Aut. Oficio No.

CNSF-S0016-0419-2014, 11 de julio de 2014

Seguro de Gastos Médicos

Mayores Individual
Producto Tradicional
 Condiciones Generales

Seguro de Gastos
Médicos Mayores
Individual Producto
Tradicional

Producto registrado en el Registro de Contratos

de Adhesión de Seguros (RECAS), bajo el número
de registro CONDUSEF-001981-01, otorgado por
la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de
los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF).
CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

CONTENIDO INDEMNIZACIÓN 14

DEFINICIONES 11 LA COMPAÑÍA 15

ACCIDENTE CUBIERTO 11 LUGAR DE RESIDENCIA 15

AGENTE DE SEGUROS 11 MÉDICO 15

ANTIGÜEDAD 11 ENFERMEDADES CONGÉNITAS 15

ASEGURADO 11 PREEXISTENCIA 15

BENEFICIARIO 12 PAGO DIRECTO 16

COASEGURO 12 PERÍODO DE ESPERA 16

CONTRATANTE 12 PRIMA 16

CONSULTA MÉDICA POST-OPERATORIA 12 PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA 16

CUARTO PRIVADO ESTÁNDAR 12 RECLAMACIÓN 16

DEDUCIBLE 13 RED HOSPITALARIA 17

EMERGENCIA O URGENCIA MÉDICA 13 RED MÉDICA 17

ENDOSO 13 RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS 17

ENFERMEDAD CUBIERTA 13 REEMBOLSO 17

EVENTO 14 REINSTALACIÓN DE SUMA ASEGURADA 17

EXCLUSIONES 14 RENOVACIÓN DE LA PÓLIZA 17

GASTO USUAL Y ACOSTUMBRADO 14 SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA 18

HONORARIO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO 14 SIDA

18
HOSPITAL 14
SIGNO 18
HOSPITALIZACIÓN 14

4 5
CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

SINIESTRO 18 PRIMA 28

SÍNTOMA 18 PLAZO DE PAGO DE LA PRIMA Ó PERÍODO DE GRACIA 28

SMGMVDF 18 FORMA DE PAGO DE LA PRIMA 28

SOLICITUD 18 LUGAR DE PAGO DE LA PRIMA 29

SUMA ASEGURADA 19 COMISIONES 29

TABLA DE HONORARIOS QUIRÚRGICOS 19 NOTIFICACIONES Y/O COMUNICACIONES 29

TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE LA PÓLIZA 19 RECTIFICACIONES 29

VIGENCIA 19 MODIFICACIONES 30

CLÁUSULAS GENERALES 20 OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES 30

OBJETO DEL SEGURO 20 PAGO DE INDEMNIZACIONES POR SINIESTRO 30

CONTRATO 20 CATEGORÍA DE HOSPITALES 37

PERÍODO DE BENEFICIO 20 PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍAS Y TRATAMIENTOS MÉDICOS 38

RENOVACIÓN GARANTIZADA 21 MONEDA 38

CANCELACIÓN, TERMINACIÓN ANTICIPADA Y/O RESCISIÓN 22 INDEMNIZACIÓN POR MORA 38

REHABILITACIÓN DE LA PÓLIZA 23 SUBROGACIÓN DE DERECHOS 39

EDAD 23 ARBITRAJE MÉDICO 39

AGRAVACIÓN DEL RIESGO 24 PRESCRIPCIÓN 39

RESIDENCIA 25 DAÑO MORAL 40

OCUPACIÓN 26 COMPETENCIA 40

MOVIMIENTO DE ASEGURADOS 26 RÉGIMEN FISCAL 41

AJUSTES DE PRIMA 27 ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL 41

6 7
CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

PRECEPTOS LEGALES 42 ATENCIÓN EN HOSPITALES DEL GRUPO ÁNGELES 52

GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS 43 CIRUGÍA PLÁSTICA RECONSTRUCTIVA A CONSECUENCIA DE

UN ACCIDENTE 52
HONORARIOS POR PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Y/O
QUIRÚRGICOS 43 ENFERMEDADES CON PERÍODO DE ESPERA 52

HONORARIOS POR CONSULTAS MÉDICAS 44 EXCLUSIONES 54

GASTOS HOSPITALARIOS 44 PARTICIPACIÓN DIRECTA DEL ASEGURADO EN LAS

SIGUIENTES ACTIVIDADES: 54
TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS 45
ENFERMEDADES PREEXISTENTES 56
HONORARIOS DE ENFERMERAS FUERA DEL HOSPITAL 45
TRATAMIENTOS ESTÉTICOS 56
MEDICAMENTOS FUERA DEL HOSPITAL 45
TRATAMIENTOS DE ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS 56
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE FUERA DEL
HOSPITAL 45 TRATAMIENTOS DENTALES 57

RENTA DE EQUIPO TIPO HOSPITAL 45 TRATAMIENTOS RELACIONADOS CON LA FERTILIDAD 58

RENTA DE APARATOS ORTOPÉDICOS Y PRÓTESIS 46 TRATAMIENTOS RELACIONADOS CON EL EMBARAZO 58

USO DE AMBULANCIA 46 INTENTO DE SUICIDIO 59

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y/O PUERPERIO 47 ADICCIONES 59

PARTO NORMAL O CESÁREA 48 ALCOHOLISMO 59

ENFERMEDADES PREEXISTENTES DECLARADAS 48 COMPRA DE APARATOS DE REHABILITACIÓN Y PRÓTESIS 60

ENFERMEDADESS CONGÉNITAS DE LOS ASEGURADOS 49 SIDA

60
TRATAMIENTO DE NARIZ Y/O SENOS PARANASALES 49
MEDICINA ALTERNATIVA 60
CONDONACIÓN EN ACCIDENTE 50
CIRUGÍAS PARA CORREGIR TRASTORNOS DE LA
EMERGENCIA MÉDICA EN EL EXTRANJERO 50 REFRACCIÓN OCULAR 61

SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA 52 GASTOS DE HONORARIOS MÉDICOS DE FAMILIARES 61

8 9
CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

GASTOS DEL ACOMPAÑANTE 61 DEFINICIONES

GASTOS MENORES O IGUALES AL DEDUCIBLE 61 Accidente Cubierto
OTROS GASTOS NO CUBIERTOS 61 Aquel acontecimiento proveniente de una causa externa, fortuita, súbita
y violenta que produce lesiones corporales en la persona del Asegurado
COBERTURAS ADICIONALES 64 que requieran atención médica o causen su muerte, siempre que estas
ocurran dentro de los 30 días siguientes a la fecha del acontecimiento
COBERTURA INTERNACIONAL 64 que les dio origen, y se produzcan durante el período de la vigencia de
la póliza. No se considerará como accidente cubierto, a las lesiones
COBERTURA DE ENFERMEDADES GRAVES 65 corporales o la muerte provocada intencionalmente por el Asegurado.
Todas las lesiones que sufra el Asegurado durante un mismo accidente
COBERTURA DE AYUDA DIARIA PARA GASTOS EXTRAS O se considerarán como un solo evento.
ADICIONALES 71
Agente de Seguros
COBERTURA DE GASTOS FUNERARIOS 72
Es la persona autorizada por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas
COBERTURA DE PROTECCIÓN CONTINUA 73 para la venta de seguros.

Antigüedad

Tiempo ininterrumpido durante el cual ha estado asegurada una persona

en una póliza de gastos médicos mayores.

Asegurado

Es (son) la(s) persona(s) cubierta(s) por el Contrato de Seguro,

aceptada(s) por La Compañía y que así conste por escrito en la carátula
de la póliza y/o endoso correspondiente, que podrá(n) ser cualquiera de
las siguientes personas:

• Si el Contratante es Persona Física:

- Contratante.

- Familiares directos del Contratante: Cónyuge o

concubina(rio), así como los padres e hijos de ambos.

- Otros dependientes económicos del Contratante.

10 11
 CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

• Si el Contratante es Persona Moral Deducible

- Terceras personas que el Contratante designe. Es la cantidad fija establecida en la carátula de la póliza que el Asegurado
tendrá que cubrir cada vez que se presente una enfermedad amparada.
Beneficiario Dicha cantidad se cubrirá al inicio de la reclamación del siniestro.

Para los efectos de esta póliza se entiende por “Beneficiario”, en Emergencia o Urgencia Médica
singular o plural, la persona o personas físicas designadas como tales
por el Asegurado en la solicitud formulada para la celebración de este Se entiende por emergencia o urgencia médica, todo problema médico-
contrato o los que, en su caso, designe posteriormente, mismos que quirúrgico agudo, que requiera atención médica inmediata y ponga en
tendrán un derecho de recibir el beneficio de la cobertura proveniente peligro la vida, un órgano o una función del Asegurado.
del fallecimiento de un Asegurado.
Cuando de acuerdo con el criterio del médico tratante, el tratamiento de
Coaseguro emergencia ya no es requerido, por estar estabilizada y controlada la
condición patológica o traumática del paciente, pudiendo éste continuar
Es el porcentaje establecido en la carátula de la póliza y que corresponde su tratamiento en su domicilio o lugar de origen, en ese momento cesará
a la participación del Asegurado sobre el monto total de los gastos la condición de emergencia.
procedentes, después de aplicar el deducible correspondiente de la
póliza. Endoso

En caso de existir una cantidad máxima a pagar por Coaseguro, estará Documento que modifica, previo acuerdo entre las partes, las
indicado en la carátula de la póliza. condiciones del contrato y forma parte de éste y tiene vigencia a partir
de su emisión o bien según lo indique su contenido.
Contratante
Lo estipulado en un endoso prevalecerá sobre las Condiciones
Aquella persona física o moral que ha solicitado la celebración del Generales, en todo aquello que se contrapongan.
contrato para sí y/o para terceras personas, quién es responsable ante
La Compañía del mismo y además se compromete a realizar el pago de Enfermedad Cubierta
las primas.
Se entenderá por enfermedad, toda alteración de la salud que resulte de
Consulta Médica Post-Operatoria la acción de agentes morbosos de origen interno o externo con relación
al organismo, que dé inicio durante la vigencia de la póliza y que amerite
Se considera como consulta médica post-operatoria, a la(s) consulta(s) tratamiento médico o quirúrgico.
médica(s) que se efectúa(n) inmediatamente después de una cirugía,
para asistir la evolución del paciente. Las alteraciones o enfermedades que se produzcan como consecuencia
inmediata o directa de las señaladas en el párrafo anterior, así como
Cuarto Privado Estándar de su tratamiento médico o quirúrgico, es decir sus consecuencias,
recurrencias, recaídas, complicaciones y/o secuelas, se considerarán
Para efectos de esta póliza se refiere a un cuarto individual de hospital como una misma enfermedad. No se considerarán como enfermedades
o sanatorio, que incluye una cama extra para un acompañante y baño cubiertas, las afectaciones corporales provocadas intencionalmente
privado. por el propio Asegurado.

12 13
 CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

Evento La Compañía

Se entenderá por evento a un accidente o enfermedad. En lo sucesivo, toda mención de La Compañía se refiere a Seguros Ve
por Más, S.A., Grupo Financiero Ve por Más.
Exclusiones
Lugar de Residencia
Son los eventos, actividades, ocupaciones, gastos o enfermedades no
cubiertas por la póliza. Domicilio declarado en la solicitud por cada Asegurado.

Gasto Usual y Acostumbrado Médico

Monto o valor que convencionalmente paga La Compañía a los Es la persona que ejerce la medicina, titulado y con cédula profesional,
prestadores de servicios médicos, en consideración a la naturaleza y legalmente autorizado para el ejercicio de su profesión, puede ser
calidad técnica de los servicios, características de las instituciones y médico general o médico especialista, en este caso deberá tener el
equipos hospitalarios respectivos, así como a las circunstancias de certificado por el consejo de la especialidad correspondiente.
tiempo y costo de la utilización.
Enfermedades Congénitas
Honorario Médico y/o Quirúrgico
Aquellas enfermedades o malformaciones que se originan durante el
Es la cantidad monetaria que el Médico cobra por servicios por período de gestación y se manifiestan al nacimiento.
concepto de diagnósticos, tratamientos o intervenciones quirúrgicas
hechas al Asegurado. El conjunto de alteraciones que den origen a diversas malformaciones
congénitas serán consideradas como un solo evento.
Hospital
Preexistencia
Institución, clínica o sanatorio legalmente autorizado para la atención
médica y/o quirúrgica de enfermos, lesionados o accidentados. No Se refiere a aquellas enfermedades que cumplan lo siguiente:
se hará por parte de La Compañía ningún pago a establecimientos de
caridad, beneficencia o asistencia social o cualquiera semejante en • Que previamente a la celebración del contrato, se haya
donde no se exige remuneración. declarado la existencia de dicha enfermedad, o que se
compruebe mediante la existencia de un resumen clínico o
Hospitalización soporte médico, donde se haya elaborado un diagnóstico por
un médico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de
Internación continua mayor a 24 horas del Asegurado en un hospital en laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de
caso de siniestro. diagnóstico.

Indemnización • Cuando La Compañía cuente con pruebas documentales de

que el Asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico
Pago efectuado conforme a lo establecido en el Contrato de Seguro de la enfermedad de que se trate, podrá solicitar al Asegurado
como consecuencia de la realización del riesgo cubierto en el mismo. el resultado del diagnóstico correspondiente, o en su caso el
resumen clínico o soporte médico, para resolver la procedencia
de la reclamación.
14 15
 CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

• Que previamente a la celebración del contrato, el Asegurado Red Hospitalaria

haya hecho gastos, comprobables documentalmente, para
recibir un tratamiento médico de la enfermedad de que se trate. Conjunto de hospitales con los que La Compañía mantiene convenio y
a los cuales pueden acceder, si así lo desean, los Asegurados de esta
Pago Directo póliza.

Beneficio mediante el cual La Compañía coordina y paga directamente Red Médica

al hospital y/o al médico perteneciente a su Red, por los servicios
médicos prestados al Asegurado, siempre y cuando éstos procedan Es el grupo de médicos con los que La Compañía mantiene convenio,
conforme el contrato de seguro. los cuales ofrecen sus servicios a los Asegurados de esta póliza y a los
cuales pueden acceder, si así lo desean, los Asegurados de esta póliza.
Período de Espera
Red de Prestadores de Servicios
Es el tiempo mínimo de cobertura continua e ininterrumpida que debe
transcurrir después de la fecha de alta procedente del Asegurado a la Es el conjunto de clínicas, laboratorios, gabinetes y farmacias con
póliza o fecha de reconocimiento de antigüedad, a partir de la cual se los que La Compañía mantiene convenio para brindar servicios de
cubrirán ciertas enfermedades. recuperación de la salud del Asegurado, que así lo desee.

