Fisiopatología de la

Hemostasia y Coagulación

Dra. Ana María Santos

Departamento de Cs Fisiológicas
Hemostasia
“Proceso mediante el cual los componentes celulares y plasmáticos interactúan en respuesta a
una lesión vascular con la finalidad de mantener la integridad vascular y promover la
resolución de la herida.”

Proceso fisiológico que detiene el sangrado

Hemostasia 1°: Resp. Celular / Vascular-Plaquetaria

Hemostasia 2°: Fact. de la coagulación / Plasmática
HEMOSTASIA
Son una serie de mecanismos que nuestro organismo
pone en marcha para prevenir una hemorragia o para
cohibirla cuando ya se ha establecido.

COAGULACION PLASMATICA
Son una serie de reacciones que tiene por fin transformar
una proteína soluble (fibrinógeno) en otra insoluble
(fibrina).

FIBRINOLISIS
Es un proceso, el cual tanto en estado fisiológico como
patológico, produce una destrucción del fibrinógeno y de
los coágulos de fibrina, por medio de una enzima llamada
PLASMINA-
Hemostasia

Endotelio

HEMOSTASIA

Factores de
Plaquetas
coagulación
Exposición a Lesión Vascular
Liberación F.
Colágena
Tisular
Subendotelial

Adhesión y
Vasoconstricción Agregación Coagulación
Plaquetaria

Hemostasia

Fibrinolisis
Hemostasia
◼ Fases de la hemostaisa

 Hemostasia primaria
 Hemostasia secundaria
 Fibrinolisis
Hemostasia primaria
◼ Inicia en pocos segundos después de la lesión.
◼ Se produce por la interacción de las plaquetas y la pared vascular.
 Vasoconstricción.
 Adhesión plaquetaria: Tapón plaquetario.
◼ Equilibrio entre el tromboxano A2 y la prostaciclina y favorecida por el
factor von Willebrand (FvW)
Hemostasia secundaria
◼ Interacción de proteínas plasmáticas (factores de coagulación),
activándose en forma de cascada que conducen a la formación
de fibrina: Coágulo de fibrina
Fibrinolisis
◼ En la fibrinolisis se elimina la fibrina innecesaria para la hemostasia con el fin
de reparar e vaso y restituir el flujo vascular.
◼ Principales activadores fisiológicos:
 Activador tisular del plasminógeno
 Activador urinario del plasminógeno

Transforma el plasminógeno en plasmina, la cual degrada el

polímero de fibrina en fragmentos que serán eliminados por
monocitos y macrófagos
 Plaquetas
Contacto

Lesión
Adhesión

Liberación

Agregación

Fosfolípidos

Coagulación
Hemostasia primaria
Megacariopoyesis
◼ A partir de células madre pluripotentes, se producen las
células progenitoras comprometida con la serie
magacariocítica que forman las unidades formadoras de
megacariocitos CFU-Mk (unidades formadoras de
colonias megacariocíticas) y luego de cada megacariocito
se producirán miles de plaquetas.
Megacariopoyesis
Megacariopoyesis
◼ La trombopoyetina = proteina que controla la producción plaquetaria.
◼ Trombopoyetina causa proliferación y maduración del megacarioblasto.
◼ Fuente de trombopoyetina es el hígado, el riñón, el músculo liso y médula
ósea.
◼ La producción y liberación de trombopoyetina son reguladas por el numero
de plaquetas en circulación.
Fisiología Plaquetaria
◼ Origen: Megacariocito
◼ Recuento: 150 – 400 mil
◼ Tamaño: 0,5 – 0,7 μm
◼ Forma: Disco
◼ Vida: 7 – 10 dias
◼ Localización:
 2/3 sangre
 1/3 Bazo
Discos biconvexos de 2 μm de diametro
de color azul pálido en los que se
diferencian tres zonas:

Periferia
Glicocalix
Membrana plasmática
Región de filamentos submembrana

Citoplasma
Microfilamentos de tromboestenina
similar al conjunto actina y miosina
Microtúbulos

