CURSOS MÉDICOS 2022

MANUAL AMIR
MISCELÁNEA
(14.ª edición)

ISBN
978-84-18278-15-0

DEPÓSITO LEGAL
M-22144-MMXIX

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

www.academiamir.com
info@academiamir.com

DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES

Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E.

Nuestra mayor gratitud a Alberto Argón, alumno AMIR,

por haber realizado de manera desinteresada una revisión de
erratas de nuestros manuales, que ha permitido mejorar esta
14.ª edición.

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redac-

cional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma,
por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del
propietario de los derechos de autor.

Este manual ha sido impreso con papel ecológico,

sostenible y libre de cloro, y ha sido certificado según los
estándares del FSC (Forest Stewardship Council) y del PEFC
(Programme for the Endorsement of Forest Certification).
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CURSOS MÉDICOS 2022
 AUTORES

DIRECCIÓN FRANCO DÍEZ, EDUARDO (7) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)

EDITORIAL RUIZ MATEOS, BORJA (42) GALLO SANTACRUZ, SARA (24)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12) SESMA ROMERO, JULIO (43)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (44) AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)

RELACIÓN GENERAL DE AUTORES

ADEVA ALFONSO, JORGE (1) DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (19) LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (49) PIRIS BORREGAS, SALVADOR (12)
ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (2) DE MIGUEL-CAMPO, BORJA (12) LOZANO GRANERO, CRISTINA (7) PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (4)
ALONSO PEREIRO, ELENA (3) DELGADO LAGUNA, ANA (20) LUENGO ALONSO, GONZALO (12) RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (41)
ALONSO SANZ, JAVIER (4) DELGADO MÁRQUEZ, ANA MARÍA (48) MAEZTU, MIKEL (31) RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (7)
ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (5) ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (21) MANJÓN RUBIO, HÉCTOR (7) RODRÍGUEZ DOMÍNGUEZ, VÍCTOR (4)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6) FERRE-ARACIL, CARLOS (22) MARCO ALACID, CRISTIAN (32) RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (9)
AMORES LUQUE, MIGUEL CAYETANO (7) FORTUNY FRAU, ELENA (23) MARTÍN RUBIO, INÉS (22) RODRÍGUEZ-MONSALVE, MARÍA (22)
ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (8) FRANCO DÍEZ, EDUARDO (7) MARTÍNEZ DÍEZ, JAVIER (33) RUIZ MATEOS, BORJA (42)
ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (9) GALLO SANTACRUZ, SARA (24) MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (4) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
ARREO DEL VAL, VIVIANA (4) GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (4) MARTÍNEZ-FIDALGO VÁZQUEZ, SESMA ROMERO, JULIO (43)
BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (4) GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1) CONCEPCIÓN (9) SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (9)
BATALLER TORRALBA, ÁLEX (10) GARCÍA SEBASTIÁN, CRISTINA (7) MARTOS GISBERT, NATALIA (5) SOUTO SOTO, AURA DANIELA (22)
BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (4) GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN, MASANA FLORES, ELENA (34) SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (44)
BENÍTEZ, LETICIA FLORENCIO (13) MOGAS VIÑALS, EDUARD (35) TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (4)
BERNAL BELLO, DAVID (11) GARROTE GARROTE, MARÍA (21) MONJO HENRY, IRENE (4) TAJIMA POZO, KAZUHIRO (20)
BUZÓN MARTÍN, LUIS (1) GIMÉNEZ VALLEJO, CARLOS (25) MUERTE MORENO, IVÁN (13) TARAMINO PINTADO, NOELIA (12)
CABRERA MARANTE, ÓSCAR (12) GÓMEZ ROMERO, MARÍA (26) NAVARRO ÁVILA, RAFAEL JOSÉ (12) TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (9)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12) GÓMEZ SERRANO, MANUEL (13) ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (15) TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (12)
CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (13) GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (13) OTAOLA ARCA, HUGO (36) TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (45)
CARDOSO LÓPEZ, ISABEL (14) GÓMEZ-PORRO SÁNCHEZ, PABLO (22) PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (10) UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO,
CERVERA YGUAL, GUILLERMO (15) GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (4) PANADÉS-DE OLIVEIRA, LUISA (13) MARÍA (31)
CÍVICO ORTEGA, JESÚS ANTONIO (16) GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (27) PARRA DÍAZ, PAULA CAROLINA VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (46)
COBREROS PÉREZ, ÁLVARO GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (22) PASCUAL GUARDIA, SERGI (37) VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (47)
CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (17) HERNÁNDEZ ONTORIA, MARÍA (12) PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (38) VÁZQUEZ GÓMEZ, JULIO ALBERTO (47)
CUENCA RAMÍREZ, HONRUBIA LÓPEZ, RAÚL (28) PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (39) VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (9)
MARÍA DESAMPARADOS (18) IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (29) PÉREZ TRIGO, SILVIA (12)
CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (13) LALUEZA BLANCO, ANTONIO (12) PINILLA SANTOS, BERTA (40)
CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (11) LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (30) PINTOS PASCUAL, ILDUARA (17)

(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid. (15) H. Central U. de Valencia. Valencia. (28) H. U. Infanta Sofía. Madrid. (40) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.
(2) H. Ruber Internacional. Madrid. (16) H. U. Virgen de la Victoria. Málaga. (29) H. U. de Bellvitge. (41) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
(3) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid. (17) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona. (42) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid y
(4) H. U. La Paz. Madrid. (18) H. U. Doctor Peset, Valencia. (30) H. U. San Juan de Alicante. Alicante. H. Central de la Cruz Roja. Madrid.

(5) H. U. Severo Ochoa. Madrid. (19) H. de Manacor. Mallorca. (31) H. U. de Basurto. Bilbao. (43) H. G. U. de Alicante. Alicante.

(6) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. (20) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid. (32) H. Virgen de los Lirios. Alcoy, Alicante. (44) Clínica U. de Navarra. Madrid.

(7) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (21) H. U. de Getafe. Madrid. (33) H. U. Central de Asturias. Oviedo. (45) H. U. de Torrejón. Torrejón, Madrid y
(34) H. U. Virgen de las Nieves. Granada. H. HM Puerta del Sur. Móstoles, Madrid.
(8) Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU. (22) H. U. Puerta de Hierro. Madrid.
(35) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. (46) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(9) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid. (23) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca.
(36) Clínica Alemana. Santiago de Chile, Chile. (47) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
(10) H. Clinic. Barcelona. (24) H. Can Misses. Ibiza.
(37) Parc de Salut Mar. Barcelona. (48) H. U. Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid.
(11) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. (25) Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile.
Alsacia, Francia. (38) H. U. Infanta Elena. Madrid. (49) H. Moisès Broggi. Sant Joan Despí, Barcelona.
(12) H. U. 12 de Octubre. Madrid.
(13) H. C. San Carlos. Madrid. (26) H. U. Joan XIII. Tarragona. (39) Instituto de Neuropsiquiatría y
(27) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña. Adicciones, PSMAR. Barcelona.
(14) H. Vithas Ntra. Sra. de América. Madrid.

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CURSOS MÉDICOS 2022
CURSOS MÉDICOS 2022
 ORIENTACIÓN MIR
Rendimiento por asignatura Número medio de preguntas Eficiencia MIR
(preguntas por página) (de los últimos 11 años) (rendimiento de la asignatura
corregido por su dificultad en el MIR)

1,7 17 7,7
Este manual agrupa áreas de conocimiento diversas. La razón de que exista es que, en cada convocatoria del examen MIR, un consi-
derable número de preguntas se aglutinan en torno a esta entidad. La estructura y el enfoque didáctico-directo que se ha empleado
permite trasformar lo que parece heterogéneo en familiar, lo marginal en rentable. Pasen y vean.

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CURSOS MÉDICOS 2022
CURSOS MÉDICOS 2022
 ÍNDICE

BLOQUE 1 ANESTESIA.......................................................................................................................................13
TEMA 1 CONSULTA PREANESTÉSICA............................................................................................................13
1.1. Anamnesis.............................................................................................................................................. 13
1.2. Exploración clínica.................................................................................................................................. 15
1.3. Pruebas complementarias....................................................................................................................... 15
1.4. Elección del tipo de anestesia................................................................................................................. 15
1.5. Informar al paciente................................................................................................................................ 15
1.6. Obtener el consentimiento informado del paciente................................................................................. 16
1.7. Manejo psicológico del paciente............................................................................................................. 16
1.8. Manejo del ayuno preoperatorio............................................................................................................. 16
TEMA 2 CLASIFICACIONES A RECORDAR EN ANESTESIA..............................................................................17
2.1. Clasificación ASA del riesgo anestésico................................................................................................... 17
2.2. APACHE II............................................................................................................................................... 17
TEMA 3 HIPERTERMIA MALIGNA Y GOLPE DE CALOR..................................................................................18
3.1. Hipertermia maligna............................................................................................................................... 18
3.2. Golpe de calor........................................................................................................................................ 18
TEMA 4 ANESTESIA EN LA EMBARAZADA....................................................................................................20
4.1. Anestesia obstétrica................................................................................................................................ 20
4.2. Anestesia no obstétrica........................................................................................................................... 20
TEMA 5 ACCESOS VENOSOS CENTRALES......................................................................................................21
5.1. Canalización de vías venosas centrales.................................................................................................... 21
5.2. Complicaciones de las vías venosas centrales.......................................................................................... 21
Autores: Sara Gallo Santacruz, Héctor Manjón Rubio, Javier Alonso Sanz.

BLOQUE 2 FARMACOLOGÍA..............................................................................................................................23
TEMA 1 INTRODUCCIÓN................................................................................................................................23
TEMA 2 ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN Y ELIMINACIÓN DE FÁRMACOS.........................................................24
2.1. Absorción............................................................................................................................................... 24
2.2. Distribución............................................................................................................................................ 25
2.3. Metabolismo farmacológico.................................................................................................................... 26
2.4. Excreción................................................................................................................................................ 27
TEMA 3 CÁLCULO DE LAS CONCENTRACIONES SÉRICAS DE LOS FÁRMACOS..............................................28
TEMA 4 EFECTOS DE DIFERENTES PATOLOGÍAS SOBRE LA CONCENTRACIÓN
Y RESPUESTA FARMACOLÓGICA.....................................................................................................29
4.1. Enfermedades renales............................................................................................................................. 29
4.2. Enfermedades hepáticas......................................................................................................................... 29
4.3. Insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico............................................................................................. 29
TEMA 5 ESTADOS FISIOLÓGICOS QUE CONDICIONAN LA RESPUESTA A FÁRMACOS..................................30
5.1. Utilización de fármacos en el embarazo.................................................................................................. 30
5.2. Utilización de fármacos en el niño.......................................................................................................... 30
5.3. Utilización de fármacos en el anciano..................................................................................................... 30
TEMA 6 INTERACCIONES DE FÁRMACOS......................................................................................................32
6.1. Interacciones farmacocinéticas ............................................................................................................... 32
6.2. Interacciones farmacodinámicas.............................................................................................................. 32
6.3. Interacciones entre fármacos.................................................................................................................. 32
TEMA 7 REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS (RAM)................................................................33
TEMA 8 INTOXICACIÓN Y SOBREDOSIS POR FÁRMACOS.............................................................................37
8.1. Síndromes tóxicos generales................................................................................................................... 37
8.2. Paracetamol............................................................................................................................................ 37
8.3. Salicilatos................................................................................................................................................ 38
8.4. Otras intoxicaciones................................................................................................................................ 38
TEMA 9 SISTEMA ATC/DDD...........................................................................................................................40
TEMA 10 HOMEOPATÍA...................................................................................................................................41
Autores: Sara Gallo Santacruz, Héctor Manjón Rubio, Jesús Antonio Cívico Ortega.

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CURSOS MÉDICOS 2022
BLOQUE 3 GENÉTICA.........................................................................................................................................43
TEMA 1 VOCABULARIO AGRUPADO..............................................................................................................43
TEMA 2 INTRODUCCIÓN................................................................................................................................46
TEMA 3 EL CICLO CELULAR...........................................................................................................................47
3.1. Mitosis.................................................................................................................................................... 48
3.2. Meiosis................................................................................................................................................... 48
TEMA 4 ENFERMEDADES HEREDITARIAS......................................................................................................50
4.1. Trastornos mendelianos autosómicos...................................................................................................... 50
4.2. Enfermedades influidas por el sexo......................................................................................................... 51
4.3. Enfermedades de herencia mitocondrial................................................................................................. 51
4.4. Enfermedades poligénicas y multifactoriales........................................................................................... 52
4.5. Enfermedades por defecto en la reparación del ADN.............................................................................. 52
4.6. Enfermedades por expansión de tripletes nucleótidos............................................................................. 52
4.7. Enfermedades provocadas por alteraciones de los factores de transcripción............................................ 53
4.8. Cromosopatías........................................................................................................................................ 53
TEMA 5 GENÉTICA Y CÁNCER.......................................................................................................................55
TEMA 6 GENÉTICA Y HLA..............................................................................................................................56
TEMA 7 GENÉTICA Y TECNOLOGÍA...............................................................................................................57
Autores: Jara Valtueña Santamaría, Javier Alonso Sanz, Jesús Antonio Cívico Ortega.

BLOQUE 4 GERIATRÍA.......................................................................................................................................59
TEMA 1 PRINCIPIOS DE LA MEDICINA GERIÁTRICA.....................................................................................59
1.1. El anciano frágil...................................................................................................................................... 59
TEMA 2 VALORACIÓN GERIÁTRICA GLOBAL.................................................................................................61
2.1. Escalas de evaluación.............................................................................................................................. 61
TEMA 3 GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS..............................................................................................62
3.1. Deterioro intelectual............................................................................................................................... 62
3.2. Alteración de la movilidad...................................................................................................................... 62
3.3. Caídas.................................................................................................................................................... 64
3.4. Incontinencia urinaria............................................................................................................................. 65
3.5. Trastornos del sueño............................................................................................................................... 65
3.6. Reacciones medicamentosas yatrógenas................................................................................................. 65
TEMA 4 MEDICINA PREVENTIVA EN EL ANCIANO........................................................................................67
Autores: Héctor Manjón Rubio, Jara Valtueña Santamaría, Sara Gallo Santacruz.

BLOQUE 5 MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA.....................................................................................69

1.1. Niveles de prevención............................................................................................................................. 69
1.2. Determinantes de salud.......................................................................................................................... 71
1.3. Control de enfermedades transmisibles.................................................................................................. 72
1.4. Salud laboral........................................................................................................................................... 74
Autores: Jara Valtueña Santamaría, Javier Alonso Sanz, Jesús Antonio Cívico Ortega.

BLOQUE 6 PACIENTE TERMINAL Y CUIDADOS PALIATIVOS..............................................................................75

TEMA 1 CONCEPTOS Y DEFINICIONES..........................................................................................................75
TEMA 2 SÍNTOMAS........................................................................................................................................77
2.1. Dolor...................................................................................................................................................... 77
2.2. Estreñimiento.......................................................................................................................................... 79
2.3. Disnea.................................................................................................................................................... 80
2.4. Fatiga..................................................................................................................................................... 80
2.5. Depresión............................................................................................................................................... 80
2.6. Síndrome confusional............................................................................................................................. 80
2.7. Anorexia................................................................................................................................................. 80
TEMA 3 URGENCIAS EN EL PACIENTE TERMINAL.........................................................................................81
3.1. Síndrome de compresión medular.......................................................................................................... 81
3.2. Síndrome de vena cava superior............................................................................................................. 81

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CURSOS MÉDICOS 2022
TEMA 4 CUIDADOS EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA.................................................................................83
4.1. Sedación paliativa................................................................................................................................... 83
Autores: Héctor Manjón Rubio, Sara Gallo Santacruz, Jara Valtueña Santamaría.

BLOQUE 7 MEDICINA LEGAL Y BIOÉTICA..........................................................................................................85

TEMA 1 BIOÉTICA..........................................................................................................................................85
1.1. Principios bioéticos................................................................................................................................. 85
1.2. Consentimiento informado..................................................................................................................... 86
1.3. Documento de voluntades anticipadas o instrucciones previas................................................................ 87
1.4. Confidencialidad..................................................................................................................................... 87
1.5. Privacidad............................................................................................................................................... 88
TEMA 2 COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE...............................................................................................89
2.1. Habilidades comunicativas...................................................................................................................... 89
2.2. Transmisión de información negativa...................................................................................................... 89
2.3. Tipos de entrevistas................................................................................................................................ 89
TEMA 3 MEDICINA LEGAL.............................................................................................................................90
3.1. Capacidad e incapacitación..................................................................................................................... 90
3.2. Autopsia................................................................................................................................................. 90
3.3. Violencia doméstica................................................................................................................................ 91
3.4. Limitación o adecuación del esfuerzo terapéutico y suicidio asistido....................................................... 91
Autores: Javier Alonso Sanz, Sara Gallo Santacruz, Héctor Manjón Rubio.

BLOQUE 8 PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN SANITARIA / DEMOGRAFÍA SANITARIA..............................................93

PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN SANITARIA................................................................................................................93
TEMA 1 SISTEMA SANITARIO........................................................................................................................93
1.1. Organización.......................................................................................................................................... 94
1.2. Principios del sistema sanitario................................................................................................................ 94
1.3. Tipos de atención sanitaria..................................................................................................................... 94
1.4. Sistemas de información sanitaria........................................................................................................... 95
1.5. Sistemas de calidad hospitalaria.............................................................................................................. 96
TEMA 2 PLANIFICACIÓN SANITARIA.............................................................................................................98
2.1. Gestión sanitaria..................................................................................................................................... 98
2.2. Niveles de planificación sanitaria............................................................................................................. 98
2.3. Evaluación del programa......................................................................................................................... 98
TEMA 3 SEGURIDAD DEL PACIENTE..............................................................................................................100
DEMOGRAFÍA SANITARIA......................................................................................................................................102
TEMA 1 DEMOGRAFÍA ESTÁTICA..................................................................................................................102
1.1. Fuentes de datos.................................................................................................................................... 102
1.2. Pirámides de población........................................................................................................................... 102
TEMA 2 DEMOGRAFÍA DINÁMICA.................................................................................................................103
2.1. Indicadores de natalidad y fecundidad.................................................................................................... 103
2.2. Indicadores sanitarios.............................................................................................................................. 103
Autores: Javier Alonso Sanz, Jara Valtueña Santamaría, Sara Gallo Santacruz.

VALORES NORMALES EN MISCELÁNEA.................................................................................................................104

REGLAS MNEMOTÉCNICAS MISCELÁNEA..............................................................................................................105

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CURSOS MÉDICOS 2022
 CURIOSIDAD

Los opiáceos han sido utilizados por la humanidad durante siglos para el
alivio del dolor. La cruz de la moneda la constituye su utilización como
drogas de abuso, e incluso su papel en el origen de guerras. En el siglo
XVIII, Gran Bretaña tenía un déficit comercial imparable con China. En
1.773, para invertir esta grave situación, conquistó Bengala (India), el
primer productor de opio mundial, y empezó a exportar opio en grandes
cantidades a China. La adicción al opio se convirtió pronto en China en
un problema nacional, y en 1.839 el emperador chino decidió confiscar
el opio traído de Bengala por naves británicas. Este suceso dio origen a
la primera guerra del opio, que ganaron los británicos.

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CURSOS MÉDICOS 2022
 ANESTESIA

Autores: Sara Gallo Santacruz, H. Can Misses (Ibiza). Héctor Manjón Rubio, H. U. Ramón y Cajal (Madrid). Javier Alonso Sanz, H. U. La Paz (Madrid).

Enfoque MIR

Aunque el bloque de anestesia sigue sin tener mucha importan-

cia en el MIR, en los últimos años ha aumentado el número de
preguntas. No pretendemos profundizar en la técnica o fárma-
cos anestésicos, sino centrarnos en los temas ya preguntados o
con alta probabilidad de serlo. Por eso, creemos que es rentable
que realices una lectura comprensiva para recordar algunas
ideas generales.

Tema 1
Consulta preanestésica

eventuales incidentes, como las náuseas y los vómitos

Enfoque MIR
postoperatorios, la intensidad del dolor postoperatorio y
los medios terapéuticos utilizados para tratarlo, la hiper-
Dentro de las pocas preguntas de la materia, la consulta preanes-
termia durante la anestesia, la somnolencia postoperatoria
tésica aglutina la mayoría de ellas. Es importante que conozcas el
o un despertar agitado. En caso de anestesia ambulatoria,
concepto general y su utilidad, además del manejo de los fárma-
es útil precisar el tipo de vivienda del paciente, la distancia
cos antes de una intervención quirúrgica programada.
hasta su domicilio, su entorno social y, en el caso de las
personas ancianas, su grado de autonomía.
La consulta preanestésica, realizada por el anestesista varios 3. Antecedentes transfusionales.
días o semanas antes de una cirugía programada, evalúa los
4. Tratamientos médicos en curso. Es importante valorar
riesgos derivados de las condiciones del paciente y del tipo de
los fármacos que toma el paciente como tratamiento habi-
cirugía (MIR 11, 122; MIR), con el fin último de optimizar al
tual, ya que algunos de ellos pueden ser causa de compli-
paciente. Tiene como principales objetivos:
caciones en el procedimiento quirúrgico.
La mayoría de los tratamientos médicos se mantienen
1.1. Anamnesis hasta la víspera o la mañana del día de la interven-
ción. Esto es importante, sobre todo en el caso de los
medicamentos cardiovasculares, cuya interrupción brusca
Antecedentes personales
puede descompensar la enfermedad que se está tratando
(MIR). Los fármacos que interfieren con la hemostasia
Los antecedentes personales deben detallar: (antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes orales)
deben interrumpirse o sustituirse por heparina, en función
1. Intervenciones quirúrgicas. de la indicación y del tipo de intervención (MIR). No hay
2. Anestesias anteriores. El número de pacientes que ya que olvidar interrogar al paciente sobre la toma prolongada
han sido sometidos anteriormente a una o varias aneste- de tranquilizantes y la toma ocasional de aspirina.
sias aumenta constantemente. Es útil informarse sobre el Existen unos cuantos fármacos que constituyen una excep-
tipo de anestesia, antecedentes de intubación y los

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CURSOS MÉDICOS 2022
 Manual AMIR · Miscelánea

PREPARADO/ FÁRMACO ADMINISTRACIÓN PREOPERATORIA OBSERVACIONES

Recomendación de supresión, sobre

Recomendación de interrumpir todo, en intervenciones con alto riesgo
AINE
5-7 días antes de intervención de sangrado. Recuperación total de la
función plaquetaria en el curso de 7 días.

Inhibidores del receptor plaquetario P2Y12 Interrumpir de 5 a 7 días Aumentan el riesgo de sangrado.
(clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) antes de la cirugía Sustituir por AAS 100mg.

Se mantiene en la gran mayoría de cirugías

cuando se administran dosis de 100 mg.
AAS (como antiagregante plaquetario) Según dosis Cuando son dosis de 300 mg, como norma
general, se sustituye por dosis de 100 mg
5 días antes de la intervención.

Si la cirugía es diferible, retrasar hasta que

haya transcurrido el tiempo necesario de
doble antiagregación y el paciente pase
Doble antiagregación Valorar riesgo-beneficio del paciente a estar antiagregado únicamente con
un fármaco. Si la cirugía no es diferible,
individualizar (riesgo de trombosis Vs
riesgo hemorrágico) (MIR 18, 178)

Acenocumarol: terapia puente

Acenocumarol: adaptación al INR,
con heparina desde la suspensión
suspender 5-7 días antes.
hasta 24 h antes de la cirugía.
Anticoagulantes orales Anticoagulantes de acción directa
Anticoagulantes de acción directa:
(dabigatran, apixaban, rivaroxaban,
no precisan terapia puente con
edoxaban): suspender 24-72 h antes
heparina como norma general.

Antiepilépticos, antiparkinsonianos,
No suspender
antirretrovirales, hormona tiroidea sustitutiva

No suspender. En función de la dosis y de la cirugía,

Corticoides crónicos Mantener, para evitar episodio de además, se añade dosis suplementaria
insuficiencia suprarrenal aguda. debido a la situación de estrés quirúrgico.

Mantener, importante administrar

Broncodilatadores
el día de la intervención también.

Riesgo de hipoglucemia en paciente en

Antidiabéticos orales Interrumpir 24h antes ayunas. Controles de glucemia preoperatorios,
corrección con insulina si precisa.

Proporcionan protección cardiovascular

Estatinas Seguir administrando
en el perioperatorio.

Nitratos Seguir administrando

Continuación del tratamiento para impedir el

Betabloqueantes Seguir administrando efecto de rebote y control intraoperatorio de
la presión arterial y la frecuencia cardiaca.

Calcio-antagonistas Seguir administrando

Digoxina Seguir administrando Si es necesario se pueden determinar niveles

Interrumpir generalmente, Si es necesario, administración

Diuréticos
salvo situación de sobrecarga de volumen i.v. intraoperatoriamente

Variable, individualizar según riesgo

IECA/ARA-II Riesgo de hipotensión refractaria
hemorrágico o de hipotensión intraoperatoria

Tabla 1. Adaptación preoperatoria de los tratamientos crónicos (MIR 13, 137; MIR).

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CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema · Anestesia

ción a la norma y deben ser interrumpidos con mayor ante- 1.3. Pruebas complementarias
lación. En la tabla 1 (ver en la página anterior) se mues-
tran los preparados que forman parte de estas excepciones
y otros que también debes recordar por su importancia y La elección de los exámenes complementarios no debe ser siste-
uso frecuente. mática, sino que debe ser valorada por el anestesista en función
del paciente (anamnesis y exploración física) y de la intervención.
5. Alergias. Es preciso investigar la presencia de atopia (ecce- Las tres pruebas complementarias básicas que se valorará solici-
ma, rinitis, asma) y de alergia medicamentosa o alimenta- tar en la consulta preanestésica son (MIR 16, 170):
ria. La descripción que el paciente hace de los síntomas
suele permitir descartar el diagnóstico de alergia. En caso
de duda, puede justificarse la realización de un estudio Analítica
inmunoalérgico preanestésico, preferentemente en un cen-
tro especializado. Con excepción de un antecedente com-
probado de alergia a un medicamento anestésico o a un Como normal general se solicita hemograma, bioquímica bási-
adyuvante (látex, soluciones coloidales), el terreno atópico ca y coagulación, en prácticamente todos los pacientes. Como
y los demás antecedentes alérgicos no parecen aumentar la excepción, en cirugía menor y pacientes seleccionados, podría
frecuencia de las reacciones anafilactoides intraanestésicas. obviarse.

6. Antecedentes obstétricos. En las mujeres en edad fértil

se aconseja realizar una prueba de embarazo. ECG

Antecedentes familiares • Mayores de 45 años: siempre, excepto si se dispone de ECG

previo de hace menos de 1 año y desde entonces no ha
presentado semiología cardiológica.
Aunque es excepcional, el hallazgo de incidentes y accidentes
anestésicos o quirúrgicos en el entorno familiar justifica un • Menores de 45 años: realizarlo sólo si hay cardiopatía
interrogatorio más profundo. conocida o sospechada (factores de riesgo cardiovascular),
DM severa, hipertiroidismo o EPOC severo.

1.2. Exploración clínica Radiografía de tórax

Practicar una exploración física sencilla orientada por aparatos, Realizarla en:
de acuerdo con los datos de la anamnesis. Permitirá apreciar
el estado físico del paciente y valorar la realización de pruebas • Mayores de 60 años con cirugía mayor.
complementarias.
• Patología respiratoria avanzada, neoplasias y fumadores
Es crucial además valorar en la consulta de preanestesia la vía severos con independencia de la edad.
aérea del paciente para predecir una posible vía aérea difícil, es
decir, un paciente que sea difícil de intubar y/o ventilar. • Valorar en obesidad mórbida.
Son predictores de vía aérea difícil (VAD) (MIR 19, 204):
El resto de pruebas complementarias cardiológicas (ecocar-
• Apertura oral o distancia interincisivos <3 cm.
diografía, prueba de esfuerzo...) sólo se pedirán si el paciente
• Distancia tiromentoniana <6 cm (equivale a un cuello corto). tiene alguna comorbilidad cardiaca que lo justifique. Para
elegir las pruebas que deben pedirse existen algoritmos de
• Movilidad cervical limitada (dificultada para la extensión evaluación de pruebas complementarias del paciente con ries-
cervical, posición necesaria para intubar) ya sea por malfor- go cardiovascular.
maciones, tumoraciones, radioterapia o cirugía previa, etc.
• Test de la mordida grado 3, en el que se valora la capacidad
de protrusión mandibular; la imposibilidad para morder el 1.4. Elección del tipo de anestesia
labio superior con los incisivos inferiores sería un grado 3.
• Clasificación de Mallampati III o IV: a la apertura oral del En función del tipo de intervención quirúrgica, y de la situación
paciente solo conseguimos ver paladar duro (IV) o bien del paciente, se pueden administrar distintos tipo de anestesia:
paladar duro + base de la úvula pero ésta no se ve comple- general, regional (intradural, epidural, bloqueos periféricos),
tamente (III). local y sedación.

Cuantos más predictores de VAD tenga el paciente, mayor pro- 1.5. Informar al paciente
babilidad o riesgo de que así sea cuando vayamos a realizar la
intubación, por lo que deberemos tomar precauciones en qui-
El anestesista debe ofrecer información al paciente sobre todo
rófano, como parte fundamental de la seguridad del paciente
en lo que se refiere a la técnica anestésica, complicaciones,
en el bloque quirúrgico.
transfusión sanguínea, analgesia postoperatoria, y prevención
de la enfermedad tromboembólica.

15
CURSOS MÉDICOS 2022
 Manual AMIR · Miscelánea

Durante la consulta se dan al paciente instrucciones preopera- 1.8. Manejo del ayuno preoperatorio (MIR 13, 131)
torias sobre la toma de medicamentos, el ayuno preoperatorio
y las modalidades de la anestesia ambulatoria.
La aspiración pulmonar del contenido gástrico durante la
En cuanto al hábito tabáquico, se debe recordar que resulta
anestesia es una complicación grave y de morbimortalidad ele-
beneficiosa la abstención a corto plazo (24 h) ya que reduce
vada. Una de las principales medidas para evitarla es el ayuno
la posibilidad de complicaciones hipóxicas perioperatorias
preoperatorio adecuado, con el fin de disminuir el volumen del
(MIR). Estas complicaciones son desencadenadas por el CO, y
contenido gástrico durante la inducción anestésica. También
es a partir de las primeras 8 h sin fumar cuando los niveles de
puede ser útil en algunos casos utilizar fármacos como los
CarboxiHb empiezan a disminuir.
antiácidos y procinéticos.
Sin embargo, la abstención a corto plazo no evita la hiperreacti-
Los periodos de ayuno (“dieta absoluta”) recomendados para
vidad bronquial debida al tabaquismo, que necesita un mínimo
cada alimento previamente a un procedimiento con sedación
de 4 semanas para comenzar a desaparecer.
(endoscopias, cardioversión eléctrica…) o con anestesia general
o regional son:
1.6. Obtener el consentimiento informado • Líquidos claros: 2 horas.
del paciente • Leche materna: 4 horas.
• Comida sólida y lácteos: 6 horas.
Después de haber proporcionado esta información en térmi-
nos comprensibles, y resolver las dudas que pudiera tener el • El uso de chicles o caramelos debe evitarse el día de la cirugía
paciente, se debe obtener su consentimiento por escrito para porque aumenta las secreciones salivares y gástricas.
el procedimiento anestésico.
Estas recomendaciones no son válidas en pacientes con facto-
res de riesgo de aspiración (obesidad, gastroparesia diabética,
1.7. Manejo psicológico del paciente embarazo, reflujo gastroesofágico, hernia de hiato...). Es nece-
sario en estos pacientes aumentar las medidas farmacológicas
La consulta preanestesia también debe detectar la ansiedad y e incluso aumentar el tiempo de ayuno preoperatorio (8 horas).
los temores del paciente. La ansiedad se calma con la actitud
serena del anestesiólogo, la información y una medicación
preanestésica (MIR).
Finalmente, tras la realización de estos siete pasos, se emite un
juicio clínico sobre la aptitud del paciente para la cirugía con una
estratificación del riesgo anestésico mediante la clasificación de
la American Society Of Anesthesiologists (clasificación ASA).
Los datos de la consulta se anotan en una hoja de anestesia,
que se integra en la historia clínica del paciente.

16
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 2
Clasificaciones a recordar en Anestesia

Enfoque MIR 2.2. APACHE II

No es importante que memorices todos los detalles. Debes cen- El APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
trarte en la clasificación de ASA de riesgo anestésico. cuantifica la gravedad de un paciente con independencia
del diagnóstico. Para ello utiliza un score para cuyo cálculo se
emplea la edad, presencia de enfermedades crónicas, y varia-
2.1. Clasificación ASA del riesgo anestésico bles fisiológicas como la FC o la PA.
A mayor puntuación en el score existe un riesgo de muerte
Tras la correcta evaluación preoperatoria del paciente, se debe más alto.
valorar el riesgo que la anestesia entraña para él. La American
Society of Anesthesiologists (ASA) utiliza este sistema de clasi-
Riesgo cardiovascular mayor
ficación para estimar el riesgo anestésico en función de la
situación del paciente y no del tipo de cirugía que se le va a
realizar (MIR 19, 203). • IAM (<1 mes): existe un riesgo del 27-37% de reinfarto si el
procedimiento quirúrgico se realiza en los primeros 3 meses
postinfarto, siendo el primer mes postinfarto el periodo de
ASA DEFINICIÓN mayor riesgo. El riesgo desciende a un 4-5% pasados 6
meses postinfarto (MIR).
I Paciente sano (no fumador) • Angina inestable o severa.

Paciente con enfermedad sistémica leve, • ICC descompensada.

II
controlada, no incapacitante. • Arritmias significativas.
Paciente con enfermedad sistémica grave; puede • Enfermedad valvular severa.
ser limitante, pero no incapacitante. Por ejemplo:
III
antecedentes de IAM, insuficiencia cardiaca,
EPOC, DM con micro y/o macroangiopatía, etc. Riesgo cardiovascular intermedio

Paciente con enfermedad sistémica grave e • Angor estable.

incapacitante, que constituye una amenaza
IV constante para la vida. Por ejemplo: IAM reciente, • IAM previo (>1 mes) u ondas Q patológicas.
angina persistente, insuficiencia de órgano grave o • ICC previa compensada.
descompensada (cardiaca, renal o respiratoria).
• Diabetes mellitus.
Se trata del enfermo terminal o moribundo,
cuya expectativa de vida no se espera sea mayor
Riesgo cardiovascular menor
de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico.
P. ej., rotura de aneurisma aórtico, traumatismo
V
craneoencefálico con edema cerebral severo, • Edad avanzada.
embolismo pulmonar masivo, etc.
La mayoría de estos pacientes requieren la cirugía • ECG anormal (HVI, BRI, anomalías del ST).
como medida heroica con anestesia muy compleja. • Ritmos no sinusales.

Paciente en muerte cerebral al que se le va a realizar • Baja capacidad funcional.

VI
la extracción de órganos para trasplantar (donante). • Historia de ACV.

Si el caso es una urgencia, a la clasificación • HTA no controlada.

“E” o
de ASA del paciente, se añade la letra E
“U”
(emergencia) o U (urgencia). P. ej., ASA III E.

Tabla 1. Clasificación ASA del riesgo anestésico (MIR).

17
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 3
Hipertermia maligna y golpe de calor
Posteriormente aparece hipertermia, taquicardia y taquipnea,
Enfoque MIR
insuficiencia renal por mioglobinuria, y, si no se trata, la muer-
te por arritmias, fallo multiorgánico o hemorragias (puede
La hipertermia maligna es una de las complicaciones o patolo-
aparecer coagulación intravascular diseminada).
gías de la Anestesiología más preguntables en el MIR, a pesar
de ser poco frecuente en la práctica clínica habitual. Aunque no Analíticamente, existe acidosis mixta, hiperpotasemia, hiper-
es un tema muy preguntado, cayó en 2013 y 2020. fosforemia, y elevación de enzimas musculares (CK…).

3.1. Hipertermia maligna Pruebas complementarias

• Biopsia muscular: fibras musculares anormales y destrucción

Etiopatogenia
muscular.
• Pruebas genéticas: destacan mutaciones en el receptor de
La hipertermia maligna es una enfermedad hereditaria
rianodina (RYR1).
(AD) del retículo sarcoplásmico muscular que ocasiona daño
muscular cuando la persona afectada es sometida a aneste- • Espectroscopia por resonancia magnética de fósforo: prueba
sia general con anestésicos inhalatorios, también llamados en investigación que puede mostrar la función anormal del
halogenados o volátiles (halotano, isofluorano, sevofluorano y músculo.
desfluorano) y relajantes musculares despolarizantes (succinil-
colina) (MIR 20, 52).
Tratamiento y prevención
La administración de dichos fármacos provoca un ascenso rápido
del calcio intracelular que induce rabdomiólisis, lo que produce
acidosis, hiperpotasemia, mioglobinuria e insuficiencia renal. Para la prevención es fundamental realizar una buena anamne-
La elevación de la temperatura es un signo tardío y puede sis en la consulta preanestésica, preguntando por la presencia
alcanzar los 40-43 ºC. de antecedentes familiares de hipertermia maligna o muerte
inexplicable durante la anestesia (dado el carácter hereditario
de la enfermedad). Además, durante la anestesia se elegirán
Cuadro clínico anestésicos con bajo riesgo de hipertermia maligna.
Para los pacientes, es importante evitar el consumo de drogas
estimulantes (cocaína, anfetaminas…) ya que predisponen a
Los síntomas más precoces son rigidez y dolor muscular,
la aparición de hipertermia maligna en individuos susceptibles.
con trismus. Además, aparece un aumento del CO2 espirado
A las personas que tengan antecedentes familiares de miopa-
que es uno de los indicadores más sensibles y precoces.
tía, distrofia muscular o hipertermia maligna se les recomienda
buscar consejo genético.
En caso de aparecer esta complicación, se debe interrumpir
inmediatamente la cirugía y la anestesia y trasladar al paciente
a la UVI. El tratamiento (MIR 13, 138) incluye hiperventila-
ción con oxígeno al 100%, medidas físicas de enfriamiento,
Utilizar un ventilador
para reducir la temperatura bicarbonato para la acidosis, sueroterapia para prevenir la
insuficiencia renal, y como fármaco específico: dantroleno i.v.
Si aparecen arritmias que no se controlan tras normalizar los
Elevar los pies
niveles de potasio, se pueden utilizar agentes antiarrítmicos
comunes, salvo los antagonistas del calcio.
Aplicar compresas frías

3.2. Golpe de calor

Existen dos variantes de golpe de calor: el GC clásico (GCC) y

el GC por ejercicio (GCE).
La causa del GCC es una excesiva temperatura del entorno
y afecta a individuos que presentan alguna alteración del
sistema termorregulador, de manera que ante esas elevadas
temperaturas no consiguen una liberación de calor suficiente
Administrar líquidos y su temperatura corporal aumenta. Se trata, principalmente,
de sujetos con tendencia a la deshidratación, problemas car-
Hacer que la persona se acueste diovasculares o alteraciones de la sudoración: ancianos, dis-
capacitados, diabéticos, cardiópatas o pacientes tratados con
Figura 1. Hipertermia maligna. anticolinérgicos o diuréticos.

