DIPLOMADO

NUTRICIÓN Y DIABETES
MÓDULO V Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus

Dr. Arturo Salazar Campos

Evaluación diagnóstica
 Diabetes (who.int)

Definición
❖Enfermedad metabólica crónica caracterizada por niveles elevados de glucosa en la
sangre.
❖Conduce a daños graves micro y macrovasculares.
❖La más común es la diabetes tipo 2, generalmente en adultos.
❖En las últimas tres décadas, la prevalencia ha aumentado dramáticamente en
países de todos los niveles de ingresos.
❖Alrededor de 422 millones de personas en todo el mundo tienen diabetes, la mayoría
vive en países de ingresos bajos y medios.
❖1,5 millones de muertes se atribuyen directamente a la diabetes cada año.
❖El número de casos y la prevalencia han aumentado constantemente en las últimas
décadas.
Clasificación
Diabetes mellitus tipo 1 destrucción inmunológica de células beta pancreáticas

Diabetes mellitus 7po 2 resistencia a la insulina

Diabetes gestacional 2º y 3º trimestre de embarazo

Tipo específicos de Diabetes mellitus debidos a otras causas MODY, producida por fármacos

No siempre se puede clasificar desde el inicio

Criterios diagnósticos

Se puede llegar al diagnóstico con

2 pruebas anormales en la misma
o en diferentes muestras.

Con resultados discordantes a

repetir el parámetro por encima
del umbral.

GB : Glicemia basal
TTOG: Prueba de tolerancia oral a la glucosa
 Cribado de
Diabetes
mellitus y
prediabetes
El cribado de glucosa detecta la diabetes
gestacional, una forma de diabetes a corto
plazo que algunas mujeres desarrollan
durante el embarazo. Esta diabetes se está
volviendo más común en Estados Unidos y
afecta a aproximadamente entre el 6% y el
7% de las embarazadas.
 Evaluación
médica integral:

Ciclo de decisión
centrado en el paciente

VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

 Evaluación médica completa en la visita inicial (grado de recomendación A):

❖Confirmar el diagnóstico
Evaluación ❖Clasificar la Diabetes mellitus
médica ❖Complicaciones asociadas
integral ❖Comorbilidades

Las visitas de seguimiento deben incluir la mayoría de los parámetros

estudiados en la evaluación inicial (grado de recomendación A).
Evaluación
médica
integral
VALORACIÓN DE COMORBILIDADES
Evaluación
médica
integral
VALORACIÓN DE COMORBILIDADES
Facilitar cambios de comportamiento
4 momentos para la educación:

En el momento del diagnóstico

Anualmente y/o cuando no se alcanzan obje7vos

Cuando existen complicaciones

Cambios vitales en el paciente

Objetivos en la terapia nutricional

04 05
01 02 03

Alimentación Proporciones Mantener el peso Objetivos Retrasar y prevenir

saludable y variada adecuadas de corporal individualizados de las complicaciones
micronutrientes glucemia, presión
arterial y lípidos
Actividad física 150 minutos a la Intensidad
regular semana moderada

Adaptado a la
Evitar el
edad y otras
sedentarismo
condiciones
 Evitar el tabaquismo
(grado de
recomendación A)

De hecho, las personas que fuman tienen más probabilidades (entre 30 y 40 %) de presentar diabetes tipo 2 que
aquellas que no fuman.2, 3 Las personas que tienen diabetes y fuman tienen más probabilidades de tener dificultad
al calcular la dosis de insulina y el manejo de la afección que aquellas que no fuman.2, 3 Mientras más cigarrillos
fume, más alto es su riesgo de presentar diabetes tipo 2
Control glucémico
Monitorización Autocontrol
HbA1c
continua de glucosa glucémico
• Promedio de 3 • Tiempo en rango • Análisis de glucemia
meses • Indicador de gestión capilar
• Predictor de de la glucemia • Toma de decisión
complicaciones según resultados

Indicador de gestión de
Tiempo en rango:
glucosa:
•Porcentaje de Jempo dentro •EsJmación de HbA1c en base
de objeJvo a controles de glucosa
•70-180mg/dl > 70% intersJcial
Objetivos glucémicos
Objetivos glucémicos
HbA1c <7% en adultos no gestantes sin hipoglucemias (A)

Controles menos estrictos si esperanza de vida limitada (B)

TER dentro de rango > 70% y por debajo de rango <4% (B)
Frecuencia de controles
Grado de recomendación E

Pacientes que •Controles cada

cumplen obje2vos 6meses

Pacientes que NO • Controles cada 3 meses

cumplen objetivos • Con cambios de tratamientos
Tecnologías en Diabetes
Dispositivos que ayudan a mejorar el manejo, desde estilos de vida a niveles de
glucosa

Aumento de disposiJvos híbridos, que monitorizan los niveles de glucosa y

suministran insulina

Asociado a educación y seguimiento, puede mejorar la salud de los pacientes

con Diabetes

Individualizar el Jpo de disposiJvo en función de las caracterísJcas del

paciente, deseos y nivel educaJvo (E)

Asegurar que los pacientes y cuidadores aprenden el manejo del dispositivo (C)
Tecnologías en Diabetes

Evitar Evaluar la respuesta Comprobar los

complicaciones individual objetivos

Prevenir
Ajustar medicación
hipoglucemias
Tecnologías en Diabetes
Los pacientes con DM2 sin tratamiento
insulínico pueden no beneficiarse de la
monitorización de glucosa

Tipo de monitorización Descripción

conAnua de glucosa

Múltiples inyecciones de insulina o con

infusión subcutánea continua A tiempo real Mide y memoriza los niveles de glucosa
ofrecer monitorización continua de continuamente sin necesidad de
glucosa a tiempo real (A) o control escaneado
intermitente de glucosa (B) si lo usan
de forma segura Escaneado intermitente Mide los niveles de glucosa
continuamente, pero necesita de escaneo
para el almacenamiento de los valores de
glucosa
Ningún dispositivo resulta útil sin educación, entrenamiento y seguimiento
Manejo de la obesidad

Pérdida de peso moderada

Puede retrasar la Muy beneficioso en el mejora el control
progresión de prediabetes tratamiento de la Diabetes glucémico y reduce la
a Diabetes Opo 2 necesidad de medicación
hipoglucemiante
 Peso e IMC anual (E)

No hay evidencia sobre Dieta y actividad física

suplementos dietéJcos (A) Pérdida ≥5% (B)

Consultas frecuentes
Recomendaciones dietéticas
individualizadas (A) ≥ 16 sesiones cada 6 meses
(A)
 Ejemplo :
Fármacos para el
tratamiento de la
obesidad

•Valorar riesgo y beneficio

•Retirar si respuesta insuficiente (Grado
de recomendación A)
Manejo de la obesidad
Lenguaje centrado en el paciente , sin prejuicios (grado de recomendación E)
•"Persona con obesidad" en lugar de "persona obesa"

