implantación de cuero cabelludo, ojos simétricos, pupilas isocóricas, tejido
conjuntivo aparentemente san, fosas nasales húmedas, mucosa oral húmeda, piezas
dentales completas, oídos normales y sin problemas auditivos, cuellos móvil cilíndrico,
tórax simétrico, miembros superiores íntegros y simétricos, abdomen normal, genitales
íntegros, miembros inferiores íntegros y simétricos.
 Razonamiento diagnostico
Datos históricos Datos actuales
Noemi Castro Batalla
Datos generales del paciente: Edad: 59 años
Peso: 57.500 kg
Estatura:1.57

Perfil del paciente: Neumonía

Neumonía adquirida en comunidad adquirida en comunidad

Antecedentes de salud:
Neumonía hace 4 años, ansiedad desde los
10 años, sedentario desde que comenzó su
enfermedad.

fisiológicos:
Hábitos nutricionales
Muestra hábitos de falta de ejercicio y de
trastorno alimenticio

Patológicos
Neumonía adquirida en la comunidad
Psicoemocional y espiritual De religión católica
 Diagnóstico de enfermería
Razonamiento diagnostico
Datos clínicos significativos Análisis deductivo

Identificación de Identificación
etiqueta Diagnostica de dominio y
clase
Dominio 11
Alteración en la respiración Deterioro de Salud
Dificultad para respirar intercambio de fisiológica
gases 00030 Clase 2
Lesión física

Disminución de la Dominio 1
Frecuencia cardiaca tolerancia de Salud
anormal actividad 00298 funcional
Estilo de vida sedentario Clase 2
mantenimiento
de la energía

Patrón de sueño Dominio 1

Dificultad para iniciar el alterado 00198 Salud funcional
sueño Clase 4
Ciclo de sueño no reparador mantenimiento
de la energía

El entorno no permite Disminución del Dominio 1

comprometerse a actividad compromiso de salud funcional
Motivación inadecuada actividad recreativa Clase 4
00097 mantenimiento
de energía
 Disposición para Dominio 4
Expresa deseos de mejorar mejorar la salud funcional
su calidad de vida autogestión de la Clase 4
Expresa deseos de mejorar salud mantenimiento
la aceptación de la condición O0293 de energía

Perfusión tisular Dominio 4

Dolor periférica ineficaz salud fisiológica
Ansiedad 00204 Clase 4 Cardio
Mala condición pulmonar
 Razonamiento diagnostico
Formulación de diagnósticos de enfermería
Etiqueta Factor Características Tipo o estado
diagnostica relacionado definitorias diagnostico
(Problema) (Etología) (Signos y
síntomas)
Dificultad para Falta de
Deterioro de respirar respiración
intercambio Alteración de la Falta de
gases 00030 profundidad oxigeno REAL
Alteración del Dolor torácico
ritmo cardiaco Fiebre

Frecuencia Falta de
Disminución de cardiaca oxigeno
la tolerancia a anormal Disnea
la actividad Expresa Fatiga Fiebre REAL
00298 Estilo de vida
sedentario

El entorno no Fatiga
Patrón de permite Sedentario
sueño alterado comprometerse Dolor torácico
00198 a actividades Falta de REAL
Motivación respiración
inadecuada
Mala condición
física
El entorno no
Disminución de permite Fatiga
actividad comprometerse Falta de
recreativa a actividades respiración Promoción a la
00097 Motivación salud
inadecuada
Mala condición
física
 Disposición Expresa
para mejorar la deseos de Sueño
autogestión de mejorar la Fatiga
salud 00293 aceptación de Mejoramiento Promoción a la
condición de la salud
Expresa respiración
deseos de
mejorar la toma
de decisiones
Expresa
deseos de
mejorar la
calidad de
condición física

Fatiga Ansiedad Fatiga

00098 Mala condición Dolor de
física cefalea REAL
Incremento de Sueño
ejercicio físico
 Listado de diagnóstico de enfermeros y problemas
interdependientes
1. Deterioro de intercambio de gases
2. Disminución de la tolerancia de actividad
3. Patrón de sueño alterado
4. Disminución de actividad recreativa
5. Disposición para mejorar la autogestión de la
salud
6. Fatiga

Priorización
1. Deterioro de intercambio de gases
2. Patrón de sueño alterado
3. Disposición para mejorar la autogestión de la
salud
4. Disminución de la tolerancia de actividad
5. Disminución del compromiso de actividad
recreativa
6. Fatiga
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Dominio: Clase:

RESULTAD ESCALA PUNTUACI

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA INDICADO
O DE ÓN
(NANDA) R
(NOC) MEDICIÓN DIANA

Etiqueta (problema) (P):

Factores relacionados (causas)

(E)

Características definitorias
(signos y síntomas

INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):

CAMPO: CAMPO:
CLASE: CLASE:
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
 Conclusión o evaluación
Los resultados de este proceso de atención de enfermería es que se comenzó a
visualizar una mejoría con el paciente a través de su enfermedad, el medicamento
comenzó a funcionar de la mejor manera posible, así mismo se pudo lograr los objetivos
durante la evolución de medicamentos con el paciente ubo mejoría en su calidad de
actividad física ya que era una persona muy sedentaria.
Aprendí a como realizar un proceso de enfermería de como ir encontrando cada
diagnóstico de las enfermedades mencionadas en este (pae), con ayuda de una
valoración hacia mi paciente, así mismo yo aprendí a diferenciar cada uno de los
síntomas y de que actividad se le va reconociendo a cada uno, yo lo aprendí con ayuda
de mi docente de enfermería y con ayuda de mis libros NANDA, NOC Y NIC; pero
especialmente pude aprenderlo a realizar con la ayuda de la valoración de mi paciente y
así mismo llevarlo a cabo.
Yo como estudiante de la licenciatura de enfermería le recomiendo a mi paciente que
siga manteniendo un buen estado de salud para pronta recuperación y pueda
mantenerse estable.
 Bibliografía
Diagnóstico y tratamiento sobre la neumonía. Guía de Evidencias y Recomendaciones:
Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2020 [27 de junio del 2024]. Disponible en:
http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc

Reina G., Carolina del Norte, (2010). EL PROCESO DE ENFERMERÍA INSTRUMENTO

PARA EL CUIDADO. De neumonía, (17), 18-23. Disponible en:
https://www.redalyc.org/comocitar.oa?id=30421294003

Prevención de la neumonía. (2024, 26 junio). OPS/OMS | Organización Panamericana de

la Salud. Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/prevencion-obesidad

https://www.neumosur.net/files/publicaciones/ebook/45-ADQUIRIDA-Neumologia-
3_ed.pdf
Anexos