Fracturas de hombro, clavícula, antebrazo y muñeca
Fracturas de hombro - Dr Fernández
FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DEL HÚMERO
Son las fracturas que se localizan por encima de la inserción del músculo pectoral mayor
(cresta subtroquiteriana en el húmero). Es más frecuente en adultos mayores y en el sexo
femenino. Generalmente por trauma de menor energía. Usualmente con mínimo
desplazamiento y tto no quirúrgico. Si ocurre en menores de 50 años es por un trauma de alta
energía.
El cuello anatomico (separa la cabeza del troquiter y troquin) es asiento de fracturas.
En el troquiter se insertan los músculos: supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Son
músculos que trabajan en abducción y rotación externa.
En troquin: subespacular. Rotación interna.
MECANISMO DE LESIÓN
Trauma indirecto: mecanismo más común, caída de su altura con la mano extendida
(osteoporosis).
Trauma directo: alta energía.
Fractura patológica: asiento de metastasis (imagenes líticas o blasticas)
Clasificación de Neer (ver en el power)
Tiene en cuenta los siguientes parámetros para considerar un fragmento desplazado o no desplazado:
-Más de 1cm de desplazamiento
-Más de 45º de angulación con respecto a la diáfisis y al segmento desplazado
Tipo I: Cualquier tipo de fx de cualquiera de las tuberosidades <1cm o <45º. Es la más frecuente. Tratamiento
conservador.
Tipo II: A nivel del cuello anatomico tiene o >1cm o <45º. Tto conservador o con yeso colgante.
Tipo III: Cuello quirurgico
Tipo IV: Troquiter. Tto quirurgico con protesis u osteosíntesis.
Tipo V: Troquin, puede ser en dos, tres o cuatro partes si se asocia con cuello o troquiter. Tto quirurgico
Tipo VI: La más grave, luxofractura. Puede ser anterior (es la más frecuente) o posterior (raras y de alta energía).
Artroplastía de cabeza humoral.
CLASIFICACIÓN DE LA AO
Evalua afectación de la superficie articular y el grado de desplazamiento o luxación.
Tipo A: extracapsular, no aislamiento vascular, afecta dos segmentos.
Tipo B: parcialmente intracapsular, aislamiento parcial, afecta tres segmentos.
Tipo C: intracapsular, aislamiento vascular total, afecta cuatro segmentos.
CLÍNICA
· Dolor
· Edema
· Hipoestesia en el hombro, en particular en el troquiter (por N. Circunflejo)
· Equimosis hasta las 24-48 horas (signo de Hennequin)
· Evaluación neurovascular
· Fracturas luxaciones
DIAGNOSTICO
Radiografía
Ø Anteroposterior: frente verdadero de hombro. Tiene que haber una inclinación lateral a 45 grados del cuerpo
y el angulo entra a 90º del chasis.
Ø Lateral del hombro o axial de escapula: 45º grados pero para el otro lado.
Ø Axilar (art. Glenohumeral)
Ø Axilar de Velpau: el chasis entra a 90º del rayo.
TAC: en fracturas complejas. Facilita ver el desplazamiento de los fragmentos.
TRATAMIENTO
No hay desplazamiento o es mínimo: conservador. Lo que más se usa es el cabestrillo.
· Férula en U: permite supinación, pronación y flexión del codo.
· Vendaje de Velpeau.
· Estable: movimientos a los 10 días.
Con desplazamiento: quirúrgico. Métodos cerrados y abiertos: Con los métodos cerrados se puede obtener
consolidación. Se tratan quirúrgicamente para conseguir una rápida rehabilitación.
· Reducción abierta y fijación interna: Acceso deltopectoral, hilo de sutura no absorbible, alambre en ocho.
· Clavo endomedular o cefalomedular para húmero.
· Fractura en cuatro partes: tratamiento de elección es la protesis. Alta frecuencia de necrosis avascular (13-
34%). Via deltopectoral larga. Cemento óseo mejora estabilidad. Ejercicios activos hasta sexta semena.