Evitar fármacos que causen aumento de peso (grado de recomendación E)

•Corticoides, antidepresivos,…

Fármacos hipoglucemiantes según su comportamiento sobre el peso (grado de

recomendación B)
•Análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (arGLP-1)
•Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT-2)
Cirugía metabólica
• Se recomienda en adultos con IMC ≥ 40 kg/m2
Grado de
recomendación A • IMC 35-39.9 kg/m2 con morbilidades

Grado de
• Considerable en adultos con IMC 30-34.9 kg/m2 con comorbilidades
recomendación A

• Evaluar comorbilidades psicológicas

Grado de
recomendación B • Circunstancias sociales y personales que interfieren en resultados quirúrgicos
• Atención médica y conductual a largo plazo
Grado de
recomendación B • Control rutinario de micronutrientes, nutricional y metabólico
Tratamiento farmacológico de la Diabetes
tipo 2

Características de la
enfermedad

Preferencias del paciente Comorbilidades

Recursos asumibles
Tratamiento PRIMERA LÍNEA (grado de
farmacológico recomendación A)
de la Diabetes • Metformina +
tipo 2 • Modificación de estilos de vida

Amplia variedad de SEGUNDA LÍNEA

agentes
Objetivo: prevención de • Características clínicas
complicaciones
• Preferencias del paciente
Tratamiento farmacológico de la Diabetes
tipo 2

Tratamiento Terapia con insulina

combinado • Glucemia > 300mg/dL
• HbA1c > 1.5% objetivo • HbA1c > 10% con
síntomas
 BAJO RIESGO DE ALTO RIESGO DE
HIPOGLUCEMIA HIPOGLUCEMIA
•Metformina •Sulfonilureas
•iDPP4 •Insulina
•iSGLT2
•aGLP1
 OTRAS COMORBILIDADES

Manejo de la
HTA
•Los objetivos deben ser individualizados (B)

•DM y alto riesgo cardiovascular: apropiado TA <130/80 mmHg si se obtiene con seguridad
(B)

•DM y bajo riesgo cardiovascular: TA < 140/90 mmHg (A)

•EL tratamiento debe incluir fármacos que han demostrado reducir los eventos
cardiovasculares (A): IECAs o ARA2

•Si de inicio TA >160/100 mmHg: tratamiento con 2 fármacos combinados en 1 comprimido

(A)
Manejo de la dislipemia

VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

 CASO CLÍNICO

AURORA SALINAS
 DIPLOMADO
NUTRICIÓN Y DIABETES
MÓDULO V Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus

Dr. Arturo Salazar Campos

Insulinización en
diabetes mellitus 2
 Objetivo
Identificar los pasos para el inicio y ajuste de la terapia
con insulina a fin de lograr las metas de control
glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

3 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 Rrecordatorio
Se presenta cuando el cuerpo no puede usar adecuadamente la insulina,
una hormona que se encarga de regular los niveles de glucosa en
sangre.
CUANDO COMEMOS… El PÁNCREAS

Nuestro cuerpo descompone los Libera insulina que actúa como

carbohidratos en glucosa, el una especie de llave para abrir
combustible que necesita las células, permitiendo que la
nuestro organismo. glucosa ingrese y se absorba.

Sin insulina, la glucosa permanece en el torrente sanguíneo y

puede causar graves daños a todo el cuerpo.
 Terapia de insulina

¿Qué es la insulina? EN El PÁNCREAS

La insulina es una sustancia u

hormona que ayuda a la glucosa La insulina se produce en las
a entrar a nuestras células para células “beta”
transformarse en energía

Algunas personas que viven con diabetes tipo 2 pueden no producir

bien la insulina o tener problemas para que funcione en el cuerpo
(resistencia a la insulina) y por eso necesitan inyectarla.
 Producción normal de insulina en el día

De manera
normal. La
insulina se
produce en
nuestro cuerpo
en diferentes
momento.

Una parte se produce para controlar la glucosa todo el día. (basal)

Otra parte se produce cuando comemos

 Contextualización
Uno de los principales factores que impiden lograr las metas terapéuticas es la
inercia clínica, es decir, la decisión tardía del personal médico de intensificar
el tratamiento farmacológico en pacientes con diabetes. En específico, en
el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se observa una resistencia al uso
de terapia con insulina, no sólo por parte de las y los pacientes, sino por parte
del personal médico tratante.

Insulinización en
diabetes mellitus 2 4
Contextualización
De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 20221:

El 2 3% de las y los pacientes reportó recibir tratamiento

con insulina, comparado con el 7.3% reportado durante la
ENSANUT 2012.

Si bien la cobertura de insulinoterapia ha mejorado, aún falta que esta proporción

incremente, lo que contribuiría a lograr mejores metas de control. El último reporte de la
ENSANUT señala que1:

Las y los pacientes con DM2 tienen, en promedio, niveles

de HbA1c de 9%.

Por estas razones, en esta sesión se mostrarán los pasos para iniciar y ajustar la terapia
con insulina, lo que permitirá incrementar la confianza del personal de salud de primer
nivel para iniciar y sobre todo, intensificar el tratamiento con insulina en las y los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

5 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cómo identificar al paciente en
tratamiento con antidiabéticos
orales que tiene descontrol
glucémico?

1
Insulinización en
diabetes mellitus 2 6
 ¿Cómo identificar al paciente en tratamiento con
antidiabéticos orales que tiene descontrol glucémico?

Para identificar qué pacientes son candidatos para iniciar terapia con insulina se debe
valorar si consiguen mantener el control metabólico con agentes orales, para ello deben
evaluarse las metas de control glucémico y, con base en los resultados, considerar la
posibilidad de falla secundaria a antidiabéticos orales.

A continuación se muestran aspectos relevantes de estos dos puntos.

7 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cómo identificar al paciente en tratamiento con
antidiabéticos orales que tiene descontrol glucémico?

Metas de control

Para evaluar si la o el paciente con diabetes mellitus (DM) tiene descontrol glucémico es
importante conocer el principal objetivo del tratamiento de este padecimiento, el cual es:

Controlar la hiperglucemia

Los parámetros que permiten evaluar el control de la glucemia incluyen:

Glucemia en ayuno. Glucemia postprandial.

Hemoglobina glucosilada (HbA1c).

Insulinización en
diabetes mellitus 2 8
 ¿Cómo identificar al paciente en tratamiento con
antidiabéticos orales que tiene descontrol glucémico?

La Guía de Práctica Clínica de Diabetes Mellitus del IMSS establece las siguientes
metas terapéuticas de control glucémico:

Glucemia en ayuno: 80-130 mg/dl.

Glucemia postprandial: <180 mg/dl.

Hemoglobina glucosilada: <7.0%.

9 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cómo identificar al paciente en tratamiento con
antidiabéticos orales que tiene descontrol glucémico?

