ISSN: 0213-8573

Revisiones en Cáncer
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Evaluación radiológica de las metástasis hepáticas

ENRIQUE RAMÓN BOTELLA

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

RESUMEN ABSTRACT

La evaluación de las metástasis hepáticas es una de las indica- Liver metastases evaluation is one of the most frequent
ciones más frecuentes en la valoración del hígado por las técnicas indications in liver assessment by imaging techniques. Ul-
de imagen. La ecografía, la tomografía computarizada y la reso- trasound, computed tomography, and magnetic resonance
nancia magnética son las técnicas utilizadas en el diagnóstico, imaging are the techniques used in diagnosis, treatment
planificación del tratamiento y en el seguimiento de la respuesta planning and monitoring the response to treatment. Ul-
al tratamiento. La ecografía muestra las tasas más bajas de detec- trasound shows the lowest detection rates and depends on
ción y es una técnica operador dependiente. Sin embargo, con la the skills of the examiner. However, with the intraopera-
aproximación intraoperatoria y con la utilización de contrastes tive approach and the use of sonographic contrast agents,
sonográficos se consigue una alta tasa de detección. La tomo- a high detection rate is achieved. Computed tomography
grafía computarizada es la técnica de elección ya que permite is the technique of choice, allowing liver assessment and
la valoración del hígado y del resto de la cavidad abdominal, y the abdominal cavity and chest. Magnetic resonance im-
del tórax. La resonancia magnética muestra una mayor sensibili- aging shows greater sensitivity and specificity in the di-
dad y especificidad en el diagnóstico de las metástasis hepáticas agnosis of liver metastases due to its higher contrast res-
debido a su mayor resolución en contraste, a la utilización de olution and the use of hepatobiliary agents and diffusion
contrastes dirigidos al hepatocito y a la secuencia de difusión. sequence.

PALABRAS CLAVE: Ecografía. Tomografía computariza- KEYWORDS: Ultrasound. Computed tomography. Mag-
da. Resonancia magnética. Metástasis. Hígado. netic resonance. Metastases. Liver.

INTRODUCCIÓN se presentan con metástasis hepáticas sincrónicas y el

50 % desarrollará metástasis hepáticas durante la evo-
El hígado es uno de los órganos que se afectan con lución de la enfermedad (3). Las siguientes neoplasias
mayor frecuencia en la enfermedad metastásica y las primarias que siguen en frecuencia son: estómago, pán-
metástasis hepáticas son entre 18 y 40 veces más fre- creas, mama y pulmón. Con menor frecuencia el origen
cuentes que las lesiones tumorales hepáticas primarias primario de las metástasis hepáticas son los tumores
(1). El origen primario más frecuente de metástasis he- neuroendocrinos, los tumores del estroma gastrointesti-
páticas es el carcinoma colorrectal que representa apro- nal y el carcinoma de células renales.
ximadamente el 40 % de las metástasis hepáticas (2). Las pruebas de imagen ocupan un lugar clave en el
Una cuarta parte de los pacientes con cáncer colorrectal estudio de la afectación metastásica hepática. Permiten

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la detección, diagnóstico y estadificación del proceso ECOGRAFÍA

