Hipolipemiantes

Fármacos hipolipemiantes
Colesterol y ácidos grasos -> membranas celulares. Colesterol -> síntesis de ácidos biliares y hormonas esteroideas. Triglicéridos -> fuente energía.
Al ser insolubles, se transportan en lipoproteínas. Hay 5 lipoproteínas: Quilomicrones, VLDL, IDL, LDL, HDL
Importancia de las dislipidemias
Dislipidemia: aumento de niveles plasmáticos de colesterol y/o triglicéridos y disminución de HDL. 15% de la población.
↑Colesterol total y LDL Complicaciones ateroscleróticas (cardiopatía isquémica, HTA, ACV, vasculopatías periféricas)
↓1mmol/l(-40mg/dl) LDL Reducción del 22% de episodios coronarios graves (IAM, muerte coronaria)
↑HDL en 1mg/dl Disminución de la mortalidad cardíaca en 1,5-4,7%.
↓HDL en 4mg/dl Aumenta 10% el riesgo coronario.
Síndrome metabólico (Hipertrigliceridemia + HTA + resistencia a la insulina +obesidad abdominal) ↑ Riesgo aterogénico y morbimortalidad.
↓ De niveles altos de colesterol total, LDL, triglicéridos Retrasa la progresión de la placa de ateroma y disminuye la mortalidad y episodios cardiovasculares graves.

Transporte de las lipoproteínas:

