DECLARACIÓN
RESPONSABLE PARA Espacio reservado para la etiqueta
LAINSTANCIA
OCUPACIÓN con los datos del Registro
GENERALDE LA VÍA
TEMPORAL
PÚBLICA
1 DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE
DNI, NIF, NIE: ___________________ Nombre o razón social: _____________________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________
Tipo vía: ______ Nombre de la vía: _______________________________________ Nº: _____ Portal: ____ Esc.: _____
t
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________________
Teléfonos: ______________/_________________ Correo electrónico: ________________________________________
2 DATOS OCUPACIÓN TEMPORAL DE LA VÍA PÚBLICA
Nº registro de la solicitud de ocupación (si lo tuviera): ____________________________________________________
Emplazamiento: __________________________________________________________________________________
Fechas: _________________________________________________________________________________________
Trabajos a realizar ________________________________________________________________________________
3 DATOS VEHÍCULO CON EL QUE SE REALIZARÁ LA OCUPACIÓN
Indique la calificación que tenga el vehículo en la ficha técnica según el Reglamento General de Vehículos (se
presentará una declaración responsable por cada vehículo a utilizar en la ocupación)
07 Corto recorrido (pasajeros) 21 Capitoné 61 Autobomba
08 Largo recorrido (pasajeros) 23 Isotermo 62 Grupo electrógeno
10 Plataforma 24 Refrigerante 66 Bomba hormigonar
11 Camión caja abierta 25 Frigorífico 67 Perforadora
12 Porta-contenedores 27 Cisterna 68 Excavadora
15 Porta-vehículos 32 Góndola 69 Retroexcavadora
17 Basculante 54 Grúa de elevación 71 Cargadora retroex.
18 Dumper 56 Hormigonera Otro (especificar):
20 Camión caja cerrada 60 Extractor de fangos
_____________________
Masa máxima del vehículo en cifra y letra: _______ / ___________________________________________
4 DECLARACIÓN RESPONSABLE
La persona responsable de la ocupación arriba mencionada declara:
1. Que en caso de que por causa mayor o imprevisto, finalmente fuera necesario utilizar otro
vehículo, llevará a cabo la ocupación con uno de las mismas características técnicas y masa máxima
autorizada o, en otro caso, pedirá la modificación de la solicitud inicial quedando sin validez la concedida.
2. Que manifiesta expresamente:
a. Que la identificación del titular de la actividad y en su caso, de su representante, está
debidamente documentada o, si fuera necesario, registrada.
b. Que dispone de la documentación que identifica y habilita al vehículo con el que se va a realizar la
ocupación para circular (permiso de circulación, tarjeta de ITV, etc.)
c. Que se encuentra en posesión de la correspondiente póliza de responsabilidad civil vigente u otro
seguro equivalente, según lo exija la normativa sectorial aplicable, y al corriente de pago del
mismo ya sea del vehículo como del titular de la actividad o solicitud de ocupación.
d. Que el personal encargado de manejar el vehículo dispone de la capacitación y permisos exigidos
por la normativa sectorial específica.
e. Que, tratándose de obras, dispone de la correspondiente licencia o autorización equivalente que le
permite la realización de las mismas, la implantación o modificación de la actividad y el ejercicio
de la misma y que dispone de la documentación que así lo acredita y se compromete a ponerla a
disposición del personal habilitado en el acto de comprobación posterior.
DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA LA OCUPACIÓN TEMPORAL DE LA VÍA PÚBLICA
f. Que ha obtenido los preceptivos autorizaciones e informes de otras Administraciones Públicas
exigidas por la normativa sectorial para la realización de la actuación pretendida.
g. Que dispone de la autorización o visto bueno de los terceros que pudieran verse afectados en sus
bienes o intereses por la ocupación solicitada, en particular de los titulares de infraestructuras que
pudieran verse afectadas por la ocupación solicitada (Metro, aparcamientos subterráneos, túneles,
viaductos, muros de contención, galerías de servicios, AESA (agencia Española de Seguridad
Aérea), etc.) y, en su caso, de los informes técnicos pertinentes que demuestren la viabilidad de la
ocupación.
h. Que se compromete a mantener el cumplimiento de todos los requisitos exigidos y a adaptarse a
las modificaciones legales que pudieran producirse durante el periodo de ejercicio de la actividad o
derecho.
i. Que dispone de la documentación que acredita todo lo manifestado en los párrafos anteriores y se
compromete a ponerla a disposición de la Administración de forma inmediata a que ésta se la
solicite. Igualmente autoriza al Ayuntamiento de Madrid a consultar los datos relativos a esta
declaración que obren en su poder o en los archivos de otras Administraciones a los que tenga
acceso.
3. El firmante acepta y asume las siguientes obligaciones:
a. Que el Ayuntamiento podrá solicitarle igualmente la presentación de cualquier otra
documentación adicional que sea necesaria para disponer de elementos de juicio suficientes para
proponer y adoptar una resolución razonada sobre la solicitud de ocupación solicitada.
b. Que la inexactitud, falsedad u omisión de carácter esencial, en cualquier dato, manifestación o
documento que se acompañe o incorpore a esta declaración responsable, o la no presentación
ante la Administración competente de la declaración responsable o de la documentación que le
sea requerida para acreditar el cumplimiento de lo declarado, determinará la imposibilidad de
continuar con el ejercicio del derecho o actividad afectada desde el momento en que se tenga
constancia de tales hechos, sin perjuicio de las responsabilidades penales, civiles o
administrativas a que hubiera lugar (artículo 69.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de
Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas).
Asimismo, la resolución de la Administración Pública que declare tales circunstancias podrá
determinar la obligación de la persona interesada de restituir la situación jurídica al momento
previo al reconocimiento o al ejercicio del derecho o al inicio de la actividad correspondiente, así
como la imposibilidad de instar un nuevo procedimiento con el mismo objeto durante un período
de tiempo determinado, todo ello conforme a los términos establecidos en las normas sectoriales
de aplicación (artículo 69 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo
Común de las Administraciones Públicas).
Y para que así conste, a los efectos de complementar la solicitud de ocupación de vía pública arriba
identificada, la persona declarante expide, bajo su responsabilidad, la presente declaración.
He sido informado o informada de la posibilidad de que mis datos puedan ser publicados en los medios electrónicos municipales como consecuencia y en
los términos que están previstos en este procedimiento.
En____________________________, a ____ de ________________ de 20____
Firma:
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