Metas de control

El Estudio del Control de la Diabetes y sus Complicaciones2 (DCCT, por sus siglas en
inglés) y el Estudio Prospectivo sobre Diabetes del Reino Unido2 (UKPDS, por sus siglas
en inglés), realizados en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) y diabetes tipo 2 (DM2)
respectivamente, demostraron que por cada reducción de 1% de HbA1c hubo
disminución en el desarrollo de complicaciones crónicas, principalmente las
microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía).

Se recomienda medir la HbA1c:

2 veces al año, como mínimo, en pacientes con control metabólico.

Cada tres meses en casos de descontrol glucémico y en pacientes

en quienes se reajustó el tratamiento.

Insulinización en
diabetes mellitus 2 10
 ¿Cómo identificar al paciente en tratamiento con
antidiabéticos orales que tiene descontrol glucémico?

Respecto a la glucemia postprandial se recomienda:

Medir de 1 a 2 horas después de iniciada la alimentación, además

debe ser evaluada en todos los casos, pero de manera
predominante en pacientes que hayan logrado la meta de
glucemia en ayuno, pero con HbA1c elevada.1

Recuerde:

Mantener la vigilancia del cumplimiento de las metas glucémicas

permite que la toma de decisiones sobre ajustes del tratamiento se
realice en el momento oportuno.

Insulinización en
diabetes mellitus 2 11
 ¿Cómo identificar al paciente en tratamiento con
antidiabéticos orales que tiene descontrol glucémico?

Falla secundaria a antidiabéticos orales

La DM2 es una enfermedad progresiva, cuyo punto central de su fisiopatología es la

resistencia a la insulina y la falla de la célula beta pancreática. Al momento del
diagnóstico se ha perdido, al menos, el 50% de la masa de células beta;5 dicha pérdida
continúa a lo largo de la evolución de la enfermedad.
Los estudios UKPDS6 y “A Diabetes Outcome Progression Trial” Ensayo de progresión
de resultados de diabetes (ADOPT)7 demostraron que, a lo largo del tiempo, los niveles
de HbA1c se elevaban de manera progresiva en las y los pacientes debido a que los
tratamientos no mantenían la respuesta terapéutica inicial. A este aspecto se le
denomina falla secundaria y se relaciona con la fisiopatología de la enfermedad.

12 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cómo identificar al paciente en tratamiento con
antidiabéticos orales que tiene descontrol glucémico?

Debido a esto, es difícil que la o el enfermo se mantenga en control con el mismo

fármaco y la misma dosis por tiempo indefinido, por lo que es necesario evaluar de
manera periódica el control glucémico.

HbA1c HbA1c HbA1c HbA1c

6% 7% 8% 9%

Si la o el paciente sobrepasa la meta (HbA1c >7%), se debe intensificar el

tratamiento, es decir, aumentar la dosis del fármaco actual, y si ya toma la dosis
máxima, agregar otro e incrementar de manera gradual la dosis de este segundo o
tercer fármaco hasta alcanzar la meta terapéutica o la dosis máxima.

Sin embargo, cuando ya no es posible mantener el control metabólico óptimo con

agentes antidiabéticos orales, es necesario agregar el tratamiento con insulina.

Insulinización en
diabetes mellitus 2 13
 ¿Cuándo iniciar el tratamiento
con insulina?

2
14 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cuándo iniciar el tratamiento con insulina?

Es importante aclarar que no sólo las y los pacientes en quienes no se logra el control
glucémico con agentes orales son candidatos para terapia con insulina, también otros
pacientes deben ser considerados para el inicio de esta terapia. A continuación se
mencionan los criterios para el inicio de insulina.4

Criterios para iniciar insulina

La terapia con insulina puede iniciarse en pacientes con DM2 en cualquier momento de la
evolución de la enfermedad. Puede agregarse insulina cuando:

La o el paciente ha fallado en alcanzar la meta de

HbA1c (<7%) con monoterapia o terapia dual.

O bien, si la o el paciente tiene terapia triple y no

logra la meta de HbA1c en los 3 meses posteriores
al ajuste terapéutico.

Insulinización en
diabetes mellitus 2 15
 ¿Cuándo iniciar el tratamiento con insulina?

Las indicaciones para el inicio del tratamiento con insulina son8,9:

Descontrol glucémico (HbA1c >7%) con terapia con agentes orales en

dosis máximas.

Pacientes con glucemia plasmática en ayuno (GPA) >300 mg/dl o

HbA1c >9%.

Situaciones en las que están contraindicados los agentes orales:

• Embarazo y lactancia.
• Insuficiencia hepática (Child-Pug >B) y/o renal avanzada (filtración
glomerular <30 ml/min).
• Hospitalizaciones por eventos agudos o cirugías.

Pacientes con terapia dual y HbA1c >8%, ya que es poco probable

que logren la meta terapéutica con un tercer agente antidiabético oral.

16 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cómo iniciar el tratamiento con
insulina?

3
Insulinización en
diabetes mellitus 2 17
 ¿Cómo iniciar el tratamiento con insulina?

Una vez que se ha identificado al paciente candidato para iniciar terapia con insulina, el
siguiente paso es considerar todos los elementos necesarios para decidir el tratamiento,
desde elegir el tipo de insulina y el esquema, hasta la dosis de inicio. A continuación se
abordarán estos aspectos.

Tipos de insulina

Antes de describir cómo iniciar un esquema de insulina, es importante conocer las

características de los diferentes tipos de insulina. Para su uso clínico, las insulinas se
categorizan:
De acuerdo con las
características De acuerdo con
farmacocinéticas. su origen.

18 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cómo iniciar el tratamiento con insulina?

A continuación se muestran los tipos de insulina de acuerdo con la anterior clasificación:

De acuerdo con las

De acuerdo con
características
su origen
farmacocinéticas
• Insulina ultrarrápida
• Insulina rápida • Humana
• Insulina intermedia • Análogo de insulina
• Insulina prolongada

Enseguida se describen los aspectos fundamentales de estas dos categorías.

Insulinización en
diabetes mellitus 2 19
 ¿Cómo iniciar el tratamiento con insulina?

De acuerdo con las características farmacocinéticas

La insulina se clasifica de acuerdo con la velocidad de inicio de su acción después

de la aplicación subcutánea. Para que el fármaco sea transportado del tejido
celular subcutáneo a los capilares sanguíneos, requiere estar en forma de monómeros,
es decir, una sola molécula de insulina.

Sin embargo, una vez que la insulina se administra, las moléculas tienden a formar
hexámeros; dependiendo de su estructura molecular tenderá a formar monómeros más
rápida o lentamente, lo cual caracteriza a esta clasificación.10

20 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cómo iniciar el tratamiento con insulina?

En la siguiente imagen se muestra la difusión de la insulina de acuerdo con el tamaño

molecular:

Hexámero de insulina Dímero de insulina Monómero de insulina

Difusión mínima Difusión limitada Rápida difusión

Barrera Capilar

Tomada de Holleman F, Hoekstra JBL. Insulin

lispro. N Engl J Med 1997;337(3):176-183.