tumoral y son fundamentales en la planificación tera-
péutica y en el control de la respuesta tumoral. Las metástasis en ecografía pueden aparecer con di-
La evaluación por imagen de la afectación metas- ferentes patrones ecográficos: nódulos hipoecoicos,
tásica hepática está en continuo cambio, así como la lesiones en diana, nódulos hiperecogénicos, con calcifica-
sensibilidad y especificidad de las diferentes pruebas ciones, nódulos necróticos o con degeneración quística en
radiológicas. En esta revisión se analizarán las diferen- los que aparece una zona central hipo o anecoica, lesiones
tes pruebas de imagen que intervienen en el proceso confluyentes o incluso una alteración generalizada de la
diagnóstico y terapéutico de la enfermedad metastásica ecoestructura hepática que sugiere una infiltración difusa.
hepática. La ecografía es una técnica barata y de fácil acceso.
Sin embargo, tiene limitaciones. Se trata de una técnica
operador dependiente, está condicionada por el hábito
CORRELACIÓN RADIOPATOLÓGICA del paciente y por la presencia de enfermedad hepática
difusa. La existencia de infiltración grasa o hepatopatía
Las metástasis hepáticas frecuentemente se presentan crónica altera la ecogenicidad hepática y dificulta la de-
como lesiones multifocales. No contienen hepatocitos tección de las metástasis.
ni ductos biliares. Las metástasis hepáticas muestran Otra limitación de la técnica es la incapacidad de
vascularización arterial y, en función de la densidad discriminar lesiones hepáticas benignas que tienen una
arterial, se clasifican en hipovasculares e hipervascula- alta prevalencia. Las metástasis hiperecogénicas pueden
res. El hígado tiene un doble aporte vascular. La doble confundirse con hemangiomas; por lo tanto, la especifi-
vascularización hepática y la densidad vascular en las cidad de la técnica es baja (7).
lesiones focales hepáticas condicionarán los diferentes Una de las mayores limitaciones es la baja capacidad
patrones de realce, y la detección y la caracterización de contraste con el parénquima de las lesiones metastá-
de las mismas. La arteria hepática es responsable del sicas, lo que hace disminuir la sensibilidad de la técnica.
25 % del aporte vascular hepático; la vena porta, del Las metástasis pueden ser isoecoicas y diferenciarse con
75 % restante. El aporte arterial es más temprano que dificultad del parénquima. La sensibilidad global de la
el aporte venoso o portal. De forma empírica un retra- ecografía para la detección de las metástasis hepáticas
so de 20 o 25” asegura el barrido hepático en la fase es baja, alcanzándose aproximadamente un 69 % (8).
arterial y un retraso de 60 o 70” la fase venosa o por- La introducción de los contrastes ecográficos en prin-
tal. La detección de metástasis hepáticas depende de la cipio ha mejorado la sensibilidad y la especificidad de
diferente distribución del contraste en la lesión y en el la ecografía en la detección de las metástasis hepáticas.
parénquima hepático. La fase óptima para la detección Existen estudios que muestran cifras de sensibilidad y
de lesiones hipervasculares es la arterial, en la que las especificidad similares a la tomografía computarizada
lesiones hipervasculares aparecen con mayor captación (9). Sin embargo, las referencias en la literatura son va-
de contraste que el parénquima hepático adyacente (4). riables. Vialle y cols. publicaron un estudio en el que la
Las lesiones hipovasculares captan menos contraste que sensibilidad de la ecografía con contraste fue del 64 %
el parénquima en la fase portal o venosa y será esta la comparada con el 80 % de la tomografía computariza-
fase óptima de detección. La mayoría de las metásta- da (10). La causa de la variabilidad de los resultados
sis de origen digestivo son hipovasculares. Los tumores probablemente se encuentra en la principal limitación
primarios que pueden producir metástasis hipervas- de la técnica. Se trata de una exploración operador de-
culares son: carcinoma de células renales, melanoma, pendiente. Centros dedicados pueden alcanzar buenos
tiroides y tumores neuroendocrinos. Esta clasificación resultados, pero no son extrapolables.
condicionará los protocolos de exploración cuando se El patrón de realce de las metástasis, cuando se uti-
administran contrastes de distribución extracelular. lizan contrastes ecográficos, varían entre ausencia de
Algunos tumores pueden producir metástasis quís- realce, realce homogéneo en fase arterial y realce en
ticas: ovario, cistoadenocarcinomas pancreáticos y tu- anillo. Típicamente las metástasis aparecen hipoecoicas
mores del estroma gastrointestinal. En ocasiones como en la fase venosa comparadas con el parénquima que las
respuesta al tratamiento pueden aparecer cambios quís- rodea (11). Kong y cols. encontraron como patrón de
ticos o necróticos. metástasis más frecuente una captación rápida de con-
De forma característica las metástasis pueden pre- traste seguido por un lavado también rápido (12).
sentar un realce periférico “en anillo”. Este realce La existencia de esteatosis hepática disminuye la ca-
probablemente es debido a la aparición de shunts arte- pacidad de detección de las metástasis también cuando
rioportales (5). se utilizan los contrastes ecográficos. La sensibilidad
Las calcificaciones se asocian más frecuentemente a también baja cuando se tiene en cuenta la resolución es-
adenocarcinomas mucinosos de colon u ovario y al car- pacial. Las lesiones inferiores a 5 mm son difícilmente
cinoma medular de tiroides (6). detectables.

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TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

