Fractura expuesta
Dr. Álvaro Zamorano Cadenas
Jefe equipo Trauma Extremidad Inferior Mutual Seguridad CChC
Hospital Clinico Universidad de Chile
Objetivos de aprendizaje
Definición de fractura expuesta
Clasificación de fracturas expuestas, con énfasis en las
variables más importantes
Reconocer a la fractura expuesta como una lesión
potencialmente grave pero que no debe ser priorizadla
frente a la evaluación sistemática de los pacientes con
traumatismos de alta energía
Realizar el tratamiento inicial de una fractura expuesta y
conocer los principios del tratamiento definitivo
Realizar una derivación oportuna y adecuada
Introducción
La fractura expuesta es toda aquella fractura en la que hay una comunicación con el
exterior del mismo foco de fractura o del hematoma fracturario. Esto es consecuencia
en casi la totalidad de las veces de un trauma de alta energía, el cual ocasionará no sólo
directamente los daños de las partes blandas hasta exponer el foco, o por el contrario,
puede la misma fractura causar la comunicación con el ambiente dañando los tejidos
desde dentro hacia afuera.
Epidemiologia
Se calcula que aproximadamente ocurren 30 cada 100.000 pacientes al año. Siendo
los pacientes jóvenes y laboralmente activos los más afectados, con una incidencia
aproximada de 54 hombres por cada 100.000 al año. Según genero, las fracturas
expuestas son mas frecuentes en edades mayores en mujeres y en hombres en edades
menores.
La fractura expuesta por su alta energía y lesiones asociadas habitualmente se
acompaña de futura discapacidad, ya sea transitoria o permanente. Por lo anterior es
importante comunicar al paciente el probable pronóstico de su diagnostico.
Etiología
La principal causa de Fracturas expuestas son traumatismos secundarios a
accidentes automovilísticos. Otras causas menos frecuentes son las lesiones de baja
energía en adultos mayores y las lesiones por bala.
El hueso más frecuentemente afectado es la tibia, pero en el global, la extremidad
mas afectada es la mano.
Fisiopatología
En el caso de los mecanismos directos, al momento del traumatismo el hueso y la
cubierta cutánea absorben la energía y la exposición resulta por la deformidad excesiva
del hueso o por acción directa del objeto que produce el trauma, es decir, desde fuera
hacia adentro, la energía atraviesa todos los tejidos blandos hasta sobrepasar la
capacidad de deformación ósea, en estos casos la fractura se asocia a gran daño de
partes blandas.
En el caso de los mecanismos indirectos, de menos energía involucrada, la exposición
resulta ya que el hueso al deformarse produce la lesión en la cubierta cutánea a través
de espículas óseas que producen la herida en la piel desde dentro hacia afuera.
Clínica
Si se está en presencia de accidentes de alta energía, se deben aplicar los protocolos
de manejo de estos pacientes como el ATLS, por más que las lesiones esqueléticas
sean impactantes se debe seguir el orden establecido de la evaluación primaria de la
atención prehospitalaria del trauma. En este ambiente, hay que recabar información en
relación con el mecanismo asociado a la lesión, características del accidente, si hubo
muertos, personas eyectadas, daño del parabrisas, uso de cinturón de seguridad,
velocidad al impacto, encendido del airbag, etc. Esto se indaga con el personal que trae
al paciente o con éste mismo si se encuentra consciente.
Si es de baja energía, se deberá pesquisar la historia clínica con el paciente con el
protocolo habitual.
Examen físico
En la primera evaluación la mayoría de las fracturas son visibles, pero en otras
ocasiones no necesariamente son fáciles de pesquisar. Hay que tener alto índice de
sospecha puesto que una lesión pequeña pero con un sangrado en napa que no es
controlado por la compresión y que tenga gotitas de grasa nos hace pensar que el
hematoma fracturario está comunicado con esta herida pequeña, por lo tanto, es una
fractura expuesta. No olvidar que la extremidad hay que valorarla de manera
circunferencial, no perder el foco de atención en la herida más grave, sino que ver la
extremidad por completo. Así podemos determinar si hay laceraciones, equímosis o
edema y ver y palpar por ejemplo, infiltración de gas.
Continuando con nuestra primera evaluación el examen neurovascular de la
extremidad es de regla en todos los pacientes.