El período de espera no aplicará cuando se trate de emergencia o Reembolso

urgencia médica o accidente.
Es la restitución de gastos procedentes que no fueron cubiertos
Prima mediante pago directo, erogados previamente por el Asegurado a
consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por la póliza.
Es la contraprestación prevista en el Contrato de Seguro a cargo del La Compañía reintegrará al Asegurado la suma que resulte después de
Contratante. aplicar el deducible y coaseguro correspondiente, ajustándose a los
límites y condiciones de esta póliza.
Programación de Cirugía
Reinstalación de Suma Asegurada
Autorización previa al internamiento que el Asegurado recibe para la
realización de alguna intervención quirúrgica con hospitalización, cirugía La suma asegurada otorgada se establecerá en la carátula de la póliza
ambulatoria y/o tratamiento médico, según corresponda médicamente. y se aplicará por cada siniestro distinto que tenga el Asegurado, de
acuerdo a las estipulaciones consignadas en la carátula de la póliza,
Reclamación endosos y cláusulas correspondientes, siempre y cuando la póliza se
encuentre en vigor para ese Asegurado.
Es el trámite que efectúa el Asegurado ante La Compañía, para obtener
los beneficios de este contrato a consecuencia de una enfermedad Renovación de la Póliza
o accidente cubiertos. La Compañía será quien define si es o no
procedente de acuerdo a las condiciones de la póliza. Acto jurídico por el cual La Compañía realiza la emisión de la póliza por
otro período consecutivo, con el objeto de mantenerla en vigor.

16 17
 CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

Segunda Opinión Médica Suma Asegurada

Es una opinión que puede ser requerida por el Asegurado o por La Es la cantidad máxima de responsabilidad de La Compañía por
Compañía en caso de duda o controversia en cuanto a un diagnóstico cada Asegurado para cada cobertura contratada con base en las
médico, el cual se otorgará por medio de médicos especialistas que no estipulaciones consignadas en la carátula de la póliza, endosos y
participen de ninguna manera en la atención médica del Asegurado y cláusulas correspondientes, aplicable para cada siniestro.
que serán designados por La Compañía.
Tabla de Honorarios Quirúrgicos
SIDA
Relación de procedimientos médicos y quirúrgicos, en el cual se
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Se considera que una especifica el máximo a pagar por La Compañía para cada uno de éstos.
persona tiene SIDA cuando en una prueba de ELISA el VIH es positivo
y esto es confirmado con una prueba complementaria de Western Blot. Tarjeta de Identificación de la Póliza

Signo Tarjeta expedida por La Compañía en la fecha de alta al seguro, misma

que sirve sólo para identificarse como Asegurado de La Compañía, no
Se dice de cada una de las manifestaciones en una enfermedad que se tiene valor alguno.
detecta objetivamente mediante una valoración médica.
Vigencia
Siniestro
Período de validez del Contrato de Seguro que se indica en la carátula
Término que define la ocurrencia del evento previsto y cubierto en la de la póliza, siempre que la prima sea pagada dentro del período
póliza de seguro. convenido.

Síntoma

Es un fenómeno o anormalidad subjetiva que revela una enfermedad y

que es referido por el paciente.

SMGMVDF

Salario Mínimo General Mensual vigente en el Distrito Federal.

Solicitud

Documento mediante el cual el solicitante da a conocer a La Compañía

sus necesidades de cobertura. Dicho documento sirve como base para
la emisión de la póliza.

18 19
 CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

CLÁUSULAS GENERALES terminación de la vigencia del contrato, en caso de terminación

por falta de pago, los efectos del contrato terminarán a las doce
Objeto del Seguro horas del último día del plazo de pago, de conformidad con
lo dispuesto por el artículo 40 de la Ley sobre el Contrato de
Si como consecuencia de un accidente y/o enfermedad que requiera Seguro.
tratamiento médico o quirúrgico, el Asegurado incurriere en cualesquiera
de los gastos cubiertos por la póliza y enumerados más adelante, La c) La recuperación de la salud o vigor vital respecto de la
Compañía pagará el costo de los mismos hasta el agotamiento de la suma enfermedad o accidente que haya afectado al asegurado.
asegurada, ajustándolos previamente a las limitaciones consignadas en
la carátula de la póliza, así como a las condiciones generales, endosos Cuando el asegurado solicite un cambio de plan o de producto, los
y cláusulas adicionales, siempre y cuando ocurra durante el período de beneficios ganados por antigüedad del asegurado no se verán afectados
cobertura del Asegurado y la póliza se encuentre en vigor al momento siempre y cuando el nuevo plan los contemple.
del accidente y/o enfermedad y dichas enfermedades cumplan con las
condiciones específicas señaladas en estas condiciones generales, No obstante lo anterior, la Compañía podrá llevar a cabo procedimientos
finalizando la obligación según lo indicado en la cláusula Período de de suscripción cuando el asegurado solicite cambios de beneficios o
Beneficio. incrementos de suma asegurada.

Contrato Renovación Garantizada

Las declaraciones del Contratante y/o Asegurado(s) proporcionadas La Compañía garantiza que a ningún Asegurado se le podrá negar la
por escrito a La Compañía en la solicitud de seguro, el examen médico, renovación de su póliza por motivo de su siniestralidad o edad, siempre
la solicitud de endosos, cambios de beneficiarios y demás cambios y cuando las primas hayan sido pagadas en los plazos estipulados,
que afecten directamente la póliza de seguro, así como las condiciones salvo que el contratante o Asegurado notifiquen de manera fehaciente
generales, la carátula de la póliza, la tabla de honorarios quirúrgicos y su voluntad de no renovarlo, cuando menos con 20 días hábiles antes
los endosos adicionales en su caso, constituyen testimonio y prueba del vencimiento de la póliza.
del Contrato de Seguro celebrado entre el Contratante y La Compañía.
La renovación se realizará en condiciones de aseguramiento congruentes
La Compañía se reserva el derecho de excluir mediante endosos, la con las originalmente contratadas y debidamente registradas y
cobertura de determinadas enfermedades que por su naturaleza autorizadas por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
influyan en la agravación del riesgo. Esto se hará en el momento de la
contratación del seguro o por cambio de ocupación o residencia. Se informará al contratante, con al menos 30 días hábiles de anticipación,
los valores de la prima aplicables a la misma. El incremento que se
Periodo de Beneficio efectuará para cada renovación será el que corresponda, conforme a los
procedimientos y parámetros calculados con información homogénea,
La Compañía tendrá la obligación de cubrir el pago de siniestros suficiente y confiable, establecidos en la Nota Técnica registrada
ocurridos dentro de la vigencia del contrato, teniendo como límite, lo ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas y las renovaciones
que ocurra primero: estarán sujetas a las características de Suma Asegurada, deducible,
coaseguro, tabulador de honorario médico, así como coberturas
a) El agotamiento de la suma asegurada. adicionales establecidas al termino de la vigencia inmediata anterior.
Cualquier cambio y actualización en las características mencionadas
b) El monto de gastos incurridos durante el período de vigencia de anteriormente deberá ser solicitado por escrito por parte del Contratante.
la póliza y hasta treinta días naturales siguientes a la fecha de
20 21
CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

En caso de que el Asegurado cambie de Residencia y Ocupación, la Rehabilitación de la Póliza

renovación de la póliza quedará sujeta a la aprobación de La Compañía.
En caso de que este contrato hubiere cesado en sus efectos por falta de
El contratante o Asegurado, deberá notificar por escrito a La Compañía pago de primas, el Contratante o Asegurado podrá solicitar rehabilitarlo
su voluntad de no renovar el presente contrato con cuando menos dentro de los treinta días siguientes al último día del plazo de gracia
20 días hábiles antes de la fecha de vencimiento del mismo, en caso señalado, siempre y cuando se cumpla con lo siguiente:
contrario el contrato se renovará de manera automática.
• El Contratante o Asegurado lo soliciten por escrito a La
Cancelación, Terminación Anticipada y/o Rescisión Compañía.

La vigencia de la cobertura contratada concluirá en la fecha de • El (los) Asegurado(s) cumpla(n) con los requisitos de
terminación indicada en esta póliza o antes si se presenta cualquiera de asegurabilidad que La Compañía le(s) requiera.
los siguientes eventos:
• La Compañía comunicará por escrito al Contratante o
a) La cancelación de la presente póliza a solicitud del Contratante Asegurado la aceptación de la propuesta de rehabilitación
correspondiente en un lapso no mayor a 15 días a partir de la
En caso de que el Contratante decida dar por terminado solicitud de rehabilitación por parte del Asegurado, si pasado
el contrato, La Compañía devolverá la prima neta pagada este lapso la Compañía no emite comunicación alguna, se
correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la tendrá por rechazada la propuesta de rehabilitación. Este
póliza menos los gastos de adquisición, siempre y cuando no contrato se considerará rehabilitado a partir del día en que La
haya reclamado ningún evento. Compañía comunique por escrito al Contratante o Asegurado
haber aceptado la propuesta de rehabilitación correspondiente.
En este caso, la prima no devengada se devolverá al contratante
en un término de 10 días hábiles, mediante cheque nominativo • Pagar el importe del ajuste correspondiente al período
para abono en cuenta del beneficiario. comprendido desde la fecha de rehabilitación hasta el siguiente
vencimiento de primas.
b) Esta póliza será cancelada si el Contratante no paga la prima
respectiva dentro del período de gracia correspondiente, Como resultado de la rehabilitación La Compañía eliminará el período
cesando los efectos de la misma a las 12:00 horas del último día de antigüedad reconocido, mismo que empezará a contar a partir de la
del citado período, sin necesidad de notificación o declaración fecha de rehabilitación.
alguna.
No están cubiertos los siniestros ocurridos durante el período entre la
c) En caso de que alguno de los Asegurados que forman parte de fecha en que este contrato hubiere cesado sus efectos y la fecha de
la póliza, incurra en omisiones, falsas o inexactas declaraciones, rehabilitación del mismo.
La Compañía podrá rescindir de pleno derecho el contrato,
respecto de ese Asegurado, en términos de lo previsto por el Edad
artículo 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, devolviendo
el 60% de la prima neta pagada correspondiente al tiempo no Los límites de edad de aceptación para este contrato son desde el
transcurrido de vigencia de la póliza. nacimiento hasta los 64 años. En caso de renovación, el Asegurado
podrá contar con Renovación de acuerdo a lo estipulado en la cláusula
La cancelación por cualquier motivo termina el período de del mismo nombre.
cobertura de la póliza por lo que la antigüedad hasta ese
22 momento alcanzada queda sin efecto.
23
CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

Si al momento de celebrar este contrato o posteriormente el Asegurado accidentes o enfermedades que provengan de años o fechas anteriores
presenta pruebas fehacientes de su edad, La Compañía hará la a aquella en la que se dio la agravación del riesgo.
anotación correspondiente y no podrá exigirle con posterioridad nuevas
pruebas. De manera enunciativa más no limitativa, serán consideradas agravación
en el riesgo las siguientes actividades:
• Si por su edad algún Asegurado queda fuera de los límites
de aceptación fijados por este contrato, La Compañía podrá Prácticas de box, lucha libre o grecorromana, alpinismo, paracaidismo,
rescindir de pleno derecho los beneficios de esta póliza para rafting, charrería, esquí de cualquier tipo, tauromaquia y cualquier
este Asegurado. La Compañía devolverá al Contratante el 60% tipo de deporte aéreo o de los denominados “extremos”, aun cuando
de la prima neta de ese Asegurado, correspondiente al tiempo se practiquen en forma amateur u ocasional, así como actividades
no transcurrido de vigencia de la póliza. La Compañía ejercerá peligrosas.
esta acción al momento de conocer el hecho.
Para efectos del presente contrato, se entenderá como deporte
• Si el Asegurado hubiese pagado una prima mayor a la de su “extremo” a toda aquella actividad física que implique una real o
edad real, La Compañía devolverá al Contratante el 60% de la aparente peligrosidad por las condiciones de dificultad, velocidad,
prima neta que hubiese pagado en exceso, calculada a partir altura o esfuerzo físico que se requiera para su ejecución.
de la fecha en la que La Compañía tenga conocimiento. El
nuevo monto de la prima se fijará de acuerdo a la edad real del Para efectos del presente contrato, se entenderá como actividad
Asegurado. peligrosa a cualquier actividad que requiere habilidad o destreza física,
con frecuencia de naturaleza competitiva y que expone al participante
• Si el Asegurado hubiese pagado una prima inferior a la de su a un riesgo o peligro inevitable o imprevisible, a pesar de que el peligro
edad real, La Compañía solamente estará obligada a pagar o riesgo son con frecuencia predecibles. Ejemplos de actividades
los gastos cubiertos en la proporción existente entre la prima peligrosas incluyen, pero no se limita a: Deportes de aviación,
estipulada y la prima de tarifa que corresponda a su edad real. deportes en balsas o canoas en aguas rápidas que excedan grado 5,
Para este cálculo se tomarán las tarifas vigentes a la fecha competencias de velocidad, buceo a una profundidad de más de 30
de celebración del contrato. (Artículo 172 de la Ley sobre el metros, “bungee jumping”.
Contrato de Seguro).
Residencia
Agravación del Riesgo
Sólo estarán protegidas bajo este seguro las personas cuyo domicilio
Para efectos de este contrato, se entenderá como Agravación de Riesgo habitual sea dentro de la República Mexicana.
a toda modificación o alteración posterior a la celebración del contrato
que, incrementando la posibilidad de ocurrencia o peligrosidad de un En caso de que alguno de los Asegurados radique por más de 3
evento, afecta a un determinado riesgo. Una agravación del Riesgo, meses fuera del territorio nacional, deberá notificarlo por escrito a La
implica la pérdida del derecho a ser indemnizado bajo cualquier Compañía dentro de los siguientes 5 días a partir de dicho período, para
cobertura de esta Póliza, si dicha agravación resulta esencial, de que a consideración de esta última continúe o no el seguro para esos
conformidad con lo previsto en los artículos 52 y 53 fracción I de la Ley Asegurados.
Sobre el Contrato de Seguro.
En caso de no hacerlo se rescindirá de pleno derecho el Contrato de
La pérdida del derecho a ser indemnizado, aplica para los nuevos Seguro.
eventos, pero no incluye las reclamaciones de complementos de