COMPLICACIONES
· Lesión vascular: lesión de arteria axilar 6%
· Lesión de plexo braquial: frecuencia del 6.1%
· Necrosis avascular: frecuente en fracturas de 3 y 4 partes. Del 3-14% en fracturas de 3 partes. Del 13-34% en
fracturas de 4 partes.
· Pseuoartrosis.
· Hombro congelado.
· Miositis osificante.
. Luxación de hombro o escápulo-humeral.
El mecanismo más común es el indirecto, una caída con el brazo en rotación externa sumada a la fuerza de la caída y
el peso hacen que la articulación se salga de lugar. El mecanismo directo es un poco más infrecuente y tiene que
haber una fuerza de alta energía.
La luxación anterior es la lesión más frecuente por mecanismo indirecto (90%). Los ligamentos glenohumerales
anterior e inferior son los que se lesionan.
Con respecto a la cavidad coracoidea, la luxación anterior puede ser infraglenoidea, extracoracoidea, subcoracoidea
(por debajo) o coracoidea.
Clínica: El paciente sujeta su brazo con la mano contraria, hay una separación entre el torso y el brazo,
Signo de la charretera: protrusión del acromion sobre la piel por encima del deltoides. La cabeza del húmero se aloja
por debajo y por delante y puede palparse en la parte anterior. Hay que
hacer un examen vásculo-nervioso (especialmente nervio circunflejo destinado a la cara lateral del hombro) y
asentar hipoestesia o parestesia previamente a cualquier maniobra, en el caso de que exista.
Se pierde la superficie redondeada del hombro, es decir, que se aplana por la charretera.
Pedir Rx de frente y perfil. También se puede pedir axil de escápula, transtorácica.
La según Rx es una axilar, la cual es difícil de hacer porque hay que levantar el brazo.
Todas son ejemplos de luxaciones anteriores.
La luxación posterior es infrecuente y por mecanismos de alta energía: por ejemplo, durante ataques de
convulsiones o epilepsia y por electrocución.
Entonces, si un paciente viene con algunos de los antecedentes mencionados e impotencia funcional, pero que la
deformidad no es tan evidente con en una luxación anterior.
La inferior o erecta es muy rara, el paciente entra con el antebrazo apoyado arriba de la cabeza. Se deben a grandes
traumatismos que impulsan el brazo hacia abajo, donde el húmero se bloquea bajo la glena.
Lesiones asociadas a recordar:
Lesión de Bankart, el arrancamiento del ángulo anteroinferior del rodete glenoideo, que puede o no afectar al
hueso. Esta lesión puede generar inestabilidad posterior a pesar de la reducción, si se afecta un segmento grande del
rodete.
Lesión de Hill-Sachs, es una fractura por depresión o compresión cortical en la región postero-lateral de la cabeza del
húmero. Se debe a la impactación de la cabeza con la glena al luxarse hacia adelante. Cuando la lesión es mayor a 4
mm, suele ser significativa porque se puede sentir como un enganche en el hombro que genera dolor e impotencia
funcional.
Luxación anterior
Luxación anterior subglenoidea con fractura
infracoracoidea con de troquiter en dos partes.
desprendimiento de
troquiter.
Luxación reducida con
marca de Hill-Sachs
Otras: luxación
escapulo-humeral,
Fractura VI de Nees con
luxo-fractura del cuello
quirúrgico y anatómico
con probable necrosis o
pseudoartrosis
Al mirarlas, seguir siempre las corticales de los huesos para encontrar la discontinuidad. Pedir siempre frente y perfil.
Tratamiento de la luxación: Se puede dar una sedación en quirófano para las maniobras con mkidazolam o
propokfol, la sedación general las hace anestesistas.
Maniobra de Mothes (o de la sábana) es una de las usadas. Es una maniobra de tracción y contratracción,
lentamente se tracciona hasta recolocar. Se necesitan dos operadores, uno toma de la sabana y tracciona mientras la
otra persona toma el miembro por la muñeca y el codo y a su vez se hace rotación interna y externa para tratar de
desimpactar la cabeza. Simultáneamente se va haciendo una ligera aducción para tratar de reducir.