Un parte del examen físico que nosotros no realizamos de manera rutinaria, que está
publicado desde el año 1991 en el Journal of trauma es la medición de la diferencia de
presión entre el tobillo y el brazo, es un índice que tiene una sensibilidad del 95% y una
especificidad de 97% para descartar una lesión vascular severa y determina la
necesidad de un estudio angiográfico más profundo como una angio-TAC, con lo que
se logra la aplicación eficiente de recursos. Consiste en medir la diferencia de presión
arterial que existe en la presión más alta del tobillo, dividido por la presión más alta del
promedio de ambos brazos, eso nos va a dar un índice que si es menor de 0,9 determina
la necesidad de un estudio vascular invasivo, y si es mayor que 0,9, está dentro de los
rangos normales y no amerita ningún examen más.
Existe un tercio de pacientes con fractura expuesta que tienen otras lesiones, que hay
que buscar y descartar. Si bien es cierto que el esfuerzo diagnóstico está en la lesión
más compleja, también las lesiones más pequeñas pasan desapercibidas, en una
evaluación secundaria posterior las lesiones no diagnosticadas alcanzan hasta al 15%
de los pacientes.
El foco de atención está en la lesión más grave, en este caso la fractura expuesta.
Por lo anterior no olvidar la constante revaluación, esto es revisar la articulación
contigua, en el antebrazo evaluar muñeca y codo, en la fractura de pierna uno puede
tener luxaciones de articulaciones contiguas como la tibiofibular proximal, o una fractura
de tobillo asociada, en el caso de una fractura de fémur diafisaria de alta energía, por
ejemplo, puede haber fractura asociada del cuello femoral hasta un 10%, por lo tanto se
debe ser exhaustivo en la búsqueda de otras lesiones asociadas buscando en las
articulaciones vecinas, y según mecanismo en zonas alejadas.
Imágenes
El pilar principal del estudio de las fracturas expuestas es la radiografía, la cual debe
tomarse con un mínimo dos proyecciones. Nos permitirá objetivar el patrón de fractura,
clasificarla y orientar su manejo. Indirectamente también, podemos apreciar aire en los
tejidos blandos.
En caso de sospecha de lesión articular podemos apoyarnos de la tomografía axial
computada (TAC) para poder definir mejor el compromiso articular, la topografía puede
ser relevante entregando mayor información sobre rasgos no evidenciados
radiológicamente e incluso cambiando la clasificación de la fractura. Se recomienda al
momento de solicitar el estudio, comunicarse con el equipo que se hará cargo del
tratamiento.
Si existe sospecha de lesión arterial, como mencionamos anteriormente, debemos
confirmarlo con un angioTAC de extremidad o una angiografía, siendo relevante el
manejo interdisciplinario, involucrando a los equipos tratantes definitivos desde un inicio.
Clasificación de Gustilo & Anderson
La clasificación mas utilizada es la de Gustilo y Anderson que está publicanda el año
‘76 modificada en el ’84, tiene baja concordancia inter-observador, pero es el estándar
en todos los centros. Mientras más energía, mayor tamaño de herida, mayor daño a
partes blandas y mayor contaminación se clasifica con mayor grado, desde I a III. Las
fracturas tipo III se subdividen en A, B, C. Si la cobertura cutánea es buena es tipo A, si
se necesitara de una cobertura cutánea secundaria con un colgajo o un injerto es una
tipo B y una tipo C, que es una real urgencia traumatológica, es una lesión vascular
asociada que requiere de reparación inmediata. Todas las fracturas se pueden asociar
a lesión vascular de menor cuantía, pero las que requieren reparación vascular son
clasificadas tipo 3C y corresponden a aquellas que de no ser reparadas ponen en riesgo
la viabilidad de la extremidad.
Dentro de las variables más importantes para decidir la clasificación está la estimación
de la energía involucrada, la que puede hacerse con la historia, mecanismo, cinética del
trauma o retrospectivamente a partir de la radiografía. La segunda variable relevante es
la contaminación. El tamaño de la herida no es considerada una variable relevante a
menos que se produzca un déficit de cobertura.
La categoría intermedia, es decir las tipo II son poco frecuentes, frente a dudas en la
clasificación, si se tiene certeza que es I o III se clasifica de esa manera, si queda alguna
duda con una clasificación tipo II es preferible clasificar como III y tratar de esa manera.
Existen condiciones que hacen que una fractura expuesta deba ser catalogada como
tipo III por el sólo hecho de su presencia, estas son: Amputación traumática, contexto
agrícola, herida mayor a 6 horas de evolución, contexto de desastre natural o guerra,
heridas por armas de fuego, o que cumpla con los criterios B o C, es decir, déficit de
cobertura y lesión vascular que se debe reparar.