La tomografía computarizada, especialmente con la in-

troducción de la tecnología multicorte, es considerada la
técnica de elección en la valoración de las metástasis he-
páticas. Es una técnica que permite la exploración no solo
del hígado, sino también del resto de la cavidad abdominal
y del tórax, permitiendo así valorar la existencia de enfer-
medad extrahepática (13). La tecnología multicorte tiene
una alta resolución temporal y permite la exploración de
grandes áreas anatómicas en periodos cortos de apnea
disminuyendo así los artefactos por respiración y permi-
tiendo obtener estudios multifásicos en las diferentes fases
de los órganos. Además, también tiene una alta resolución
espacial consiguiéndose exploraciones con vóxeles isotró-
picos que permitirán obtener reconstrucción en diferentes
planos del espacio y volumétricas de gran calidad. Los es-
tudios multiplanares mejoran la detección de lesiones de
pequeño tamaño en áreas periféricas, como las regiones Fig. 1. Metástasis hepáticas. Tomografía computarizada. Fase
subdiafragmáticas, y son útiles para establecer relaciones portal. Lesiones focales hepáticas hipodensas de distribución bi-
anatómicas previos a la resección quirúrgica. lobar en un paciente diagnosticado de cáncer colorrectal.
La mayoría de las metástasis son hipovasculares, tie-
nen vascularización arterial pero la densidad de vasos
arteriales es baja. Las metástasis mostrarán escaso real- Durante la fase de equilibrio las metástasis pueden
ce porque reciben poca sangre contrastada. Durante la pasar desapercibidas y no se aconseja incluirla en los
fase venosa o portal el parénquima hepático recibe mu- protocolos de exploración (6).
cha sangre contrastada desde la porta e incrementará su La mayoría de los estudios diagnósticos de metástasis
realce. Por lo tanto, la mayoría de protocolos de explo- hepáticas se han realizado en pacientes con metástasis
ración se realizan tras 60 o 70 segundos desde el inicio de origen colorrectal, principalmente por la prevalencia.
de la administración del contraste endovenoso desde un Los análisis de sensibilidad y especificidad harán refe-
acceso venoso periférico. Este retraso empírico garanti- rencia, por lo tanto, a este tipo de metástasis.
za, la mayoría de las ocasiones, un realce parenquima- La especificidad de la tomografía computarizada para
toso hepático óptimo y las metástasis aparecerán como la detección de metástasis hepáticas se ha estimado apro-
lesiones hipodensas (Fig. 1). Las metástasis pueden ximadamente en el 77 % (16). La sensibilidad de la to-
mostrar un margen regular y bien definido o puede ser mografía computarizada para la detección de metástasis
irregular y de aspecto infiltrativo (6). Pueden presentar por lesión alcanza hasta el 74 % (16-18), mientras que
un característico realce periférico “en anillo” que puede por paciente se estima una sensibilidad del 83,6 % (16).
ser detectado tanto en fase arterial como venosa. Este La tasa de detectabilidad de las metástasis disminuye a
realce puede progresar de forma centrípeta mostrando medida que disminuye el diámetro de las lesiones. De tal
una apariencia “en diana”. El centro hipodenso que manera que en lesiones entre 10 y 20 mm la sensibilidad
muestran algunas metástasis puede ser el resultado de puede alcanzar el 72 % pero cae drásticamente al 16 %
necrosis o transformación quística. También se pueden para la detección de nódulos inferiores a 10 mm (17,19).
detectar calcificaciones en tumores de estirpe mucinosa. La sensibilidad disminuye aún más cuando se trata de
Es controvertida la necesidad de añadir en los proto- hígados con infiltración grasa. Este hallazgo es frecuente
colos de exploración de tumores que asocian metástasis en los pacientes tratados con quimioterapia y las peque-
hipovasculares una fase arterial. Varios estudios conclu- ñas metástasis pasan desapercibidas (20). En los hígados
yen que la obtención de una fase arterial no incrementa grasos la densidad del parénquima disminuye tanto en
la detectabilidad de lesiones hipovasculares (14). los estudios sin contraste como en los realzados.
La fase arterial del realce hepático deberá añadirse
en los protocolos de exploración cuando el tumor pueda
producir metástasis hipervasculares. Los tumores que RESONANCIA MAGNÉTICA
pueden producir metástasis hepáticas hipervasculares
incluyen los neuroendocrinos, el carcinoma de células El desarrollo de la técnica de resonancia magnética
renales, el melanoma, el coriocarcinoma y el tiroides. El en las últimas décadas la ha convertido en la técnica de
cáncer de mama también puede producir lesiones hiper- elección para la valoración hepática y en particular en el
vasculares hepáticas (6,15). estudio de las lesiones focales. Tiene una mayor resolu-

