FORMATO DE ENTREVISTA
MR PSICOLÓGICA
ENTREVISTA PSICOLÓGICA PARA ADULTOS
I.- DATOS GENERALES
Nombre completo: Mario Rubén Mata Martínez
Fecha de nacimiento: _22___/__04__/_1997___
Lugar De Nacimiento: Tegucigalpa. _____________________
Departamento: Francisco Morazán. ___________________________
Nacionalidad:
________Hondureño. __
Sexo: M_X__ F ____ Edad: ____26__
Edad Cronológica: ____________________________________
Estado Civil: ____Soltero________ Teléfono: __97609224____________
Ocupación Actual: Call center en INTOUCH ________ Manual de Lateralidad:
_______Izquierda_______
Dirección Actual: _______Colonia Mayangle.
___________________________________________
Nivel Educativo. Nivel Universitario Incompleto
__________________________________________________
Pasatiempos: Hacer Ejercicio
Deportes: _________________Futbol ________
¿Posee Algún Apodo o Sobrenombre? Si _X___ / No __ / Si responde que si
Especifique Cachorro, Marito.
Fuma: Si__X__ No ___ Si respondió si, Cuantos al día:
___________2 cigarros al día. _________________
Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si ___X__ / No ____ / Si responde que si
Especifique: Cerveza Y alcohol.
II.- ANTECEDENTES CLÍNICOS Y PSICOLÓGICOS:
¿Tiene usted alergias? Si __X__ / No____ / Cuales? Rinitis Alergica.
¿Toma algún medicamento regular? Si___X___ / No ______ /Para qué?
________Loratadina y Alergia__________________________________________
¿Cuáles son las enfermedades que sufrió Durante la
¿Infancia? Hepatitis B, rinitis alérgica.
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_____
¿Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si _____ / No X /Si
respondió Si, Especifique: ___________________________________________
¿Lo han hospitalizado? Si ____ / No X / ¿Por qué?
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MR
Marque con una "X" si en su vida ha presentado algo de lo que a continuación se
le presenta:
¿Cuántos años tenía cuando entro a la escuela? ______5 Años de edad.
_______________________
¿Tiempo en que la curso? __En el tiempo normal.
_____________________________________________
¿Cuántos Años Tenia cuando entro a la Secundaria?
________________________tenia 12 anos _______
¿Tiempo en que la Curso? ______En el tiempo normal.
__________________________________________
¿Especifique Si tuvo algún problema en su tiempo escolar__________________ningún
Problema ______________________________________________
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MR
¿Materias que se le
dificultaron más?:___No tuvo dificultad en ninguna materia
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¿Materias Preferidas?:___________Matemáticas y Física elemental.
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¿Actividades que se dedica en su tiempolibre?’: _____Jugar Video juegos.
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¿Repitió algún año en su vida escolar?:_____NO
_________________________________
¿Como Aprende más fácilmente?
_________________________Memorizando _________________
¿Edad del primer Noviazgo?:___12 años
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¿Edad de la primera Relación Sexual?:_______________12 años
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¿Ha pasado Dificultades con la ley? Si______/ No X / Si contesto Si ¿De que
tipo? ________________________________________________________________
¿Presto Servicio Militar? Si___/ No X __ /
¿Ha sufrido alguna Catástrofe Natural O Guerras? Si____/ No X ___ / Si contesto
Si, Especifique: __________________________________________________________
III.- INFORMACIÓN FAMILIAR
Nombre del Padre: ___Mario Mata
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Edad: ___________50____ Vivo___X_/ Muerto __ / Nivel
Académico__________Universitario. _____
Ocupación Actual Administrador de empresas. Tipo de relación que usted
sostiene con su padre. Descríbalo: ________________Una relación demasiado distante y
no tienen buena relación ni buena comunicación
Nombre de la Madre: __________Yessenia Martínez.
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Edad: _50______________ Vivo__X__/ Muerto __ / Nivel
Académico_________Universitario. ______
Ocupación Actual Ama de Casa. __________ Tipo de relación que usted
sostiene con su Madre. Descríbalo: __________________Regular
MR
Estado Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados X___ / Unión
Libre____/Separados____/ Nunca vivieron Juntos _____/ Otra Situación______/
Si contesto lo anterior, Distinto de casados y unión libre, Explique, según su
percepción, El motivo de la separación: ________Infidelidad.
¿Cuántos Hermanos tiene? ____1___ Varones? 2 __ mujeres?
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¿Qué posición Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?
________________soy el segundo hijo.
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¿Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva mejor:
_____________Ninguno ____________________________________________________
Explique el Motivo: ____ninguno
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Su situación Económica es: Muy Buena_______/ Buena___X_/ Regular __ /
Mala_______
¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el parentesco________mis papas
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¿Cree usted que sus padres tienen un hijo (A) favorito (A)? Si__X__/ No _ / Si su
respuesta es afirmativa, Escriba su nombre: _________________________YO
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¿Profesan alguna religión sus papás? Si X __ /
No_____/especifique: _____________________religión católica.
_______________________________
usted de sus
¿Padres _________________No tiene ningún comentario al respecto.
? ______________________________________________
__
¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si__X__/ No___ /
¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Físico?
¿Verbal o Psicológico? Si____/ No/ X
¿Se han presentado casos de Depresión u otra Enfermedades Mentales en su
Familia? Si____/ No X __ /
¿Cuáles?
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MR
¿Cuénteme una Historia Feliz o Divertida vivida en Familia?
Tengo muy pocos recuerdos de toda mi familia junta ya que mi hermana mayor estudia en el
extranjero entonces casi nunca estamos todos juntos, pero mi recuerdo feliz fue en el 2018
cuando fuimos con mi familia a Roatán y la pasamos muy bien comimos, fuimos a las fiestas en
la noche y vimos el atardecer ese es mi momento feliz con mi familia.
Nombre del Evaluador: Maria Fernanda Morales Ulloa
Fecha
de Aplicación 27 de septiembre del 2023.