18
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema · Anestesia

En el caso del GCE, en cambio, la temperatura corporal Estos pacientes requieren ingreso en UCI y llevar a cabo medi-
aumenta debido a una excesiva producción endógena de das de soporte como en todo paciente crítico.
calor en relación con un ejercicio físico intenso, afectando a Las arritmias (fundamentalmente taquiarritmias supraventri-
individuos jóvenes sanos que realizan un gran esfuerzo físico, culares) no requieren tratamiento específico, ya que ceden al
como son los deportistas, los soldados y los trabajadores a altas disminuir la temperatura. En caso de fallo cardiaco debe evi-
temperaturas. tarse la digoxina por la posibilidad de hiperpotasemia asociada.
La rabdomiolisis y el aumento de CPK acompañante, es más En diferentes protocolos de actuación, contemplan la posi-
frecuente en el GC por ejercicio. Durante el GC todos los teji- bilidad de sumergir al paciente en agua helada o envolverlo
dos del organismo pueden verse afectados, siendo el SNC el en hielo. Este método requiere masaje continuo para evitar la
más perjudicado debido a la extrema sensibilidad al calor de vasoconstricción que produce el frío en la piel.
las neuronas, y también destaca la afectación hepática por ser
La paciente embarazada puede ser intervenida desde el punto
algo constante en todo GC, tanto clásico como por ejercicio.
de vista anestésico con fines obstétricos pero también no
El inicio precoz del enfriamiento corporal es la medida tera- obstétricos. El manejo en ambos casos tiene sus diferencias
péutica más importante en el GC. El modo más efectivo de aunque predominan las técnicas regionales.
aumentar la liberación de calor es estimular la evaporación,
por lo que lo más habitual es rociar continuamente la piel del
paciente con agua tibia y exponerle a una corriente de aire
templado, mientras le masajeamos para evitar una vasocons-
tricción cutánea refleja que dificulte la pérdida de calor. El
motivo de utilizar agua tibia y no fría es precisamente evitar
dicha vasoconstricción. De la misma manera, que, si se puede,
debemos evitar el uso de vasoconstrictores periféricos porque
dificulta la eliminación de calor (MIR 17, 65).

19
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 4
Anestesia en la embarazada
4.1. Anestesia obstétrica 4.2. Anestesia no obstétrica

Para la analgesia-anestesia del trabajo de parto, se prefieren El 1% de las embarazadas son intervenidas durante su ges-
las técnicas regionales, siendo las técnicas regionales epidu- tación de procesos intercurrentes como apendicitis (lo más
rales las más empleadas en condiciones normales, ya que sin frecuente; 1/1500) o colecistectomías (1/10.000). Recuerda
importar cuándo haya sido la última vez que se tomaron ali- que el embarazo hace más complicado el precoz diagnóstico
mentos, todas las pacientes obstétricas deben considerarse con de estos procesos por lo que muchas veces nos encontraremos
el estómago lleno y con riesgo de sufrir aspiración pulmonar. ante enfermedades avanzadas y complicadas.
Otro inconveniente importante de una anestesia general con- Tanto la cirugía como la anestesia pueden repercutir nega-
siste en la potencial intubación difícil que presentan debido tivamente sobre el feto. Durante las dos primeras semanas
a los cambios fisiológicos del embarazo y a que los opioides de gestación los teratógenos tienen efectos bien nulos, bien
parenterales atraviesan la placenta y por ende afectan al feto letales; de la 3.ª a la 8.ª semana se produce la organogénesis y
(Apgar al primer minuto disminuido). Así, la anestesia regional por tanto es el periodo crítico; en adelante la teratogenia con-
para una cesárea se correlaciona con menor mortalidad mater- siste en CIR y alteraciones morfológicas de orden menor. Los
na que una general. riesgos de parto prematuro son máximos en el tercer trimes-
La hipotensión es el efecto adverso más frecuente de las téc- tre de gestación. Los anestésicos generales pueden provocar
nicas regionales (debido a bloqueo simpático) y su tratamiento hipoperfusión e hipoxemia fetal (MIR). Deben de evitarse las
consiste en fluidoterapia y efedrina en caso necesario. benzodiacepinas por su relación con anomalías congénitas.
Las técnicas regionales son útiles tanto para la analgesia de En general se prefieren las técnicas regionales, siendo las
trabajo de parto como para una prueba de parto e incluso una regionales espinales las más recomendadas, si bien habrá
cesárea. Utilizaremos anestésicos locales (AL) como fármaco que individualizar según caso. Así mismo, todas las opera-
principal (recuerda que la bupivacaína es el menos indicado por ciones electivas se deben posponer hasta seis semanas
su potencial cardiotoxicidad en caso de inyección intravascular después del parto. Sólo se deben practicar procedimientos de
accidental); lo que variará según cada caso será la concentra- urgencia y los semielectivos (enfermedad cardiaca valvular,
ción y volumen de AL administrado. tumoral o aneurismas intracraneales) deben individualizarse.

20
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 5
Accesos venosos centrales
Las indicaciones de canalización de una vía venosa central son:

• Pacientes que no tienen otro acceso vascular disponible.

• Pacientes que necesitan un acceso a una vena de gran
calibre (p. ej., para la infusión de medicación agresiva con el
sistema venoso como la nutrición parenteral).
• Pacientes que requieren monitorización hemodinámica
(medición de la presión venosa central).

5.1. Canalización de vías venosas centrales

La canalización de una vía central se puede hacer mediante dos

abordajes diferentes.

Figura 1. Vía venosa central subclavia. Nótese el extremo distal (flecha) en la

Vía venosa central convencional vena cava superior, cerca de la desembocadura en la aurícula derecha.

Se trata de realizar la punción directamente en una vena de

grueso calibre (subclavia, yugular o femoral) e introducir el 5.2. Complicaciones de las vías venosas centrales
catéter hasta la posición deseada (en caso de la vía subclavia
y yugular, normalmente la unión de la aurícula derecha con la
Infección asociada a catéter
vena cava superior).
La vía subclavia es la vía de elección en la mayor parte de los Es una complicación tardía pero muy importante. La mejor
pacientes, debido a que tiene un menor riesgo de infección, manera de evitarla es retirar todos los catéteres que no sean
aunque la incidencia de neumotórax es algo mayor que con estrictamente necesarios o no llegar a canalizarlos. En caso de
la vía yugular. que esto no sea posible, es fundamental un adecuado cuidado
de los mismos por parte del personal de enfermería (lavado del
En los pacientes con problemas de coagulación es preferi-
catéter y punto de inserción, mantenimiento de las luces…).
ble canalizar una vía yugular, dado que aunque la punción
arterial es algo más frecuente que en la vía subclavia, es fácil Cuanto menor número de luces tenga el catéter menor será
realizar compresión manual que evite una complicación por también el riesgo de infección. Por último, la vía subclavia es la
la punción arterial. que menos infecciones produce y por ello la vía de elección en
la mayor parte de pacientes.
La vía femoral es más sencilla y puede canalizarse mientras
que se realiza una RCP, por lo que es frecuente que se cana-
lice en una emergencia. Sin embargo, el riesgo de infección Hemorragia
es muy alto, por lo que se debe cambiar por una vía yugular
o subclavia lo antes posible. No es útil para medir la presión Puede deberse a un desgarro de la vena que se canaliza o a
venosa dado que su extremo no se puede colocar en la vena una punción arterial inadvertida. En los pacientes con alteracio-
cava superior. nes de la coagulación no se debe canalizar una vía subclavia,
Finalmente, hay que recordar que en cualquier caso, pero dado que en caso de hemorragia no es posible comprimir para
sobre todo en los que la punción sea difícil, se puede realizar detener la hemorragia.
guiada por ecografía para mejor visualización y disminuir
el riesgo de complicaciones (como punción arterial, múltiples Neumotórax
intentos, etc.). Ante la duda sobre si hemos realizado una pun-
ción venosa o arterial, podemos realizar una gasometría de la Es más frecuente tras la canalización de una vía subclavia. Se
muestra de sangre extraída y comprobar si los valores de dicha debe a una punción accidental del pulmón y es la razón por
gasometría se corresponden con una muestra arterial o venosa la que siempre se realiza una radiografía de tórax tras la
(presión de O2, pH, etc.) (MIR 18, 24). canalización (además de para ver si la vía está adecuadamen-
te colocada). En la mayor parte de los casos se resuelve de
manera espontánea con observación, pero si es sintomático se
Vía venosa central de inserción periférica debe colocar un drenaje pleural que evacue el aire. El riesgo de
neumotórax hace que a la hora de elegir el lado de la punción
optemos por el lado que esté peor desde el punto de vista
Se trata de realizar la punción en una vena periférica (por
pulmonar. De esta manera si se produce un neumotórax lo
ejemplo la vía basílica o cefálica), normalmente con ayuda
hará sobre el pulmón más afectado y que por lo tanto menos
de un ecógrafo, y progresar el catéter hasta la vía de grueso
contribuía a la ventilación.
calibre. Su canalización no es sencilla, pero, si es factible, evita
la mayor parte de los riesgos asociados con la canalización de
la vía central.

21
CURSOS MÉDICOS 2022
 Manual AMIR · Miscelánea

Malposición de la vía
En algunos casos la vía no queda colocada en la posición
deseada. Por ejemplo, una vía central insertada periféricamen-
te puede subir por la vena basílica y bajar por la cefálica o
viceversa (MIR 14, 23), o una vía subclavia puede subir por la
yugular. En estos casos se debe recolocar la vía correctamente.
A veces es suficiente con retirar la vía hasta un punto que sea
adecuado, por ejemplo una vía subclavia que se ha desplazado
a la yugular en vez de a la cava se puede retirar hasta dejarse
en la subclavia (MIR 14, 24). Si esto no es posible, por ejemplo
porque se necesita medir la presión venosa central, se debe
recolocar bajo estrictas medidas de antisepsia y con control
radiológico al ser posible. En caso de que esto tampoco sea
una opción, no quedará más remedio que retirar la vía y volver
a realizar la punción, con el riesgo que una nueva punción
lleva asociado.

22
CURSOS MÉDICOS 2022
 FARMACOLOGÍA
Autores: Sara Gallo Santacruz, H. Can Misses (Ibiza). Héctor Manjón Rubio, H. U. Ramón y Cajal (Madrid). Jesús Antonio Cívico Ortega, H. U. Virgen
de la Victoria (Málaga).

Enfoque MIR

El capítulo de Farmacocinética y sus fases es el más importante

y preguntado en el MIR. Debes centrarte en esa parte. Al final
aparece una tabla de efectos adversos que recoge los más
importantes de cara al examen, si bien otras reacciones adversas
vienen explicadas en sus correspondientes manuales (Cardiología,
Nefrología, Psiquiatría…).

Tema 1
Introducción

Ciencia que estudia las acciones y propiedades de los fárma- La aprobación de un fármaco para su comercialización en
cos. Se divide en dos partes fundamentales: Europa depende de la Agencia Europea del Medicamento (en
Estados Unidos de la Food and Drug Administration -FDA-).
• Farmacocinética: lo que el organismo hace con el fármaco. Todos los aspectos relevantes sobre la farmacología de un
Estudia los procesos y factores que determinan la cantidad fármaco (metabolismo, interacciones, efectos adversos, necesi-
de fármaco presente en su lugar de acción correspondiente dades de ajuste de dosis, etc.) se incluyen en su ficha técnica;
a lo largo del tiempo. la ficha técnica y prospecto de los fármacos comercializados
Estudia los procesos de absorción, distribución, metabolismo en España se pueden consultar en la aplicación web y móvil
y eliminación que permitirá valorar la acción terapéutica o CIMA (MIR 19, 132), desarrollada por la Agencia Española de
tóxica de un fármaco. Medicamentos y Productos Sanitario (AEMPS).

• Farmacodinámica: lo que el fármaco hace sobre el organis-

mo. Estudia las acciones y los efectos de los fármacos sobre
el organismo.

23
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 2
Absorción, distribución y eliminación de fármacos

Enfoque MIR

Concentración plasmática
Vía i.v.
Es uno de los temas más preguntados en los últimos años. Debes
entender los diferentes aspectos farmacocinéticos para poder
aplicarlos a problemas prácticos. Familiarízate con algunos de los
inductores o inhibidores enzimáticos más preguntados. Es útil que
aprendas a razonar las diferencias entre fármacos liposolubles e
hidrosolubles.

Vía oral
2.1. Absorción
Tiempo
Proceso cinético por el cual hacemos que un fármaco llegue al Figura 1. Biodisponibilidad.
torrente sanguíneo. Incluye los procesos de entrada desde el
lugar de administración del fármaco, de liberación de su forma
farmacéutica, de los mecanismos de transporte y eliminación No utilizar si el fármaco irrita la mucosa o el enfermo no
y de la velocidad y cantidad con el que el fármaco accede a la conserva la capacidad de deglución (coma, postoperados),
circulación sistémica. Recordad que la vía intravenosa no tiene tampoco si presenta vómitos. Otros inconvenientes son la
absorción. modificación de la absorción en presencia de alimentos
(hierro oral, calcio, tetraciclinas, etc.) y el fenómeno de pri-
Los profármacos (MIR 14, 44) son sustancias farmacoló-
mer paso hepático (metabolización de parte del fármaco
gicas que se administran de forma inactiva o poco activa.
absorbido antes de alcanzar la circulación sistémica, como
Posteriormente son metabolizados en el organismo, dando
consecuencia de su paso por el hígado) (MIR 11, 235;
lugar a metabolitos más activos que producen el efecto tera-
MIR 10, 205).
peútico. Una de las razones por las que se usan profármacos es
la optimización de los mecanismos farmacocinéticos de absor- • Vía sublingual: efecto más rápido e intenso, útil en situa-
ción, distribución, metabolización y excreción. Los profármacos ciones agudas (crisis anginosa y nitroglicerina). Absorción
suelen estar diseñados para mejorar la biodisponibilidad directa desde la mucosa sublingual a la vena cava superior
oral en casos de mala absorción gastrointestinal de su corres- evitando el primer paso hepático.
pondiente metabolito activo. Varía la farmacocinética, pero no
la farmacodinámica. • Vía rectal: absorción errática, lenta e incompleta. Evita
parcialmente el primer paso hepático, útil para fármacos
Ejemplos: codeína (MIR 18, 43), tramadol, clopidogrel, oxico- que producen irritación gástrica o que se inactivan por las
dona, tamoxifeno, isoniacida, valaciclovir. enzimas digestivas o por el pH gástrico. Alternativa a la vía
oral en pacientes inconscientes, con vómitos o quirúrgicos.
Biodisponibilidad (MIR)
Vías parentales
Fracción de dosis de un fármaco que llega inalterada a la cir- • Vía intravenosa: de elección en situaciones agudas.
culación sistémica. Rapidez de acción y precisión de las concentraciones plas-
Después de la administración intravenosa de un fármaco, todas máticas, permite administrar grandes volúmenes. Riesgo de
sus moléculas se encuentran en la circulación general. reacciones graves, embolias e infecciones.
La concentración alcanzada se denomina concentración máxi- • Vía intraarterial: se utiliza en la administración de contraste
ma (Cmax) y es directamente proporcional a la dosis e inversa- radiológico y cuando es necesario alcanzar grandes con-
mente proporcional al volumen de distribución. centraciones locales, como en la quimioterapia de algunos
Al utilizar otras vías la fracción de fármaco disponible en la tumores como el hepatocarcinoma.
circulación general puede ser menor del 100%, debido a una
• Vía intramuscular: útil para fármacos con mala absorción
menor absorción o a que se metaboliza o se elimina parcial-
oral o inactivados en el tracto gastrointestinal o con un primer
mente antes de llegar a la circulación.
paso muy importante. Útil para asegurar el cumplimiento tera-
(Ver figura 1) péutico (preparados depot de neurolépticos), también existen
preparados de liberación mantenida (penicilinas, hormonas).
Vías de administración • Vía subcutánea: absorción más lenta. Disminuye si aplica-
mos frío local, vasoconstrictores o hipotensión y aumenta
con calor local, vasodilatadores o hialuronidasa.
Vías enterales
• Vía oral: es cómoda, barata y adecuada para el tratamiento
Otras vías
crónico. La absorción se produce en estómago y duodeno
por difusión pasiva. • Vía dérmica: para el tratamiento local de afecciones cutá-
neas, para la administración sistémica de fármacos de forma

24
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema · Farmacología

aguda (fentanilo) o crónica (nitratos, nicotina, estrógenos). su efecto farmacológico y su posible toxicidad. La fijación a la
Evita el primer paso hepático, mejora el cumplimiento albúmina es la más frecuente e importante, a ella se unen,
terapéutico. sobre todo, fármacos ácidos. Otras proteínas de unión son la
glucoproteína ácida y la ß-globulina.
• Vía nasal: para el tratamiento de la rinitis alérgica, adminis-
tración de hormonas, e insulina.
• Vías epidural, intratecal e intraventricular: para hacer Volumen de distribución (Vd) (MIR)
llegar fármacos que atraviesan mal la barrera hematoence-
fálica al SNC. Riesgo de neurotoxicidad e infecciones.
El Vd es una medida de la distribución de fármacos en el
• Vía inhalatoria: para fármacos que actúan localmente en organismo. Equivale al volumen en el que tendría que disolver-
el árbol respiratorio y también por vía sistémica, como los se la dosis administrada de un fármaco para alcanzar la con-
anestésicos inhalatorios. centración plasmática observada en un determinado momen-
to. Se mide el l/kg y se calcula con la siguiente fórmula:
• Vías conjuntival, uretral, vesical y vaginal: actúan local-
mente sobre sus respectivas mucosas.
Vd = dosis inicial / concentración plasmática
Regla mnemotécnica
Principales fármacos se deben administrar por vía La concentración plasmática de los fármacos depende de
oral preferentemente junto con alimentos diferentes variables que modifican a su vez el volumen de dis-
ALiMEnTos - ALMET tribución, como son (MIR 14, 43):
sALicilatos METronidazol • Permeabilidad capilar.
ALopurinol METformina
indoMETacina • Grado de unión a proteínas del fármaco.
• pH.
• Solubilidad del fármaco (se mide con el coeficiente de
Mecanismos de transporte reparto o coeficiente de distribución): indica el carácter
hidrófobo o hidrófilo de una sustancia. Los fármacos con
Los fármacos atraviesan las membranas biológicas mediante elevados coeficientes de reparto son hidrófobos o lipofíli-
varios sistemas: cos, por lo que se distribuyen bien por las bicapas lipídicas
celulares y presentan un Vd elevado. Los fármacos con
• Difusión pasiva: lo más frecuente. Es a favor de gradiente coeficientes de reparto bajos son lipófobos o hidrofílicos,
de concentración y no necesita energía. El factor más impor- por lo que se encuentran principalmente en la sangre (pico
tante para el paso del fármaco es su liposolubilidad. plasmático elevado) y tienen un Vd bajo, dada su poca
permeabilidad a través de las membranas celulares.
• Transporte activo: en contra de gradiente. Consume
energía. Es saturable y puede ser inhibido.
Índice terapéutico
• Otros: filtración. Difusión facilitada (utiliza proteínas de
transporte pero no consume energía. A favor de gradiente).
Liposomas. Exocitosis y endocitosis para el transporte de Relación entre la dosis tóxica y la terapéutica, cuanto mayor
macromoléculas. sea menor será su riesgo. Por ejemplo, un fármaco con un IT=2
quiere decir que la dosis que produce el efecto tóxico en la
población es el doble que la dosis que produce el efecto tera-
2.2. Distribución péutico. En fármacos con IT bajo la dosificación se realizará de
manera más personalizada.
Permite el acceso de los fármacos a los órganos en los que van
a actuar y en los que van a ser eliminados, condicionando las
concentraciones que alcanzarán en cada tejido. Su llegada y
posible fijación en los tejidos específicos depende del desnivel Rango terapéutico Rango terapéutico
de concentración de fármaco entre la sangre y el tejido (MIR). estrecho ancho
Se realiza a favor de gradiente de concentración y depende del 100%
peso molecular, del grado de ionización y de la liposolubilidad.
Un fármaco muy liposoluble accederá con mayor facilidad
a órganos muy irrigados como el cerebro o el corazón. Los Probabilidad
hidrosolubles lo tendrán más difícil. La inflamación produce de respuesta
vasodilatación y aumento de la permeabilidad, lo que permite
alcanzar mayor concentración en algunos tejidos.
La mayoría de los fármacos circulan unidos en mayor o menor 0%
medida a proteínas plasmáticas. La fracción activa de un
fármaco es la que no está unida a proteínas, se denomina Dosis Dosis Dosis Dosis
terapéutica tóxica terapéutica tóxica
fracción libre. En fármacos con alto grado de unión a pro-
teínas plasmáticas, cambios pequeños en su porcentaje de
unión pueden variar la cantidad de producto libre y por tanto Figura 2. Índice terapéutico.

25
CURSOS MÉDICOS 2022
 Manual AMIR · Miscelánea

FÁRMACOS FÁRMACOS INDUCTORES DE CYP3A4

LIPOSOLUBLES HIDROSOLUBLES
Quinidina
Se administran i.v. Barbitúricos
Buena absorción vía oral
Mala absorción oral Tabaco
Alcohol
Pico plasmático bajo Rifampicina
(MIR 18, 42), Pico plasmático elevado Fenitoína
vida media larga Carbamacepina

↑ Volumen de distribución INHIBIDORES DE CYP3A4

Llega bien a órganos
muy irrigados ↓ Volumen de distribución Azoles (metronidazol, ketoconazol…)
Cerebro, corazón, No atraviesa bien la BHE Macrólidos (especialmente eritromicina;
hígado y riñones la azitromicina tiene menor capacidad inhibitoria)
Atraviesa bien la BHE Ritonavir
Cimetidina
Metabolismo hepático Nefrotóxicos:
(solubilización para aminoglucósidos,
eliminación) vancomicina, litio, digoxina Tabla 2. Fármacos inductores e inhibidores de CYP3A4 (MIR 19, 157;
MIR 14, 84; MIR 11, 202).

Tabla 1. Comparación entre fármacos liposolubles e hidrosolubles.

2.3. Metabolismo farmacológico Regla mnemotécnica

Principales fármacos inductores e inhibidores
Depende de dos tipos de reacciones bioquímicas, que suelen del citocromo P450-CYP3A4
tener lugar en el hígado.
QUIen induce a FUMAR y BEBER, RIFA su FE
QUInidina
Reacciones de fase I TABACO
ALCOHOL
RIFAmpicina
Son catabólicas: oxidación, reducción, hidrólisis, etc. Sus
FEnitoína
productos son más reactivos mediante la introducción de un
grupo hidroxilo en la molécula. Inician el catabolismo de los
fármacos, pero algunos derivados son más tóxicos que el agen-
La KARCEL es un buen inhibidor de conductas
te original (p. ej., el acetaldehído, derivado del alcohol). Ketoconazol (azoles)
Anticoagulantes orales
Las reacciones de oxidación tiene lugar mediante el sistema
Ritonavir
monooxigenasa P450 (citocromo P450 o CYP), del que for-
Cimetidina
man parte un gran número de isoenzimas. Para su nomencla-
Eritromicina (macrólidos)
tura se usa la siguiente regla: siglas CYP seguido de un número
pomeLo
que designa la familia, una letra que identifica la subfamilia y
otro número que se corresponde con el gen. Las principales
familias relacionadas con el metabolismo de los fármacos
son CYP1, CYP2, CYP3 y las isoformas CYP3A4 y CYP2D6. Dentro de la subfamilia CYP2D, en el hombre únicamente se
Se localiza en el retículo endoplasmático hepatocitario. Tiene ha identificado el CYP2D6, escasamente alterable por sustan-
grandes variaciones interindividuales, mediante polimorfismos cias inductoras o inhibidoras, pero con polimorfismo genético
genéticos y factores ambientales. que se traduce en cambios en su actividad, dando lugar a
cuatro fenotipos de la enzima: metabolizadores lentos, inter-
El CYP3A4 es el más abundante en el hígado humano (consti- medios, rápidos y ultrarrápidos.
tuye un 30-40% del total) y es el principal implicado en el
metabolismo de los fármacos, con gran número de sustratos. El CYP2D6 (MIR 18, 43) representa en torno al 2-5% del
Además, es inducible o inhibido por ciertos fármacos (ver P450 hepático pero es considerado el segundo en importan-
tabla 2). Algunos sustratos de CYP3A4 son: ciclosporina, cia en el metabolismo de fármacos (después del CYP3A4), ya
tacrolimus, sirolimus, ciclofosfamida, anticonceptivos orales, que se estima que más del 25% de los fármacos son sustratos
algunas benzodiacepinas, calcio-antagonistas, estatinas. del mismo. Ejemplo de sustratos: amitriptilina, codeína (pro-
Inducir implica acelerar el metabolismo del sustrato; inhibir fármaco) (MIR 19, 43), clozapina, fluoxetina, paroxetina (ver
implica enlentecerlo. Por ejemplo, los fármacos que inhiben la tabla 3 en la página siguiente).
isoenzima CYP3A4 aumentan los efectos secundarios de la Por importancia, les siguen las isoenzimas CYP2C9 y CYP2C19.
ciclosporina, produciendo hipertensión, hipertrofia gingival, Ambos presentan polimorfismos como en el caso de CYP2D6
hipertricosis y fibrosis intersticial difusa renal. Otro ejemplo es (metabolizadores ultrarrápidos, rápidos, intermedios y lentos).
la inducción del metabolismo de los anticonceptivos orales por Sustratos de CYP2C9: acenocumarol, algunos AINE (celecoxib,
la rifampicina, que obliga a aumentar la dosis de éstos. diclofenaco). Sustratos de CYP2C19: clopidogrel (profármaco),
algunos IBP (omeprazol, lansoprazol).

26
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema · Farmacología

• Reabsorción tubular: mediante difusión pasiva, depende

Metabolismo acelerado de fármacos,
de la liposolubilidad del fármaco y de su grado de ionización.
los cuales pueden no tener efecto.
METABOLI- En el caso de profármacos que precisan
La alcalinización de la orina aumenta la eliminación de ácidos
ZADORES activación por CYP2D6, paso de forma
débiles y viceversa. También puede llevarse a cabo mediante
ULTRARRÁPIDOS inactiva a forma activa velozmente,
transporte activo.
(MUR)
pudiendo dar lugar a efectos
secundarios precoces (MIR 19, 43). Excreción biliar
METABOLI-
ZADORES Considerado como fenotipo “normal” Transferencia desde el plasma a la bilis de diversos fármacos.
RÁPIDOS Es el más habitual. Diversos fármacos hidrófilos (glucurónidos) se concentran en la
(MR) bilis, pasan al intestino donde el glucurónido suele hidrolizarse
liberando el fármaco una vez más, pudiendo reabsorberse de
METABOLI- nuevo, prolongando el efecto del fármaco. Algunos ejemplos
ZADORES son la morfina, el etinilestradiol.
Metabolismo ligeramente enlentecido
INTERMEDIOS
(MI)
Semivida de eliminación o vida media (t1/2)
Acúmulo de sustrato, con posible
METABOLI- intoxicación y efectos adversos. En el Tiempo que tarda la concentración plasmática de un fármaco
ZADORES caso de profármacos que precisan de en reducirse a la mitad (MIR).
LENTOS activación por CYP2D6, ausencia de
Tras administrar dosis repetidas con intervalos regulares durante
(ML) efecto terapéutico, por falta de activación
el período correspondiente a 4-5 vidas medias (MIR 20, 41),
y transformación en metabolito activo
las concentraciones plasmáticas alcanzan el estado de equili-
brio estacionario (MIR 17, 235; MIR 15, 209; MIR 13, 222)
Tabla 3. Polimorfismos de CYP2D6. (la cantidad de fármaco absorbido se iguala con la cantidad de
fármaco eliminado en cada intervalo de dosis).
Reacciones de fase II El tiempo para llegar al equilibrio estacionario solo depen-
de de la semivida de eliminación del fármaco y es independien-
te de la dosis, intervalo posológico y número de dosis.
Son anabólicas (sintéticas), implican una conjugación y dan Un fármaco, una vez llegado al equilibrio estacionario,
lugar a productos inactivos. Se producen en el hígado, pulmón puede acumularse en el organismo cuando la cantidad que
y riñón. Convierten sustancias liposolubles en otras hidrosolu- ingresa es mayor a la que sale, la velocidad de ingreso es mayor
bles al conjugarlas con radicales glucurónico, sulfato y otros que la velocidad de salida, o se administra una misma dosis a
favoreciendo la eliminación renal del fármaco. La reacción más intervalos inferiores a la vida media.
frecuente es la catalizada por la UDP glucuroniltransferasa
microsómica.
Aclaramiento de un fármaco
2.4. Excreción
Volumen aparente de plasma (ml) que queda depurado de un
fármaco por unidad de tiempo (minutos). Se mide en ml/min.
Excreción renal
Cl = Cfu × Vu / Cfs
Depende de tres procesos fundamentales:

• Filtración glomerular: la mayoría de los fármacos atravie- Cfu = concentración de fármaco en orina (mg/ml)
san libremente esta barrera. Si un fármaco se une mucho a Vu = Volumen de orina (ml/min)
proteínas la fracción filtrada será menor. Cfs = concentración de fármaco en sangre (mg/ml)
• Secreción tubular: es el sistema más eficaz de eliminación
renal de fármacos. Especialmente para aquellos que tienen
una alta unión a proteínas así como los ácidos y las bases
débiles. Es un transporte contra gradiente.
Por ejemplo, la penicilina, al estar unida un 80% a proteínas
y eliminarse lentamente por filtración se excreta casi en
su totalidad por secreción tubular proximal, por lo que su
velocidad global de eliminación es muy alta.
Este sistema puede ser inhibido por ciertos fármacos como
fenilbutazona, salicilatos y probenecid; éste prolonga la
acción de la penicilina al retrasar su secreción tubular.

27
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 3
Cálculo de las concentraciones séricas de los fármacos

Enfoque MIR LITIO 0,6-1,2 mEq/l (MIR)

Los niveles séricos más importantes son los del litio y de la digo- DIGOXINA 0,8-2 ng/ml
xina ya que sus implicaciónes clínicas han sido muy preguntadas
(MIR). Concentraciones máximas: 8-10 μg/ml
Nivel mínimo: <2-4 μg/ml
Dosificación: 1-3 mg/kg/día (según la
Es útil en fármacos con rango terapéutico estrecho, en aquellos gravedad de la infección). Se puede
en los que existe relación entre la concentración plasmática y el GENTAMICINA administrar en 1 sola dosis diaria, o
efecto farmacológico, si sus efectos tóxicos o terapéuticos son bien repartido en 3 dosis diarias. En
difíciles de evaluar inicialmente (MIR 12, 199; MIR). insuficiencia renal, se prolongan los
Se deben medir los niveles en el estado estable. En el caso de intervalos de administración: se da la
los aminoglucósidos es necesario ajustar la dosis basándonos misma dosis pero cada 48-72 h (MIR).
en los niveles predosis (nivel valle) para que las concentraciones
se sitúen por encima de la concentración antibacteriana míni-
Tabla 1. Niveles de fármacos útiles en el MIR.
ma, pero sin que el nivel pico sobrepase los niveles tóxicos
(MIR).

28
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 4
Efectos de diferentes patologías sobre
la concentración y respuesta farmacológica

4.1. Enfermedades renales 4.2. Enfermedades hepáticas

Si un fármaco o sus metabolitos se excretan fundamentalmen- Los efectos son más difíciles de prever, los niveles de los
te por vía renal y los niveles plasmáticos elevados se asocian fármacos pueden aumentar o disminuir. El metabolismo de
a efectos tóxicos, debe reducirse la dosis administrada (MIR). primer paso puede disminuir aumentando la biodisponibilidad
La insuficiencia renal produce cambios farmacocinéticos por oral, pudiéndose llegar a duplicar si ésta es muy importante.
distintos mecanismos: Un ejemplo sería la morfina, el midazolam o el nifedipino; en
situaciones de insuficiencia hepática será necesario disminuir
• Absorción y biodisponibilidad: por alteración del equili- la dosis oral. Por el contrario, la imipramina produce menos
brio hidroelectrolítico y permeabilidad de membranas. efectos en enfermos con hepatopatía (MIR).
• Distribución/unión a proteínas: por disminución de la
albúmina plasmática, competición con metabolitos endó-
genos, aumento de alfa1-glicoproteína o disminución de la
4.3. Insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico
unión a proteína tisular (p. ej., digoxina).
Al disminuir el gasto cardiaco el fármaco tiene un volumen de
• Metabolismo: la actividad de algunos enzimas microsoma-
distribución menor, los tejidos con mejor perfusión, cerebro
les es menor en la insuficiencia renal.
y corazón, tendrán mayores concentraciones de fármaco.
• Eliminación y excreción renal: por alteración de los Al disminuir la perfusión renal, disminuye la eliminación del
mecanismos de filtración glomerular, secreción tubular y fármaco, favoreciendo su acumulación.
reabsorción tubular.

En pacientes sometidos a hemodiálisis, los niveles del fármaco

pueden disminuir más de lo esperado, siendo necesario a veces
administrar una dosis suplementaria. Para que un fármaco se
elimine por diálisis es necesario que tenga un peso molecular
pequeño, una baja unión a proteínas plasmáticas, un volumen
de distribución pequeño y que se excrete fundamentalmente
por el riñón (MIR).

29
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 5
Estados fisiológicos que condicionan la respuesta a fármacos

METABOLISMO Y
ABSORCIÓN DISTRIBUCIÓN ELIMINACIÓN
FARMACODINÁMICA

↑ Capacidad metabólica
por el mayor volumen
relativo del hígado
FG como adultos
↑ % de agua corporal Mayor sensibilidad a
pH gástrico más alcalino, a los 4 meses
↓ Albúmina: determinados fármacos:
vaciamiento retrasado Secreción tubular
↑ fracción libre ↑ riesgo de hipertermia
NIÑO ↓ Absorción intramuscular más tarde
↑ Permeabilidad BHE maligna por anestésicos
↑ Absorción percutánea ↑ Riesgo con fármacos de
↑ Riesgo de Kernicterus El niño no es un
en neonatos estrecho rango terapéutico
en neonatos adulto pequeño
(AMG o vancomicina)
Pocos estudios, se suele
extrapolar la dosis
adaptándola al peso

↑ Metabolismo de
↑ Vd ↓ niveles séricos fármacos que se
↓ Vaciado gástrico y de fármacos ↑ FG: ↑ aclaramiento metabolizan en el hígado
tránsito intestinal Debido al ↑ de la de fármacos que se Mayores dosis de ataque
↓ Cmáx volemia y del GC eliminan por el riñón y de mantenimiento
EMBARAZADA ↑ Absorción intramuscular ↓ Albúmina y ↓ unión a Cambios máximos al ↓ La acción de la heparina
↑ Acción de fármacos vía proteínas plasmáticas final del 3.er T, pero Se requieren dosis
inhalatoria por ↑ Fracción libre de los revierten rápidamente más altas
↑ del volumen corriente fármacos ácidos débiles en el puerperio Mayor sensibilidad a
(MIR) tetraciclinas, eritromicina
y a la insulina

↓ Agua corporal total

↓ masa magra,
↑ grasa (MIR 18, 182) ↓ Masa hepática
↓ Vd de fármacos ↓ Del metabolismo
↓ Vaciado gástrico, ↓ Filtrado glomerular un
hidrosolubles oxidativo y de fármacos
pH más alcalino, 35% respecto a un adulto
↓ Concentración de dependientes del
↓ motilidad joven (MIR 18, 182)
ANCIANOS albúmina y ↓ de la unión flujo hepático
↓ Absorción oral ↓ Excreción renal
de los fármacos a la Cuidado con fármacos con
Pero pocas de fármacos
albúmina estrecho rango terapéutico
alteraciones clínicas ↓ Valores de creatinina
(MIR 13, 223; MIR) (ver bloque 4.
Confusión en la Geriatría)
interpretación del nivel
total de un fármaco

Tabla 1. Estados fisiológicos que condicionan la respuesta a fármacos.

5.1. Utilización de fármacos en el embarazo 5.3. Utilización de fármacos en el anciano

(Ver manual de Ginecología y Obstetricia) (MIR 11, 199; Cerca del 85% de las personas mayores de 65 años toma
MIR) algún medicamento, como media 3,5. Los pacientes ancia-
nos tienen dos o tres veces más probabilidades de sufrir
una reacción adversa; éstas aumentan conforme lo hace la
5.2. Utilización de fármacos en el niño edad del paciente, la gravedad de su patología y el número
de fármacos administrados. Este aumento de la frecuen-
cia se debe al alto número de fármacos administrados
No se puede considerar al niño como un adulto pequeño. Hay que provocan interacciones y favorecen el incumplimiento.
muy pocos estudios de fármacos en población pediátrica. Lo
más frecuente es extrapolar la dosis al menor peso. Respecto a los cambios relacionados con la edad, ver capítulo
de Geriatría.

30
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema · Farmacología

Cambios farmacocinéticos Todo esto produce ese aumento de “sensibilidad” (MIR 19, 44)
de los ancianos a los fármacos, que requieren ajuste de dosis de
mantenimiento en muchas ocasiones y tener mayor precaución
Los ancianos suelen ser más susceptibles a los efectos adver- porque pueden desestabilizarse más fácilmente ante cualquier
sos de los fármacos por varias causas. Una de ellas es porque cambio farmacológico.
suelen estar polimedicados, produciéndose interacciones entre
ellos. Además, fisiológicamente con la edad se presentan cam-
bios en la farmacocinética: Alteraciones farmacodinámicas
• Aumento de grasa corporal: aumento del volumen de distri-
bución de fármacos liposolubles, prolongando la vida media. (Ver bloque 4. Geriatría)
• Menor concentración de albúmina: menor unión de los
fármacos a proteínas plasmáticas y mayor facilidad por tanto
para su distribución (potencia la prolongación de vida media
de fármacos liposolubles).
• Disminución del metabolismo hepático: hace que los fárma-
cos se metabolicen más lentamente y por tanto haya más
riesgo de aumento de efecto del fármaco.
• Disminución del filtrado glomerular y la excreción renal de
fármacos: con la consecuente acumulación también.

31
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 6
Interacciones de fármacos

Enfoque MIR 6.2. Interacciones farmacodinámicas

Tema en aumento en las últimas convocatorias. Muchas de las Pueden tener efectos beneficiosos o tóxicos. Sobre el sistema
preguntas se pueden responder con otros temas de la asignatura. nervioso central pueden aparecer sinergias de efectos depre-
sores como el de los ansiolíticos y el alcohol, o de efectos esti-
mulantes como el de las anfetaminas y los IMAO. A nivel car-
Acción que un fármaco ejerce sobre otro, experimentando ésta diovascular se producen sinergias beneficiosas entre diferentes
un cambio cuantitativo o cualitativo en sus efectos. La mayoría antihipertensivos, antianginosos o antiarrítmicos, también
de las ocasiones resultan perjudiciales, aunque también pue- pueden ser perjudiciales como los diuréticos que aumentan las
den ser beneficiosas, al potenciarse los efectos terapéuticos pérdidas de potasio o el uso combinado de citrato de sildena-
del fármaco. filo y nitratos puede producir hipotensión.
Otras interacciones de interés clínico (MIR): fenobarbital y
anticonceptivos orales, tetraciclina y sulfato de hierro, eritromi-
6.1. Interacciones farmacocinéticas cina y teofilina, fluconazol y ciclosporina. Otros ejemplos son
la sinergia entre determinados antibióticos (aminoglucósidos
Existen fármacos cuya administración conjunta disminuye la y cefalosporinas) o antineoplásicos que actúan en momentos
absorción gastrointestinal de alguno de ellos, lo que puede diferentes del ciclo celular.
interferir con la velocidad de absorción o la cantidad total de
fármaco absorbido (p. ej., tetraciclinas y hierro o calcio oral).
Para evitar esta interacción, se debe separar en el tiempo la 6.3. Interacciones entre fármacos (MIR)
toma de los distintos fármacos (MIR).
En fármacos con alta unión a proteínas (MIR), bajo volumen Agonista
de distribución y que dependen del metabolismo hepático para
su eliminación pueden producirse alteraciones en su fracción
libre al administrarlos con otros fármacos. Ejemplos: warfarina, Capacidad de un fármaco para modificar un receptor e iniciar
fenitoína. una acción (eficacia).
Pueden producirse interacciones mediante la inducción o inhi-
bición de enzimas del metabolismo hepático de los fármacos. Agonista parcial
Las principales interacciones en la excreción renal de fármacos
tienen lugar sobre los mecanismos de transporte tubular renal,
así como mediante alteraciones del pH urinario y del grado de Producen cierto efecto al administrarse solos, pero menos efi-
ionización de los fármacos. Recordad el ejemplo del probene- caz que un agonista puro.
cid y su inhibición sobre la secreción de penicilina, prolongan-
do su efecto. Antagonista no competitivo

Actúa sobre un lugar diferente al del agonista.

