CASO CLÍNICO
Integrantes:
- Eliana Inga Reátegui
- Bessy Urcia Segura.
Docente:
- Obsta. Mg.: Alicia Navarro Soto
Datos de filiación
Apellido y nombre: N N T
DNI: 45174002
Lugar y fecha de nacimiento: Santiago de Borja 21-11-1982
Edad: 41 años
Grupo y factor Rh: O +
Domicilio actual centro poblado Santiago de Borja
Procedencia: Barranquita
Teléfono: 937374580
Estado Civil: Conviviente
Grado de instrucción: 5to Secundaria
Ocupación: Ama de casa
Religión: católica
Nombrey Apellido: Fausto Quiteri Godoy Erazo (conviviente)
Fecha de ingreso: 11/03/2024
MOTIVO DE CONSULTA (Emergencia)
Fecha: 11/03/2024 H o r a 11:25am
Paciente ingresa r eferida del C.S. B arranquita LOTEP, en camilla,
acompañada por p e r s o n a l d e s a l u d / o b s t e t r a . P a c i e n t e refiere s a n g r a d o
v a g i n a l e s c a s o e n u n a o p o r t u n i d a d h a c e +/- 9 horas , + c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s d e
r e g u l a r i n t e n s i d a d y f r e c u e n c i a a s o c i a d o a d o l o r e n h i p o g a s t r i o , d e s d e +/- 3 0
m i n u t o s , n i e g a p é r d i d a d e l í q u i d o a m n i ó t i c o , p e r c i b e m o v i m i e n t o s fe ta le s , además
d e p re s e nta r c u a d ro d e D B M s in n in gún tra ta miento, n i e g a o t r a s m o l e s t i a s .
Al examen: FV: PA:1 2 4 / 8 6 m m H g FC:7 4 X ´ FR: 2 0 X ´ T°:36.5° C , S A T : 9 8 %
PESO: 80Kg TALLA: 150cm
A B D O M E N : Ú T E R O G R Á V I D O AU: 3 3 c m Feto: LCD M F : ++ D U : 4/10 + + 2 5 ´ ´
F C F : 130 – 1 4 2 X ´
TV: C e r v i x posterior, b l a n d o d e 3.5cm, c e r r a d o
Diagnósticode ingreso:
1.Hemorragia de la s e g u n d a mitad del embarazo
2 . A m e n a z a de parto pretérmino
3.Gestante 31sem y 5dias por FUR
4.D/C placenta de inserción baja
5.D/C Diabetes gestacional
6.D/C infección de vías urinarias
Plan:
1 . H o s p i t a liz a c ió n
2 . R e p o so a b s o lu to
3 . C F V + M M F e s t r ic to .
4 . N a C l 9 %o 1 0 0 0 c c (pasar 5 0 0 c c a c h o r r o l u e g o c o n t i n u a r a 3 0 g o t a s
x minuto)
5 .N i f e dipino 2 0 m g v.o. dosis de ataque, l u e g o 1 0 m g c a d a 20 m i n . x 0 4
dosis
6 . B e t a m e t a s o n a 12mg IM c/24horas x 0 2 d osis .
7 . P a ñ o p e r in eal p e r m an e n te .
8.Reevaluar con e x a m e n complementarios .
Antecedentes p ers o n a l es
GENERALES:
Tabaco (no), Alcohol (no), Drogas (no), Grupo y Factor RH Sanguíneo: O Rh +
FISIOLÓGICO:
Menarquia 12 años, R/C: 4 días/ 28 – 30 días, IRS: 15 años, Andría 04, MAC: AOC,
PAP (no), IVAA (no)
PATOLÓGICOS
TBC (NO), HTA(NO), DIABETES(SI), HEPATITIS(NO), NATIMUERTOS(NO),
PREECLAMPSIA(NO), TIROIDES(NO), EPILEPSIA(NO), RENAL(NO), PSIQUIATRICOS(NO),
ALERGIA A MEDICAMENTOS(NO), ALERGIA A ALIMENTOS(NO), OTROS (NO).
QUIRÚRGICOS: NIEGA
FAMILIARES:
P A D R E ( F A L L E C I D O 0 9 a ñ o s , c a u s a d e s c o n o c e ) , M A D R E ( F A L L E C I D A 2años,
d e s c o n o c e la c a u s a ) , H E R M A N O S (vivos, a p a r e n t e m e n t e s a n o s )
GINECO OBSTETRICOS:
- F U R : 02/08/2023 -F P P : 08/05/2024 -
EG: 31 Se m y 5 D í a s
FO: G5P3013, FECHA DE ULTIMO PARTO:
21/11/2009 RN CON MAYOR PESO: 4000gr
G1 Parto vaginal, masculino, peso 4000gr, año 1999
G2 Parto vaginal, femenino, peso 4000gr, año 2006
G3 Parto vaginal, femenino, peso 3045gr, año 2009
G4 Aborto espontaneo (3meses, atendida en domicilio, refiere) 2023
G5 GESTACIÓN ACTUAL
Exámen físico
Peso: 80Kg, Talla: 150cm, IMC: 35.3 O b e s i d a d tipo II
F. Vitales: P/A: 113/74mmHg, FC:73x ´ , Res p . :19x´, T°: 36.3°C, S P O 2 :
99%
AREG, AREN, AREH, LOTEP,
FACIES: Ligeramente pálidas
Exámen o b s t é t r i c o
ABDOMEN: AU: 31cm, POND. FETAL: 2945gr +/- 375gr
FETO: ÚNICO EN LCD,
MOV FETAL: ++/+++, FCF: 128 – 134, DU: 3/10/++, D: 20-30´´
TACTO VAGINAL: C e r v i x posterior, b l a n d o d e 3.5cm, c e r r a d o , no pérdida
de sangre y/o líquido amniótico por vagina
EXAMEN
DE
LABORATORIO
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA (Por e l servicio de hospitalización)