Insulinización en
diabetes mellitus 2 21
 ¿Cómo iniciar el tratamiento con insulina?

En la siguiente tabla se resumen las principales características de las insulinas

disponibles en el mercado mexicano:

PATRÓN DE ACCIÓN

Tipo Insulina Aspecto Inicio Pico Duración

Lispro 0.5 - 2.5 h 3 - 6.5 h

Ultrarrápida Glulisina Claro 5 - 15 min 0.5 - 1 h 3-5h
Aspártica 1 - 1.5 h 3-5h

Rápida Regular Claro 30 - 60 min 2-4h 4 - 10 h

1-2h 4-8h 10 - 20 h
Intermedia NPH Turbio
1-2h 4-8h 10 - 20 h

Detemir Claro -------- Dosis dependiente

0.8 - 2 h
Prolongada Glargina Claro Sin pico 20 - 24 h
1-2h
Degludec Claro Sin pico 24 - 36 h

Tomada de Mudalair S, Edelman SV. Insulin therapy in type 2 diabetes.

Endocrinol Metab Clin North Am 2001;30(4):935-982. (Modificada).

22 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cómo iniciar el tratamiento con insulina?

De acuerdo con su origen

En un inicio la insulina era procesada del páncreas de animales (bovina y porcina), pero a
partir de 1983 la insulina que se utiliza en la práctica clínica es humana y se obtiene por
medio de tecnología de DNA recombinante, con una secuencia de aminoácidos idéntica a
la insulina que produce el páncreas humano.11

Insulinización en
diabetes mellitus 2 23
 ¿Cómo iniciar el tratamiento con insulina?

Desde el inicio del tratamiento con insulina se ha buscado modificar la molécula a fin de
optimizar su biodisponibilidad, es decir, para disponer de una insulina más rápida o más
lenta que los preparados de insulina humana. De estos intentos surgieron los análogos
de insulina, los cuales son:

Moléculas similares a la insulina humana, pero modificadas

en la secuencia de aminoácidos, lo que les confiere cambios
en el tiempo de absorción, inicio y duración de acción. Dichos
análogos también se obtienen mediante tecnología de DNA
recombinante.

24 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cómo iniciar el tratamiento con insulina?

A continuación se especifican las insulinas de acuerdo con su origen:

Insulina humana Análogo de insulina

• Lispro
• Aspártica
• Insulina regular
• Glulisina
• Insulina NPH
• Glargina
• Detemir
• Degludec

Es importante considerar lo siguiente:

También están disponibles insulinas bifásicas o premezclas,

es decir, en un mismo dispositivo se combina una insulina de
acción rápida o ultrarrápida con una insulina intermedia o
prolongada. Su farmacocinética corresponde a una
combinación de sus componentes.

Insulinización en
diabetes mellitus 2 25
 ¿Cómo iniciar el tratamiento con insulina?

De acuerdo con su origen

En México contamos con las siguientes insulinas premezcladas:

Preparado Composición

Insulina 70/30 NPH 70%, regular 30%

Lispro-protamina 75/25 Lispro con protamina 75%, lispro 25%

Lispro-protamina 50/50 Lispro con protamina 50%, lispro 50%

Aspártica-protamina 70/30 Aspártica con protamina 70%, Aspártica 30%

Insulina aspártica 30%

Aspártica/degludec
Insulina degludec 70%

26 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cómo iniciar el tratamiento con insulina?

De acuerdo con su origen

Por ejemplo : Cabe señalar que:

En el cuadro básico del Instituto Mexicano del

Seguro Social (IMSS) se cuenta con las siguientes
insulinas:
• Regular
• NPH
• Glargina
• La premezcla lispro/lispro protamina 25/75

Insulinización en
diabetes mellitus 2 27
 ¿Cómo iniciar el tratamiento con insulina?

Esquemas de inicio del tratamiento con insulina

Existen diferentes esquemas de tratamiento con insulina que comprenden desde los
esquemas convencionales con 1 a 2 aplicaciones de insulina al día, hasta esquemas
intensivos de dosis múltiples con 3 a 5 dosis al día.11

El esquema de inicio recomendado en pacientes que no han logrado la meta terapéutica

con dosis máximas de agentes orales consiste en:

Administrar una dosis de insulina intermedia o prolongada

asociada con los antidiabéticos orales. Las insulinas de
elección para este esquema son NPH o glargina.

28 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cómo iniciar el tratamiento con insulina?

Esquemas de inicio del tratamiento con insulina

El objetivo de este esquema es:

Reducir la glucemia de ayuno, ya que, por lo general, se

recomienda administrar la insulina en la noche, lo que
permite inhibir la producción hepática de glucosa.

Cabe recalcar que:

Durante este esquema, la dosis de agentes orales no se

modifica.

Insulinización en
diabetes mellitus 2 29
 ¿Cómo iniciar el tratamiento con insulina?

Dosis de inicio

En el esquema de una dosis de insulina al día, la dosis con la cual se iniciará el

tratamiento puede calcularse de acuerdo con el peso corporal, o bien, puede indicarse
una dosis estándar, como se muestra a continuación11:

a) Calcular la dosis por kilogramo de peso:

• Si la HbA1c <8.0%: 0.1-0.2 UI/kg.
• Si la HbA1c >8.0%: 0.2-0.3 UI/kg.

b) Dosis estándar de inicio:

• Indicar 10 unidades de insulina.

En este esquema de insulina se recomienda:

Aplicar la dosis por la noche, después de la cena, entre las

22:00 y 24:00 horas.

30 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cómo iniciar el tratamiento con insulina?

Técnica para aplicar insulina

Un aspecto relevante al inicio del tratamiento con insulina es explicar al paciente la

técnica correcta para su aplicación. Las indicaciones para la aplicación de insulina son
las siguientes: Por ejemplo:

1) Conocer el material
a) Insulina: en el IMSS se dispone de frascos viales que
contienen 10 ml de insulina en una concentración de 1 ml=100
UI
b) Jeringas: debe aplicarse con jeringas para insulina, se
dispone de diferentes tipos:
• Jeringas de 1 ml para 100 unidades, con escala de 2 en 2
unidades.
• Jeringas 0.5 ml para 50 unidades con escala de 1 en 1 unidad.
• Jeringas 0.3 ml para 30 unidades con escala de ½ en ½
unidad.

Insulinización en
diabetes mellitus 2 31
¿Cómo aplicar la insulina?
Recordando que se inicia el cálculo de dosis 0.1-0.2 UI/Kg de
peso.
 ¿Cómo iniciar el tratamiento con insulina?

2) Lavarse las manos con agua y jabón.

3) Revisar la apariencia del medicamento:

• La insulina NPH es blanquecina, la insulina glargina es cristalina. También
es importante verificar la fecha de caducidad.

4) Limpiar el caucho del frasco-vial con un algodón impregnado de

alcohol.

32 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cómo iniciar el tratamiento con insulina?