24 25
CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

La Compañía cuenta con 15 días naturales siguientes a la fecha en misma, a las personas que cumplan con los requisitos para
que recibió la notificación del cambio de residencia, para comunicar ser Asegurado, según la definición incluida en las presentes
a los Asegurados su aceptación o rechazo a continuar cubriéndolos condiciones.
por el cambio de residencia, si La Compañía no comunica su intención
de cubrir al Asegurado, dentro del plazo mencionado, se tendrá por • Las mujeres que se encuentren aseguradas podrán asegurar
aceptada la propuesta. En caso de negativa, la Aseguradora, devolverá al a sus hijos nacidos durante la vigencia de la póliza, quedando
Contratante el 60% de la prima neta de ese Asegurado, correspondiente cubiertos desde su nacimiento en forma automática y sin
al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza, menos los gastos de necesidad de presentar pruebas médicas siempre y cuando la
adquisición, siempre y cuando no haya reclamado ningún evento. madre asegurada cuente con 10 meses continuos de cobertura
al momento del nacimiento. En este caso, La Compañía
En este caso, La Compañía se reserva el derecho de aceptar la exime al Contratante del pago de la prima correspondiente
renovación de la póliza debido a la agravación del riesgo. a la cobertura básica del recién nacido desde su nacimiento
hasta la siguiente fecha de renovación, siempre y cuando el
Ocupación Asegurado dé aviso por escrito a La Compañía dentro de los
40 días naturales posteriores al nacimiento, entonces cualquier
Si el Asegurado cambia de ocupación, lo deberá comunicar a La beneficio adicional que tenga la póliza, quedará a cargo del
Compañía por escrito, dentro de los 15 días naturales siguientes contratante. Si no lo hiciere así, la aceptación quedará sujeta
al cambio de ocupación, para que a consideración de esta última a la presentación de pruebas de asegurabilidad y la cobertura
continúe o no el seguro para esos Asegurados. En caso de no hacerlo entrará en vigor en su caso hasta el momento de la aceptación
se rescindirá de pleno derecho el Contrato de Seguro. por escrito de La Compañía, con la correspondiente obligación
del pago de la prima.
La Compañía cuenta con 15 días naturales siguientes a la fecha en
que recibió la notificación del cambio de ocupación, para comunicar Bajas
a los Asegurados su aceptación o rechazo a continuar cubriéndolos
por el cambio de ocupación, si La Compañía no comunica su intención • La notificación para dar de baja a el (los) Asegurado(s) de la
de cubrir al Asegurado, dentro del plazo mencionado, se tendrá por póliza deberá ser por escrito y firmada por el Contratante, dicha
aceptada la propuesta. En caso de negativa, la Compañía devolverá al notificación dará por terminada la cobertura de la póliza para
Contratante el 60% de la prima neta de ese Asegurado, correspondiente ese Asegurado.
al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza, menos los gastos de
adquisición, siempre y cuando no haya reclamado ningún evento. Ajustes de Prima

En este caso, La Compañía se reserva el derecho de aceptar la En caso de alta de Asegurados, aumento de beneficios o cambio de
renovación de la póliza debido a la agravación del riesgo. residencia u ocupación, La Compañía, de ser necesario, cobrará al
Contratante una prima calculada proporcionalmente desde la fecha
Movimiento de Asegurados del movimiento hasta el vencimiento del período del seguro y emitirá el
recibo correspondiente.
Altas
En el caso de bajas de Asegurados o disminución de beneficios, se
• La Compañía, mientras se encuentre en vigor la póliza, podrá devolverá al Contratante el 60% de la prima neta pagada correspondiente
incluir conforme a las pruebas de asegurabilidad que considere al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza correspondiente a
pertinentes y previa solicitud por escrito del Contratante de la dicho Asegurado y/o movimiento.

26 27
 CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

Prima La forma de pago estipulada para el seguro, se señala en la carátula de

la póliza.
La prima total vence al momento del inicio de vigencia del contrato, y
las primas fraccionadas al inicio de vigencia del recibo correspondiente. Lugar de Pago de la prima
La prima total de la póliza es la suma de las primas correspondientes a
cada uno de los Asegurados, de acuerdo con la tarifa en vigor a la fecha Las primas convenidas se pagarán en las oficinas de La Compañía
de inicio o renovación de la póliza. contra entrega del recibo correspondiente. Previo acuerdo entre
las partes, las primas también podrán ser pagadas a través de otros
En cada renovación, la prima se determinará por cada uno de los medios como pudieran ser los que a continuación se mencionan, de
Asegurados y el Contratante podrá optar por el pago fraccionado manera enunciativa mas no limitativa: tarjetas bancarias, transferencias
de la prima. El cálculo de la tarifa en vigor se realiza conforme al electrónicas, depósito en cuenta, etc. El estado de cuenta en donde
procedimiento descrito en la correspondiente Nota Técnica registrada aparezca el cargo correspondiente hará prueba plena de la realización
ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. de dicho pago.

Plazo de Pago de la Prima ó Período de Gracia Comisiones

El Contratante gozará de un plazo de 30 días naturales, conocido como En cualquier momento durante la vigencia de la póliza, el Contratante
período de gracia, contado a partir del vencimiento de la prima, para podrá solicitar por escrito a La Compañía, le informe el porcentaje
liquidar el total de la misma o la primera fracción pactada en el contrato, de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa
en caso de haberse convenido el pago de manera fraccionada. En corresponda al intermediario o persona moral por su intervención en
este último supuesto, los pagos de recibos subsecuentes deberán ser la celebración de este contrato. La Compañía proporcionará dicha
pagados en la fecha de su vencimiento. Si durante este período no se información por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no
hubiere cubierto la totalidad de la prima o la primera fracción pactada excederá de 10 días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la
de ésta, no aplicará el pago directo, aun y cuando el asegurado se haya solicitud.
atendido con Médico y/u Hospital de la Red.
Notificaciones y/o Comunicaciones
Si el Contratante no hubiere cubierto el total de la prima o la primera
fracción pactada al final del último día del período de gracia los efectos Las notificaciones y/o comunicaciones deberán hacerse por escrito
de este contrato cesarán automáticamente. en el domicilio social de La Compañía, señalado en la carátula de la
póliza. En los casos en que el domicilio de La Compañía llegare a ser
En caso de siniestro, si la póliza está dentro del período de gracia y aún diferente del que conste en la carátula de la póliza, La Compañía deberá
no se ha pagado la prima, La Compañía deducirá de la indemnización comunicar el nuevo domicilio para todas las informaciones y/o avisos
pagadera el total de la prima pendiente de pago. que deban enviarse a la misma y para cualquier otro efecto legal.

Forma de Pago de la Prima Los requerimientos y/o comunicaciones que La Compañía deba hacer
al Contratante y/o Asegurado, tendrán validez si se hacen en el último
La unidad de la prima calculada para el período de seguro es anual; domicilio del mismo que ésta conozca.
sin embargo, podrá convenirse que el Contratante la pague de manera
fraccionada, en parcialidades que correspondan a períodos de igual Rectificaciones
duración, no inferiores a un mes y vencerán al inicio de cada período
pactado, en cuyo caso se aplicará la tasa de financiamiento por pago Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la
fraccionado que determine La Compañía. oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro
28 29
 CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido Para reclamaciones fuera del territorio nacional, el Asegurado deberá
este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza contactar a la administradora de reclamos de La Compañía dentro de
o de sus modificaciones (Artículo 25 de la Ley sobre el Contrato de un plazo máximo de 5 días antes de recibir cualquier cuidado médico. El
Seguro). Este derecho se hace extensivo al Contratante. tratamiento de emergencia en el extranjero debe ser notificado dentro
de los cinco días siguientes al inicio del tratamiento. Lo anterior, salvo
Modificaciones caso fortuito o de fuerza mayor, debiendo proporcionarse tan pronto
desaparezca el impedimento, de conformidad con lo establecido en el
Cualquier modificación al presente contrato, deberá hacerse por escrito artículo 76 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.
y previo acuerdo entre las partes. Cualquier persona que no esté
expresamente facultada por La Compañía, no podrá hacer modificación Si el Asegurado no entra en contacto con la administradora como se
ni concesión alguna. El agente sólo podrá tramitar las modificaciones establece en el párrafo anterior, tratándose de reclamaciones fuera de
solicitadas por el Contratante ante La Compañía. Estas modificaciones territorio nacional, será responsable por el 35% de todos los gastos
deberán constar mediante endoso. cubiertos de médicos y hospitales relacionados con la reclamación, en
adición al deducible y al coaseguro contratados.
Omisiones o Inexactas Declaraciones
Las indemnizaciones que resulten conforme al Contrato de Seguro,
El Contratante y los Asegurados o sus representantes, están obligados deberán ser liquidadas en el curso de los 30 días naturales siguientes
a declarar por escrito a La Compañía, de acuerdo a la solicitud, todos a la fecha en que La Compañía reciba los documentos e información
los hechos importantes para la apreciación del riesgo, que puedan que le permitan conocer los fundamentos de la reclamación. Todo lo
influir en las condiciones convenidas, tal como los conozcan o deban anterior se determinará con base en lo estipulado en la carátula de la
conocer en el momento de la celebración del contrato (Artículos 8, 9 y póliza, condiciones generales y los endosos respectivos.
10 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).
Cualquier pago realizado indebidamente por La Compañía, a causa
Cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos a que se refiere de haber incurrido en error por alguna omisión o inexacta declaración
el párrafo anterior, facultará a La Compañía para considerar rescindido del Asegurado, el Beneficiario o los representantes de ambos, obliga
de pleno derecho el contrato para el(los) Asegurado(s) de que se trate(n), al mismo a reintegrar inmediatamente dicho pago a La Compañía,
aunque no hayan influido en la realización del siniestro. quedando extinguidas sus obligaciones. Lo mismo se observará en
caso de negligencia en el aviso por parte del reclamante, con intención
Cualquier pago realizado indebidamente por parte de La Compañía a de impedir que se comprueben oportunamente las circunstancias del
causa de una omisión, inexacta declaración o negligencia en el aviso siniestro.
por parte del Contratante, Asegurado y/o Beneficiario(s), facultará a La
Compañía para ejercer las acciones que conforme a derecho procedan a En toda reclamación a consecuencia de una enfermedad cubierta
efecto de recuperar el pago que se hubiere otorgado en forma indebida. por este contrato, el Asegurado tendrá como obligación el liquidar el
deducible y coaseguro contratados conforme a la enfermedad cubierta
Pago de Indemnizaciones por Siniestro de que se trate y de la vía de protección utilizada, especificado en
la cláusula de Pago de Indemnizaciones por Siniestro, los cuales se
Es obligación del Contratante, Asegurado o Beneficiario presentar descontarán de la indemnización pagadera. No aplicará el deducible
por escrito a La Compañía la reclamación en caso de haberse citado anteriormente para aquellos gastos complementarios que se
presentado cualquier accidente o enfermedad que pueda ser motivo de realicen por alguna reclamación ya aceptada y pagada y por la cual ya
indemnización, en el curso de los primeros 5 días siguientes a la fecha se hubiere cubierto el deducible correspondiente.
de la atención médica, para casos dentro de la República Mexicana.

30 31
CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

Los Asegurados están en libertad de escoger las instituciones Para iniciar dicho trámite, se deberá entregar en el
hospitalarias y los profesionales que habrán de proporcionar los departamento de Siniestros de La Compañía la siguiente
servicios a que se refiere esta póliza; en la inteligencia de que los documentación debidamente requisitada:
costos que asume La Compañía serán de acuerdo al gasto usual y
acostumbrado. • El formato de “Informe Médico” firmado por el
médico tratante.
Por cada gasto procedente por una misma enfermedad o accidente
cubierto, la suma asegurada irá disminuyendo en la misma proporción, • El formato de “Aviso de Accidente o Enfermedad”.
de tal manera que los gastos totales pagados por esa misma enfermedad
o accidente nunca rebasarán la suma asegurada contratada. La suma • Los estudios de laboratorio o gabinete realizados
asegurada queda fija a partir de la fecha en que se efectúe el primer correspondientes al diagnóstico.
gasto de cada enfermedad o accidente cubierto.
Aplicación del deducible y coaseguro en pago directo:
En ningún caso procederá el pago de reclamaciones si no se cumplen
los requisitos mencionados en el contrato. En caso de no cumplirse En todo servicio que sea autorizado mediante protección
estos requisitos La Compañía quedará liberada de cualquier obligación por vía pago directo, se le disminuirá al deducible
derivada de la reclamación. contratado 2(dos) SMGMVDF (salarios mínimos generales
mensuales vigentes en el D.F.) y al coaseguro contratado
Las vías de protección previstas para el presente seguro son: 10% (puntos porcentuales), independientemente del
porcentaje de coaseguro que se haya contratado siempre
A) Protección por vía Pago Directo. y cuando sea tratado en un hospital del mismo nivel o
más bajo al contratado.
La Protección por vía Pago Directo procede en los casos que se
indican a continuación, siempre que el Asegurado requiera de En caso de atenderse en un nivel hospitalario más alto
hospitalización y por esta hospitalización obtenga los servicios al contratado, se aplicara el deducible contratado y se
de médicos y hospitales de la Red Médica y Hospitalaria. Lo incrementa 15% al coaseguro contratado, eliminando el
anterior es válido si la póliza no se encuentra en su período de tope de coaseguro establecido, independientemente del
gracia. porcentaje de coaseguro que se haya contratado.