Maniobra de Stimson: es sencilla y la puede realizar un solo operador. Se coloca al paciente en decúbito prono en el
borde de una camilla con un realce o almohadilla debajo del pecho, cerca del hueco axilar. En esta posición,
inicialmente se puede dejar colgando de la muñeca algún peso durante 5 minutos y
luego empezar la tracción con un movimiento de rotación interna y externa. Es la menos traumática y la más segura.
No se usa. Es muy agresiva y causaba mayor frecuencia de fractura de humero en pacientes añosos.
Kocher: también se utiliza mucho. Consiste en traccionar primero sobre el eje, se hace una abducción y rotación
externa mientras se tracciona, buscando desimpactar la cabeza. Después de que se desimpacta, se hace aducción
hacia la línea media, y por último, una rotación interna. Se requiere un solo operador.
Luego de la reducción, hay que inmovilizar, al menos transitoriamente. Hoy en día ya no se usa vendaje ni yeso, solo
cabestrillo.
El tratamiento quirúrgico (Artroscopía es Gold Standart) se destina a ptes jóvenes o deportistas que se
piensa que van a seguir exigiendo la articulación, y es posible que se vuelva a luxar. O en pacientes con lesiones
primarias, que en la resonancia se ve una lesión de Bankart, la cual es inestable.
Luxación recidivante: Se opta por tratamiento quirúrgico en un principio. Luxaciones que se producen con esfuerzos
de baja energía o aquella que se repite varias veces sin traumatismo.
Fractura de clavícula
Representa 10-16% de todas las fracturas. más frecuente en niños menores de 14 años. Relación hombre/mujer 3:1.
Generalmente por mecanismo indirecto, caídas de alta energía con el brazo en extensión. La energía del impacto, en
vez de salir por la cabeza del húmero, sale por la clavícula. El mecanismo directo es infrecuente.
La tracción muscular determina hacia dónde se desplazan los fragmentos. El desplazamiento del fragmento proximal
es hacia arriba (ECM) y el fragmento distal hacia abajo (Por el peso del miembro). La segunda rx representa la
fractura más común: del tercio medio.
Rx: Generalmente es suficiente un frente. Si hay superposición se puede pedir con inclinación del ángulo en 30° con
dirección céfalo-caudal o caudo-cefálica.
Tto: Generalmente conservador. El vendaje en 8 para niños inquietos, deben colocar las manos en la
cintura y tirando de los hombros hacia atrás para realizarlo, de esa manera se reduce el fragmento y se baja el
segmento proximal. Ya no se utiliza yeso, solo se hace con vendas. La desventaja es que hay que ir ajustando las
vendas, por lo menos una vez por semana.
Velpeau ya no se usa. En adulto con poca movilización, se usa cabestrillo sin reducción.
Qx: clavo endomedular o placa enclavijada. El Gold Standart, hoy en día, es la placa con forma de clavícula, con
tornillos multidireccionales.
Luxación acromio-clavicular
Es la pérdida de relación en la articulación entre el acromio y el extremo distal de la clavícula, con o sin lesión de los
ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares.
El mecanismo DIRECTO es el más frecuente, por ejemplo, por caída directa sobre el hombro o en juegos de contacto,
como rugby. Indirecto no es muy común, ocurre por ascenso del humero que golpea al acromio, llevándolo por
encima de la escápula y eso produce la lesión de los ligamentos.
SIGNO DE LA PSEUDOCHARRETERA (Protrusión de la clavícula. En el signo de la Charretera en la Luxación de
hombro protruye el acromion)
Signo de la tecla: Consiste en presionar el extremo distal de la clavícula que puede sentirse como una tecla o
provocar dolor al paciente.
Puede haber distintos grados de luxación.
Clasificación de Rockwood:
Tipo I: solo esguince de ligamentos acromioclaviculares, no es quirúrgico. Solo hay dolor, no hay deformidad.