5) La insulina NPH debe mezclarse rotando el frasco entre las manos (no
se debe agitar).

6) Cargar la jeringa con aire hasta la marca de unidades de insulina que

se requieran.

7) Inyectar el aire cargado en el frasco de insulina y, posteriormente, con

la jeringa y el frasco invertido aspirar la dosis correspondiente.

Insulinización en
diabetes mellitus 2 33
 ¿Cómo iniciar el tratamiento con insulina?

8) Tomar la jeringa con una mano como si fuera un lápiz mientras con la
otra mano se hace un pliegue amplio hacia arriba, en la zona del cuerpo
preparada para la aplicación.

9) Introducir la aguja completa, pues la insulina debe depositarse en el

tejido adiposo, sin llegar al músculo.

Si la o el paciente tiene mucho tejido adiposo, la dirección de la aguja será de

90° respecto de la piel. Cuando hay escaso tejido adiposo, la dirección de la
aguja será de 45° o en posición inclinada.

34 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cómo iniciar el tratamiento con insulina?

10) Las zonas de aplicación son: abdomen, brazos, muslos y glúteos.

11) Rotar los sitios de aplicación

Se deben cambiar los puntos dentro de un área o zona anatómica hasta que
se utilicen todos los puntos de esa zona o región, después habrá que cambiar
a otra área.

Insulinización en
diabetes mellitus 2 35
 ¿Cuándo ajustar el tratamiento
con insulina?

4
36 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cuándo ajustar el tratamiento con insulina?

Hasta el momento hemos identificado quién es la o el paciente que debe iniciar el

tratamiento con insulina, así como el tipo y el esquema de insulina, y hemos calculado la
dosis. El siguiente paso es evaluar si la o el paciente ha logrado la meta con la
dosis inicial o se requiere ajustarla, para ello es necesario conocer cómo evaluar las
metas de control glucémico.

Evaluación de metas de control glucémico

Una vez iniciado el tratamiento con insulina, debe mantenerse la vigilancia de las
metas de control glucémico. Debido al tipo de insulina y las características del
esquema, el monitoreo se realiza con la medición de la glucemia capilar en ayuno.

La meta es lograr una glucemia en

ayuno entre 80 y 130 mg/dl.

37 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cuándo ajustar el tratamiento con insulina?

Se solicitará al paciente que se realice la determinación de glucemia capilar, al menos,

durante:

3 a 5 días por semana.

De 1 a 2 semanas después del

inicio del tratamiento.

Se sugiere:

Citar al paciente con los registros de las mediciones de

glucemia capilar realizadas y obtener el promedio de los
valores; en caso de que se encuentre en los parámetros de
la meta establecida, se mantendrá la dosis inicial; en caso
contrario, se procederá a calcular el ajuste de dosis.

Insulinización en
diabetes mellitus 2 38
 ¿Cómo ajustar el tratamiento con
insulina?

5
39 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cómo ajustar el tratamiento con insulina?

En caso de que la o el paciente aún no logre las metas terapéuticas establecidas, se

debe ajustar la dosis de insulina, para lo cual habrá que calcular el ajuste y, en caso
necesario, conocer los esquemas de intensificación de tratamiento.

Cálculo de ajuste de dosis

Con base en los registros que la o el paciente deberá llevar a la consulta posterior al
inicio del tratamiento con insulina, se puede ajustar la dosis de insulina nocturna de
acuerdo con la siguiente tabla:

Insulinización en
diabetes mellitus 2 40
 ¿Cómo ajustar el tratamiento con insulina?

Ajuste de dosis de insulina nocturna

Glucemia de ayuno promedio

Dosis de insulina
de 3-5 días

<80 mg/dl Disminuir 2 unidades

80-129 mg/dl Sin cambio

130-139 mg/dl Aumentar 2 unidades

140-179 mg/dl Aumentar 4 unidades

≥180 mg/dl Aumentar 6 unidades

Modificado de Hirsch IB, Bergenstal RM, Parkin CG, Wright E, Buse JB. A real-world
approach to insulin therapy in primary care practice. Clinical Diabetes 2005;23-78.

Insulinización en
diabetes mellitus 2 41
 ¿Cómo ajustar el tratamiento con insulina?

Si bien, éste es el esquema de ajuste terapéutico recomendado en la literatura, la

oportunidad de citar a las y los pacientes en las unidades de primer nivel de atención con
la frecuencia de una a dos semanas lo hace complicado; la alternativa sugerida es:

Educar al paciente sobre el proceso de

ajuste y, después de su primera cita de
seguimiento, permitir que la o el
paciente haga autoajustes en casa
cada 3 a 4 días utilizando sus valores
de glucemia capilar en ayuno y la
misma tabla.

42 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cómo ajustar el tratamiento con insulina?

Por ejemplo, a un paciente en tratamiento con metformina 850 mg cada 8 horas y

glibenclamida 10 mg cada 12 horas se le agregó insulina NPH 10 unidades en la noche,
por lo que acude con los siguientes registros de 4 días:

DÍA 1
215 mg/dl.

Su promedio es de 183 mg/dl, por lo

DÍA 2 que se incrementará la dosis a 16 unidades.
180 mg/dl.
Se le debe solicitar que, durante la siguiente
semana, se mida la glucemia en ayuno
DÍA 3
durante 3 a 5 días, y que acuda de nuevo
174 mg/dl.
con sus registros, ya que con éstos se calcula
el ajuste, de acuerdo con su promedio.
DÍA 4
164 mg/dl.

Deberá continuar el ajuste de la dosis de insulina cada una a dos semanas, hasta lograr
la meta de control de glucemia en ayuno.

Insulinización en
diabetes mellitus 2 43
 ¿Cómo ajustar el tratamiento con insulina?

En caso de que la o el paciente presente episodios de hipoglucemia nocturna durante el

proceso de ajuste de dosis y no se logre la meta de control, debe:

Considerar cambiar la insulina NPH por

insulina glargina.

44 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cómo ajustar el tratamiento con insulina?

Esquemas de intensificación de terapia con insulina

En caso de que la o el paciente no logre la meta terapéutica de glucemia en ayuno y se

encuentre recibiendo más de 0.3 unidades/kg de peso en dosis nocturna, se deberá:

Modificar el esquema intensificando la terapia a un esquema de dos

aplicaciones de insulina. Este esquema consiste en la administración de
insulina NPH antes del desayuno y antes de la cena.

Para iniciar este esquema deberá:

Calcular la dosis a razón de 0.4-0.7 unidades/kg de peso, e indicar 2/3 de la

dosis en la mañana y 1/3 de la dosis en la noche.11 En este esquema, la
insulina se administra entre 15 y 30 minutos antes de iniciar la ingesta de
alimentos. El ajuste de la dosis se realiza con la vigilancia de glucemia
capilar preprandial, antes del desayuno y antes de la cena, y se deben
utilizar los mismos parámetros de la tabla anterior.