Regla mnemotécnica
Antagonista irreversible
Principales fármacos que no precisan de
ajuste de dosis en insuficiencia renal
La fijación al receptor es muy intensa, depende del tiempo.
cRISTINA coge la LINea de METRO AZul para ir a la PISCINA
PRISTINA
LINezolid Antagonismo funcional
METROnidazol
AZitromicina (macrólidos)
RifamPICINA Si dos fármacos que actúan sobre diferentes receptores inter-
fieren sobre el mismo sistema efector.

32
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 7
Reacciones adversas a los medicamentos (RAM)
Cualquier reacción nociva, indeseable, que se presenta con las
dosis normalmente utilizadas en humanos, para tratamiento,
diagnóstico o profilaxis de una enfermedad. Esta definición
sólo excluye a las intoxicaciones (reacciones por sobredosifi-
cación).
Aproximadamente el 40% de los pacientes tratados con fár-
macos desarrolla algún tipo de reacción adversa; este porcen-
taje se reduce a un 15% en caso de pacientes ingresados. La
probabilidad aumenta conforme lo hacen el número de fárma-
cos administrados. Representan el 2,5% de todos los ingresos
hospitalarios y el 0,6% de las muertes intrahospitalarias.
Existen dos grandes tipos de reacciones adversas:

• Las reacciones tipo A son las más frecuentes y son predeci-

bles, relacionadas con el efecto del fármaco. Es un aumento
de su respuesta farmacológica, que se exagera (recordamos
A de Aumentada). Son dosis dependiente, a más dosis más
aumento del efecto farmacológico.
• Las reacciones tipo B son impredecibles, no esperadas, no
tienen relación con los efectos del fármaco ni son dosis
dependiente (recordamos B: Bizarra) (MIR 19, 42).

Por ejemplo, la agranulocitosis producida por la clozapina

es una reacción de tipo B (es inesperada, no es un efecto
farmacológico normal aumentado de la misma). Recordemos
otros fármacos que pueden causar agranulocitosis: metamizol,
carbamacepina, fenitoína, ticlopidina, ácido valproico, sulfo-
namidas.
Aunque cualquier fármaco puede provocar una reacción adver-
sa, el 90% están causadas por aspirina y AINE, analgésicos,
digoxina, anticoagulantes, diuréticos, antibióticos, glucocorti-
coides, antineoplásicos e hipoglucemiantes.
Foto 1. Hiperplasia gingival por ciclosporina en paciente con trasplante cardiaco.

33
CURSOS MÉDICOS 2022
 Manual AMIR · Miscelánea

FÁRMACO EFECTOS ADVERSOS FÁRMACO EFECTOS ADVERSOS

↑ ácido úrico, tinnitus, Reacciones hematológicas

AAS dosis bajas
síndrome Reye en niños (MIR) graves (mielosupresión) en
Azatioprina pacientes homocigotos para
Defectos cierre tubo neural (MIR 17, 37) algunos polimorfismos
Ácido valproico
Hígado graso microvesicular genéticos de la tiopurina
metiltrasferasa
Síndrome nefrótico, NTA tóxica,
AINE uroteliomas, nefritis intersticial, Betabloqueantes Depresión
inmunoalérgica (MIR)
Esofagitis (alendronato)
Anemia inmune por inducción Osteonecrosis maxilar
Alfa metildopa
de autoAc’s Bifosfonatos (zoledronato) (MIR 12, 165;
MIR 11, 139; MIR 10, 127)
FRA poliúrico reversible Fracturas de fémur atípicas
(MIR)
Aminoglucósidos
Toxicidad auditiva y Biguanidas: metformina Acidosis láctica
vestibular irreversible
Bleomicina Neumonitis intersticial

↑ Digoxina, Pies rojos, calientes, dolorosos

Bromocriptina
depósito corneal, (MIR)
fibrosis pulmonar (MIR)
Córnea verticilata Busulfán Fibrosis pulmonar progresiva
Amiodarona
Hipotiroidismo e hipertiroidismo
(más grave): Busulfán, bleomicina,
Enfermedad pulmonar
Jod-Basedow metotrexate,
intersticial (MIR)
Tiroiditis (MIR) nitrofurantoína, amiodarona

Calcio-antagonistas Edemas, hiperplasia gingival

Ampicilina, cefalosp, Nefritis intersticial dihidropiridínicos (nifedipino)
rifampicina, AINE, diuréticos inmunoalérgica
Ceftriaxona Síndrome bilis espesa
Análogos nucleósidos Acidosis láctica por
Cistitis hemorrágica, cáncer
(grupo) toxicidad mitocondrial Ciclofosfamida
vesical
Sangrado, necrosis cutánea,
Anticoagulantes orales Cáncer de piel, hiperplasia
malformaciones fetales
gingival, hipertricosis,
Ciclosporina A
Adenoma hepático (MIR) ↑ ácido úrico, HTA, fibrosis
Anticonceptivos orales ↓ Cancer de endometrio intersticial difusa renal (MIR)
(MIR)
Ciproheptadina, Fibrosis pleural, pericárdica y
metisergida retroperitoneal (MIR)
Anti Ach (estreñimiento)
(MIR), NTA tóxica, QT más emetizante,
Antidepresivos tricíclicos Cisplatino
anti alfa, anti H1, prolongan neuropatía periférica
QT, náuseas y vómitos (MIR)
Colitis pseudomembranosa
Clindamicina
↑ P intraocular si glaucoma (MIR)
Antimuscarínicos
(MIR)
Mielosupresión,
Cloranfenicol
↓ Umbral convulsivógeno síndrome RN gris
Síndrome neuroléptico maligno
Efectos extrapiramidales Maculopatía tóxica en
Antipsicóticos (grupo) Cloroquina
(típicos) Acatisia (MIR) “ojo de buey” (MIR)
Efectos anti Ach, anti NA,
anti H1 (MIR) Clorpromacina Granulomatosis hepática

Antitiroideos Agranulocitosis (MIR) Clozapina Agranulocitosis (MIR)

Cardiotoxicidad Esteatohepatitis no enólica

Antraciclinas Corticoides, amiodarona
(miocardiopatía dilatada) (macrovesicular)

Tabla 1. Lista de efectos adversos. Tabla 1 (continuación). Lista de efectos adversos.

34
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema · Farmacología

FÁRMACO EFECTOS ADVERSOS FÁRMACO EFECTOS ADVERSOS

Denosumab Imipenem Convulsiones

(Ac monoclonal para Osteonecrosis mandibular
la osteoporosis) Dificulta consolidación de
Indometacina
fracturas (MIR)
Acúmulo aluminio: demencia
dialítica, osteopatía adinámica, Impotencia,
Diálisis (largo plazo) Inhibidores 5-alfa reductasa
acúmulo Beta2-microglobulina: falsa reducción del PSA (MIR)
amiloidosis
Hipertrigliceridemia,
Didanosina (DDI) Pancreatitis aguda (MIR) Inhibidores proteasa VIH hipercolesterolemia, insulin-
resistencia, lipodistrofia
Digital (intoxicación crónica) Visión amarilla
Alergia insulina, lipodistrofia,
Efavirenz Teratógeno, “sueños vívidos” insulinorresistencia, edema
Insulina
insulínico, fenómeno Somogy,
Efavirenz, indinavir Teratogenicidad fenómeno del alba

Eritromicina, clorpromacina Colestasis hepatocelular Hepatitis y neuropatía periférica

Isoniazida
(MIR)
Ginecomastia, hiperpotasemia
Espironolactona
(MIR), impotencia Fotosensibilidad
Isotretinoína
Teratogenicidad (1 mes)
Neuritis óptica retrobulbar
Etambutol
Hiperuricemia (MIR) Síndrome serotoninérgico y
alteraciones extrapiramidales,
ISRS
Fenitoína, suprimen fase REM del sueño,
Hepatitis alérgica
amoxicilina-clavulánico diarrea, acatisia

Cardiopatía isquémica Acné, psoriasis, temblor,

5-Fluorouracilo
Ataxia cerebelosa Litio hipopotasemia, bloqueo AV,
teratógeno
Ototoxicidad, hiperuricemia,
Furosemida hipopotasemia, hipercalciuria, Síndrome mielodisplásico y
Melfalán
alcalosis metabólica (MIR) leucemia 2.ª

Ganciclovir Mielotoxicidad Síntomas extrapiramidales

(distonías agudas, discinesia,
Metoclopramida
Gentamicina, acatisia) (MIR 11, 154)
Vestibulotoxicidad
estreptomicina Síndrome neuroléptico maligno

Euforia y depresión Fibrosis hepática progresiva

Glucocorticoides Glaucoma crónico, Metotrexate (zona 1 lobulillar)
catarata subcapsular post Toxicidad hematológica (MIR)

Alteraciones extrapiramidales Metronidazol Efecto antabús

Haloperidol, flufenacina
↑ Prolactina
Metotrexate, triamterene, Inhiben folato-reductasas:
↓ Síntesis aldosterona: hiperpo- Sulfamidas A. megaloblástica
tasemia, osteoporosis (MIR)
Heparina
Trombopenia: IC’s IgG-Heparina Misoprostol Anemia aplásica
(menos con HBPM) (MIR)
Neomicina, kanamicina,
↓ Producción IgA, hiperplasia amikacina, derivados del Cocleotoxicidad
gingival (MIR 16, 6), platino, quinina
pseudolinfoma
Hidantoínas (fenitoína)
Inducción del metabolismo Neumonía eosinófila aguda
hepático, teratogenia Nitrofurantoína
(MIR)
(síndrome de hidantoína fetal)
Olanzapina ↑ Peso y sedación
Tos, angioedema (los ARA II
IECA
menos), teratogenicidad (MIR) Omeprazol Ginecomastia, impotencia

Tabla 1 (continuación). Lista de efectos adversos. Tabla 1 (continuación). Lista de efectos adversos.

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CURSOS MÉDICOS 2022
 Manual AMIR · Miscelánea

FÁRMACO EFECTOS ADVERSOS FÁRMACO EFECTOS ADVERSOS

Espasmo músculo liso biliar, Verapamil Estreñimiento, edemas

estreñimiento (MIR) convulsio-
nes (tramadol) (MIR 16, 37) Vigabatrina ↓ Campo visual irreversible
Opioides
Sd. serotoninérgico con ISRS
(principalmente fentanilo y Vincristina Neuropatía periférica
tramadol) (MIR 17, 40)
Vitamina A y retinoides,
Pseudotumor cerebri
Inmoviliza depósitos B12: tetraciclinas
Óxido nitroso (anestesia)
A. megaloblástica
Mielotoxicidad, miopatía
Anemia inmune por Zidovudina (AZT) mitocondrial, anemia grave
Penicilina
formación de hapteno (MIR)

Diabetes por destrucción

Pentamidina
de células Beta Tabla 1 (continuación). Lista de efectos adversos.

Pirazinamida Hiperuricemia, hepatitis tóxica

Regla mnemotécnica
Fotosensibilidad
Quinolonas
Rotura del tendón de Aquiles Para recordar los principales fármacos nefrotóxicos
¿Qué le dice un riñón a otro?
↑ Colesterol y triglicéridos A MI NO me VAN, TE Lo DIGO
Retinoides Teratogenicidad (2 años) (MIR)
AMINOglucósidos
(acitretina) Calcificaciones
VANcomicina
osteoligamentosas
TETRAciclinas
Tinción de secreciones, hepati- Litio
Rifampicina tis, insuficiencia renal y supra- DIGOxina
rrenal, Síndrome gripal (MIR)

↑ Prolactina y
Risperidona
ciertos efectos extrapiramidales

↓ Absorción v.o.
Sucralfato
fluorquinolonas (MIR)

Sulfamidas Kernicterus

Sulfonilureas Teratógenos (MIR)

Tamoxifeno Maculopatía tóxica

Hiperuricemia, hipopotasemia,
Tiazidas
hipocalciuria, trombopenia:
(excepto indacrinona)
trombopoyesis ineficaz

Tiazolidinedionas Hepatotoxicidad

Tioridazida Retinitis pigmentaria (MIR)

↑ Riesgo CV (IAM, ACV)

T. hormonal sustitutiva ↑ Riesgo cáncer de mama
(>5 años)

Tratamiento intensivo DM ↑ N.º hipoglucemias

Triamterene Anemia megaloblástica

Síndrome hombre rojo

Vancomicina
(MIR)

Venlafaxina HTA

Tabla 1 (continuación). Lista de efectos adversos.

36
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 8
Intoxicación y sobredosis por fármacos
Se define como la aparición de efectos nocivos relacionados con 8.2. Paracetamol
la dosis tras la exposición a un fármaco u otra sustancia química.
El 81% son accidentales, la mayoría se producen en el ámbito
Se absorbe rápidamente. Dosis únicas superiores a 140 mg/kg
doméstico y los fármacos suponen un 40% del total. Las intoxi-
(unos 10 g) producen toxicidad hepática con necrosis centro-
caciones agudas más frecuentes son por alcohol etílico (37%).
lobulillar (zona 3). Dosis únicas superiores a 20 g se consideran
Los fármacos más frecuentes son benzodiacepinas (66%), anti-
letales, aunque es variable. Estas cifras son menores en el caso
depresivos (12%), analgésicos y AINE (10%) y antipsicóticos
de hepatópatas y alcohólicos, en los cuales la dosis tóxica
(9%). Las drogas ilegales constituyen un 20%.
puede llegar a ser de sólo 2 g (dosis terapéuticas pueden ser
tóxicas: síndrome alcohol-paracetamol).
8.1. Síndromes tóxicos generales (ver tabla 1) Los mecanismo moleculares de producción de toxicidad del
paracetamol (MIR 16, 36) son debidos a un metabolito tóxico,
N-acetil-p-benzoquinonaimina (NAPQI), que es producida por
Enfoque MIR el sistema hepático de enzimas citocromo P450; el glutatión
almacenado en el hígado neutraliza dicho metabolito tóxico.
Es útil que aprendas las características más importantes de cada Una sobredosis aguda depleciona los depósitos hepáticos de
síndrome tóxico y su tratamiento. No olvides repasar los antídotos glutatión, por lo que NAPQI se acumula y causa necrosis hepa-
más preguntados. tocelular y daño a otros órganos (riñones, páncreas).

SÍNDROME OPIÁCEO
SÍNDROME SÍNDROME SÍNDROME
Y SÍNDROME
SIMPATICOMIMÉTICO ANTICOLINÉRGICO COLINÉRGICO
HIPNÓTICO-SEDANTE

Heroína, analgésicos
Insecticidas
opiáceos, antidiarreicos,
Antihistamínicos, tricíclicos, organofosforados
AGENTES Cocaína, anfetaminas,
antiparkinsonianos, y carbamato
antiespasmódicos, codeína
CAUSALES cafeína, IMAO
antiespasmódicos Betanecol, fisostigmina,
Síndrome hipnótico:
alcoholes, barbitúricos,
pilocarpina
benzodiacepinas

Músculo liso y glándulas

sudoríparas: Midriasis.
Hipertermia y rubor
(vasodilatación periférica).
Anhidrosis, sequedad de
Náuseas, vómitos,
piel, silencio abdominal,
Náuseas, vómitos, broncorrea, sudoración, Respiración superficial,
retención urinaria.
estimulación adrenérgica: salivación, lagrimeo, miosis, bradicardia,
SNC: Inicialmente sabor
midriasis, hipertensión, incontinencia estreñimiento, hipotermia,
metálico, parestesias
CLÍNICA taquicardia, taquipnea, urinaria y fecal depresión respiratoria,
peribucales, mareo,
TÍPICA agresividad, xerosis, Miosis, visión borrosa coma (MIR)
diplopia, tinnitus.
alucinaciones visuales y Intranquilidad, temblor Síndrome hipnótico:
Posteriormente agitación,
auditivas, convulsiones Riesgo de insuficiencia depresión respiratoria
confusión y convulsiones.
(MIR 15, 154) respiratoria, bradicardia, Depresión del SNC
Puede progresar al coma.
convulsiones (MIR)
Cardiovascular:
Inicialmente hipertensión
y taquicardia. Después
hipotensión, bradicardia
y asistolia.

Medidas de sostén
Medidas de sostén
(MIR 14, 171) Medidas de sostén
Naloxona (si opiáceos)
TRATAMIENTO Tratamiento sintomático
Carbón activado ± lavado Atropina, a veces
Flumacenilo
O ANTÍDOTO gástrico si ingesta oral. pralidoxima
(si benzodiacepinas)
Fisostigmina en (MIR)
(MIR 10, 204)
casos graves

Tabla 1. Síndromes tóxicos generales.

37
CURSOS MÉDICOS 2022
 Manual AMIR · Miscelánea

A las 3 horas aparecen náuseas, vómitos, diaforesis. A las 24 desde la ingesta oral del tóxico es corto (30-60 minutos).
horas aparece dolor abdominal en el cuadrante superior dere- Contraindicado en ingestión de productos cáusticos corrosivos,
cho con hepatomegalia. En las siguientes 72 horas aparece derivados del petróleo o cuerpos extraños, y en paciente en
insuficiencia hepática. También puede aparecer insuficiencia coma, con hematemesis o insuficiencia respiratoria (MIR).
renal (MIR). Son indicadores de mal pronóstico bilirrubina ≥4 El carbón activado se utiliza para evitar la absorción digestiva
mg/dl, creatinina >3,3 mg/dl, prolongación del tiempo de pro- del fármaco. Está constituido por un polvo fino y poroso con
tombina más del 50%, y encefalopatía hepática. una gran superficie de contacto a través de la cual se adsorbe
el producto ingerido y se elimina con las heces. Está indicado
cuando han transcurrido menos de 4 horas desde la intoxica-
Diagnóstico ción y el fármaco todavía está en el estómago. Se suele admi-
nistrar junto con catárticos para evitar la desadsorción y la
Existe una correlación entre los niveles sanguíneos de parace- constipación. Está contraindicado si hay sospecha de obstruc-
tamol a partir de las 4 horas de la ingestión y la gravedad de la ción y perforación intestinal.
intoxicación; para ello existen normogramas específicos.

TÓXICOS FÁRMACOS
Tratamiento
Arsénico
Bromo
Si no han transcurrido más de 4 horas de la ingesta se
Cáusticos (ácidos y álcalis)
administra carbón activado. El antídoto específico es la
Cesio
N-acetilcisteína (MIR 12, 201; MIR): aumenta la supervi- Hierro
Etilenglicol y otros glicoles
vencia y mejora la perfusión hepática. Debe administrarse Litio
Metales pesados
en la sobredosis de paracetamol pero también en cualquier Potasio
(Ni, Co, Zn, Pb)
fallo hepático agudo, independientemente del resultado del Yodo
Petróleo y algunos
nomograma, durante al menos 5 días. En las primeras 8 horas,
derivados (gasolina)
protege frente a la necrosis hepática y, después de las 8 horas,
Alcoholes: etanol, metanol
protege de la muerte por fallo hepático fulminante, pero no
Ácido bórico
frente a la necrosis (MIR).
Además de la N-acetilcisteína, se debe realizar profilaxis anti-
biótica y antifúngica, así como tratamiento intensivo de sopor- Tabla 2. Tóxicos y fármacos para los que no es útil el carbón activado.
te multiorgánico (con especial enfásis en el posible desarrollo
de edema cerebral e hipertensión intracraneal). Los pacientes
Con algunos fármacos está indicada la alcalinización de la
que sobreviven se recuperan sin secuelas. En las hepatitis ful-
orina (para forzar su eliminación renal; p. ej., salicilatos). En
minantes: trasplante hepático.
casos de intoxicaciones graves o falta de respuesta al trata-
Se están realizando estudios prometedores con vitamina E y miento está indicada la hemodiálisis, que es útil sólo para
sus compuestos como antioxidantes hepatoprotectores en las algunos fármacos.
intoxicaciones por paracetamol (MIR 16, 36).
Además, ante intoxicación se tienen que controlar las constantes
vitales (soporte vital), la hidratación y las alteraciones hidroelec-
8.3. Salicilatos trolíticas. Si hay coagulopatía se administra vitamina K.

Los síntomas se inician 3 horas después de una ingestión supe- (Ver tabla 3 en la página siguiente)
rior a los 150 mg/kg, unos 10 gramos en adultos y de 4 gramos
en niños. Aparecen sudoración, vómitos, taquicardia, polipnea,
fiebre, letargia, alcalosis respiratoria con orina alcalina. 8.4. Otras intoxicaciones
Conforme progresa el cuadro, aparece acidosis metabóli-
ca, deshidratación, elevación del hematocrito, hipoglucemia, • Cianuro: absorción por vía oral o inhalada. Frecuentemente
hiperpotasemia, alteraciones de la coagulación. mortal. Gran afinidad por el hierro férrico, inhibe la enzi-
La intoxicación grave se manifiesta por coma, alteraciones ma citocromo oxidasa bloqueando la oxigenación tisular.
respiratorias, shock cardiogénico, edema cerebral y pulmonar. Produce síntomas inespecíficos (vértigo, cefalea, taquicardia,
náuseas…), y la muerte sobreviene por hipoxia cerebral y
shock. No existe cianosis.
Diagnóstico
Tratamiento de soporte: O2, bicarbonato.
Antídotos: hidroxicobalamina y tiosulfato de sodio.
Se ha de sospechar en cualquier paciente con alteraciones
acidobásicas no explicadas. Se utiliza el test de cloruro férrico • Metanol y etilenglicol: intoxicación rara pero potencialmente
en orina; la determinación de los niveles séricos se correlaciona mortal. La toxicidad se debe a los ácidos generados por el
con la gravedad. metabolismo de estos alcoholes por la enzima alcohol des-
hidrogenasa (ADH). La clínica inicial es inespecífica: náuseas,
vómitos, cefalea y vértigos. Clínica tardía con edema de retina,
Tratamiento acidosis metabólica con anion gap aumentado, coma y muerte.
Tratamiento de soporte: bicarbonato sódico, ácido fólico i.v.,
El jarabe de Ipecacuana está indicado cuando se quiere hemodiálisis.
provocar el vómito y el intervalo de tiempo transcurrido

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CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema · Farmacología

AGENTE CAUSAL ANTÍDOTO

Anestésicos locales Emulsión lipídica Miosis

Benzodiacepinas, Flumazenilo
coma de origen desconocido (MIR 12, 122) “Agua”: Depresión
síndrome respiratoria:
Opiáceos, colinérgico opiáceos
Naloxona organofosforados
coma de origen desconocido

Antidepresivos tricíclicos
Bicarbonato
(MIR)
Midriasis
Insulina, antidiabéticos orales,
Glucosa
coma de origen desconocido

Monóxido de carbono Oxígeno Sequedad: Síndrome

anticolinérgicos simpaticomimético:
Organofosforados, anfetaminas, cocaína
Atropina y pralidoxima
carbamatos
Figura 1. Diagnóstico diferencial de las intoxicaciones.
Síndrome anticolinérgico Fisostigmina
Intoxicación por anestésicos locales (MIR 17, 204)
N-acetilcisteína
Paracetamol
(MIR 12, 201; MIR)
El riesgo de intoxicación sistémica por la administración de
Betabloqueantes Glucagón anestésicos locales es muy bajo (1/10.000) y suele deberse a la
administración intravascular del fármaco por error.
Isoniazida Piridoxina

Teofilina Lavado gástrico, hemoperfusión Clínica

La clínica se debe al bloqueo sistémico de canales de sodio
Anticuerpo específico (y en menor medida de calcio y potasio), que se manifiesta
Digoxina
(fragmento Fab) especialmente a nivel del SNC: mareo, agitación, mioclonías,
parestesias peribucales, sabor metálico, y trastornos del habla,
Heparina Sulfato de protamina visión y audición (disartria, logorrea, nistagmus, fosfenos,
acúfenos…). En casos graves aparecen convulsiones tónico-
Dicumarínicos Vitamina K clónicas y depresión respiratoria.
La toxicidad cardiaca es rara y aparece a mayores dosis que
Dabigatran Idarucizumab (MIR 18, 108)
la toxicidad sobre el SNC. Se manifiesta con una primera
Sulfato magnésico Gluconato cálcico fase excitatoria (hipertensión y riesgo de taquiarritmias) y una
segunda fase cardiodepresora (bradicardia, bloqueos AV y
Rocuronio Sugammadex asistolia). Es más frecuente con el anestésico bupivacaína,
que además es inotrópico negativo y produce hipotensión por
Hidroxicobalamina y vasodilatación.
Cianuro
tiosulfato de sodio
Tratamiento
Metanol Etanol y fomepizol
Medidas de soporte. En casos graves con toxicidad cardiaca se
administran emulsiones lipídicas intravenosas. Si aparecen
Tabla 3. Antídotos o tratamientos útiles en intoxicaciones.
convulsiones, se tratan con diazepam.

Antídotos: etanol (v.o. o i.v.) y fomepizol, que se unen

selectiva y competitivamente a la ADH.
• Antipsicóticos (ver manual de Psiquiatría).
• Antidepresivos (ver manual de Psiquiatría).
• Litio (ver manual de Psiquiatría).
• Intoxicaciones por drogas de abuso (ver manual de
Psiquiatría).
• Digoxina (ver manual de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular).

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CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 9
Sistema ATC/DDD
El sistema de clasificación Anatómica-Terapéutica- La Dosis Diaria Definida (DDD) corresponde a la dosis dia-
Química (ATC) y la unidad de medida técnica llamada la Dosis ria media de mantenimiento de un fármaco para su principal
Diaria Definida (DDD) aportan una valiosa información sobre indicación. Es una unidad técnica internacional de medida
la utilización de medicamentos (MIR), la cual permite mejorar del consumo de medicamentos que se establece de manera
la calidad de uso de esos medicamentos. arbitraria según las recomendaciones de las publicaciones
El Sistema ATC se basa en la asignación de un código que científicas y del laboratorio fabricante y no debe tomarse como
expresa la composición cualitativa de cada especialidad farma- una recomendación terapéutica de la comunidad científica. Es
céutica comercial. Está estructurado en cinco niveles. En la la mejor forma de estimar el consumo de un medicamento.
tabla 1 se muestra un ejemplo. Para fármacos administrados en dosis distintas según la vía de
administración, se debe establecer una DDD distinta para cada
una de ellas (MIR).
NIVEL DESCRIPCIÓN ATC La DHD (n.º de DDD/1.000 habitantes/día) permite comparar
consumos en diferentes ámbitos geográficos.
Tracto alimentario
1 Grupo anatómico A
y metabolismo

Subgrupo Fármacos usados

2 A10
terapéutico en diabetes

Subgrupo Hipoglucemiantes
3 A10B
farmacológico orales

4 Subgrupo químico Biguanidas A10B A

A10B
5 Principio activo Metformina
A02

Tabla 1. Código ATC de la metformina.

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CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 10
Homeopatía
La homeopatía es una práctica creciente en el ámbito “para- Para ello se administran píldoras o diluciones de sustancias con
sanitario” que se basa en reproducir los mismos síntomas que concentraciones prácticamente indetectables, siendo nula su
el paciente padece y que se pretenden combatir (MIR 19, 219). utilidad terapéutica demostrada. Es por ello que en los estu-
En griego hómoios significa ‘semejante’ y páthos significa dios realizados hasta la fecha no se encuentran diferencias
‘padecimiento, enfermedad’. con respecto al uso de placebo. Siendo una “pseudociencia”
sin fundamento aparente, las terapias administradas difieren
considerablemente entre las personas que las practican (repro-
ducibilidad baja).

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CURSOS MÉDICOS 2022
Manual AMIR · Miscelánea

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CURSOS MÉDICOS 2022
 GENÉTICA
Autores: Jara Valtueña Santamaría, H. C. U. Valladolid (Valladolid). Javier Alonso Sanz, H. U. La Paz (Madrid). Jesús Antonio Cívico Ortega, H. U.
Virgen de la Victoria (Málaga).

Tema 1
Vocabulario agrupado

Enfoque MIR

Genética es un tema rentable si te centras en comprender bien

los temas más preguntados. En los últimos años se han hecho
frecuentes las preguntas tipo caso clínico sobre los mecanismos
de herencia de enfermedades monogénicas, por lo que conviene
comprenderlos bien.
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Gen o cistrón (MIR): unidad de herencia, secuencia de DNA

que codifica una molécula con una función específica: proteí-
nas estructurales o reguladoras, diferentes RNA, etc.
Prión: agente infeccioso que carece de ácido nucleico; se cree
10 11 12 13 14 15 16 17 18
que se replica, y modifica las proteínas celulares.
Genotipo: conjunto de genes de un individuo.
Fenotipo: conjunto de rasgos expresados en un individuo.
Fenocopia: fenotipo de origen ambiental, indistinguible de
otro derivado de un determinado genotipo.
Proteoma: conjunto de proteínas codificadas por un genoma. 19 20 21 22 Y X
Es estudiado por la proteómica, que utiliza el espectrómetro de
masas para tal fin (MIR). Figura 1. Cariotipo de un varón sano.

Epigenética: estudio de los procesos que afectan a la expre-

sión genética sin alterar la secuencia del DNA, pero sí involu- Homocigosis: los dos alelos de un gen, en un locus, son
crados en su regulación. Pueden ser reversibles y heredables. iguales.
Consigue explicar cómo se llega a la enfermedad a través de Hemicigosis: presencia de solo uno de los dos alelos de un gen.
cambios químicos como la metilación de la citosina, o de cier-
tas interacciones con el ambiente. Heteroplasmia: presencia de diferentes tipos de mtDNA en la
mitocondria, lo que provoca una expresividad diferente en las
Ploidía: en relación al conjunto de 23 cromosomas (n). Por enfermedades mitocondriales.
ejemplo, triploidía, aneuploidía.
Codominante (MIR): expresión de ambos alelos en un hete-
Somía: en relación a un cromosoma. Por ejemplo, monoso- rocigoto. Por ejemplo, grupos sanguíneos ABO, HLA, hemog-
mía, trisomía. lobinopatías y talasemia.
Haplotipo: combinación de alelos, en referencia a deter- Par de cromosomas homólogos: cromosomas que son
minados locus, que una persona posee, como, por ejemplo, similares en estructura y tamaño, que contienen información
DR2-A1-B7 del HLA. genética respecto al mismo grupo de características heredita-
Haploide: que posee un solo conjunto de cromosomas. rias; de cada par, uno se hereda del padre y otro de la madre.
Heterocigosis: los dos alelos de un gen, en un locus, son Par de cromátidas hermanas: dos copias de un cromosoma
distintos. que se mantienen unidas por el centrómero.

43
CURSOS MÉDICOS 2022
 Manual AMIR · Miscelánea

Penetrancia: la penetrancia genética indica la proporción de Translocación robertsoniana (MIR): translocación surgida
individuos que expresan un fenotipo patológico, entre todos entre dos cromosomas acrocéntricos que origina otros dos,
los que presentan un genotipo portador de la mutación. uno con dos brazos largos y otro con dos cortos. Típicamente
se produce entre los cromosomas 14 y 21. La herencia teórica
• Penetrancia completa (MIR 14, 50): significa que todos los de un portador sano de esta alteración es: 1/3 normal, 1/3 por-
pacientes que tengan un genotipo susceptible de ser enfermo tadores y 1/3 trisomía del cromosoma 21 (síndrome de Down).
presentaran sintomatología o fenotipo de la enfermedad. Existen otras posibilidades que originan fetos no viables.
• Penetrancia incompleta (MIR): solo un porcentaje de
individuos con un genotipo susceptible de ser enfermo
presentaran sintomatología o fenotipo de la enfermedad. Componentes celulares

Expresividad: es el grado con el que se expresa un rasgo que • Citoesqueleto: compuesto por microfilamentos de acti-
ha “penetrado”, su benignidad o malignidad, su magnitud, etc. na, filamentos intermedios (queratina, desmina, vimentina,
PGFA o neurofilamentos, según el tipo celular), microtúbulos
y un par de centríolos (centrosoma).
Regla mnemotécnica • Golgi: produce vesículas de secreción y participa en la
glicosilación.
EXPRESO con aGRADO, que PENETRO con FRECUENCIA
• Lisosoma: contienen hidrolasas ácidas.
• Membrana citoplasmática: bicapa lipídica de unos 75
Polimorfismo: presencia de múltiples alelos de un gen, o Å, cuyos polos hidrofílicos se orientan al citoplasma y al
variación en una secuencia de DNA determinada, que están exterior.
presentes en la población de forma estable. Por ejemplo, las
Compuesta por lípidos, proteínas y azúcares (glucocálix).
secuencias tándem, los fragmentos de restricción y los micro-
satélites. • Mitocondria: orgánulo de doble membrana. Realiza la
Mosaicismo: presencia de dos o más líneas celulares gené- fosforilación oxidativa, la cual aporta energía (ATP). El
ticamente distintas en los tejidos de una persona. Se trata de mtDNA no tiene intrones y no se recombina. Es el orgánulo
un trastorno posconcepcional. Puede ser de tipo cromosómico, más implicado en la patogénesis de la apoptosis por la vía
al existir falta de disyunción en la primera división meiótica intrínseca (MIR).
(síndrome de Turner) o de tipo somático (síndrome de Albright) • Núcleo: definido por la membrana nuclear, contiene la
con una distribución irregular del defecto en las células, o afec- cromatina (hetero-: inactiva; eu-: activa).
tando a determinados tejidos.
• Nucléolo: sintetiza el ARN ribosómico.
• Peroxisoma: contienen catalasa.
Heterogeneidad del locus
• Proteosoma: degrada proteínas. La ubiquitina (MIR 19, 45)
Es un concepto que hace referencia a enfermedades con un
es una proteína de bajo peso molecular implicada en la
fenotipo similar y que pueden estar provocadas por mutacio-
degradación de proteínas. Es una molécula altamente
nes en genes diferentes.
conservada entre distintas especies del reino animal, de ahí
se deduce su importancia biológica. En esencia actúa como
HETEROGENEIDAD DEL LOCUS señalización biológica para marcar qué proteínas deben
ser degradadas. Para ello se une de forma covalente con
las proteínas a degradar. Una vez la ubiquitina se ha unido
Enfermedad granulomatosa crónica
a la proteína, el complejo proteína-ubiquitina se dirige al
Inmunodeficiencia combinada severa
proteosoma, donde la ubiquitina será reciclada y la proteína
Retinitis pigmentaria
escindida en sus unidades elementales, los aminoácidos
Osteogénesis imperfecta
que la formaban. Si marca una proteína estructural, esta
Miocardiopatía hipertrófica
será degradada y renovada. Pero si la proteína a la que se
une la ubiquitina es una ciclina (proteínas implicadas en la
Tabla 1. Enfermedades con heterogeneidad del locus. regulación del ciclo celular) la ciclina será degradada y la
replicación detenida. De esta forma la ubiquitina interviene
en la renovación de las proteínas celulares y también en el
Bacteriófago: son virus capaces de infectar a bacterias (MIR). ciclo celular.
Pueden utilizarse como vectores genéticos al igual que los plás-
midos y los cósmidos. • Retículo rugoso: síntesis de proteínas. Contiene ribosomas.
Disomía uniparental: las dos copias de un cromosoma que • Retículo liso: síntesis de lípidos (hormonas), detoxificación,
tiene un individuo provienen de un mismo progenitor y nin- depósito de calcio.
guna del otro. Por ejemplo, síndrome de Prader-Willi (ambos
• Ribosomas: se encuentran libres en el citoplasma (poliso-
cr.15 son de origen materno) o síndrome de Angelman, en el
mas) o adosados al retículo rugoso y membrana nuclear.
que ocurre lo contrario. Es causa de impronta genética.
Los eucariotas tienen un coeficiente de sedimentación de
Hipótesis de Lyon (MIR): en cada célula femenina, en condi- 80S. Están compuestos por dos subunidades (60S y 40S).
ciones normales, un cromosoma X se inactiva al azar, recibien- Traducen el mARN.
do el nombre de “cuerpo de Barr”.

(Ver tablas 2, 3 y 4 en la página siguiente)

44
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema · Genética

Mitocondria
CARACTERÍSTICAS Eucariota Procariota

NÚCLEO Sí No
Centríolo
Múltiples moléculas Una molécula de
GENOMA de DNA lineal DNA circular

Mitocondrias Ribosomas
ORGÁNULOS y otros procariotas

CITOESQUELETO Sí No
Retículo endoplasmático
Complejo de Golgi
ORGANIZACIÓN Sí No

Tabla 2. Diferencias entre célula eucariota y célula procariota.

Membrana plasmática
CARACTERÍSTICAS NECROSIS (MIR) APOPTOSIS (MIR) Núcleo

Grupal: Individual:
Extensión Figura 2. Célula eucariota.
muchas células una célula

Membrana celular Rota Íntegra Almacenamiento del material genético en las células
(MIR 10, 218)
Inflamación Rota No

Eosinofilia, Todas las células utilizan como molécula para almacenar su

cariólisis, Picnosis, cuerpos información genética el ADN (algunos virus utilizan ARN, pero
Hallazgos recordemos que no son organismos celulares). Las células
cariorrexis, apoptóticos
esmerilado eucariotas tienen su ADN dentro del núcleo celular, mientras
que las procariotas lo tienen libre en el citoplasma.
Inductores: Además del núcleo, las células eucariotas presentan otra fuen-
fas, citotoxicidad, te de ADN. Tanto las mitocondrias (en los animales) como los
radiación cloroplastos (en los vegetales) contienen su propio ADN, ya
Desnaturalización Inhibidores: que derivan evolutivamente de bacterias procariotas que fue-
proteica bcl ron fagocitadas por la célula eucariota original y sobrevivieron
Fisiopatología
Digestión Facilitadores: por simbiosis.
enzimática bax, bad
Agentes:
caspasas, Cambios celulares y tisulares en respuesta a estímulos
granzimas
• Hiperplasia: aumento del tamaño y del número de las
Tabla 3. Diferencias entre necrosis y apoptosis. células de un tejido. La hipoplasia consiste en lo contrario.
• Hipertrofia aumento del tamaño (pero no del número) de
TIPO DE las células de un tejido.
CAUSA EJEMPLOS
NECROSIS
Ejemplo: la hipertrofia muscular ante el ejercicio físico
IAM (MIR 18, 38), continuado.
Isquemia de
Coagulativa infarto renal, • Metaplasia (MIR 10, 210): sustitución y cambio fenotípico
órganos sólidos
infarto esplénico reversible de un tipo celular de un órgano por otro más
resistente a un estímulo nocivo. Si se elimina el estímulo, el
Colicuativa o Infecciones purulentas tipo celular volverá a diferenciarse hacia el original.
Neumonía, ictus
licuefactiva e isquemia en el SNC
Ejemplo: el esófago de Barrett (metaplasia intestinal que
Infecciones con reac- realiza el esófago distal ante un reflujo gastroesofágico
Caseosa Tuberculosis, sífilis continuado).
ción granulomatosa
• Displasia: proliferación y desdiferenciación irreversible de
Depósito de inmuno- las células de un tejido. Al contrario que la metaplasia, el
Fibrinoide complejos en vasos Vasculitis fenómeno de displasia es irreversible, y constituye la etapa
sanguíneos precursora al desarrollo tumoral.
Lipasas pancreáticas y Ejemplo: en el esófago de Barrett, el riesgo tumoral consiste
Grasa en algunos Pancreatitis aguda en que sobre el esófago metaplásico ocurra una displasia
traumatismos que progrese hasta desarrollarse una neoplasia (adenocarci-
noma de esófago).
Tabla 4. Principales patrones anatomopatológicos de necrosis.