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ción en contraste y no utiliza radiación. La aparición de tejidos incrementado la hiperintensidad en dicha T1. En
secuencias ultrarrápidas permite explorar el hígado en los protocolos de exploración estos contrastes se utili-
fases de apnea y obtener estudios multifásicos. La apari- zan con secuencias T1 eco de gradiente ultrarrápidas
ción de nuevos contrastes ha mejorado la detectabilidad que permiten la obtención de estudios multifásicos. La
de las lesiones, principalmente de pequeño tamaño. aproximación semiológica a las metástasis hepáticas es
Las secuencias T1 y T2 forman parte de los pro- similar a la realizada en las exploraciones con tomogra-
tocolos de exploración de resonancia magnética. La fía computarizada y contrastes basados en el iodo. Las
potenciación T1 se obtiene con las secuencias eco de metástasis hipervasculares aparecerán hiperintensas en
gradiente, en fase y fase opuesta. Las metástasis típica- la fase arterial al captar mayor contraste que el parén-
mente son hipointensas en T1. La hemorragia intrale- quima hepático. Las lesiones hipovasculares se mos-
sional o el depósito de grasa, cobre o glucógeno pueden trarán hipointensas en la fase portal comparadas con el
producir hiperintensidad. De forma característica las parénquima adyacente.
metástasis de melanoma ricas en melanina también pue- Existe un grupo de contrastes dirigidos al hepatocito
den ser hiperintensas en T1. que muestra una doble excreción: renal y biliar. Un por-
La potenciación T2 se obtiene con las secuencias tur- centaje del contraste se distribuye por el espacio inters-
bo eco del espín. Las metástasis generalmente son leve- ticial de forma análoga a los contrastes extracelulares.
mente hiperintensas en esta secuencia. Ocasionalmente Otro porcentaje es captado por receptores de transporte
pueden presentar una apariencia “en diana” con un cen- activo de membrana (OATP) en el hepatocito y es excre-
tro más hiperintenso generalmente por necrosis rodeado tado a la vía biliar, por lo tanto muestra una distribución
por una periferia de menor hiperintensidad (6). Global- intracelular. Los dos contrastes comercializados son el
mente la secuencia T2 no resulta útil en la detección de gadobenato de dimeglumina y el ácido gadoxético. Las
metástasis de pequeño tamaño porque la mayoría de las diferencias entre ambos son el porcentaje de excreción
ocasiones son isointensas con el parénquima. Sin embar- biliar y la fase óptima de excreción biliar. En el caso
go, la secuencia T2 es fundamental en la caracterización del gadobenato es del 5 % y 60 minutos, y en el ácido
de lesiones benignas de pequeño tamaño. Los quistes y gadoxético del 50 % y 20 minutos (21).
los hemangiomas son muy frecuentes y en las explora- Cuando se opta por estos contrastes se pueden obtener
ciones mediante TC pueden ser difícilmente caracteri- estudios dinámicos durante la fase de distribución extra-
zables. De forma característica, estas lesiones aparecen celular del contraste y estudios hepatobiliares durante
marcadamente hiperintensas en la secuencia T2. Este la fase de excreción biliar. En esta última fase el parén-
hallazgo permite realizar el diagnóstico con una espe- quima hepático aparecerá marcadamente hiperintenso y
cificidad alta ya que la mayoría de las metástasis gene- las metástasis, al carecer de hepatocitos, no captarán el
ralmente son isointensas o levemente hiperintensas en la contraste y aparecerán marcadamente hipointensas me-
secuencia T2. Sin embargo, algunas metástasis como las jorando así la relación de contraste parénquima-lesión.
de origen neuroendocrino o las secundarias a sarcomas La resonancia magnética con contraste extracelular
o tumores mucinosos pueden mostrar hiperintensidad en ha mostrado una sensibilidad de hasta el 97 % en la de-
la secuencia T2. Adicionalmente las lesiones quísticas o tección de metástasis hepáticas (17) y se ha establecido
necróticas pueden mostrar mayor hiperintensidad T2. En que tiene mayor sensibilidad y especificidad en el diag-
estos casos las secuencias con contraste y los estudios nóstico de metástasis que los estudios con tomografía
evolutivos pueden ayudar a la correcta clasificación. computarizada y contraste (16). La superioridad de la
La secuencia de difusión debe formar parte de los resonancia magnética frente a la tomografía computa-
protocolos de exploración del hígado. Esta secuencia rizada se explica por la mayor resolución intrínseca en
usa el movimiento de las moléculas del agua debido a su contraste, por la mayor versatilidad de las secuencias y
energía térmica interna (movimiento Browniano) como la mayor sensibilidad al flujo sanguíneo y al realce con
propiedad física. La difusión de este movimiento se ve los contrastes (6). La secuencia de difusión, por sí mis-
afectada por las membranas celulares, fibras y macromo- ma, es muy útil en la detección de metástasis y puede
léculas. La alta celularidad, existente en el tejido tumo- mostrar como secuencia única un mayor número de le-
ral, dificulta dicho movimiento y de forma característica siones que las exploraciones mediante tomografía com-
la difusión resulta restringida. Las lesiones tumorales putarizada (22). La mayor capacidad de detectabilidad
aparecerán marcadamente hiperintensas en la potencia- de lesiones de la resonancia magnética es más llamativa
ción en difusión. Se trata de una secuencia con baja re- en el caso de la infiltración grasa hepática (20,23). Para
solución espacial, pero con alta resolución en contraste. lesiones de pequeño tamaño la resonancia magnética
Los contrastes basados en el gadolinio de distribu- muestra una sensibilidad entre el 60 y el 87 % frente
ción extracelular siguen una farmacocinética similar a al 47 y 74 % de la tomografía computarizada (16,24).
los contrastes basados en el iodo. Alcanzan el hígado En los hígados grasos la sensibilidad de la resonancia
vía la arteria hepática y porta, y se distribuyen en el es- magnética se encuentra entre el 83 y el 86 % frente al
pacio intersticial. Estos contrastes acortan el T1 de los 63-73 % de la tomografía computarizada (24).