Insulinización en
diabetes mellitus 2 45
 ¿Cómo ajustar el tratamiento con insulina?

Es importante mencionar que:

La dosis de insulina matutina se evalúa y modifica de

acuerdo con la glucemia antes de la cena, y la dosis de
insulina vespertina se evalúa y modifica de acuerdo con la
glucemia antes del desayuno.

Deberá continuar el ajuste de la dosis de insulina cada una a dos semanas hasta lograr
la meta de control de glucemia preprandial.

En este esquema conviene suspender la glibenclamida en

caso de que la o el paciente aún la reciba para reducir el
riesgo de hipoglucemia.

46 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 Caso clínico
Px masculino de 65 años con DM 2 desde hace 20 años en tratamiento con
Metformina 1200 mg / 24Hrs, con mal apego a su tratamiento, el cual durante
múltiples monitorizaciones de niveles de glucosa ha salido con niveles altos de
glucosa en ayunas (promedio 140 mg/dl), pero niveles normales de glucosa post
prandial y una Hba1c de 9%, así como pérdida de peso no intencionada. Por lo
que decide iniciar tratamiento con insulina.

¿Qué esquema de insulina utilizaría?

¿Qué dosis inicial de insulina le tocaría al paciente con un peso de 63kg?

¿Qué tratamiento nutricional brindarías al paciente?

Recomendaciones nutricionales .
 ¿Cómo se realiza el seguimiento
del paciente en tratamiento con
insulina?

6
Insulinización en
diabetes mellitus 2 47
 ¿Cómo se realiza el seguimiento del paciente en
tratamiento con insulina?

Como paso final, una vez iniciado el tratamiento con insulina y que éste se ha ajustado a
la dosis para lograr las metas de control de glucemia en ayuno y postprandial, se debe
establecer el plan de seguimiento de estos pacientes y, sobre todo, la vigilancia de
eventos de hipoglucemia.

Evaluación de metas de control glucémico

El seguimiento de la o el paciente en terapia con insulina debe hacerse evaluando el

logro de las metas de control glucémico.

Una vez establecido el esquema y la dosis de insulina en la o el

paciente, deberá evaluarse la glucemia en ayuno y la glucemia
capilar postprandial en cada consulta y la hemoglobina glucosilada
cada 3 meses.4

48 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cómo se realiza el seguimiento del paciente en
tratamiento con insulina?

Evaluación de metas de control glucémico

En caso de que la o el paciente, a pesar del manejo nutricional, presente glucemias en

ayuno en meta pero glucemia postprandial y HbA1c fuera de metas terapéuticas, deberá:

Considerar su envío al segundo nivel de atención para

evaluar un cambio a premezcla de insulina o esquema de
insulina basal-bolos.

Insulinización en
diabetes mellitus 2 49
 ¿Cómo se realiza el seguimiento del paciente en
tratamiento con insulina?

Cuidados del paciente en tratamiento con insulina

Además de la vigilancia de las metas terapéuticas, el cuidado del paciente en tratamiento

con insulina debe incluir el asesoramiento sobre hipoglucemia.

La hipoglucemia es el efecto adverso más frecuente relacionado con el uso de insulina,

además es la terapéutica que más eventos de hipoglucemia ocasiona.

50 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cómo se realiza el seguimiento del paciente en
tratamiento con insulina?

La Asociación Americana de Diabetes considera que se trata de

hipoglucemia cuando la o el paciente presenta una glucosa
sérica <70 mg/dl, integra las manifestaciones clínicas y el cuadro
se corrige al restaurar las cifras de glucemia por arriba de 70 mg/dl.12

51 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cómo se realiza el seguimiento del paciente en
tratamiento con insulina?

Los síntomas iniciales de hipoglucemia se deben a la secreción de adrenalina y

noradrenalina e incluyen:

Ansiedad

Temblor Náusea

Taquicardia Sudoración fría

Hambre

Insulinización en
diabetes mellitus 2 52
 ¿Cómo se realiza el seguimiento del paciente en
tratamiento con insulina?

Cuando las concentraciones de glucosa disminuyen tanto que comprometen las

funciones del sistema nervioso central, se presentan síntomas de neuroglucopenia,
como:
Alteraciones en
el lenguaje

Dificultad para
Cefalea
concentrarse

Coma Mareo

Confusión Cansancio

Convulsiones

53 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 ¿Cómo se realiza el seguimiento del paciente en
tratamiento con insulina?

El tratamiento de la hipoglucemia debe seguir la regla de 15x15, esto es12:

Administrar 15 gramos de carbohidratos: 1 taza de leche o ½ taza de

jugo o ½ taza de refresco regular o 4 tabletas de glucosa o 5 dulces
macizos.

Medir la glucemia capilar a los 15 minutos, en caso de persistir por

debajo de 70 mg/dl se debe repetir la dosis de glucosa, pero si se
encuentra por arriba de 70 mg/dl y la o el paciente no planea comer en
la siguiente hora, se recomienda una colación con carbohidrato
complejo; por ejemplo: 20 gramos de papa o pan integral.

En caso de que la o el paciente se encuentre inconsciente o no pueda deglutir, debe:

Ser llevado al servicio de Urgencias para que le administren

glucosa endovenosa.

Insulinización en
diabetes mellitus 2 54
Educación terapéutica en
Diabetes Mellitus tipo 2
 ¿Qué es la Diabetes Mellitus tipo 2?

La diabetes Mellitus tipo 2, es el tipo mas frecuente,

y se asocia a INSULINO-RESISTENCIA.

SOBREPESO U OBESIDAD.
Check list pacientes con DM2

PESO CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL

 Objetivos de control ideales en DM2

Definir METAS:
• Glucemia en ayunas: 80 a 130 mg/dl
• Glucemia las 2 horas: hasta 180 mg / dl
• HbA1c: ≤ 7 %
• Presión arterial: ≤ 130 / 80 mmHg
• Colesterol LDL: ≤ 100 mg/dl
• Cia abdominal: ≤ 100 cm ♂ , ≤ 90 cm ♀
• IMC: ≤ 30 Kg/m2
¨Individualizar objetivos en cada paciente¨
RECORDAR

Más de 250 mg/dL

Menos de 70 mg/dL

Entre 180 y 250

mg/dL
Ayunas 80 y 130
mg/dL
Post prandial menos
de 180
 Evaluar promedio de glucemia, y/o HbA1c para definir conducta:

