MATERIA: CIRUGÍA ORAL
DR: FRED SLIMG REZA GONZÁLEZ
ALUMNOS: JOSÉ MARÍA MEJÍA PAREDES, JOHANA SANCHEZ MARTINEZ,
GIOVANNI ROJAS GARCIA.
CIRUJANO DENTISTA3010
CICLO ESCOLAR
2020-2021
Nombre del paciente: Cesar García Martínez.
Paciente masculino de 20 años de edad ingresa a clínica I de la materia
cirugía II en la Universidad Tecnológica Iberoamericana, con actitud
cooperativa, consiente en sus tres esferas de la conciencia, posición
céntrica, facie no característica, movimientos libremente escogidos,
aparentemente sano.
Signos vitales dentro de los parámetros normales.
Motivo de consulta: “Vengo a quitarme la muela del juicio”
Antecedentes heredofamiliares: madre: hipertensión arterial (controlada).
Toma Ácido Acetilsalicílico 100mg diarios, por hipertensión arterial desde
hace 2 años.
Ocupación: estudiante.
Domicilio: Calzada Emiliano Zapata #01, Cuajimalpa, Ciudad de México.
ALERGIAS: IBUPROFENO, NAPROXENO, PARACETAMOL.
Tratamiento: Cirugía de tercer molar.
Tratamiento farmacológico:
Diclofenaco 50mg cada 12 horas por tres días.
Amoxicilina / Ácido Clavulánico 500/125mg cada 8 horas por 7 días.
Se le pidió al paciente que estuviera en contacto en todo momento durante el
transcurso de su recuperación.
Se remitió el paciente a su médico especialista para que reajustar su dosis de
medicamentos de acuerdo a su estado de salud.
Se le pidió al paciente que regresara a los 7 días para retirar la sutura.
Se mandó estudios de Dx:
Rx: panorámica.
Rx: periapical del OD 28 retenido en posición disto angular, clase III, nivel C.
Rx: Oclusal de Arcada superior.
Examen control de hemostasia: 4+/-1.0 min dentro de los parámetros normales.
Biometría hemática: dentro de los parámetros normales (plaquetas: 160.000 u/mcL).
Cesar García Martínez
20 X soltero preparatoria
Calzada Emiliano Zapata, #01 Ciudad de México 5587131300
X X ALERGIAS: IBUPROFENO
NAPROXENO, PARACETAMOL
Abuelo paterno: diabetes mellitus II , finado. Abuela materna: hipertensión
Controlada, Abuelo materno: aparentemente sano.
padre: aparentemente sano, madre: hipertensión arterial controlada.
No refiere.
No refiere.
No refiere.
No refiere.
Originaria de la Ciudad de México residente desde hace 20 años.
casa de cemento, loza de cemento, 6 cuartos, dos utilizados
para dormir, dos baños, 10 focos. Cuenta con todos los servicios de urbanización (luz, agua, drenaje).
Zoonosis y fitonosis negativa.
aseo personal todos los días, con cambio de ropa interior y exterior, aseo bucal dos
veces al día, cepillo de dientes y pasta, hilo dental. Aseo de manos aproximadamente 6 veces al
día con agua y jabón. Sin ningún habito pernicioso.
Alimentación: buena, realiza sus comidas en su casa, tres veces al día, carnes rojas 2 veces a la
semana, carnes blancas 3 veces a la semana, frutas 5 veces a la semana, verduras 6 veces a la
semana, agua todos los días al menos 1 L.
Actividad física: 3 veces a la semana (caminata).
Inmunizaciones: refiere tener su esquema de vacunación completo. Con refuerzos hace aprox 1
año y medio.
Antecedentes gineco-obstétricos: no refiere.
Varicela No refiere
Sin ninguna obesidad desde
hace 5 años. Antecedentes IBUPROFENO,
complicación patológicos.
hipertensión arterial NAPROXENO,
desde hace 2 años. PARACETAMOL
Motivo de consulta: “vengo a quitarme la muela del juicio” Toma Ácido Acetilsalicílico 100mg diario.
No refiere.
No refiere.
No refiere.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL DESDE HACE 2 AÑOS
No
No refiere.
refiere.