Tipo II: rotura de ligamentos acromioclaviculares. Tampoco hay deformidad o desplazamiento porque los ligamentos
coracoclaviculares están indemnes y mantienen la reducción. Tampoco es quirúrgicos.
Tipo III: rotura de lig. Acromioclaviculares y coracoclaviculares. Hay separación de la articulación. Hay signo de la
pseudocharretera y signo de la tecla.
Tipo IV: la clavícula se va hacia posterior. Es infrecuente.
Tipo V: Similar al tipo III, pero se triplica la luxación, es decir, el espacio entre la clavícula y la apófisis coracoides. Hay
rotura de lig. coracoclaviculares y lesión de la fascia, separación del 300% respecto al hombro contralateral,
midiendo la distancia entre clavícula y coracoides.
Tipo VI: la clavícula se va hacia inferior. Se lesionan todos los ligamentos de la articulación. Es el más raro.
Rx del hombro afectado: Se ve aumento de la abertura del espacio acromioclavicular, es decir, la elevación de la
clavícula sobre el acromion. Se puede realizar con carga, pidiéndole al paciente que levante un peso con ambas
manos, y se hace radiografía de ambos hombros de frente.
Tipos I y II conservador con cabestrillo 2 semanas, diclofenac gel o frio en la zona. Después de 2 semanas movilizar,
con movimientos pendulares del hombro. Evitar impacto o traumatismo por 2 meses.
Tratamiento Quirúrgico: Placa-gancho que luego se retira luego de la cicatrización, lo más usado es Endo-bottom que
luego no hay que retirar. Se perforar clavícula y coracoides, se reduce, se pasa una guía y se coloca el botón.
Fracturas de antebrazo - Dr Romero
Radio y cúbito son biarticulares (codo y muñeca), son fx habituales ya que hay muchos traumatismos
de alta energía con las motos. El radio rota sobre el cúbito, que es fijo y es necesario para la pronosupinación.
Es importante realizar estabilización absoluta de los huesos largos. Casi siempre se usa placa con
tornillos. También se puede hacer estabilización no tan absoluta con los enclavados endomedulares elásticos. Se
intenta que la movilización sea lo antes posible, antes de una semana.
Una estabilización provisional con yeso es útil para calmar el dolor y luego evaluar a fondo la lesión y determinar el
mejor tratamiento. Si es leve (Sin complicaciones) se podría dejar el yeso, pero implica inmovilización de codo y
muñeca por 45 días, lo que no es ideal. Con una reducción, el paciente puede estar moviendo la articulación en una
semana.
En las fracturas transversales del codo, podemos clasificarlas en fracturas proximales al codo (en la diáfisis del hueso)
o proximales a la muñeca (artic. radio-carpo y artic. radio-cúbital)
Tenemos que lograr la recuperación de la fractura de la longitud de los huesos.
Hay casos de fracturas que generan cierto grado de luxación, y vamos a tener en el antebrazo dos tipos de lesiones:
fractura cúbito con luxación de la cabeza del radio (Lesión de Monteggia), es una patología complicada que da
alteración a nivel de la articulación. hay que reducir si o sí.
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Son lesiones que hay que tratar de solucionar rápido, hay que reducir la lesión y volver a lograr la anatomía
reconstructiva de toda la zona. Requiere osteosíntesis y placas con tornillo.
Fx de Galeazzi: la fractura de la diáfisis del radio y disyunción de la articulación radio cubital distal.
Fracturas de la muñeca
Fractura de la extremidad distal del radio
Fractura del Escafoides
Anatomía radiológica: La apófisis estiloides del radio tiene una inclinación de 30° o 1,5cm más de largo que la
apófisis estiloides del cúbito. Esto define la inclinación radio-cubital de la muñeca. Cuando vemos de perfil, tenemos
que tener en cuenta la inclinación de 25° hacia palmar de la cara articular de la muñeca.
Fx distal del Radio es la más frecuente especialmente por osteoporosis, osteopenia en mujeres
Mayores por traumatismos inocentes, y en jóvenes la lesión se debe a traumatismo de alta energía, caída sobre la
mano extendida con hiperextensión o hiperflexión de la
muñeca (moto, skate), lo que produce una inclinación radial (normalmente la muñeca tiene una inclinación cubital).
