PRINCIPIOS DE IMPLANTOLOGÍA.

INTRODUCCIÓN

El objetivo de la rehabilitación con implantes dentales, es el de reponer los dientes perdidos y sus
correspondientes estructuras de soporte, para crear una base estable y lograr restauraciones
dentales funcionales y estéticas. Aunque los implantes dentales son conocidos desde la antigüedad,
ha sido el concepto de osteointegración el que ha consolidado esta técnica como una alternativa
eficaz y predecible para el tratamiento del estado edéntulo.

El paciente desdentado total presenta un patrón de reabsorción ósea característico que dificulta en
muchas ocasiones el empleo de prótesis dentales. A los problemas anatómicos propios de esta
condición se le deben añadir los problemas inherentes al uso de prótesis removibles.

REQUISITOS PARA EL ÉXITO DE LOS IMPLANTES

Biocompatibilidad.

La European Society of Biomaterials, define como biomaterial a aquel no vital que se utiliza en
aplicaciones médicas con la finalidad de obtener una reacción (interacción) con un determinado
sistema biológico. Éste debe cumplir unos requisitos imprescindibles como no ser citotóxico,
mutagénico, alergénico, cancerígeno ni radiactivo.

En implantología dental generalmente se utilizan como biomateriales los aloplásticos, metal o

cerámica. El más empleado por sus características de compatibilidad biológica es el titanio, cuya
superficie debe mantenerse estéril y libre de otros contaminantes químicos y biológicos.

Sellado mucoso. (Fig 774.).

El epitelio que rodea al pilar transmucoso tiene características semejantes a las de un diente natural.
Los tejidos blandos se adhieren también al titanio. Se ha observado un mejor comportamiento
clínico de la mucosa sobre superficies mecanizadas que sobre las de tipo rugoso. Las superficies
mecanizadas adhieren menos placa y cálculo en caso de exposición a la cavidad oral. Es por este
motivo que en los diseños más modernos de implantes las primeras espiras son mecanizadas.

Figura 774. Sellado mucoso de un implante del O.D 22.

Distribución de fuerzas. (Fig. 775).

Es el principal determinante a largo plazo de la duración del tratamiento. La prótesis es uno de los
principales determinantes de la magnitud y dirección de las fuerzas que se aplican al implante
dental.

Figura 775. Múltiples implantes y pilares que muestran una mejor distribución de fuerzas.

ANTECEDENTES

SISTEMAS DE IMPLANTES

Los sistemas de implantes subperiósticos, endóseos de lámina perforada o los implantes transóseos
han tenido un papel histórico en el desarrollo de la implantología dental y han sido ampliamente
superados por las nuevas generaciones de implantes endoóseos.

IMPLANTES ENDOÓSEOS

El implante endoóseo es un material aloplástico aplicado quirúrgicamente sobre un reborde óseo

residual para que actúe como base para la rehabilitación protésica. El estándar actual es un implante
de titanio grado 3 ó 4, autorroscante, que simula la raíz dental y con superficie tratada. Las partes
del implante destinadas a estar en contacto con la mucosa o con riesgo de exposición tienen
superficie mecanizada. Existen distintos sistemas de anclaje protésico, desde el hexágono externo
clásico a sofisticados dispositivos antirrotacionales internos.

Todos estos implantes comenzaron presentando una superficie de titanio puro mecanizada (lisa) y
sin tratamiento de superficie, que han ido evolucionando hasta conseguir mejores propiedades
osteoconductivas y mayor superficie microscópica para favorecer la osteointegración. La superficie
rugosa que se consigue mediante la pulverización con plasma de titanio aumenta seis veces por
término medio la superficie de contacto. Además, proporciona mayor adherencia de fibrina y
favorece el depósito y organización del coágulo de sangre con una mayor y más rápida aposición de
hueso. Es conveniente por lo tanto, que la sangre recubra toda la extensión del implante, evitando
la aspiración y el contacto con saliva o mucosa durante su colocación. La cantidad de marcas
comerciales y de distintos componentes ha proliferado de tal modo que ha llegado a crear cierta
confusión.
Brånemark. (Fig. 776).

En 1952, el profesor Per-Ingvar Brånemark comenzó a realizar una investigación con estudios
microscópicos “in vitro” y en 1965 demostraban que podía lograrse la osteointegración. En 1956,
Salagaray en Valencia, modificó el diseño de los implantes intraóseos, ideando el implante
prismático hueco.

Figura 776. Bloque de hueso con implante y laminilla que muestra la

osteointegración de implantes intraóseos.

Scialom en 1962 recomendaba implantes de aguja formando una hilera y se fijaba con una barra de
oro, esta a su vez sostenía la prótesis total. (Fig. 777).

Figura 777. Implantes de aguja.

Tipos de implantes. (Fig. 778-780).