Organelas
Gránulos alfa
Gránulos densos
Gránulos de glucógeno
Mitocondrias
Lisosomas
 ESTRUCTURA Y FUNCION DE LAS PLAQUETAS
1. RELACION ESTRUCTURA-FUNCION:
• MEMBRANA PLAQUETARIA: INTERACCION CON EL EXTERIOR (RECEPTORES)
• CITOESQUELETO: CAMBIO DE FORMA Y SECRECION
• Contracción celular
• Secreción del contenido de gránulos específicos
• GRANULOS ESPECIFICOS: ALMACEN DE PRODUCTOS ACTIVOS
• Moléculas pro-hemostáticas
• Moléculas pro-cicatrizantes
• Moléculas activadoras de plaquetas
• SISTEMAS DE MEMBRANA: AMPLIFICACION DE SUPERFICIE
• Interacción con componentes de mecanismos de activación
• Retención de sustancias
• ESTRUCTURAS INESPECIFICAS: FUNCIONES METABOLICAS DE MANTENIMIENTO
• Mitocondrias: metabolismo energético
• Vesículas de endocitosis y exocitosis: intercambio de nutrientes
• Lisosomas y peroxisomas: degradación de sustratos
 INTEGRINAS DE LA MEMBRANA PLAQUETARIA
• gp Ib:
• Forma complejos en la membrana plaquetaria con gpIX y citoesqueleto
• Receptor de contacto con la lámina basal endotelial: factor Von Willebrand
• Posible receptor de la trombina
• Es deficiente en los pacientes con Síndrome de Bernard-Soulier
• gp Ia:
• Receptor de colágeno y fibronectina
• Complejo gpIIb/IIIa:
• Su formación es dependiente de Ca 2+
• Receptor de fibrinógeno, factor Von Willebrand, fibronectina
• Implicado en la unión plaqueta-plaqueta en la agregación
•Es deficiente en pacientes con Tromboastenia de Glanzmann
• gp IV:
• Posible receptor de colágeno y trombospondina
FORMACION DEL TROMBO PLAQUETARIO
1) Adhesión
Forman el tapón plaquetario por agregación tras adhesión al
colágeno subendotelial.
Necesitan el factor de von Willebrand, que enlaza la
glicoproteína Ib de la membrana plaquetaria con la pared
vascular
2) Activación :Secreción o liberación a la sangre
ADP para estimular la agregación plaquetaria
Serotonina y tromboxano A2 para activar el espasmo vascular
3) Agregación
La agregación está favorecida por el ADP y el tromboxano A2,
que son agentes activadores de este proceso.
La agregación se lleva a cabo gracias a la formación de enlaces
entre el fibrinógeno del plasma y glicoproteínas de la membrana
de las plaquetas como la IIb/ IIIa.
4) Retracción del coágulo.
Debido a la contracción de proteínas citosólicas de las plaquetas
(tromboestenina) .
ADHESIÓN DE LAS PLAQUETAS
◼ Tras la sección de un vaso las primeras
plaquetas que escapan se adhieren a las
fibras de colágeno, a las microfibrillas y al
subendotelio.
◼ Es rápida (1-2 sg) e irreversible.
◼ Este contacto produce la liberación de ADP y
con ello la activación de las plaquetas.
GLICOPROTEINAS DE LA MEMBRANA PLAQUETAR
ADHESIÒN PLAQUETARIA
ACTIVACIÓN DE LAS PLAQUETAS

◼ Cambios morfológicos: tiene lugar la metamorfosis

viscosa, con transformación de la forma de disco y
aumento de seudópodos.
◼ Alteraciones de membrana: formación de
receptores que aumenta la agregación.
◼ Estimulación de la síntesis.
◼ Desgranulación y liberación de sustancias.
CAMBIO DE FORMA
 PLAQUETAS
cambios morfológicos por activación

1m

  microfilamentos
microtúbulos
gránulos
ESTIMULACIÓN DE LA SÍNTESIS

Ac. Araquidónico

Tromboxano A2
Vasodilatación Vasoconstricción

Movilización del Ca
Prostaciclinas intracitoplasmático
Prostanglandinas

Inhibición de Contracción de los trombocitos Estimulo de

la agregación la agregación
AGREGACIÓN DE LAS PLAQUETAS

◼ Es un entramado de plaquetas entre si.