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En el caso de las metástasis hipervasculares la re- Los contrastes de excreción biliar también permiten
sonancia magnética también ha mostrado superioridad la caracterización de lesiones de estirpe hepatocitaria
frente a la tomografía computarizada. Seeman y cols. que pueden ser inducidas en los pacientes sometidos a
(25) mostraron que la resonancia magnética detectó el quimioterapia, principalmente los derivados del platino.
98 % de las metástasis hepáticas de tumores carcinoides Los agentes quimioterápicos pueden inducir la apari-
frente al 37 % que detectó la tomografía computarizada. ción de hiperplasia nodular regenerativa que, cuando es
Cuando se utilizan los contrastes de excreción biliar macroscópica, puede aparecer como lesiones ocupantes
la detectabilidad de las metástasis mejora. Durante la de espacio hepáticas y ser confundidas con las metás-
fase de excreción biliar del contraste se detectan ma- tasis. Estas lesiones, al estar formadas por hepatocitos
yor número de lesiones cuando es comparada con los funcionantes, mostrarán captación del contraste durante
estudios de resonancia magnética con contrastes de la fase de excreción biliar y aparecerán hiperintensas
distribución extracelular y con los estudios con tomo- con respecto al parénquima hepático permitiendo así el
grafía computarizada. Zech y cols. (26) en un estudio diagnóstico específico y la diferenciación con las me-
randomizado multicéntrico detectaron un mayor núme- tástasis (28).
ro de metástasis en el grupo de los pacientes estudiados En conclusión, la aproximación más sensible para la
con resonancia magnética y ácido gadoxético que en los detección de metástasis es la resonancia magnética de
grupos estudiados con resonancia y contrastes extrace- alto campo, principalmente de 3 teslas, combinada con
lulares y mediante tomografía computarizada. la secuencia de difusión.
Los tomógrafos de 3 teslas mejoran la detectabilidad
de las lesiones de pequeño tamaño cuando se combinan
con los contrastes de excreción biliar, y especialmente con VALORACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
el ácido gadoxético. Scharitzer y cols. (24) demostraron
una mayor detectabilidad de metástasis en los pacientes La resección quirúrgica es la terapia más efectiva en
estudiados con resonancia magnética de 3 teslas y ácido el tratamiento de los pacientes con metástasis hepáticas
gadoxético comparados con los estudiados con tomogra- y es la única opción curativa. Sin embargo, menos del
fía multicorte. Kim y cols. (27) demostraron una sensibi- 10 % de los pacientes con metástasis hepáticas son can-
lidad del 97,5 % en la detectabilidad de metástasis cuando didatos a la resección (29). La quimioterapia es el trata-
combinaban la fase hepatobiliar del ácido gadoxético con miento de elección en el resto. Las pruebas de imagen
la secuencia de difusión. La detectabilidad de ambas se- son fundamentales en la valoración de la respuesta tu-
cuencias juntas fue mejor que cada secuencia por separa- moral y permitirán cuantificar la carga tumoral y valorar
do. Aunque la fase de excreción biliar del ácido gadoxético el intervalo hasta la progresión, variables fundamentales
muestra una alta resolución en contraste, pequeñas lesio- en la valoración de la respuesta tumoral. Para alcanzar
nes adyacentes a vasos pueden pasar desapercibidas. En la una óptima estandarización se establecieron en el año
secuencia de difusión los vasos muestran hipointensidad y 2000 y fueron revisados en el año 2009 los criterios
pequeñas metástasis adyacentes se detectan con facilidad de respuesta RECIST (30). Estos criterios permiten la
al mostrarse hiperintensas en difusión (Fig. 2). evaluación de respuesta y la comparación entre estudios

A B

Fig. 2. Metástasis hepáticas de origen colorrectal. Exploración mediante RM, secuencia T1 obtenida durante la fase de excreción
biliar tras la administración de ácido gadoxético (A) y secuencia de difusión (B). Se aprecian dos metástasis en el segmento 4.
La lesión de mayor tamaño, adyacente a las venas suprahepáticas media e izquierda (flecha) se identifica con más facilidad en la
secuencia de difusión.

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en la mayoría de los tumores sólidos. Las lesiones son El bevacizumab, un anticuerpo monoclonal, se uti-
clasificadas en medibles y no medibles, y dianas y no liza combinado con la quimioterapia clásica en el tra-
dianas. Los criterios de respuesta definen la respuesta tamiento del cáncer colorrectal metastásico (29,35). La
parcial y completa, y la estabilidad o progresión tumora- respuesta tumoral se predice mejor cuando se valora
les. Son fundamentales la obtención de un estudio basal conjuntamente el tamaño y la densidad tumorales. El
y la consistencia de la técnica y protocolo utilizados. En tratamiento con bevacizumab puede alterar la morfo-
el estudio basal y en los evolutivos cada lesión diana logía de las metástasis sin cambio del tamaño. La va-
debe ser definida y medida. Se trata de una valoración loración exclusiva con los criterios RECIST puede ser
en 2 dimensiones. Aunque la valoración tridimensional insuficiente para estimar el grado de respuesta tumoral.
podría disminuir la variabilidad interobservador, Wulff Chun y cols. (36) establecieron criterios morfológicos
y cols. (31) no demostraron una clara superioridad en la para la valoración de respuesta. Mostraron cómo el
valoración de la respuesta tumoral cuando se utilizaba bevacizumab inducía cambios en la apariencia de las
una aproximación tridimensional frente a la valoración metástasis. Atenuaciones heterogéneas se convertían en
2D. Aunque en la valoración de la respuesta tumoral se homogéneas e hipodensas, y lesiones con bordes mal
acepta la resonancia magnética, la tomografía compu- definidos se convertían después del tratamiento en lesio-
tarizada es la prueba de elección. Los estudios de difu- nes con bordes bien definidos. Los criterios morfológi-
sión y perfusión en resonancia magnética no muestran cos mostraron mejor correlación con el pronóstico que
el suficiente grado de estandarización para ser aceptados los criterios RECIST (Fig. 3).
como secuencias válidas para valorar la respuesta tumo- Los criterios Choi (37) se aplicaron para valorar la
ral (30). respuesta tumoral en pacientes con GIST tratados con
Los criterios RECIST tienen limitaciones cuando se imatinib en los que los criterios RECIST subestimaban
utilizan los nuevos agentes de terapia molecular. Las la respuesta. Este agente causa una disminución de la
nuevas terapias se dirigen contra dianas genómicas es- densidad de las metástasis hepáticas sin variación del ta-
pecíficas o contra factores moleculares que intervienen maño o, incluso, con aumento del mismo. Los criterios
en el crecimiento tumoral (32-34). Algunas de estas Choi combinan los cambios de atenuación y de tamaño
terapias específicas se usan principalmente en el carci- en la valoración de la respuesta tumoral. Se considera
noma colorrectal avanzado, en los tumores del estroma respuesta completa cuando desaparecen todas las lesio-
gastrointestinal (GIST), y en los cánceres renal, pulmo- nes y no aparecen nuevas. La respuesta parcial se con-
nar y de mama. Debido a que estas terapias pueden no sidera cunado disminuye el tamaño tumoral en más del
variar el tamaño tumoral, se han propuesto criterios de 10 % o disminuye la densidad del tumor en más del 15 %
respuesta alternativos. de unidades Hounsfield. La enfermedad se considera es-

