Diabetes gestacional

Se define como la diabetes que se diagnostica en el segundo o en el tercer

trimestre del embarazo.
Diabetes pregestacional: Se refiere a aquellas pacientes con diagnóstico previo
de la patología que se embarazan o se diagnostican durante el primer trimestre de
embarazo (primeras 12 semanas).
Diabetes gestacional: Es un padecimiento caracterizado por la intolerancia a los
carbohidratos con diversos grados de severidad que se reconoce por primera vez
durante el segundo o tercer trimestre de embarazo (desde 13 SDG) y que puede o
no resolverse después de éste.

Se presenta en 2-5% de todos los embarazos. La prevalencia mundial de DM en el

embarazo es de 3-20% y de DG de 8.7-17.7%.
Las mujeres que desarrollan diabetes gestacional tienen alto riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2 en los 10 años posteriores al embarazo y de sx metabólico.
Las pacientes que cursan con diabetes durante la gestación presentan mayor
riesgo de complicaciones maternas y fetales en comparación con la población
general como (aumenta riesgo de malformaciones congénitas):
 Preeclampsia
 Macrosomía
 Polihidramnios
 Muerte intrauterina (entre 36-42 SDG)
 Morbilidad neonatal (hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia,
policitemia, sx de distrés respiratorio, organomegalia fetal)
 Riesgo de aborto
 Riesgo de desarrollar DM2 posteriormente (72%)

 Fx’s de riesgo
 > 35 años
 Obesidad (IMC >30)
 Antecedente de DG o alteraciones del metabolismo de la glucosa
(acantosis nigricans, conocida intolerancia a la glucosa)
 Síndrome de ovario poliquístico
 Obesidad
 DM en familiares de primer grado
 Emabarzos previos con:
 o Abortos recurrentes sin explicación
o Muerte fetal sin explicación
o Polihidramnios
o Fetos macrosómicos (FGEG + Pc90)
o RN >4,000 grs

Fisiopatología
En los primeros meses de la gestación (1º trimestre), los niveles crecientes de
estradiol y progesterona estimulan a las células beta del páncreas materno,
aumentando los niveles séricos de insulina. Esto condiciona un aumento de la
sensibilidad de la insulina, dando una disminución de la producción de glucosa por
el hígado materno y mejor utilización de glucosa en los tejidos metabólicamente
activos (músculo y grasa), con tendencia a la hipoglucemia.

Hacia la segunda mitad del embarazo se incrementan las concentraciones de:

 Lactógeno placentario
 Hormona del crecimiento
 Estrógenos
 Progesterona
 Cortisol
 Prolactina

Esto inicia una etapa de resistencia a la insulina, con tendencia a la lipolisis en

ayuno para aumentar las concentraciones de sustratos en el feto y la madre.Esto
lleva a una disminución en la sensibilidad de la insulina (caracteristico de la
segunda mitad del embarazo)  Hiperglicemia materna e hiperinsulinemia fetal
El embarazo es un estado diabetógeno. En embarazadas las concentraciones de
glucosa prepandial disminuyen, y hay una menor sensibilidad de la insulina en
alrededor del 50%, dando un hiperinsulinismo, además de el hecho de que suelen
aumentar su ingesta. El lactógeno placentario también disminuye la sensibilidad
de la insulina, así como por el efecto anti insulínico del cortisol, progesterona y
estrógenos. La placenta en mujeres diabéticas suele tener menor tamaño,
microtrombosis y mala implantación de placenta (mayor frecuencia de
desprendimiento de placenta). El producto comienza a secretar su propia insulina
alrededor del 4to-5to mes de gestación.
La resistencia a la insulina después de la comida garantiza energía al feto.

El alto nivel de sustratos da mayor almacenamiento de ácidos grasos, lo que da un

producto macrosómico (3.800 kg).

En 24-28 SDG se da placentación.