En la tabla 1 se describe la clasificación de Gustilo & Anderson.
Tabla 1. Clasificación de Gustilo & Anderson
Tipo Descripción
I Herida limpia, menor a 1 cm, resultantes de energía
dentro-fuera. Patrón de fractura simple (Espiroídea u
oblicua)
II Laceración de la piel mayor a 1 cm, con los tejidos
circundantes sin signos de contusión. No hay necrosis
muscular y el patrón de la fractura es de moderada
energía
III Daño extenso de partes blandas, daño directo por alta
energía, lesión vascular importante, alta contaminación
de la herida. Fractura es de patrón complejo que
evidencian alta energía
III A Se logra cierre primario de la herida tras el aseo
quirúrgico
III B Tras el aseo no se logra cierre primario, se requiere un
gesto quirúrgico de cobertura
III C Lesión vascular que requiere reparación
Tratamiento
El primer pilar en estos pacientes es la evaluación primaria según el ATLS. Son
pacientes que sufrieron accidentes de alta energía y por lo tanto existen prioridades que
están determinadas por el manejo del ABCDE del trauma, la A es el control de la vía
aérea con control de la columna cervical, B es ventilación con oxígeno al 100%, C la
circulación con control de hemorragia, D es la evaluación abreviada del estado
neurológico y E la exposición con control del ambiente evitando la hipotermia. Dentro de
las lesiones asociadas son importantes las que ponen en riesgo la vida, esas son
nuestras prioridades. En el caso de las lesiones esqueléticas su gravedad está dada por
el compromiso hemodinámico por hipovolemia, por lejos lo más frecuente, o el daño
neurológico medular y su asociación con shock neurogénico.
La prioridades en el caso particular de la fractura expuesta son: profilaxis antibiótica
tan precoz como se pueda, vacuna o suero antitetánico (manejar los protocolos para la
administración según edad), el manejo de la contaminación local, la inmovilización o
fijación de la fractura y finalmente el manejo de la ansiedad con educación y
comunicación eficaz en cuanto a pasos a seguir y pronóstico a corto y mediano plazo,
con la eventual discapacidad temporal y/o definitiva que esta patología conlleva.
Si se pudiesen tomar determinaciones en relación con las prioridades
fundamentales del manejo del paciente traumatizado grave, contexto donde se
manifiesta la fractura expuesta, lo primero a preservar es la vida, luego la extremidad y
luego la función de ésta. Esto es particularmente relevante en ciertas condiciones, como
la extremidad gravemente lesionada. En este contexto, caben el uso de torniquetes, o
en casos aún más extremos, la amputación, que no preserva la extremidad, pero
preserva la vida. Por lo tanto, nuestra prioridad uno es la vida, luego la extremidad y
luego la función.
El manejo inicial de urgencia debe comenzar con un aseo con solución fisiológica
para limpiar sólo superficialmente la herida y lavar por arrastre restos de piedras, pasto
o cualquier cuerpo extraño evidente, no corresponde hacer un aseo formal, sino que
esta primera curación consiste sólo en retirar la suciedad macroscópica, luego cubrir
con apósitos estériles húmedos. No olvidar el registro fotográfico, con el obligatorio
consentimiento del paciente. Con ese registro podemos objetivar la condición actual y
su evolución, tanto si el paciente está a cargo nuestro o será derivado, evitando
descubrir la herida más de una vez.
Profilaxis antibiótica y antitetánica
Los antibióticos deben ser administrados lo antes posible, hay evidencia de que sin
son administrados antes de 3 horas existe una diferencia significativa en el riesgo de
infección, de hecho, hay esfuerzos en los centros de trauma para que en el momento
del rescate prehospitalario sea administrado un antibiótico endovenoso frente a la
sospecha de una fractura expuesta por una deformidad evidente con sangrado que no
es coercible mediante la compresión. Los antibióticos en razón a la evidencia disponible
a la fecha reducen el riesgo relativo de infección por lo tanto son un arma que hay que
utilizar precozmente. En heridas por arma de fuego el manejo es diferente, incluso en
algunas sociedades internacionales se recomienda no usar antibióticos en heridas de
bala de baja energía (< 300 m/s) que son propias de la comunidad, siendo diferente para
las armas de fuego militar, que son de alta velocidad.