El radio es más largo que el cúbito.
Clasificación de Castaing. Tenemos lesiones extraarticulares, intraarticulares (frontales, sagitales, cuneanas,
marginales, etc), y conminutas.
Fractura Pouteau-Colles: sin y con desplazamientos específicos, se produce en la metáfisis del hueso acompañada
de fractura/arrancamiento de la apófisis estiloides cubital. Por lo tanto, hay acortamiento del radio y desviación
radial.
Deformidad en bayoneta: el eje del radio que debería continuarse con el tercer metacarpiano, este se
desplaza a dorsal y el eje del tercer metacarpiano deja por afuera de este. En un perfil, origina un eje en dorso de
tenedor.
Todo lo anterior visto eran fracturas extraarticulares. Ahora pasamos a las fracturas articulares.
Fractura conminuta o con varios fragmentos de la muñeca.
Fracturas articulares: fracturas cuneanas externa. Nótese la perdida de longitud del radio.
Nuevamente, vemos la perdida de relación radio-cubital distal.
La básico es hacer radiografía de frente y de perfil. Se puede optar por radiografías con inclinaciones especiales.
Se produce por la caída sobre la palma de la mano, con la mano en hiperextensión y lo que fractura la muñeca son
los huesos del carpo aunque puede ser al revés. La fractura se encuentra por arriba de la articulación (metáfisis). Es
típica en adultos mayores y ancianos, con o sin
desplazamiento.
Fractura sin desplazamiento, donde el eje del radio pasa por el je del hueso grande y del 3er metacarpiano. No hay
deformidad. Por lo tanto, se lo puede tratar solamente con un yeso.
Si es desplazada: hay deformidad. Puede estar en dorso de tenedor o inclinación radial (en bayoneta). Hay que
intentar reducir y llevar a la posición natural.
Hacer inmovilización por 30 días o 4 semanas de yeso, controlar con radiografía posterior, y de ahí es posible
extender 2 semanas más la inmovilización absoluta de la muñeca.
Se puede hacer una reducción manual con una tracción y contratracción de la mano. Se puede poner una anestesia
local, regional o general (por anestesista). Se hace una inmovilización provisoria. Se controla con una radiografía y
luego se hace la inmovilización absoluta.
Se puede hacer una reducción lenta con pesas bajo anestesia general en la camilla traumatológica. Se utiliza un
artefacto que tracciona el brazo hacia abajo o lo bloquea para que no pueda ir para arriba. Se busca conseguir una
ligamentotaxia: por medio de los ligamentos y parte del periostio que haya quedado, reducir la fractura y que esta
se pueda estabilizar con un yeso.
Yeso ante-braqui-palmar: toma todo el antebrazo, parte de la muñeca y la palma de la mano, incluyendo al dedo
gordo. Inmovilización de 6 semanas mínimo.
Desviación radial: cubito queda mas largo que el radio. Se debe a una conminución a nivel de la fractura, y esta se
colapsa. Queda con una desviación dorsal, donde la muñeca no queda totalmente reducida.
Cubito plus: cubito mas largo de lo que debe, donde este impacta sobre los huesos del carpo. Lleva a una artrosis y a
complicaciones de dolor e inestabilidad de la muleca.
Tratamiento quirugicio: hay distintos métodos. Se puede hacer por radioscopia, la reducción y colocación de clavijas
o agujas intrafocales a modo de soporte + yeso. Por 30 días, el paciente permanece con el material quirúrgico, y
luego se retira estas clavijas por la piel. Y se continua con yeso por 6 semanas.
Técnica de Kapandji (enclavijado): se entra una clavija por el foco de la fractura. La clavija es inclinada y perfora la
cortical. Tienen una inclinación de afuera a adentro, y de anterior a posterior.
Fx marginales, se rompen fragmentos marginales con casi luxación del carpo, que deben reducirse quirúrgicamente y
fijar con placa con tornillos.
