DENUNCIA
RECLAMACIÓN Espacio reservado para la etiqueta
con los datos del Registro
ANTE LA OMIC
ATOS ENTIDAD INTERESADA
1 DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD INTERESADA
DNI, NIF, NIE: ___________________ Nombre:_________________________________________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido:________________________________________
Razón social
________________________________________________________________________________________________________
Tipo vía: _________ Nombre de la vía: ___________________________________ Nº: ______ Portal: _____ Esc.:_______
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________ Provincia:_____________________
Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico:____________________________________________
2 DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD REPRESENTANTE
DNI, NIF, NIE: ___________________ Nombre:_________________________________________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido:________________________________________
Razón social
________________________________________________________________________________________________________
Tipo vía: ________ Nombre de la vía: __________________________________ Nº: ______ Portal: _____ Esc.:_________
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________ Provincia:_____________________
Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico:____________________________________________
3 DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
DNI, NIF, NIE: ___________________ Nombre:_________________________________________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido:________________________________________
Razón social:
_______________________________________________________________________________________________________
Tipo vía: _________ Nombre de la vía: ___________________________________ Nº: ______ Portal: _____ Esc.:_______
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________ Provincia:_____________________
Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico:____________________________________________
4 MEDIO DE NOTIFICACIÓN
De forma telemática (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas
del Ayuntamiento de Madrid).
Por correo certificado
Por correo electrónico
La comunicación de aviso de disponibilidad, deseo se remita por:
Correo electrónico a la cuenta
_________________________________________________________________________________
SMS al número de teléfono
____________________________________________________________________________________
5 DATOS DEL RECLAMADO O DE LA RECLAMADA
NIF: ___________________ Nombre o razón social:____________________________________________________________
DENUNCIA
RECLAMACIÓN Espacio reservado para la etiqueta
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ANTE LA OMIC
Actividad:
__________________________________________________________________________________________________________
Tipo vía: _______ Nombre de la vía: ______________________________________________ Nº: ______ Portal: _____
Esc.: _________
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________ Provincia:_____________________
Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico:____________________________________________
DENUNCIA
RECLAMACIÓN Espacio reservado para la etiqueta
con los datos del Registro
ANTE LA OMIC
6 MOTIVO DE LA DENUNCIA/RECLAMACIÓN
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
7 SOLICITA
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
8 DOCUMENTACIÓN QUE APORTA
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Firma:
En________________________, a _____ de _________________ de 20____
Los datos recabados serán incorporados y tratados en la actividad de tratamiento “Información y asistencia de las personas consumidoras”, responsabilidad
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