Implante MK III. Implante universal autorroscante que puede ser utilizado en todas las indicaciones
de tratamiento en las que el volumen óseo disponible es adecuado para un implante. Existe
disponibilidad en tres diámetros: 3,3 mm (NP); 3,75 mm, 4 mm (RP) y 5 mm (WP). Las longitudes
varían entre 7 y 18 mm.

Implante MK IV. Es un implante destinado para ser usado en hueso blando. Su diseño cónico y la
doble rosca aumentan la capacidad de lograr la estabilidad inicial del implante en el hueso
trabecular blando.

Figura 778. Implantes de hoja.

Figura 779. Implantes Cilindricos.

Figura 780. Implantes atornillados o cónicos.

Aleaciones de los implantes

TITANIO PURO: Es el material más utilizado para los implantes dentales actuales con una cubierta
de óxido de titanio.

ALEACION DE TITANIO: titanio 90%, aluminio 6% y vanadio 4%.

CERAMICA DE OXIDO DE ALUMINIO: Con 99.7% de Oxido de aluminio y 0.3% de Oxido de magnesio.

PRINCIPIOS DE LA OSTEOINTEGRACIÓN

Concepto

El sistema Brånemark de implantes osteointegrados fue descrito basándose en una serie de normas
que se recogen en la tabla I. Según definía el propio Brånemark: la osteointegración es la conexión
firme, íntima y duradera entre la superficie del implante y el hueso que lo sustenta. (Fig. 781).

Figura 781. Radiografía de implante osteointegrado

El propósito inicial de esta técnica fue tratar a los desdentados totales, tanto en maxilar como en
mandíbula. Actualmente también existen resultados excelentes en el tratamiento de desdentados
parciales y en reposiciones unitarias.

Evolución.

El origen de la técnica se remonta a los estudios del traumatólogo sueco P. I. Brånemark sobre la
cicatrización ósea in vivo. Para ello ideó un modelo experimental en el que se pudiera observar
microscópicamente la reparación ósea mientras se desarrollaba sin tener que sacrificar al animal de
experimentación.
 Tabla I. Características de implantes osteointegrados

1. Utilización de un implante endóseo

2. El material del mismo es el titanio comercialmente puro (98,7%)
3. Diseño en forma de tornillo roscable
4. Implantación quirúrgica estéril en dos etapas:
1a Colocación del implante
2a Tras un intervalo de tiempo en el que se produce la osteointegración, se abre la encía y se
conectan los pilares (en caso de carga diferida).

5. Tiempo quirúrgico lo más atraumático posible para mantener la vitalidad del hueso

La implantología moderna surgió de la observación de que el hueso se adhería íntimamente a la

superficie de titanio de la óptica y de que este proceso se repetía de forma constante. Apoyado por
la Universidad de Göteborg, ideó aplicar esta propiedad del titanio al anclaje de las prótesis dentales
en los huesos maxilares. Se probaron diversos modelos experimentales viéndose que el que ofrecía
mejores resultados era el endóseo, que tras su implantación se dejaba en estado latente hasta la
colocación de un pilar transepitelial. Posteriormente se inició una fase de experimentación en
animales. Se observó que el mecanismo de la osteointegración guardaba puntos en común con el
de la reparación de las fracturas: se requería un período de inmovilización para que se efectuara
normalmente una fase inicial de desmineralización, a la que seguía otra de remineralización. Se
determinó que el implante osteointegrado era aquel capaz de transferir carga al hueso sin que
hubiera movimiento detectable entre éste y el implante. Asimismo, se observó que la carga
inmediata del implante conducía a su caída por no producirse la osteointegración. En los casos no
osteointegrados, en lugar de contactar el metal con el hueso, el implante y el tejido óseo se
encontraban separados por una capa de tejido blando de naturaleza conectiva. La aparición de este
tejido era sinónimo de fracaso de la osteointegración, ya que al ser elástico permitía movilidad y
hundimiento al cargar el implante.

Estado actual

El término osteointegración tiene diversos significados y connotaciones según el nivel en que se

estudia. La relación más estrecha entre metal y hueso la establecen una capa de óxidos de titanio
y otra de glicoproteínas. El titanio es un metal que se oxida con facilidad y se recubre
espontáneamente por una capa de sus óxidos. Generalmente, tiene alrededor de 10 Å de espesor,
pudiendo aumentar si se somete al autoclave o a cualquier otro procedimiento que aumente su
temperatura y si se expone a los tejidos vivos. Estos óxidos, a diferencia de otros metálicos, son
altamente resistentes a la corrosión.

La superficie del implante osteointegrado (la que establece contacto íntimo con el hueso) debe ser
la máxima posible para permitir un mejor reparto de la carga a la que va a estar sometido. Se ha
comprobado que, para que pueda darse este fenómeno, es necesario que transcurra un tiempo
determinado. En las superficies mecanizadas, a los 15 días todavía no se ha establece ningún
contacto, al mes un 25% de la superficie lo consigue, a los 3 meses hay contacto en el 50% de la
superficie (momento en el cual existe la posibilidad de iniciarse la carga) y a los 12 meses se
considera que la unión se ha establecido en un 95% de la zona.