Si glucemia ≥126 pero ≤ Si glucemia ≥180 pero ≤ Si glucemia ≥ 240 mg/dl

180 mg/dl (HbA1c: 6,5 a 240 mg/dl (HbA1c: 8 a (HbA1c: 10%).
8%). Iniciar: 10%). Agregar: Agregar: Insulina NPH (≤
Metformina a dosis Glimepirida (IMC ≤ 60 años); a 0.2 UI/kg/día
mínima (425mg/día), con 35Kg/m2), dosis o 10UI a la noche;
aumentos semanales progresiva, hasta máximo Insulina Glargina U100 o
hasta un máximo de 4 mg/día; Sitagliptina (IMC U300 (≥ 60 años); a 0.2
2,125 mg/día (según ≥ 35 kg/m2), máximo 100 UI/kg/día.
tolerancia). mg/día.
Si el paciente presenta síntomas de INSULINOPENIA (polidipsia, poliuria, polifagia,
pérdida de peso), INICIAR insulina independiente del valor de HbA1c.
Insulinización (menores de 60 años)
Insulinización (mayores de 60 años)
PASO 4: AJUSTE DE DOSIS DE INSULINA: solicitar glucometría en ayunas;
Si ≥ 130 mg/dl por 3 dias consecutivos: aumentar 2 UI de insulina basal (Glargina U300 o NPH).
• Cuando la dosis de NPH supere las 20 UI dividir en 2 dosis (2/3 predesayuno y 1/3 precena).
• Cuando 2 dosis de NPH, ajustar dosis del desayuno si glucemias pre almuerzo y cena fuera de objetivos.
• Si glucemia en ayunas dentro de rango pero HbA1c fuera de meta, solicitar glucometría postprandial (2 horas)
y agregrar insulina cristalina en la comida con valores alterados o cambiar a insulina premezclada.

R En cada consulta: metas del tratamiento, adherencia (Excelente, Media, Baja) /

E Evaluación de pies, y lipodistrofia.
C
Cada 4 meses: Control de HbA1c / Evaluación (Consulta o Asesoría) Nutricional.
O
R Cada año: HMG, glucemia, urea, creatinina, perfiles lipídico y hepático, ácido úrico,
D orina simple / Control de retina / Control de Filtrado Glomerular (Clearance de
A creatinina, proteinuria de 24 horas), Evaluación Cardiovascular anual (ECG,
R Ecocardiograma según disponibilidad a partir de los 40 años).
 Seguimiento y controles
En cada consulta: metas del tratamiento,
adherencia (Excelente, Media, Baja) / Evaluación
R de pies, y lipodistrofia.
E
C Cada 4 año:
Cada meses:HMG,
Controlglucemia,
de HbA1c /urea, creatinina,
Evaluación
O perfiles lipídico
(Consulta y hepático,
o Asesoría) ácido úrico, orina
Nutricional.
R simple / Control de retina / Control de Filtrado
D Glomerular (Clearance de creatinina, proteinuria
A
de 24 horas), Evaluación Cardiovascular anual
R
(ECG, Ecocardiograma según disponibilidad a partir
de los 40 años).
ALGUNOS CASOS CLÍNICOS
Neli, 55 años
• Debut diabético a los 42 años (13 años de evolución)
•Tratamiento: metformina + glimepirida + insulina basal

• Otros datos:
•IMC 32
•Análisis: HbA1c 10,4%, GOT 48, GPT 35, GGT 83. FG >90.
Microalbuminuria 12.
Fuente: Guía de diabetes tipo 2 para clínicos. Recomendaciones de la redGDPS
¿Qué modificaciones harías en el
tratamiento para la DM2 de Neli?
1. Suspendería la glimepirida por el riesgo de hipoglucemias y aumentaría la
insulina basal.
2. Añadiría al tratamiento un iSLGT2. (dapagliflozina, canaglifozina y
empagliflozina)
3. Suspendería la glimepirida, añadiría un arGLP1 (exenatida (Byetta®),
liraglutida (Victoza®), lixisenatida (Lyxumia®) y semaglutida oral
(Rybelsus®) ) con el consecuente ajuste de la dosis de insulina, insistiría en
medidas higiénico-dietéticas y repetiría la analítica en 3 meses.
4. Dejaría el tratamiento como está y añadiría un tercer antidiabético con
efecto en la reducción de peso.
 ¿Qué actitud terapéutica nos
planteamos?
• Reducción de la HbA1c + IMC
•Iniciar tratamiento con análogo de GLP-1
- No produce hipoglucemias
- Disminución de la dosis de insulina
- Beneficios cardiovasculares
 ¿QUÉ TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE ES MÁS
EFECTIVO EN
PERSONAS CON OBESIDAD Y DIABETES MELLITUS
TIPO 2?

Preguntas Clinicas redGDPS. https://www.redgdps.org/mbe/pregunta/53/

 ¿QUÉ ESTRATEGIAS DE COMBINACIÓN DE FÁRMACOS SON
RECOMENDABLES EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES CON MAL
CONTROL GLUCÉMICO TRAS LA UTILIZACIÓN DE BITERAPIA ORAL
(TRIPLE TERAPIA ORAL FRENTE A INSULINA)?

1. La prioridad será alcanzar un buen control glucémico en todos los

casos.
2. La elección del tercer fármaco dependerá únicamente de las
preferencias de cada paciente.
3. Al elegir un tercer fármaco se priorizará, siempre que sea posible, el
uso de insulina ya que permite intensificar la terapia cuando sea
necesario.
4. La elección del tercer fármaco debe hacerse considerando los
condicionantes clínicos de cada paciente sobre los valores de
HbA1c.
Preguntas Clinicas redGDPS https://www.redgdps.org/mbe/pregunta/14/
 • No historia de HTA, ni DM, ni dislipemia
conocidas en el momento de ingreso.
Carlos, 58 años • Obesidad grado 1 (IMC 30)
• Gonartrosis bilateral
• Endarterectomía derecha en 2018
• Tratamiento habitual: AAS 100mg 0-1-0
• Valorado en urgencias tras caída
accidental este fin de semana en el
monte. Se encuentra mejor.
• Destaca cifras T/A en urgencias (218/105
mmHg) que mejoran con toma de
captopril.
Revisamos resultados…
• AS:
•Glucosa 167, HbA1c 8,2 %,
•FGe >90, microalbuminuria negativa.
•Colesterol 265, TG 312, HDL 28, LDL 183.
•TSH 1,25.

• PA en consulta 164/94 mmHg

 Cálculo de riesgo cardiovascular
HDL bajas
DISLIPEMIA ATEROGÉNICA - SÍNDROME
METABÓLICO

TG
elevados
Perímetro abdominal:
- Hombres: >102 cm
- Mujeres: > 88 cm
LDL
pequeñas
y densas
Cálculo de riesgo cardiovascular
• Diabetes mellitus tipo 2
• HTA grado 2
• Dislipemia aterogénica
• Enfermedad cardiovascular documentada

• ¿Qué riesgo cardiovascular tiene este paciente?

