Electrocardiografía clínica
Desgrabación módulo 4
1. Inicio.
Buen día. En esta clase revisaremos cómo es el electrocardiograma en las distintas
situaciones de enfermedad coronaria.
2. Isquemia miocárdica y ECG
La isquemia miocárdica se expresa inicialmente afectando la repolarización ventricular
durante la isquemia y la injuria y luego termina afectando la despolarización, si la isquemia
progresa a necrosis. Puede expresarse también mediante taquiarritmias o bradiarritmias. El
electrocardiograma debe interpretarse siempre en el contexto clínico del paciente como todo
estudio y siempre es útil comparar, como lineamiento general, con electrocardiogramas
previos porque las alteraciones pueden ser muy sutiles y pueden ser variantes normales del
registro electrocardiográfico y no necesariamente una afección isquémica.
En ocasiones el electrocardiograma puede tener cambios mínimos y no reflejar la oclusión
del vaso. Para los parámetros estándar de cambios típicos del ST-T. También hay que tener
en cuenta que el electrocardiograma es dinámico como la fisiopatología de la isquemia.
Puede no haber isquemia durante el registro por presencia mientras se realiza ese registro
electrocardiográfico por presencia de circulación colateral, por precondicionamiento
isquémico o por repercusión espontánea, por lo tanto, los electrocardiogramas deben
realizarse ante los síntomas en forma seriada y consignando si es o no con síntomas. El
electrocardiograma puede estimar la localización anatómica, la extensión y el tiempo de
evolución del fenómeno isquémico.
3. Manifestación ECG del SCA con ST elevado
Las manifestaciones electrocardiográficas del síndrome coronario agudo con supradesnivel
del ST son las siguientes, (recordemos que no todos los fenómenos isquémicos se
manifiestan con supradesnivel del ST).
La primera manifestación de este síndrome con isquemia hiperaguda, es el aumento en la
amplitud de la onda T, aunque esto no es patognomónico. Luego generalmente sigue una
elevación y segmento ST, como lo dice el título de esta diapositiva, aunque en un pequeño
grupo de pacientes con circulación colateral, esto puede no ocurrir.
Posteriormente, si la isquemia prosigue, puede generarse una onda Q, que es un vector
negativo dado que necrosis no genera vectores, no hay fuerzas eléctricas, entonces genera
un vector negativo, una onda Q, y aparece la más precoz esta onda Q en la evolución del
infarto cuanto más pequeño es el IAM y también se invierte en las ondas T.
Ocasionalmente se observa una inversión temprana de la porción terminal de la onda T con
descenso del ST u ondas T negativas sin infradesnivel del ST en la fase postisquémica de
reperfusión.
4. Manifestación ECG del SCA con ST elevado
En esta diapositiva podemos ver como es el patrón electrocardiográfico progresivo de la
isquemia. Cuando ocurre la isquemia tenemos, como dijimos, un descenso del punto J y del
ST de cero cinco milímetros, como se puede ver aquí, con una onda T picuda o negativa.
Cuando ya la isquemia progresa y empieza a ver algo de injuria hay una elevación del punto
J a más de un milímetro, más supradesnivel del ST-convexo. A diferencia del supradesnivel
del ST cóncavo típico de la pericarditis.
Cuando la isquemia progresa y ya generó una muerte celular con necrosis, se genera una
cicatriz y ocurren las ondas Q que corresponden, para ser patológicas, a un tercio del QRS.
Recuerden que, en la clase de electrocardiograma normal habíamos dicho que las ondas Q
eran fisiológicas cuando señalaban la despolarización septal de izquierda a derecha pero
debían ser menos del veinticinco por ciento, o sea menos de un cuarto, en amplitud dienal
en duración del complejo QRS total. Y todos estos cambios deben ser al menos visibles en
dos derivaciones congruentes, es decir, en dos derivaciones que reflejan el mismo sector
anatómico.
5. Repolarización onda T
La repolarización a nivel de la onda T, como lo expresamos en la primera clase, lo normal
debe ser concordante con la polaridad del QRS excepto en AVR y en V1 que es negativa y
plana o negativa en derivaciones D3 y AVL. Es asimétrica normalmente con una rama
ascendente lenta y una descendente rápida. Esto es lo normal.
Cuando ocurre el fenómeno isquémico las ondas T se hacen simétricas y picudas, como
vimos en una de las primeras diapositivas de esta clase, y se refleja en isquemia
subendocárdica. Se pueden hacer simétricas y negativas como en este caso cuando la
isquemia subepicárdica o transmural, se ve obviamente como siempre en derivaciones
congruentes anatómicamente y la isquemia crónica puede mostrarnos ondas T negativa,
puntiagudas y simétricas, que también puede haberse alterado el segmento ST.
6. T negativas por isquemia crónica
Aquí vemos un ejemplo de ondas T negativas como acá en D1, en V5, V6 por Isquemia
crónica como lo dijimos antes, son T simétricas y negativas en derivaciones congruentes,
cara lateral en este caso. O ínfero-lateral porque serían D2, D3, AVF, D1, V5 y V6.