I. Cirugía Programada Dentro de la Red. Para tratamiento de nariz y/o senos paranasales así
como el uso de ambulancia aérea no procederá esta
Trámite.- Salvo los casos de emergencia y para efecto condonación.
del pago directo, la programación de cirugías deberá
llevarse a cabo cuando menos con 5 días hábiles de II. Cirugía No Programada Dentro de la Red.
anticipación a la intervención o tratamiento. En dicho
lapso La Compañía la valorará y en su caso, otorgará por Trámite.- Si el Asegurado al momento de ingresar
escrito al Asegurado la autorización correspondiente que al hospital de la Red Médica (sin previo aviso a La
se deberá entregar en el área de admisión al ingresar Compañía) presenta en el área de admisión al ingresar
al hospital, así como mostrar una identificación oficial, al hospital su tarjeta de identificación de la póliza que lo
vigente y con fotografía. acredita como Asegurado de La Compañía junto con una
identificación oficial vigente con fotografía, deberá cubrir

32 33
CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

el importe por concepto de depósito que exige el hospital indemnización se realizará a través de la Protección por
por ingreso y avisar a la Red Médica inmediatamente de
su ingreso.
vía Reembolso.
B) Protección por vía Reembolso.
Una vez que La Compañía haya valorado el caso, para
confirmar la procedencia de la Cirugía No Programada
Si no se llegaran a utilizar los servicios de hospitales y/o
Dentro de la Red, La Compañía por escrito, dará una
médicos de la Red, o que el Asegurado requiera atención
constancia indicando el concepto de los gastos a cubrir
médica e ingrese a un hospital encontrándose en su período
por parte de La Compañía de acuerdo a lo establecido en
de gracia para el pago de la prima, los gastos efectuados
su póliza.
por el Asegurado se cubrirán mediante la Protección por vía
Reembolso con sujeción a los términos y condiciones de la
El reporte también podrá operar en el pago de honorarios
presente póliza, aplicando además el deducible y coaseguro
médicos en caso de hospitalización, siempre que el
indicados en la carátula y/o endosos de esta póliza, siempre y
médico tratante forme parte de la Red Médica.
cuando ésta se encuentre vigente.
Aplicación del Deducible y Coaseguro en Pago Directo.-
Trámite.- En caso de que la reclamación procediera a través de la
En todo servicio que sea autorizado mediante Protección
Protección por vía Reembolso, el Asegurado deberá comprobar
por vía Pago Directo descrito anteriormente, el Asegurado
a La Compañía la realización del siniestro, presentando su
tendrá obligación del pago del deducible y del coaseguro
reclamación acompañada de las formas y documentación que
sobre los honorarios médicos y/o gastos del hospital,
a continuación se enumeran y en las cuales deberá consignar
según sea el caso. La cantidad que La
todos los datos e informes que en las mismas se indican.
Compañía pagará al Asegurado por Pago Directo se
determinará de la siguiente manera:
1. Formato de “Aviso de Accidente o Enfermedad”
debidamente requisitado y con letra legible por el
a) Se sumarán todos los gastos médicos cubiertos,
Contratante o Asegurado.
ajustándose a los límites establecidos en la póliza
y/o endosos de la misma.
2. Copia de identificación oficial vigente con fotografía y
firma. En caso de menores que no dispongan de ella,
b) A la cantidad resultante se descontará primero el
se requerirá la confirmación de identidad que haga otro
deducible y después la cantidad por coaseguro
mayor de edad.
pactados en la póliza y/o endosos de la misma.
El monto que así se determine por concepto de
3. Formato de “Informe Médico” firmado por el médico
deducible y coaseguro será la participación a cargo
tratante anexando al informe médico, los diagnósticos
del Asegurado.
y/o historia clínica. Este documento será requisitado
por el(los) médico(s) que haya(n) intervenido para el
c) El deducible se aplicará una sola vez por siniestro
diagnóstico y/o tratamiento de la enfermedad o accidente
y el coaseguro se aplicará por reclamación.
objeto de la reclamación y por lo tanto se anexarán tantos
informes como médicos hayan participado.
Cuando el médico tratante y/o el hospital no formen
parte de la Red Médica y Hospitalaria, el pago de la 4. Facturas y/o recibos originales a nombre del Asegurado
afectado o del Contratante que satisfagan los requisitos

34 35
CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

fiscales de cada uno de los gastos que se hayan La cantidad que La Compañía pagará al Asegurado mediante
hecho. Las notas o facturas de medicamentos deberán la Protección por vía Reembolso se determinará de la siguiente
acompañarse de la receta expedida por el médico manera:
tratante.
a) Se sumarán todos los gastos médicos cubiertos,
5. Los recibos de honorarios médicos y/o quirúrgicos ajustándose a los límites establecidos en la póliza y/o
deberán especificar claramente el concepto que se endosos de la misma.
está cobrando, por lo que cada recibo de honorarios
deberá estar relacionado con un solo concepto, como: b) A la cantidad resultante se descontará primero el
consulta médica, honorarios quirúrgicos, honorarios de deducible y después la cantidad por coaseguro pactados
anestesiólogo, entre otros. Para consultas médicas, se en la póliza y/o endosos de la misma. El monto que así se
deberá entregar un recibo por cada consulta recibida. determine por concepto de deducible y coaseguro será la
En caso de que el recibo sea de un médico nuevo en participación a cargo del Asegurado.
el tratamiento, o éste no aparezca mencionado en el
formato de Informe Médico, será necesario un informe c) El deducible se aplicará una sola vez por siniestro y el
detallado y claro del mismo acerca de su intervención. coaseguro se aplicará por reclamación.

6. Estudios de laboratorio y/o gabinete que se hayan C) Accidentes.

realizado. En el caso de radiografías, tomografías,
resonancia magnética, ultrasonido, electroencefalograma, Accidente.- Cuando los gastos erogados por el Asegurado sean
encefalograma, etc., será necesario el original o copia a consecuencia de un accidente cubierto, el Asegurado no tendrá
fotostática de la interpretación. como obligación el pago del deducible y del coaseguro sobre
los gastos procedentes conforme al apartado de Condonación
7. En todos aquellos casos de cirugía, en los cuales se haya en Accidente.
realizado biopsia o resección parcial o total de algún
órgano, será necesario el reporte de histopatología. El deducible y el coaseguro, así como el nivel de hospital
contratado, se especifican en la carátula y/o endosos de la
Todas las indemnizaciones mediante la Protección por vía presente póliza.
Reembolso cubiertas por La Compañía serán liquidadas
al Asegurado afectado, al Contratante o a quien éste haya Categoría de Hospitales
designado en las oficinas de La Compañía con la presentación de
carta poder. Todos los comprobantes deberán ser en originales Este producto se basa en un esquema hospitalario de diferentes
y nunca en copias fotostáticas o recibos provisionales, en los niveles. El nivel hospitalario contratado para la póliza se
cuales deberá constar el nombre del Asegurado afectado. encuentra indicado en la carátula de la misma.

Aplicación del Deducible y Coaseguro mediante la Protección En caso de que el Asegurado sea atendido en un hospital
por vía Reembolso.- En toda reclamación inicial que se realice de nivel distinto al contratado, el coaseguro de los gastos
a través de la Protección por vía Reembolso, de todos o de una hospitalarios se modificará de la siguiente manera:
parte de los gastos erogados por el Asegurado a consecuencia
de una enfermedad cubierta, el Asegurado tendrá como • Si el hospital tiene un nivel menor al contratado, el
obligación el pago del deducible y del coaseguro sobre los coaseguro disminuirá 15 puntos porcentuales por cada
gastos procedentes erogados. nivel, siendo el coaseguro mínimo de cero.
36 37
CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

• Si el hospital tiene un nivel más alto al contratado, el reclamación, no cumple con sus obligaciones bajo este contrato,
coaseguro se incrementará en 15 puntos porcentuales deberá pagar al Asegurado o Beneficiarios, según corresponda,
por cada nivel. una indemnización por mora de conformidad con lo dispuesto
en el artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de
En caso de existir una cantidad máxima a pagar por coaseguro, Fianzas.
ésta se eliminará en el momento en que el Asegurado se atienda
en un hospital de nivel mayor al contratado. Subrogación de Derechos

Programación de Cirugías y Tratamientos Médicos En caso de que el Asegurado sufra un daño cubierto por la póliza
a consecuencia de un tercero, La Compañía tiene la facultad de
En caso de que el Asegurado se atienda fuera de la Red Médica recuperar de éste hasta la cantidad pagada por concepto de
y Hospitalaria y cuente con una programación de cirugía(s) y/o la(s) cobertura(s) del Contrato de Seguro.
tratamiento(s) médico(s), incluyendo cirugías ambulatorias con
estancia menor a 24 horas en el hospital, podrá: El derecho a la subrogación no procederá en caso de que
el Asegurado o el Beneficiario tengan relación conyugal o
• Conocer anticipadamente si el tratamiento está o no parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo
cubierto por esta póliza. grado o civil, con la persona que les haya causado el daño, o
bien, si son civilmente responsables de la misma.
• Conocer anticipadamente los montos autorizados para
honorarios médicos y gastos hospitalarios. Si La Compañía lo solicita, a costa de la misma el Asegurado
hará constar la subrogación en escritura pública.
• Tener acceso a la Red de Médicos y Hospitales de La
Compañía para una segunda opinión médica, con Arbitraje Médico
la ventaja adicional de que éstos se adaptan a los
tabuladores autorizados por La Compañía. Si existiere controversia entre el Asegurado y La Compañía
por el concepto de preexistencia definido en las presentes
Moneda condiciones generales, el Asegurado podrá optar por acudir ante
una persona física o moral que será designada por las partes de
Los pagos de primas e indemnizaciones de la póliza se común acuerdo, para un arbitraje médico. La Compañía sugiere
efectuarán en moneda nacional. que el Asegurado acuda a la Comisión Nacional de Arbitraje
Médico para que la misma funja como instancia mediadora.
Los gastos efectuados en el extranjero y que procedan de acuerdo
con las estipulaciones de este contrato se indemnizarán en El procedimiento de arbitraje estará establecido por la persona
moneda nacional al tipo de cambio para solventar obligaciones asignada por las partes de común acuerdo, quienes firmarán
denominadas en moneda extranjera pagaderas en la República un convenio arbitral. El laudo que emita el árbitro vinculará a
Mexicana, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial las partes y tendrá carácter de cosa juzgada entre ellas. Este
de la Federación, que rija a la fecha en la que se efectúe el procedimiento no tendrá costo alguno para el Asegurado y en
gasto. caso de existir será liquidado por La Compañía.

Indemnización por mora Prescripción

Si La Compañía, no obstante haber recibido los documentos Todas las acciones que se deriven de este Contrato de Seguro
e información que le permitan conocer el fundamento de la prescribirán en dos años, contados en los términos del artículo
38 39
 CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha del Régimen Fiscal

acontecimiento que les dio origen, salvo los casos de excepción
consignados en el artículo 82 de la misma ley. El régimen fiscal de esta póliza estará sujeto a la legislación
fiscal vigente en la fecha en que se efectúe el pago al Asegurado
La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, y/o a sus Beneficiarios, cuando ocurra el riesgo amparado en la
sino también por aquéllas a que se refiere la Ley de Protección póliza.
y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.
Entrega de Documentación Contractual
La presentación de la reclamación ante la Unidad Especializada
de la Aseguradora, exclusivamente suspende la prescripción de La Compañía se obliga a entregar al Asegurado la Póliza
las acciones respectivas. correspondiente, en caso de que el cobro de Prima objeto del
seguro se realice con cargo a una tarjeta de crédito o cuenta
Daño Moral bancaria, cuya comercialización se realizó a través de vía
telefónica, Internet u otros medios electrónicos, o por conducto
En los términos de la póliza, queda entendido que el Asegurado de un prestador de servicios a que se refiere el Artículo 102 de
y/o Beneficiario al elegir voluntariamente el hospital, los médicos la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas.
que le atienden y en general cualquier servicio que tenga por
objeto brindar servicios para la recuperación de su salud, aun Al acordar la contratación del seguro, la Compañía proporcionará
cuando se hayan seleccionado de la Red Médica y Hospitalaria al Contratante o Asegurado:
con las que La Compañía tenga celebrados convenios, asume
que la relación que establece el Asegurado y/o Beneficiario I. El número de Póliza o folio de confirmación que
con cualquiera de los prestadores de servicios mencionados corresponda a su solicitud de contratación, mismo que
anteriormente, tiene carácter estrictamente personal, por lo servirá como prueba en caso de alguna aclaración;
que el vínculo contractual derivado de esa elección voluntaria
se establece únicamente entre tales prestadores de servicios II. El nombre comercial del producto de seguro o los datos
y el Asegurado y/o Beneficiario, por lo que La Compañía no de identificación del mismo;
tiene ninguna responsabilidad profesional, legal, moral o de
cualquier otro tipo. El contenido de esta cláusula aplica a todos III. La dirección de la página electrónica en Internet de la
los conceptos y servicios derivados de la póliza, incluyendo Compañía, con la finalidad de que se pueda identificar y
cualquier beneficio adicional contratado. consultar el modelo del clausulado en donde consten los
derechos y obligaciones adquiridos;
Competencia
IV. Los datos de contacto para la atención de Siniestros o
En caso de controversia, el reclamante podrá hacer valer quejas de la Compañía;
sus derechos ante la Unidad Especializada de la institución
de seguros o en la CONDUSEF. En todo caso, el reclamante V. Los datos de la Unidad Especializada de la Compañía.
podrá acudir directamente ante el juez del domicilio de cualquier
delegación de la CONDUSEF. VI. Los datos de contacto de la Comisión Nacional para
la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios
Financieros (CONDUSEF).

40 41
CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

Enviará al Asegurado la Póliza y sus Condiciones Generales GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS

al domicilio indicado por el Asegurado, en un plazo no mayor
a treinta (30) días naturales contados a partir de la fecha de En caso de requerir tratamiento médico o quirúrgico debido a una
contratación del seguro. enfermedad cubierta o a consecuencia de un accidente cubierto dentro
de la República Mexicana y conforme a lo indicado en la cláusula
En caso de que el último día para la entrega de la documentación Emergencia Médica en el Extranjero descrita posteriormente, La
sea inhábil, se entenderá que la misma deberá entregarse el día Compañía indemnizará, de acuerdo a lo establecido en el Contrato de
hábil inmediato siguiente. Seguro y acorde al gasto usual y acostumbrado para la enfermedad o
accidente de que se trate, los gastos que se efectúen por los siguientes
En el supuesto de que el Asegurado no recibiere la Póliza en el conceptos:
plazo indicado con anterioridad, podrá solicitar a la Compañía,
le sea enviada la Póliza de seguro y sus Condiciones Generales Honorarios por Procedimientos Médicos y/o Quirúrgicos
vía correo electrónico en un tiempo no mayor a dos (2) días
hábiles. La Compañía sólo pagará los honorarios de médicos titulados y
legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión, que participen
La Póliza podrá ser cancelada o no renovada de manera de manera activa y directa en la curación y/o en la recuperación del
automática a petición del Asegurado mediante aviso dado Asegurado. Los médicos especialistas deberán estar certificados por
por escrito a la Compañía, o bien, solicitando su cancelación el consejo de la especialidad correspondiente.
vía telefónica, o a través del mismo medio por el cual fue
contratada, para lo cual se le proporcionará un número de folio Los honorarios de médicos que estén en convenio con La Compañía,
de confirmación de la cancelación y/o no renovación. serán cubiertos con base en los tabuladores pactados previamente con
ellos, los cuales se harán constar en los contratos respectivos.
La cancelación o no renovación de la Póliza surtirá efecto
en el momento que al Asegurado le sea asignado el folio de Para los médicos que no están en convenio con La Compañía, los
cancelación y/o no renovación. honorarios serán cubiertos en base en la tabla de honorarios quirúrgicos,
la cual indica el máximo a pagar para cada procedimiento médico y/o
Preceptos Legales quirúrgico, de modo que la cantidad máxima que se liquidará por este
concepto incluirá todas las atenciones prestadas al Asegurado por el
De conformidad con lo dispuesto por el artículo octavo de las cirujano y las consultas post-operatorias dentro de los 30 días naturales
disposiciones de carácter general en materia de sanas prácticas, siguientes a la intervención quirúrgica y/o un máximo de 4 consultas, lo
transparencia y publicidad aplicables a las instituciones que ocurra primero.
de seguros, publicadas por la Comisión Nacional para la
Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros Por concepto de honorarios del anestesiólogo, La Compañía pagará
(CONDUSEF), se hace del conocimiento de nuestros clientes hasta un máximo del 30% adicional al monto indicado para el cirujano
que podrán consultar todos los preceptos y referencias legales en la tabla de honorarios quirúrgicos, contra la entrega del recibo
mencionadas en el presente contrato, en nuestra página de correspondiente.
internet www.Ve por Más.com.mx, sección, Anexo denominado
Preceptos Legales. Por concepto de honorarios de primer ayudante, La Compañía pagará
hasta un máximo del 20% adicional al monto indicado para el cirujano
en la tabla de honorarios quirúrgicos, contra la entrega del recibo
correspondiente.