Los diferentes tratamientos de superficie de los implantes han permitido que estos períodos de
osteointegración descritos inicialmente por Brånemark puedan acortarse gracias a dos aspectos
importantes:

La capacidad osteoconductiva de los nuevos tratamientos de superficie. Permite un

aposicionamiento más rápido del hueso en la interfase del implante, por lo que se acelera el proceso
de osteointegración.

TRATAMIENTOS DE SUPERFICIE:

Existen diversas formas para tratar la superficie de los implantes:

Tratamientos

• Por sustracción. Se produce una erosión química o física de la superficie mecanizada.

• Tratamientos por adición. Se añade metal u otros componentes a la superficie mecanizada.

Los tratamientos de superficie más comunes son:

• Superficie con doble grabado ácido: Creación de microrrugosidades en la superficie mediante

erosión con ácido clorhídrico y ácido sulfúrico. La superficie creada es osteoconductora y se
incrementa la superficie microscópica de contacto con el hueso.
• Rociado de la superficie con plasma de titanio: Esta técnica consiste en someter a la superficie
de titanio al impacto súbito de granos de arena de diámetro medio para erosionarla y crear
microrrugosidades, procediendo después a un rociado de plasma de titanio de ésta. Es una
técnica mixta, sustractiva y aditiva.
• Óxido de titanio (TiO2). Tratamiento que incrementa la cantidad de óxido de titanio en la
interfase hueso implante. Este óxido es un potente osteoconductor. Se dispone en forma de
pseudópodos que incrementan el potencial de osteointegración.
• Arenado-grabado de la superficie: La superficie del implante se arena y se graba, con esto nos
da una superficie rugosa y pura, la desventaja es el alisado y aplanamiento de superficies antes
rugosas.
• Revestimiento de hidroxiapatita: En un principio se pensaba que este aceleraba la cicatrización
ósea y el contacto con el hueso periimplantario, pero últimamente estudios describen fracasos
de pérdida del revestimiento y fracturas de este evitando su uso clínico.
• Superficie anodizada: Algunos diseñadores de implantes dentales optan por aumentar la capa
externa de óxido anodizando la pieza de titanio. Con la anodización se aumentan hasta
decenas de nanómetros la capa biocompatible del implante dental y se consigue una
biocompatibilidad muy superior a un implante sin tratamiento.
• Calcitek Corporation desarrolló la calcitita, hidroxiapatita cerámica policristalina y son
desarrollados implantes con estructura de titanio recubiertos de hidroxiapatita, por lo general
endoóseos.

Un aumento notable del área de contacto hueso implante por la creación de microrrugosidades en
su superficie, permiten que el implante obtenga una estabilidad mayor a corto plazo, si bien no tiene
una relación directa con la estabilidad de éste en el momento de su colocación.

Entre el pilar y la mucosa gingival también se establece una unión. Se ha observado que las células
epiteliales tienen capacidad de adherirse al titanio. El mecanismo parece estar mediado por
estructuras similares a los hemidesmosomas emitidos por las células epiteliales periimplantares,
que emiten sus pseudópodos formados por glucoproteínas. Diversos estudios han demostrado que
el tratamiento de superficie de los implantes (doble grabado ácido, óxido de titanio), no interactúa
correctamente con las moléculas de adherencia de los tejidos blandos gingivales. La superficie de
titanio mecanizada favorece la adhesión de la mucosa, por lo que se ha optado por dejar
mecanizadas las dos primeras espiras coronales del implante para que no se afecte la adherencia
del tejido gingival a el, sobre todo en aquellos casos donde deban dejarse en posición supracrestal
por requerimientos técnicos o protésicos. La superficie mecanizada es también más fácil de limpiar
y menos retentiva de placa, en el caso de que se produzca exposición.

Tabla II. Niveles de comprensión de la osteointegración

Paciente:
Permite llevar una prótesis fija al cuerpo.
Restablece la función masticatoria perdida.
Permite restablecer una estética aceptable.
Clínico:
Implante estable: no rota, no se hunde, no se mueve.
Ausencia de radiolucidez periimplante.
Ausencia de síntomas, especialmente dolor.
Científico:
Óptico (50x): presencia de hueso microscópicamente normal - adyacente al metal.
Microscopio electrónico (8.000-10.000x): fibras de colágeno mineralizado a 20-40 nm del titanio
que equivale a una distancia intercelular normal. Se utilizan muestras decalcificadas o frotis.
Nivel molecular: se detectan entre el hueso propiamente dicho y el metal dos capas: una de 2-10
micras de grosor de colágeno mineralizado y otra más fina adherida al metal de glicoproteínas
(Ericsson et al., 1986). El metal asimismo no es homogéneo existiendo una capa externa de
óxidos.
REQUISITOS PARA LA OSTEOINTEGRACIÓN

Los factores que determinarán la osteointegración se recogen en la tabla III.