6.1 T negativas por reperfusión
También hay un fenómeno que altera las ondas T y que se vuelven negativas como en esta
diapositiva donde se ven ondas T negativas muy profundas, algo asimétricas con una rama
descendente lenta y una ascendente rápida que ocurren en este caso en toda la cara
anterior y son T negativas por reperfusión inmediata.
6.1 T negativas por reperfusión
También dijimos que, cuando había un infarto en evolución podría haber ondas T negativas,
luego el supradesnivel del ST como se ve acá, podría verse afectada también la onda T, que
como en este caso también acompaña el infarto en evolución. Además de la desaparición
de la onda R en cara anterior como se puede ver aquí, del supradesnivel, también
acompaña con ondas T negativas.
7. El SCA puede mostrar:
El síndrome coronario agudo puede mostrar entonces, como dijimos hasta ahora, un
síndrome con supradesnivel del ST y puede corresponder a un infarto abortado cuando hay
ausencia de biomarcadores. Puede haber un síndrome con biomarcadores positivos con un
infarto con supradesnivel del ST. Recordemos que el infarto se diagnostica con criterios no
solamente por el electrocardiograma sino también con la presencia de biomarcadores y la
clínica del paciente, dolor, disnea, etc.
El síndrome coronario agudo puede ser también sin supradesnivel del ST con lo cual
podemos tener un infarto sin supradesnivel del ST cuando los biomarcadores son positivos.
O un síndrome coronario agudo, antes denominadas anginas inestables, cuando estos
biomarcadores no están presentes, pero sí están presentes las alteraciones
electrocardiográficas. Excepcionalmente puede haber una oclusión coronaria aguda sin
elevación del ST.
8. Segmento ST elevado por injuria subepicárdica
El segmento ST elevado por injuria subepicárdica lo podemos ver aquí, con un infradesnivel
del ST descendente en cara lateral, como aquí, y con una onda T negativa y con
supradesnivel del ST en derivaciones congruentes como cara inferior y cara anterior. Aquí
también lo podemos ver, como supradesnivel en cara anterior, con el ST rectificado,
convexo, no cóncavo, como en la pericarditis por injuria subendocárdica.
8.1 Segmento ST elevado por injuria subepicárdica
Aquí tenemos otro ejemplo donde desaparecen las ondas R y aparecen las ondas Q en el
electrocardiograma, en la cara anterior hay supradesnivel del ST ascendente con ondas T
negativas por injuria subepicárdica.
9. Infradesnivel segmento ST
Cuando hay infradesnivel del ST estos descensos del ST pueden ser inespecíficos, como
los que están marcados en azul aquí, con el ST ascendente infradesnivelado pero
ascendente. O puede ser recto o descendente como este que está marcado en rojo,
correspondiendo a descensos patológicos del ST por injuria subendocárdica. O sea, el
infradesnivel del segmento ST, generalmente, se ve vinculado cuando es descendente,
repito, o recto a injuria subendocárdica. A diferencia de la injuria subepicárdica que
generalmente se ve reflejada, como vimos antes, por el supradesnivel del ST.
10. Isquemia subendocárdica
Aquí vemos un ejemplo de injuria subendocárdica con infradesnivel del ST en D2, en D1
también, en AVL y AVF, o sea en cara inferolateral, aquí en V5 V6 también y en V3, V4
también. O sea que, es un infradesnivel del ST difuso en más de seis derivaciones, en cara
inferior y anterolateral con supradesnivel del ST en AVR y que se asocia con lesión de
tronco coronario izquierdo o equivalentes, que causan isquemia subendocárdica
generalizada grave.
11. Diagnóstico diferencial
El electro aislado, dijimos, no es diagnóstico, hay otras causas de desviación del ST como
hipertrofia del ventrículo izquierdo que tiene T negativa y asimétrico con infradesnivel del
ST, bloqueo de rama, la repolarización precoz, aneurisma del ventrículo izquierdo,
pericarditis, síndrome de brugada, Wolff Parkinson White, síndrome de Takotsubo,
hipercalcemia o hiperkalemia.
Todos los casos de isquemia ya los vimos, pero aquí tenemos dos ejemplos de diagnóstico
diferencial, cuando hay por ejemplo repolarización precoz, como se ve ahí, un ST algo
supradesnivelado con elevación del punto J en cara lateral que corresponde a
repolarización precoz. Y, cuando el ST es elevado, difuso y descendido en AVR y V1, como
aquí y aquí, puede corresponder a una pericarditis aguda.
12. Ondas Q
Respecto a las ondas Q que ya vimos en las primeras clases, que hay ondas Q posicionales
en derivaciones izquierdas como AVL o D1 que implica la despolarización septal que va de
izquierda a derecha. También en V1, V2 puede haber ondas Q secundarias a fibrosis del
anciano. Y, también, cómo nos vamos a referir ahora, hay ondas Q patológicas por necrosis
miocárdica. Ocurre esta onda Q no señalando un vector negativo que se aleja del sitio de
registro de la derivación, por despolarización en el caso del septum, sino por ausencia de la
génesis de vectores por la necrosis misma de las células miocárdicas. Estas Q patológicas
deben medir más de un cuadradito, ya lo dijimos. Es más importante esta alteración que la
profundidad de la onda Q, pero la profundidad también requiere cierto criterio como es que
ocupe más de un cuarto de la onda R siguiente. O sea, que tenga una amplitud bastante
importante en derivaciones congruentes. Generalmente expresan necrosis y son
irreversibles pero ante la reperfusión algunos pacientes pueden tener reversión de las
ondas Q. Hay estudios con resonancia magnética que demostraron que los términos Q y No
Q reflejan la extensión total más que la transmuralidad de la lesión.