Los antibióticos a utilizar dependen de la clasificación de la fractura. Las
cefalosporinas de primera generación se usan en todos los casos, de manera aislada
en las tipo 1 y 2, para las tipo 3 se asocia con un aminoglucósido. La penicilina debería
ser utilizada cuando se esté frente a contaminación agrícola, contaminación con tierra,
polvo, agua estancada etcétera, y en general nunca usar sólo ciprofloxacino. La
recomendación basada en consensos generales, es el uso de cefazolina, o clindamicina
en los pacientes que son alérgicos a la penicilina, y gentamicina. Los protocolos de
manejo de fractura expuesta se deben generar en cada centro y esos son los que uno
debería respetar, pero los protocolos en general deben respetar el consenso
internacional.
La recomendación es que se utilice el protocolo de manejo del centro en el que se
atiende al paciente y que cumpla con las normas internacionales. Respecto a la duración
de la profilaxis antibiótica no hay diferencia en número de infecciones entre un día de
cefalosporina de primera generación o 5 días de cefalosporina primera o segunda
generación, más de 3 días no tendría beneficio adicional. No olvidar la resistencia
antibiótica que se genera por el uso indiscriminado de los antibióticos, por lo tanto, se
debe estar pendiente de suspender y que no se dejen por más tiempo. Recordar que es
una profilaxis antibiótica, no un tratamiento de una infección establecida.
Respecto al tétanos hay que utilizar la vacuna o inmunización antitetánica, sin
embargo, no hay estudios que demuestran los beneficios de la profilaxis en fractura
expuesta, por otro lado existe bajo riesgo asociado a la vacuna y es una enfermedad
severa, fácilmente prevenible, por lo que se debe hacer un refuerzo o la inmunización
completa según el protocolo de la institución.
Principios de manejo quirúrgico
El gold standard es el aseo quirúrgico en pabellón, que involucra debridamiento de
tejidos y luego una irrigación profusa de suero fisiológico con flujo turbulento. En relación
con la temporalidad, la evidencia que sustenta que el aseo quirúrgico se haga antes de
6 a 8 horas está basada en un estudio del año 1976, con dudosa confección y por ende
difícil de extrapolar para tomar determinaciones. Lo anterior no significa que no debamos
hacer el procedimiento lo antes posible. Significa que podemos tomarnos el tiempo para
realizarlo en las mejores condiciones del equipo quirúrgico y del paciente para evitar la
problemática dada por un aseo mal hecho, un aseo a medianoche que generalmente es
un aseo inadecuado, a la luz de la evidencia actual, donde las tasas de infección
aumentan exponencialmente luego de las 24 horas.
Un estudio prospectivo determina que la diferencia de tasas de infección con aseo
quirúrgico antes de las 6 horas y después de las 6 horas no es significativo. Un meta-
análisis publicado JBJS en el 2012 nos permite decir que no existe asociación entre
aumento infecciones y aseo quirúrgico hasta las 12 -18 y 24 horas, por lo tanto uno
pudiese tomarse más tiempo para aumentar la seguridad y para aumentar la eficacia
del tratamiento del aseo quirúrgico del paciente. Luego de las 24 horas, la tasa de
infección se triplica.
Nuestra recomendación es que debe realizarse apenas haya pabellón disponible, ese
es el estándar actual. Los estudios demuestran que no habría mayor tasa infección al
realizar el aseo después de las 6 horas y hasta las 24 horas, sin embargo, es una
información que hay que manejar con prudencia, no es lo adecuado decir que se puede
tomar el tiempo que quiera, no es así. Sí debemos tener claro que hay que respetar
realizarlo lo antes posible, ojalá antes de 6 horas, hasta que la seguridad del paciente
se vea comprometida. Eso significa que si tengo pabellón, si tengo cirujano disponible,
si tengo la mejor condición se debe hacer lo antes posible, pero si no se puede, la
evidencia nos da la seguridad que no habría mayor problema, en términos de aumento
de la tasa de infección.
En el caso de la derivación y traslado de pacientes a un centro con pabellón, siguiendo
los mismos principios del tratamiento debe realizarse con los antibióticos administrados,
la herida cubierta sin suciedad macroscópica, con adecuada analgesia, profilaxis
antitetánica, la extremidad inmovilizada, con una coordinación con el centro receptor.
Las fracturas expuestas no son una urgencia vital, por ende, se puede esperar un
trasladado en un horario que convenga al receptor según su disponibilidad de pabellón.