Tabla III. Factores que determinan el éxito en la osteointegración

1. Material del implante.

2. Superficie del implante.
3. Diseño del implante.
4. Lecho óseo.
5. Técnica quirúrgica.
6. Condiciones de carga.

1. Material del implante.

En los estudios realizados hasta la fecha se ha de mostrado que el metal más biocompatible y que
mejor se osteointegra es el titanio puro comercial (Ti 99,7%, Fe 0,05%). El reducido porcentaje de
hierro puede producir corrosión del metal. Otra aleación empleada con éxito es la de titanio-
aluminio-vanadio.

2. Superficie del implante.

Su microrrugosidad y los óxidos facilitan la bioadherencia y aumentan la superficie de contacto. Es

necesario eliminar los microcontaminantes físicos, químicos y biológicos. Los implantes no pueden
ser esterilizados con los medios convencionales, ya que favorecen el depósito de contaminantes
fisicoquímicos. Se emplean en su esterilización técnicas como la radiación ultravioleta o radio
frecuencia.

3. Diseño del implante. (Fig. 782).

El tornillo roscado es el diseño que ha prevalecido. Permite gran estabilidad primaria y adecuada
distribución de las cargas. Diversos estudios han demostrado que los tres primeros pasos de rosca
soportan mayor carga que el resto. Del diseño inicial cilíndrico se ha ido variando a morfologías
cónicas con la porción apical ligeramente más estrecha simulando así la anatomía radicular.
 Figura 782. Macroimplante que muestra la estructura roscada.

4. Lecho óseo.

Debe ser lo más congruente posible con el implante. Debe estar libre de fenómenos inflamatorios u
otra patología previa. El hueso debe ser vital.

5. Técnica quirúrgica.

Es un factor importantísimo. Debe considerarse siempre que el hueso es un tejido vivo; no se está
perforando un trozo de madera inerte. Los estudios de Brånemark demostraron que la temperatura
crítica a partir de la cual se produce la necrosis del hueso es 10 grados superior a la corporal: 47 °C.
Cuando los osteocitos sufren necrosis y son sustituidos por fibroblastos, se compromete el proceso
de osteointegración. De lo anterior se deduce la capital importancia de la refrigeración con un
fresado aséptico y atraumático.

6. Condiciones de carga.

La estabilidad a largo plazo del implante depende de una adecuada distribución de cargas. El
principal determinante es una adecuada oclusión. Los implantes toleran mal las cargas no axiales.
Es muy importante el diseño de una prótesis que permita la mejor distribución de las fuerzas y
proteja a los implantes de las cargas no axiales. Deberán evitarse zonas de estrés estructural, pues
la existencia de áreas de tensión podrá dar lugar a problemas como fracturas óseas, del implante o
de la prótesis o bien aflojamiento de los anclajes protésicos.
Las condiciones y tiempos de carga en los protocolos iniciales de Brånemark eran muy estrictos y
condicionaban unos procesos largos de tratamiento. Con el paso de los años han ido surgiendo
nuevos protocolos encaminados a reducir estos períodos. En el congreso de la Sociedad Española
de Implantología (SEI) en Barcelona 2002 se definieron una serie de conceptos en la carga de los
implantes que deben tenerse en cuenta (World Congress Consensus Meeting).

Según la cronología, la carga del implante puede dividirse en:

• Carga inmediata. Conexión prótesis-implante < 24 h, desde su colocación.

• Carga temprana. Conexión prótesis-implante < 3 meses en mandíbula y < 6 meses en maxilar,
desde su colocación.
• Carga diferida. Es el concepto clásico que se ha mantenido hasta ahora, de colocar y cargar
oclusalmente los implantes a los 3 meses en mandíbula y a los 6 meses en maxilar.

Según el tipo de carga del implante puede dividirse en:

• Carga oclusal. La prótesis está en contacto con la arcada opuesta en oclusión céntrica.
• Carga no oclusal. La prótesis no está en contacto con la arcada opuesta en oclusión céntrica.

SELECCIÓN DE LOS PACIENTES.

La adecuada indicación del tratamiento implantológico dependerá de una buena comunicación y

compenetración entre los diversos profesionales que intervienen (odontoestomatólogo, cirujano,
técnico protésico y médico de cabecera) y el propio paciente.

Los implantes han demostrado ser útiles en el tratamiento de pacientes edéntulos, desdentados
parciales y dientes unitarios. Es fundamental informar bien al paciente de las características de la
técnica y sus alternativas. El objetivo siempre será el de restaurar la función, sin olvidar la
importancia del resultado estético.

EXAMEN CLÍNICO.

Condiciones médicas generales.