Diagnóstico
 Consejo preconcepcional
A toda mujer con diabetes en edad fértil se le debe de interrogar el deseo de
embarazo y proporcionar consejo sobre anticoncepción. Se recomienda llevar un
control glucémico de la HbA1C lo mas cercano a lo ideal < 6.5 % y TA < 130/80
mmHg (cambiar tx si utilizaba IECA o ARA II).
Iniciar ácido fólico 3 meses antes a 5 mg/día.

Otras recomendaciones son:

 Clasificación de Priscila – White
 TSH, T4L y Ab-AT (DM1  Sx poliglandular autoinmune)

Si tiene DPG iniciar:

 Aspirina para prevención de preeclampsia
 Proteinuria de 24 horas

No se recomienda el embarazo si la mujer diabética presenta cualquiera de las

siguientes situaciones:
 HbA1c >10%
 Cardiopatía Isquémica (Enfermedad coronaria no revascularizada)
 Nefropatía avanzada (Depuración de creatinina <50mL/min o creatinina
>1.4mg/dl o proteinuria >3gr/24horas)
 Retinopatía proliferativa activa
 Hipertensión arterial que no mejore con la terapéutica farmacológica
 Tamizaje
Las pacientes embarazadas se calsifican en 3 grupos de riesgo para desarrollar
DG (*Etnia mexicana es considerada de alto riesgo):

 <13 SDG: Es recomendable realizar glucosa plasmática de ayuno en la

primera visita prenatal a todas las pacientes embarazadas:
o ≥200 mg/dL en glucemia aleatoria se dx DPG sin requerir otra
prueba
o ≥126 mg/dL se realiza dx de DPG con mismos criterior para DM2
o 92-126 mg/dL realizar CTGO con 75 grs o HbA1C, si no se cuenta
con estos pedir otra glucosa en ayuno y si tiene mismos valores (92-
126) referir a centro que si tenga CTGO o HbA1C.

 24-28 SDG: A las 24 SDG es cuando la resistencia a la insulina incremente

de forma significativa, llevando a hiperglucemia en pacientes con
 insuficiencia capacidad secretora de insulin para mantener euglucemia. En
estas semanas se realiza el tamizaje para diabetes gestacional, con las
pruebas dependiendo del riesgo de la mujer embarazada:
o Riesgo bajo: Glucosa en ayuno, y si es ≥92 mg/dL realizar prueba de
1 o 2 pasos.
o Riesgo intermedio o alto: Realizar tamiz de DMG con prueba de 1 paso o
2 pasos.

Estrategia de 1 paso: Por la IADPSG, curva de tolerancia a la glucosa en ayuno

de 8 horas con 75 grs de glucosa. Se realiza el dx si al menos 1 valor está
alterado:
 Ayuno: ≥92 mg/dL
 1 h: ≥180 mg/dL
 2 h: ≥153 mg/dL

Estrategia de 2 pasos: Por la consenso NIH:

 Paso 1: Prueba de tolerancia sin ayuno con 50 grs de glucosa
o Si ≥140 mg/dL proceder a paso 2 (CTGO)
 Paso 2: Prueba de tolerancia en ayuno con 100 grs de glucosa. Se realiza
dx cuando se cumplan al menos 2 criterios (Coustan/ Carpenter):
o Ayuno: ≥95 mg/dL
o 1 h: ≥180 mg/dL
o 2 h: ≥155 mg/dL
o 3 h: ≥140 mg/dL
No se ha demostrado superioridad entre ninguno de los 2. Pero el dx con 2 pasos
se asocia a menos dx y menos falsos positivos y es el realizado por la ACOG.

Tratamiento
 Terapia nutrucional
Con terapia nutricional hasta 82-92% de las pacientes pueden alcanzar las metas
terapéuticas, que debe de ser proporcionada por un nutriólogo o dietista.
Se recomienda incluya 3 comidas y 2-3 colaciones, debiendo ajustarse
individualmente a glucemia postprandial. Con restricción calórica moderada de
1,600-1,800 kcal/ día (dietas <1,600 kcal se asocian a cetosis).