A B

Fig. 3. Metástasis hepática de origen colorrectal. Valoración de respuesta al tratamiento con bebacizumab. Estudio pretratamiento
(A): metástasis hipodensa en el segmento 6. Estudio postratamiento (B): la metástasis tiene el mismo tamaño, pero ha disminuido
la densidad; existe, por lo tanto, estabilidad según criterios RECIST pero respuesta parcial según los criterios morfológicos.

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table cuando no se cumplen los criterios de respuesta y ca la hemorragia de forma característica es hiperinten-
existe progresión cuando se incrementa el tamaño de la sa espontáneamente en T1 y la técnica puede utilizarse
lesión en más del 10 % y no se cumplen criterios de res- como un test de resolución de problemas en estos casos.
puesta parcial en la densidad de las lesiones. Estos crite- Aunque la secuencia de difusión no se considera en la
rios tienen mayor sensibilidad y mayor precisión que los valoración de la respuesta tumoral por la falta de estan-
criterios RECIST y tienen una buena reproducibilidad. darización, hay estudios que la proponen como un test
Existen otros criterios de respuesta para valorar las de respuesta tumoral temprana. La reducción en la res-
metástasis hepáticas de origen renal. Estos criterios tie- tricción de la difusión puede anticiparse a la reducción
nen en cuenta la morfología, la atenuación, el tamaño del tamaño tumoral cuando hay respuesta tumoral (40).
y la estructura. Se trata de los criterios MASS. Inclu-
yen cambios morfológicos como la necrosis central y el
llenado centrípeto de las lesiones en las exploraciones VALORACIÓN PREQUIRÚRGICA. TÉCNICAS ABLATIVAS
mediante tomografía computarizada con contraste. Los
criterios MASS identifican los pacientes con repuesta Lo referido en este apartado hace referencia a las me-
favorable, indeterminada y desfavorable. La respuesta tástasis hepáticas de origen colorrectal.
favorable consiste en la ausencia de nuevas lesiones y La resección de las metástasis hepáticas es la única
alguna de las siguientes: disminución del tamaño tumo- aproximación curativa. Se ha estimado que el 25 % de
ral mayor o igual al 20 %, una o más lesiones sólidas los pacientes con cáncer colorrectal desarrollan metás-
hipercaptantes con marcada necrosis central o marcada tasis hepáticas sincrónicas y alrededor del 60 % desa-
disminución de la densidad (mayor o igual a 20 unida- rrollarán metástasis metacrónicas en el seguimiento
des Hounsfield). Una respuesta indeterminada es aque- de la enfermedad (41). La cirugía de resección de las
lla que no cumple los criterios de respuesta favorable ni metástasis forma parte del tratamiento multimodalidad
desfavorable. Una respuesta desfavorable se considera mejorando la supervivencia. Desafortunadamente solo
cuando se cumple alguno de los siguientes criterios: in- el 20 % de los pacientes tienen una enfermedad reseca-
cremento del tamaño tumoral en más del 20 % en ausen- ble (42). El término resecable ha evolucionado con la
cia de marcada necrosis central o marcada disminución aparición de nuevas técnicas quirúrgicas. Los criterios
de la densidad o la aparición de nuevas metástasis con de resecabilidad se han expandido con la aparición de
llenado de contraste o nuevo realce en lesiones que pre- técnicas de imagen con reconstrucción 3D, con la em-
viamente eran hipodensas o no mostraban realce. Se han bolización portal y la partición hepática o cirugía en dos
encontrado sensibilidades del 86 % comparadas con un tiempos. En un estudio realizado por Vigano y cols. (43)
17 % para la respuesta parcial comparada con los crite- se demostró que la resección hepática fue segura en pa-
rios RECIST (38). cientes con 8 o más metástasis. En estos pacientes cuan-
La aparición de nuevas lesiones en los estudios de do no existían factores de riesgo, como la existencia de
seguimiento se considera progresión en todos los cri- enfermedad extrahepática o la ausencia de respuesta a la
terios de respuesta evaluados. Se debe diferenciar la quimioterapia, la supervivencia fue similar al grupo de
seudoprogresión tumoral de la verdadera progresión. pacientes con menos de 8 metástasis.
Esta respuesta atípica puede verse en las exploraciones El futuro remanente hepático debe ser valorado con
mediante tomografía computarizada con contrate en las técnicas de imagen previo a la resección. El fallo
metástasis que son isodensas o mínimamente hiperden- hepático poshepatectomía es una causa de morbilidad y
sas con respecto al hígado antes del tratamiento (39). El mortalidad. El volumen hepático es crucial para planifi-
tratamiento con agentes moleculares puede disminuir la car la resección quirúrgica. Un remanente hepático del
atenuación de las lesiones y que realcen menos que el 20 % puede ser suficiente en pacientes con hígados nor-
parénquima adyacente, y una lesión puede aparecer visi- males o que hayan recibido quimioterapia en un periodo
ble cuando antes, aun existiendo, no lo era. Se trataría de no superior a 1 año. Si este periodo es superior existe
una seudoprogresión. Además, el efecto de la reducción riesgo de aparición de esteatohepatitis u obstrucción si-
de la atenuación puede delimitar mejor las lesiones y nusoidal y el volumen remanente debería incrementarse
aparecer erróneamente de mayor tamaño conduciendo hasta el 30-40 % (44). La imagen por RM es la prueba
al diagnóstico erróneo de progresión. Este efecto tam- de imagen de elección para la evaluación del grado de
bién puede ser causado por la aparición de edema en la infiltración grasa en el hígado. La más utilizada y la que
periferia de la lesión que previamente era isodensa. Los permite una aproximación sencilla al grado de infiltra-
agentes moleculares también pueden producir hemorra- ción grasa es la secuencia T1 eco de gradiente en fase
gia intratumoral y causar incremento de la densidad de y en fase opuesta. La grasa citoplasmática se detecta
las lesiones. Estos casos pueden ser malinterpretados cuando se comparan las señales del parénquima hepá-
como progresión con los criterios Choi o MASS. Esta tico en las dos fases. Existe infiltración grasa cuando la
complicación puede detectarse con mayor facilidad en señal del parénquima disminuye en la secuencia en fase
las exploraciones sin contraste. En resonancia magnéti- opuesta con respecto a la señal en fase.