◼ Este agregado plaquetario es lo que se conoce como trombo
blanco.
◼ El trombo blanco es inestable y reversible.
◼ Para que sea irreversible debe contraerse mediante la
trombostenina plaquetaria.
AGREGACIÒN PLAQUETARIA
Activación Plaquetaria
Lesión Vascular Endotelial

Función Hemostática Act. Coagulación

Plaquetaria Vasoconstricción Vía Fact VIIa

Colágena subendotelial
Complejos IXa, Xa
Secreción Adhesión plaquetaria en plaquetas
Reversible
ADP, 5-HT, Ca, activadas
Fibrinogeno

Secreción Agregación Plaquetaria

ADP, 5-HT, Ca,
Irreversible
Fibrinogeno
Agregación Plaquetaria
Trombina
+

Trombo Fibrino - Plaquetario Fibrinogeno

SÍNTESIS DE FACTORES

◼ Las plaquetas también sintetizan o contienen sustancias que

intervienen en la coagulación del plasma sanguíneo.
▪ Factor plaquetario 3 (f3p): atrae a otros factores de la coagulación y
facilita su reunión. Es necesario para iniciar la coagulación por la vía
intrínseca
▪ Fibrinógeno: es la factor plasmático I de la coagulación.
Fundamentalmente se encuentra en el plasma pero una pequeña
parte de él está contenida en los gránulos alfa de las plaquetas y en la
superficie de las mismas
▪ Factor Von Willebrand: una parte se encuentra en los gránulos alfa de
las plaquetas. Contribuye a la adhesión y ayuda al mantenimiento
plasmático del factor VIII-C de la coagulacón
▪ Factor V: Un 25% de la cantidad total se almacena en los gránulos
plaquetarios.
▪ Factor plasmático XIII: se encuentra un porcentaje en las plaquetas
que oscila entre el 30 y el 50%
Iniciación

…SE FORMA UNA MONOCAPA

Liberación de Agonistas

• ADP y otros
activadores
son liberados
•Generación
de TXA2

ADP Thromboxane A2
Amplificación de la activación Plaquetaria
Se acelera la activación
… …y se incrementa la agregación.
AGREGACIÒN
Formación del agregado plaquetario
Defectos plaquetarios
◼ Sangrados de vasos ◼ Disminución del número.
pequeños ◼ Deterioro de la función
◼ Petequias
◼ Púrpura
◼ Hemorragias mucosas
Hemorragias cutaneomucosas
(Petequias - Equimosis)
Trombocitopenia
◼ Plaquetas menor a 100.000/ml
◼ Defecto de médula ósea
◼ Retiro aumentado de plaquetas por el bazo.
◼ Vida media de las plaquetas disminuidas (mecanismo inmunes o
no inmunes )
Trombocitopenia central
◼ Aplasia medular
◼ Infiltración medular por cancer
◼ Infección medular por VIH ( supresión de producción de
megacariocitos)
◼ Fármacos y radioterapia
Trombocitopenia periférica
◼ Secuestro esplénico aumentado
◼ Autoinmune; anticuerpos antiplaquetarios.( contra
glicoproteinas)
◼ Destrucción mecánica ( protesis valvulares, hipertensión
maligna).
◼ Consumo excesivo ( CID -PTT)
Deterioro de función plaquetaria
Trombocitopatías

◼ Transtornos congénitos ( Enfermedad de vW)

◼ Defectos adquiridos causados por farmacos.
aspirina = acetilación irreversible de la actividad ciclooxigenasa plaquetaria= falta de
producción de prostaglandina TXA2 ( no agregación plaquetaria).
◼ Función defectuosa en uremia.
◼ Función defectuosa en circulación extracorporea.
Diatesis Hemorrágica Trombopática

Normal: 275,000 plaquetas/μL (150,000-400,000 plaquetas/μL)

TROMBOCITOSIS
Hasta 1.000.000 plaquetas/μL
Ferropenia => estimulación hematopoyética elevada
Esplenectomía: Falta de eliminación de plaquetas