No
No refiere.
refiere.
No refiere.
No refiere.
No refiere.
No refiere.
Paciente masculino de 20 años de edad, orientado en sus tres esferas, actitud cooperativa, posición
céntrica, movimientos libremente escogidos, facie no característica, edad aparente es igual a la
cronológica.
36.6°C 90 latidos x min 19 respiraciones x min 128/80mmHg
70.00 kg 1.60mts B+
Se remitirá paciente con su médico para control de hipertensión y para el control farmacológico.
Se cita una hora antes al paciente para evitar estrés.
El ASA se suspende 7 días antes de la cirugía.
Se le pide al paciente que venga acompañado.
Se le pide paciente que NO venga en ayunas.
El uso de vasoconstrictor.
Intoxicación por medicamentos por los cuales es alérgico.
Hemorragias.
Aumento de la presión arterial.
Ansiedad.
Shock anafiláctico.
Infección.
FECHA PLAN DE TRATAMIENTO FIRMA:
04/09/21 Paciente masculino de 20 años de edad acude a consulta en la clínica II de cirugía oral II en la
Universidad Tecnológica Iberoamericana, se presenta orientado, tranquilo, alerta a las tres
esferas de la conciencia, tiempo, espacio, persona. Paciente refiere motivo de consulta “Vengo
a quitarme la muela del juicio”. Refiere paciente que tiene dolor espontaneo a la masticación,
sin ninguna farmacoterapia.
Antecedentes personales patológicos: refiere que tiene hipertensión hace 2 años, obesidad
hace 5 años.
Farmacoterapia empleada: Ácido aceltilsalicílico 100mg diario. Desde hace dos años. refiere no
consumir drogas. Actividad física diaria. Caminata.
Diagnóstico: se le pidió al paciente que se tomara una radiografía panorámica, oclusal y
periapical del OD 28 se encuentra retenido en posición disto angular, clase III, nivel C.
Se le mando a que se hiciera un examen de control de hemostasia, del cual se encuentra en los
parámetros normales, 4+/l 1.0min, Biometría hemática: dentro de los parámetros normales
(plaquetas: 160.000 u/mcL.
Pronostico: reservado.
FECHA PLAN DE TRATAMIENTO FIRMA:
04/09/21 Refiere el médico que se suspenda ácido acetilsalicílico 7 días previo a su cirugía. para evitar
complicaciones hemorrágicas. Se le pidió al paciente que se presentara acompañado y con
ropa cómoda. Se citó el paciente las primeras horas de la tarde para evitar estrés. se mencionó
el procedimiento a realizar señalando riesgos y beneficios durante la intervención, después se
tomó antes, durante y después de la cirugía signos vitales normales sin alteraciones, para
evitar complicaciones durante el procedimiento. Se colocó el paciente en una posición cómoda
y se evitó movimientos bruscos para evitar una hipotensión postural.
FECHA PLAN DE TRATAMIENTO FIRMA:
04/09/21 Procedimiento: Se realizó sepsia y antisepsia intraoral y extraoral con ayuda de yodopobidona
y colutorio gluconato de clorhexidina al 2% por 30 segundos, Se utilizó anestésico local
lidocaína sin vasoconstrictor 1:1000 (2 cartuchos) con la técnica anestésica dentario alveolar
superior posterior y palatina mayor, se realizó pruebas de sensibilidad en la zona para verificar
la eficacia de la anestesia. Se palpó la tuberosidad del maxilar y la relación del tercer molar
para realizar la incisión con bisturí #15 de forma disto mesial verticalmente por vestibular, la
incisión debe tener una buena visualización tras el levantamiento del colgajo, el colgajo debe
estar bien irrigando para no obstruir el campo operatorio. Se hizo el colgajo de forma
triangular para mayor accesibilidad, Despegamiento del colgajo: se retiró con el periostotomo,
de adelante hacia atrás por vestibular y palatino. Se comenzó con la osteotomía con ayuda de
la fresa zecrya se comenzó con el corte por el margen gingival, y se irrigó con agua fisiológica,
se lavó la zona para mejor visibilidad, se comenzó con la con la odontosección y se irrigó con
agua fisiológica. Se empezó hacer el levantamiento del órgano dentario con el elevador recto y
el fórceps 210 , se empezó a realizar curetaje en la cavidad con ayuda de la cureta de lucas, con
ayuda de la lima se comenzó a eliminar las esquirlas óseas, se lavó la cavidad con (agua
oxigenada, yodopobidona, solución salina) y se irrigó con agua fisiológica en todo momento de
la cirugía para evitar un sobrecalentamiento de la pieza y mejor visibilidad del campo
operatorio.