Vía exógena Ingesta diaria (apróx. 0,4-0,7g). El hígado elimina 0,8-1,2g/día de colesterol por la bilis. Se reabsorbe 0,7g, el resto (50%) se elimina por heces. EL hígado diariamente debe sintetizar 0,8g de colesterol.
Si no hay LPL = hiperquilomicronemia e hipertrigliceridemia con riesgo de pancreatitis.
En hepatocito, los ésteres de colesterol se pueden utilizar para formar lipoproteínas o ácidos biliares.
Vía endógena 80% colesterol endógeno se sintetiza en hígado y se libera como VLDL. A partir de la (HMG-CoA), se convierte en ácido mevalónico.
Triglicéridos: se sintetizan en hígado x MTP, forman VLDL. Capilares del músculo esquelético y tejido graso: LPL libera triglicéridos de VLDL, convirtiéndose este en IDL.
Si hay más colesterol intracelular, disminuye la síntesis de colesterol; si hay menos colesterol intracelular, aumenta la captación de LDL y se normaliza los niveles
Hipercolesterolemia familiar homocigótica: reducción o ausencia de RLDL, incapacidad para internalizar LDL.
Mutaciones en el PSCK9 que inactivan la PCSK9: aumento de la captación hepática de LDL, disminución de los niveles plasmáticos y menor riesgo de cardiopatía isquémica.
El aumento de LDL circulante, puede producir aterosclerosis
Transporte El colesterol regresa de los tejidos al hígado. La apo-AI incorpora colesterol no esterificado y fosfolípidos, formando pre-beta-HDL. Para madurar incorporan colesterol no esterificado y activación de la (LCAT). Las HDL
inverso de realizan el transporte inverso de colesterol desde células periféricas al hígado, su aumento = menor riesgo de cardiopatía isquémica. La lipoA se acumula en placa de ateroma e inhibe fibrinólisis del trombo que ocluye luz
colesterol vascular.
Clasificación de las dislipidemias
Primarias Determinadas genéticamente.Seis fenotipos según la lipoproteína aumentada en suero:
- Tipo I: hiperquilomicronemia (hipertrigliceridemia por elevación de quilomicrones).
- Tipo IIa: hipercolesterolemia familiar (aumento exclusivo de LDL, en ocasiones aumento de HDL).
- Tipo IIb: hiperlipidemia familia combinada (hiperlipidemia mixta, aumento de LDL y VLDL).
- Tipo III: disbetalolipoproteinemia familiar (hiperlipidemia mixta, aumento de IDL).
- Tipo IV. Hipertrigliceridemia familiar (elevación de VLDL).
- Tipo V: hipertrigliceridemia mixta (aumento de VLDL y quilomicrones).
Secundarias Ingesta dietética rica en colesterol y/o triglicéridos, otros procesos patológicos o administración de fármacos.
Hipercolesterolemia secundaria: aparece en hipotiroidismo, porfiria intermitente aguda, colestasis o tratados con glucocorticoides o inhibidores de las proteasas.
Hipertrigliceridemia secundaria: se asocia a obesidad, diabetes, síndrome nefrótico, hipotiroidismo, lupus eritematosos sistémico, hepatitis aguda, lipodistrofia, ingesta de alcohol y fármacos (tiazidas, bloqueantes B,
estrógenos, glucocorticoides, inmunosupresores, retinoides, tamoxifeno, antipsicóticos atípicos e inhibidores de proteasas.
La dislipidemia diabética cursa con aumento de la lipólisis, síntesis hepática de VLDL y niveles circulantes de triglicéridos y una reducción de los niveles de HDL mientras que los de LDL pueden ser normales
 Evaluación de las dislipidemias
Tras ayuno de al menos 12h, determinación de niveles plasmáticos de colesterol y triglicéridos.
Hipercolesterolemia Colesterol total ≥200mg/dl Triglicéridos <200mg/dl
Hipertrigliceridemia Triglicéridos ≥200mg/dl Colesterol <200mg/dl
Dislipidemia mixta Colesterol total y triglicéridos ≥200mg/dl
↑LDL ↑niveles plasmáticos de colesterol
↑triglicéridos entre 200-800mg/dl ↑VLDL Cifras superiores, aumento de quilomicrones.
↑LDL y VDL ↑colesterol y triglicéridos
↓HDL Analizar cociente colesterol total/HLD. Valor normal: ≤3,5, si es >4, hay riesgo de cardiopatía isquémica.
Niveles de LDL que debería alcanzarse en función al riesgo del paciente
TRATAMIENTO BASADO EN LAS CIFRAS DE LDL-C (mg/dl) y el riesgo global de sufrir un accidente coronario
Riesgo Objetivo de LDL-C Nivel de LDLC AL QUE SE DEBE INDICAR TTO.
HIPOLIPEMIANTES
Riesgo bajo <1factor de riesgo <160 mg/dl >190 (considerar fármacos si LDL-C es de
160-189)
Riesgo moderado>2 factores de riesgo <130 mg/dl >160
nivel de riesgo SCORE ≥1 o <5%
Riesgo moderadamente alto > 2 factores de riesgo <130 (objetivo opcional<100) mg/dl >130
Alto riesgo: episodio coronario o riesgo equivalente enfermedad cardiovascular establecida, <100 mg/dl y/o una reducción ≥50% de LDL-C si el LDL basal >100
diabetes con lesión de órganos diana, insuficiencia renal crónica moderada-grave, SCORE ≥ 10% está entre 2,6-5,2mmol/l
Riesgo muy alto: enfermedad cardiovascular establecida, diabetes con lesión de órganos diana, Objetivo opcional: <70 mg/dl y/o una reducción ≥50% de
insuficiencia renal crónica moderada-grave, SCORE ≥ 10% LDL-C si el LDL basal está entre 1,8-3,5mmol/l
SÍNDROME METABÓLICO
Anomalías metabólicas + enfermedad vascular y diabetes mellitus
SIGNOS PRINCIPALES: Obesidad central, hipertrigliceridemia Disminución HDL, hiperglucemia, hipertensión

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Prevención primaria: No modificables Edad (varones>45 años y mujeres >55años),
antecedentes de familiares con cardiopatía isquémica
Modificables: Tabaquismo, hipertensión arterial(>140/90 mmHg ) , HDL
bajas, obesidad abdominal (Mujeres90 y varones 94)
Prevención secundaria: Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, Diabetes