El paciente deberá cumplir los requisitos médicos previos necesarios ante cualquier tipo de
intervención quirúrgica. La edad avanzada no constituye una contraindicación por sí misma, si no
existen otros factores excluyentes. No deben tratarse niños en crecimiento. No existen
enfermedades que contraindiquen especialmente la técnica siempre que estén bien controladas. En
este sentido se incluyen diabetes, artritis reumatoide y cardiopatías, así como las de origen dental
y psicológico como es el bruxismo y la bricomanía.

Estado de salud oral.

En principio no deben instalarse implantes si existen lesiones en la mucosa o el hueso tales como
tumores, infecciones activas, etc. Como norma general la espera recomendada tras la resolución de
cualquier proceso intercurrente es de cinco-seis semanas.

Estudio de las relaciones Maxilomandibulares.

Los casos con relaciones maxilomandibulares patológicas deberán ser cuidadosamente estudiados
desde el punto de vista protésico y oclusal. Estos casos presentan importantes problemas
biomecánicos y por lo tanto riesgo de pérdida de implantes. (Fig. 783).

Figura 783. Reconstrucción 3D que muestra la relación maxilomandibular de los OD a rehabilitar.

ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS

Es imprescindible realizar una ortopantomografía. (Fig. 784). Puede ser de utilidad la radiografía
lateral de macizo facial. La evaluación radiológica deberá descartar la presencia de patologías
intercurrentes, los límites anatómicos (nervio alveolar inferior, senos y fosas nasales) y valoración
de la cresta ósea residual.

Figura 784. Ortopantomografía que sirve de apoyo para planificación

quirúrgica en la colocación de implantes en zonas edéntulas.
Las tomografías serán de interés, tanto en el maxilar como en mandíbula para la valoración del
espesor óseo. Permiten cortes radiológicos entre 3 y 4 mm. La tomografía computarizada es la
exploración más precisa para evaluar la cresta y los límites anatómicos. Debe emplearse en los casos
en que existan dudas sobre el hueso disponible o riesgo de lesión de estructuras anatómicas. (Fig.
785).

Fig 785. Planeación digital para colocación de implantes mandibulares mediante

implantotomografía y software de planeación.

Las características radiológicas permiten clasificar la forma y calidad del hueso en categorías. (Fig.
786-787).

TIPOS DE HUESO:

• TIPO I: Casi toda la mandíbula esta compuesto por hueso compacto homogéneo.
• TIPO II: Una capa gruesa de hueso compacto reviste una parte interna de hueso trabecular
denso.
• TIPO III: Una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso trabecular
denso.
• TIPO IV: Una capa delgada de hueso compacto reviste una parte interna de hueso trabecular
de baja densidad.

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

Figura 786. Tipos de hueso

Figura 787. Localización de los tipos de hueso en la mandíbula y maxilar.

ANÁLISIS DE MODELOS.

El objetivo del tratamiento es que el paciente pueda llevar una prótesis lo más funcional y estética
posible. El estudio prostodoncico es decisivo en el éxito del tratamiento y debe efectuarse antes de
colocar los implantes. Los casos complejos necesitarán toma de registros con arco facial, montaje
en articulador y encerado diagnóstico. Cirujano y prostodoncista decidirán el número, posición y
mejor orientación del implante de cada caso en particular, según las características del edentulismo
del paciente.

INDICACIONES.

• Paciente con buen soporte óseo.

• Paciente edentulo clase II y III de Cadwood y Howell.
• Desdentado completo de mandíbula y/o maxilar.
• Desdentado parcial libre o zonas edentulas aisladas.
• Paciente con adecuada higiene bucal.
• Paciente cooperador.

CONTRAINDICACIONES

En un 10-15% de los casos las características del hueso desaconsejan la técnica, siendo éstos
susceptibles de rescate mediante injertos o técnicas especiales.

CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON IMPLANTES.

• Expectativas no realistas.
• Psicosis.
• Adicción al alcohol o a las drogas.
• Contraindicaciones anatómicas.
• Calidad ósea no adecuada o forma mandibular intratable.
• Relaciones mandibulares o maxilares patológicas.
• Pacientes con enfermedad periodontal severa.
• Pacientes con enfermedades crónico-degenerativas no controladas.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Las condiciones genéricas que deben cumplirse al iniciar la fase quirúrgica del tratamiento se
recogen en la tabla IV.

Tabla IV. Requerimientos para la fase quirúrgica

1. Condiciones estériles en un quirófano completamente equipado.

2. Equipo completo estandarizado para instalación del implante y conexión de los pilares.
3. Implantes y pilares correctamente fabricados en cuanto a propiedades del material, con
adecuada preparación preoperatoria que evite su contaminación.
4. Cirujano Oral y Maxilofacial experimentado, entrenado específicamente en procedimientos de
osteointegración, cuya técnica quirúrgica debe ser lo más atraumática y precisa posible.
5. Paciente adecuadamente evaluado y preparado
6. Equipo quirúrgico bien entrenado.