12.1 Ondas Q: necrosis
Las onda Q de necrosis tienen una topografía determinada, es anterolateral, la necrosis
cuando se ve de V2 a V6, o sea, en cara anterior y lateral y también en las derivaciones
laterales como D1 y AVL. Se ve cuando hay una lesión de la arteria de descendente
anterior, cuando es sólo anterior de V2 a V5 también por lesión de la misma arteria, cuando
es septal o apical se ve afectada V1. Cuando es anteroseptal de V1 a V4, esta es la
correlación entonces electrocardiográfica de las ondas Q, con la zona del infarto. Es lateral
cuando refleja la pérdida de la génesis de vectores por necrosis en cara lateral. Es inferior el
infarto cuando se ve reflejado en las derivaciones inferiores. Es infarto derecho como vimos
en V1, V3R y V4R, se ve las ondas Q de necrosis cuando se colocan las derivaciones
específicas. Es posterior, también, cuando se ve una onda R alta en V1 y V2 a diferencia de
lo que es una hipertrofia del ventrículo derecho sino porque en este caso se interpreta como
una imagen especular de una onda Q posterior que si se va a ver como onda Q en V7 y V9
que son derivaciones posteriores, o sea, del dorso del paciente. Pero esas Q de la parte
dorsal del paciente se va a ver en la parte precordial en las derivaciones V1 reflejadas como
una onda R alta.
13. Necrosis en los bloqueos de rama
Puede ocurrir necrosis y que genere bloqueos de rama o el bloqueo de rama puede ser
previo. El bloqueo rama derecha modifica escasamente o no modifica el inicio de la
despolarización ventricular entonces, la imagen es semejante al infarto sin bloqueo de rama.
En cambio, el bloqueo de rama izquierda sí modifica el segmento inicial por lo que dificulta
la ubicación del infarto. Cuando tenemos un bloqueo de rama izquierda y es más difícil de
ver la localización del infarto.
13.1 Ejemplos
En esta diapositiva podemos ver algunos ejemplos de bloqueo de rama y necrosis. Vemos
que el QRS mide más de ciento veinte milisegundos, son QRS anchos, aberrantes, típico de
los bloqueos de rama. Puede haber ondas QS en derivaciones laterales que en estos en
estos ejemplos no se ven.
Hay un supradesnivel del ST de dos milímetros y convexidad superior con T negativas y
simétricas laterales o de V1 a V3, como se puede ver aquí y aquí, con supra de nivel en ST.
“S” ancha precedida de R melladas en V5, V6 y complejos “R pequeña” con “S profunda” o
QS con melladuras iniciales de V1 a V3.
14. Evolución del IAM
En este electrocardiograma vemos la fase evolutiva del infarto donde vemos un
supradesnivel del ST en las derivaciones V4 V5. Luego se agregan T negativas, o sea, el
supradesnivel del ST, que en este caso estaba presente, en este segundo
electrocardiograma se ve que se agregan ondas T negativas y la pérdida de la R por
ejemplo en V2.
14.1 Evolución del IAM
Anteriormente se ve una taquicardia que parece ventricular que se origina en la zona del
infarto, fíjense que los complejos son negativos en cara antero lateral, es decir, que el
infarto se está produciendo en el ventrículo izquierdo y está generando una taquicardia
ventricular.
15. Ejemplos
En esta diapositiva vemos la evolución de otro paciente con infarto, con infradesnivel del ST
en las derivaciones V2, V3 y V4 con supradesnivel del ST en cara inferior en D2, D3 y en
AVF.
15.1 Ejemplo
Anteriormente, también, este paciente desarrolla una taquicardia ventricular.
15.2 Ejemplo
Y, posteriormente, vuelve a ritmo sinusal pero con bloqueo auriculoventricular. Fíjense que,
tiene una onda P pero con un PR largo, expresión de bloqueo auricular de primer grado.
15.3 Ejemplo
En esta diapositiva vemos, también, la evolución del infarto con el infradesnivel del ST en la
cara anterior y el supradesnivel inferior y, también, vemos algunas alteraciones del ritmo
como en este caso donde vemos una taquicardia auricular.
15.4 Ejemplo
Este es otro caso de un paciente que tenía colocado un holter y comienza a mostrar un
supradesnivel del ST, sufre un infarto.
15.5 Ejemplo
Como ese supradesnivel del ST evoluciona posteriormente con la taquicardia ventricular
que es intermitente inicialmente pero después se mantiene y termina en una aleteo
ventricular poniendo en peligro la vida del paciente. ¡Muchas gracias!
