Primera, segunda y tercera víctima
de eventos adversos, un reto para la seguridad del paciente
Cuando hablamos de un evento adverso, en lo primero que pensamos es en el paciente y su
familia; sin embargo, ellos no son los únicos que sufren en esos momentos, especialmente si el
evento adverso le ocasiona un daño severo o la muerte al paciente.
El Evento Adverso (EA) es el resultado de una El Evento Adverso “trazador o grave”. Se considera
atención en salud que de manera no intencional como el Suceso imprevisto que causa la muerte o
produjo daño. 1
graves daños físicos o psicológicos al paciente.
2
Laceración asociada a
caída de paciente.
CAIDA "PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO EN
ÓRGANO O PARTE DEL
CUERPO EQUIVOCADA"
Todo evento grave por sus consecuencias reúne unas características que obligan a una completa revisión
de lo que ha sucedido para evitar que vuelva a producirse y la provisión de apoyo y asesoramiento a los
profesionales implicados. 3
¿Quiénes son las víctimas de los eventos adversos?
Primera víctima:
El paciente que resulta dañado al sufrir un evento
adverso o lesión no esperada; así mismo, se considera
a los familiares y amigos cercanos de la persona Segunda víctima:
afectada.4
El talento humano en salud
que participa en un EA, un
error médico o una lesión
relacionada con el paciente no
Tercera víctima: esperada, y que se convierte
en víctima en el sentido que
En las instituciones sanitarias los EA además de tener queda traumatizado por el
impacto sobre los pacientes y los profesionales sanitarios evento. 5
implicados, estos también pueden provocar la perdida de
prestigio y disminución de la confianza en estas. 6
¿Cómo vamos en Bogotá con el abordaje de las víctimas
de eventos adversos?
En diciembre del 2022, desde la Subdirección de Calidad y Seguridad en Servicios de Salud de la
Secretaria Distrital de Salud, se realizó una encuesta con la participación de 275 IPS del Distrito, con
los siguientes resultados:
SI
74.3%
25.7%
Se ha trabajado en Resarcimiento en Seguridad del Paciente
(Compensación a paciente y familia que sufre un evento
adverso que incluye intervención asistencial interdisciplinario,
apoyo psicosocial y apoyo financiero acorde a la pertinencia
del evento).
NO SI
79.8%
20.2%
Cuenta con un proceso de gestión para el
manejo de segunda víctima.
NO SI
88%
12%
Cuenta con proceso de gestión para
el manejo de tercera víctima.
NO SI
La gestión de las víctimas de eventos adversos se convierte en un reto para los prestadores de servicios de
salud, por lo tanto, se requiere como punto de partida identificar a cada una de las víctimas y desarrollar
una cultura positiva de seguridad para atender a las segundas y terceras víctimas, ofrecer una adecuada
respuesta al paciente tras la ocurrencia de un evento adverso.
Algunos tips para la gestión de la primera, segunda y
tercera víctima.
Activar el protocolo de reacción inmediata de
seguridad del paciente
Dar al paciente apoyo asistencial, psicológico y administrativo
Garantizar que la familia y el paciente tengan claridad de la
información y la importancia de su papel en la recuperación.
Manejar la segunda víctima inmediatamente
sea identificada posterior al evento adverso
En la mesa de análisis donde se evalúa el evento adverso
grave se recomienda realizar manejo de la segunda víctima
cuando hay indicios que esta se ha presentado:
Inclusión del tema en la agenda del día de forma
especifica
Identificación de la segunda víctima en este espacio
(ratificar)
Invitación a seguridad y salud en el trabajo / talento
humano
Incluir en el plan de mejora el manejo a la segunda
víctima, el apoyo y seguimiento con fechas y
responsables.
Informar a alta dirección para dar seguimiento al caso identificado y gestión oportuna
Activar el apoyo jurídico
Designar un único canal de comunicación para dar información del caso.
1. MINSALUD. (2010). Guía Técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”. Colombia.
2. Secretaria Distrital de Salud de Bogotá; Seguridad del paciente: Definiciones, 2020.
3. Guía de Recomendaciones para ofrecer una adecuada respuesta al paciente tras la ocurrencia de un evento adverso y atender a las segundas y terceras víctimas, Grupo de Investigación en Segundas y Terceras
Víctimas 2015, España.
4. Mira JJ, Lorenzo S, Carrillo I, Ferrús L, Pérez-Pérez P, Iglesias F, et al. Interventions in health organisations to reduce the impact of adverse events in second and third victims. BMC Health Serv Res [Internet].
2015;15(1):12–5. Available from:
http://dx.doi.org/10.1186/s12913-015-0994-x
5. S D Scott, L E Hirschinger, K R Cox, M McCoig, J Brandt, L W Hall. The natural history of recovery for the healthcare provider ‘‘second victim’’ after adverse patient events. QualSaf Health Care 2009;18:325–330.
6. Denham C. TRUST: the 5 rights of the second victim. J Patient Saf. 2007;3:107-19.