FECHA PLAN DE TRATAMIENTO FIRMA:
04/09/21 se utilizó sutura de seda 000, se comenzó suturando desde la parte mas posterior a anterior,
con ayuda de las pinzas adson se sostuvo la mucosa, por ultimo se colocó una gasa por media
hora va generar una hemostasia, durante el transcurso post cirugía. Se vigiló el paciente en
todo momento que no estuviera bajo estrés.
Se le dieron recomendaciones post operatorias verbal y escrito al paciente:
Evitar comer irritantes. (picante, limón).
Evitar el consumo de pepas, dulces (podría alojarse dentro de la cavidad).
Evitar el uso de popote, (puede provocar hemorragia).
Lavado de dientes diario, tres veces al día, (evitar tocar la zona con objetos extraños).
Tener cuidados y lavado y evitar quitar el coágulo.
Consumir alimentos fríos.
Se recomienda dieta blanda durante tres días por los menos.
Evitar consumir alimentos duros, pequeños.
Evitar tomar líquidos calientes por lo menos tres días. (puede generar una vasodilatación).
El paciente se retiró de manera voluntaria, de pie, acompañado, consciente en sus tres esferas
de la conciencia. Se citó el paciente una semana después para controlar su estado y su
evolución postoperatoria.
FECHA PLAN DE TRATAMIENTO FIRMA:
04/09/21 Tratamiento farmacológico:
Diclofenaco 50mg cada 12 horas por tres días.
Amoxicilina / Ácido Clavulánico 500/125mg cada 8 horas por 7 días.
Se le pidió al paciente que estuviera en contacto en todo momento durante el transcurso de su
recuperación.
Se remitió el paciente a su médico especialista para que reajustar su dosis de medicamentos
de acuerdo a su estado de salud.
Se le pidió al paciente que regresara a los 7 días para retirar la sutura.
Asepsia y antisepsia. (yodopobidonona, solución salina, agua oxigenada) (Enjuague
bucal) (para eliminar MO intra y extra orales, y disminuir la carga bacteriana)
Anestesia (técnica de anestesia Alveolar superior posterior, accesoria: palatina Mayor)
(aguja corta, Cárpale, Anestesia lidocaína sin vasoconstrictor 1:1000 (2 cartuchos) ,
topicaina) (tiene mayor capacidad de inervar y anestesiar a la zona a tratar durante
mayor tiempo y facilitar la cirugía)
incisión (mango #3, bisturí #15, corte de DI-ME vestibularmente. (facilita realizar la
cirugía el menor tiempo posible y mejor visibilidad del campo operatorio, colgajo
triangular para mayor accesibilidad).
Levantamiento del colgajo. (mejor la visibilidad del campo operatorio).
Osteotomía. (fresa Zecrya) (para disminuir el menor tiempo posible de la cirugía,
creando un acceso que facilita la extracción).
Odontosección. (para facilitar la extracción y evitar un accidente).
Elevación del órgano dentario. (para extraer el diente).
Curetaje alveolar. (Lucas) (para evitar una alveolitis de cualquier tipo, infección, para
eliminar restos de tejido, para formar el coágulo que ayudara a la cicatrización).
Eliminación de esquilas óseas. (lima #11 o fresa de bola) (para evitar una fricción o daño a
los tejidos, estética).
Lavado de la cavidad. (agua fisiológica, yodopovidona, agua oxigenada). (prevenir
infecciones, mejor visibilidad en el campo operatorio, evitar calentamiento en el uso de pieza
de alta y baja).
Sutura. (Sutura seda) (evitar dehiscencia, hemostasia, evitar sangrados, cicatrización,
evitar infecciones por alguna dehiscencia).