Cirugía en dos fases. Este procedimiento quirúrgico protege los implantes dentales frente a una
carga funcional involuntaria sumergiéndolos bajo la mucosa en el momento de la colocación. Esto
requiere una segunda fase quirúrgica para exponer el implante, retirar el tornillo de cierre y colocar
un pilar que penetre en el tejido blando.

Cirugía en una fase. No requiere una segunda fase quirúrgica dado que algunas partes de los
implantes o los pilares sobresalen a través del tejido blando, de forma que en el momento de la
colocación del implante ya está establecida la conexión que penetra la mucosa.

Cirugía en una fase con función inmediata. La carga/ función inmediata implica un procedimiento
quirúrgico de una fase combinado con un protocolo inmediato de restauración protésica.

INSTALACIÓN DEL IMPLANTE (1ª FASE QUIRÚRGICA)

Se describe a continuación la técnica quirúrgica de colocación de implantes.

• Anestesia

La anestesia se efectuará mediante bloqueo troncular del nervio. La infiltración local mejorará el
efecto anestésico y facilitará la hemostasia. En casos complejos o pacientes inquietos es
conveniente trabajar sobre un paciente sedado por un anestesiólogo.

• Levantamiento del colgajo. (Fig. 788).

Se realiza mediante las técnicas convencionales y prestando atención a la salida de los nervios
mentonianos para no lesionarlos. Elevaremos un colgajo mucoperióstico o de espesor total. La
cresta alveolar se remodelará de forma conservadora en aquellos casos en que sea necesario. Para
ello se usará gubia o lima de hueso: se debe aprovechar todo el hueso disponible. Es conveniente
eliminar todos los restos de tejidos blandos de la cresta ósea.

Figura 788. Diseño y levantamiento de colgajo para colocación de un implante del OD 11.
• Preparación del lecho del implante

La construcción del lecho del implante requiere un fresado de alta velocidad para construir la
cavidad y uno y de baja velocidad para crear la rosca e instalar el implante. La irrigación continua
con suero fisiológico mantendrá la temperatura y la vitalidad del hueso. Existe controversia sobre la
utilización de dispositivos de irrigación interna, que tienen mejor efecto refrigerante, pero en los
que se han descrito problemas por embolia aérea y contaminación del lecho óseo. (Fig. 789).

Figura 789. Dispositivo con irrigación propia para evitar necrosis del hueso a la hora del fresado

FRESADO DE ALTA VELOCIDAD:

Factores a considerar:

• Punto de entrada en la cresta alveolar: es importante que se efectué sobre encía sana y
queratinizada, lo mas anterior posible para no invadir lengua o paladar.
• Dirección o eje del implante: que permitan cargas axiales al implante y un adecuado
paralelismo con el resto de órganos dentarios o implantes.(Fig. 790)

Figura 790. Utilización de paralelizador para verificar la entrada del implante.

 • Profundidad: la que permita el hueso o estructuras anatómicas adyacentes.

Secuencia de fresado:

• Fresa guía(Fig. 791): es una fresa redonda o lanceolada que señala o guía el punto de entrada
sobre la cresta alveolar y encía.

Figura 791. Fresa Guía o marcadora.

• Fresa espiral 2mm: se orienta paralelamente al eje axial o según la planeación quirúrgica, labra
el orificio correspondiente a cada implante, se debe apoyar del paralelizador para confirmar
que se esta en una dirección correcta.
• Fresa piloto: Permite ensanchar la parte superior de cada lecho del implante
• Fresa espiral final: Dependiendo del ancho del implante será el ancho de esta fresa.
• Fresa roscadora: Forma la rosca para facilitar el asentamiento del implante, se realiza a baja
velocidad.

• ATORNILLADO DEL IMPLANTE

Es el momento clave de la fase quirúrgica, se realiza con un instrumento de inserción que se conecta
directamente a la pieza de mano del contraangulo y la punta se acopla a la zona de conexión del
implante y transmite el torque necesario para su colocación. Las ultimas vueltas del atornillado final
pueden efectuarse con una llave o matraca manual que permitirá darle estabilidad final. (Fig. 792).
 Figura 792. Atornillado del implante con contraangulo a baja velocidad,
utilización de la matraca y colocación de pilar conformador.
• CIERRE DEL COLGAJO Y CUIDADOS POSTOPERATORIOS.

Finalmente el campo operatorio se debe irrigar con abundante solución. La sutura se puede efectuar
con seda 3/0 u otros materiales reabsorbibles, siempre buscando la mejor adaptación de los tejidos
y un hermetismo para mantener una correcta hemostasia. (Fig. 793).

Es conveniente administrar una cobertura antibiótica profiláctica con amoxicilina o clindamicina,

AINES para controlar dolor e inflamación y corticoesteroides en caso que sea necesario.