La dieta por kcal se basa en el IMC pregestacional (cuanto pesaba antes del
embarazo) multiplicándolo por el peso actual.
  + 340 kcal en 2º trimestre
 + 452 kcal en 3º trimestre
 + 150 kcal x feto extra

Plan de comida: 3 comidas pequeñas a moderada y 2-4 refrigerios.

 Ejercicio
Se recomienda actividad física aeróbica por periodos mínimos de 30 minutos.

Las metas terapéuticas para diabetes gestacional son (el tx farmacológico se

considera si no se llegan a estas metas tras 2 semanas de dieta y ejercicio):
 Glucosa al ayuno <95 mg/dL
 Glucosa 1 hr postprandial ≤140 mg/dL
 Glucosa 2 hrs postprandial ≤120 mg/dL
 HbA1C ≤6.0%
 Glucosa antes de dormir y madrugada 60 mg/dL
Se recomienda si el crecimiento fetal es igual o mayor del percentil 90 las metas
de glucemia materna serán más estrictas:
 Glucosa al ayuno <80 mg/dL
 Glucosa 2 hrs. postprandial <110 mg/dL
En caso de diabetes pregestacional se recomiendan las siguientes metas:
 Glucosa al ayuno <90 mg/dL
 Glucosa 1 hr postprandial ≤130-140 mg/dL
 Glucosa 2 hrs postprandial ≤120 mg/dL
 HbA1C ≤6.0%
 Glucosa antes de dormir y madrugada 60 mg/dL

Indicaciones para iniciar tx farmacológico en una paciente con DM y embarazo:

 Descontrol glucemico después de 2 semanas TMN
 Automonitoreo de glucemia capilar con descontrol >20%
 Crecimiento fetal excesivo
o Circunferencia abdominal >p75
o Macrosomia fetal

 Hipoglucemiantes orales
Cruza la barrera placentaria y las concentraciones fetales son menos de la mitad
de las concentraciones maternas. Pertenece al grupo de riesgo B de la FDA. No
se ha asociado a malformaciones congénitas, pero puede ocasionar hipoglucemia
y puede no ser efectivo en 50%.

Se recomienda el uso de metformina en las siguientes pacientes:

  Pacientes con diabetes pregestacional con adecuado control metabólico
 Paciente rechace control metabólico
 Antecedente de SOP y tx con metformina
 IMC >35
 Edad gestacional en momento de dx >25 SDG
 Sin historia previa de DMG

Se recomienda iniciar con 500-850 mg dividido a 1-3 tomas al día con el alimento
mas importante de la comida. Se pueden incrementar 500 mg por semana, hasta
una dosis máxima de 2,000 mg.

Está contraicada en las siguientes pacientes:

 Deterioro de la función renal o hepática
 Afecciones o circunstancias que puedan cursar con hipoxia
 DM1
 DM2 descontrolada a pesar de dosis óptimas

Fx´s pronósticos para falla en tx con metformina:

 Dx <20 SDG
 Necesidad de terapia farmacológica <30 SDG
 Glucosa en ayuno >110 o 1 hr post prandial >140
 Ganancia de peso en embarazo >12 kg

La gibenclamida se puede utilizar pero se asocia a menor control y a

macrosomía.

 Insulinoterapia
La insulina es el *tx de elección en cualquier tipo de diabetes durante el embarazo.
Si una paciente ya era diabética y se controlaba con metformina puede continuar,
pero si no mantenia adecuado control metabólico debe de cambiar a insulina.

La insulina de acción intermedia es la única aprobada para su uso de terapia

basal. Es aconsejable combinar insulina intermedia con insulina de acción rápida
en casos en los que no se alcanza la meta terapéutica de glucemia postprandial,
administrándolas en combinación 30 minutos antes del desayuno y la cena.