42 43
 CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

Para los procedimientos quirúrgicos que requieran la intervención de intensiva o intermedia, equipo de anestesia, material médico durante su
un segundo ayudante y/o instrumentista, La Compañía pagará hasta un estancia hospitalaria y cama extra para un acompañante.
máximo del 10% adicional al monto indicado para el cirujano en la tabla
de honorarios quirúrgicos, contra la entrega del recibo correspondiente. Tratamientos y Procedimientos No Quirúrgicos

Los procedimientos realizados que no se encuentren en la tabla de Se cubrirán los gastos procedentes erogados por tratamientos y
honorarios quirúrgicos, se valuarán por similitud a los comprendidos procedimientos, tales como: radioterapia, quimioterapia, hidroterapia,
en ella. inhaloterapia, fisioterapia, diálisis, litotripsia y otros semejantes, siempre
y cuando sean prescritos por el médico tratante y necesariamente
Cuando en una misma sesión quirúrgica se practiquen al Asegurado dos derivadas de la enfermedad cubierta inicialmente.
o más procedimientos en distintas regiones anatómicas y se efectúen
por cirujanos de distinta especialidad, La Compañía pagará el importe Honorarios de Enfermeras Fuera del Hospital
de la suma de los montos correspondientes estipulados en la tabla de
honorarios quirúrgicos para cada procedimiento. La Compañía sólo pagará los honorarios de enfermeras tituladas y
legalmente autorizadas para el ejercicio de su profesión, que participen
Cuando en una misma sesión quirúrgica se practiquen al Asegurado de manera activa y directa en la curación y/o en la recuperación del
dos o más procedimientos en la misma región anatómica y se efectúen Asegurado, siempre y cuando sea por prescripción del médico tratante,
por cirujanos de distinta especialidad, La Compañía pagará el importe cuando sea necesario para la convalecencia domiciliaria, con un límite
de la suma de los montos correspondientes estipulados en la tabla de máximo de 30 días naturales con un máximo de tres turnos por día,
honorarios quirúrgicos para cada procedimiento. salvo autorización expresa de La Compañía.

Cuando en una misma sesión quirúrgica se practiquen al Asegurado dos Medicamentos Fuera del Hospital
o más procedimientos en regiones anatómicas distintas por el mismo
médico se pagará la cirugía de mayor monto al 100%, la segunda al Se cubrirá el costo de los medicamentos adquiridos por el Asegurado
50% y las demás no quedarán cubiertas. fuera del hospital o sanatorio prescritos por los médicos tratantes y
que estén relacionados con la enfermedad, presentando las facturas
Si se practican al Asegurado dos o más procedimientos en la misma de farmacia acompañadas de las recetas médicas correspondientes.
región anatómica por el mismo equipo quirúrgico, La Compañía pagará
la cirugía de mayor monto al 100%, estipulado en la tabla de honorarios Estudios de Laboratorio y Gabinete Fuera del Hospital
quirúrgicos.
Se cubrirán los gastos por análisis de laboratorio o estudios de
Honorarios por Consultas Médicas imagen, isótopos radioactivos, de electrocardiografía, encefalografía o
cualesquier otros estudios indispensables y que hayan sido utilizados
La tabla de honorarios quirúrgicos indica el máximo a pagar para para el diagnóstico y/o tratamiento de la enfermedad y/o accidente
consultas médicas. cubierto.

Gastos Hospitalarios Renta de Equipo Tipo Hospital

Consiste en el costo del cuarto privado estándar con baño, alimentos, Estarán cubiertos los gastos por renta de equipo tipo hospital, que por
medicamentos, suministros, laboratorio, gabinete y atención general de prescripción del médico tratante sea necesario para la convalecencia
enfermeras en el hospital, sala de operaciones o de curaciones, terapia domiciliaria, previa autorización de La Compañía. El mantenimiento

44 45
 CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

preventivo o correctivo, póliza de mantenimiento o de seguro de danos, anterior operará mediante la Protección por vía Reembolso y a
deducible, así como insumos, quedan a cargo del asegurado; en caso toda reclamación que se origine por este concepto se le aplicará
de ser compra una vez que el asegurado ya no lo requiera deberá dar un coaseguro del 20% sobre el monto total de la factura del
aviso a la aseguradora. vuelo.

Renta de Aparatos Ortopédicos y Prótesis Complicaciones del Embarazo y/o Puerperio

Se cubrirán los gastos originados por la renta de aparatos ortopédicos Se cubrirán los gastos derivados de las siguientes complicaciones del
y prótesis hasta por un 10% de la suma asegurada contratada, que se embarazo, del parto o puerperio amparados bajo la póliza de seguro,
requiera a consecuencia de una enfermedad y/o accidente cubierto. conforme al período de espera correspondiente, para la Asegurada:
Únicamente en aquellos casos en los que el costo de la renta sea mayor
o igual al de la compra, se podrá cubrir la compra, previa autorización Con un período de espera de 4 meses con motivo de:
de La Compañía. El asegurado se hace responsable del adecuado uso
y conservación del o los aparatos ortopédicos que se le asigne. Embarazo extrauterino.

Se cubren las prótesis dentales, sólo a consecuencia de un accidente Embarazo molar.

cubierto y previa autorización de La Compañía.
Aborto espontáneo.
Queda excluida la reposición de aparatos de prótesis ya
Abortos y legrados no punibles.
existentes a la fecha del siniestro, salvo a consecuencia
de un accidente cubierto y previa autorización de La Preclampsia, Eclampsia y Toxicosis gravídica.
Compañía.
Óbito.
Uso de Ambulancia
Con período de espera de 10 meses con motivo de:
Se cubrirán los siguientes servicios de ambulancia hacia o desde el
hospital, cuando se requieran a consecuencia de una enfermedad o Fiebre puerperal.
accidente cubierto de acuerdo a los límites establecidos:
Placenta acreta.
• Ambulancia terrestre ordinaria.
Placenta previa.
• Ambulancia terrestre equipada para terapia intensiva en caso
de urgencia médica. Atonía uterina.

• Ambulancia aérea en caso de urgencia médica, sólo si en la Estos gastos aplican, solamente para las Aseguradas menores de 40
localidad en donde se encuentra el Asegurado no se cuenta con años. La suma asegurada por estos gastos será de acuerdo al nivel
los recursos médicos hospitalarios necesarios para su atención. hospitalario contratado en la póliza, la cual será de 20,000 pesos si
La ambulancia aérea no se cubrirá cuando el motivo del traslado el nivel hospitalario es estándar, 30,000 pesos si el nivel hospitalario
no sea por indicación médica y/o el paciente no esté autorizado es medio y 40,000 pesos si el nivel hospitalario es alto, sin aplicar el
por un médico para el traslado hasta el destino elegido. Lo deducible y coaseguro contratado.

46 47
 CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

No aplica el reconocimiento de antigüedad. • Endosos específicos de exclusión.

Parto Normal o Cesárea Dichas enfermedades preexistentes estarán cubiertas bajo las mismas
condiciones de suma asegurada, deducible y coaseguro contratado,
Se cubrirán los gastos correspondientes únicamente a la hospitalización siempre y cuando exista el endoso de inclusión correspondiente.
y honorarios médicos inherentes al evento de parto o cesárea con un Cualquier otro gasto derivado de enfermedades preexistentes quedará
período de espera de 10 meses para la Asegurada, siempre y cuando excluido y por ningún motivo se cubrirá.
sea menor de 41 años.
No aplica el reconocimiento de antigüedad.
La suma asegurada por estos gastos será de acuerdo al nivel
hospitalario contratado en la póliza, la cual será de 20,000 pesos si Enfermedadess Congénitas de los Asegurados
el nivel hospitalario es estándar, 30,000 pesos si el nivel hospitalario
es medio y 40,000 pesos si el nivel hospitalario es alto, sin aplicar el Se cubren desde el primer día de nacido, los tratamientos médicos y
deducible y coaseguro contratado. quirúrgicos por las enfermedades congénitas y enfermedades ocurridas
al nacimiento, únicamente cuando la madre tenga 10 meses de cobertura
No se amparan: continuos en esta póliza sin reconocimiento de antigüedad, y siempre
y cuando se haya notificado a La Compañía a más tardar a los 40 días
1) Los gastos por control, vigilancia y atención prenatal. de ocurrido el nacimiento.

2) Los gastos o tratamientos del recién nacido sano, tales como Se cubren las enfermedades congénitas de los Asegurados nacidos
incubadora, cunero, circuncisión, pañales, honorarios del fuera de la vigencia de la póliza, mayores a cinco años de edad, siempre
pediatra, servicio de fotografía. y cuando sus signos o síntomas hayan pasado desapercibidos, es decir,
no hayan sido aparentes a la vista ni diagnosticados previamente a la
No aplica el reconocimiento de antigüedad. fecha de alta o de reconocimiento de antigüedad del Asegurado en la
póliza.
Enfermedades Preexistentes Declaradas
Tratamiento de Nariz y/o Senos Paranasales
Se cubren las enfermedades preexistentes que hayan sido declaradas
en el cuestionario al momento de la celebración del contrato después Durante el primer y segundo año de cobertura continua en esta póliza,
de dos años de cobertura continua de este seguro, contados a partir se aplicará el deducible contratado y el coaseguro del 50%. A partir
de la fecha de alta de cada Asegurado a la póliza, siempre y cuando del tercer año de cobertura continua en esta póliza sin reconocimiento
el Asegurado no haya recibido tratamiento y no haya tenido síntomas de antigüedad, se cubrirá el total del gasto descontando deducible y
de dicha condición preexistente durante este período de espera. Lo coaseguro contratados especificados en la carátula de la póliza.
anterior no aplica en los siguientes casos:
Los tratamientos estéticos están excluidos conforme EXCLUSIONES.
• Enfermedad coronaria, diabetes, insuficiencia renal,
enfermedades de la columna vertebral, Tratamientos Estéticos.

SIDA, enfermedades degenerativas. En caso de que el Asegurado presente una reclamación por cirugía
estética de nariz como si fuere resultado de una enfermedad o accidente
• Condiciones específicamente mencionadas en el capítulo de cubierto cuando no lo es, se rescindirá de pleno derecho el Contrato de
exclusiones. Seguro, para el Asegurado en cuestión.
48 49
CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

Condonación en Accidente Los gastos cubiertos para esta cláusula se sujetan únicamente a los
siguientes conceptos definidos anteriormente y son:
En caso de accidente tanto en territorio nacional como en el extranjero,
el asegurado no cubrirá el importe establecido en la carátula de la póliza • Honorarios por Procedimientos Médicos y/o Quirúrgicos
por concepto de deducible y coaseguro de los gastos procedentes del
siniestro. Para que proceda la condonación mencionada, será necesario • Gastos Hospitalarios
lo siguiente:
• Tratamientos y Procedimientos No Quirúrgicos
a) Para pólizas emitidas en Estado de México, Jalisco, Morelos,
Nuevo León, D.F. y zona conurbada: • Cirugía Reconstructiva a Consecuencia de un Accidente

Se elimina el deducible siempre y cuando los gastos excedan • Renta de Aparatos Ortopédicos y Prótesis
el deducible contratado. Se elimina el coaseguro siempre y
cuando sea tratado en un hospital del mismo nivel o más bajo al • Medicamentos Fuera del Hospital
contratado.
• Estudios de Laboratorio y Gabinete Fuera del Hospital
b) Para pólizas emitidas en el resto de la República:
• Complicaciones del Embarazo y/o Puerperio hasta de 28
Se elimina el deducible siempre y cuando los gastos procedentes semanas de gestación.
excedan 1,000 pesos. Se elimina el coaseguro siempre y
cuando sea tratado en un hospital del mismo nivel o más bajo al • Uso de Ambulancia
contratado.
No se ampara:
En caso de atenderse en un nivel hospitalario más alto al contratado, se
aplicará un coaseguro del 15%, independientemente del porcentaje de • Los gastos y conceptos que se encuentran
coaseguro que se haya contratado, eliminándose el tope de coaseguro.
estipulados en la sección de exclusiones de
Para tratamiento de nariz y/o senos paranasales así como el uso de estas condiciones generales.
ambulancia aérea no procederá esta condonación.
• Tratamientos que no sean catalogados como
Emergencia Médica en el Extranjero de emergencia, de común acuerdo por el
médico tratante y La Compañía.
Se cubren los gastos originados en caso de que un Asegurado sufra
alguna enfermedad y/o accidente cubiertos por esta póliza, ocurrido
fuera del territorio nacional que pueda ser considerada como emergencia
• Los gastos por Parto Normal o Cesárea,
médica. así como las complicaciones del embarazo
posteriores a la semana 28 de gestación y/o
La suma asegurada y el deducible para estos gastos están indicados del(los) recién nacido(s).
en la carátula de la póliza y La Compañía pagará la reclamación en
moneda nacional, con base en lo estipulado en la cláusula de Moneda. • Las enfermedades preexistentes.