Lo que mas se usa es placas en T,
En Argentina no se hace l método de Kapandji completo.
Fractura en 3 fragmentos.
Método combinado
En las fracturas con minuta o expuestas se usa un tutor externo, con varias clavijas que fijan la fractura por
proximal y distal, regulando la tracción para que la ligamentotaxia promueva que suelden las
fracturas.
Fractura Goyrand-Smith es muñeca en hiperflexión palmar por caída sobre el dorso de la mano. También llamada
Pouteau Colles invertida.
Consolidación viciosa: carilla articular mirando hacia atrás, fractura mal reducida. La carilla articular debería mirar
hacia adelante.
Túnel carpiano: ligamento aponeurótico grueso que va desde el hueso escafoides hasta el ganchoso, por donde
pasan casi todos los tendones flexores de la mano y el nervio mediano. Cualquier lesión que se produzca a nivel de la
muñeca, pasaría a lesionar toda la zona del túnel carpiano. El síndrome del túnel carpiano es un conflicto de
continente-contenido porque se achica el espacio por donde pasan los tendones, lo cual comprime al nervio y esto
genera sintomatología clínica especifica. No solamente se produce por fractura o luxaciones, sino también por
procesos sinovíticos (exudación de líquido sinovial a nivel del canal del carpo).
Si no hay antecedentes de traumatismo ni fractura, puede deberse a exceso de movimiento o rotaciones. Clínica:
dolor matutino de la muñeca y los dedos de la mano (desde el primer dedo hasta la mitad del 4to dedo), hormigueo,
dolor que mejoran con el movimiento.
Diagnóstico: maniobra de hiperextensión de la muñeca (desencadena el mismo dolor referido por el paciente),
hiperflexión de la muñeca, y la impactación o percusión sobre el recorrido del nervio mediano.
Primero probar con tratamiento médico, para reducir la sinovitis. Si no hay solución, hay que hacer tratamiento
quirúrgico: liberar la banda palmar del canal del carpo para dar más espacio y aliviar la sintomatología
.
La ventaja de los niños que todavía tiene el periostio muy grande y fuerte, la membrana que recubre al hueso, lo cual
lo protege de grandes desplazamientos, generalmente.
Fractura del radio con desplazamiento
Se puede producir una fractura en el cartílago de crecimiento metafisario, que es la zona mas irrigada del hueso. La
clasificación de Salter-Harris define el compromiso del cartílago del crecimiento y su desplazamiento.
1: Solo separación del cartílago de crecimiento
2: La fractura pasa por la unión metáfisis-epifisaria, pero se lleva un triangulito
3: La fractura pasa por la unión metáfisis-epifisaria, pero se fractura la epífisis
4: Se lleva un fragmento de epífisis y de la metáfisis
5: Impactada
Trae alteraciones en el cartílago de crecimiento, por lo que hay que ser muy precisos a la hora de definir y de reducir
porque puede traer un deseje de los huesos.
Fractura del escafoides carpiano
Es el de mayor frecuencia
Caída con cizallamiento del extremo distal del radio con el escafoides
Es un hueso casi todo articular, es decir que tiene pocos sitios por donde entra la irrigación. El 80% entra por el
extremo distal (base) del escafoides, y a partir de ahí se distribuye por todo el hueso. Puede haber variaciones.
Paciente que viene a la consulta con antecedente de caída reciente o pasada sobre la mano, con dolor en la muñeca.
Inmediatamente pedir par radiológico de muñeca patológica y de la muñeca sana. Si tenemos dudas, podemos pedir
posiciones especiales como puño placa u oblicua de muñeca.
En la radiografía se ve una fractura de escafoides.
Em perfil, se ve sobresaliendo un poco al escafoides.
Es una fractura que no siempre se ve en las primeras radiografías, sino que con el tiempo se la nota por el callo
fracturario.
SIEMPRE tomar el dedo pulgar, porque por debajo esta el escafoides.
Necrosis: RNM
Se pueden hacer injertos óseos vascularizados.
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