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8 E. Ramón Botella Rev. Cáncer

Otras formas de estimar el grado de infiltración grasa (Fig. 4). Se obtienen así modelos muy apreciados que
mediante resonancia magnética son la estimación de la permiten la planificación quirúrgica. Incluso estos mo-
fracción de la densidad protónica de la grasa (siglas en delos pueden ser impresos con materiales sintéticos que
inglés PDFF), en la que se obtienen múltiples ecos con ayudan a una mejor comprensión de la anatomía vascu-
la secuencia eco de gradiente, siendo necesario un pro- lar y la relación con las lesiones tumorales.
grama de posproceso y la espectroscopia con resonancia La función hepática puede ser estimada con la utili-
magnética. zación de los contrastes de excreción biliar y, en particu-
Tanto las exploraciones con tomografía computari- lar, con el ácido gadoxético. No obstante, se trata de un
zada con contraste como las obtenidas con resonancia método no estandarizado.
magnética permiten la evaluación “virtual” del rema- Yamada y cols. (45) correlacionan el grado de realce
nente hepático. Existen programas de segmentación hepático tras la administración de ácido gadoxético con
hepática que permiten calcular el volumen hepático. el test de aclaramiento de indocianina. La estimación
Los programas genéricos de segmentación calculan en de la función hepática en la fase de excreción biliar del
modo manual el volumen hepático global y el remanen- ácido gadoxético permitiría una aproximación regional
te posquirúrgico, pero precisan de tiempos prolongados complementando así al volumen hepático residual. La
de posproceso. Algunos fabricantes ofrecen programas resonancia magnética con ácido gadoxético sería el test
específicos de segmentación semiautomática del hígado prequirúrgico con la mayor sensibilidad para la detec-
permitiendo incluso el cálculo del volumen individua- ción de las metástasis hepáticas y permitiría en la misma
lizado de cada segmento. Mediante asistentes de seg- exploración estimar la función regional del hígado.
mentación y utilizando los límites vasculares se pueden La ecografía intraoperatoria es una herramienta fun-
estimar los volúmenes individualizados por segmentos. damental en la resección de las metástasis. Es la moda-
Los modelos obtenidos también pueden representar la lidad de elección para detectar lesiones que han podido
anatomía vascular y la relación con las diferentes me- pasar desapercibidas en los estudios prequirúrgicos de
tástasis que deben ser segmentadas de forma manual imagen. El uso de los contrastes ecográficos ha mejora-

Fig. 4. Modelo de segmentación hepática que muestra las metástasis, la anatomía vascular hepática y la cuantificación
de los volúmenes de los diferentes segmentos hepáticos.