1.Amenaza de parto pretérmino
2.Multigesta 31 s e m y 4días por F U R
3.Diabetes Mellitus
4.Infección de vías urinarias
5 . A R O por edad
6.Paridad satisfecha
Ordenes medica de ingreso 11/03/2024 13:00 h o r a s
1. Dieta hipoglucida +LAV
2. Reposo absoluto
3. NaCl 9%o 1000cc ->300cc a chorro, después a 30 gotas por minuto
4. Ceftriaxona 2gr Ev cada 24 horas
5. Betametasona 12mg IM completar segunda dosis en 24 horas
6. Si presenta dinámica uterina efectiva, N i f e d i p i n o 2 0 m g v.o. dosis de ataque,
l u e g o 1 0 m g c a d a 2 0 m i n . x 0 4 dos is
7. Hemoglucotest C/8 horas (6am, 2pm, 10pm)
8. Agregar insulina R, escala móvil
9. Autocontrol de movimientos fetales
10. MMF+CFV
11. I/C Endocrinología
Orden médica 11/03/2024 23:30horas
1. Se continua indicaciones de G:O y se agrega de Med. Endocrinologo.
- Insulina NPH
12UI S/C 30minutos antes del desayuno
8UI S/C 30minutos antes de la cena
- Insulina R, según escala móvil
2UI si glucosa este en 150 – 200mg/dL
4UI si glucosa este en 201 – 300 mg/dL
6UI si glucosa este en 301 – 350 mg/dL
8UI si glucosa este en >351mg/dL
Día 12 al 17/03/2024, se continua con las mismas indicaciones , es evaluada por
nutricionista, endocrinólogo y se complementa PBF, con dos NST (reactivo) y
educación a la paciente para la aplicación de insulina.
18/03/2024. 11:00hrs, reevaluación médica con resultados
Alta medica con indicaciones:
1. DIETA HIPOGLUCIDA
2. INSULINA NPH
16 UI S/C 30 MINUTOS ANTES DEL DESAYUNO
12 UI S/C 30 MINUTOS ANTES DE LA CENA
3. INSULINA R
4UI S/C 30 MINUTOS ANTES DEL DESAYUNO,
ALMUERZO Y CENA
4. CITA CONTROL X CONSULTORIO EXTERNO DE G.O Y
ENDOCRINOLOGÍA EL DÍA 02/04/2024
D X DE ALTA
1. GESTANTE 32SEM Y 4 DÍAS
2. DIABETES MELLITUS, CONTROLADA
3. ITU EN RESOLUCIÓN
4. ARO POR EDAD
5. PARIDAD SATISFECHA
SE BRINDA O Y C EN CITA DE CONTROL, CON FECHA DEFINIDA
02/04/2024 X CONSULTORIO EXTERNO DE GINECO OBSTETRICIA Y
ENDOCRINOLOGÍA, CON POSIBILIDAD DE COMPLEMENTAR ESTUDIO DE
BIENESTAR FETAL EN HOSPITALIZACIÓN
MOTIVO DE INGRESO:
Fecha: 20/04/2024 Hora: 00:01 HORAS
Paciente que no cumplió las indicaciones médicas brindadas al alta. Del día 18/03/2024
Paciente referida del C.S. Barranquita con Dx: D/C Óbito Fetal, al momento del ingreso, refiere ausencia de
movimientos fetales desde hace +/- 6 horas, presenta contracciones uterinas + dolor en hipogastrio que irradia a zona
lumbosacra, niega perdida de LA y sangrado vaginal
FV: PA: 123/83mmHg, FC: 104X´, FR: 22X´, T° : 36.5 °C, PESO: 82Kg, TALLA: 150cm
ABDOMEN: ÚTERO GRÁVIDO AU: 33cm Feto: LCD MF: ausente FCF: ausente
DU: Frecuencia: 3/10/++/35segundos
TV: Cervix posterior, blando de 2.5cm, cerrado, AP: Fuera de pelvis MI: Sin
edema
DIAGNOSTICO DE INGRESO:
1. OBITO FETAL
2. GESTANTE 37.3 SEM X FUR
3. PRODROMOS DE TRABAJO DE PARTO
4. DIABETES MELLITUS
5. PARIDAD SATISFECHA
CONDUCTA
REPORTE DEL PARTO.
1.S/S Examenes Lab Pre Qx, hemograma 21/04/2024 00:00horas
completo, Glucosa, TGO, TGP, úrea, RN (muerto), sexo masculino, peso
creatinina, examen completo de orina 3950gr
2.CFV +CSV 21/04/2024 00:05horas
3.NaCl 9%o 1000cc a 30gotas x minuto Alumbramiento activo, placenta en
modalidad Schultze, membranas
4.Reevaluación con resultados de laboratorio
disociadas, cotiledones completos,
5.Se hospitaliza en centro obstétrico sangrado +/-150cc, se administra
(20/04/2024 a 00:30 horas), para maduración metamizol sódico 2gr EV stat,
cervical, con Prostaglandinas. legrado uterino puerperal por
6.Monitoreo hemodinámico alumbramiento incompleto
7.Vigilar D.U. y evaluación de trabajo de parto 22/04/2024: solicita alta
voluntaria bajo responsabilidad
gracias.
ANEXOS