TROMBOCITEMIA
Suele superar el 1.000.000 plaquetas/μL
Síndrome mieloproliferativo de los megacariocitos
Plaquetas elevadas pero de aspecto y función anormales

TROMBOPATIAS
Plaquetas normales en cantidad pero funcionalmente anormales
Alteración de la membrana
Síndrome de Bernard-Soulier (falta gp-Ib=> falla adhesión)
S. Glanzman o Tromboastenia (falta gp-IIb y gp-IIIa => falla agregación
Alteración del contenido intracelular
Síntesis de tromboxano A2 alterada (falla agregación y espasmo vascular)
Disfunción asociada a enfermedad primaria
Insuficiencia hepática, insuficiencia renal, fármacos, etc .
Hemostasia secundaria
Coagulación
◼ Finalidad → Formar trombina para convertir Fibrinógeno en
Fibrina para reforzar tapón plaquetario.

◼ Intervienen Factores de Coagulación al ser activados reaccionan

en cadena/ cascada “cascada de la coagulación”: Etapas
secuenciales em las que un factor de coagulación activa al
siguiente.
Cascada Coagulación
◼ Según el modelo clásico existen 2 vías:

 Intrínseca: componentes son intraplasmáticos sin la necesidad

de una superficie para iniciar el proceso. Iniciada por el factor
XII.

 Extrínseca: Requiere de exposición al factor tisular del vaso

para iniciar la cascada con el factor VII.

Ambas convergen en una vía común en el factor X activado (Xa)

Características de los factores de coagulación

◼ Se nombran con números romanos en el orden que fueron descubiertos.

◼ EL VI no ha sido asignado.
◼ NO asignados con números: calicreína y cininógeno de alto peso molecular.
◼ Se encuentran circulando inactivos (1% del VII circula activado)
◼ El sufijo “a” denota la forma activa
◼ Dependientes de la vitamina K: II, VII, IX y X
◼ El FVIII circula con el FvW, al activarse
TTPa TP

TT
Esquema simplificado de la cascada de la coagulación

Coagulación 2009: una visión moderna de la hemostasia, REV MED UNIV NAVARRA/VOL 53, Nº 1,
2009, 19-23 19
Factores de la Coagulación evaluados en:
◼ TPTa
◼ TP  XII
 VII
 HMWK
 X
 Precalicreina
 V
 XI
 II (Protrombina)
 Fibrinogeno  IX
 VIII
X
V
 II
HMWK = High Molecular  Fibrinogeno
Weight Kininogen
NUEVA TEORÍA
◼ La coagulación se produce en tres etapas
interrelacionadas:
Superficies celulares
INICIACIÓN

✓Formación de
trombina
AMPLIFICACIÓN

PROPAGACIÓN

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2009, 19-23 19
FASE 1 DE INICIACIÓN: EXPOSICIÓN DE FACTOR TISULAR TRAS LA
LESIÓN VASCULAR

◼ Factor tisular (FT) es el principal ◼ Xa se combina en la superficie celular

iniciador con el factor Va
◼ Expresado en numerosos tipos Pequeñas cantidades
celulares de trombina
◼ Contacto sangre- subendotelio
◼ Jugarán un papel importante en la
activación de plaquetas y factor VIII
Unión del FT con el Factor VII durante la siguiente fase
circulante y posterior activación:
Complejo FT/VIIa
◼ El factor VII es el único que circula
activo (1%), lo cual le permite
Activa los factores IX y X interactuar rápido con el FT

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2009, 19-23 19
FASE INICIACIÓN

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FASE DE 2 DE AMPLIFICACIÓN: TROMBINA GENERADA EN CÉLULAS DONDE
SE EXPONE EL FT

Señal Factores V, VIII

Daño vascular
procoagulante y IX

Plaquetas y
Superficie
componentes Trombina
plaquetaria
plasmáticos

Promueven
Adherencia a
Activadas (FT) reacciones
matriz SE
ulteriores

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FASE AMPLIFICACIÓN

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FASE 3 DE PROPAGACIÓN: GENERACIÓN DE TROMBINA SOBRE LA
SUPERFICIE PLAQUETAR Y “EXPLOSIÓN” DE TROMBINA