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS

Tratamiento Dieta hipocalórica: Reducir grasas, aumentar gasto energético con ejercicio físico y normalizar peso corporal. El aporte exógeno de colesterol < 200 mg/día y grasas totales < 30 %de las calorías totales diarias. Incrementar
dietético fibra, frutas, verduras, legumbres, cereales de grano entero y pescado y reducir la ingesta de alcohol.
Corrección de tabaquismo, sedentarismo, obesidad, estrés, hipertensión arterial y diabetes. Descartar que la hiperlipidemia no sea secundaria a otras enfermedades o a la administración de fármacos.
factores de riesgo. Los pacientes sin factores de riesgo deben tratarse con medidas dietéticas y can1bios en el estilo de vida durante 3-6 n1eses antes de iniciar el tratamiento farmacológico.
Tratamiento DISMINUYEN A. niveles plasmáticos de colesterol por inhibición de su síntesis hepática (inhibidores de la HMG-CoA-reductasa o estatinas), por inhibir la degradación de los RLDL (inhibidores de la PCSK9) o por disminuir su
farmacológico. absorción digestiva (resinas, ezetimiba) y B niveles de triglicéridos, ya sea por disminuir su síntesis y/o liberación o por aumentar su catabolismo y el de las VLDL (fibratos).
ESTATINAS (inhibidores de la HMG-CoA-reductasa): Atorvastatina, Fluvastatina , Lovastatina , Pitavastatina , Pravastatina , Rosuvastatina y Simvastatina.

ESTATINAS
NOMBRE NOMBRE COMERCIAL DOSIS REACCIONES ADVERSAS CONTRAINDICACIONES INDICACIONES TERAPEUTICAS
Atorvastatina Cardyl, Colator, Prevencor, 10-80 mg/día *Gastrointestinales: dispepsia, náuseas, *Pacientes con hipersensibilidad al *Reducen los niveles de LDL en pacientes
Thervan, Zarator. flatulencia, diarrea, Neurológicas: cefaleas, fármaco, hepatopatías activas o hipercolesterolémicos y con hipercolesterolemia
Fluvastatina Digaril, Lescol, Vaditon 20-80 mg/día mareos, parestesias, neuropatías periféricas, elevaciones persistentes de las familiar heterocigota.
Lovastatina Aterkey, Colesvir, Liposcler, 10-80 mg/día insomnio, sueños vívidos, enrojecimiento transaminasas, embarazo, lactancia, *En hiperlipidemias combinadas con fibratos o ácido
Menacor, Nergadan, Taucor. cutáneo y erupciones exantemáticas. niños < 11 años (excepción: nicotínico
Pravastatina Bristacol, Lipemol, Liplat, 10-40 mg/día *Hepatotoxicidad: anorexia, pérdida de peso, hipercolesterolemia familiar o *Hipercolesterolemia familiar homocigota, se usa
Minuscol, Prareduct, Pritadol. aumentos de transaminasas y hepatitis. hiperlipidemia combinada familiar) y en dosis altas para reducir LDL ( 80 mg/ dia de
Pitavastatina 1-4 mg/día *Fluvastatina, lovastatina y simvastatina: coadministración de inhibidores atorvastatina o 40mg/dia de rosuvastatina).
Crestor Fiml 5-40 mg/día síndrome seudogripal potentes de CYP3A4 o CYP2C9. *Prevención primaria: pacientes
Rosuvastatina
*Empeoran control de glucemia y aumentan *No se debe asociar con gemfibrozilo, hipercolesterolémicos, normocolesterolémicos con
Simvastatina Alcosin, Arudel, Belmalip, 5-80 mg/día
niveles de hemoglobina glucosilada en px este inhibe los procesos de cifras bajas de HDL -C, hipertensos y ancianos, y
Colemin, Glutasey, Histop,
diabéticos. glucuronoconjugación de estatinas y *Prevención secundaria: pacientes con
Lipociden, Pantok, Zocor.
*Miopatías: mialgia, debilidad, fatiga muscular y aumenta sus niveles plasmáticos y el hipercolesterolemia y cardiopatía isquémica, diabetes
aumento de los niveles plasmáticos de riesgo de rabdomiólisis). o insuficiencia cardíaca), estatinas reducen: episodios
creatincinasa > 1.000 U) coronarios mayores, revascularizaciones coronarias,
*Aumentan con dosis altas de estatinas o con ictus isquémico y mortalidad coronaria vascular y
otros hipolipemiantes : miopatías en px con total.
insuficiencia rena o hepática, hipotiroidismo,
diabetes, infecciones graves, edad avanzada o
polimorfismos.
FIBRATOS: Derivados Del ácido clorfenoxibutírico: Bezafibrato, Fenofibrato, Gemfibrozilo