50 51
CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

Los efectos del beneficio cesarán al estar estabilizada y controlada la • Cataratas.

condición patológica o traumática del paciente Asegurado.
• Litiasis.
Segunda Opinión Médica
• Enfermedades ácido-pépticas.
Previa autorización de La Compañía, se cubrirán los gastos que se
deriven por una segunda opinión médica para la misma enfermedad, A partir de 24 meses continuos, dos años de período de espera se
siempre y cuando se trate de una enfermedad cubierta, tales como, los cubrirán:
gastos erogados por visitas a consultorios y en caso de ser necesarios,
los estudios de laboratorio y gabinete complementarios. • Amigdalitis.

Atención en Hospitales del Grupo Ángeles • Adenoiditis.

En caso de utilizar cualquier hospital perteneciente al Grupo Ángeles • Eventraciones y hernias.

del mismo nivel al contratado, el paquete de admisión del Asegurado
y los alimentos dentro del cuarto para el acompañante durante • Hallux Valgus.
la hospitalización del Asegurado, estarán cubiertos por la póliza.
Adicionalmente, se reducirá el coaseguro en un 5% adicional de lo • Hemorroides, fístulas y fisuras rectales o prolapsos del recto.
contratado tratándose de enfermedades cubiertas, ya que en caso
de accidente cubierto se elimina el coaseguro si es del mismo nivel • Tumoraciones mamarias.
hospitalario.
• Enfermedades prostáticas.
Para mayor información sobre la Red de hospitales Ángeles, puede
consultar en la página de Internet www.mediks.com, en donde • Insuficiencia del piso perineal.
encontrará la ubicación y los servicios que ofrecen los mismos.
• Enfermedades del aparato reproductor femenino.
Cirugía Plástica Reconstructiva a Consecuencia de un Accidente
• Enfermedades de la columna vertebral.
Sólo se cubrirán los gastos por cirugía plástica reconstructiva que
resulten indispensables a consecuencia de un accidente ocurrido • Enfermedades de la rodilla.
dentro de la vigencia y cubierto bajo este contrato.
• Preexistencia declarada conforme a lo descrito en el punto con
Enfermedades con Período de Espera el mismo nombre.

Conforme a la definición correspondiente, las siguientes enfermedades A partir de cuatro años:

se cubrirán una vez transcurrido el período de 12 meses continuos:
• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) siempre y
• Colecistitis. cuando los anticuerpos VIH (seropositivos) o el virus del SIDA
no hayan sido detectados antes de este período. No se cubren
• Insuficiencia venosa. los gastos de diagnóstico para detectar el virus. No aplica el
reconocimiento de antigüedad.

52 53
CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

EXCLUSIONES excepto en aquellos casos en que sea

declarado, se someta a solicitud y revisión por
El Contrato de Seguro contenido en esta póliza excluye La Compañía y ésta asuma el riesgo en forma
los gastos necesarios para la atención de accidentes o expresa mediante el endoso correspondiente.
enfermedades que se originen por, o sean consecuencia
de: • La práctica profesional de cualquier deporte,
excepto en aquellos casos en que sea
Participación directa del Asegurado en las siguientes declarado, se someta a solicitud y revisión por
actividades: La Compañía y ésta asuma el riesgo en forma
expresa mediante el endoso correspondiente.
• Actos de guerra, terrorismo, insurrección,
revolución o rebelión. • Riñas, únicamente cuando el Asegurado haya
sido el provocador.
• Actos delictivos intencionales en que participe
directamente el Asegurado como responsable. • Prácticas de box, lucha libre o grecorromana,
alpinismo, paracaidismo, rafting, charrería,
• Aviación, en calidad de tripulante, pasajero esquí de cualquier tipo, tauromaquia y cualquier
o mecánico en vuelos no comerciales. Esto tipo de deporte aéreo o de los denominados
es, que si el Asegurado viaja en una línea “extremos”, aun cuando se practiquen en forma
aérea comercial debidamente concesionada amateur u ocasional, así como actividades
como servicio público de transporte peligrosas.
aéreo regular, es decir, con itinerario,
frecuencia de vuelos y horarios previamente Para efectos del presente contrato, se entenderá
establecidos y aprobados por la Secretaría de como deporte “extremo” a toda aquella actividad física
Comunicaciones y Transportes, sí procederá el que implique una real o aparente peligrosidad por las
pago correspondiente. condiciones de dificultad, velocidad, altura o esfuerzo
físico que se requiera para su ejecución.
• Pruebas o contiendas de velocidad, resistencia
o seguridad en vehículos de cualquier tipo, ya Para efectos del presente contrato, se entenderá como
sea como piloto, copiloto, ayudante, mecánico actividad peligrosa a cualquier actividad que requiere
o pasajero. habilidad o destreza física, con frecuencia de naturaleza
competitiva y que expone al participante a un riesgo o
• El uso como conductor o pasajero de peligro inevitable o imprevisible, a pesar de que el peligro
motocicletas, motonetas, motocicletas o riesgo son con frecuencia predecibles. Ejemplos de
acuáticas u otros vehículos de motor similares, actividades peligrosas incluyen, pero no se limita a:

54 55
CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

Deportes de aviación, deportes en balsas o canoas • Trastornos de enajenación mental, depresión,

en aguas rápidas que excedan grado 5, competencias trastornos de ansiedad, histeria, estrés,
de velocidad, buceo a una profundidad de más de 30 neurosis o psicosis y todo tipo de enfermedades
metros, “bungee jumping”. psiquiátrico, psíquico o nervioso, problemas
psicológicos, psicomotores, de lenguaje o
de aprendizaje, cualesquiera que fueren sus
manifestaciones clínicas, independientemente
Enfermedades Preexistentes del origen de éstas.
Se refiere a aquellas enfermedades descritas en las • Bulimia, anorexia y cualquier otro tipo de
definiciones de estas condiciones generales. desorden en la alimentación.

Para efectos de esta exclusión, no se considerarán

los tratamientos psiquiátricos o psicológicos que se
Tratamientos Estéticos
requieran a causa de violación, secuestro o enfermedad
Se consideran tratamientos estéticos: terminal ocurridos durante la vigencia de la póliza.

• Las intervenciones quirúrgicas o tratamientos

de carácter estético o plástico, excepto las
Tratamientos Dentales
reconstructivas que resulten indispensables a
consecuencia de algún accidente o enfermedad Además de los tratamientos dentales, también se
cubierto, ocurrido durante la vigencia de la excluyen:
póliza.
• Tratamientos alveolares, gingivales y
• Tratamientos dietéticos por obesidad, bajo maxilofaciales.
peso, anorexia, bulimia y cualquiera de
naturaleza análoga. • Gastos por tratamientos de problemas
de mandíbula, incluyendo el síndrome
• Tratamientos para la calvicie. temporomandibular , desórdenes u otras
condiciones relacionadas con la unión entre la
mandíbula, el cráneo y los músculos, nervios y
Tratamientos de Enfermedades Psiquiátricas otros tejidos en ese sitio anatómico.

Se consideran tratamientos de enfermedades Para efectos de esta exclusión, no se considerarán

psiquiátricas, aquellos para la atención de: los tratamientos que se requieran a consecuencia
56 57
CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

de un accidente cubierto y que originen lesiones en • Parto normal o cesárea para Aseguradas
estructuras naturales. mayores a los 40 años.

• Revisiones de Rutina (Check-up’s)

Tratamientos Relacionados con la Fertilidad

Se consideran tratamientos relacionados con la Intento de Suicidio

fertilidad los que se mencionan a continuación:
Los tratamientos que se requieran para la atención por
• Tratamientos para infertilidad y/o esterilidad. intento de suicidio y/o mutilación voluntaria, así como
cualquier lesión auto-infligida, aun cuando se cometa
• Control natal incluyendo la salpingoclasia en estado de enajenación mental o bajo el efecto de
(ligadura de trompas) y la vasectomía, así como drogas o enervantes.
el reestablecimiento funcional de ellos.

Adicciones
Tratamientos Relacionados con el Embarazo
Los tratamientos que se requieran para la atención de
Se consideran como tratamientos relacionados con el enfermedades o accidentes que resulten, por el uso o
embarazo, aquellos que se aplican en los siguientes estando bajo los efectos de alcohol y/o alguna droga de
casos: abuso (cocaína, marihuana, anfetaminas, derivados del
opio, o similares), excepto si fueron prescritos por un
• Abortos. médico.
• Partos anormales.

• Legrados. Alcoholismo
• Consultas prenatales, ultrasonidos obstétricos, Los gastos que se realicen para la atención de
cultivos vaginales en el embarazo y estudios de tratamiento del alcoholismo y/o toxicomanías.
laboratorio para la comprobación de la salud
durante el embarazo.

• Complicaciones del embarazo para Aseguradas

mayores a los 40 años.
58 59
 CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

Compra de Aparatos de Rehabilitación y Prótesis Cirugías para Corregir Trastornos de la Refracción

Ocular
• Los gastos por la adquisición de los siguientes
aparatos de rehabilitación y prótesis: Los gastos derivados de tratamientos para miopía,
presbiopía, hipermetropía, astigmatismo o cualquier
• Anteojos y lentes de contacto, excepto los otro trastorno de la refracción.
lentes intraoculares y su operación, lo anterior
será una sola vez por ojo. Gastos de Honorarios Médicos de Familiares

• Aparatos auditivos. Los gastos por honorarios médicos, cuando el médico

sea el mismo Asegurado o se trate de sus padres, hijos,
• Zapatos o plantillas ortopédicas. cónyuge o hermanos.

• Reposición de aparatos, órtesis y prótesis. Gastos del Acompañante

• Cama de enfermo. Los gastos realizados por acompañantes del Asegurado

durante el internamiento de éste en el hospital, excepto
• Bicicletas y demás aparatos de ejercicio. cama extra y alimentos dentro del cuarto en territorio
nacional, conforme a la cobertura Atención en Hospitales
SIDA del Grupo Ángeles.
Los gastos erogados por el diagnóstico y/o tratamiento Gastos menores o iguales al Deducible
de enfermedades derivados del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida y sus complicaciones. Los gastos relacionados con aquellas enfermedades
Salvo lo indicado en Enfermedades con Período de o accidentes cubiertos, cuyo total de gastos médicos
Espera. no exceda al deducible estipulado en la carátula de la
póliza.
Medicina Alternativa
Otros Gastos No Cubiertos
Los gastos erogados por:
Los gastos realizados por los siguientes conceptos,
Tratamientos médicos de la rama alternativa; naturistas, cualquiera que sea su causa:
con base en hipnotismo, homeopatía, acupuntura,
magnetoterapia, quelaciones y/o quiroprácticos. • Vitaminas, vacunas, complementos y/o
suplementos alimenticios.
Compra de remedios y/o medicamentos no autorizados
por las instituciones certificadoras nacional y extranjera.
60 61
CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

• Fórmulas alimenticias infantiles Neocate o exclusión no aplica para renovaciones o para

similares. pólizas que cuenten con endoso de antigüedad.

• Curas de reposo. • En ningún caso se cubrirán los siniestros que

administren o pague un tercero no autorizado
• Apnea del sueño y uvulopalatoplastías. para hacerlo.

• Cirugía para el cambio de sexo. • Tratamientos para manejo de talla baja,

cualquiera que sea su causa.
• Gastos efectuados por el Asegurado que
no tengan relación con la enfermedad y/o • Síndrome de fatiga crónica.
accidente reclamado, así como servicios de
peluquería, barbería, pedicurista y la compra • Impotencia o disfunción sexual, incluyendo la
o renta de aparatos y/o servicios para la eréctil.
comodidad y recreación personal.

• Tratamientos médicos o quirúrgicos

relacionados con trastornos fisiológicos, tales
como menopausia, andropausia, acné juvenil,
pubertad, menstruación, lentigo solar, melasma
o cloasma e hiperpigmentación cutánea por
daño solar.

• Honorarios de enfermera especial

intrahospitalaria.

• Gimnasios, deportivos, uso de alberca,

lugares de masaje y similares para efectos de
rehabilitación.

• Cualquier enfermedad cuyo primer gasto

se presente dentro de los primeros treinta
días de vigencia de la póliza, salvo los casos
de urgencias médicas de enfermedades no
preexistentes, así como accidentes. Esta

62 63
 CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

COBERTURAS ADICIONALES Cobertura de Enfermedades Graves

Se podrán contratar algunas de las siguientes coberturas adicionales Si durante la vigencia del contrato y una vez transcurrido el período
para adaptar el seguro a las necesidades de los Asegurados. En la de espera, al Asegurado se le diagnostica (dictamina) alguna de las
carátula de la póliza se indicarán las coberturas adicionales contratadas. Enfermedades Graves señaladas en el siguiente párrafo, La Compañía
pagará la suma asegurada estipulada para este beneficio en la carátula
Cobertura Internacional de la póliza. Si el Asegurado falleciere por alguna enfermedad grave,
el pago de la suma asegurada correspondiente a este beneficio se
Esta cobertura adicional brinda los siguientes beneficios para hará a los Beneficiarios designados por el Asegurado y que aparecen
complementar y ampliar la cobertura de la póliza, tanto en territorio en la póliza a la que se adhiere este beneficio adicional. El período
nacional como en el extranjero, para siniestros con fecha de ocurrencia de espera que se menciona anteriormente, se entenderá como el
posterior a la fecha de contratación de esta cobertura: tiempo que deberá transcurrir contado a partir de la fecha de inicio de
vigencia de esta cobertura, el cual será de 90 días naturales. Si dentro
• Cuarto Tipo Suite: Si el Asegurado con motivo de un accidente de este período de espera, el Asegurado resulta afectado por alguna
o enfermedad cubierta requiere de una hospitalización, tendrá enfermedad grave, la suma asegurada contratada no será otorgada.
acceso a un Cuarto Tipo Suite, o sea al tipo de cuarto inmediato Dicho período de espera únicamente será aplicable durante el primer
superior al cuarto sencillo estándar. El acceso al cuarto tipo año en que se encuentre vigente la póliza.
suite estará sujeto a la disponibilidad del hospital.
Se considerará Enfermedad Grave, cuando el Asegurado se vea
• Cobertura de Maternidad en el Extranjero: Se cubren los gastos afectado por alguna de los siguientes enfermedades que ponen en
que se generen durante el parto normal o la cesárea, con un peligro su vida:
período de espera de 10 meses para la Asegurada conforme
a lo estipulado en la cobertura de Parto Normal o Cesárea de Infarto del Miocardio (Infarto Cardiaco): Muerte de una porción del
estas condiciones generales. músculo cardiaco, como resultado de una interrupción brusca en el
aporte sanguíneo de esa área y que ocurre por primera vez. El diagnóstico
• Cobertura en el Extranjero: Se pagarán los gastos médicos debe incluir evidencia de los síntomas o signos correspondientes a un
en que incurra el Asegurado fuera del territorio nacional en proceso de infarto agudo, los cuales son:
cualquier hospital, siempre y cuando estén cubiertos bajo las
condiciones de la póliza. • Historia del dolor torácico típico