 Insulina intermedia (N) / Insulina rápida (R)

o Mañana: 2/3 de dosis total de insulina
 2/3 N + 1/3 R
o 1/3 de dosis total de insulina
 1/2 N + 1/2 R
 2/3 N + 1/3 R

 Automonitoreo
Se recomienda automonitoreo de las concentraciones de la glucosa en sangre
capilar arterial 3-4 veces al día.
-1 vez durante ayuno de 8 horas
-2-3 veces postprandial
 Si
el

crecimiento fetal es ≥%90 las mateas son:

 <80 mg/dL en ayuno
 ≤110
La hipoglucemia se considera <70 mg/dL y se resuelve con regla de los 15 (15
grs de CHO de acción rápida y reevaluar en 15 minutos) hasta 3 veces.
 Vigilancia materno-fetal
Los exámenes adicionales que se solicitan en las mujeres embarazdas con
diabetes pregestacional son:
 Depuración de creatinina en 24 horas
 TSH y peroxidasa tiroidea
 ECG (screening de enfermedad coronaria)
 Oftalmoscopia con pupila dilatada (retinopatia)  cada trimestre del embarazo

Al igual se debe de realizar monitoro fetal con PSS, ecografía Doppler y

seguimiento ecográfico para crecimiento y cuantificación de líquido amniótico a
criterio médico.

 Criterios de hospitalización
Se recomienda internar a pacientes con:
 Glucemia en ayuno >140 mg/dL y/o postprandial a la hora ≥180 mg/dL
 Sospecha de complicaciones materno fetales no obstétricas (CAD, EHH)
 Hipoglucemia en ayuno (<60 mg/dL) o datos de neuroglucopenia
 Inestabilidad metabólica  Hipoglucemia/ hiperglucemia
 Paciente que no llegue a metas tras terapia nutricional, ejercicio y terapia
insulínica
 Vía de nacimiento
Se recomienda la terminación del embarazo a las 38-39 SDG (por amenorrea
confiable o USG transpolado de 1er trimestre) ya sea por cesárea o
inductoconducción del parto según el peso fetal estimado por USG así como las
condiciones obstétricas:
 <3,800 o peso adecuado para EG:
o Descontrol metabólico, enfermedad vascular o muerte fetal previa 
Inducir trabajo de parto previa valoración de pelvis materna
o Adecuado control y sin fx´s de riesgo  Continuar hasta 40-41 SDG
 3,800-4,000 grs o peso alto para EG  Inducir TDP previa valoración de pelvis
 >4,000 grs  Cesárea electiva

DMG con masl control de 37-38.6 SDG.

Se puede considerar 34-36.6 SDG en pacientes descontroladas con fracaso en
intentos de hospitalización.

 Manejo de TDP
La hiperglucemia materna durante el TDP se asocia a distrés fetal, hipoxia y
anormalidad en la FCF al nacimiento.

Las mujeres con DM2 y DG producen suficiente insulina endógena para mantener
la euglucemia durante la fase latente del TDP, por lo que non suelen requerir
insulina endógena. Las pacientes con DM1 si la requieren.

Se sugiere metas de control de glucosa de 72-140 mg/dL durante el TDP.

Los niveles séricos de glucosa se deben de medir en pacientes con DM 1 o 2:
 Fase latente: Cada 2-4 horas
 Fase activa: Cada 2 horas
 Infusión de insulina: Cada 1 hora
 Emabarazada con DM gestacional: Determinación al ingreso y cada 4-6 horas
 Si es <50 o >180 mg/dL deberá de ser mas frecuente

 Manejo del puerperio

La continuación del tx hipoglucemiante depende de cada caso (se puede
suspender en caso de niveles de glucosa bajos) y seguir monitorizando glucemia
las siguientes 24-72 horas tras el nacimiento.

Las recomendaciones son:

 Iniciar vía oral lo mas pronto posible
 Agregar 500 kcal a la dieta si empieza a lactar
 En caso de DPG disminuir requerimientos insulínicos entre 60-70% de las
necesidades del 3er trimestre
*Se recomienda la reclasificar a las pacientes 6-12 semanas posteriores al
nacimiento en mujeres con DG en base a una CTOG 75 grs con medición de 2
horas con mismos criterios DM2.