[Rev Cáncer 2022;36(1):1-11]

 Evaluación radiológica de las metástasis hepáticas
 9

do la detectabilidad de las metástasis. Las metástasis de que ha mejorado su capacidad de detección con la in-
forma característica aparecen hipoecoicas con respecto troducción de los contrastes ecográficos. Sin embargo,
al parénquima que capta mayor cantidad de contraste. las principales desventajas son la baja resolución espa-
Arita y cols. (46) encontraron durante la cirugía 25 me- cial, la penetración limitada en los casos de esteatosis y
tástasis adicionales en 21 pacientes con metástasis de el operador dependencia. Por lo tanto, no es la técnica
cáncer colorrectal comprobadas. adecuada para el estudio prequirúrgico de las metástasis
Las técnicas ablativas fueron inicialmente utilizadas hepáticas. No obstante, utilizada como técnica intraope-
en pacientes con metástasis hepáticas de origen colo- ratoria ha demostrado una alta tasa de detectabilidad.
rrectal irresecable. En 2015, un panel internacional de La tomografía computarizada ha demostrado ser una
expertos (47) propuso que la ablación percutánea es ade- herramienta robusta en la detección de las metástasis, al-
cuada para pacientes con enfermedad hepática limitada, canzando una sensibilidad del 90 % aproximadamente.
con mala reserva hepática o cuando existe comorbilidad Proporciona una excelente cobertura del tórax, abdomen
que contraindica la resección. Sin embargo, debido a la y pelvis durante el mismo examen, y es adecuada para la
seguridad, tolerabilidad y baja invasividad, estas técni- imagen inicial en la estadificación, y como estudio basal
cas han sido utilizadas en el tratamiento de metástasis en el seguimiento y valoración de la respuesta tumoral.
hepáticas resecables. En un estudio, 53 pacientes con La principal limitación se encuentra en la detección y
metástasis resecables fueron tratados con resección o caracterización de lesiones inferiores a 10 mm funda-
ablación con radiofrecuencia. La supervivencia a 1, 3 mentalmente en los hígados esteatósicos, frecuentes en
y 5 años no fue significativamente diferente en los dos los pacientes sometidos a tratamientos quimioterápicos.
grupos. Sin embargo, el intervalo libre de enfermedad La resonancia magnética es la modalidad más preci-
fue menor en el grupo de la radiofrecuencia (76 % vs. sa para la detección y caracterización de las metástasis
90 %, 24 % vs. 56 % y 5 % vs. 28 %, respectivamente) hepáticas. El uso de los agentes de contraste específicos
(48). En un metaanálisis se comparó a pacientes trata- dirigidos a los hepatocitos y la combinación con la se-
dos con radiofrecuencia con pacientes sometidos a re- cuencia de difusión obtienen tasas muy altas de detec-
sección y se demostraron mayores tasas de recidiva en ción, incluyendo las metástasis inferiores a 10 mm. La
los grupos tratados con técnica ablativa (49). Mientras detectabilidad de las metástasis se incrementa cuando
que la media de supervivencia en los pacientes tratados se utilizan tomógrafos de muy alto campo magnético (3
con microondas es similar a los tratados con radiofre- teslas). La combinación de tecnología, contrastes diri-
cuencia, la tasa de recidiva locorregional es mayor en el gidos al hepatocito y la secuencia funcional de difusión
grupo tratado con radiofrecuencia (50). convierten a la resonancia magnética en la prueba pre-
Las técnicas ablativas también son utilizadas frecuen- quirúrgica de elección.
temente en combinación con las técnicas de resección
en una aproximación llamada combinación de ablación
y resección (CARe). El uso de CARe es especialmen- Conflicto de interés: el autor declara no tener con-
te útil en pacientes con metástasis múltiples. Con esta flicto de intereses.
aproximación las lesiones pequeñas son ablacionadas y
las de mayor tamaño resecadas con la intención de pre-
CORRESPONDENCIA:
servar la mayor cantidad de parénquima hepático. Una Enrique Ramón Botella
aproximación también válida es la combinación de re- Servicio de Radiodiagnóstico
sección de las metástasis superficiales y la ablación de Hospital General Universitario Gregorio Marañón
C/ Doctor Esquerdo, 46
las profundas condicionada al tamaño. El pronóstico de 28006 Madrid
los pacientes tratados con CARe se ha encontrado que es e-mail: enriqueramonbotella@gmail.com
comparable con el de los pacientes tratados exclusiva-
mente con resección (51). Con este tratamiento combi-
nado se conserva mayor volumen hepático que permitirá
una futura resección. La ablación también es útil como BIBLIOGRAFÍA
alternativa a la resección en recidivas aisladas después
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