• Cobertura de Ayuda Diaria para Gastos Extras o Adicionales: • Cambios electrocardiográficos consistentes con infarto agudo o
Se otorgará una indemnización diaria durante la hospitalización sub-agudo
ininterrumpida por un lapso mayor a tres días del Asegurado,
a consecuencia de un accidente o enfermedad cubierta. La • Elevación transitoria de las enzimas séricas demostrativas de
indemnización será de $100 USD (cien dólares americanos) necrosis celular miocárdica
por cada día de hospitalización hasta un período máximo de 30
días. Esta cobertura no aplica en caso de que la hospitalización Cirugía Coronaria: Cirugía que requiere toracotomía (apertura de tórax)
sea a consecuencia de una complicación del embarazo y/o y que se practica sobre las arterias coronarias con objeto de restaurar
puerperio, de cesárea o parto. el aporte sanguíneo adecuado al músculo cardíaco y comprende:

El costo de esta cobertura es un monto fijo por persona y la contratación

será obligatoria para todos los Asegurados en la póliza.
64 65
 CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

• Puente aorto-coronarios venosos o arteriales (extremidades inferiores o superiores) debido a parálisis, sea por
accidente o enfermedad. Ausencia completa e irrevocable de la
• Implantación de la arteria mamaria interna movilidad de dos extremidades debido a parálisis. El diagnóstico debe
incluir evidencia del fallo total y permanente de la conductividad de la
El diagnóstico debe incluir la evidencia preoperatoria de estrechez médula espinal por sección de la misma.
orgánica significativa u oclusión de las coronarias mediante angiografía
coronaria u otro método de imagen. Trasplante de un Órgano Vital: Es el que se realiza al Asegurado
como receptor del trasplante de un órgano que puede ser cualquiera
Infarto y/o Hemorragia Cerebral: Muerte de una porción cerebral de los siguientes: corazón total, pulmón, hígado, riñón médula ósea
como resultado de una interrupción brusca del aporte sanguíneo o páncreas total (por lo mismo se excluye el trasplante de islote de
adecuado al área involucrada, ya sea por trombosis o por embolia, o de Langerhans) como consecuencia de su deterioro funcional severo,
hemorragia masiva intra-cerebral o centro del espacio sub-aracnoideo, por otro órgano similar obtenido de un donador. El trasplante debe
que causan deficiencia neurológica que dure más de 24 horas. El tener una indicación médica, que deberá estar basada en la historia
diagnóstico debe incluir la evidencia del daño neurológico permanente de enfermedad grave con daño e insuficiencia irreversible del órgano
que deberá ser confirmada por un neurólogo, como mínimo 2 meses que requirió ser sustituido, así como la documentación hospitalaria del
después del suceso junto con las pruebas de resonancia magnética trasplante efectuado. Únicamente queda cubierto el receptor y no el
nuclear, tomografía y/o angioresonancia. donador.

Neoplasia Maligna (Cáncer): La presencia de uno o más tumores CONDICIONES PARTICULARES DE COBERTURA
malignos, incluyendo entre ellos a los diversos tipos de leucemia excepto
la leucemia linfocítica crónica, los linfomas y la enfermedad de Hodgkin; 1. Para el pago de la suma asegurada, el Asegurado deberá
caracterizados por crecimiento incontrolado, dispersión de células presentar ante La Compañía un dictamen emitido por el médico
malignas e invasión y destrucción de tejidos normales. El diagnóstico o médicos que hubieran atendido al Asegurado, así como todos
debe incluir evidencia de células malignas en material histológico o los exámenes y pruebas que hubieran servido de fundamento
citológicos con invasión neoplástica de tejidos o estructuras adyacentes para dicho dictamen. La Compañía, a su costa, tendrá derecho
y/o diseminación a distancia (metástasis) demostrada por estudio de solicitar al Asegurado que se someta a exámenes médicos
histopatológicos, endoscopía, radiología u otro método de imagen. El y demás pruebas que considere necesarias, con el fin de
diagnóstico deberá haber sido hecho por un médico oncólogo. corroborar la procedencia del diagnóstico correspondiente.
En caso de que el Asegurado se negare injustificadamente a
Insuficiencia Renal Crónica Terminal con Necesidades de Diálisis someterse a dichos exámenes y pruebas, La Compañía quedará
Renal: La etapa final de la insuficiencia renal por fallo funcional, crónico liberada de la responsabilidad que le impone esta cláusula.
e irreversible de ambos riñones, que hacen necesaria la diálisis renal
sistemática o el trasplante renal. Para efectos de esta cobertura, queda 2. Esta cobertura quedará cancelada automáticamente, sin
excluido el caso de períodos temporales de diálisis. El diagnóstico necesidad de la declaración expresa de La Compañía, con
debe incluir historia de enfermedad renal crónica con evidencias de cualquiera de los siguientes acontecimientos:
insuficiencia renal irreversible consecutiva en los análisis de sangre,
que hace necesario diálisis peritoneal o hemodiálisis periódica a largo a. En el momento en que La Compañía efectúe el pago de la
plazo. suma asegurada por la primera ocurrencia de cualquiera
de las enfermedades graves amparadas.
Parálisis de las Extremidades: Pérdida total y permanente, producida
por accidente o enfermedad, del uso de dos o más extremidades b. Al final del aniversario de este beneficio en que la edad
cumplida del Asegurado sea de 65 años.
66 67
 CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

c. En caso de fallecimiento del Asegurado. a. Los síntomas cerebrales de síndrome

d. Si el Asegurado no contrae ninguna enfermedad
neurológico de migraña, isquemia
catastrófica al término del plazo del seguro contratado, la transitoria, lesión cerebral causada por
cobertura concluirá sin obligación para La Compañía. traumatismo o hipoxia y la enfermedad
vascular que afecte al ojo o nervio óptico,
3. La edad de aceptación para la contratación inicial está y las alteraciones isquémicas del sistema
comprendida entre 18 y 64 años, con renovación automática
hasta los 64 años.
vestibular.

4. Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicación de 4. Para la enfermedad grave de neoplasia maligna
la edad del Asegurado, La Compañía no podrá rescindir esta (cáncer) queda excluido:
cobertura, a no ser que la edad real al tiempo de su celebración
esté fuera de los límites de admisión fijados por La Compañía, y a. Neoplasia de la piel, con excepción de
en este caso se devolverá al Asegurado la reserva matemática melanomas malignos invasivos.
de la cobertura existente a la fecha de su rescisión.
b. Carcinoma “in situ” (por ejemplo, de
EXCLUSIONES DE COBERTURA
cérvico uterino, vejiga, pólipos de
1. Se excluye cualquier enfermedad grave que recto y colon), también cualquier tipo
existiera antes de la fecha de inicio de vigencia de tumor asociado al síndrome de
de la póliza a la que se adhiere esta cobertura inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
adicional.
c. Los tumores que presentan los cambios
2. Para la enfermedad grave de cirugía coronaria malignos característicos del carcinoma
queda excluido: in situ en los cuáles se consideran:

a. Angioplastía coronaria transluminal c.1 Displasia Cervical NIC-1, NIC-2, NIC-3

percutánea
Los cuales son:
b. Trombosis mediante cateterismo
NIC I Displasia Leve
coronario
NIC II Displasia Moderada
c. El tratamiento por láser o cualquier otra
enfermedad no operatoria NIC III Severa Carcinoma In Situ
3. Para la enfermedad grave de infarto y/o d. Los melanomas con espesor menor
hemorragia cerebral queda excluido: de 1.5mm., determinado por examen

68 69
 CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

histopatológico, o cuando la invasión sea Dónde:

menor del nivel 3 de Clark.
Etapa T I
Clasificación de Clark:
Se encuentran células cancerosas en la biopsia
• Grado I. Lesiones que sólo complican a la pero no se nota nada en el tacto rectal.
epidermis (melanoma in situ) no es una lesión
invasiva. Las etapas T I se pueden subclasificar en T I a,
T I b y T I c.
• Grado II. Infiltración de la dermis papilar, pero
no alcanza la interfase papilar reticular de la Las etapas T I a y T I b se corresponden con
dermis. tumores encontrados accidentalmente durante
una resección transuretral de la próstata que
• Grado III. Infiltración ocupa y expande la dermis es una operación que se hace para disminuir
papilar, pero no penetra la dermis reticular. los síntomas que se presentan cuando hay un
agrandamiento de la próstata que se supone
• Grado IV. Infiltración en la dermis reticular pero benigno.
no en el tejido subcutáneo.
La etapa T I indica que más del 95% del tejido
e. Todas las hiperqueratosis o los extraído es benigno y menos de un 5% es
carcinomas basocelulares de la piel. maligno.

f. Todos los carcinomas de células Se clasificará como T I b si más del 5% del

escamosas de la piel excepto cuando tejido es maligno.
se trate de diseminación hacia otros
órganos. Los cánceres en la etapa T I c se localizan
porque se ha realizado una biopsia debido
g. Los cánceres de la próstata que por a que se ha detectado alguna anomalía en
histología pertenezcan a la etapa T1 la prueba de sangre de determinación del
(incluyendo T1 (a) o T1 (b) del sistema TNM, antígeno prostático.
desarrollado por la Unión Internacional
contra el cáncer), o de cualquier otra Cobertura de Ayuda Diaria para Gastos Extras o Adicionales
clasificación equivalente o menor.
Se otorgará una indemnización diaria durante la hospitalización
ininterrumpida por un lapso mayor a tres días del Asegurado a
consecuencia de un accidente o enfermedad cubierta que haya iniciado

70 71
 CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

durante la vigencia de esta cobertura. La Compañía pagará $100 USD se limitará únicamente a cubrir el importe de la reserva matemática
(cien dólares americanos) por cada día de hospitalización hasta un existente.
período máximo de 30 días. Esta cobertura no aplica en caso de que la
hospitalización sea a consecuencia de una complicación del embarazo Para que opere la presente cobertura, será necesario que el accidente
y/o puerperio, de cesárea o parto. o la enfermedad haya iniciado a partir de la fecha de contratación de
la misma y cuyo primer gasto se realice a partir de la contratación de
El costo de esta cobertura es un monto fijo por persona y la contratación dicho beneficio.
será obligatoria para todos los Asegurados en la póliza.
El costo de esta cobertura es un monto fijo por persona y la contratación
Esta cobertura no se podrá contratar de manera será obligatoria para todos los Asegurados en la póliza.
conjunta con la Cobertura Internacional. Cobertura de Protección Continua
Cobertura de Gastos Funerarios
Al contratar esta cobertura, en caso de que el asegurado designado para
esta cobertura en la solicitud del seguro fallezca durante la vigencia de
La Compañía se obliga a pagar la suma asegurada contratada en esta
la presente cobertura y estando pagada la totalidad de la prima anual,
cobertura para los gastos funerarios de cualquier Asegurado, si fallece
La Compañía exentará el pago de las primas de la cobertura básica
a consecuencia de una enfermedad o un accidente cubierto durante
así como las coberturas adicionales contratadas de los Asegurados,
la vigencia de esta cobertura. La suma asegurada dependerá del plan
salvo la presente cobertura, para las siguientes renovaciones durante
contratado y de la edad de cada asegurado, de acuerdo a lo siguiente:
un período continuo de cinco años. La Compañía renovará la póliza
bajo las mismas condiciones o plan en vigor que más se asemeje.
EDAD/PLAN NACIONAL INTERNACIONAL
La edad límite de la presente cobertura será de 64 años, cancelándose
De 0-11 años $55,000 $110,000
por completo la cobertura a partir del aniversario inmediato siguiente a
De 12-70 años $110,000 $184,000 la fecha en que el asegurado designado para esta cobertura cumpla los
70 años de edad alcanzada.
En el caso de menores de 12 años, la suma asegurada contratada no
podrá ser superior a 60 SMGMVDF en la fecha de la contratación de la Esta cobertura opera cuando el fallecimiento del asegurado designado
presente cobertura y la reclamación se pagará a los Beneficiarios de la para esta cobertura haya sido resultado de una enfermedad o accidente
póliza. cubierto por la póliza, en los términos definidos en las presentes
condiciones generales.
Si no se hubiere hecho designación de Beneficiario(s), o éste(os)
falleciere(n) antes o al mismo tiempo que el Asegurado, la indemnización Esta cobertura no opera en caso de que el asegurado designado para
corresponderá a la sucesión legal del Asegurado. esta cobertura fallezca a causa de una enfermedad preexistente a la
contratación de esta cobertura o en caso de que la causa del siniestro
La edad límite para esta cobertura será de 64 años, cancelándose al sea un evento no cubierto por la póliza.
aniversario siguiente en que el Asegurado cumpla los 70 años de edad.
Una vez transcurrido el período de continuidad de cinco años, será
En el caso de suicidio del Asegurado, ocurrido durante el primer año de responsabilidad de los Asegurados de la póliza continuar con el pago
vigencia del contrato, contado a partir de la fecha del alta del Asegurado de primas para la conservación de la cobertura de gastos médicos
a la póliza o de la última rehabilitación, la obligación de La Compañía mayores.

72 73
CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

Para cualquier aclaración o duda no resueltas ANEXO CITA DE PRECEPTOS LEGALES

en relación a su de seguro, contacte a la Unidad
De conformidad con lo dispuesto por el artículo octavo de las
Especializada de nuestra Compañía al teléfono disposiciones de carácter general en materia de sanas prácticas,
01-800-830-3676, en horarios de lunes a viernes de transparencia y publicidad aplicables a las instituciones de seguros,
9:00 a 18:00 horas; al correo electrónico publicadas por la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de
aclaraciones.une@segurosvepormas.com, o visite los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), a continuación, se
vepormas.com; o bien contactar a CONDUSEF transcriben los preceptos legales utilizados en el presente contrato.
en Avenida Insurgentes Sur, número 762, Colonia LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO
Del Valle, Ciudad de México, C.P. 03100, al teléfono
(55)5340 0999 en la CDMX y el interior de la República Artículo 8°.- El proponente estará obligado a declarar por escrito a la
al 01 800 999 80 80; correo electrónico empresa aseguradora, de acuerdo con el cuestionario relativo, todos
asesoria@condusef.gob.mx, o visite la página los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir
en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer
www.condusef.gob.mx. en el momento de la celebración del contrato.