Figura 793. Reposicionamiento y sutura del colgajo

COLOCACIÓN DE PILAR DE CICATRIZACION O CONFORMADOR DE TEJIJDO BLANDO. 2° FASE
QUIRÚRGICA. (Fig. 794).

Pasadas 8-12 semanas el implante debe estar perfectamente osteointegrado en los tejidos duros
del paciente, esto se puede valorar con una radiografía periapical de la zona intervenida.

Tras efectuar la preparación quirúrgica y la anestesia local de la zona, deben localizarse los implantes
mediante palpación o con una sonda periodontal. Se realizarán incisiones individuales de forma
circular para descubrir las tapas de cierre de los implantes, para posteriormente retirar estas tapas
y colocar los pilares conformadores, todo esto verificando que no quede tejido excedente.

Posterior a todo esto se debe mantener en observación durante 2 semanas para verificar que los
tejidos blandos conformen de manera adecuada y se pueda finalmente colocar la restauración
definitiva.

Figura 794. Retiro de tapa de cierre y colocación de pilar de conformación (Healing).

COMPLICACIONES

Las causas mas comunes de complicaciones transoperatorias son por una mala técnica quirúrgica
que resulta traumática a los tejidos y falta de coordinación entre cirujano y rehabilitador.

• Fractura de instrumentos
• Movilidad del implante: clínicamente puede manifestarse como un tracto sinuoso y dolor a la
palpación o a la colocación del pilar de cicatrización. Radiográficamente se observa una imagen
radiolúcida alrededor del implante. El tratamiento es el retiro del implante y sustituirlo por uno
de mayor grosor o longitud.
• Malposición: La colocación incorrecta de un implante no solo compromete la rehabilitación,
sino que también puede dañar o amenazar la integridad de las estructuras anatómicas
adyacentes.
• Exposición de la cabeza del implante: Muestra un mal ajuste o el decúbito de la prótesis
provisional. El tratamiento es el cierre con un colgajo y esperar la osteointegración
• Lesión nerviosa: son infrecuentes siempre y cuando se sigan las precauciones elementales y se
respeten los limites anatómicos. Pero en caso de suceder pueden ocurrir parestesias
temporales o permanentes.
• Infecciones: Suelen aparecer en pacientes con una mala higiene oral y colocación inmediata del
implante tras exodoncias y curetajes. Se solucionan con tratamiento convencional y raramente
requieren la extracción del implante.
• Hemorragia: No suelen aparecer hemorragias importantes tras la colocación de los implantes.
Sin embargo, puede suceder que se perforen corticales y exista un sangrado pertinente o la
aparición de hematomas.
• Perforación bucosinusal(Fig.796): No se ha descrito en la literatura la aparición de fistulas
oroantrales por implantes, la intrusión de un implante al seno maxilar es una complicación
infrecuente, pero deben seguirse las medidas adecuadas en caso de presentarse.

Figura 795. Retiro de implante que perforo el seno maxilar.

Cortesía del C.M.F Javier Enrique Leyva Díaz
• Deglución o aspiración del implante: la mayor parte de sistemas de implantes consta de partes
muy pequeñas que se pueden perder accidentalmente o desplazarse hacía la vía aero digestiva,
en caso de presentarse debe efectuarse inmediatamente la maniobra de Heimlich y de ser
necesario traqueotomía. En caso de desplazamiento a vía digestiva se puede esperar o bien
realizar endoscopia y recuperarlo.
• Reacción a cuerpo extraño: Puede que sea causado por el mismo implante o bien por el
material de sutura, se debe identificar cual es el agente causal y retirarlo.
• Fractura del implante: Se produce por estrés mecánico por una mala colocación o diseño del
armazón o prótesis. En este caso el implante debe ser retirado y colocar uno nuevo.
• Complicaciones gingivales: Gingivitis, Hiperplasia gingival, Formación de placa y calculo.

TECNICAS ESPECIALES

IMPLANTES POST-EXTRACCIÓN.

Esta técnica consiste en la colocación de implantes inmediatamente después de la exodoncia de

algún órgano dentario o resto radicular, la ventaja de esta técnica es aprovechar el potencial de
cicatrización ósea del alveolo y disponer de un hueso con longitud y anchura suficientes. Además de
que disminuye el tiempo de osteointegración y permite colocar el implante en posición correcta.

Requiere una exodoncia lo más atraumática posible, evitando la fractura de las paredes alveolares.
los tejidos blandos granulomatosos deben ser cureteados y eliminados y a continuación es
preparado el lecho del implante perforando a través del alveolo o del tabique interradicular y
finalmente es colocado el implante.(Fig. 796-799.)

Figura 796. OD 22 con fractura vertical al cual se le realiza extracción

atraumática para la colocación de implante post-extracción

Figura 797. Preparación del lecho del implante con fresas del sistema de implantes,
utilización del paralelometro para verificar la posición y atornillado del implante.
 Figura 798. Colocación de pilar conformador y evolución de los
tejidos blandos luego de 8 semanas de haber colocado el implante.