45
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 2
Introducción
Los cromosomas son una disposición particular de la croma-
Enfoque MIR
tina. La cromatina está formada por DNA, histonas y proteínas
no histonas; su unidad fundamental es el nucleosoma. El DNA
Este capítulo tiene la intención se refrescar el “abc” de la genética
consiste en una doble cadena, en forma de hélice, compuesta
de un rápido vistazo.
por nucleótidos. Los nucleótidos están formados por un
grupo fosfato, un azúcar pentosa (desoxirribosa) y una base
nitrogenada. Existen dos tipos de bases: las púricas (adenina,
El 50% de los abortos espontáneos y el 1% de la población
guanina) y las pirimidínicas (citosina, timina). El uracilo equi-
están afectados por alguna alteración genética; si bien, la
vale a la timina en el RNA. Las bases de ambas cadenas se unen
causa más frecuente de anomalías prenatales es todavía des-
complementariamente: G-C y A-T.
conocida (MIR).
La mayoría de las células del organismo poseen una dotación
genética diploide (2n), es decir, tienen 46 cromosomas. Estos
se distribuyen en 23 pares: 22 autosómicos y 1 par de cromo-
somas sexuales. En cada par existe un cromosoma de origen
paterno y otro materno. La dotación de las células germinales
(óvulo y espermátidas) es haploide (n). El sexo es determinado
por la dotación de cromosomas sexuales: mujer-XX, varón-XY.
Existen diferentes tipos morfológicos de cromosomas, según el
centrómero se encuentre más cercano al medio o al extremo
del mismo. Se denominan, respectivamente: metacéntrico,
submetacéntrico, acrocéntrico y telocéntrico. Por lo tanto, la
posición del centrómero en cada cromosoma puede determi-
nar la existencia de un brazo corto “p” y un brazo largo “q”.
Metacéntrico Submetacéntrico Acrocéntrico Telocéntrico

Figura 1. Tipos de cromosomas.

Regla mnemotécnica Regla mnemotécnica

Brazo P AG, QUé PURO
Pequeño adenina, guanina

46
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 3
El ciclo celular

Enfoque MIR Recuerda...

Lo fundamental es extraer ideas claras sobre el significado y obje- N.º de centrómeros = N.º de cromosomas
tivo de cada proceso, así como saber discernir entre conceptos “n” = 23 filamentos de DNA
que pueden generar confusión como transcripción-traducción o Un cromosoma duplicado tiene 1 centrómero y
mitosis-meiosis. 2 filamentos de DNA
La dirección de la transcripción y la traducción es 5’ → 3’ (MIR)
Intrón: secuencia NO codificante o “Intrometida”
El ciclo celular engloba las diferentes fases de la vida de una
célula. Se dice que las células maduras que no se dividen se
encuentran en fase G0. Las células que sí se dividen, pasan por
diferentes periodos que se explican a continuación, la inter- Síntesis de la
fase y la fase M. Existen una serie de elementos que regulan cadena adelantada Helicasas y
este proceso como las ciclinas y la quinasas dependientes de topoisomerasas
ciclina (CDK). Horquilla
La interfase es la etapa más larga e incluye a las fases: G1, S y G2. 3´
5´
En la fase G1 tiene lugar el desarrollo y crecimiento celu-
lar. Se pone en marcha una maquinaria, que consiste en la 3´ 5´
5´ 3´
transcripción, maduración y traducción de la información
genética, con el fin de conseguir las proteínas y moléculas 3´
necesarias para funcionar. La transcripción es la síntesis de 5´
una molécula de mRNA a partir de otra de DNA. Se realiza en
Síntesis de la
el núcleo. Es un proceso selectivo, cuyo punto de inicio está cadena atrasada
indicado por un promotor (caja TATA) (MIR), al que se fija el
aparato transcriptor.
El mRNA está compuesto por secuencias codificantes (exones),
y no codificantes (intrones) (MIR); posteriormente sufre un
proceso de maduración o “splicing” en el que se pierden los
intrones, y se le incorporan a su extremo 5’ el casquete “cap”, Fragmentos 5´
y al 3’ la cola “poli-A”. Por último, ocurre la traducción de de Okazaki 3´
este mRNA maduro, que termina con la síntesis de una pro- 5´
teína. Este proceso tiene lugar en el ribosoma. Se basa en el
código genético, según el cual cada triplete de nucleótidos
(codón) traduce un único aminoácido, si bien cada aminoácido
puede ser representado por varios tripletes (código degenera- Cebador de ARN
do). Existen 20 aminoácidos codificados, que son transpor-
tados por el tRNA. La traducción se inicia con el triplete AUG Figura 2. Replicación del ADN.

Mitosis M Meiosis

Transcripción
G2 (Gap 2) G1 (Gap 1) (RNA polimerasa sin cebador)

Traducción
Ciclo celular
en eucariotas
Maduración

G0
Células que cesan Proteínas
de dividirse
Fase S
(Síntesis de ADN)

Replicación
(DNA polimerasa con cebador)

Figura 1. El ciclo celular.

47
CURSOS MÉDICOS 2022
 Manual AMIR · Miscelánea

(metionina) y termina con uno de los siguientes tres: UAA, • Metafase: los cromosomas se ordenan en el plano ecuato-
UAG, UGA (MIR). rial de la célula, traccionados por los microtúbulos.
En la fase S ocurre la replicación o duplicación del DNA. La • Anafase: las cromátidas hermanas se separan en dirección a
doble cadena se abre en horquilla, y se sintetizan dos cadenas polos opuestos, convirtiéndose en cromosomas individuales.
nuevas idénticas a sus moldes, una de forma continua, y la otra
mediante varios fragmentos de Okazaki que luego se ligan. • Telofase: los cromosomas llegan al huso, la membrana
nuclear se recompone y la cromatina se distiende. De forma
La fase G2 puede interpretarse como una preparación bioquí-
más o menos simultánea el citoplasma se divide (citocinesis).
mica para la división celular.
En la fase M tiene lugar la división celular mediante mitosis o
meiosis, según de qué tipo de célula se trate. 3.2. Meiosis

Regla mnemotécnica La meiosis comienza, al igual que la mitosis, tras una interfase
en la que se duplica el ADN. Las gonias masculinas y femeni-
Los EXones se EXpresan nas, que previamente habían proliferado mediante mitosis con
Los INtrones son INútiles el fin de aumentar su número, maduran e inician el proceso. El
objetivo es la creación de cuatro células únicas e “irrepetibles”.
Autor: Gonzalo Martí Socias Tiene lugar en dos divisiones sucesivas, la primera denomi-
nada reduccional (se divide el número de cromosomas) y la
segunda equilibrada (se separan las cromátidas hermanas,
pero el número de cromosomas es idéntico entre las células
MITOSIS MEIOSIS hijas y la progenitora). El proceso es capaz de generar variabi-
lidad, que se basa en la recombinación de material genético,
Células somáticas y en la distribución aleatoria de los cromosomas paternos y
¿QUIÉN SE divisibles Ovocitos maternos (223 posibilidades) previas a la primera división.
DIVIDE? Ovogonias/ Espermatocitos
Existen una serie de diferencias entre la gametogénesis mas-
Espermatogonias
culina y femenina que conviene resaltar previamente a la
explicación general:
¿CUÁNTAS Una Dos
VECES? • El reparto del citoplasma: en la espermatogénesis es
equitativo; en la ovogénesis, la mayor parte es adquirida por
I: División reduccio- el ovocito en detrimento del corpúsculo polar.
nal (cromosomas
División equilibrada • Formación de gametos: en la espermatogénesis cada gonia
homólogos)
DIVISIÓN (cromátidas
II: División equili- que inicia la meiosis genera cuatro gametos (espermátidas);
hermanas) mientras que una ovogonia da lugar a tan sólo un ovocito
brada (cromátidas
hermanas) fecundable.
• Cronología: la gametogénesis masculina es un proceso
Dos células Cuatro células n continuo que se inicia en la pubertad, y tiene una duración
RESULTADO 2n iguales (gametos) distintas de unos 70 días. La ovogénesis comienza durante la vida
fetal, y permanece “bloqueada” en diplotene de la profase
¿HAY No Sí I hasta que llegada la pubertad, en ciclos ováricos sucesivos,
VARIABILIDAD? se reinicia en algunos ovocitos. Este proceso concluye con el
agotamiento de la reserva de folículos que suele producirse
¿SE DUPLICA Sí, en la fase S previa en torno a los 50 años (MIR).
EL ADN?

Conviene orientar la meiosis con dos coordenadas temporales:

Tabla 1. Diferencias entre la mitosis y la meiosis.
• Las células que terminan la meiosis I son el espermatocito
secundario, y el ovocito secundario junto al primer corpús-
3.1. Mitosis culo polar en el caso de la ovogénesis.
• La ovulación se produce en metafase II, y sólo continúa el
Comienza tras una interfase, en cuya fase S se realiza una proceso meiótico si existe fecundación.
copia de los cromosomas de la célula en forma de cromátidas
hermanas. Todo el proceso consiste en separar los 46 cromo-
somas de sus “nuevas copias” (división equilibrada). El obje- La meiosis I consta de cuatro fases denominadas análogamen-
tivo es producir dos células idénticas a la progenitora y entre te a las de la mitosis.
sí. Se trata de un proceso continuo que se divide en 5 fases:
• Profase I: en ella ocurre la recombinación de los cromoso-
• Profase: se condensan los cromosomas y se forma el “huso mas homólogos. Es la fase más compleja y está subdividida
mitótico” o red de microtúbulos. en cinco periodos:

• Prometafase: se desintegra la membrana nuclear y los - LEptotene: comienza la condensación cromosómica.

microtúbulos se fijan a los cinetocoros (complejo proteico - CIgotene: los cromosomas homólogos (no las cromáti-
adjunto al centrómero). das hermanas) se aparean (sinapsis).

48
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema · Genética

Intercinesis: periodo entre meiosis I y II. No se duplica el ADN.

Regla mnemotécnica
Meiosis II: el proceso es parejo al de la mitosis, solo que en
LEnta CIgüeña, PAdre DIsDIAdococinético la meiosis II el número de cromosomas es 23, en vez de 46.
(es decir, “si el hijo tarda en venir, el padre ¡tiembla!”; Al igual que en la mitosis son cromosomas “dobles”, pero
véase que “lento” va primero en plan poético). algunos ahora están recombinados. Las cromátidas herma-
nas son las que ahora se separan, y funcionan ya como cro-
mosomas autónomos de una nueva célula haploide (con “n”
- PAquitene: tiene lugar el entrecruzamiento o inter- moléculas de ADN, 23 cromosomas “simples”).
cambio de información genética entre cromosomas Los gametos masculino y femenino tienen la posibilidad de
homólogos (no entre las cromátidas hermanas de un fusionarse en fertilización, y formar un cigoto diploide (46
mismo cromosoma) de forma aleatoria; es decir, pueden cromosomas, un juego de cada progenitor) a partir del cual se
intervenir una, dos o ninguna cromátida de un mismo desarrolla el embrión humano; este crecerá mediante mitosis,
cromosoma. Los genes que se encuentran más próximos recibiendo sucesivamente denominaciones como mórula,
se dice que están “ligados” en el intercambio; y así, la blastocisto, etc.
distancia génica determina la frecuencia de recombinación
(MIR).
- DIplotene: se ven los quiasmas o uniones, resultado del
entrecruzamiento. Es la fase en que se paraliza la meiosis
I femenina hasta la pubertad.
- DIAcinesis: los cromosomas homólogos se separan per-
maneciendo solo unidos por quiasmas situados en los
extremos; mayor condensación; se rompe la membrana
nuclear y se forma el huso.
• Metafase I: situación de los cromosomas en el plano ecuatorial.
• Anafase I: se separan los cromosomas homólogos (a
diferencia de la mitosis), pudiendo ir, indistintamente, el de
origen materno o paterno a una u otra célula resultante de
la división. Las cromátidas hermanas permanecen juntas en
cada cromosoma.
• Telofase I: los cromosomas “dobles” (por existir dos cromá-
tidas hermanas en cada cromosoma) llegan a cada polo. El
citoplasma se divide.

49
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 4
Enfermedades hereditarias
• La transmisión es vertical, se afectan generaciones sucesivas:
Enfoque MIR
el individuo enfermo tiene algún progenitor afectado (salvo
que se trate de una mutación de novo); mientras que los
Lo importante es comprender cómo funciona cada tipo de heren-
padres no afectados no transmiten el rasgo.
cia y recordar las preguntas de los últimos años para poder resol-
ver de manera razonada las preguntas directas o de tipo “árbol • La penetrancia puede no ser completa.
genealógico”.
• Un individuo enfermo heterocigoto tiene un 50% de proba-
bilidad de tener descendientes afectados. No se considera el
estado de portador (MIR 18, 51).
(Ver tabla 1)

Enfermedades monogénicas con

4.1. Trastornos mendelianos autosómicos herencia autosómica recesiva

Enfermedades monogénicas con Es el segundo mecanismo más frecuente (25%) de transmisión

herencia autosómica dominante de enfermedades monogénicas. Se encuentra relacionado con
la consanguinidad.
Es el mecanismo más frecuente de transmisión de enferme-
dades monogénicas (65%). Herencia (MIR 18, 52; MIR 18, 54; MIR 16, 45; MIR 12, 220)
La enfermedad más frecuente es la hipercolesterolemia fami-
liar. Habitualmente la presentación clínica es tardía, en adultos. • Es igual de frecuente en ambos sexos.
• Lo más habitual es que los padres sean heterocigotos
Herencia (MIR 12, 221; MIR 11, 224) (portadores sanos Aa), en cuyo caso la frecuencia de tener
un descendiente afecto (homocigoto aa) es del 25%, un
• Es igual de frecuente en ambos sexos. 25% de sanos en homocigosis (AA) y un 50% de portadores
sanos (Aa) (MIR 19, 49).

AUTOSÓMICO RECESIVO LIGADO A X AUTOSÓMICO DOMINANTE LIGADO

DOMINANTE (MIR) (MIR) RECESIVO (MIR) A X (MIR)

Diabetes tipo MODY

Distrofia miotónica de Steinert
Enfermedad de Huntington
Esferocitosis
Facomatosis (MIR 12, 221)
(NF, ET, Hippel-Lindau) Ataxia de Friedreich
Hipercolesterolemia familiar Daltonismo Fibrosis quística y déficit de
Miocardiopatía hipertrófica Distrofia muscular de Duchenne α1-antitripsina
hereditaria y de Becker Fiebre mediterránea familiar
Neoplasia endocrina múltiple (MIR 13, 209; MIR 12, 220) Hemocromatosis y Wilson
Enfermedad de Fabry
1 y 2 (MEN) Enfermedad de Bruton Hemoglobinopatías:
Hipofosfatemia
Otosclerosis Hemofilias y déficit de talasemias y drepanocitosis
(raquitismo familiar
Poliquistosis renal del adulto glucosa-6-P DH Homocistinuria, fenilcetonuria y
resistente a la vit. D)
(MIR) Síndrome de Lesch-Nyhan galactosemia
Síndrome de Rett
Porfirias (excepto Gunther y Síndrome de Wiskott-Aldrich Enfermedades por defectos en la
ALA deshidratasa) Enfermedad de Hunter o reparación del ADN
Síndrome de Lynch mucopolisacaridosis tipo II Tesaurismosis, enfermedades de
Síndrome de Marfan Adrenoleucodistrofia ligada al X depósito lisosomal
Síndromes de poliposis intestinal* (excepto Fabry)
Trastornos congénitos
protrombóticos*
Enfermedad de Charcot-Marie-
Tooth tipo 2A (CMT2A)
(MIR 11, 224)

*En general.

Tabla 1. Enfermedades y herencia.

50
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema · Genética

Ejemplos Enfermedades monogénicas con

herencia dominante ligada al cromosoma X
• La anemia falciforme: es la enfermedad monogénica
hereditaria más frecuente a nivel mundial.
Las mujeres se afectan con más frecuencia (reciben el cromoso-
• La fibrosis quística: es la enfermedad hereditaria grave ma X de ambos progenitores, mientras que los varones afectos
autosómica recesiva más frecuente en la raza blanca (1/2500 no lo transmiten a sus hijos).
casos y 1/25 portadores), en la que se afecta el gen CFTR
Transmisión vertical: no tiene tendencia a saltar generaciones.
(MIR).
Los padres afectos transmiten el rasgo a todas sus hijas.
• La talasemia: cuyo rasgo aporta cierta protección al individuo
Las madres heterocigotas pasan el rasgo al 50% de sus des-
enfermo frente a la infección eritrocitaria, al igual que
cendientes.
sucede con la drepanocitosis.
• Las enfermedades de depósito lisosomal son autosómicas
recesivas, salvo excepciones: la mucopolisacaridosis tipo II Enfermedades monogénicas con
(Hurler), recesiva ligada a X; y la enfermedad de Fabry y de herencia ligada al cromosoma Y (holándrica)
Danon, que son dominantes ligadas a X (MIR 17, 92).
Afecta a los genes del cromosoma Y que no se recombinan con
4.2. Enfermedades influidas por el sexo áreas del cromosoma X (áreas diferenciales), ya que existen regio-
nes homólogas en los cromosomas sexuales denominadas “pseu-
doautosómicas”, que sí intercambian material genético (como
Rasgo ligado al sexo: se trata de enfermedades monogénicas en el caso del factor Y determinante de la región sexual o SRY).
transmitidas por los cromosomas sexuales (X,Y).
Rasgo influido por el sexo: genes en cromosomas autosómi-
cos que se expresan con mayor facilidad en uno de los sexos, Herencia
es decir, su penetrancia es mayor en hombres o mujeres. Por
ejemplo, calvicie-varón. • El padre se lo transfiere a todos sus hijos varones que son los
únicos que se afectan.
Rasgo limitado por el sexo: genes en cromosomas autosó-
micos cuya expresión se limita a uno de los sexos. Por ejemplo, • No salta generaciones.
la pubertad precoz limitada al varón (la mujer no la presentaría
a pesar de heredar el alelo dominante).
Impronta genómica: genes cuya expresión se ve afectada por 4.3. Enfermedades de herencia mitocondrial
el sexo del progenitor que los transmite. Así, una determinada
deleción en el cromosoma 15 materno produce el síndrome de La herencia de este tipo de enfermedades se caracteriza por (MIR):
Angelman, mientras que si se produce en el paterno, da lugar
al síndrome de Prader-Willi. De igual forma, una enfermedad • La madre afecta transmite la enfermedad al 100% de la
puede tener un debut más precoz si la alteración reside en el descendencia, ya que el componente citoplasmático lo
cromosoma materno, como la neurofibromatosis tipo 2, o en aporta fundamentalmente el ovocito.
el paterno, como la corea de Huntington.
• El padre afecto no lo transmite a su descendencia(MIR 19, 50;
MIR 18, 51).

Regla mnemotécnica • Afecta típicamente a tejidos con altos requerimientos ener-

géticos, como sistema nervioso, ojo, músculo, glándulas
Delección del cromosoma del padre: PADRE-Willi endocrinas y riñón (MIR), en el contexto de enfermedades
Delección del cromosoma de la madre: AngelMUM metabólicas o degenerativas.

Autor: Julio Rodríguez-Rubio Corona

ENFERMEDAD GEN PROTEÍNA

Neuropatía óptica MT-ND1 Subunidad del

Enfermedades monogénicas con de Leber MT-ND4 complejo I de la
herencia recesiva ligada al cromosoma X (MIR) (MIR 14, 51; MIR) MT-ND6 cadena respiratoria

Sindrome MERRF MTTK ARN transporte lisina

Los varones se afectan con más frecuencia (no tienen posibi-
lidad de inactivarlo, ni de que el otro cromosoma X sustituya Sindrome MELAS tRNA Leu tARN de Leucina
su función).
Tiende a saltar generaciones, ya que lo más frecuente es un Sindrome de Delección
varón afecto hijo de una madre portadora (se afectan el 50% Kearns-Sayre ADN mitocondrial
de sus hijos varones).
Nunca se transmite del padre al hijo varón (MIR). Enfermedad de Subunidad de la
MTATP6
Ejemplo: síndrome de Lesch-Nyhan. Gen HPRT1; proteína Leigh (NARP*) ATP sintetasa
implicada: hipoxantina-guanina fosforibosiltransferasa (meta-
bolismo purínico). *NARP: neuropatía, ataxia y retinitis pigmentaria.

Tabla 2. Enfermedades con herencia mitocondrial

51
CURSOS MÉDICOS 2022
 Manual AMIR · Miscelánea

Cytb 12S ARNr

DÉFICIT EN LA REPARACIÓN DEL DNA (MIR)

ND6 16S ARNr Xeroderma pigmentoso

Síndrome de Bloom*
Anemia de Fanconi
ND5 Síndrome de Cockayne
Ataxia-telangiectasia
ND1 Síndrome de Lynch**

16 569 pb
*Síndrome de Bloom: talla baja, telangiectasias faciales, fotosensibilidad,
ND2 tumores.
ND4 **Síndrome de Lynch o de cáncer de colon hereditario sin poliposis (ver
manual de Digestivo y Cirugía General) (MIR).

Tabla 4. Enfermedades por defecto en la reparación del ADN.

ND4L
ND3
COI Estas enfermedades tienen como característica principal la
COIII presencia de múltiples copias de un codón (triplete) que vuel-
ATP6 ATP8 COII
ve inservible el gen. Con cada generación, se añaden nuevas
copias del triplete a las que había, y cuantas más copias
Genes ARNm (codificantes complejo respiratorio) haya, la enfermedad aparecerá a una edad más precoz y
Genes ARNr será más grave.
Genes ARNt Es por ello que en sucesivas generaciones el trastorno se puede
iniciar más tempranamente (fenómeno de anticipación) y
Figura 1. Genoma mitocondrial. muestra mayor gravedad. El fenómeno de anticipación se
observa más frecuentemente cuando el transmisor del gen
4.4. Enfermedades poligénicas y multifactoriales enfermo es el padre (MIR 20, 44).

Una enfermedad poligénica es la que su fenotipo viene deter- Síndrome del X frágil o de Martin-Bell (MIR 17, 48; MIR)
minado por varios genes.
Una enfermedad es multifactorial cuando resulta de la combina- Aparece por mutaciones de una región del cromosoma X
ción de antecedentes genéticos, ambientales y de un estilo de vida. en la que se sitúa el gen FMR1 (Fragile X syndrome Mental
Retardation). La herencia de esta mutación es de tipo domi-
nante ligada al X, aunque no responde a las reglas usuales
ENFERMEDADES MULTIFACTORIALES de dicha herencia. Existen 3 posibilidades:

Diabetes mellitus tipo 1 y 2 • Entre 5 y 55 repeticiones, los individuos son normales.

Hipertensión arterial
• Entre 55 y 200 repeticiones (premutación), el funcionamiento
Aterosclerosis
del gen FMR1 no llega a estar tan afectado como para que
Asma
aparezcan síntomas. La enfermedad puede, sin embargo,
Trastorno bipolar
aparecer en la descendencia del paciente, ya que una pre-
Lupus eritematoso sistémico
mutación tiende a aumentar de tamaño cuando pasa de una
Psoriasis
generación a otra (fenómeno de anticipación) (MIR 20, 68).
Artrosis
• Por encima de 200 repeticiones (mutación completa), se
padece la enfermedad. Un número elevado de repeticiones
Tabla 3. Enfermedades multifactoriales. produce un bloqueo o inactivación del gen FMR1. En los
varones, que poseen una única copia de gen, la inactivación
conduce a una ausencia de proteína FMR1, lo que provoca
4.5. Enfermedades por el conjunto de síntomas clínicos conocidos como síndrome
defecto en la reparación del ADN del cromosoma X frágil.

La mayoría de estas entidades aumentan el riesgo de padecer Manifestaciones clínicas

cáncer (ver tabla 4).
El síndrome del X frágil es una de las primeras causa de
discapacidad mental hereditaria en la población general y
4.6. Enfermedades por debe sospecharse en personas con déficit mental, problemas
de aprendizaje o autismo. El retraso mental suele ser más acen-
expansión de tripletes nucleótidos tuado en varones que en mujeres. La sospecha clínica se apoya
en la presencia de rasgos fenotípicos típicos (aunque no tienen
Aunque las enfermedades por expansión de tripletes pueden por qué estar presentes): macroorquidismo, macrocefalia, ras-
presentar diferentes tipos de herencia, lo más frecuente es que gos dismórficos faciales (frente amplia, orejas largas…), esco-
sean patologías con herencia autosómica dominante. liosis, hiperlaxitud, hiperactividad… El diagnóstico es genético.

52
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema · Genética

El estado de premutación puede dar lugar en adultos a dos a la normal (si bien la trisomía más frecuente es la del
cuadros clínicos más: cromosoma 16).

• Síndrome de temblor/ataxia asociado al cromosoma X frágil - Patogenia: la alteración cromosómica más frecuente es
(FXTAS: Fragile X-associated Tremor/Ataxia Syndrome). una trisomía del cromosoma 21 (95%), aunque puede
ser producido por una translocación heredada, ya sea
• Fallo ovárico prematuro asociado al cromosoma X frágil equilibrada, como la translocación robertsoniana (3%),
(FXPOI: Fragile X-associated Primary Ovarian Insufficiency). o entre homólogos, como la t(21;21), que produce el
síndrome en todos los descendientes (MIR 17, 47).
Otra posibilidad es que exista mosaicismo (1%) tipo
TRASTORNOS POR EXPANSIÓN DE TRIPLETES (46/47,+21). Según esto, si un niño tiene síndrome de
Down, se le debe practicar un cariotipo; si se encuentra
CAG una translocación como causa, debe extenderse éste a los
Corea de Huntington (MIR 13, 211) - Gen HTT progenitores para saber si es heredado o surgió de novo
Enfermedad de Kennedy o atrofia muscular espinobulbar (50%) (MIR).
Ataxia espinocerebelosa tipo 1 y 3 (MIR 14, 50; MIR 11, 223)
- Clínicamente cabe destacar que es la causa más frecuen-
te conocida de retraso mental. Puede presentar hipotonía,
CTG
canal atrioventricular común, inestabilidad atloaxoidea,
Distrofia miotónica de Steinert - Gen DMPK
atresias/estenosis del tracto digestivo superior, manchas
de Brushfield en el iris, inmunodeficiencia y un riesgo
GAA
aumentado para padecer leucemia, diabetes e hipotiroi-
Ataxia de Friedreich - Gen FXN.
dismo entre otros.
CGG/GCC • Síndrome de Patau: trisomía del cromosoma 13. Labio
Síndrome del cromosoma X frágil - Gen FMR1 leporino.

Tabla 5. Trastornos por expansión de tripletes (MIR 19, 53).

Regla mnemotécnica Regla mnemotécnica

Enfermedades por expansión de tripletes Síndrome de PATAU (cromosoma 13)
ATa a HUNTINGTON MIentras STEINERT está FRÁGIL El número 13 es malo PA TÓ
ATaxia de Friederich Labio PATÓ (labio leporino)
Enfermedad de HUNTINGTON
Distrofia MIotónica de STEINERT
Síndrome de X FRÁGIL
• Síndrome de Edwards (MIR 16, 153): trisomía del cro-
mosoma 18. El síndrome de Edwards es generalmente
incompatible con la vida. Los rasgos dismórficos principales
4.7. Enfermedades provocadas por que asocia son: anomalías craneofaciales (microcefalia, fon-
alteraciones de los factores de transcripción tanelas amplias, occipucio prominente, colobomas, orejas
displásicas de implantación baja, boca pequeña, etc.) y
anomalías de las extremidades (mano trisómica, con tenden-
Son muchas las enfermedades producidas por sus mutaciones cia a puños cerrados, con el segundo dedo montado sobre
o reordenamientos (MIR). Debe tenerse en cuenta que forman el tercero, y el quinto sobre el cuarto, uñas hipoplásicas,
parte importante del sistema de regulación y que constituyen hipoplasia radial, pies zambos, talón prominente, etc.).
un 25-30% de la expresión génica. Algunos ejemplos son: Además, los pacientes presentan cardiopatía congénita
síndrome de Li-Fraumeni y cáncer (p53), diabetes tipo MODY, (90%), alteraciones urogenitales (testes no descendidos,
sarcoma de Ewing con t(11;22), etc. hipoplasia de labios mayores, malformaciones uterinas,
alteraciones renales, etc.) y gastrointestinales.

4.8. Cromosopatías
(Ver figura 2)

Se trata de enfermedades relacionadas con el número o estruc-

tura de los cromosomas. Anomalías estructurales

Anomalías numéricas Existen cuatro tipos básicos de reordenamientos cromosómicos:

• Translocaciones: intercambio de material genético entre

Son más frecuentes que las estructurales. Las trisomías supo- cromosomas distintos.
nen el grupo más relevante.
• Deleciones: pérdida de material genético. Se denomina
• Síndrome de Down (MIR): es la enfermedad cromosó- microdeleción a las pérdidas no detectables por técnicas
mica más frecuente en recién nacidos (1/500-1/1000), y la citogenéticas. Los llamados “síndromes de genes contiguos”
única trisomía que alcanza una supervivencia aproximada

53
CURSOS MÉDICOS 2022
 Manual AMIR · Miscelánea

ENFERMEDAD CR REGLA
Síndrome de Patau
Neuroblastoma 1 neUNOblastoma

Síndrome de Lynch 2y3 Lynch (2+3) = P.A.F. (5)

Enfermedad de
3 En 3 palabras
von Hippel-Lindau

4antinDOM
Huntington 4 La H contiene un 4
Es AD

Poliposis adenomatosa
Síndrome de Edwards 5 P.A.F. (5) = Lynch (2+3)
fam. (P.A.F.)

HemocRomatoSEIS =
Hemocromatosis 6
AR + cr.6

Fq = 7q
Gira la letra F y tienes un 7
Fibrosis quística 7q
(o un 9 y te vale para la
ataxia de Friedreich)

Galactosemia La G invertida es un 9
Síndrome de Down 9
Ataxia de Friedreich Gira la F

Fenilcetonuria 12 DOCEnil-cetonuria

Enfermedad La W es un 3 girado,
13
de Wilson la L un 1 y se lee en espejo

Déficit de α-1 Venga, un paso más, como

14
antitripsina Wilson, pero α es un 4 porque sí

Asóciala a la Fiebre Mediterránea

Figura 2. Cariotipos de las principales trisomías. Poliquistosis renal Familiar (debuta en adolescentes:
del adulto (MIR) 16 años o antes)
16
Fiebre mediterránea La poliquistosis del niño
consisten en la pérdida de varios genes estrechamente
familiar afecta al cromosoma 6 y es
agrupados.
AR vs Adulto: cr.16 y AD
• Inversiones: consiste en el giro de 180º de una región del
cromosoma. Neurofibromatosis NF y Von Recklinghausen
17
tipo 1 tienen 17 letras
• Duplicaciones: puede ser en tándem (si la zona duplicada
se coloca al lado de la original), desplazada, o inversa (la Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia
orientación es la opuesta). 19
familiar tiene 19 letras

Como resultado de estos procesos pueden originarse cromo- Ración doble de

Neurofibromatosis
somas “desequilibrados” que presentan morfologías carac- 22 neurinoma y de 2
tipo 2
terísticas, por ejemplo: isocromosomas (poseen dos brazos que hacen un 22
iguales debido a la duplicación y deleción, respectivamente, de
cada uno de ellos) (MIR), cromosomas en anillo, cromosomas Reglas mnemotécnicas referentes a las alteraciones genéticas en algunas
dicéntricos (poseen dos centrómeros), etc. enfermedades.

54
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 5
Genética y cáncer
ciones pueden coexistir en un tumor. Una misma mutación
Enfoque MIR
puede estar implicada en diferentes tipos de cáncer, aunque
existen asociaciones típicas, como bcl-2-linfoma folicular. Un
Uno de los objetivos es interiorizar que el cáncer tiene profundas
prOtooncogén pasa a denominarse oncogén cuando muta
raíces en la genética. Los conceptos de “protooncogén” y “gen
(MIR 13, 210). Se comporta como un rasgo dominante
supresor de tumores” son lo más importante.
(MIR 18, 55), mientras que la mutación de un gen supresor
actúa como un rasgo recesivo. Cabe destacar que p53
es el gen que más se altera globalmente en las neoplasias
La mayoría de los cánceres se producen por una serie de muta-
humanas (MIR).
ciones somáticas, ya sean esporádicas o inducidas por mutáge-
nos, que suman sus efectos de forma acumulativa en una célula - Ejemplos de oncogenes son: HER2/neu (erbB2, cuyo
(carcinogénesis escalonada). La célula neoplásica, en su evo- producto de transcripción es un receptor de membrana
lución, genera un clon; es decir, un conjunto de células con un con actividad tirosín kinasa (MIR 15, 216)), gen ras (K-ras)
origen común, que comparten unas características de malignidad y gen myc (C-myc).
relacionadas con su capacidad de proliferación, angiogénesis,
- Ejemplos de genes supresores de tumores son: p53, APC
diseminación, etc., derivadas de las mutaciones que padecen.
(poliposis adenomatosa de colon), RB (retinoblastoma)
El padecer una alteración en la línea germinal por haber here- (MIR 18, 55) y NF (neurofibromatosis).
dado un determinado alelo mutado, aumenta la probabilidad
de padecer cáncer, ya que cualquier modificación esporádica • Los genes que participan en la reparación del ADN: su defi-
añadida, como una mutación somática o una deleción, recaería ciencia aumenta la tasa global de mutaciones que pueden
siempre en una célula predispuesta (teoría del doble impacto) producir enfermedad.
(MIR). Precisamente, la base genética molecular de la mayoría • Los genes de las telomerasas: en la mayoría de células no
de síndromes de cáncer familiar es la mutación en la línea germi- se encuentran activados. Su funcionamiento en las células
nal de un alelo de un gen supresor de tumores, y la inactivación malignas permite una división “ilimitada”.
somática del segundo alelo. Esta es la razón de fondo que expli-
ca la agregación familiar de algunos cánceres (MIR). • Los genes de las moléculas de adhesión intercelular: la
Las mutaciones pueden afectar a elementos que juegan fun- inactivación de las moléculas de adhesión celular permite
ciones muy diferentes en la dinámica celular, por lo que no a las células tumorales separarse de las células adyacentes
todas tienen la misma trascendencia. Algunas de las estructu- y migrar, lo cual constituye uno de los pasos iniciales de la
ras alteradas son: aparición de metástasis. Un ejemplo de dichas moléculas
de adhesión intercelular serían las cadherinas. La pérdida
• Los protooncogenes y los genes supresores de tumores: de la expresión o función de la cadherina E (expresada en
son genes normales cuyos productos suelen activar e inhibir, los epitelios) por parte de las células epiteliales es uno de
respectivamente, la división celular. En condiciones normales mecanismos relacionados con la aparición de metástasis más
actúan de forma conjunta, de igual forma que sus muta- conocidos (MIR 10, 211).

Célula normal

Primera mutación

Célula morfológicamente normal predispuesta

a una mayor tasa de proliferación

Segunda mutación

Tercera mutación: aparición de anomalías estructurales identificables

Cuarta mutación: crecimiento incontrolado y

morfología claramente aberrante

Figura 1. Cascada de mutaciones.

55
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 6
Genética y HLA
La herencia de determinados haplotipos del HLA puede Los HLA más importantes en la compatibilidad de tejidos tras-
aumentar el riesgo de padecer una enfermedad (MIR). Sin plantados son por orden decreciente el DR → B → A.
embargo, debe tenerse presente que ningún HLA, por estrecha
que sea su asociación con una enfermedad, produce por sí
mismo dicha enfermedad. La relación más fuerte es narcolep-
sia-DR2.