El aseo quirúrgico se realiza en pabellón, con anestesia espinal o general. Se debe
iniciar con la remoción de cuerpos extraños y de tejido desvitalizado, músculo que no
sangra o no se contrae, dejando bordes limpios y sangrantes. Luego con solución
fisiológica se irriga para limpiar por arrastre con flujo turbulento. En cuanto al volumen
no es nada claro, uno puede seguir la regla de los 3 litros: para Gustilo tipo 1 son 3 litros,
Gustilo 2 son 6 litros y Gustilo 3 serán 9 litros o hasta que el tejido esté limpio. Existe
amplia evidencia que sugiere utilizar sólo solución fisiológica, ya que los jabones, como
los de clorhexidina o povidona iodada, aumentan las áreas de necrosis al ser citotóxicos,
tanto para el hueso como para la cubierta cutánea. Los jabones pueden utilizarse en
aseo prequirúrgico en piel absolutamente sana.
Luego volver a revisar los tejidos y proceder a cerrar sin tensión, o cubrir con apósitos
o cierres avanzados (cierre asistido por vacío) en espera de cobertura. De sospechar
lesión vascular, se debe trabajar con un cirujano vascular.
La fijación de la fractura puede ser transitoria, con yeso, valva o tutor externo, o
definitiva con osteosíntesis. La estabilidad otorgada promueve la mejoría y cicatrización
de la cubierta cutánea. En la medida de lo posible se le deberá solicitar al paciente la
movilización de las articulaciones adyacentes a la fractura según tolerancia al dolor, acto
que mejora el retorno venoso, disminuye el edema y facilita la recuperación de los tejidos
blandos.
Profundidad para médicos generales:
Un medico general debe saber reconocer una fractura expuesta, no sólo la fractura
evidente en que podemos apreciar el fragmento expuesto, si no también los signos
indirectos y sospechar por la energía asociada. El uso precoz de antibióticos disminuye
el riesgo de infección y es el pilar del manejo medico de esta patología. El manejo de la
herida con suero fisiológico y vendajes estériles, reducción e inmovilización de la
fractura y traslado a un centro de mayor complejidad, es lo mínimo a realizar como
medico general.
Lo que debes saber…
Las fracturas expuestas son resultados de traumas de alta energia y
conllevan un elevado riesgo de infección
Su diagnostico precoz y tratamiento acorde disminuye las
complicaciones
Es una patología que conlleva discapacidad transitoria o
permanente
Se define como fractura expuesta las lesiones óseas que se
comunican con el ambiente a través de piel o mucosas (Vagina,
tubo digestivo)
Las heridas que tienen un sangrado persistente que no cede a la
compresión, con sangre oscura y gotitas de grasa corresponden a
un sangrado óseo y debe hacer sospechar fractura expuesta
Las fracturas expuestas se clasifican según Gustilo en 3 tipos,
principalmente por la energía involucrada y su traducción en el
daño a tejidos y la contaminación de la herida
Las fracturas en contexto agrícola, desastres naturales, guerra,
amputaciones traumáticas, armas de fuego y las de más de 6 horas
de evolución se clasifican como Gustilo III
Las fracturas Gustilo III se subdividen en: A si tras el aseo se logra
cobertura primaria de piel, B si no se logra lo anterior y C si hay
lesión vascular que requiera reparación
Los principios del tratamiento son la profilaxis antibiótica, el aseo
quirúrgico y la estabilización de la fractura
La administración del antibiótico debe ser lo antes posible, ojalá
antes de 3 horas, se utiliza Cefazolina 1 a 2 gr cada 8 horas por un
día, en las Gustilo III se agrega gentamicina 3 a 5 mg/Kg por día en
una sola dosis y los antibióticos se indican por 3 días. En heridas
contaminadas con tierra, pasto, agua estancada o contexto
agrícola se agrega penicilina G sódica a dosis máxima diaria, 20
millones de unidades divididas en 4 veces por día
El aseo quirúrgico debe hacerse en pabellón por médicos
capacitados, lo antes posible, ojalá antes de 6 horas pero
pudiendo esperar hasta 24.
Preguntas de Autoestudio
1 ¿Cuáles son las principales causas de fractura expuesta?
2 ¿Cómo debería manejar un medico general un paciente que
porta una fractura expuesta?
3 ¿Qué medidas han demostrado disminuir la infección en estos
pacientes?
4 Describa la clasificación de Gustilo & Anderson
5 ¿Qué esquema antibiótico y antitetánico se utiliza en las
diferentes fracturas expuestas?
6 Describa los pilares del tratamiento quirurgico de las fracturas
expuestas
Bibliografía
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