Figura 799. Rehabilitación con corona de porcelana.

IMPLANTES PTERIGOIDEOS

Están indicados en pacientes que tengan procesos alveolares muy reabsorbidos, los cuales no
permiten la colocación de implantes convencionales. Estos son colocados en la apófisis pterigoides
del hueso esfenoides bajo la siguiente técnica quirúrgica:

Bajo anestesia local o sedación, con la cabeza en hiperextensión se realiza una incisión crestal en el
sector posterior del maxilar con descargas mesiovestibular y mesiopalatina, se levanta el colgajo
exponiendo toda la tuberosidad del maxilar. La perforación del lecho se hace en sentido oblicuo
anteroposterior y ascendente, el cirujano observara un cambio en la consistencia del hueso
perforado al pasar de la tuberosidad esponjosa a la pterigoides.
 Figura 800. Radiografía que muestra implante pterigoideo

IMPLANTES CIGOMATICOS.(Fig. 801.)

Estan indicados en pacientes en los que encontremos un maxilar con un grado importante de atrofia
ósea y en el que por alguna razón los injertos no son opción.

Se trata de implantes autorroscantes de titanio de longitud de hasta 50mm según los

requerimientos del paciente.

Figura 801. Implantes cigomáticos y dentadura implantosoportada.

Ventajas:

• Se evita la elevación de seno maxilar e injertos óseos

• Se emplean menos implantes

Desventajas:

• Se necesita sedación profunda o anestesia general.

• Falta de estabilidad de la prótesis si un implante falla.
• Mayor complejidad protésica.

Técnica quirúrgica:

Se realiza bajo sedación profunda o anestesia general, se diseña una incisión ligeramente
palatinizada sobre la cresta alveolar desde la región del segundo molar hasta la línea media con una
descarga a este nivel, se levanta el colgajo mucoperióstico que debe exponer las siguientes
estructuras: Reborde piriforme, Nervio y agujero infraorbitario, Porción lateral e inferior del reborde
orbitario, porción anterior del arco cigomático, región medial del hueso cigomático. Posteriormente
se realiza la elevación atraumática de la membrana sinusal mediante una ventana rectangular
posterior. Una vez finalizado esto se introduce una fresa guía larga a través de la cresta alveolar
ligeramente palatinizada y debe llegar hasta la región mas profunda del hueso cigomático para servir
de apoyo de todas las siguientes fresas de preparación del lecho.

Se recomienda un periodo de 6 meses de osteointegración antes de colocar la prótesis o

aditamentos.

Figura 802.Colocación de Implantes cigomáticos.

Implantes subperiósticos o submucosos. (Fig. 803)

Los implantes subperiósticos surgieron como alternativa a procedimientos implantológicos más

complejos, pero fueron relegados en favor de implantes endóseos por su dificultad y morbilidad
asociadas a la técnica original. Consisten en una estructura hecha y adecuada a la medida, situada
subperiósticamente sobre hueso cortical. Actualmente están volviendo a surgir como alternativa en
los tratamientos implantologicos.

Figura 803. Implantes submucosos.

 CASO CLINICO No. 9 .

8 IMPLANTES POST- EXTRACCIÓN.

Figura 804. Extracciones atraumáticas de los órganos dentarios.

Figura 805. Colocación de los implantes y pilares de conformación (healings).

 Figura 806. Colocación de los implantes y pilares de conformación (healings).

Figura 807. Evolución y conformación de los tejidos luego de 8 semanas del procedimiento quirúrgico, se
observan tejidos blandos bien conformados, sanos y listos para su rehabilitación protésica.
Figura 808. Fotografía que muestra la conformación de las papilas y crestas de la
encía luego de 8 semanas de evolución.

Figura 809. Ortopantomografía tomada luego de 8 semanas de evolución,

donde se observa la osteointegración de todos los implantes.

Figura 810. Rehabilitación final de los implantes con coronas individuales de Zirconia.
Rancaño-Álvarez Emilio Adolfo, Salgado-Peralvo Angel Orión. Actualización en Implantes Subperiósticos:
Ranc-Implants Presentación de un Caso Clínico y Revisión de la Literatura. Int. J. Odontostomat. [Internet].
2019 Sep [citado 2021 Ago 19] ; 13( 3 ): 325-331. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-
381X2019000300325&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0718-381X2019000300325. Rancaño-Álvarez
Emilio Adolfo, Salgado-Peralvo Angel Orión. Actualización en Implantes Subperiósticos: Ranc-Implants
Presentación de un Caso Clínico y Revisión de la Literatura. Int. J. Odontostomat. [Internet]. 2019 Sep
[citado 2021 Ago 19] ; 13( 3 ): 325-331. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-
381X2019000300325&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0718-381X2019000300325.