Regla mnemotécnica Regla mnemotécnica

Los pacientes se quedan DoRmiDOS El doctor (DR) BAco
DR2

56
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 7
Genética y tecnología
utilizado en estudios de paternidad, y como marcadores en el
Enfoque MIR
mapeo genético; éste se basa en la localización de unos genes
respecto de otros según su frecuencia de recombinación. La
Tema escasamente preguntado. Trata de asociar “qué es” y “para
asociación por ligamiento entre determinados RFLP y alelos
qué se utiliza” cada una.
mutados es la base de su uso en el mapeo, ya que permite
detectar una patología cuyo asentamiento genético concreto
se desconoce.
La tecnología del DNA recombinante es el conjunto de
métodos para localizar, aislar, modificar o combinar secuencias Polimorfismos de nucleótido único (“Single Nucleotide
de DNA con el fin de obtener información acerca de la estruc- Polymorphisms”, SNP): consisten en el cambio de un sólo
tura y función de los genes. nucleótido por otro en el contexto de una secuencia genética.
Se distribuyen de manera heterogénea por todo el genoma,
Las enzimas de restricción son capaces de reconocer una
apareciendo tanto en exones como en intrones, promotores
determinada secuencia y realizar un corte. Se obtienen de
y en el “ADN basura”. Se calcula que existe un SNP por cada
bacterias.
500-1000 nucleótidos.
La electroforesis en gel de agarosa permite separar frag-
Este tipo de polimorfismo tiene una gran importancia bio-
mentos de DNA según su peso molecular y carga, que se
lógica, ya que determinan la mayor parte de la variabilidad
visualizan mediante tinción o autorradiografía.
genética de los individuos, causando muchas diferencias feno-
Las sondas son moléculas de DNA o RNA cuya secuencia es típicas. Pueden relacionarse con la diferente sensibilidad a un
complementaria de otras que interesa identificar, y que previa- determinado medicamento, o con la predisposición a padecer
mente han sido “colocadas” en un soporte sólido, como nailon diferentes enfermedades.
o nitrocelulosa, mediante “técnicas de transferencia” o “blot-
Se pueden identificar mediante técnicas como la RFLP, los
ting”. Para que la identificación sea satisfactoria se emplea un
microarrays o la PCR (MIR 11, 225).
marcaje de fluorescencia o radiactivo.
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (MIR) es
una técnica concebida para la amplificación del DNA. Utiliza
Recuerda... un molde de DNA monocatenario, cebadores (“primers”), la
enzima DNA polimerasa Taq y desoxirribonucleósidos trifosfa-
“Tipo de blotting” según la molécula: tos (dNTP) fundamentalmente. Es una técnica rápida, sensible
DNA-Southern blot y específica en la que la cantidad de DNA sintetizado aumenta
RNA-NOrthern blot (“NO es DNA”) de forma geométrica a lo largo de los 10-40 ciclos. Precisa de
Proteínas-Western blot varios ajustes de temperatura (95º: desnaturalización DNA,
(la sonda es un anticuerpo monoclonal) 30-65º: unión de los cebadores al DNA, 60-70º: síntesis de
la nueva cadena). Es útil en el diagnóstico microbiológico y
“fingerprinting”, así como herramienta puente en trabajos
moleculares.
Los “microarrays” (micromatrices) o “biochips” (MIR) son
una evolución nanotecnológica de la técnica Southern que La secuenciación del DNA hace referencia a diferentes téc-
permite un análisis masivo mediante el uso de sondas comple- nicas que permiten conocer la secuencia de bases de nucleóti-
mentarias de secuencias de DNA o RNA fijadas a un soporte dos, como las desarrolladas en el Proyecto Genoma Humano.
sólido. Se utilizan para analizar la expresión cualitativa y cuan- Esta información permite que se desarrolle la “genética inver-
titativa de miles de genes de forma simultánea. Sirven así para sa”, es decir, es estudio de posibles alteraciones “desde el
comparar células normales y neoplásicas, o para analizar los genotipo al fenotipo”.
lugares de unión de las proteínas al DNA, u otros aspectos del Modelos experimentales de estudio: para averiguar la fun-
funcionamiento celular. ción de determinados genes puede realizarse la mutagénesis
La hibridación in situ con fluorescencia (FISH) permite la dirigida, el “knockout” (desactivación de un gen en un
localización de ácidos nucleicos que se encuentran en la célula animal) o la producción de animales transgénicos (inyección
(in situ), aunque precisa un soporte sólido, como un portaob- de DNA extraño –transgén– que se incorpora a su material
jetos. Vale para situar un gen en un cromosoma o para ver la genético).
distribución de un mRNA determinado en un tejido. La ingeniería genética permite la creación de procedimien-
Footprinting de DNA: se utiliza para determinar las secuen- tos terapéuticos. Un ejemplo es la producción de proteínas
cias de DNA a las que se adhieren proteínas, como los factores naturales o modificadas mediante la clonación de genes.
de transcripción u hormonas. Algunas de ellas son: hormonas como la insulina o la GH, fac-
tores estimulantes de colonias y de la coagulación, interferón,
Fingerprinting del DNA: método para la identificación de
anticuerpos monoclonales, etc. Asimismo, la genoterapia
personas mediante el uso de sondas que analizan secuencias
consiste en la administración de ácidos nucleicos con el fin de
de DNA muy variables, como son los microsatélites o las repe-
modificar las células de organismo. Puede efectuarse in vivo
ticiones en tándem (VNTR o SRT); antiguamente también se
o ex vivo. Emplea vectores génicos que pueden ser víricos o
empleaban los RFLP.
diversas sustancias químicas. Es todavía un campo experimen-
Los RFLP o polimorfismos en la longitud de los fragmen- tal que se ha desarrollado en el contexto de enfermedades
tos de restricción, son secuencias de DNA que originan distin- como la hemofilia, fibrosis quística, hipercolesterolemia fami-
tos patrones al ser cortados con enzimas de restricción. Se han liar, determinados tumores o la enfermedad de Duchenne.

57
CURSOS MÉDICOS 2022
 Manual AMIR · Miscelánea

Espectrometría de masas: técnica para identificar sustancias

ENFERMEDAD CR REGLA
por su relación carga/masa. Se utiliza, por ejemplo, para ana-
lizar proteínas.
Neuroblastoma 1 neUNOblastoma
Citometría de flujo: es una técnica de análisis celular que
se basa en la dispersión de la luz y emisión de fluorescencia Síndrome de Lynch 2y3 Lynch (2+3) = P.A.F. (5)
que una partícula, generalmente una célula, produce al incidir
sobre ella un haz de láser. Dos aspectos básicos son: las célu- Enfermedad de
las están en suspensión y se analizan de una en una. Realiza 3 “En 3 palabras”
von Hippel-Lindau
diversas funciones como el contaje (número de linfocitos),
tipificación y estudios de membrana (CD18, HLA), análisis del “4antinDOM”
contenido celular (cantidad de DNA), etc. (MIR). Huntington 4
La “H” contiene un “4” Es AD
Células IPS (induced pluripotent stem cells): son células madre
pluripotentes inducidas. Supone conseguir células madre a Poliposis adenomatosa
5 P.A.F. (5) = Lynch (2+3)
partir de células somáticas que ya se habían diferenciado (p. fam. (P.A.F.)
ej., fibroblastos), que mediante un complejo proceso se consi-
gue que involucionen a estadios previos de maduración donde HemocRomatoSEIS =
Hemocromatosis 6
conservan su capacidad de diferenciación y maduración. En AR + cr.6
definitiva, se convierten a células madre. A partir de ahí, se
pueden diferenciar a las diversas líneas celulares incubándolas Fq = 7q
en diferentes medios de cultivo (p. ej., fibroblasto → IPS → Gira la letra “F” y tienes un 7
Fibrosis quística 7q
miocardiocito). (o un “9” y te vale para
Hasta que fueron descubiertas, para conseguir células madre la ataxia de Friedreich)
se utilizaban las células madre embrionarias, con los conflictos
Galactosemia La “G” invertida es un “9”
éticos y morales que pueden suscitar. Su descubrimiento fue 9
Ataxia de Friedreich Gira la “F”
objeto del Premio Nobel de Medicina, en 2012.
CRISPR-Cas9 (clustered regularly interspaced short palindro- Fenilcetonuria 12 “Docenil-cetonuria”
mic repeats-Cas9): es una técnica de edición y reparación
génica. Tiene su origen en un sistema bacteriano que actúa Enfermedad La “W” es un “3” girado, la
en la defensa contra los virus fagos (virus que atacan a las 13
de Wilson “L” un “1” y se lee en espejo
bacterias). CRISPR es material génico que posee la bacteria y
que es complementario al DNA de un virus que ha atacado Venga, un paso más,
previamente a la bacteria. CRISPR va asociado a una enzima Déficit de α-1
14 como Wilson, pero “α”
nucleasa, Cas9. Cuando la bacteria es parasitada por ese virus antitripsina
es un 4 porque sí
de nuevo, el DNA de CRISPR se confronta al DNA inoculado
por el virus y establece una unión con él. Una vez CRISPR se Asóciala a la Fiebre Mediterránea
ha unido al DNA del virus, Cas9 se encarga de fragmentar el Poliquistosis renal Familiar (debuta en adolescentes:
DNA vírico para impedir que se creen copias nuevas, funcio- del adulto (MIR) 16 años o antes)
nando como un sistema inmunitario propio de bacterias. Esta 16
Fiebre mediterránea La poliquistosis del niño
tecnología se utiliza actualmente para la edición de material familiar afecta al cromosoma 6 y es
génico incluso in vivo. Para ello añadimos al complejo CRISPR- AR vs Adulto: cr.16 y AD
Cas9 una copia de un gen que queramos introducir en la
célula; una vez se ha hidrolizado el DNA de la célula, se utili- Neurofibromatosis NF y “Von Recklinghausen”
za el material del gen a introducir para completar la hebra 17
tipo 1 tienen 17 letras
que se ha destruido previamente.
Hipercolesterolemia “Hipercolesterolemia”
19
familiar tiene 19 letras

“Ración doble de
Neurofibromatosis
22 neurinoma y de 2
tipo 2
que hacen un 22”

Tabla 1. Reglas mnemotécnicas referentes a las alteraciones genéticas en

algunas enfermedades.

Figura 1. Doble hélice de Watson y Crick.

58
CURSOS MÉDICOS 2022
 GERIATRÍA
Autores: Héctor Manjón Rubio, H. U. Ramón y Cajal (Madrid). Jara Valtueña Santamaría, H. C. U. Valladolid (Valladolid). Sara Gallo Santacruz, H. Can
Misses (Ibiza).

Enfoque MIR

Presta especial atención a los conceptos de anciano frágil y de

valoración geriátrica global, a las escalas de valoración, y, dentro
de los grandes síntomas geriátricos, al síndrome confusional
agudo y al manejo de las úlceras por presión.

Tema 1
Principios de la medicina geriátrica

El envejecimiento humano se caracteriza, desde un punto de peritoneo, así como una menor percepción del dolor y una
vista fisiológico, por la disminución progresiva de las reservas localización más imprecisa de éste (sobre todo en la isquemia
homeostáticas de todos los sistemas, aparatos y órganos cor- mesentérica y en la obstrucción intestinal). La fiebre elevada
porales: disminución del filtrado glomerular, esclerosis de mio- y la leucocitosis son también menos frecuentes. Todas estas
citos que favorece la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada circunstancias suelen traducirse en una mayor dilación en el
(“diastólica”), disminución de la masa magra con aumento del diagnóstico y a la hora de decidir un tratamiento quirúrgico,
tejido adiposo, disminución de función del sistema inmunitario lo que conlleva un incremento en la mortalidad. Se debe
(MIR 18, 182), etc. tener especial precaución en colecistitis y apendicitis agudas,
En los ancianos, las enfermedades suelen manifestarse en sus que pueden perforarse, abscesificarse o gangrenarse con
comienzos de forma atípica, hecho que dificulta el diagnóstico gran frecuencia.
(MIR). Con frecuencia aparecen complicaciones que son poco • Enfermedades infecciosas: habitualmente la clínica es
habituales en los pacientes no ancianos. Ejemplos: inespecífica (MIR 13, 134): anorexia, somnolencia, confu-
sión, alteración del estado general… Suele ser difícil hallar el
• Cardiopatía isquémica: puede ser indolora y manifestarse
origen del foco infeccioso y en muchas ocasiones son nece-
como dolor abdominal, debilidad, confusión, disnea, sínco-
sarias pruebas complementarias para llegar al diagnóstico
pe… Las complicaciones como la insuficiencia cardiaca y el
(urinocultivo, cultivo de esputo, radiografía de tórax…).
shock son frecuentes.
• Asma bronquial: puede carecer de los típicos sibilantes
y presentarse simplemente como tos episódica o disnea 1.1. El anciano frágil (MIR 15, 136; MIR 15, 139)
paroxística nocturna.
• TEP: la forma habitual de manifestarse es mediante disnea La fragilidad en el anciano se define como aquel estado en que
no súbita, taquipnea, broncoespasmo o fiebre. Sólo una hay un aumento del riesgo de incapacidad y de vulnerabilidad
quinta parte de los ancianos presentan el cuadro clínico a causa de diferentes factores, no sólo médicos:
clásico de TEP.
• Mayor de 80 años.
• Abdomen agudo: puede manifestarse con signos y sínto-
mas de menor gravedad, debido a una menor irritación del • Vive solo.

59
CURSOS MÉDICOS 2022
 Manual AMIR · Miscelánea

• Pérdida reciente de su pareja (menos de 1 año). Ante cualquier paciente, pero sobre todo ante un anciano
frágil, se debe tener en cuenta que el proceso asistencial se
• Patología crónica invalidante: ictus, cardiopatía isquémica,
adaptará al contexto clínico individual del paciente y se buscará
EPOC, enfermedad de Parkinson, artrosis o enfermedad
que éste sea partícipe de las decisiones relativas al diagnóstico
osteoarticular avanzada, déficit auditivo o visual importantes.
y tratamiento. Es fundamental definir explícitamente los obje-
• Caídas. tivos terapéuticos, simplificándolos y evitando tratamientos
innecesarios, así como respetar los valores y preferencias del
• Polifarmacia.
paciente y de su familia.
• Ingreso hospitalario en el último año. En cuanto al diagnóstico diferencial, se tiene que pensar en
• Demencia, deterioro cognitivo o depresión. primer lugar en lo más corriente, para sólo después, una vez
descartadas con certeza las entidades más frecuentes, consi-
• Deficiencia económica. derar lo raro.
• Insuficiente soporte social. Es imprescindible que el médico no añada nuevas incomodida-
des con la práctica de exploraciones complementarias que no
sean estrictamente necesarias, ya que algunas pruebas com-
Los criterios de Fried son los más usados y aceptados para plementarias pueden no aportar valor al proceso diagnóstico,
la detección del anciano frágil o vulnerable (MIR 19, 211). pero si al coste sanitario. Así, ante dos pruebas complemen-
Éstos son: tarias de rendimiento similar, se decidirá siempre por la más
económica y de menor riesgo.
• Baja resistencia o mala tolerancia al esfuerzo.
• Baja actividad física.
• Enlentecimiento o lentitud.
• Debilidad.
• Pérdida de peso no intencionada.

La presencia de 3 o más criterios se considera fragilidad

(MIR 20, 155).
Será necesaria una Valoración Geriátrica Global del anciano
(funcional, mental, social y biomédica) para poder detectar a
este tipo de pacientes y obtener así los siguientes beneficios:

• Mejora el estado funcional, cognitivo y afectivo.

• Disminución del número de prescripciones medicamentosas
y de reacciones adversas.
• Mejora de las decisiones sobre la ubicación óptima del
paciente.
• Disminución del número de hospitalizaciones por procesos
agudos.
• Reducción del número de ancianos institucionalizados.
• Disminución del coste asistencial.
• Aumento de la supervivencia.

60
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 2
Valoración geriátrica global
La Valoración Geriátrica Global o evaluación geriátrica • Capacidad de realizar actividades instrumentales de la
exhaustiva es un proceso diagnóstico multidimensional e inter- vida diaria (AIVD: cuidado de la casa, compras, manejo de
disciplinario que pretende cuantificar las capacidades y proble- fármacos, dinero...).
mas médicos, psicológicos, funcionales y sociales del anciano,
Índice de Lawton y Brody (MIR).
con el fin de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y
el seguimiento a largo plazo. • Capacidad de realizar actividades avanzadas de la vida diaria
Los objetivos son: (AAVD: profesionales, culturales, lúdicas...).
• Trastornos de la marcha, caídas (velocidad de la marcha y
• Obtener una mayor sensibilidad diagnóstica.
test Timed Up&Go (MIR 20, 146)).
• Mejorar la selección del tratamiento.
• Función perceptiva (audición, visual, habla).
• Aumentar la capacidad de predicción pronóstica.
• Mejorar los resultados objetivos de la atención del paciente. Datos mentales

2.1. Escalas de evaluación (MIR 14, 164; MIR) • Función cognitiva: las pruebas más utilizadas para la
detección precoz del deterioro de la memoria y otras fun-
ciones superiores son el test de Pfeiffer y el Mini-Examen
Son útiles para acceder de manera rápida a información impor- cognoscitivo (Lobo, 1979). Ambos son sencillos, rápidos
tante dentro de la evaluación global del anciano. Los datos que y moderadamente sensibles en la detección del deterioro
debe recoger la evaluación geriátrica exhaustiva son: cognitivo. Ninguno es capaz de detectar deterioros muy
incipientes y ambos tienen ciertas limitaciones en personas
Datos biomédicos de nivel cultural previo muy alto o muy escaso. Otro test es
el Mini Mental State Examination (Folstein, 1976).

• Diagnósticos médicos actuales y pasados, señalando su dura- • Función afectiva: en relación al estado emocional y la
ción y estimando su impacto sobre la capacidad funcional ansiedad, es necesario aplicar cuestionarios de autoevalua-
del paciente y sobre su esperanza de vida. ción que permitan identificar sujetos de riesgo. Una de las
más difundidas es la escala de depresión de Yesavage (MIR).
• Medicamentos utilizados incluyendo la duración y reacciones
adversas.
En ocasiones es imprescindible hacer un juicio de la capacidad
• Datos nutricionales: dieta, apetito, dentadura, cambios en el que tiene el paciente de autocuidado y de decidir sobre su pro-
peso, parámetros antropométricos y bioquímicos (la hipoal- pia salud para poder determinar cuál es el mejor destino donde
buminemia es un indicador de elevada morbimortalidad). debe vivir el paciente y prever las ayudas sociales y sanitarias
El Mini Nutritional Assessment (MNA) (MIR 14, 166) es que pueda necesitar (MIR 16, 188).
un test validado y muy útil para detectar desnutrición en
población anciana a través de 18 ítems, que incluyen índices Datos sociales
antropométricos, datos de evaluación global del paciente,
parámetros dietéticos, y preguntas sobre autopercepción
de salud. Una puntuación <17 indica desnutrición, entre • Capacidad de relación social, existencia y relación de pareja,
17-23,5 indica riesgo de desnutrición, y ≥24 refleja un buen relación con la familia y amigos. Hay que identificar los
estado nutricional. posibles casos de abuso y maltrato a los ancianos (MIR).
• Sistema de soporte, existencia de un cuidador primario, uso
Datos funcionales de soporte organizado (p. ej., centro de día), entorno social.
Cuestionario Apgar familiar (evaluación de la funcionalidad
de la familia) y escala sociofamiliar de Gijón (escala de riesgo
• Capacidad de realizar actividades básicas de la vida social).
diaria (MIR 17, 210; MIR) (ABVD: alimentación, continencia
de esfínteres, movilidad básica, aseo, baño, vestido). • Medios económicos, vivienda, acceso a los servicios sociales
y sanitarios.
El índice de Barthel es, posiblemente, el instrumento más
usado en la actualidad para medir el estado funcional en • Necesidades percibidas.
relación a las ABVD (MIR 10, 132).
100 es la puntuación máxima y significa independencia;
91-99 dependencia leve; 90-61 dependencia moderada;
60-21 dependencia severa; ≤20 dependencia total.

61
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 3
Grandes síndromes geriátricos
Los grandes síndromes geriátricos son situaciones que presen- el anciano presenta mayor tendencia a estar apático y solitario
tan una alta incidencia y prevalencia en la población anciana, (MIR). Las formas de presentación atípica de depresión más
suelen ser el resultado de múltiples y variadas etiologías y frecuentes son el alcoholismo, la presencia de dolor y la pseu-
producen alteraciones significativas en la capacidad funcio- dodemencia. Una amplia variedad de enfermedades físicas
nal. Son más frecuentes en el anciano, pero no específicos o pueden presentarse o estar acompañadas de síntomas y signos
exclusivos de los pacientes de edad avanzada (MIR 20, 145; depresivos. Entre las enfermedades claramente relacionadas
MIR 19, 212). con la depresión destacan:

• Cáncer.
3.1. Deterioro intelectual • Cardiopatía isquémica.
• Enfermedades cerebrovasculares.
Las principales causas del deterioro mental en los ancianos son
el síndrome confusional, la demencia y la depresión. • Enfermedad de Parkinson.
• Enfermedad de Alzheimer.
Delirium • Endocrinopatías.
Hiper e hipotiroidismo, hiperparatiroidismo.
Entre el 10-30% de los ancianos ingresados en un hospital por
• Fármacos: digital, propranolol, glucocorticoides, citostáticos
una enfermedad médica aguda presenta un cuadro confusio-
e hidralazina.
nal agudo. Aunque el delirum es una manifestación de disfun-
ción cerebral, se desconoce su fisiopatología. En el anciano,
los factores que pueden predisponer a su desarrollo incluyen El tratamiento médico debe mantenerse durante largos perio-
trastornos sensoriales, lesión cerebral previa, disminución de dos de tiempo, mayores de los que se mantendrían en
la reserva homeostática, presencia de enfermedades crónicas, pacientes jóvenes. Los ISRS son los fármacos de primera línea
polimedicación, etc. (sertralina) debido a que son mejor tolerados, su dosificación
La señal característica del delirio es la falta de atención fluc- y uso son más sencillos y son más seguros que otros antide-
tuante, pero para su diagnóstico es necesario un alto índice de presivos en caso de sobredosificación (MIR 10, 146). El riesgo
sospecha, sobre todo en los pacientes de alto riesgo. Algunas de suicidio aumenta con la edad. Presentan un riesgo elevado
medidas pueden ser útiles para prevenir su aparición. Entre los pacientes con enfermedad física grave. Los factores psico-
ellas están: el ajuste del horario de la medicación con respeto sociales como la soledad, la pérdida del cónyuge, la jubilación
del sueño, la movilización precoz tras una intervención quirúr- y los procesos patológicos asociados también potencian la
gica, la detección precoz de la deshidratación o la restricción tendencia al suicidio.
de sondas a situaciones estrictamente necesarias (MIR).
En cuanto al tratamiento, se persiguen tres objetivos:
Demencia
• Corregir, si existe, la causa subyacente (por ejemplo,
infecciosa (MIR 13, 134)). Para ello realizamos anamnesis, Los pacientes afectos de un síndrome demencial están sujetos
exploración física y si es necesario, pruebas complementarias a los avatares propios de su grupo de edad, más el riesgo adi-
(MIR 19, 217) cional que surge de la presencia de una enfermedad cerebral.
• Proporcionar un ambiente tranquilo y de apoyo. La muerte no suele aparecer como consecuencia directa de su
demencia, sino por enfermedades como neumonías, malnutri-
• Garantizar la seguridad del paciente, mediante la conten- ción o sepsis. En las últimas fases de la demencia los pacientes
ción farmacológica en principio con neurolépticos como se encuentran encamados, incontinentes e imposibilitados
risperidona, haloperidol, quetiapina. No se deben utilizar para autoalimentarse.
benzodiacepinas (MIR 19, 217; MIR 12, 128).
La incontinencia urinaria está presente en el 40-60% de los
pacientes demenciados. El vagabundeo es un problema muy
Como normal general, deben evitarse las restricciones físicas. frecuente en los cuidados a largo plazo. Existen tres opciones
Solo si la seguridad del personal sanitario y/o del propio pacien- para combatir el vagabundeo: medicación, sujeción y modifi-
te se ve en riesgo, puede hacerse uso de las contenciones físi- caciones ambientales o conductuales.
cas o mecánicas, pero de manera muy puntual y retirándolas En el tratamiento de estos pacientes se incluyen fármacos que
en cuanto sea posible. actúen fundamentalmente sobre parámetros cognitivos como
son los potenciadores de la vía colinérgica.

Depresión
3.2. Alteración de la movilidad
Quizá la diferencia más importante entre la depresión de los
jóvenes y la de los ancianos sea la tendencia de estos últimos a La prevalencia y la incidencia de los problemas de movilidad
negar o minimizar los síntomas. Más que quejas de infelicidad, aumentan en la edad avanzada. Son múltiples las causas que

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 Tema · Geriatría

predisponen al anciano a disminuir su actividad incluyendo conteras en las patas traseras la marcha es más segura al actuar
enfermedades musculoesqueléticas, neurológicas, cardiorrespi- éstas como frenos (son los más empleados por ello en los
ratorias y fármacos. De todas ellas probablemente la causa más pacientes con Parkinson) (MIR). Los andadores de cuatro patas
frecuente sea la artrosis. El reposo en cama debe reservarse con cuatro ruedas son más rápidos y por ello más peligrosos.
para aquellas situaciones clínicas en las que el riesgo inherente Los andadores especiales son de gran tamaño y tienen interés
a mantener una actividad física sobrepasa los riesgos muy sig- para reeducar la marcha cuando existen afecciones de los
nificativos de la inmovilidad. miembros superiores que impiden agarrar adecuadamente un
Las principales consecuencias de la inmovilidad son (MIR): andador convencional.

• Alteraciones del metabolismo: balance cálcico y nitrogenado

negativo.
• Trastornos psicológicos: depresión y delirio.
• Alteraciones musculoesqueléticas: contracturas y atrofia
muscular y ↓ DMO.
• Estreñimiento, impactación fecal, ITU.
• Úlceras por decúbito.

En primer lugar se debe proceder a una cuidadosa evaluación

del estado funcional del paciente. Una vez conocido el grado
de capacidad existente, se propondrán unos objetivos realiza-
bles mediante diferentes tipos de terapia física y el tratamiento
específico de las enfermedades que provocan la inmovilidad.

Objetivos:

• Aliviar el dolor.
• Evaluar, mantener y mejorar la amplitud articular.
• Evaluar y mejorar la fuerza, dureza y coordinación musculares.
• Evaluar y mejorar la marcha y estabilidad.
• Valorar las ayudas a la deambulación.
Figura 1. Andador con 2 ruedas. Las patas posteriores tienen conteras que
actúan como frenos, haciendo la marcha más segura.
Modalidades de tratamiento:

• Ejercicio activo (isométrico e isotónico). Úlceras por presión

• Ejercicio pasivo.
• Calor local. Constituyen la situación más común, prevenible y tratable de
las que acompañan al anciano inmóvil. Como su nombre indi-
• Hidroterapia. ca, se producen sobre áreas del cuerpo que están expuestas a
• Ultrasonidos. una presión elevada y prolongada. Los cambios que ocurren en
la piel asociados al envejecimento, como la pérdida de vasos en
• Estimulación eléctrica transcutánea. la dermis, el adelgazamiento de la epidermis, el aplanamiento
de la línea de unión dermoepidérmica, la pérdida de fibras elás-
ticas y el aumento de la permeabilidad cutánea, incrementan la
Ayudas a la deambulación
susceptibilidad al desarrollo de úlceras. La incontinencia, tanto
urinaria como fecal, multiplica por cinco el riesgo, al igual que
Los andadores son ayudas a la marcha manipuladas por ambos las fracturas, sobre todo de cadera.
brazos especialmente útiles en niños y ancianos, cuyo objetivo Clasificación en estadios:
principal es proporcionar estabilidad. Los andadores simples,
con o sin ruedas, son los más corrientes y usados. Permiten una • Estadio I: piel intacta pero eritematosa que no blanquea con
marcha más segura que las muletas. La indicación principal de la presión.
los andadores simples, en general, corresponde a pacientes
• Estadio II: pérdida parcial del espesor cutáneo, con afección
temerosos, con desequilibrio, debilidad e incoordinación y
de la epidermis y la dermis superficial.
también, aunque con menos frecuencia, cuando se necesita
proteger y descargar totalmente una extremidad inferior. El • Estadio III: pérdida completa del espesor de la piel, con
andador de cuatro patas sin ruedas debe levantarse y despla- afección del tejido celular subcutáneo. La lesión puede
zarse hacia delante tras lo cual, o a la vez, el sujeto da el paso. extenderse hasta la fascia subyacente.
Para poder usarse es preciso un equilibrio aceptable y unos
• Estadio IV: pérdida de la piel en todo su espesor, con necrosis
miembros superiores sanos. En quienes vayan a usar el anda-
tisular o lesión de los músculos, huesos o estructuras de
dor de modo permanente es recomendable, en general, utilizar
soporte.
andadores con ruedas al ser los más manejables. Cuando hay

63
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 Manual AMIR · Miscelánea

La mejor profilaxis es la movilización continuada del paciente

PREVENCIÓN
(MIR 14, 165; MIR). Además, los factores nutricionales son de
gran valor, y puede ser útil establecer una dieta rica en calorías
• Identificar a los pacientes de riesgo.
y aminoácidos con suplementos vitamínicos (vitamina C), pues-
• Disminuir la presión y fricción.
to que se ha comprobado que uno de los mejores factores de
• Mantener la piel seca y limpia.
cicatrización de las úlceras es el establecimiento de un balance
• Nutrición e hidratación adecuadas.
nitrogenado positivo.
• Evitar la sobresedestación.
Los antibióticos administrados por vía sistémica están indicados
en presencia de sepsis, celulitis, osteomielitis y como profilaxis ÚLCERAS DE GRADOS I Y II
de la endocarditis (MIR). Las sepsis originadas en las úlceras
por presión tienen una mortalidad del 50% en pacientes hospi- • Evitar la presión y la humedad.
talizados. A menudo se encuentra implicada flora polimicrobia- • Cuidados locales de la piel.
na (grampositivos, gramnegativos y anaerobios) y por ello está
indicada una cobertura antibiótica de amplio espectro. ÚLCERAS DE GRADO III
Si existe material necrótico está indicado el desbridamiento
local. La utilización de preparaciones enzimáticas tipo colage- • Desbridar tejidos necróticos.
nasa, fibrinolisina,… puede ayudar al desbridamiento quirúr- • Limpieza y cuidados de la úlcera.
gico. La cirugía consiste en la escisión de la úlcera en bloque
con amplios márgenes hasta el hueso y se efectúa un injerto. ÚLCERAS DE GRADO IV
(Ver tabla 1)
• Desbridar tejidos necróticos.
• Reparación quirúrgica.
• Antibióticos sistémicos si existe celulitis u osteomielitis.
Decúbito dorsal
Tabla 1. Manejo de las úlceras por presión.

factor ambiental lesivo. Es raro que las caídas de las personas

mayores se deban a una sola causa, y para evitarlas realmente
Talones Sacro Codos Omóplato Cabeza es necesario evaluar en su totalidad cualesquiera de los déficit
que afectan al paciente (enfermedades y consumo de medica-
mentos principalmente), sus actividades diarias y los obstáculos
Decúbito lateral que existen en su ambiente.
Entre las causas reversibles más frecuentes y primordiales que
producen caídas están el alcohol y los medicamentos. Otros
factores de riesgo son los siguientes:

• Disminución de la agudeza visual.

Maléolo Cóndilo Trocánter Costillas Acromion Oreja • Disminución de la audición.
• Disfunción vestibular.
Decúbito prono
Genitales (hombre) • Disfunción propioceptiva.
• Demencia senil.
• Trastornos musculoesqueléticos.

Dedos Rodillas Mamas (mujer) Acromion Mejilla

• Trastornos de los pies.
• Hipotensión postural.
Figura 2. Localización habitual de las úlceras por presión.

Complicaciones y tratamiento
3.3. Caídas
Una de cada cuatro personas que sufren una caída presenta
complicaciones graves y de hecho, las caídas suponen la sexta
Causas causa de muerte en los ancianos. Los problemas ulteriores de
la cadera y el temor a nuevas caídas son las razones principales
El equilibrio y la marcha requieren una coordinación compleja de la pérdida de la independencia.
de las funciones cognoscitivas, neuromusculares y cardiovas- El hematoma subdural es una complicación tratable que pasa
culares. Con los años el equilibrio se vuelve más precario y inadvertida fácilmente, por lo que debe tenerse en cuenta en
la inestabilidad aumenta. Además, una caída aparentemente cualquier anciano que presenta signos neurológicos de apa-
intranscendente en el anciano puede hablarnos de un pro- rición reciente. También pueden observarse deshidratación,
blema más grave como un infarto. Sin embargo, es mucho alteraciones electrolíticas, úlceras de decúbito, rabdomiólisis e
más frecuente que las caídas obedezcan a la coincidencia hipotermia, que amenazan más la vida del paciente después
de un deterioro o deficiencia por parte del paciente y de un de una caída.

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 Tema · Geriatría

El riesgo de sufrir caídas guarda relación con el número de Los cambios en la fisiología del anciano en relación con la far-
factores que contribuyen a su aparición. Esta relación es mul- macocinética de los medicamentos son, en muchas ocasiones,
tiplicativa de modo que la más mínima reducción del número los responsables de los efectos adversos que aparecen (MIR).
de esos factores irá seguida de una disminución sustancial de
los riesgos. En el caso de los pacientes que aceptan su uso,
los cojincillos para caderas han sido eficaces en dos inves- Selección y administración de fármacos
tigaciones hechas en Europa. El fisioterapeuta y terapeuta
ocupacional pondrán en marcha programas específicos de Pese a que muchos de los fármacos que se comercializan
fortalecimiento muscular y de reentrenamiento de la marcha y tienen como objetivo el tratamiento de enfermedades en los
del balanceo. El terapeuta corregirá las posturas incorrectas y ancianos, en realidad los estudios realizados antes de la comer-
adiestrará en las formas seguras de acostarse, sentarse y levan- cialización de nuevos medicamentos no suelen incluir a pobla-
tarse tanto de la cama como de la silla (MIR 12, 74). El apoyo ción geriátrica. Por ello, se deberá tener un especial cuidado en
psicológico es otro punto fundamental, sobre todo en relación el manejo de fármacos en pacientes de edad avanzada.
con los temores del paciente.
Se deben seguir las siguientes pautas:

• Prescribir el menor número de fármacos posible.

3.4. Incontinencia urinaria
• Dosis terapéuticas adecuadas.

Entre los cambios en la función vesical que se atribuyen a la edad • Valorar los posibles efectos indeseables y las interacciones
se incluyen: menor capacidad de la vejiga, aumento del volumen medicamentosas.
residual, contracciones desinhibidas de la vejiga y disminución • Evitar la prescripción por complacencia.
de la longitud funcional de la uretra. Todas estas alteraciones
predisponen al anciano a desarrollar incontinencia urinaria. • Buscar la dosis mínima eficaz.
• Intentar, si es posible, la dosis única diaria o, en su defecto,
el menor número posible de tomas diarias.
Tipos y tratamiento de la incontinencia urinaria
en el anciano • Explicar claramente cómo se debe administrar un tratamien-
to hasta que el paciente lo entienda.

(Ver manual de Urología) • Resulta práctico solicitar al paciente que acuda a la consulta
con toda la medicación que está tomando.
• Precaución ante la posible automedicación del paciente (sobre
3.5. Trastornos del sueño todo con el uso de laxantes, ansiolíticos y analgésicos).

Existen variaciones en el patrón del sueño con el envejecimien- Con el fin de detectar la prescripción inadecuada en ancianos
to fisiológico: existen los criterios llamados STOPP/START en los que se
sugieren fármacos a retirar/iniciar en función de las patologías
• El tiempo total de sueño disminuye: el anciano pasa la mayor del paciente (MIR 19, 210). Los STOPP (Screening Tool of
parte del tiempo de sueño en fases I y II no REM, y escasea Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions) hacen
la fase IV. La fase REM se conserva. referencia a fármacos que deberían ser retirados y los START
• Alteración para conciliar el sueño. (Screening Tool to Alert doctors to the Right) a fármacos que
se debería considerar introducir en el tratamiento del paciente.
• El número de despertares aumenta con la edad. Algunos de los criterios STOPP son:
• Las enfermedades crónicas, con síntomas como dolor, disnea
• Antidepresivos tricíclicos en pacientes con demencia, glauco-
o polaquiuria, pueden interferir en el sueño normal.
ma, trastornos de la conducción cardiaca, prostatismo o con
antecedentes de retención aguda urinaria.
Tratamiento del insomnio en el anciano • Antihistamínicos de primera generación, por riesgo de seda-
ción y efectos anticolinérgicos (existen otros más seguros y
Puede iniciarse tratamiento con difenhidramina, antihistamí- menos tóxicos como los de segunda generación).
nico sedante, debido a sus escasos efectos secundarios. Los • Uso prologando (>1 mes) de benzodiacepinas de vida
ancianos con insomnio además se pueden beneficiar de dosis media larga (como clordiazepóxido, flurazepam, nitrazepam,
mínimas de antidepresivos del tipo amitriptilina o trazodona clorazeptato) o benzodiacepinas con metabolitos de larga
porque son muy sedantes. Las benzodiazepinas se utilizarán acción (como diazepam) por riesgo de sedación prolongada,
con mucha cautela, eligiendo la mínima dosis y el fármaco de confusión, trastornos del equilibrio, caídas.
menor actividad y vida media. Son de elección en el anciano
el alprazolam y el oxazepam. Los barbitúricos están en general • Anticolinérgicos en pacientes con delirium o demencia
contraindicados en el anciano. (empeoramiento de la cognición).
• AINEs en pacientes con hipertensión grave o insuficiencia
3.6. Reacciones medicamentosas yatrógenas cardiaca (riesgo de exacerbación).

Mientras que en la población de edad inferior a 55 años el por- Analgésicos

centaje de reacciones adversas es del 5-10%, en la población La indometacina es probablemente la que produce más con-
geriátrica es del 30%. fusión mental, retención de líquidos y hemorragia digestiva.

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CURSOS MÉDICOS 2022
 Manual AMIR · Miscelánea

Sedantes-hipnóticos Antipsicóticos y antidepresivos

Ya dijimos anteriormente que deben evitarse en general las Suelen producir efectos anticolinérgicos como confusión y
benzodiazepinas en el anciano, pero el oxacepam es una retención urinaria. Los antipsicóticos menos potentes son más
excepción. sedantes y anticolinérgicos, mientras que los más potentes
como el haloperidol producen secundariamente más síntomas
extrapiramidales. Por ello se recomienda el uso de los nuevos
Fármacos cardiovasculares antipsicóticos como olanzapina o risperidona.
En los ancianos, la digital, la procainamida y la quinidina tienen
una semivida prolongada y una ventana terapéutica estrecha, Tratamiento del glaucoma
siendo muy frecuente que las dosis habituales produzcan
intoxicación. Tanto los betabloqueantes tópicos como los inhibidores de la
anhidrasa carbónica pueden producir efectos sistémicos.

Antagonistas H2
Anticoagulantes
La mayor parte de estos agentes altera el metabolismo de otros
fármacos en el hígado y todos ellos producen confusión mental Los pacientes ancianos obtienen los mismos beneficios de la
en los ancianos. Como suelen eliminarse por el riñón, además terapia anticoagulante que los individuos jóvenes, pero tienen
es preciso usar dosis más bajas para reducir al mínimo los ries- más riesgo de hemorragia grave y por ello se aconseja una
gos e intoxicación en las personas de edad avanzada. vigilancia más estrecha.

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CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 4
Medicina preventiva en el anciano
Es mucho lo que puede hacerse para evitar el avance e incuso • La disfunción tiroidea tiene mayor prevalencia en los ancia-
el comienzo de enfermedades en ancianos. Algunas recomen- nos y por ello es aconsejable medir TSH, por lo menos una
daciones son las siguientes: vez en los ancianos asintomáticos.

• La ingesta diaria de calcio debe ser de unos 1500 mg y casi • Revisar el tratamiento y retirar los fármacos que no sean
todos los ancianos deber recibir de 400 a 800 UI de vitamina útiles.
D al día. • Es importante instar al anciano a que practique ejercicio.
• Hay que llevar al mínimo el consumo de tabaco y bebidas • Revisar las vacunaciones contra la gripe, el neumococo y el
alcohólicas. tétanos.
• Hay que identificar el glaucoma y corregir cualquier deficien- • Se realizará prueba de Papanicolau en toda mujer en quien
cia visual y auditiva. no se haya realizado antes, porque la incidencia y muerte por
• Es importante revisar prótesis dentales y detectar lesiones en cáncer de cervix aumenta con la edad.
la cavidad oral.

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Manual AMIR · Miscelánea

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CURSOS MÉDICOS 2022
 MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA
Autores: Jara Valtueña Santamaría, H. C. U. Valladolid (Valladolid). Javier Alonso Sanz, H. U. La Paz (Madrid). Jesús Antonio Cívico Ortega, H. U.
Virgen de la Victoria (Málaga).

mento de la prevalencia de los hábitos nocivos o los factores de

Enfoque MIR riesgo antes de que estos se produzcan. Por ejemplo, evitar el
inicio del consumo del tabaco y alcohol, recomendar ejercicio
El estudio debe enfocarse a conceptos de prevención y promoción físico, nutrición saludable, etc.
de la salud, haciendo gran hincapié en los tipos de prevención y
sus características, causas de muerte, programas de prevención
(PAPPS) y epidemiología del tabaquismo. Primaria

Se realiza antes que la enfermedad haya comenzado. Reduce

La salud pública es la parte de la medicina encargada de la incidencia de la enfermedad actuando sobre los factores de
alcanzar el interés de la sociedad en garantizar las condiciones riesgo, promoción de la salud y vacunaciones (MIR 20, 151;
que permitan a las personas tener salud mediante las siguien- MIR).
tes funciones:

• Evaluación. Secundaria
• Desarrollo de políticas sanitarias y programas.
• Garantizar los servicios. Identifica los casos de enfermedad que no se han manifesta-
do clínicamente, pero que ya se han desarrollado. Aumenta la
prevalencia de la enfermedad subclínica dado que persigue la
Para su estudio, puede dividirse en los siguientes bloques: detección precoz, cribado o screening de las enfermedades,
pero permite tratarlas antes de que lleguen a la fase sintomá-
• Promoción de la salud, en donde se engloban los estilos de vida. tica (reduce la prevalencia de enfermedad clínica). Los test de
• Enfermedades crónicas. screening son exámenes que se realizan a personas asinto-
máticas para clasificarlas como enfermos de una determinada
• Enfermedades transmisibles. enfermedad objeto de detección. Los cribados los podemos
• Salud laboral. clasificar en (MIR 15, 194):

• Salud ambiental. • Simple (una enfermedad) o múltiple (varias enfermedades).