FIBRATOS
NOMBRE NOMBRE COMERCIAL DOSIS REACCIONES ADVERSAS CONTRAINDICACIONES INDICACIONES TERAPEUTICAS
Bezafibrato Difaterol Retard, Eulitop 200 mg cada 8 h *Digestivas (náuseas, vómitos, diarrea, dolor * Insuficiencia hepática o renal grave, * Hipertrigliceridemias primarias o secundarias con
400 mg/día abdominal, flatulencia y colelitiasis), cutáneas alcoholismo crónico, hipoalbuminemia, disbetalipoproteinemia familiar o con
Fenofibrato Controlip 145-200 mg/día (prurito, exantemas, urticaria, alopecia), en niños y mujeres embarazadas y en hiperquilomicronemia.
250 mg/día hematológicas (anemia, leucopenia), lactancia *Hiperlipoproteinemia IIB y las hiperlipoproteinemias
Gemfibrozilo Lopid, Pilder, Trialmin. 600 mg cada12 h neurológicas ( cefaleas, visión borrosa, fatiga), NO CON ESTATINAS POR MAYOR mixtas, asociados a estatinas, resinas , ezetimiba y/o
900 mg cada 24 h aumento del apetito, impotencia y disminución RIESGO DE RABDOMIÓLISIS inhibidores de la PCSK9 . Pues no disminuyen el LDLC,
de la libido. *NO son útiles en dislipidemia tipo IIIA
*Pueden aumentar transaminasas y excreta biliar *Gemfibrozilo: prevención primaria de enf.
de colesterol= +riesgo de colelitiasis cardiovascular en varones con colesterol no-HDL alto y
*Miopatías: con mialgias, rigidez, debilidad alto riesgo tener 1er episodio cardiovascular cuando
muscular, +creatina sinasa estatinas están contraindicadas o no se toleran.

ÁCIDO NICOTÍNICO (VIT B3): Alirocumab, Evolocumab

ACIDO NICOTINICO
NOMBRE NOMBRE COMERCIAL DOSIS REACCIONES ADVERSAS CONTRAINDICACIONES INDICACIONES TERAPEUTICAS
Alirocumab Praluent La dosis inicial es de 75 mg por vía *Digestivas: náuseas, vómitos, dolor Embarazo a no ser que situación * Hipercolesterolemia familiar homocigota en
subcutánea una vez cada 2 semanas; esta gástrico, diarrea, aumento de clínica lo requiera, ni en lactancia combinación con otros tratamientos hipolipemiantes
dosis es de 150 mg cada transaminasas porque IgG humana se excreta en (EVOLOCUMAB)
2 semanas en los pacientes que requieran *Cutáneas: eritema, enrojecimiento, leche *AUMENTA NIVELES DE HDL-C Hiperlipemias
una reducción de combinadas que cursan con aumento de
edema, prurito, exantema, dolor
los niveles de LDL-C > 60 o/o hipertrigliceridemias asociadas a un aumento de
*Cardiovasculares: taquicardia, fibrilación
Evolocumab Rapatha * En pacientes adultos con quilomicrones
hipercolesterolemia primaria y
auricular, resistencia a insulina, *Hipercolesterolemia primaria (heterocigota y no
dislipidemia mixta la dosis es de 140 mg hiperuricemia familiar), dislipidemia mixta, como complementario a
cada 2 semanas o 420 mg una vez al mes *Cuadros seudogripales: dolor dieta(ALIROCUMAB Y EVOLOCUMAB)
por vía subcutánea. orofaríngeo, rinorrea, estornudos.
*En pacientes con hipercolesterolemia Mialgias, artralgias y cefaléas
familiar homocigota la dosis es de 420 mg *Síntomas cognitivos: problemas de
una vez al mes. Tras 12 semanas de memoria y estados confusionales
tratamiento, se puede aumentar la dosis
hasta 420 mg cada 2 semanas si no se
obtiene una respuesta clínicamente
significativa.
*En pacientes que reciban aféresis se
puede iniciar con 420 mg cada 2 semanas
coincidiendo con su calendario de aféresis
SECUESTRANTES DE ÁCIDOS BILIARES: *COLESTIRAMINA, COLESTIPOL, FILICOL, COLESEVELAM: Resinas catiónicas insolubles del intercambio catiónico. *DETAXTRÁN (COLEXTRÁN): Derivado del polisacárido dextrano.