1. Muy alto
2. Alto
3. Moderado
4. Bajo
https://scc.org.co/boletin-no-130/img1vol2pad130/
Objetivo DISLIPEMIA

https://doi.org/10.52102/control_dislipemia/art-3
Entonces, ¿qué haríamos ahora?
1. Repetir análisis de sangre lo antes posible para confirmar el
diagnóstico de DM 2 y con ello iniciar tratamiento.
2. Iniciar directamente un antidiabético oral y repetir analítica
en mes y medio para confirmar el diagnóstico de DM 2.
3. Empezar un tratamiento para la DM 2, la HTA y la
dislipidemia. Repetir análisis de sangre en 3 meses.
4. Pautar dieta y ejercicio y revalorar en mes y medio.
¿QUÉ TRATAMIENTO PARA LA DM2 INICIARÍAS
EN CARLOS?
1. Metformina con control analítico de HbA1c en 3 meses.
2. Como el paciente tiene obesidad se priorizará el uso de iSGLT2 o
arGLP1 frente a la metformina.
3. Iniciaría tratamiento en combinación con metformina/iSGLT2.
4. Se iniciaría tratamiento con insulina hasta alcanzar objetivos de
HbA1c y una vez estuviera dentro de objetivos se introducirían los
antidiabéticos orales.
¿QUÉ ESTRATEGIAS DE COMBINACIÓN DE FÁRMACOS SON
RECOMENDABLES EN EL TRATAMIENTO DE PERSONAS CON
DIABETES CON MAL CONTROL GLUCÉMICO?

https://www.redgdps.org/mbe/pregunta/13/
 • Diabetes mellitus tipo 2, debut hace 5
años (2019). Última HbA1c 7,2%.
Luisa, 79 • En tratamiento con metformina
1000mg 0.5-0-0.5
años
• HTA (142/81mmHg)
• Obesidad (IMC 32)
• Enfermedad renal crónica (FG 72,
microalbuminuria 19).
• Fibrilación auricular en noviembre
2022, precisó ingreso por insuficiencia
cardiaca.
Vive sola.

Tiene 3 hijos; 2 de ellos viven fuera de La Rioja. El otro vive a unos 48

Km de Luisa, la visita todos los fines de semana.

Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Sale a la

compra, camina con bastón.
¿Qué objetivo y abordaje
planteamos?
DM2

SÍNDROME
METABÓLICO
OBESIDA HTA
D <140/9
Pérdida 0mmH
5%
g
¿Qué objetivo y abordaje
planteamos?

Fuente: Guía de diabetes tipo 2 para clínicos. Recomendaciones de la redGDPS

¿Sería recomendable modificar el
tratamiento de Luisa para la DM2?
1. No hay que modificar el tratamiento porque está dentro de objetivos de
HbA1c.
2. A pesar de cumplir los objetivos de HbA1c para su edad dadas sus
comorbilidades estaría indicado iniciar tratamiento con iSGLT2.
3. Habría que suspender la metformina ya que ha demostrado aumentar
el número de ingresos por IC.
4. Añadir un iSGLT2 puede aumentar el riesgo de hipoglucemia por lo que
no está recomendado en personas que viven solas.
¿Qué podríamos mejorar?
Insistir en dieta y ejercicio regular

Mantener metformina

Incluir iSGLT2:

• Mejoría de la insuficiencia cardiaca

• Disminuye la progresión de ERC
• Seguro en pacientes mayores
• No hipoglucemias
• Posibilidad de posología conjunta con metformina
 • DM tipo 2 (2010)
• 2021: sin retinopatía
Carmen, 76 • Nefropatía establecida
años • HTA (130/70 mmHg)
• IMC 24

• Tratamiento habitual:
• Metformina 1000 mg 1-0-1
• Insulina Glargina 12 UI
• Losartán/HCTZ 50/12,5mg 1-0-0
• AAS 100 0-1-0
• Analítica octubre 2021:
• Glucosa 132 mg/dL
• Urea 45 mg/dL
• Creatinina 0,80 mg/dL
• Filtrado glomerular (CKD-EPI) 75 mL/min
• Triglicéridos 114 mg/dL
• Colesterol total 203 mg/dL
• HDL-Colesterol 61 mg/dL
• LDL-Colesterol 120 mg/dL
• GOT 40 U/L
• GPT 34 U/L
• Gamma GT 32 U/L
• Bilirrubina total 0,5 mg/dL
• Fosfatasa alcalina 58 U/L
• HbA1c 7,0 %
¿Qué objetivo y abordaje se plantean?
Fuente: Guía de diabetes tipo 2 para clínicos. Recomendaciones de la redGDPS
Objetivo DISLIPEMIA

• ¿Qué riesgo cardiovascular tiene este paciente?

1. Muy alto
2.Alto
3.Moderado
4.Bajo
¿Cuándo debemos plantearnos la
deprescripción?
• En cualquier paciente independientemente del número de fármacos →
Polimedicados y pacientes frágiles.
• Modificación de dosis, eliminación o sustitución de fármacos.

• Valoración geriátrica integral. Objetivo: detectar de forma precoz la

fragilidad y sarcopenia.

•Control glucémico personalizado según el estado funcional del paciente.

•Evitar hipoglucemias e hiperglucemias sintomáticas
https://doi.org/10.52102/control_dislipemia/art-3
Según estos datos, ¿harías alguna modificación
en el tratamiento antidiabético de Carmen?
1. Suspendería la metformina debido al margen que presenta de
empeoramiento de la HbA1c y ajustaría el tratamiento con insulina
según las necesidades de cada momento.

2. Suspendería la insulina y dejaría tratamiento únicamente con

metformina con nueva analítica en 3 meses.

3. Sustituiría la insulina por un iSGLT2 al ser nefroprotector.

4. No haría modificaciones en el tratamiento por no referir historia de

hipoglucemias y estar dentro de objetivos de HbA1c.
¿CUÁNDO DEBEMOS DEPRESCRIBIR EN LAS PERSONAS
POLIMEDICADAS CON DM2?

Preguntas Clinicas redGDPS

https://www.redgdps.org/mbe/pregunta/66/
❖Se debe hacer una valoración integral del paciente con Diabetes mellitus.

❖Los objetivos de control glucémico se deben individualizar en función de las características clínicas y
preferencias del paciente.

❖Algunos de los nuevos fármacos hipoglucemiantes han demostrado mejorar el riesgo cardiovascular,
de los parámetros renales y de la insuficiencia cardiaca.

❖Los nuevas guías recomiendan los cambios de estilo de vida y metformina como primera línea de
tratamiento.

❖Como segunda opción, se debe elegir el fármaco en función de los condicionantes clínicos que
presenta el paciente.

❖Un mal control glucémico en el primer año del diagnóstico ocasiona mayores complicaciones.
 Conclusión
Es importante que identifique los aspectos relevantes para el establecimiento de terapia
con insulina en pacientes con DM2, lo cual permitirá que una mayor proporción de
pacientes logren las metas de control glucémico.

Recuerde que la o el paciente que inicia terapia con insulina, así como sus familiares,
deben ser educados para la detección y tratamiento de la hipoglucemia.

Por último, conviene señalar que el tratamiento para lograr las metas de control
glucémico se debe individualizar con base en las características de cada paciente.

55 Insulinización en
diabetes mellitus 2
 Bibliografía
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Insulinización en
diabetes mellitus 2 58