• Vigilancia sanitaria de los alimentos (ver manual de • Monofásico o multifásico.
Infecciosas).
• No selectivo (a toda la población) o selectivo (a grupos de
alto riesgo).
La medicina preventiva se encarga de realizar prevención de
• Ocasional o sistemático.
la enfermedad desde tres niveles de actuación, con el objeto
de prolongar la vida, reducir la mortalidad y mejorar la calidad
de vida. La necesidad y periodicidad del cribado va a depender de la
prevalencia de la enfermedad, la duración de la fase de latencia
y de su rentabilidad diagnóstica y económica (ver manual de
1.1. Niveles de prevención Estadística y Epidemiología).
Los tests de screening no siempre presentan beneficios, por lo
que atenderemos al grado de recomendación que nos marca la
Primordial
evidencia, en donde el grado A es extremadamente recomen-
dable y el grado D es desaconsejable.
Intervenciones dirigidas a toda la población para aumentar la
calidad de vida, con el objetivo de cambiar o introducir patro-
(Ver tabla 1 en la página siguiente)
nes sociológicos, culturales, económicos, etc., y evitar el incre-

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CURSOS MÉDICOS 2022
 Manual AMIR · Miscelánea

TIPO DE CRIBADO PACIENTE PERIODICIDAD

(Ver manual de
Cáncer de cérvix 21-65 años
Ginecología y Obstetricia)

50-75 años (Ver manual de

Cáncer de colon
<50 si antecedentes Digestivo y Cirugía General)

HTA
18-39 años sin FR y
Medir PA al menos 3 veces Cada 3-5 años
PA <130/85 mm Hg
separadas en el tiempo
GRADO A.
>40 años y/o pacientes con
EXTREMADAMENTE VIH Anual
FR o HTA de cualquier edad
RECOMENDABLE
ALTA EVIDENCIA Bacteriuria asintomática,
BENEFICIOS > PERJUICIOS hepatitis B, VIH, sífilis, 15-65 años y FR (Ver manual de Infecciosas)
incompatibilidad Rh

Screening metabólico, (Ver manual de

Embarazo
audición y vista Ginecología y Obstetricia)

Consejos para prevención o

Neonatos (Ver manual de Pediatría)
abandono del tabaquismo

Cáncer de mama Adultos

Mamografía bianual
Cáncer de pulmón Mujeres 50-75 (Ver manual de
Ginecología y Obstetricia)

55-80 años + historia de TAC torácico

GRADO B.
Osteoporosis tabaquismo >30 paq/año y (ver manual de
RECOMENDABLE
sin periodo libre de 15 años Neumología)
MODERADA EVIDENCIA
BENEFICIOS > PERJUICIOS Mujeres >65 años y (Ver manual de
Aneurisma aórtico abdominal
jóvenes con FR alto Reumatología)

(Ver manual de
Ecografía Hombres 65-75 años fumadores
Cardiología)

GRADO C.
Cáncer de mama Mujeres 40-49 años
NO PUEDE JUSTIFICARSE

GRADO D.
DESACONSEJABLE Cáncer de próstata Hombres 55-69 años (Ver manual de Urología)
PERJUICIOS > BENEFICIOS

FR: factores de riesgo.

Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación de cribados.

Terciaria Cuaternaria

Ofrece atención al paciente sintomático (enfermedad ya Evitar efectos nocivos derivados del exceso de medicación,
establecida), con el objeto de mantener la calidad de vida y atención médica o pruebas e intervenciones médicas rea-
capacidad funcional y evitar complicaciones, mediante la reha- lizadas. Sugerir solo intervenciones éticamente aceptables
bilitación, reinserción y control evolutivo de las personas (MIR). (MIR 20, 154; MIR 19, 206).

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CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema · Medicina preventiva y salud pública

1.2. Determinantes de salud • Tabaquismo: se calcula que un tercio de la población

mundial fuma. En España la edad de inicio está en torno a
los 13 años. El consumo de tabaco es la principal causa de
La promoción de la salud mediante los estilos de vida adquiere invalidez y de enfermedad evitable en nuestro país, así como
un papel fundamental. Lalonde estudió la importancia (% dis- la principal causa de muerte evitable en el mundo. Uno de
minución de mortalidad) de los determinantes del nivel de cada tres fumadores muere a causa del tabaco; cada año
salud de una población y su relación con los recursos emplea- mata a más de 5 millones de personas. La presentación más
dos para alcanzarlos, con objeto de demostrar que el mayor tóxica son los cigarrillos y la menos tóxica la pipa (aunque
nivel de salud se alcanzaría desde la promoción de salud en los se asocia a cáncer labial). La entrada en vigor de la Ley de
estilos de vida, y no mediante una mejoría de la asistencia Prevención del Tabaquismo en España se produjo en enero
sanitaria. de 2006. Ese mismo año se constituyó el Observatorio para
la Prevención del Tabaquismo, previsto en la Ley de Medidas
Sanitarias frente al Tabaquismo.
RECURSOS
DETERMINANTE ↓ MORTALIDAD
EMPLEADOS
Enfermedades relacionadas con el tabaco
Estilo de vida 40% 1,5%
• EPOC: principal causa de muerte relacionada con el tabaco
Biología humana 30% 8%
(MIR 16, 203).
Medio ambiente 20% 1,5% • Cáncer de:
- Pulmón, laringe.
Asistencia sanitaria 10% 89%
- Labios, cavidad oral, faringe, esófago, estómago.
Tabla 2. Tipos de determinantes y su importancia en recursos empleados (OMS- - Páncreas.
Lalonde).
- Hígado.
- Riñón, vejiga.
Estilos de vida y salud
- Cérvix.

Adquieren un papel fundamental en la prevención de la • Enfermedad cardiovascular: enfermedad coronaria, enfer-

enfermedad y mantenimiento de la salud. El Programa de medad cerebrovascular, vasculopatía periférica.
Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) • Mayor frecuencia de infecciones respiratorias.
elaboró una serie de recomendaciones sobre los estilos de vida
saludables para mantener un buen nivel de salud (MIR). • Ulcus péptico.
Además de los cribados vistos en la tabla 1, se deberán realizar • Retraso en la cicatrización de las heridas.
en consulta las siguientes recomendaciones para la prevención
• Estomatitis y periodontitis.
de patologías:
• Inhibición del gusto y del olfato.
• Actividad física: preguntar por los hábitos del paciente
y recomendar al menos 30 minutos al día de ejercicio • En la mujer: ↓ la fertilidad, menopausia precoz y pérdida
moderado-vigoroso para adultos y 60 minutos al día de ósea.
ejercicio vigoroso en los niños tras descartar patologías • Embarazo.
incapacitantes. Reducir el sedentarismo y el uso de pantallas
en niños y adolescentes a <2 horas al día. - Placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta.

• Sobrepeso y obesidad: actualmente el uso del IMC para el - Abortos y partos prematuros.
cálculo del sobrepeso y obesidad está siendo sustituido por - Bajo peso al nacer.
el cálculo del % de grasa corporal y por el índice cintura-
cadera (ver manual de Endocrinología). • Primera causa de muerte súbita en RN.
• HTA: todas las recomendaciones de este apartado, más
la reducción de la ingesta de sodio a <5 g/día y realizar El dejar de fumar permite que:
ejercicio.
• Tras 10-15 años: el riesgo de cáncer de pulmón se asemeja
• Hipercolesterolemia: objetivo colesterol total <200 mg/dl. al de un no fumador, pero nunca se iguala.
- 1 analítica en ♂ <35 años y ♀ <45 años. • Tras 2-3 años: el riesgo de cardiopatía isquémica se iguala a
- Después cada 5-6 años hasta los 75 años. un no fumador.

• Alcohol: entrevista con el test MALT y restringir al máximo

su consumo. Consumo de riesgo: Fumador pasivo tiene un 25% de riesgo más que un no fumador.
El bupropion y la vareniclina son fármacos eficaces en el trata-
- Ingesta semanal >280 g en ♂ o >170 g en ♀.
miento de la adicción al tabaco (MIR).
- Ingesta >50 g en 24 h, 1 ó 2 veces al mes.
(Ver manual de Psiquiatría)

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CURSOS MÉDICOS 2022
 Manual AMIR · Miscelánea

Prevención del tabaquismo lógica de una metástasis accesible (MIR 11, 118), que es el
método más rentable para identificar el tipo de tumor. Permite
clasificar las neoplasias en adenocarcinoma (70-75%), carcino-
1. Evitar el inicio del hábito mediante educación sanitaria ma poco diferenciado (15%), carcinoma neuroendocrino, etc.,
escolar y medidas sociales. orientando de esta manera la búsqueda del tumor primario.
2. Consejo médico para dejar de fumar. Además permite seleccionar algoritmos de manejo quimioterá-
pico en función de la estirpe histológica.
3. Cálculo del grado de dependencia con test de Fagerström.
Las pruebas de imagen deben realizarse posteriormente al
Consiste en una serie de preguntas que cuantifican la
estudio histopatológico y de manera dirigida. Por último, los
dependencia a la nicotina y por tanto, el grado de síndro-
marcadores tumorales no son diagnósticos y pueden desorien-
me de abstinencia del paciente. De modo simplificado se
tar, conduciendo a pruebas innecesarias y retrasos diagnósticos.
pregunta:
En la gran mayoría de los casos, el tratamiento se realiza con
- Número de cigarrillos fumados al día. quimioterapia empírica en función de la estirpe celular. El pro-
- Tiempo desde que se levanta hasta que fuma el primer nóstico de este grupo de tumores es malo, con supervivencias
cigarrillo. medias inferiores a los 12 meses.

- El cigarrillo que más necesita a lo largo del día.

Se considera una dependencia moderada-alta: 1.3. Control de enfermedades transmisibles
- ≥20 cigarrillos/día.
- ≤30 minutos desde levantarse hasta fumar el primer cigarrillo. Enfoque MIR

- Que el cigarrillo más necesitado sea el 1.º del día. Tema poco preguntado. Céntrate en la información sobre la pan-
demia por COVID-19, dado que es altamente preguntable, y en el
concepto de R0, también de moda por dicha pandemia.
Causas de muerte a nivel general por edades

En general, las principales causas de muerte en el mundo Presentación de enfermedades transmisibles

desarrollado son:

1. Enfermedades cardiovasculares (primera causa en >65 años). Para entender la amenaza que representa un microorganis-
2. Tumores (primera causa en edades medias 45-64 años). mo, es importante conocer su número de reproducción
básico o R0. El R0 es el número de personas promedio a las
3. Accidentes (primera causa en menores de 34 años). que un mismo individuo puede transmitir un virus, suponien-
do que no hay inmunes y sin cambios en sus hábitos. Estima
por tanto la velocidad con que una enfermedad puede pro-
La incidencia de cáncer está aumentando, con una relación
pagarse en una población.
varón:mujer 2:1. En nuestro país, el cáncer de mama es la pri-
mera causa de años potenciales de vida perdidos en la mujer, • R0 >1: aumento de casos exponencial. Epidemia.
pero en EE.UU. se debe al cáncer de pulmón.
• R0 =1: equilibrio. Enfermedad endémica.
• R0 <1: reducción y control de casos.
P. P.
ORDEN MUJER VARÓN GLOBAL
DESARR. SUBDES.
Este R0 es cambiante en el tiempo (por eso también se le cono-
ce como Rt), y es fundamental para conocer mejor un brote
1.º Mama Pulmón Pulmón Cérvix Pulmón epidémico y preparar la respuesta de Salud Pública; adoptar
estrategias de protección a la población, así como implementar
Cérvix- o levantar confinamientos.
2.º colon
Colon Colon Estómago Estómago

Caso esporádico
Tabla 3. Tipo de cáncer más frecuente según sexo y nivel económico. Aparición puntual y aislada de una enfermedad.

Tumor metastásico de origen no conocido (MIR 12, 124) Endemia

Enfermedad con una prevalencia constante e importante en
Se define como la presencia de enfermedad metastásica en una población.
ausencia de tumor primario conocido, tras haberse realizado
exploración clínica y pruebas de imagen iniciales guiadas por
la clínica. Supone hasta el 3% de las neoplasias malignas y Epidemia (MIR)
en la mayoría de los casos se presenta como una enfermedad Aumento del número de casos respecto a los esperados en
avanzada que rara vez es curable. un área determinada. Se representa con el índice epidémico:
En los protocolos del tumor metastásico de origen no conocido n.º casos presentados en 1 semana / mediana del quinquenio
se recomienda inicialmente obtener una muestra histopato- anterior. Normal entre 0,76-1,24. Epidemia si ≥1,25.

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CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema · Medicina preventiva y salud pública

Pandemia • Screening.
Epidemia que afecta a varios continentes. • Sistema EDO (enfermedades de declaración obligatoria).
• Cuarentena (peste, cólera, fiebre amarilla).
Cadena epidemiológica • Aislamiento.

Reservorio
Regla mnemotécnica
Lugar de reproducción y/o perpetuación del microorganismo
(animal, enfermo o portador asintomático). PesCo Fiebre

Fuente de infección
Sobre huésped
Lugar desde donde el agente es transmitido al huésped.
Vacunas y quimioprofilaxis.
Portador
Aquella persona que elimina microorganismos por sus secre- Enfermedad por SARS-CoV-2 (COVID-19).
ciones y puede padecer la enfermedad, aunque suele estar Datos epidemiológicos y de salud pública.
asintomático. Tipos:

• Paradójico: elimina microorganismos no patógenos. • Epicentro del brote: China. Inicio en la ciudad de Wuham. El
primer caso podría datar del 17 noviembre 2019, según la
• Precoz o incubacionario: elimina microorganismos durante OMS fue el 8 de diciembre de 2019.
su periodo de incubación.
• Enero de 2020: la OMS declaró el brote COVID-19 en China
• Convaleciente: elimina microorganismos tras haber padecido como emergencia de salud pública a nivel internacional. El
la enfermedad infecciosa. primer caso de coronavirus en España conocido fue el 31 de
• Sano: paciente colonizado pero no infectado. No sobrepasa enero del 2020 (un paciente alemán en la isla de la Gomera).
la capacidad inmunológica del huésped. • 11 de marzo 2020: la OMS lo declara oficialmente como
• Pasivo o contacto: persona relacionada con algún caso de pandemia.
enfermedad o portador. • 14 de marzo 2020: en España se declara el estado de
alarma vía Real Decreto 463/2020.
Mecanismo de transmisión
Forma de contacto entre microorganismo y huésped. La infección ha seguido una curva de crecimiento de nuevos
casos exponencial (R0 >1). El R0 del SARS-CoV-2 en marzo de
• Directa (contacto físico o gotas de Pflugge). 2020 (pico epidémico) en España era aproximadamente de 3
(como comparativa, uno de los R0 más altos es del sarampión,
• Indirecta (fómites, aguas, alimentos). aproximadamente de 15; puede causar brotes explosivos en
un cortísimo periodo de tiempo). Posteriormente el R0 se ha
Medidas de prevención ido reduciendo.
El modelo de propagación de la infección en un individuo sigue
estas fases (ver figura 1).
Con el objetivo general de mejorar el conocimiento y control
de los brotes epidémicos que se producen en la comunidad,
se debe investigar las características, los factores asociados y Pruebas diagnósticas para la infección por SARS-CoV-19
sus costes, así como evaluar la efectividad de las medidas de
control adoptadas. (Ver tabla 4 en la página siguiente)

• PCR SARS-CoV-2: reacción en cadena de la polimerasa,

Sobre reservorio y fuente de infección identifica el ARN del virus. La más utilizada emplea muestra
nasofaríngea. El resultado se obtiene tras unas horas. Pueden
• Educación sanitaria. existir falsos negativos en la fase presintomática, muy inicial,
de la infección, o en estadíos tardíos más evolucionados. En
• Encuestas y vigilancia epidemiológica. los primeros 7 días de síntomas suele ser positiva.

Detección
Individuo Latente infección activa Aislamiento ¿Curación?
expuesto infeccioso
Sintomática o asintomática
Contacto Asintomático Diagnóstico PCR+ Hasta 14 días desde Repetición PCR y/o serología
Asintomático pero contagioso: (frotis nasal o faríngeo) el fin de síntomas IgM e IgG SARS-CoV-2
R0 y/o serología IgM/IgG (ver tabla 4)

Figura 1. Modelo de transmisión de la infección por SARS-CoV-2.

73
CURSOS MÉDICOS 2022
 Manual AMIR · Miscelánea

PCR IgM IgG INTERPRETACIÓN CLÍNICA

− − − Negativo. No infección por SARS-CoV-2.

+ − − Periodo ventana. Fase presintomática.

+ + − Infección activa (fase aguda temprana).

− + − Infección activa (fase aguda temprana) con PCR falso negativo: repetir PCR.

+ + + Infección activa (más evolucionada).

+ − + Fase final de la infección.

− + + Infección en evolución. Confirmar PCR negativa para curación.

− − + Infección pasada y curada (inmune).

Tabla 4. Interpretación de la PCR y serología para SARS-CoV-2.

• Pruebas rápidas con anticuerpos (en sangre): por reac- 1.4. Salud laboral
ción colorimétrica. Resultado en minutos. Muchos falsos
negativos.
Se entiende por enfermedad laboral a aquélla que se produce
• Pruebas inmunológicas (serológicas): IgM (inicio, prime- por la actividad o inactividad llevada a cabo en el entorno
ros días) e IgG (más tardío, se supone que podría conferir laboral, o tras una exposición prolongada a un riesgo presente
inmunidad permanente, aunque este punto aún no está en el mismo.
aclarado para SARS-CoV-2). Resultado en horas.
Actualmente, la causa más frecuente de enfermedades profe-
sionales es la originada por los agentes físicos, que producen
Manejo perioperatorio de pacientes quirúrgicos en la aproximadamente un 80% de las patologías, de las cuales
epidemia por COVID-19 más de la mitad provienen de trastornos músculo-esqueléticos,
como el síndrome de túnel carpiano, la lumbalgia o el síndrome
Durante la epidemia se han producido importantes cambios en cervical. Fomentar y favorecer una buena higiene postural en
la actividad quirúrgica en España, de manera que todo paciente el puesto de trabajo es esencial. Le siguen las enfermedades
que requiera alguna cirugía debe seguir el siguiente protocolo cutáneas y agentes biológicos. Un dato a tener en cuenta a día
como parte del estudio preanestésico: de hoy es el estrés laboral, la ansiedad y diferentes trastornos
psíquicos ocasionados por el entorno laboral.
• Paciente COVID-19 positivo que requiere cualquier inter-
vención quirúrgica: se realiza la cirugía. Anestesista, cirujanos
e instrumentista con EPI. Se recomienda reducir en la medida Saturnismo
de lo posible el uso de dispositivos que generen aerosoles
(bisturí eléctrico, lavados pulsátiles, etc). Manipulación de la
vía aérea con la máxima precaución posible. El saturnismo ha ocupado durante muchos años posiciones
notables en cuanto a enfermedades laborales. Puede resumirse
• Paciente COVID-19 desconocido que requiere intervención del siguiente modo:
quirúrgica emergente (riesgo vital inminente): se realiza la
cirugía. Proceder como si fuese COVID-19 positivo.
• Paciente COVID-19 desconocido que requiere intervención Clínica
quirúrgica programada o urgente pero diferible unas
horas. El estudio preoperatorio se amplía con PCR de SARS- • Adulto: cólico saturnino.
CoV-2, radiografía de tórax y analítica (hemograma, • Niño.
coagulación, D-dímero, LDH y Proteína C reactiva).
Después de los resultados, el paciente quedará clasificado - Depósito en SN (nervio radial y ciático poplíteo externo) e
como COVID-19 positivo o negativo. Este estudio puede hidrocefalia hipertensiva.
ampliarse con 2 pruebas: serología (si está disponible es - Depósito asintomático en huesos, anemia microcítica y
recomendable, aunque no imprescindible) y TC de tórax ribete gingival de Burton.
(alta sensibilidad para descartar COVID-19, indicado en casos
de alta sospecha clínica pero con PCR del virus repetidamen-
te negativa). Diagnóstico

• Paciente COVID-19 negativo que requiere cualquier inter- Coproporfirina III en orina y plomburia 24 horas: >80 mg.
vención quirúrgica: se realiza la cirugía en las mismas
condiciones que antes de la epidemia.
Tratamiento
Quelación con EDTA.

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CURSOS MÉDICOS 2022
 PACIENTE TERMINAL Y CUIDADOS PALIATIVOS
Autores: Héctor Manjón Rubio, H. U. Ramón y Cajal (Madrid). Jara Valtueña Santamaría, H. C. U. Valladolid (Valladolid). Sara Gallo Santacruz, H. Can
Misses (Ibiza).

Enfoque MIR

Se trata de un tema muy rentable y preguntado para el MIR, con

2 preguntas al menos cada año, por lo que conviene estudiarlo
bien. Sin duda, la parte más importante es la referente a la terapia
analgésica, los cuidados en las últimas hora de vida, la sedación
paliativa y el concepto de paciente terminal.

Tema 1
Conceptos y definiciones

En la decisión terapéutica de un paciente neoplásico es Clásicamente, la atención del enfermo de cáncer en fase ter-
fundamental determinar el estadio tumoral mediante determi- minal ha constituido la razón de ser de los cuidados paliativos,
nación del tamaño tumoral, afección de los ganglios linfáticos pero enfermedades como el SIDA, insuficiencia específica orgá-
y de la presencia de metástasis (MIR 10, 125). nica (renal, cardiaca, hepática, etc.), enfermedades de moto-
En la situación de enfermedad terminal concurren una serie neurona, etc., cumplen también estas características, en mayor
de características que son importantes no sólo para definirla, o menor medida, en las etapas finales de la enfermedad.
sino también para establecer adecuadamente la terapéutica. Es importante diferenciar los pacientes terminales de aquellos
Los elementos fundamentales son (MIR): que se encuentran en un estadio avanzado de su enfermedad,
con pocas posibilidades de curación, pero que son capaces de
1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. responder potencialmente a tratamientos específicos que
no han sido aplicados y podrían aumentar la supervivencia y/o
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamien-
mejorar la calidad de vida si son eficaces (MIR). Para ayudar a
to específico.
diferenciar estos grupos de pacientes existen varias escalas de
3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, valoración. La escala PPS (palliative performance status) mide
múltiples, multifactoriales y cambiantes. el grado de empeoramiento de un paciente para saber cuán-
do estamos ante un estado terminal; va de 0 a 100 puntos,
4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo tera- siendo 100 independiente (sano) y 0 el fallecimiento. Incluye
péutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, 5 parámetros: nivel de actividad (deambulación), evidencia de
de la muerte. enfermedad, autocuidados, ingesta oral y nivel de concien-
5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses. cia. Cada 10% de caída marca un deterioro significativo en
la funcionalidad del paciente. Además de servir para definir
cuándo entramos en una fase de cuidado terminal, permite
Dada la dificultad para establecer pronósticos de superviven- estimar supervivencia y realizar planificación de cuidados.
cia, el valor de este último punto es únicamente estadístico. El
En 1990 la OMS definió cuidados paliativos como “el cuida-
paciente terminal tiene por definición una expectativa de vida
do activo total de los pacientes cuya enfermedad no responde
corta y nuestro objetivo debe ser un control efectivo de los
ya al tratamiento. Tiene prioridad el control del dolor y de otros
síntomas mejorando en lo posible su calidad de vida.
síntomas y problemas de orden psicológico, social y espiritual.

75
CURSOS MÉDICOS 2022
 Manual AMIR · Miscelánea

El objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar la mejor • Ayudan a la familia a ocuparse de la enfermedad del
calidad de vida para los pacientes y sus familiares” (MIR 18, 231; paciente y del duelo. La familia es una unidad de cuidados
MIR). y, por eso, las dudas y dificultades de sus miembros deben
Los cuidados paliativos: ser identificadas y atendidas. El duelo se inicia antes del
momento de la muerte de la persona enferma (MIR).
• Valorizan alcanzar y mantener un nivel óptimo de control del
• Exigen trabajo en equipo.
dolor y la administración de los síntomas.
• Buscan mejorar la calidad de vida, concepto que sólo puede
• Afirman la vida y entienden el morir como proceso normal.
ser definido por la persona enferma y que se puede modifi-
• No apresuran ni posponen la muerte; no deben acortar la car perceptiblemente en el curso del tiempo.
vida “prematuramente”, al igual que las tecnologías de la
• Son aplicables en el periodo inicial de la enfermedad y
moderna práctica médica no se aplican para prolongar la
concomitantes con sus modificaciones y con las terapias que
vida de forma no natural.
prolongan la vida.
• Integran aspectos psicológicos y espirituales en los cuidados
al paciente.
• Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a
vivir tan activamente como sea posible hasta el momento de
su muerte. El paciente establece los objetivos y las priorida-
des, y el profesional de la salud debe capacitarlo y atenderlo
para alcanzar su objetivo identificado.

76
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 2
Síntomas
La frecuencia de los síntomas varía según cada enfermedad y 2.1. Dolor
otros factores.

La frecuencia de dolor en sujetos en fase terminal varía

SIGNOS Y SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES ampliamente entre el 30-90%. El dolor es una vivencia sub-
EN EL PACIENTE TERMINAL jetiva, con base en las circunstancias, perspectivas y estado
fisiológico del enfermo. La clasificación del dolor la podemos
FÍSICOS PSICOLÓGICOS hacer atendiendo a su duración, patogenia, localización, curso,
intensidad, factores pronóstico de control del dolor y, según la
Dolor farmacología.
Fatiga y debilidad
Disnea
Insomnio Ansiedad Dolor nociceptivo (somático y visceral) y
Sequedad de boca Depresión dolor neuropático (ver tabla 2)
Anorexia Desesperanza
Náuseas y vómitos Pérdida del sentido El dolor referido (MIR 13, 208) es un dolor de tipo visceral
Estreñimiento de la existencia que se manifiesta en la parte externa de la metámera corres-
Tos Irritabilidad pondiente a la víscera afectada (dermatoma). En él intervienen
Edema de extremidades Falta de concentración numerosos neurotransmisores como la sustancia P.
Prurito Desorientación
Diarrea Síndrome confusional Se produce porque las ramificaciones de las fibras por donde
Disfagia (delirium) discurre el dolor visceral establecen sinapsis en la médula espi-
Mareo nal en las mismas neuronas de segundo orden que reciben
Pérdida de la libido las señales dolorosas de una zona de la superficie corporal.
Incontinencia fecal y urinaria Al estimular las fibras del dolor visceral, algunos impulsos
son conducidos por las mismas neuronas que transmiten las
señales dolorosas de la piel, y la persona percibe la sensación
Tabla 1. Semiología principal en el paciente terminal. dolorosa como si se hubiera originado en superficie.

DOLOR NOCICEPTIVO
DOLOR NEUROPÁTICO
DOLOR SOMÁTICO DOLOR VISCERAL

Activación de receptores en Activación de receptores Lesión sobre el SNC o

MECANISMO LESIONAL piel, músculos y articulaciones viscerales de vías nerviosas periféricas

Espasmo músculo liso

Estímulos somáticos Distensión, isquemia Estímulo directo del SNC o
ESTÍMULOS superficiales o profundos Peritoneo visceral: estiramiento, vías nerviosas periféricas
irritación química

Difuso, mal localizado, puede

Bien localizado Puede referirse a la línea media del
LOCALIZACIÓN E Emerge del territorio lesionado
irradiarse siguiendo trayectos abdomen o a otros territorios
IRRADIACIÓN de nervios somáticos lejos del primario a través del
y se irradia a áreas adyacentes
sistema nervioso vegetativo

Punzante, quemante,
DESCRIPCIÓN Punzante, pulsátil, agudo… Sordo, profundo…
paroxístico, lancinante

Alteraciones de la sensibilidad:
En raras ocasiones a Frecuentemente a parestesias, disestesias,
ASOCIADO A… cortejo vegetativo cortejo vegetativo hiperalgesia, hiperestesia
y alodinia

RESPUESTA A
Buena Muy buena Regular
LOS OPIOIDES

Tabla 2. Diferencias entre dolor nociceptivo (somático y visceral) y neuropático (MIR 11, 43).

77
CURSOS MÉDICOS 2022
 Manual AMIR · Miscelánea

Tratamiento farmacológico del dolor De este modo, los inhibidores selectivos de la COX-2 producen
menos efectos gastrointestinales, renales y plaquetarios que los
AINEs no selectivos. Sin embargo, aumentan el riesgo cardio-
El tratamiento farmacológico sigue el criterio de 3 escalones vascular y la tensión arterial, por lo que no deben utilizarse en
recomendado en la escalera analgésica de la OMS (año cardiópatas ni en hipertensos mal controlados.
1986), el cual comprende el uso de analgésicos no opiáceos,
opiáceos de acción débil y opiáceos potentes. Para el tratamiento del dolor neuropático se utilizan anti-
epilépticos (gabapentina, pregabalina, carbamacepina), anti-
depresivos tricíclicos (amitriptilina) y antidepresivos duales
(duloxetina) (MIR 20, 149; MIR 16, 178). Muchos de estos
Tercer escalón fármacos son utilizados también como adyuvantes.
El segundo y tercer escalón se basa en el uso de opioides.
Opioides potentes
- Morfina Los opioides menores sí tienen efecto techo; pero los mayores,
- Fentanilo en su gran mayoría (excepto buprenorfina), no tienen efecto
- Oxicodona techo y por consiguiente no existe una dosis máxima o tope.
Segundo escalón - Metadona
- Buprenorfina Los ascensos de dosis deben hacerse de manera reglada,
Opioides débiles escalonada, siendo así muy poco probable que en el paciente
- Codeína
- Dihidrocodeína en fase terminal se produzca depresión respiratoria, aunque si
- Tramadol ésta aparece se puede revertir con naloxona. Además, es muy
Primer escalón
raro que en enfermos graves aparezca adicción por un uso
Analgésicos crónico de opioides, y aunque se sospeche este problema, no
no opioides Pueden asociarse Pueden asociarse constituirá razón para no administrarlos en la etapa terminal.
- AINE fármacos del fármacos del
- Paracetamol primer escalón primer escalón El segundo escalón utiliza opiáceos de acción débil, en
- Metamizol combinación con el primer escalón. El tercer escalón utiliza
opioides mayores (morfina, fentanilo, oxicodona, metadona,
Posibilidad de usar adyuvantes en cualquier escalón buprenorfina, tapentadol) (MIR), que también pueden asociar-
según la situación clínica y causa específica del dolor
se con el primer escalón, pero no con el segundo; retiramos el
opioide menor al pautar el mayor, como normal general. En
Figura 1. Escala analgésica de la OMS (MIR 17, 215; MIR 11, 120;
pacientes con dolor intenso no se suele comenzar con prepa-
MIR 10, 123). Adaptado de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados
Paliativos del Sistema Nacional de Salud, 2009. rados de liberación prolongada, sino que se suele empezar con
fármacos de acción más corta para conseguir un control inicial
más rápido del dolor y posteriormente pasar a dichos prepara-
Además de estos fármacos, se podrán utilizar adyuvantes en dos de liberación prolongada.
todos los escalones. Entre ellos, los corticoides son útiles para Además, en el dolor crónico, se deben evitar opioides que
tratar el edema provocado por tumores cerebrales primarios tengan efecto agonista-antagonista (pentazocina), así como la
o metástasis cerebrales (MIR 12, 235). También se utilizan meperidina (produce un metabolito tóxico que puede acumu-
cuando existe compresión nerviosa y como euforizante y larse provocando hiperexcitabilidad refractaria a la naloxona)
antianorexígeno en el paciente terminal. El más utilizado es la (MIR).
dexametasona. Otros fármacos que actúan como adyuvantes En caso de dolor continuo se administrarán los opiáceos de
son: antidepresivos, antiepilépticos, neurolépticos, antieméti- forma regular y pautada, en función de la duración de sus efec-
cos, antiespásticos… tos analgésicos; es importante administrarlos no sólo cuando
Para decidir el fármaco a administrar inicialmente, se tienen el paciente sienta dolor, porque lo que se intenta es evitar su
que considerar las características y la severidad del dolor. aparición. Además, nunca se deben emplear placebos (MIR).
Los fármacos de elección en el dolor somático de intensidad La utilidad de los opiáceos se ha ampliado desde que se
leve-moderada (primer escalón) son paracetamol, AINE y emplean nuevas vías para administrarlos (MIR): oral, endove-
metamizol. Los AINE tienen “efecto techo”: si se sobrepasa nosa, intranasal, transdérmica, rectal, subcutánea, intratecal o
una dosis determinada no se obtiene más efecto analgésico epidural. El parche transdérmico de fentanilo ofrece la ventaja
pero sí más efectos adversos. Por lo tanto, si no se consigue el de producir niveles plasmáticos bastante estables y es una
control del dolor con los fármacos del primer escalón, o es un buena elección para el manejo del dolor crónico.
dolor moderado-intenso, de entrada se tienen que administrar
opiáceos menores o mayores (nunca combinar dos AINE).
Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2)
(MIR 17, 39), también llamados coxib (etoricoxib, celecoxib…),
Recuerda...
son antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tan eficaces como Características de algunos opioides (MIR 20, 57)
el ácido acetilsalicílico, pero con menores efectos secundarios.
• Morfina: tiene una vida media en sujetos sanos de 1,5-2 horas.
Los AINEs clásicos actúan inhibiendo principalmente a la enzi-
• Oxicodona: opioide mayor con superior potencia analgésica que
ma ciclooxigenasa (COX) de modo no selectivo, inhibiendo por
la morfina y con menor incidencia de náuseas y prurito que ésta.
tanto los 2 subtipos: COX-1 y COX-2. Ambas enzimas poseen
• Fentanilo: liposoluble (puede administrarse en parches trans-
características y funciones diferentes, por lo que su bloqueo
dérmicos). Considerado seguro en el paciente con insuficiencia
produce efectos distintos:
renal; sólo requiere ajuste de dosis con filtrado glomerular <10
• Bloqueo de la COX-1: efectos secundarios gastrointestina- ml/min.
les, renales y plaquetarios (estado protrombótico). • Buprenorfina: liposoluble (puede administrarse en parches trans-
dérmicos). Es un agonista parcial, y por tanto presenta techo
• Bloqueo de la COX-2: bloquea mecanismos de la inflamación, analgésico o terapéutico.
reduciendo así la respuesta inflamatoria, dolorosa y febril.

78
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema · Paciente terminal y cuidados paliativos

Actualmente, existe un cuarto escalón dentro de la escala de opioides), no se produce mejoría con el aumento de dosis
analgésica de la OMS, que se corresponde con las técnicas de opioides en el caso de HIO. Estrategias de tratamiento:
invasivas para el control del dolor, como pueden ser: radio- reducción en la dosis del opioide que está tomando, rotación
frecuencia de terminaciones nerviosas, bloqueos nerviosos a otro opioide o asociación de adyuvantes.
ecoguiados, infiltración de toxina botulínica en contracturas
musculares persistentes, bloqueo epidural o caudal… Son téc-
nicas complementarias al tratamiento analgésico que tome el
paciente, para mejorar u optimizar su control. Recuerda...
Desde 2002, algunos expertos defienden el nombre de ascen- Las equivalencias de dosis de opiáceos
sor analgésico en lugar de “escalera”, por estos motivos: según la vía de administración son:
Vía oral: vía rectal 1:1
• El inicio del tratamiento se debe hacer en el escalón o piso Vía oral: vía subcutánea 2:1 (MIR)
que se crea oportuno según el dolor del paciente, sin tener Vía oral: vía intravenosa 3:1
que pasar obligatoriamente por ningún escalón que no
aporte ventaja terapéutica. Este planteamiento de la OMS es aplicable de forma
• El tratamiento es un continuo ascendente o descendente ascendente para el dolor crónico u oncológico. El
según la evolución del dolor y la enfermedad. tratamiento del dolor agudo (postoperatorio) sigue una
forma descendente (de más a menos) (MIR 11, 128).