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 Artículo 9°.- Si el contrato se celebra por un representante del
de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, asegurado, deberán declararse todos los hechos importantes que sean
la documentación contractual y la nota técnica que o deban ser conocidos del representante y del representado.
integran este producto de seguro, quedaron registradas
Artículo 10.- Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el
ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, proponente deberá declarar todos los hechos importantes que sean o
a partir del día 11 de julio de 2014, con el número deban ser conocidos del tercero asegurado o de su intermediario.
CNSF-S0016-0419-2014.
Artículo 25.- Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no
concordaren con la oferta, el asegurado podrá pedir la rectificación
correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que
reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las
estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones.

Artículo 40.- Si no hubiese sido pagada la prima o la fracción

correspondiente, en los casos de pago en parcialidades, dentro del
término convenido, los efectos del contrato cesarán automáticamente
a las doce horas del último día de ese plazo. En caso de que no se
haya convenido el término, se aplicará un plazo de treinta días naturales
siguientes a la fecha de su vencimiento.

Salvo pacto en contrario, el término previsto en el párrafo anterior

no será aplicable a los seguros obligatorios a que hace referencia el
artículo 150 Bis de esta Ley.

74 75
 CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

Artículo 47.- Cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos En todos los casos, los plazos serán contados desde la fecha del
a que se refieren los artículos 8, 9 y 10 de la presente ley, facultará a la acontecimiento que les dio origen.
empresa aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el
contrato, aunque no hayan influido en la realización del siniestro. Artículo 82.- El plazo de que trata el artículo anterior no correrá en caso
de omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido,
Artículo 52.- El asegurado deberá comunicar a la empresa aseguradora sino desde el día en que la empresa haya tenido conocimiento de él;
las agravaciones esenciales que tenga el riesgo durante el curso del y si se trata de la realización del siniestro, desde el día en que haya
seguro, dentro de las veinticuatro horas siguientes al momento en llegado a conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar
que las conozca. Si el asegurado omitiere el aviso o si él provoca que hasta entonces ignoraban dicha realización.
una agravación esencial del riesgo, cesarán de pleno derecho las
obligaciones de la empresa en lo sucesivo. Tratándose de terceros beneficiarios se necesitará, además, que éstos
tengan conocimiento del derecho constituido a su favor.
Artículo 53.- Para los efectos del artículo anterior se presumirá
siempre: I.- Que la agravación es esencial, cuando se refiera a un hecho Artículo 172.- Si la edad del asegurado estuviere comprendida dentro
importante para la apreciación de un riesgo de tal suerte que la empresa de los límites de admisión fijados por la empresa aseguradora, se
habría contratado en condiciones diversas si al celebrar el contrato aplicarán las siguientes reglas:
hubiera conocido una agravación análoga; II.- Que el asegurado conoce
o debe conocer toda agravación que emane de actos u omisiones de I. Cuando a consecuencia de la indicación inexacta de la edad, se
sus inquilinos, cónyuge, descendientes o cualquier otra persona que, pagare una prima menor de la que correspondería por la edad
con el consentimiento del asegurado, habite el edificio o tenga en su real, la obligación de la empresa aseguradora se reducirá en
poder el mueble que fuere materia del seguro. la proporción que exista entre la prima estipulada y la prima de
tarifa para la edad real en la fecha de celebración del contrato;
Artículo 69.- La empresa aseguradora tendrá el derecho de exigir del
asegurado o beneficiario toda clase de informaciones sobre los hechos II. Si la empresa aseguradora hubiere satisfecho ya el importe del
relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las seguro al descubrirse la inexactitud de la indicación sobre la
circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo. edad del asegurado, tendrá derecho a repetir lo que hubiera
pagado de más conforme al cálculo de la fracción anterior,
Artículo 76.- Cuando el contrato o esta ley hagan depender la existencia incluyendo los intereses respectivos;
de un derecho de la observancia de un plazo determinado, el asegurado
a sus causahabientes que incurrieren en la mora por caso fortuito o III. Si a consecuencia de la inexacta indicación de la edad,
de fuerza mayor, podrán cumplir el acto retardado tan pronto como se estuviere pagando una prima más elevada que la
desaparezca el impedimento. correspondiente a la edad real, la empresa estará obligada
a reembolsar la diferencia entre la reserva existente y la que
Artículo 81.- Todas las acciones que se deriven de un contrato de habría sido necesaria para la edad real del asegurado en el
seguro prescribirán: momento de la celebración del contrato. Las primas ulteriores
deberán reducirse de acuerdo con esta edad, y
I.- En cinco años, tratándose de la cobertura de fallecimiento en
los seguros de vida. IV. Si con posterioridad a la muerte del asegurado se descubriera
que fue incorrecta la edad manifestada en la solicitud, y ésta
II.- En dos años, en los demás casos. se encuentra dentro de los límites de admisión autorizados,
la empresa aseguradora estará obligada a pagar la suma

76 77
CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

asegurada que las primas cubiertas hubieren podido pagar de Institución de Seguros y en los que se establezcan los términos y
acuerdo con la edad real. condiciones aplicables a la contratación de un seguro, así como los
modelos de cláusulas elaborados para ser incorporados mediante
Para los cálculos que exige el presente artículo se aplicarán las endosos adicionales a esos contratos, además de cumplir con lo
tarifas que hayan estado en vigor al tiempo de la celebración del señalado en el primer párrafo de este artículo, deberán registrarse de
contrato. manera previa ante la Comisión en los términos del artículo 203 de este
ordenamiento. Lo señalado en este párrafo será también aplicable a
LEY DE INSTITUCIONES DE SEGUROS Y DE FIANZAS los productos de seguros que, sin formalizarse mediante contratos de
adhesión, se refieran a los seguros de grupo o seguros colectivos de
ARTÍCULO 102.- En los seguros que se formalicen a través de contratos las operaciones señaladas en las fracciones I y II del artículo 25 de esta
de adhesión, excepto los que se refieran a seguros de pensiones Ley, y a los seguros de caución previstos en el inciso g, fracción III, del
derivados de las leyes de seguridad social y a seguros de caución, propio artículo 25 del presente ordenamiento.
la contratación podrá realizarse a través de una persona moral, sin la
intervención de un agente de seguros. Las Instituciones de Seguros deberán consignar en la documentación
contractual de los productos de seguros a que se refiere el párrafo
Las Instituciones de Seguros podrán pagar o compensar a las citadas anterior, que el producto que ofrece al público se encuentra bajo registro
personas morales servicios distintos a los que esta Ley reserva a ante la Comisión, en la forma y términos que ésta determine mediante
los agentes de seguros. Para ello deberán suscribir contratos de disposiciones de carácter general.
prestación de servicios cuyos textos deberán registrarse previamente
ante la Comisión, la que dentro de un plazo de quince días hábiles El contrato o cláusula incorporada al mismo, celebrado por una
siguientes a la recepción de la documentación podrá negar el registro, Institución de Seguros sin el registro a que se refiere el presente artículo,
cuando a su juicio los contratos no se apeguen a las disposiciones es anulable, pero la acción sólo podrá ser ejercida por el contratante,
jurídicas aplicables y podrá ordenar las modificaciones o correcciones asegurado o beneficiario o por sus causahabientes contra la Institución
necesarias, prohibiendo su utilización hasta en tanto no se lleven a de Seguros y nunca por ésta contra aquellos.
cabo los cambios ordenados. En caso de que la Comisión no formule
observaciones dentro del plazo señalado, se entenderá que los ARTÍCULO 276.- Si una Institución de Seguros no cumple con las
documentos han quedado registrados y no existirá inconveniente para obligaciones asumidas en el contrato de seguro dentro de los plazos
su utilización. con que cuente legalmente para su cumplimiento, deberá pagar al
acreedor una indemnización por mora de acuerdo con lo siguiente:
Las personas morales a que se refiere este artículo, estarán sujetas a
la inspección y vigilancia de la Comisión, respecto de las operaciones I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarán en
previstas en el mismo. Unidades de Inversión, al valor de éstas en la fecha del
vencimiento de los plazos referidos en la parte inicial de este
ARTÍCULO 202.- Las Instituciones de Seguros sólo podrán ofrecer al artículo y su pago se hará en moneda nacional, al valor que las
público los servicios relacionados con las operaciones que esta Ley les Unidades de Inversión tengan a la fecha en que se efectúe el
autoriza, mediante productos de seguros que cumplan con lo señalado mismo, de conformidad con lo dispuesto en el párrafo segundo
en los artículos 200 y 201 de esta Ley. de la fracción VIII de este artículo. Además, la Institución de
Seguros pagará un interés moratorio sobre la obligación
En el caso de los productos de seguros que se ofrezcan al público en denominada en Unidades de Inversión conforme a lo dispuesto
general y que se formalicen mediante contratos de adhesión, entendidos en el párrafo anterior, el cual se capitalizará mensualmente y
como tales aquellos elaborados unilateralmente en formatos por una cuya tasa será igual al resultado de multiplicar por 1.25 el costo

78 79
 CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

de captación a plazo de pasivos denominados en Unidades VI. Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones
de Inversión de las instituciones de banca múltiple del país, indemnizatorias establecidas en este artículo. El pacto que
publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la pretenda extinguirlos o reducirlos no surtirá efecto legal alguno.
Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que Estos derechos surgirán por el solo transcurso del plazo
exista mora; establecido por la Ley para el pago de la obligación principal,
aunque ésta no sea líquida en ese momento. Una vez fijado
II. Cuando la obligación principal se denomine en moneda el monto de la obligación principal conforme a lo pactado por
extranjera, adicionalmente al pago de esa obligación, la las partes o en la resolución definitiva dictada en juicio ante el
Institución de Seguros estará obligada a pagar un interés juez o árbitro, las prestaciones indemnizatorias establecidas en
moratorio el cual se capitalizará mensualmente y se calculará este artículo deberán ser cubiertas por la Institución de Seguros
aplicando al monto de la propia obligación, el porcentaje que sobre el monto de la obligación principal así determinado;
resulte de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo
de pasivos denominados en dólares de los Estados Unidos VII. Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamación, aun
de América, de las instituciones de banca múltiple del país, cuando no se hubiere demandado el pago de la indemnización
publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la por mora establecida en este artículo, el juez o árbitro, además
Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que de la obligación principal, deberá condenar al deudor a que
exista mora; también cubra esas prestaciones conforme a las fracciones
precedentes;
III. En caso de que a la fecha en que se realice el cálculo no se
hayan publicado las tasas de referencia para el cálculo del VIII. La indemnización por mora consistente en el sistema de
interés moratorio a que aluden las fracciones I y II de este actualización e intereses a que se refieren las fracciones I, II, III
artículo, se aplicará la del mes inmediato anterior y, para el y IV del presente artículo será aplicable en todo tipo de seguros,
caso de que no se publiquen dichas tasas, el interés moratorio salvo tratándose de seguros de caución que garanticen
se computará multiplicando por 1.25 la tasa que las sustituya, indemnizaciones relacionadas con el impago de créditos
conforme a las disposiciones aplicables; fiscales, en cuyo caso se estará a lo dispuesto por el Código
Fiscal de la Federación.
IV. Los intereses moratorios a que se refiere este artículo se
generarán por día, a partir de la fecha del vencimiento de los El pago que realice la Institución de Seguros se hará en una
plazos referidos en la parte inicial de este artículo y hasta el sola exhibición que comprenda el saldo total por los siguientes
día en que se efectúe el pago previsto en el párrafo segundo conceptos:
de la fracción VIII de este artículo. Para su cálculo, las tasas
de referencia a que se refiere este artículo deberán dividirse a) Los intereses moratorios;
entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el
número de días correspondientes a los meses en que persista b) La actualización a que se refiere el primer párrafo de la
el incumplimiento; fracción I de este artículo, y

V. En caso de reparación o reposición del objeto siniestrado, la c) La obligación principal.

indemnización por mora consistirá únicamente en el pago
del interés correspondiente a la moneda en que se haya En caso de que la Institución de Seguros no pague en una
denominado la obligación principal conforme a las fracciones I y sola exhibición la totalidad de los importes de las obligaciones
II de este artículo y se calculará sobre el importe del costo de la asumidas en el contrato de seguro y la indemnización por mora,
reparación o reposición;
80 81
CG Gastos Médicos Mayores Individual Producto Tradicional vepormas.com

los pagos que realice se aplicarán a los conceptos señalados Para cualquier aclaración o duda no resueltas
en el orden establecido en el párrafo anterior, por lo que la
indemnización por mora se continuará generando en términos
en relación a su de seguro, contacte a la Unidad
del presente artículo, sobre el monto de la obligación principal Especializada de nuestra Compañía al teléfono
no pagada, hasta en tanto se cubra en su totalidad. 01-800-830-3676, en horarios de lunes a viernes de
9:00 a 18:00 horas; al correo electrónico
Cuando la Institución interponga un medio de defensa que aclaraciones.une@segurosvepormas.com, o visite
suspenda el procedimiento de ejecución previsto en esta ley,
y se dicte sentencia firme por la que queden subsistentes los
vepormas.com; o bien contactar a CONDUSEF
actos impugnados, el pago o cobro correspondientes deberán en Avenida Insurgentes Sur, número 762, Colonia
incluir la indemnización por mora que hasta ese momento Del Valle, Ciudad de México, C.P. 03100, al teléfono
hubiere generado la obligación principal, y (55)5340 0999 en la CDMX y el interior de la República
al 01 800 999 80 80; correo electrónico
IX. Si la Institución de Seguros, dentro de los plazos y términos
legales, no efectúa el pago de las indemnizaciones por mora,
asesoria@condusef.gob.mx, o visite la página
el juez o la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de www.condusef.gob.mx.
los Usuarios de Servicios Financieros, según corresponda, le
impondrán una multa de 1000 a 15000 Días de Salario. En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202
de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas,
En el caso del procedimiento administrativo de ejecución la documentación contractual y la nota técnica que
previsto en el artículo 278 de esta Ley, si la institución de
seguros, dentro de los plazos o términos legales, no efectúa el
integran este producto de seguro, quedaron registradas
pago de las indemnizaciones por mora, la Comisión le impondrá ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas,
la multa señalada en esta fracción, a petición de la autoridad a partir del día 11 de julio de 2014, con el número
ejecutora que corresponda conforme a la fracción II de dicho CNSF-S0016-0419-2014.
artículo.

82 83
Aut. Oficio No. CNSF-S0016-0419-2014, 11 de julio de 2014