SECUESTRANTES DE ACIDOS BILIARES

NOMBRE NOMBRE COMERCIAL DOSIS REACCIONES ADVERSAS CONTRAINDICACIONES INDICACIONES TERAPEUTICAS
COLESTIRAMINA Resincolestiramina, Efensol. 8-32 g en 4 tomas *Gastrointestinales: náuseas, pirosis, dispepsia, Niños menores de 6 años, px con * Hipercolesterolemias heterocigótica y combinada
COLESTIPOL Colestid 5-30 g en 2-3 tomas flatulencia, estreñimiento. Pueden aumentar la obstrucción biliar completa, con niveles de VLDL e IDL normales, que no se
COLESEVELAM 3.75-4.75 g en 1-2 tomas incidencia de cálculos biliares de colesterol. diverticulitis o hipertrigliceridemia. controlan con estatinas.
*En dosis altas producen: esteatorrea y reducen Administrarse con precaución en Colestiramina: reduce mortalidad x cardiopatía
DETAXTRÁN 2-4 g/día en 2 tomas
la absorción de vitaminas A, D, K. estreñimiento, insuficiencia hepática, isquémica, episodios de angina e infarto de miocardio
(COLEXTRÁN) (LIPOSOLUBLES) (Usar suplementos vitamínicos o cirrosis biliar. no mortal y procesos de revascularización coronaria,
agua y zumo de frutas). se usa en prurito secundario a obstrucción parcial de
vías biliares.

EZETIMIBA

ACIDO NICOTINICO
NOMBRE NOMBRE COMERCIAL DOSIS REACCIONES ADVERSAS CONTRAINDICACIONES INDICACIONES TERAPEUTICAS
Ezetimiba Ezetrol 10 mg/dia *Diarrea, dolor abdominal, cefaleas y aumentos Contraindicada en niños, embarazo o *Indicada en pacientes con
de transaminasas en px tratados con estatinas. lactancia y en px con hepatopatías hipercolesterolemia familiar
graves u obstrucción biliar. heterocigota que no se controla con
estatinas o cuando están
contraindicadas.
*Reduce los niveles de LDL-C en
pacientes con hipercolesterolemia
familiar homocigota en los que las
estatinas son inefectivas.
*Fármaco de elección en px con
sitosterolemia.

ESTEROLES Y ESTANOLES VEGETALES

Los esteroles vegetales son químicamente similares al colesterol, aunque difieren en su cadena lateral. Estanoles saturados: SITOSTANOL Y CAMPOSTANOL se han incorporado en margarinas y yogur.
-Interfieren en la estructura micelar, reducen la absorción intestinal de colesterol : disminuye las LDL- C (10 -14 %), no modifican las concentraciones de triglicéridos y HDL-C.
-Asociadas a estatinas, incrementan la reducción de LDL-C.
-NO se absorben = reacciones adversas mínimas. -No modifican los niveles plasmáticos de vitaminas liposolubles, pero en tto. crónicos pueden reducir B-carotenos y α- tocoferol.
-Se utilizan 0,8 -3 g/día en adultos con hipercolesterolemia y enfermedad cardiovascular.
 PROBUCOL
-Propiedades antioxidantes reducen niveles plasmáticos de LDL-C (10 – 20%)
-Reducción de colesterolemia. Reducción de xantomas cutáneos en el hipercolesterolemia familiar
-No modifica VLDL y triglicéridos
-Reduce síntesis de apo AI y apo-A11 y niveles de HDL3 (10-30%)
Farmacocinética Absorción oral irregular (10-20%), se acumula lentamente en tejido graso, se elimina por bilis y heces en mínimas cantidades vía renal
Reacciones adversas Digestivas: náuseas, diarrea, flatulencia -Eosinofilia, mareos, prurito, parestesia
Indicaciones terapéuticas Tratamiento de los hipercolesterolemias graves

ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS OMEGA-3

Aceites de pescado ricos en ácidos omega-3 (Eicosapentaenoico y Docosahexaenoico)
ACIDOS GRASOS POLIINSATURADOS OMEGA-3
NOMBRE NOMBRE COMERCIAL DOSIS REACCIONES ADVERSAS INDICACIONES TERAPEUTICAS
Eicosapentaenoico Epacor Se utiliza en adultos con *Dispepsia, eructos, sabor de boca * En pacientes con enfermedad coronaria, los ácidos
Docosahexaenoico hipertrigliceridemia (> 500 mg/dl) desagradable, estreñimiento, aumento de omega-3 disminuyen la incidencia de muerte súbita,
cuando las medidas dietéticas y los los niveles de las transaminasas hepáticas, coronariopatías mortales y paro cardíaco y se
fibratos resultan insuficientes exantema y reacciones de utilizan,
*En monoterapia en la dislipidemia tipo asociados al tratamiento estándar, en la prevención
hipersensibilidad.
IV (1 g/día) asociados a estatinas en los secundaria del infarto de miocardio.
*Puede empeorar el control glucémico en
tipos
Ilb y III (hasta 15 g/día). pacientes diabéticos y potenciar los
efectos anticoagulantes y antiagregantes.

INHIBIDORES DE LA PROTEINA MICROSOMAL TRANSPORTADORA DE TRIGLICÉRIDOS. LOMITAPIDA

INHIBIDORES DE LA PROTEINA MICROSOMAL TRANSPORTADORA DE TRIGLICÉRIDOS.

NOMBRE NOMBRE DOSIS REACCIONES ADVERSAS CONTRAINDICACIONES INDICACIONES TERAPEUTICAS
COMERCIAL
LOMITAPIDA Lojuxta Se utiliza en adultos con *Náuseas, dispepsia, vómitos, dolor * Mujeres gestantes, px tratados con inhibidores / * Tratamiento de hipercolesterolemia familiar
hipertrigliceridemia (> 500 mg/dl) abdominal, distensión abdominal, inductores potentes del CYP3A4 Debe reducirse la homocigota.
cuando las medidas dietéticas y los estreñimiento y flatulencia. dosis máxima a 30 mg/día. *En pacientes que reciben resinas la dosis de
fibratos resultan insuficientes *Elevaciones de la transaminasas y lomitapida debe administrarse 4 horas más
*En monoterapia en la dislipidemia tarde.
acumulación de grasa en el hígado
tipo IV (1 g/día) asociados a
(monitorización de la función hepática).
estatinas en los tipos
Ilb y III (hasta 15 g/día).
COMBINACIONES DE FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES
-Las estatinas, las resinas, los inhibidores de PCSK9 son efectivos para reducir LDL-C. Fibratos útiles para reducir los triglicéridos y VLDL.
-Asociación de estatinas y secuestrantes de ácidos disminuye los LDL.C en 20-30%.
-Asociación de estatinas y ezetimiba reduce los LDL-C en un 60%.
-La adición de los inhibidores de PCSK9 a pacientes tratados con estatinas y ezetimiba en reduce los LDL-C en 60%.
-En px de alto riesgo de alto riesgo de hipercolesterolemia primaria o dislipidemia mixta, o en los que no toleran las estatinas los inhibidores de PCSK9 representan una buena alternativa.
-En dislipidemias mixtas que cursan con hipertrigliceridemia, niveles elevados de LDL y bajos de HDL se asociaran con fenofibrato, lo que reduce LDL- (45%) Y VLDL (30-55%), a la vez aumentan los HDL-C(12,22%). En pacientes con hipertrigliceridemia
y riesgo de pancreatitis que no se controlan con fibratos, se asocian con Ac. Grasos Omega 3.

PERSPECTIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS HIPERLIPIDEMIAS.: Mipomersen, Anacetrapib

La reducción de los niveles de HDL-C aumenta la morbimortalidad cardiovascular, mientras que su aumento revierte la disfunción endotelial, estimula la producción de prostaciclina e inhibe la apoptosis de las células endoteliales, la agregación
plaquetaria y la oxidación de LDL. En la actualidad están en FASE DE ESTUDIO DISTINTAS ESTRATEGIAS QUE AUMENTAN LOS NIVELES DE HDL-C como: Inhibidores de la proteína transferidora de ésteres de colesterol (CETP), Apo-Al
recombinante y Agonistas mixtos de PPAR-α y PPAR-γ.
EJEMPLO: -Rovucol, insulina, venosumal para osteoporosis, prolia, voculumab 1 vez a la semana