En el conjunto del tratamiento del dolor, debemos buscar dis- No deben asociarse dos AINE al mismo tiempo, por el aumento
minuir o controlar dos tipos de dolor, el continuo o de base, de riesgo de efectos secundarios. Sí pueden combinarse
y el irruptivo o exacerbaciones (MIR 18, 190), que son picos paracetamol-AINE, metamizol-AINE, paracetamol-metamizol.
de dolor súbito y transitorio. Por ello, además de establecer un
tratamiento analgésico pautado, debemos dejar medicación de Los AINE con o sin adyuvantes se pueden
rescate para que el enfermo haga uso de la misma cuando se administrar en cualquier escalón.
presenten dichos picos de dolor súbito. Para el tratamiento de
estos picos de dolor, utilizaremos fármacos de liberación rápi-
da, corta duración y potencia analgésica elevada, habitualmen-
te opioides mayores: morfina de liberación rápida; fentanilo Dolor agudo postoperatorio
intranasal, sublingual, transmucoso...
La escala analgésica de la OMS cambia de sentido si conside-
Efectos secundarios de los opioides ramos el dolor agudo postoperatorio, utilizándose inicialmente
de elección opioides. En este tipo de dolor la técnica de elec-
• Estreñimiento (MIR): es el efecto adverso más común; ción es la analgesia controlada por el propio paciente o
prácticamente todos los enfermos lo presentarán en mayor o PCA (administración de opiáceos vía intratecal o epidural a
menor medida, pudiendo llegar a ser muy incapacitante. No demanda del paciente).
aparece tolerancia, es decir, no desaparece con el tiempo, Cada vez se está empleando más ya que, si se compara con
por lo que es importante añadir laxante pautado al inicio del la analgesia pautada de forma convencional, puede ser más
tratamiento. efectiva, se utiliza menos analgesia diaria total, y se reducen los
efectos secundarios de ésta: teniendo en cuenta que el primer
• Náuseas y vómitos: efecto secundario frecuente frente al
signo de sobredosificación de opiáceos es la somnolencia, si el
que sí se genera tolerancia, es decir, desaparece (pasada
paciente está sin dolor y se va autoadministrando opiáceos, lle-
aproximadamente una semana). Si aparece y hasta que
gará un momento en que por la propia sedación será incapaz
se genere tolerancia pueden administrarse neurolépticos
de aumentar la analgesia por sí solo, evitando que aparezcan
(haloperidol, droperidol) (MIR 12, 126) u otros antieméticos
efectos adversos.
como la metoclopramida.
• Prurito: es más común con opioides espinales que con opiá-
ceos sistémicos, y generalmente asociado a dosis elevada 2.2. Estreñimiento (MIR 17, 216; MIR 10, 129)
puntual. Se puede tratar con antihistamínicos.
• Disminución de la efectividad o tolerancia (MIR 18, 191): Hasta el 90% de los sujetos en fase terminal desarrolla estre-
reducción del efecto analgésico que hace necesario incre- ñimiento fruto de un conjunto de causas como la disminución
mentar la dosis para obtener el mismo efecto analgésico. de la actividad física, disminución de la ingesta de alimentos, la
Cuando se produce esta disminución justo antes de la hipercalcemia, o el tratamiento con opiáceos y con antidepre-
administración de la siguiente dosis, puede denominarse sivos tricíclicos (efecto anticolinérgico). Siempre que se utilicen
ineficacia de final de dosis. Podemos aumentar la dosis del estos fármacos habrá que emprender las medidas profilácticas
opioide, disminuir los intervalos de administración o realizar correspondientes con laxantes. La fibra está contraindicada
rotación de opioides (cambiar por otro opioide para evitar la porque aumenta el volumen de las heces, lo que, en un tracto
tolerancia desarrollada al primero). poco móvil, favorece la impactación fecal y obstrucción intes-
tinal (MIR 13, 130).
• Hiperalgesia inducida por opioides (HIO): se trata de una
reacción paradójica que consiste en una percepción intensi- La actividad física, la hidratación y tratamientos dietéticos a
ficada de dolor relacionada con el uso de estos fármacos, en base de fibra vegetal tienen escasa eficacia en pacientes muy
ausencia de progresión de la enfermedad o retirada de los graves, de modo que el tratamiento se basa en el empleo de
mismos. Para hacer el diagnóstico diferencial con tolerancia laxantes y enemas. En caso de obstrucción intestinal o estasis
(pérdida de potencia analgésica durante el uso prolongado gástrica inminentes es útil el octreótido, para disminuir el
volumen de las secreciones (MIR). La cirugía se planteará sólo

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 Manual AMIR · Miscelánea

si la esperanza de vida del enfermo es superior a los 2 meses. La base del tratamiento son los fármacos. Se usan los mismos
La obstrucción intestinal irreversible en un paciente terminal se medicamentos para combatir la depresión que en sujetos no
tratará con espasmolíticos (buscapina), haloperidol y morfina terminales. En concreto se suelen emplear los psicoestimulan-
(MIR 13, 129; MIR 12, 127). tes por su acción relativamente rápida. Entre ellos destaca la
pemolina, un psicoestimulante con actividad antidepresiva
que se absorbe por la mucosa de la boca. Además, también se
2.3. Disnea pueden combinar los antidepresivos tradicionales. Si se pronos-
tica que la persona vivirá meses o mayor tiempo, el tratamien-
to de elección serán los ISRS y los IRSN. Los antidepresivos
La disnea es la vivencia subjetiva de falta de aire que no guarda tricíclicos no son recomendables, salvo que se utilicen como
relación con índices objetivos como la frecuencia respiratoria coadyuvantes o complemento en el tratamiento del dolor.
o la PO2. A menudo no se objetivan causas secundarias y la
disnea es la consecuencia de la evolución de la enfermedad
primaria que resulta imposible combatir. La ansiedad generada 2.6. Síndrome confusional
por la disnea y la sensación de ahogo exacerban gravemente
la disnea original.
En caso de identificarse causas reversibles o tratables habrá El síndrome confusional se torna relativamente frecuente en
que combatirlas. Por lo común, el tratamiento es sintomático. las horas y días que anteceden a la muerte. Entre las posibles
Las dosis pequeñas de opiáceos disminuyen la sensibilidad causas en el paciente terminal concurren la encefalopatía
del centro respiratorio y la sensación de disnea (MIR 14, 163; metabólica secundaria a insuficiencia hepática, hipoxemia,
MIR). Las benzodiazepinas son útiles si existe ansiedad. Es uremia,… y los fármacos como opiáceos, anticolinérgicos y
posible emplear en pacientes con antecedentes de EPOC los muchos quimioterápicos.
broncodilatadores y corticoides. Las secreciones respiratorias Uno de los objetivos más importantes de la atención terminal
pueden disminuirse mediante el empleo de anticolinérgicos es lograr que los pacientes en esa fase de su vida tengan la luci-
como la escopolamina y la buscapina (MIR 14, 170; MIR). dez suficiente para despedirse de sus seres queridos, de modo
que, al surgir los primeros síntomas de síndrome confusional,
habrá que comunicar a la familia que llegó el momento de
2.4. Fatiga asegurarse de que han dicho todo lo que querían.
La farmacoterapia se centra en el empleo de neurolépticos.
La fatiga y debilidad son los síntomas más frecuentes de los El haloperidol sigue siendo el fármaco de primera línea,
enfermos en fase terminal, llegando a estar presentes en más aunque se han utilizado con buenos resultados los nuevos
del 90% de ellos. En la práctica clínica, la mejor forma de eva- antipsicóticos atípicos por vía intramuscular como olanzapina
luar la fatiga que tiene el paciente suele ser evaluando su activi- y risperidona.
dad general mediante escalas como el Karnofsky Performance
Status (100 = sano; 0 = muerte) o la pregunta del Eastern
Cooperative Oncology Group: “¿Qué proporción del día pasa 2.7. Anorexia
el paciente en la cama?”.
Pocas intervenciones farmacológicas se orientan contra la La anorexia está presente en la mayoría de los pacientes en fase
fatiga. El uso de glucocorticoides puede mejorar la energía terminal, particularmente en los oncológicos, participando de
y el estado de ánimo. Los niveles de energía también pueden forma directa o indirecta en la muerte en los mismos. Existen
mejorar con psicoestimulantes como la dextroanfetamina y el fármacos cuya utilidad en el tratamiento de este síntoma ha
metilfenidato. sido contrastada, entre ellos los esteroides y los progestágenos.
La dexametasona ofrece ciertas ventajas sobre el acetato de
megestrol en pacientes con expectativa de vida muy corta, ya
2.5. Depresión que tiene un inicio de acción más rápido, y además sus efectos
secundarios aparecen tarde, a partir de las 4 primeras semanas
de tratamiento (MIR 20, 58).
La depresión no es parte necesaria de la enfermedad terminal
y entraña sufrimiento innecesario. La tristeza y la ansiedad per-
sistentes son anormales y sugieren la existencia de depresión
mayor. Los antecedentes, el dolor, la fatiga, los fármacos como
glucocorticoides y antineoplásicos pueden suponer un mayor
riesgo de depresión en el paciente terminal. Algunos cuadros
terminales, como el cáncer pancreático y ciertos accidentes
cerebrovasculares, se asocian con tasas más altas de depresión.

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 Tema 3
Urgencias en el paciente terminal
3.1. Síndrome de compresión medular Entre el 37 y el 52% se acompañan de alteraciones auto-
nómicas, siendo éste un dato de relativo mal pronóstico. Se
caracteriza por la pérdida del control vesical, produciéndose
Se define como el resultado de la compresión, producida por tanto retención como incontinencia urinaria.
el crecimiento tumoral, de la médula o de las raíces nerviosas
que forman la cola de caballo y que conduce en su progre-
sión al establecimiento de lesiones neurológicas irreversibles. Diagnóstico
El retraso en su diagnóstico puede conducir a la pérdida del
control de los esfínteres y a una parálisis irreversible, por lo
que se considera una urgencia oncológica y debemos iniciar su Es fundamentalmente clínico. La primera prueba de imagen
tratamiento de forma precoz. que debemos realizar es la radiografía simple de columna
donde encontraremos alteraciones en las dos terceras par-
El cáncer de pulmón en los varones y el de mama en las tes de los pacientes. La tomografía axial computarizada, la
mujeres son los tumores primarios que producen con más gammagrafía ósea o la mielografía son alguna de las técnicas
frecuencia este síndrome, seguidos por el cáncer de próstata, utilizadas, aunque esta última ha sido desplazada por la reso-
el linfoma, los sarcomas, el cáncer de riñón, los mielomas y los nancia magnética nuclear que es la técnica de elección en
tumores gastrointestinales. los casos de sospecha de compresión medular.

Clínica Tratamiento

Entre el 8 y el 47% de los pacientes presentan compresión No debemos olvidar la importancia del tratamiento precoz en
medular como primera manifestación clínica de su enfermedad. este cuadro si queremos evitar la aparición de una paraplejía
En el 90% de los casos existe dolor a nivel de la columna completa e irreversible en el curso de días o incluso de horas.
que se caracteriza por aumentar con los movimientos y la tos,
empeora con el decúbito y no suele ceder con los fármacos • Corticoides: ante la sospecha de compresión medular se
habituales. debe iniciar tratamiento con dexametasona. El beneficio se
La pérdida de fuerza se encuentra presente en el 70% de los produce a través de su acción antineoplásica y antiedema.
pacientes al diagnóstico presentando generalmente debilidad • Radioterapia: es el tratamiento de elección en la mayoría
bilateral y simétrica de predominio proximal que se localizará de los casos y debe iniciarse lo antes posible.
según el nivel de la lesión.
• Quimioterapia: puede ser útil en tumores quimiosensibles
Entre el 50 y el 70% presentarán alteraciones de la sensi- como el linfoma o los tumores germinales.
bilidad aunque es raro que sea el síntoma inicial de la lesión.
• Cirugía: actualmente está indicada si es preciso un diagnósti-
co histológico y no se puede realizar una biopsia guiada por
TAC, en tumores radiorresistentes, si hay progresión durante
la radioterapia o recidiva después de finalizarla, en casos de
inestabilidad espinal o si hay fragmentos óseos en la médula.

La recuperación o el mantenimiento de la capacidad para la

deambulación depende de la situación del paciente al inicio del
tratamiento, la respuesta inicial a la dexametasona, la rapidez
en la instauración de los síntomas o el grado de afectación
sensitiva y esfinteriana.

3.2. Síndrome de vena cava superior

Obstrucción de vena cava superior, con aumento de presión

por encima del lugar de la obstrucción. Cursa con cefalea,
edema en cara y cuello (edema en esclavina) e ingurgitación
yugular. Si se produce de forma crónica, puede crearse circula-
ción colateral que minimiza las manifestaciones clínicas e irán
apareciendo venas dilatadas en brazos, tórax y cuello. Si es
aguda, la clínica es más grave con visión borrosa y congestión
cerebral.
Si la obstrucción está por debajo de la vena ácigos, ésta no
puede compensar y la circulación colateral debe ir a la vena
Figura 1. Compresión medular metastásica en zona dorsal (RM potenciada cava inferior, apareciendo venas dilatadas en el abdomen; si es
en T2). por encima de la ácigos, se abren las colaterales que llevan la

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sangre a ésta, que permanece permeable, y conduce parte de Tratamiento

la sangre a la vena cava superior.
Lo fundamental es el tratamiento de la causa primaria.
Etiología
• Si es neoplásica implica que el tumor ya no es resecable.

La etiología neoplásica es la causa más común, representando En este caso el tratamiento, aunque paliativo, constituye
aproximadamente el 80% de los casos, especialmente el carci- una urgencia oncológica debiendo utilizarse radioterapia y/o
noma de pulmón que supone hasta el 85% de las causas quimioterapia, así como otra serie de medidas entre las que
tumorales (MIR 10, 57). La variedad histológica más frecuente se incluyen:
es el carcinoma microcítico (oat cell), aunque cualquier masa - Medidas físicas: reposo en cama con cabecera elevada a
o fibrosis puede producirlo. Otra etiología neoplásica menos 45 grados.
frecuente es el linfoma no Hodgkin.
- Oxigenoterapia al 30% con mascarillas o gafas nasales.
- Corticoides: dexametasona por vía intravenosa.
- Diuréticos: furosemida.
- Cloruro mórfico según necesidades.
- Dieta sin sal para disminuir el edema.
- Angioplastia o stent intravascular: alivio rápido de los
síntomas, sobre todo en casos graves que precisen una
actuación urgente.
• Si la causa es benigna, sólo se realizará cirugía si los síntomas
son importantes y la circulación colateral no es suficiente.

Figura 2. Angiografía que muestra la congestión venosa y la circulación colate-

ral de un síndrome de vena cava superior del MSD.

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 Tema 4
Cuidados en las últimas horas de vida
Cuando se llega al final de la enfermedad terminal se habla de 4.1. Sedación paliativa
situación de últimos días/horas de vida o de agonía, que es
el estado que precede a la muerte. Se manifiesta clínicamente
con trastornos respiratorios con respiración irregular y acúmu- En contexto de paciente terminal se debe planear, siempre que
lo de secreciones (estertores agónicos), cianosis, dificultad o se pueda, cómo serán los últimos días de vida para que sea lo
incapacidad para la ingesta, fiebre, desorientación, agitación más previsible y cercano a los deseos del paciente (morir en su
psicomotriz, etc., hasta llegar a la pérdida del tono muscular, domicilio, en el hospital…). Es preferible que conste todo el
debilidad extrema y el fallecimiento. proceso en la historia clínica. Sin embargo, en las situaciones
al final de la vida no se recomienda la firma de ningún docu-
Ante un paciente terminal en fase agónica que presente un
mento de consentimiento para la sedación paliativa, aunque
síndrome confusional agudo u otra sintomatología, no son
sí es necesaria una comunicación verbal explícita, ímplicita o
necesarias pruebas complementarias para descartar posibles
delegada.
complicaciones de sus enfermedades de base ya que en esos
momentos se tiene que priorizar el confort físico y psicoló- La sedación paliativa (MIR 16, 185) es la disminución delibe-
gico (MIR 19, 216). rada del nivel de conciencia del paciente mediante la adminis-
tración de los fármacos adecuados con el objetivo de evitar un
No se ha demostrado que la hidratación intravenosa alivie el
sufrimiento intenso causado por uno o más síntomas refracta-
sufrimiento causado por la deshidratación terminal sin prolon-
rios. La disnea y la agitación son los síntomas más frecuentes
gar la agonía, por tanto no se debe forzar la ingesta por vía
(MIR 19, 218). Puede ser continua o intermitente y su profun-
oral, enteral o parenteral, para mejorar los síntomas (al igual
didad se gradúa buscando el nivel de sedación mínimo que
que no debe realizarse ninguna medida que no aporte un claro
logre el alivio sintomático. Se administrarán fármacos en las
beneficio).
dosis y combinaciones necesarias para lograr el nivel de seda-
Medidas que sí pueden resultar útiles son la limpieza del inte- ción adecuado: morfina si hay dolor o disnea, escopolamina si
rior de la boca, la aplicación de lubricantes de los labios y hay estertores, y benzodiacepinas de acción ultracorta como el
el uso de lágrimas artificiales (MIR 19, 216). midazolam (efecto sedante, miorrelajante y ansiolítico (MIR)) o
antipsicóticos (clorpromacina, levomepromazina o haloperidol)
si hay agitación (MIR 18, 189). El fármaco más frecuentemen-
te utilizado es el midazolam, sea cual sea el síntoma refractario,
excepto si el principal es la agitación, en donde el fármaco que
debe usarse para la sedación es la levomepromazina.
La bioética se define como el estudio sistemático de las dimen-
siones, conductas y políticas de las ciencias de la vida y de la
salud, empleando una variedad de metodologías éticas en un
marco interdisciplinario.

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CURSOS MÉDICOS 2022
 MEDICINA LEGAL Y BIOÉTICA
Autores: Jara Valtueña Santamaría, H. C. U. Valladolid (Valladolid). Sara Gallo Santacruz, H. Can Misses (Ibiza). Héctor Manjón Rubio, H. U. Ramón
y Cajal (Madrid).

Enfoque MIR

Tema que se ha convertido en uno de los más importantes de

Miscelánea y del MIR en la última década. La mayoría de pre-
guntas, sobre todo del tema de relación médico-paciente, pueden
contestarse usando el sentido común, pero hay otros aspectos
más técnicos o legales que debes conocer, como es la ley de
autonomía del paciente y su consentimiento informado.

Tema 1
Bioética

1.1. Principios bioéticos la bioética o los cuatro principios de Georgetown, o también

llamados de Beauchamp y Childress (libro Principios de ética
biomédica publicado por primera vez en 1979, Estados Unidos)
En 1978 en Estados Unidos se publica el informe Belmont, (MIR 19, 205):
que establece unos principios y guías éticas para la protección
de los sujetos humanos en la investigación biomédica. • Autonomía: los pacientes tienen derecho a decidir lo que
Distinguen tres principios éticos básicos, por este orden: ellos entienden por sus intereses y a participar en las decisio-
nes que les atañen (MIR 17, 220). Actualmente, la expresión
• Respeto por las personas. del principio de autonomía se plasma en el consentimiento
informado y el documento de voluntades anticipadas. La Ley
• Beneficencia.
de Autonomía del Paciente recoge que los pacientes tienen
• Justicia. derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en
el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre
ella. Asimismo, toda persona merece ser respetada en el
Hoy, el informe Belmont continúa siendo una referencia esen- caso de que no quiera ser informada, de la misma forma
cial para que los investigadores y grupos que trabajan con suje- que es el paciente quien escoge a qué personas o familiares
tos humanos en investigación se aseguren de que los proyectos se le transmite la información sobre su salud (MIR 17, 219;
cumplen con las regulaciones éticas. MIR 16, 180).
Pero el Informe Belmont sólo se refiere a las cuestiones éticas
surgidas en el ámbito de la investigación clínica, y más con- • Beneficencia: los pacientes deben ser tratados con el
cretamente en la experimentación con seres humanos. Es la objetivo de lograr su mejor interés.
evolución del Código de Núremberg (1947), que intentó • No maleficencia: exige que las determinaciones diagnos-
establecer unos límites a la investigación en humanos ante ticoterapéuticas que se tomen con los pacientes respeten
las atrocidades ocurridas durante la Segunda Guerra Mundial, escrupulosamente el balance riesgo-beneficio y estén avala-
y de la posterior Declaración de Helsinki de la Asociación das por la evidencia científica.
Médica Mundial (1964).
• Justicia (MIR 17, 222): gestión de los recursos en función
Posteriormente se reformulan estos principios para ser aplica-
de la eficiencia y equidad.
dos a la ética asistencial y surgen los principios clásicos de

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Cuando alguno de estos principios de la bioética entran en 1.2. Consentimiento informado

conflicto se atiende al concepto de ética de mínimos (no
maleficiencia y justicia) o de máximos (autonomía y beneficen-
cia), de modo que siempre prevalecerá la ética de mínimos. La Ley de Autonomía del Paciente define el consentimiento
Recuerda: “primum non nocere”. informado como “la conformidad libre, voluntaria y consciente
de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades,
Estos principios han tenido posteriormente múltiples adap-
después de recibir la información adecuada para que tenga
taciones a nivel mundial. En la Unión Europea se publican
lugar una actuación que afecta a su salud” (MIR 19, 220;
los principios éticos básicos en bioética y bioderecho
MIR 18, 196). El consentimiento informado debe hacerse
europeos (año 2000), los cuales establecen en el ámbito
en general de forma verbal, y se hará por escrito en aquellos
regional cuatro principios: vulnerabilidad, integridad, dignidad
procedimientos diagnósticos o terapéuticos que supongan
y autonomía.
riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión
• Vulnerabilidad: el ser humano es un ser frágil, cuya integri- negativa sobre la salud del paciente (MIR 11, 125). Se basa en
dad y bienestar se ve afectada por agentes externos. El ser el principio bioético de autonomía (MIR 13, 185). Es un acto
humano es una unidad orgánica, goza de una integridad, exigible ética y legalmente, y debe hacerse siempre excepto en
pero esta unidad no es absoluta ni inalterable, sino que está los casos que contempla específicamente la ley:
constantemente amenazada por elementos propios y ajenos:
• Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de
la enfermedad, el sufrimiento, la vejez y la muerte.
razones sanitarias establecidas por la Ley.
• Dignidad: característica intrínseca a la existencia del ser
• Cuando existe riesgo inmediato grave (MIR 17, 221) para
humano que otorga derecho a ser respetado. Implica que
la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible
no se debe atentar contra el ser humano, y que estamos
conseguir su autorización, consultando, cuando las circuns-
obligados a proporcionar un trato acorde con esa dignidad.
tancias lo permitan, a sus familiares o representante legal. Si
• Autonomía: relacionada con la libertad, con la capacidad resultase imposible obtenerlo de su familia o representante
de elegir el propio destino. No es una característica intrínseca legal, el médico deberá prestar los cuidados que le dicte su
del ser humano, pues algunos de ellos pueden tener merma- conciencia profesional.
das sus capacidades.
• Integridad: correcta ordenación de los componentes del ser El consentimiento informado por representación se debe
humano, no solo en las partes físicas, sino también en los hacer:
aspectos psicológicos, sociales, emocionales, etc.
• Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a
criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado
PRINCIPIOS PRINCIPIOS físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación
PRINCIPIOS EN (MIR 17, 218; MIR 12, 125).
EN PRÁCTICA EN PRÁCTICA
INVESTIGACIÓN
CLÍNICA CLÍNICA • Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.

PRINCIPIOS • Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelec-

INFORME ADAPTACIÓN tual ni emocionalmente de comprender el alcance de la
CLÁSICOS DE
BELMONT EUROPEA intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el
LA BIOÉTICA
representante legal del menor después de haber escuchado
Respeto a las Autonomía Autonomía su opinión. Cuando se trate de menores emancipados o
personas Beneficencia Vulnerabilidad mayores de 16 años que no se encuentren incapacitados
Beneficencia No maleficencia Integridad ni incapaces de decidir, no cabe prestar el consentimiento
Justicia Justicia Dignidad por representación. No obstante, cuando se trate de una
actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor,
según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará
Tabla 1. Principios bioéticos. el representante legal del menor, una vez oída y tenida
en cuenta la opinión del mismo. En los casos en los que el
consentimiento haya de otorgarlo el representante legal o
Otro documento a recordar es el Convenio del Consejo de las personas vinculadas por razones familiares o de hecho
Europa para la protección de los derechos humanos y la en cualquiera de los supuestos anteriores, la decisión deberá
dignidad del ser humano respecto de las aplicaciones de la adoptarse atendiendo siempre al mayor beneficio para la
biología y la medicina, conocido también como Convenio vida o salud del paciente. Aquellas decisiones que sean con-
sobre Derechos Humanos y Biomedicina o “Convenio de trarias a dichos intereses deberán ponerse en conocimiento
Oviedo” (Oviedo, 1997-2000), acuerdo del que forman parte de la autoridad judicial (MIR 15, 132). Si, por razones de
gran cantidad de países y que entró en vigor en España el 1 urgencia, no fuera posible recabar la autorización judicial, los
de enero de 2000. Su objetivo es proteger los derechos y la profesionales sanitarios adoptarán las medidas necesarias en
dignidad humana en el campo de la medicina, biotecnología salvaguarda de la vida o salud del paciente, amparados por
y biología. Algunos de los temas que trata son la donación de las causas de justificación de cumplimiento de un deber y de
órganos, la intimidad, el derecho a la información, el secreto estado de necesidad.
profesional, uso de fetos in vitro, o la alteración del ADN en
ingeniería genética. Una de sus principales premisas es: el inte-
rés y el bienestar del ser humano deberán prevalecer sobre el
interés exclusivo de la sociedad o de la ciencia.

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CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema · Medicina legal y bioética

1.3. Documento de voluntades anticipadas Comités de Ética

o instrucciones previas Existen distintos tipos de comités de ética relacionados
con la medicina que debemos conocer: Comité de Ética
El documento de instrucciones previas o testamento vital e Investigaciones Clínicas (CEIC), Comité de Ética de la
es un documento en el cual el paciente (mayor de edad y en Investigación (CEI) y Comité de Ética Asistencial (CEA).
plenas facultades mentales) manifiesta su voluntad respecto La principal función de los CEIC es la de emitir el informe pre-
a las decisiones que pudieran tomarse en un futuro sobre ceptivo a la realización de los ensayos clínicos en humanos
su salud, principalmente en torno a decisiones en el final de que utilizan medicamentos (regulado en la Ley 29/2006, de
la vida, o en el caso de fallecimiento sobre el destino de su garantías y uso racional de los medicamentos y productos
cuerpo y/o sus órganos, con el objeto de que esta voluntad se sanitarios). Deben ser organismos independientes a los que
cumpla en el caso de que él no pueda decidir por sí mismo o proponen el estudio, y deben estar formado por profesionales
no pueda expresarlo. médicos y no médicos (filósofos, teólogos, humanistas, etc.).
Las instrucciones previas deberán constar por escrito y pueden Los CEI se regulan por la Ley de Investigación Biomédica
realizarse de las siguientes maneras: (14/2007), de aplicación estatal. Su principal misión es garanti-
zar, en cada centro en que se investigue, la adecuación de los
• Ante notario, sin ser necesario testigos. aspectos metodológicos, éticos y jurídicos de las investiga-
ciones que impliquen intervenciones en seres humanos o la
• Ante el personal de la administración pública (registro
utilización de muestras biológicas de origen humano.
autonómico y nacional de voluntades anticipadas).
Los CEA se rigen por normativas autonómicas. Todos los cen-
• Ante tres testigos mayores de edad y en plenas capacidades, tros sanitarios deben tener un CEA o, en su defecto, estar vin-
dos de los cuales como mínimo no deberán ser familiares culados a uno. Las funciones de éstos son: asesorar en la toma
(hasta segundo grado), ni estar vinculados por matrimonio o de decisiones en procesos que planteen conflictos éticos, ela-
similar, ni por intereses económicos. borar protocolos de actuación y formar en Bioética. Asimismo,
actúan como órgano consultivo, a petición de profesionales,
Pueden designarse uno o varios representantes (MIR 11, 121), pacientes o sus representantes cuando existen discrepancias
que, llegado el caso, hagan de “portadores” de dichas instruc- entre las partes. Sus informes nunca son vinculantes y no tiene
ciones previas e interlocutores suyos con el médico o equipo una misión sancionadora.
médico para procurar su cumplimiento. En cualquier momento
el autor puede modificar, sustituir o revocar sus instrucciones
previas, dejando constancia por escrito. 1.4. Confidencialidad
El médico o equipo que atienda al paciente deberán respetar
las instrucciones previas establecidas por el paciente (siempre En el ámbito de la atención de la salud, la confidencialidad
que sean acciones consideradas legales y no contraindicadas al se refiere a la correcta preservación de los datos personales
estado o enfermedad del mismo). Dicho documento prevalece que el paciente transmite al profesional sanitario para que éste
sobre la opinión de terceros (MIR 18, 193). pueda producirle el máximo beneficio posible. No es un prin-
Es conveniente que el paciente informe a su médico de aten- cipio básico de bioética (MIR), pero sí un derecho que tienen
ción primaria de dichas instrucciones previas para que figuren todos los pacientes.
en su historia clínica. También se están creando registros de El paciente tiene derecho a recibir un Informe de alta al fina-
instrucciones previas de cada Comunidad Autónoma, donde el lizar su estancia hospitalaria y al informe de consulta externa.
interesado puede inscribir su documento. Así como tiene derecho a la comunicación o entrega, a peti-
ción del interesado, de un ejemplar de su historia clínica o de
determinados datos contenidos en la misma. Si los familiares
Ley de Derechos y Garantías de las Personas en el no llevan una autorización por escrito del paciente, no se les
Proceso de Morir (MIR 20, 53; MIR 18, 195) debe entregar información (MIR 12, 132).
La Ley de la autonomía del paciente y los derechos y obliga-
• Todo centro sanitario estará vinculado a un Comité de Ética
ciones en materia de información y documentación clínica no
Asistencial, con la función de asesoramiento en casos de
especifica a quién pertenece la historia clínica. Por el contrario,
decisiones clínicas que planteen conflictos éticos.
sí que indica que son las instituciones asistenciales las encar-
• El informe emitido por dicho Comité Ético Asistencial no gadas de custodiar, vigilar, regular y facilitar el acceso a ellas.
sustituye las decisiones que tengan que adoptar los profe- No es, tampoco, propiedad del equipo facultativo, pese a ser
sionales sanitarios (órgano de asesoramiento o mediación de artífices materiales de ella.
conflictos en el proceso de morir) El acceso a la historia clínica sin autorización está tipificado
• En los casos de discrepancia entre los profesionales sanitarios como delito grave y está castigado con penas de prisión.
y los pacientes o sus representantes, en relación con la Igualmente el profesional que revele o divulgue datos de la
atención sanitaria prestada en el proceso de morir que no historia clínica será castigado con las mismas penas.
se hayan podido resolver mediante acuerdo entre las partes, El secreto profesional alcanza a los facultativos, psicólogos,
se podrá solicitar a petición de cualquiera de éstas asesora- enfermería, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxilia-
miento al Comité de Ética Asistencial correspondiente, que res de enfermería, podólogos, celadores y personal administra-
podrá proponer alternativas o soluciones éticas a aquellas tivo, así como al personal auxiliar del hospital.
decisiones clínicas controvertidas.

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CURSOS MÉDICOS 2022
 Manual AMIR · Miscelánea

Cuando se tiene que comunicar una noticia al paciente, aun- • El paciente tiene derecho a saber si hay alumnos presentes
que sea una mala noticia (como el diagnóstico de cáncer), se en todo proceso asistencial y debo otorgar su consentimien-
debe preguntar primero al paciente si quiere que el personal to verbal para que así sea.
sanitario informe a sus familiares o al paciente en cuestión
• El acceso a la historia clínica por parte de estudiantes debe
solamente (MIR 16, 180).
ser con supervisión de algún profesional sanitario. Y debe ser
una historia clínica disociada, es decir sin los datos personales
1.5. Privacidad del paciente (disociación de los datos clínicos y personales).
• Se debe informar al paciente de la presencia de residentes en
Los preceptos de privacidad deben ser observados en todos el acto médico.
los campos de la vida hospitalaria: la privacidad en el momento • Tanto los estudiantes como residentes deben llevar una
de la realización de la anamnesis y de la exploración física, la tarjeta identificativa que lo indique.
privacidad en el momento de la información a los familiares,
las conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el manteni- • Un residente de primer año, debe estar supervisado física-
miento de la reserva adecuada de los datos de los pacientes en mente siempre.
los controles de enfermería de las plantas de hospitalización • No debe haber más de 3 estudiantes presentes en un mismo
(tablones, pizarras), las conversaciones telefónicas, etc. acto médico. Ni más de 3 residentes. Y en caso de haber pre-
La protección de datos de salud constituye un derecho fun- sentes tanto estudiantes como residentes simultáneamente,
damental. En 2017 se publicaron unas pautas básicas de el número máximo es de 5 personas en formación presentes
actuación destinadas a garantizar la dignidad e intimidad del en un acto médico.
paciente:
• Tanto los estudiantes como residentes deben firmar un
documento de “compromiso de confidencialidad”.

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CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 2
Comunicación médico-paciente
2.1. Habilidades comunicativas (MIR 11, 126) Un procedimiento organizado para transmitir malas noticias
sería en siguiente (MIR 11, 119):

La comunicación en la práctica clínica tiene como objetivo 1. Preparar los comentarios utilizando un lenguaje claro y
primordial servir a las necesidades del paciente (MIR 17, 223). sencillo.
Las habilidades comunicativas son necesarias tanto para
la relación médico-paciente como para el trabajo en equipos 2. Escoger el entorno apropiado en que se produzca la inte-
multidisciplinares en general. El hecho de que un médico sea racción.
buen comunicador mejorará la adherencia de sus pacientes 3. Comenzar los comentarios al valorar y confirmar lo que
al tratamiento, pero no necesariamente se tiene que correla- entienden paciente y familia.
cionar con los conocimientos científicos del profesional. Estas
habilidades se pueden evaluar mediante las ECOE (Evaluación 4. Valorar la forma en que uno y otros captan mejor la informa-
Clínica Objetiva y Estructurada). ción y la cantidad o grado que desean saber (MIR 16, 179).
Son habilidades comunicativas: 5. No ocultar información, explicar las posibilidades terapéuti-
cas y el pronóstico.
• Saber escuchar, observar la información extraverbal y obte-
ner la información adecuada. 6. Permitir la expresión de respuestas emocionales.

• Saber comprender lo que el paciente explica (MIR 17, 224). 7. Compartir planes para las siguientes fases de los cuidados.

• Transmitir la información adecuada mediante un lenguaje

claro, sencillo y organizado. Se debe verificar que el paciente 2.3. Tipos de entrevistas
ha comprendido la información (MIR 16, 179; MIR 15, 133).
• Saber desarrollar una comunicación empática, orientando La entrevista motivacional (MIR 17, 217) se define como
al paciente y controlando la situación (MIR 12, 131). No se una estrategia centrada en el paciente, que facilita el cambio
deben traspasar los límites de relación profesional médico- de comportamientos ayudando al paciente a explorar y resolver
paciente aunque el paciente lo solicite de forma explícita su ambivalencia y mejorando su motivación intrínseca. Es, por
(MIR 16, 183). tanto, una herramienta útil con pacientes que se encuentran
ambivalentes y con poca motivación. La entrevista motivacional
se adhiere al hecho de que el cambio de comportamiento no
2.2. Transmisión de información negativa es responsabilidad única del paciente, es un esfuerzo compar-
tido, y que el profesional ocupa una posición única ya sea para
Cuando se tiene que transmitir información negativa al pacien- mejorar la motivación del paciente o contribuir a la resistencia.
te se ha de ser aproximado, pero nunca exacto en cuanto a Es una herramienta valiosa para la Promoción de la Salud.
la esperanza de vida o al pronóstico, pues en Medicina nada La entrevista semiológica establece la naturaleza del proble-
es previsible al 100%. En situaciones graves y complejas en el ma o los problemas de salud del paciente, deseamos llegar a
contexto de comunicación con el paciente o familiares (como una definición diagnóstica a partir de un relato del paciente.
puede ser dar malas noticias) las dos actitudes esenciales Tiene por objetivo definir problemas a partir de síntomas y
para una buena relación médico paciente son la empatía y la signos, y llegar a diagnósticos.
compasión (MIR 16, 187). Otras actitudes como la tenacidad En la entrevista operativa, el profesional aplica una técnica
y constancia, seguridad y destreza, son más necesarias en o habilidad conocida y requerida por el paciente (p. ej., una
situaciones donde se tenga que poner en práctica las habili- técnica instrumental o quirúrgica). El profesional y paciente
dades técnicas manuales como en procedimientos invasivos o tienen claro el contenido de la entrevista.
intervenciones quirúrgicas. La entrevista informativa se centra en recabar y dar información.

89
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 3
Medicina legal
La Medicina Legal tiene por objeto la aplicación de conoci- • Autorización y hoja de petición de estudio autópsico.
mientos biológicos y médicos para la resolución de problemas
• Autorización de la autopsia por el familiar o representante
que plantea el Derecho, tanto en aplicación práctica de las
legal del fallecido, que debe constar en la historia clínica y
leyes como en su perfeccionamiento y evolución.
en él la hoja de petición de autopsia. Se solicitará al familiar
con quien se ha mantenido la información en el ingreso,
argumentando la mínima desfiguración del cadáver y la
3.1. Capacidad e incapacitación importante información que puede dar la autopsia para la
familia y para los médicos que se encargaron de atenderlo
La capacidad se define como la aptitud para gestionar y rea- en vida.
lizar los actos necesarios que sean decisivos para los intereses
de una persona.
Autopsia medicolegal
Son causas de incapacitación las enfermedades y deficiencias
persistentes de carácter físico o psíquico que impidan a la per-
sona gobernarse por sí misma (p. ej., retraso mental profundo). Su finalidad es ayudar al esclarecimiento del caso jurídico y su
A efectos prácticos, las personas que tienen una incapacitación principal interés se centra en conocer el agente etiológico y el
legal no pueden dar su consentimiento y necesitan un tutor o mecanismo de producción de las lesiones. Incluye un examen
representante legal para ello. Nadie puede ser incapacitado sin anatómico del cadáver e investiga los vestigios, indicios y la
una sentencia judicial. evidencia física que los actos ilícitos dejan en el cuerpo.
Se tiene que realizar una autopsia medicolegal:

3.2. Autopsia • En todas las muertes no naturales, obvias o sospechosas. La

autoridad competente, acompañada de uno o más peritos
medicolegales, deberá investigar adecuadamente el lugar de
Autopsia clínica (MIR 11, 124) los hechos, examinar el cuerpo y decidir si debe realizarse la
autopsia.
Son las autopsias de los pacientes que fallecen por causas • Homicidio o sospecha de homicidio
naturales. Estudia las alteraciones morfológicas de los órganos
y tejidos como consecuencia de la enfermedad que sufrió en • Muerte súbita inesperada, incluyendo el síndrome de muerte
vida el sujeto. Permite formular un diagnóstico médico defi- súbita del lactante.
nitivo para dar una explicación de las observaciones clínicas
dudosas y evaluar los tratamientos dados. Estimación del intervalo post-mórtem

Indicaciones Tradicionalmente se ha utilizado la temperatura central

(rectal) (MIR 20, 59) como método más fiable para estimar el
• Dudas sobre la causa de la muerte. intervalo post-mórtem inmediato, mediante el nomograma de
Henssge. No obstante, la temperatura se ve influenciada por el
• Cuando en vida no se pudo llegar al diagnóstico y se desco-
medio en el que se halla el cadáver, la superficie sobre la que
noce la enfermedad del paciente.
se encuentra, la ropa, corrientes de aire, etc.
• Cuando se sospechan malformaciones congénitas. Por ello, desde hace años se postulan otros métodos para hacer
• Casos en que la autopsia pueda aportar datos importantes a una estimación más precisa, basada en métodos bioquímicos.
la familia. Uno de los que más calado tiene es el análisis del humor
vítreo, en concreto del potasio y las bases púricas que allí se
• Muertes no esperadas o inexplicables. determinan, que aumentan de forma exponencial a medida
• Muertes por infecciones de alto riesgo y enfermedades que transcurre el tiempo tras el fallecimiento. Además, por su
contagiosas. disposición anatómica, más apartada del resto de estructuras
craneales, el humor vítreo estaría más protegido, no viéndose
• Muertes ocurridas en las primeras 24 h del ingreso en el tan influenciado en las muertes por sepsis o por los procesos
hospital. de putrefacción.
En algunos trabajos recientes se utilizan modelos combinados
Requisitos para estimar el intervalo post-mórtem que utilizan, entre otros,
la temperatura rectal, la masa corporal y la concentración de
• Certificado de muerte cierta, emitido por el médico que potasio e hipoxantina en el humor vítreo, llegando a postularse
solicita la autopsia, en el que se hará constar el día y la hora dichos modelos como el gold standard para la estimación de
de fallecimiento (no es el certificado de defunción donde sí la hora de la muerte.
que tiene que constar la causa de la muerte).