◼ Complejo “tenasa” ◼ La protrombinasa es más activa que el

VIIIa, IXa, Ca++ y factor Xa en catalizar la activación de
fospolípidos protrombina

Conversión Xa ◼ Activaría al factor XIII o factor estabilizador

de fibrina y a un inhibidor fibrinolítico
◼ “Protrombinasa” (TAFI)

Xa, Va, Ca++ y fosfolípidos

Conversión de protrombina (“explosión COÁGULO DE

de trombina”) FIBRINA

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2009, 19-23 19
FASE PROPAGACIÓN

Coagulación 2009: una visión moderna de la hemostasia, REV MED UNIV NAVARRA/VOL 53, Nº 1,
 Fisiología de la coagulación
FASE INICIACIÓN Fase de iniciación

Lesión en pared vascular

permite el contacto
entre la sangre y las
células subendoteliales

Se expone el Factor
Tisular (TF) y se une al
FVII el cual es
posteriormente
convertido en FVIIa

El complejo entre el
TF y el FVIIa activa a los
FIX y FX

FXa se une al FVa en la

superficie celular
 Fisiología de la coagulación
FASE AMPLIFICACIÓN Fase de propagación

El complejo FXa/FVa
convierte pequeñas
cantidades de
Protrombina en trombina

La pequeña cantidad de
trombina generada
activa a los FVIII, FV, FXI
y plaquetas localmente.
FXIa convierte al FIX
en FIXa

Las plaquetas activadas

fijan FVa, FVIIIa y FIXa
 Fisiología de la coagulación
FASE PROPAGACIÓN Fase de amplificación

El complejo FVIIIa/FIXa
activa al FX en la
superficie de las plaquetas
activadas

El FXa en asociación con

el FVa convierte grandes
cantidades de protrombina
en trombina generando un
“impulso de trombina”

Este “impulso de trombina”

lleva a la formación de un
Coágulo estable de fibrina
MODELO CELULAR ACTUAL

◼ La coagulación
fisiológica depende:
FT contacto con ◼ Este modelo contempla una
lesión vía única y la focalización del
Factor VIIa
proceso en las superficies
celulares
Plaquetas

Trombina

Coagulación 2009: una visión moderna de la hemostasia, REV MED UNIV NAVARRA/VOL 53, Nº 1,
2009, 19-23 19
Fibrinolisis
◼ Fibrinolisis:
 Es un mecanismo esencial para eliminar los coágulos de fibrina
durane la cicatrización, además remueve los coágulos
intravasculares para impedir la trombosis
 El efector final es la plasmina, que degrada la fibrina en
productos de degradación PDF y dímero D)
Alteraciones Hemostáticas Hereditarias

◼ Deficiencia de Fact. Coagulación:

 Hemofilia
◼ A o Enf. von Willebrand → VIII
 DDAVP, Desmopresina.
◼ B o Enf. de “Christmas” → IX
◼ C o Deficiencia XI → XI
 PFC

 Deficiencia II (protrombina), V y X

 Deficiencia VII
◼ VIIa o PFC

 Deficiencia XIII
◼ PFC, Crioprecipitados, XIII
Otras
◼ Coagulopatía Hepática
◼ Factores de la coagulación
◼ Vit. K
◼ Anticoagulante Lúpico
◼ Hiperesplenismo
Diferencia en las manifestaciones de trastornos de la hemostasia
primaria y secundaria

Hemostasia primaria Hemostasia secundaria

Hemorragia Inmediata Diferida: horas o días
posttraumática
Sitios de sangrado Superficiales: piel, Profundas:
mucosas, nariz, apto. articulaciones, músculos,
Digestivo, Tracto urinario retropeitoneo
Signos físicos Petequias, equimosis Hematomas, hemartrosis
Historia familiar Autosómico dominante Autosómica o ligada al
cromosoma X
Respuesta al tratamiento Inmediata. Medidas Tto sistémico mantenido
locales eficaces