90
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema · Medicina legal y bioética

3.3. Violencia doméstica 3.4. Limitación o adecuación del esfuerzo

terapéutico y suicidio asistido (MIR 16, 186)
Existen varios tipos de violencia doméstica: abuso físico, violen-
cia emocional, abuso verbal, abuso económico y abuso sexual. La limitación del esfuerzo terapéutico (LET), más correctamente
Sólo el 20% de los casos de violencia doméstica se registran, denominada adecuación del esfuerzo terapéutico (AET), con-
ya que en muchas ocasiones la víctima no se atreve a denun- siste en el ajuste de los tratamientos a la situación clínica del
ciar. Es por eso que el médico tiene que conocer los factores paciente, la no realización de reanimación cardiopulmonar o la
de riesgo, así como el perfil más habitual tanto de la eventual retirada o no iniciación de medidas terapéuticas (antibióticos,
víctima como del causante del abuso (MIR 16, 189). sueroterapia, nutrición, técnicas de depuración extrarrenal,
Ante un caso de sospecha de violencia doméstica se tiene que ventilación mecánica…) o pruebas complementarias invasivas,
crear un clima de confianza y se debe preguntar de forma acti- porque el profesional sanitario considera que en esa situación
va y respetuosa a la víctima para que se exprese con libertad. en concreto son fútiles y sólo consiguen alargar la vida del
Se debe intentar formular preguntas abiertas e ir llegando al paciente sin proporcionarle recuperación funcional con una
objetivo propuesto, que es saber si realmente está en alguna calidad de vida aceptable. La AET es un acto de buena praxis
fase del ciclo de la violencia. El maltrato físico es el final de médica y no se considera suicido ni asesinato.
todo un proceso en el que primero hay una fase de acumu- El juicio clínico sobre la futilidad de un tratamiento no es fácil
lación de tensión, se produce la agresión y después habitual- porque no hay criterios establecidos ni protocolos. Evaluar la
mente hay una reconciliación y minimización de los hechos. En futilidad se basa en criterios de indicación y pronóstico, pero
el caso de que la paciente reconozca el maltrato y pida ayuda, la decisión final deberá incorporar otros elementos: la propia
tenemos que notificar el parte de lesiones al juzgado de guar- opinión del paciente (si es capaz) o la del paciente incapaz
dia y aconsejar a la paciente que contacte con el Servicio de mediante una voluntad anticipada o un consentimiento por
Atención a la Mujer más cercano con el objetivo de que reciba representación otorgado por sus familiares.
atención psicológica, legal y si hace falta policial.
Siempre se debe informar y consultar con los familiares o
Indicadores de abuso físico (MIR): representantes legales, intentando lograr un acuerdo para res-
petar las preferencias del paciente, sobre todo si se conocen a
• Heridas y contusiones múltiples en diferentes momentos
través del documento de voluntades anticipadas realizado
evolutivos.
por el mismo. Ante la falta de acuerdo entre los profesionales
• Fracturas, esguines y luxaciones recurrentes. sanitarios y familia/representante legal, conviene consultar y
considerar las recomendaciones del comité de ética asisten-
• Lesiones en cara, cuello y cuero cabelludo. cial del centro (MIR 18, 195), que se dejarán reflejadas en la
• Quemaduras y arañazos en sitios poco comunes. historia clínica del paciente. Una vez decidido AET es obliga-
ción el equipo médico garantizar una muerte digna con los
• Enfermedades venéreas no explicadas. cuidados y atenciones que dicho paciente y familia necesite.
El concepto es diferente del de suicidio médicamente asistido:
Siempre que se atienda a un paciente con lesiones producidas actuación de un profesional sanitario mediante la que propor-
por agresiones, así como por accidentes de tráfico o de traba- ciona, a petición expresa de su paciente capaz, los medios inte-
jo, se debe realizar un parte de lesiones y tramitarlo por vía lectuales o materiales imprescindibles para que pueda terminar
judicial (MIR). Tal y como se indica en la Ley de Enjuiciamiento con su vida suicidándose de forma efectiva cuando lo desee.
Criminal, hay que recoger los datos de filiación del lesionado y
realizar una descripción detallada de las lesiones, indicando el
presunto mecanismo de producción, el tratamiento realizado
y el pronóstico.
Además del descubrimiento y de la denuncia, algunos otros
papeles del médico en este terreno pueden ser los siguientes:

• Atención profesional, urgente o no según lo requiera el caso,

siempre fuera de la presencia del supuesto agresor.
• Realizar un informe asistencial y un comunicado judicial.
• Educación a la eventual víctima acerca de sus derechos.
• Apoyo al analizar posibles soluciones.
• Búsqueda de interlocutores válidos alternativos.

91
CURSOS MÉDICOS 2022
Manual AMIR · Miscelánea

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CURSOS MÉDICOS 2022
 PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN SANITARIA /
DEMOGRAFÍA SANITARIA
Autores: Javier Alonso Sanz, H. U. La Paz (Madrid). Jara Valtueña Santamaría, H. C. U. Valladolid (Valladolid). Sara Gallo Santacruz, H. Can Misses (Ibiza).

Enfoque MIR

Este tema es rentable estudiando aquello que realmente pregun-

tan e intentando entender el resto. Debe hacerse hincapié princi-
palmente en conceptos ya preguntados (CMBD, estancia media,
calidad, seguridad del paciente…).

PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN SANITARIA

Tema 1
Sistema sanitario

Enfoque MIR Inputs

Sistema sanitario
Outputs
(recursos) (resultados en salud)
Este tema es clave para el entendimiento de la estructura del
sistema sanitario. Deben estudiarse conceptos de área de salud,
zona básica de salud, principios del sistema sanitario, cirugía Financiadores Administradores
Seguridad social Proveedores Ministerio de
mayor ambulatoria, demanda derivada, etc. Caridad Médicos Sanidad
Sobre los sistemas de información y calidad hospitalaria, se deben Empresarios Hospitales Consejerías
memorizar ciertos indicadores que ya han sido preguntados, así Seguro voluntario Áreas de Salud
como leer los no preguntados todavía.

Usuarios
El sistema sanitario está formado por Inputs (recursos que se Pacientes
utilizan para mantener el nivel de salud) y Outputs (resultados
obtenidos por este proceso), relacionados de la siguiente forma: Figura 1. Estructura básica del sistema sanitario.

93
CURSOS MÉDICOS 2022
 Manual AMIR · Miscelánea

1.1. Organización El médico de familia es el gestor del presupuesto, encargándo-

se de las derivaciones a especialistas y del gasto farmacéutico.

Ministerio de Funciones
Sanidad y Consumo

• Asistencia sanitaria básica, en centro de salud y domicilio.

Consejería de Salud • Promoción de la salud, prevención y reinserción social.

de cada Comunidad
• Educación sanitaria.

El territorio se divide en Áreas, • Tratamiento parenteral, curas y cirugía menor.

que forman la Estructura Básica del Sistema
Área de Salud Cada Área tiene: • Prescripción farmacéutica.
- 200.000 -250.000 habitantes
- Hospital público
La declaración de Alma-Ata, surgida de la conferencia inter-
nacional sobre Atención Primaria en 1978, tiene como obje-
Cada Área de Salud se divide en tivo proteger y promover la salud para todas las personas del
Zonas Básicas que forman la
Zona Básica Estructura Básica de Atención Primaria mundo. Define la atención primaria de salud como la atención
de Salud Cada Zona tiene: sanitaria esencial, basada en la práctica, evidencia científica,
- 5.000-25.000 habitantes metodología y la tecnología adecuada y socialmente acepta-
- Centro de Salud
bles, accesible universalmente a los individuos y las familias
en la comunidad a través de su completa participación, y a
Figura 2. Organización del sistema sanitario. un coste que la comunidad y el país puedan soportar, a fin de
mantener cada nivel de su desarrollo, un espíritu de autode-
pendencia y autodeterminación (MIR 19, 125).
1.2. Principios del sistema sanitario (MIR 18, 218)
Características de la Medicina de Familia
• Universalidad: capacidad para cubrir a toda la población.
• Integral: aborda los problemas y necesidades de salud de la
• Atención integral: abordando las esferas física, psíquica y
persona desde una perspectiva biopsicosocial: biológicos,
social.
psicológicos y sociales (MIR 16, 171).
• Atención integrada: integración de todos los tipos de
• Integrada: promoción de la salud, prevención de la enfer-
atención médica: prevención, diagnóstico, tratamiento,
medad, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y análisis del
rehabilitación.
entorno social.
• Pertinencia o adecuación: dar una atención adecuada
• Continuada: se desarrolla en diferentes recursos sanitarios
según el nivel de conocimientos existentes hasta el momento.
(urgencias, domicilio, ambulatorio…).
• Equidad: distribución equivalente de servicios según las
• Longitudinal: a lo largo de toda la vida de las personas.
necesidades. Es principio muy superior en la sanidad pública
que en la privada (MIR). • Activa: anticipatoria detectando enfermedades en sus fases
más precoces.
• Efectividad: obtener la máxima mejoría en salud por la
mejor atención sanitaria. • Accesible y justa: no existen diferencias en la atención.
• Eficiencia: conseguir el mejor servicio con los mínimos costes. • Comunitaria y participativa: enfocando la atención de las
necesidades y problemas de salud tanto desde una perspec-
• Funcionalidad: modificar con rapidez las necesidades, en
tiva personal como colectiva o comunitaria, y contando con
base a un buen sistema de información.
la participación activa y constante de los actores implicados.
• Participación: intentar la participación de la población en la
• Docente e investigadora.
planificación y gestión sanitaria.
• Legitimidad: conformidad con los principios éticos, regula-
ciones y leyes (MIR). Copago en las recetas farmacéuticas

• Descentralización: descentralización política de la sanidad La gestión económica de las recetas se ha modificado reciente-
española en las comunidades autónomas. mente, de modo que la aportación del usuario dependerá de
su renta anual:
• Financiación pública: financiación a partir de impuestos
recaudados. • Renta <18.000 euros: 40% (el Estado paga el 60%).
• Renta entre 18.000-100.000 euros: 50% (el Estado paga el 50%).
1.3. Tipos de atención sanitaria • Renta ≥100.000 euros: 60% (el Estado paga el 40%).

Atención primaria Los pensionistas también deberán pagar parte del precio de
los medicamentos, según el anterior esquema (en función de
la renta), pero con un límite mensual de 8 euros, 18 euros y 60
Es el primer escalón del sistema sanitario (resuelve el 80% de
euros para cada tramo de renta, respectivamente.
los actos clínicos).

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CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema · Planificación y gestión sanitaria / Demografía sanitaria

Las personas perceptoras de rentas de integración social y de Servicios sanitarios públicos

pensiones no contributivas están exentas de cualquier pago.
Se llama demanda derivada al hecho de que es el propio Utilización
médico quien solicita el conjunto de servicios que el paciente
necesita, aspecto que éste desconoce (MIR). La demanda de servicios sanitarios públicos se ve condicionada
por una serie de factores (MIR):

Cirugía Mayor Ambulatoria • Demográficos: mayor demanda en menores de 1 año y

ancianos y en el sexo femenino en edad fértil.

La Cirugía Mayor Ambulatoria es el conjunto de intervencio- • Socio-culturales: mayor demanda en niveles socio-económi-
nes programadas (MIR) que se realizan con anestesia general, cos bajos y con escaso apoyo social (p. ej., menor tamaño
regional, local o sedación que requieren cuidados postopera- familiar).
torios poco intensivos y de corta duración y que no necesitan • Geográficos: a mayor proximidad, mayor facilidad de acceso.
ingreso hospitalario, permitiendo el alta de los pacientes a las
pocas horas. • Sanitarios: mayor demanda en enfermedades crónicas y a
mayor percepción subjetiva de enfermedad.
Algunas de las ventajas que la CMA (MIR) ha aportado a la
asistencia sanitaria son: • Tipo de cobertura: mayor demanda si se tiene cobertura y
menor demanda si se dispone de un seguro privado.
• Mínima alteración del modo de vida del paciente.
• Disminución de la ansiedad del paciente. Estancia media
• Pronta reincorporación a la actividad normal.
• Atención individualizada, estrechando la relación médico- HOSPITAL HOSPITAL
paciente. PÚBLICO O DOCENTE PRIVADO
• Menor riesgo de infección.
Tiene MAYOR Tienen MENOR estancia
• Reducción de los costes sanitarios. estancia media porque: media porque:
• Reducción de la lista de espera. • Los casos son más complejos. • Los casos son más sencillos.
• Los departamentos están • Los departamentos están
más especializados. menos especializados.
Es preciso tener en cuenta también algunos inconvenientes:
• La polivalencia de camas es • Los usuarios tienen más
• Los pacientes deben participar activamente en el control de menor. facilidad para ser cuidados
su postoperatorio y pueden, en algún caso, no cumplir las • Dedican más tiempo a en sus domicilios.
instrucciones precisas que se le dan. docencia e investigación. • El médico tiene más
preocupación por costes.
• Algunos enfermos pueden vivir alejados de un centro hospi-
talario o carecer de transporte.
Tabla 1. Diferencias de estancia media según el tipo de hospital.
• Determinados pacientes viven solos y no disponen de ayuda
en su domicilio.
• En algunas ocasiones, si la información facilitada no ha sido 1.4. Sistemas de información sanitaria
correcta, pueden tener sensación de abandono al ser dados
de alta.
Mecanismo para obtener información que permita identificar
problemas de salud, su gravedad, su coste y evaluar la eficacia
Atención especializada de ciertas intervenciones.

Es el segundo eslabón (resuelve un 20% de los actos clínicos, Tipos de sistemas de información
pero supone el mayor gasto sanitario, sobre todo, debido al
gasto de personal sanitario) (MIR).
Atención primaria: SIAP (sistema de información en
atención primaria)
Funciones
• Indicadores de actividad:
• Asistencia especializada en consultas, hospital de día u
hospitalización. - Presión asistencial: n.º de pacientes que el médico ve al día.

• Atención paliativa a enfermos terminales, Salud mental y - Frecuentación: n.º de ingresos/ población.
Rehabilitación. - Derivaciones.
• Intervenciones quirúrgicas. - Prescripción farmacológica.
- Incapacidad temporal.

95
CURSOS MÉDICOS 2022
 Manual AMIR · Miscelánea

• Indicadores de evaluación: - Índice de rendimiento quirúrgico = n.º horas quirófano

utilizadas / n.º horas disponibles × 100.
- Cartera de servicios.
- N.º camas necesario = frecuencia hospitalaria × estancia
- Indicadores de calidad (normas técnicas, índice de satisfac-
media / periodo × índice ocupación.
ción).
- % pacientes a los que se realiza una prueba diagnóstica
según protocolo.
Atención especializada: SIAEH (sistema de información
de atención especializada hospitalaria) • Indicadores de utilización.
- Tasa de frecuentación hospitalaria = n.º ingresos hospita-
• Actividad hospitalaria: indicadores de gestión. larios / 1000 hab-año.
• Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD): conjunto de - N.º consultas especializadas / día.
variables obtenidas en el momento del alta que recoge datos
administrativos, clínicos y demográficos, que proporcionan - Lista de espera (generada por diferencias entre la oferta y
información sobre el paciente, su entorno, la institución que la demanda de servicios) (MIR).
lo atiende y su proceso asistencial (MIR). Los datos incluidos
• Indicadores de resultados.
en el CMBD son:
- Tasa de mortalidad hospitalaria = n.º fallecidos en hospital
- Identificación del Hospital, sin especificar el tipo (MIR).
/ total ingresos × 100.
- Identificación del paciente, número de asistencia y finan-
- Tasa de altas voluntarias = altas voluntarias / total ingresos
ciación.
× 100.
- Fecha de nacimiento, sexo y residencia del paciente.
- % reclamaciones por cada 100 ingresos (MIR).
- Fecha y circunstancia del ingreso.
- Diagnóstico principal y otros codificados. 1.5. Sistemas de calidad hospitalaria (MIR 16, 197)
- Procedimiento quirúrgico/obstétrico y otros procedimientos.
- Fecha de intervención quirúrgica Método para alcanzar un control o garantía de calidad hospi-
talaria. El elemento fundamental es la participación voluntaria
- Fecha y circunstancia del alta. de aquellos que forman parte del sistema (MIR).
- Identificación del centro de traslado.
- Identificación del servicio responsable del alta. Tipos de calidad (MIR 16, 197)
• GDR (Grupos Diagnósticos Relacionados) (MIR).
- Define grupos de pacientes con isoconsumo de recursos y • Calidad intrínseca o científico técnica: se refiere a la
servicios hospitalarios. capacidad de resolver el problema de salud mediante los
conocimientos y la tecnología, es decir, la posibilidad de rea-
- Permite analizar los costes identificando los tipos de lizar un correcto diagnóstico y aplicar un tratamiento conve-
procesos cuya atención genera más gasto al sistema. niente. Es el componente más valorado por los profesionales
• Encuestas de salud. sanitarios y debe estar asesorada por la evidencia disponible
sobre la mejor práctica, obtenida a partir de instrumentos
- Herramientas de la medición del nivel de salud y uso de los como la medicina basada en la evidencia, la evaluación de
servicios sanitarios. tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica.
• Indicadores de recursos. • Calidad extrínseca o percibida: corresponde a la satisfac-
ción del usuario respecto al servicio recibido. Es el compo-
- Número de camas ocupadas o disponibles.
nente humano que integra el trato recibido por el enfermo
- Tasa de ocupación = n.º camas ocupadas/disponibles × 100. y sus familiares. La calidad percibida es el componente más
valorado por los pacientes, ya que es para el que disponen
- N.º de médicos por cama.
de referencias comparativas.
- N.º de quirófanos.
• Indicadores de proceso (MIR). Etapas de mejora de calidad asistencial (MIR)
- Estancia media = n.º estancias en un periodo / n.º ingresos
del periodo (MIR). La calidad asistencial se define como la satisfacción de las
- Índice de ocupación = n.º total estancias / n.º camas × días necesidades y aspiraciones de los enfermos-clientes, tanto
× 100. reales como percibidas, con el menor consumo de recursos
(MIR 14, 209).
- Índice de rotación = n.º ingresos / n.º camas disponibles
• Realizar un estudio de la situación basal para buscar un
- Presión de urgencias = n.º ingresos urgentes / n.º total de
programa susceptible de mejora.
ingresos × 100.
• Analizar los distintos pasos del proceso asistencial y ver las
- Promedio diario de urgencias = n.º urgencias asistidas /
causas de variabilidad.
365 días del año.

96
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema · Planificación y gestión sanitaria / Demografía sanitaria

• Organizar un grupo de personas que conozcan el problema Definición de autorización y acreditación

a mejorar. de un centro sanitario (MIR 19, 126)
• Evaluación y medición de la calidad.
La autorización es el proceso por el que se certifica que un
La principal dificultad es que la calidad no puede medirse y que centro reune las condiciones estructurales, organizativas y fun-
depende principalmente del personal sanitario. cionales para atender los problemas de salud de la población.
Autoriza el funcionamiento del mismo y lo legitima a atender
enfermos.
Modelos o normas de calidad (MIR 10, 199) El centro debe demostrar que reúne los estándares básicos
(criterio de mínimos) para empezar con su actividad asistencial.
Es previo al inicio de la actividad ya que es obligatorio.
Los modelos o normas de calidad son instituciones dedicadas a
establecer estándares de calidad y comprobar su cumplimiento La acreditación hace referencia a la obtención de cualquier
por parte de las entidades que así lo deseen o que estén obliga- certificado de calidad. Es el proceso de observar y reconocer
das a ello por ley. Si dichas entidades cumplen los estándares, que la forma de atención sanitaria se realiza de acuerdo a
se les otorga el sello de calidad correspondiente al modelo o un modelo de calidad. Hay diferentes organismos (ISO, Joint
norma de calidad que sea, lo cual constituye un escaparate al Commission, EFQM, etc.) que se dedican a este tipo de acredi-
público que muestra la excelencia de la entidad. taciones. Realizan auditorias y certifican que se cumplen unos
estándares de calidad que pretenden la excelencia (criterio de
Ejemplos de modelos o normas de calidad son: normas máximos). Es un proceso voluntario.
ISO, Joint Commision, European Foundation for Quality
Management, Sanidad Excelente Privada.
La EFQM, uno de los modelos más usados en Europa, se
fundamenta en una visión global de la gestión, tomando en
consideración las actividades y las opiniones de todos los gru-
pos implicados (cliente, gestor, trabajadores) (MIR 11, 192).
Se basa en la realización de autoevaluaciones sistemáticas con
el objetivo de identificar las áreas más eficientes y de mejor
calidad del sistema y las áreas de mejora.
Las organizaciones de salud (Organización Mundial de la Salud
–OMS–, Organización Panamericana de la Salud –OPS–, etc.)
no se consideran modelos o normas de calidad.

97
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 2
Planificación sanitaria

Enfoque MIR Planificación táctica

Se deben repasar conceptos clave como eficacia, efectividad y Estudia los problemas priorizados y define metas específicas,
eficiencia. mediante actividades a realizar y recursos a distribuir, obte-
niendo los programas de salud.

Es el método encargado de prever los recursos y servicios

necesarios para satisfacer las necesidades de salud de la pobla- Planificación operativa
ción, así como evaluar sus resultados.
Su objetivo es mejorar el nivel de salud de la población.
Ejecuta el programa de salud establecido. En cada nivel y al
final de todos, se evalúa la planificación establecida.
2.1. Gestión sanitaria (MIR 12, 196)

El objetivo de la gestión clínica es incrementar la eficiencia MÉTODO UTILIZADO

y la calidad de las prestaciones sanitarias en una uni-
dad asistencial y contribuir a una mejor administración de PLANIFICACIÓN Política de salud
recursos. Para ello, la gestión clínica se apoya en diferentes NORMATIVA
herramientas, que tienen como objetivo disminuir el grado de
heterogeneidad que surge de aplicar únicamente la experiencia PLANIFICACIÓN Plan de salud
profesional individual. Estas herramientas son: ESTRATÉGICA

• Búsquedas sistemáticas de información (Pubmed, PLANIFICACIÓN Programa de salud

Cochrane…). TÁCTICA
• Medicina basada en la evidencia: integración de los resulta-
dos de la investigación científica de calidad con la experien-
PLANIFICACIÓN Ejecución de los programas
cia clínica.
OPERATIVA

• Evaluación de tecnologías sanitarias: campo multidiscipli-

nario que estudia las implicaciones médicas, sociales, éticas Tabla 1. Niveles de planificación sanitaria.
y económicas del desarrollo, difusión y uso de tecnologías
sanitarias, con el fin de orientar en la toma de decisiones.
• Guías de Práctica Clínica: conjunto de recomendaciones
elaboradas en forma sistemática, diseñadas para ayudar los Recuerda...
profesionales y los pacientes en la toma de decisiones sobre
Orden de planificación
la atención sanitaria adecuada. Combinan conocimientos
científicos actuales con el juicio profesional. NETO
Normativa
Estratégica
2.2. Niveles de planificación sanitaria Táctica
Operativa
Planificación normativa

Es la normativa general que debe seguirse en las actuaciones 2.3. Evaluación del programa
de salud dentro del Estado, en base al tipo de sistema sanitario
y cuyo resultado es la política de salud.
Consiste en analizar las diferencias en cada nivel de planifica-
ción y su resultado final con el estándar o norma (nivel óptimo
Planificación estratégica de cada variable del programa).
El objetivo es optimizar el uso de los recursos sanitarios
que son escasos, mediante medidas correctoras que mejoren
Analiza las decisiones reales que se van a tomar en la planifica-
los resultados (MIR).
ción (identifica problemas de salud y los prioriza) elaborando un
plan de salud donde se fijan los objetivos generales a alcanzar.

98
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema · Planificación y gestión sanitaria / Demografía sanitaria

Evaluación táctica Sistema de precios de referencia

Se basa en los siguientes criterios: El sistema de precios de referencia (MIR 17, 127), aplicable
en materia de financiación de medicamentos por el Sistema
• Eficacia: son los resultados obtenidos en condiciones Nacional de Salud, es una herramienta esencial de control
ideales. del gasto farmacéutico, necesario para la sostenibilidad del
• Efectividad: son los resultados obtenidos en condiciones sistema sanitario público. Dicho sistema se implantó en España
reales (MIR). con el objetivo de controlar los precios de los medicamentos
financiados.
• Eficiencia: es la valoración de los efectos obtenidos en
La financiación pública de medicamentos está sometida al
el programa según los recursos económicos invertidos
sistema de precios de referencia. El precio de referencia es la
(MIR 16, 196; MIR 11, 194).
cuantía máxima con la que se financian las presentaciones de
- Es el mejor indicador del resultado de un programa medicamentos incluidas en cada uno de los conjuntos que se
sanitario pues nos indica si hemos conseguido los objeti- determinen, siempre que se prescriban y dispensen con cargo
vos y si el aprovechamiento de recursos es adecuado. a fondos públicos. Cada conjunto o grupo de medicamentos
se consideran total o parcialmente intercambiables desde el
- Se valora con evaluación económica. punto de vista terapéutico (considerando así dentro de un
mismo grupo un fármaco cuyo principio activo sea el mismo,
como sucede con los fármacos genéricos).
Recuerda...
Eficaz en el matraz → Eficacia = condiciones Ideales
Efectivo in vivo → Efectividad = condiciones Reales
Eficiente en el gerente → Eficiencia = condiciones Económicas
(MIR)

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CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 3
Seguridad del paciente
La seguridad del paciente es una de las dimensiones de la • Uso seguro de los medicamentos: comprobar alergias,
calidad asistencial. Su objetivo es disminuir el riesgo de ocasio- prescripción electrónica, conciliación de la medicación…
nar daño innecesario al paciente. Se estima que, del total de
• Sistemas de notificación, análisis y gestión de errores.
pacientes ingresados, el 10% sufren eventos adversos como
consecuencia de la atención sanitaria, y de éstos un 50% • Protocolos de actuación en caso de evento adverso grave.
podrían prevenirse.
• Prácticas seguras para prevenir y controlar las infecciones
asociadas a la asistencia sanitaria: optimización de antibióti-
Conceptos cos, lavado de manos, resistencias microbianas, cuidado de
vías periféricas y centrales…

• Daño asociado a la atención sanitaria: el que deriva de • Prácticas seguras en cirugía: prevención de infección del sitio
cualquier práctica sanitaria. quirúrgico, correcta identificación de paciente y lugar de la
cirugía, uso de listado de verificación quirúrgica (check-list),
• Incidente relacionado con la seguridad del paciente: comunicación y trabajo en equipo, profilaxis de enfermedad
evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber tromboembólica venosa…
ocasionado un daño innecesario para el paciente.
• Promover la identificación inequívoca del paciente y mues-
• Cuasi incidente: no alcanza al paciente porque se detecta tras biológicas del mismo.
antes. Por ejemplo, un paciente es alérgico a la penicilina y
se le pauta el fármaco, pero antes de administrarlo alguien • Investigación en seguridad del paciente.
se percata y finalmente no se acaba administrando.
• Incidente sin daños: sí alcanza al paciente pero no causa Análisis de incidentes de seguridad
daño apreciable. Nunca se debe ocultar al paciente el error
ya cometido (MIR 16, 182).
Una vez se produce una situación que podía haber causado o
• Evento adverso o incidente con daños: sí alcanza al causó un daño a un paciente, es clave comunicarlo (sistemas
paciente y le causa un daño. Por ejemplo, no se detecta el de comunicación de incidentes de seguridad) y analizarlo para
error en la prescripción y el paciente sufre una anafilaxia por poder avanzar, prevenir y mejorar.
administración de un fármaco al cual es alérgico. Dentro de las estrategias usadas en el análisis de incidentes de
seguridad, se encuentran:
Errores humanos
Modelo del queso suizo o Gruyere
Los errores humanos se pueden clasificar según sean secun- de causalidad de los accidentes (MIR 19, 221)
darios a: También llamado modelo del efecto acumulativo, se utiliza en
el análisis y gestión de riesgo (aplicado en la atención sanitaria
en el ámbito de la seguridad del paciente). Cada rebanada
Acciones no deliberadas de queso equivale a una barrera o defensa, en este caso, del
sistema sanitario, y los agujeros de cada rebanada de queso
• Despistes y olvidos por falta de atención o por distracciones: simbolizan debilidades o fallos en partes individuales del siste-
se reducen mediante soluciones informáticas, usando listas ma. Estos agujeros pueden variar en tamaño y posición en cada
de verificación… Siempre que se pueda se tiene que prescri- loncha de queso. Cuando se alinean estos agujeros de cada
bir con métodos informatizados (MIR 16, 184) evitando así rebanada de queso en un momento puntual, permitirán una
errores de comunicación. trayectoria de oportunidad de accidente, es decir, un peligro
• Equivocaciones: se reducen mediante la formación de los puede pasar a través de todos los agujeros que se han alineado
profesionales. dando lugar a un daño, en este caso, a un paciente.
Ejemplo: un médico pauta una medicación con una dosis inco-
rrecta (primer agujero en la loncha de queso que sería el médi-
Acciones deliberadas co), lo pauta en un programa informático que no detecta que
esa dosis de fármaco es muy superior a la habitual (segundo
• Infracciones: no se siguen las normas o protocolos por falta de agujero por falta de alarmas en los sistemas de pauta de medi-
interés o indiferencia. Por ejemplo, nunca se debe pautar un cación), el personal de enfermería desconoce las dosis habitua-
tratamiento sin valorar previamente al paciente (MIR 16, 181). les de dicho fármaco y tampoco detecta que se trata de una
dosis excesiva (siguiente agujero en la tercera loncha de
Líneas estratégicas para fomentar queso), se lo van a administrar al paciente memorizando úni-
camente la habitación pero no el nombre del paciente y se
la seguridad del paciente
administra sin confirmar nombre, apellidos y alergias, al
paciente de la cama de al lado (cuarta rebanada de queso con
• Formación de los profesionales, y participación de los pacien- agujero). Si todos estos agujeros de las rebanadas de queso
tes y cuidadores. que son realmente fallos de las diferentes barreras del sistema,

100
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema · Planificación y gestión sanitaria / Demografía sanitaria

se alinean, dan lugar a administrar una dosis errónea en un Análisis de causa-raíz o diagrama de Ishikawa o de
paciente erróneo que puede producir un potencial daño. espina de pescado
Es un diagrama de causa-efecto que se puede utilizar para
identificar las causas potenciales o reales de un problema de
seguridad en el ámbito sanitario. Es una representación gráfica
Peligros
de las relaciones múltiples de causa-efecto entre las diversas
Aparato
Falta de inadecuado variables que intervienen en un proceso. Sirve de estructura
Comunicación supervisión
para analizar y debatir las posibles causas de un incidente de
deficiente seguridad del paciente.
Formación
insuficiente

Método Máquina Medida

Causa Causa Causa

Subc a
ausa

ausa
aus
Daños Causa

Subc

Subc
Defensas
del sistema Problema

Subc
Subc a

Subc
Fallos humanos
y del sistema Causa

aus
ausa

ausa
Causa Causa Causa
Figura 1. Modelo del queso suizo o Gruyere.

Medio Material Mano

ambiente de obra

Figura 2. Diagrama Ishikawa o de espina de pescado.

101
CURSOS MÉDICOS 2022
 DEMOGRAFÍA SANITARIA
Es la ciencia que estudia la estructura y los cambios evolutivos Tipos de demografía
de una población de forma cuantitativa.
• Estática: estudia la estructura de la población.
• Dinámica: estudia los cambios evolutivos de la población en
el tiempo.

Tema 1
Demografía estática

Enfoque MIR

En este tema solo deben repasarse las características de cada tipo

de pirámide de población así como distinguir las fuentes de datos.

1.1. Fuentes de datos 1.2. Pirámides de población

CENSO PADRÓN PAGODA BULBO CAMPANA

Estudia toda la Estudia toda población

población del país del municipio

Es obligatorio Es obligatorio

Es secreto No es secreto
(documento estadístico) (documento administrativo) Población
Población joven Población estable
envejecida
Realizado por INE Realizado por Registro Civil
Países Países
Continuamente (MIR) (antes Íntegra
Cada 10 años subdesarrollados hiperdesarollados
en años acabados en 1 y 6)
↑ Natalidad y ↓ Natalidad y
↓↓ Natalidad
mortalidad mortalidad
Tabla 1. Diferencias entre censo y padrón.

Tabla 2. Tipos de pirámides de población.

102
CURSOS MÉDICOS 2022
 Tema 2
Demografía dinámica
• Otras TM de la infancia: su cálculo es como el de la TMI, pero
Enfoque MIR
con niños de distinta edad.
En este tema deben repasarse los distintos tipos de indicadores, - TM neonatal. Estudia el riesgo congénito → en niños <28 días.
en especial los que han sido preguntados previamente, como son
- TM neonatal precoz → en niños de <7 días.
las tasas de mortalidad por edades.
- TM neonatal tardía → en niños entre 7-28 días.
- TM posneonatal → en niños entre 1-12 meses.
2.1. Indicadores de natalidad y fecundidad
- TM intranatal → en RN que mueren en el parto.
• Tasa de natalidad = (N.º RN vivos en 1 año / población) × 1000. - TM prenatal (fetal tardía) → en fetos de >28 semanas de
gestación.
• Tasa de fecundidad = (N.º RN en 1 año / mujeres de 15-49
años) × 1000. - TM perinatal → TM prenatal + intranatal + neonatal precoz.
• Índice sintético de fecundidad es el número medio de hijos • TM materna = (mujeres muertas en embarazo o parto en 1
por mujer. Es adecuado si es ≥2,1. año / RN vivos) · 10.000 RN vivos.

2.2. Indicadores sanitarios Otros indicadores sanitarios

La demografía dinámica debe ajustar o estandarizar las tasas • Tasa de letalidad de una enfermedad = (muertes por la enfer-
por edad, para evitar el factor de confusión que produce la medad / casos de la enfermedad) · 100 (expresado en %).
edad a la hora de comparar distintas poblaciones (MIR). • Años de vida potenciales perdidos: valora el impacto de la
mortalidad prematura que una enfermedad produce en una
población (MIR).
Tasas de mortalidad (TM)
• Índice de Swaroop = (n.º muertes en ≥ 50 años / n.º total de
muertes): es el mejor indicador de la calidad de vida de una
• TM bruta = (muertes en 1 año / población) · 1000 habitantes. población.
• TM infantil (MIR). Es el mejor marcador de nivel sanitario
según la OMS.
TMI = (niños <12 meses muertos a lo largo de 1 año / RN
vivos) · 1000 RN vivos.

103
CURSOS MÉDICOS 2022
 Valores normales en
Miscelánea

CONCEPTO VALORES NORMALES

Escala Apache II 0-59

Clasificación ASA I-VI

Clasificación Mallampati I-IV

Escala dolor OMS I-IV

Escala Barthel 0-100

Nivel terapéutico de litio 0,6-1,2 mEq/L

Nivel terapéutico de digoxina 0,8-2 ng/ml

Dosis tóxica paracetamol 140 mg/kg

Dosis tóxica salicilatos 150 mg/kg

Síndrome de Down Trisomía cromosoma 21

Síndrome de Patau Trisomía cromosoma 13

Síndrome Edwards Trisomía cromosoma 18

Neuroblastoma Cromosoma 1

Síndrome Lynch Cromosomas 2 y 3

Enfermedad de Von Hippel-Lindau Cromosoma 3

Huntington Cromosoma 4

Poliposis adenomatosa familiar Cromosoma 5

Hemocromatosis Cromosoma 6

Fibrosis quística Cromosoma 7

Ataxia Friedreich Cromosoma 9

Fenilcetonuria Cromosoma 12

Enfermedad de Wilson Cromosoma 13

Déficit alfa 1 antitripsina Cromosoma 14

Poliquistosis renal del adulto, fiebre mediterránea familiar Cromosoma 16

Neurofibromatosis tipo 1 Cromosoma 17

Hipercolesterolemia familiar Cromosoma 19

Neurofibromatosis tipo 2 Cromosoma 22

Consumo recomendado de alcohol <30-40 g/d

Consumo de alcohol semanal de riesgo Mujer >170 g, varón >280 g

Ejercicio físico recomendado >30 minutos/día >3 días por semana

Tabla 1. Valores normales en Miscelánea.

104
CURSOS MÉDICOS 2022
 Reglas mnemotécnicas
Miscelánea

Regla mnemotécnica Regla mnemotécnica

Principales fármacos se deben administrar por vía EXPRESO con aGRADO, que PENETRO con FRECUENCIA
oral preferentemente junto con alimentos
ALiMEnTos - ALMET
sALicilatos METronidazol
ALopurinol METformina Regla mnemotécnica
indoMETacina Brazo P
Pequeño

Regla mnemotécnica
Principales fármacos inductores e inhibidores
del citocromo P450-CYP3A4
Regla mnemotécnica
QUIen induce a FUMAR y BEBER, RIFA su FE AG, QUé PURO
QUInidina adenina, guanina
TABACO
ALCOHOL
RIFAmpicina
FEnitoína Regla mnemotécnica
La KARCEL es un buen inhibidor de conductas Los EXones se EXpresan
Ketoconazol (azoles) Los INtrones son INútiles
Anticoagulantes orales
Ritonavir Autor: Gonzalo Martí Socias
Cimetidina
Eritromicina (macrólidos)
pomeLo
Regla mnemotécnica
LEnta CIgüeña, PAdre DIsDIAdococinético
Regla mnemotécnica (es decir, “si el hijo tarda en venir, el padre ¡tiembla!”;
Principales fármacos que no precisan de véase que “lento” va primero en plan poético).
ajuste de dosis en insuficiencia renal
cRISTINA coge la LINea de METRO AZul para ir a la PISCINA
PRISTINA Regla mnemotécnica
LINezolid
METROnidazol Delección del cromosoma del padre: PADRE-Willi
AZitromicina (macrólidos) Delección del cromosoma de la madre: AngelMUM
RifamPICINA
Autor: Julio Rodríguez-Rubio Corona

Regla mnemotécnica
Para recordar los principales fármacos nefrotóxicos Regla mnemotécnica
¿Qué le dice un riñón a otro?
A MI NO me VAN, TE Lo DIGO Enfermedades por expansión de tripletes
AMINOglucósidos ATa a HUNTINGTON MIentras STEINERT está FRÁGIL
VANcomicina ATaxia de Friederich
TETRAciclinas Enfermedad de HUNTINGTON
Litio Distrofia MIotónica de STEINERT
DIGOxina Síndrome de X FRÁGIL

105
CURSOS MÉDICOS 2022
 ENFERMEDAD CR REGLA Regla mnemotécnica

Neuroblastoma 1 neUNOblastoma Síndrome de PATAU (cromosoma 13)

El número 13 es malo PA TÓ
Síndrome de Lynch 2y3 Lynch (2+3) = P.A.F. (5) Labio PATÓ (labio leporino)

Enfermedad de
3 En 3 palabras
von Hippel-Lindau
Regla mnemotécnica
4antinDOM
Huntington 4 La H contiene un 4 Los pacientes se quedan DoRmiDOS
Es AD DR2

Poliposis adenomatosa
5 P.A.F. (5) = Lynch (2+3)
fam. (P.A.F.)
Regla mnemotécnica
HemocRomatoSEIS =
Hemocromatosis 6 El doctor (DR) BAco
AR + cr.6

Fq = 7q
Gira la letra F y tienes un 7
Fibrosis quística 7q
(o un 9 y te vale para la Regla mnemotécnica
ataxia de Friedreich)
PesCo Fiebre
Galactosemia La G invertida es un 9
9
Ataxia de Friedreich Gira la F

Fenilcetonuria 12 DOCEnil-cetonuria

Enfermedad La W es un 3 girado,
13
de Wilson la L un 1 y se lee en espejo

Déficit de α-1 Venga, un paso más, como

14
antitripsina Wilson, pero α es un 4 porque sí

Asóciala a la Fiebre Mediterránea

Poliquistosis renal Familiar (debuta en adolescentes:
del adulto (MIR) 16 años o antes)
16
Fiebre mediterránea La poliquistosis del niño
familiar afecta al cromosoma 6 y es
AR vs Adulto: cr.16 y AD

Neurofibromatosis NF y Von Recklinghausen

17
tipo 1 tienen 17 letras

Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia
19
familiar tiene 19 letras

Ración doble de
Neurofibromatosis
22 neurinoma y de 2
tipo 2
que hacen un 22

Reglas mnemotécnicas referentes a las alteraciones genéticas en algunas

enfermedades.

106
CURSOS MÉDICOS 2022
NOTAS

CURSOS MÉDICOS 2022

NOTAS

CURSOS MÉDICOS 2022

NOTAS

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NOTAS

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 Sedes

Oviedo
Bilbao
Santiago
Navarra

Valladolid Zaragoza
Barcelona
Salamanca

Madrid
Valencia

Albacete

Alicante
Córdoba Murcia
Sevilla
Granada
Málaga

Las Palmas
de Gran Canaria

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