Soporte Vital
Extracorpóreo
1a edición
Un puente hacia la vida
Folleto del curso - Marzo 2019
Edgar Ojeda I. - John Guamán C. - Arturo G. De la Maza - Ramón Lozano Z. - Enrique Monares Z.
Agradecimientos:
Dr. Mijail Frías Abrahamov.
Dr. Fernando Flores Puente.
Dr. Clemente Barrón Magdaleno.
Dr. Iván Galván Cerón.
Dr. Eduardo Aceves Velazquéz.
Autores:
Dr. Edgar Andrés Ojeda Izquierdo.
Dr. John Oswaldo Guamán Crespo
Dr. Arturo Garza de la Maza.
Dr. Ramón Lozano Zúñiga.
Dr. Enrique Monares Zepeda.
medcrithsai@gmail.com @UMeCrit
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Índice
Introducción
Estructura y Armado
Fisiología
Canulación
Ventilación Mecánica & ECMO
Crisis & Resolución
Retiro del ECMO
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Introducción
La oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) es un tratamiento cuyo uso está
aumentando rápidamente, especialmente en adultos con falla respiratoria aguda
grave.
Se trata de una tecnología compleja y de costo elevado que requiere un conjunto de
profesionales experimentados
ECMO es un tratamiento basado en trabajo en equipo, en el cual el entrenamiento es
importante para obtener buenos resultados.
El objetivo de este folleto es complementar la información brindada en el curso para
acercar al personal de salud a esta terapia prometedora, a través de conocimientos
básicos, prácticos y útiles, que sirvan para ayudar a resolver problemas en conjunto
con el equipo ECMO.
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Introducción
De nición
ECMO: Extra Corporeal Membrane Oxigenation (membrana de oxigenación extracorpórea.)
Evolucionó a partir del Bypass cardiopulmonar.
Es una forma de soporte vital extracorpóreo en el que un circulador artificial externo
transporta sangre venosa del paciente a un dispositivo de intercambio de gases
(oxigenador) donde la sangre se enriquece con oxígeno y se elimina el dióxido de
carbono. Esta sangre luego vuelve a entrar en la circulación del paciente. El flujo del
circuito se logra usando una bomba ya sea centrífuga o una bomba de rodillo
Los pacientes que están hipoxémicos a pesar del apoyo ventilatorio convencional
máximo, que tienen una lesión pulmonar significativa inducida por el ventilador o que
están en choque cardiogénico, pueden considerarse para el apoyo de ECMO.
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Introducción
Para la insuficiencia respiratoria, la premisa básica es que ECMO permitirá que se
reduzca el nivel de soporte ventilatorio, lo que puede dar tiempo para que se recupere
de la patología subyacente y se produzca la recuperación de la lesión pulmonar.
Circuito ECMO
ECMO: módulo y membrana de Oxigenación
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Introducción
ECMO suministra sangre venosa al oxigenador. Este dispositivo está dividido en dos
cámaras por una membrana semipermeable.
La sangre venosa entra en el oxigenador y viaja a lo largo de un lado de la membrana (el
lado sanguíneo), mientras el gas fresco, conocido como gas de barrido, se entrega al
otro lado (el lado gaseoso).
El intercambio de gases (consumo de oxígeno y eliminación de dióxido de carbono)
toma lugar a través de la membrana.
La sangre oxigenada se reinfunde luego en el sistema venoso del paciente. La
composición del gas sobre el lado gaseoso de la membrana del oxigenador se
determina mediante el ajuste de una mezcladora que combina el aire ambiente con el
oxígeno para suministrarlo al oxigenador.
Circuito ECMO
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Introducción
Indicaciones
ECMO Veno Arterial (VA)
ECMO Veno Venoso (VV)
ECMO está indicado para las formas reversibles de la insuficiencia respiratoria y / o
cardiaca, que no responde a la terapia convencional con el criterio del cirujano
cardiaco o intensivista.
Veno Veno
Arterial Venoso
Falla Cardiaca Falla Respiratoria
Post Paro Cardiaco SIRA
Embolismo Pulmonar Aspiración
Sobredosis farmacológica Neumonía
Puente a transplante cardiaco Asma
Post transplante cardiaco Post Transplante pulmonar
Choque Cardiogénico Contusión pulmonar
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Introducción
Contraindicaciones
ECMO Veno Arterial (VA)
ECMO Veno Venoso (VV)
Absolutas Relativas
Condición neurológica grave Edad >65 años
irreversible Politrauma sin control de
Encefalopatía hemorragia
Cirrosis con acitis Falla orgánica múltiple
Historia de Sangrado Variceal VIH
EPOC moderada o grave Neumonía por Pneumocystis
Malignidad terminal jiroveci
VENO VENOSO VENO VENOSO
Falla ventricular grave FEVI < Alta presión / Alta Fio2 > 1
25% semana
Paro cardiaco
VENO ARTERIAL VENO ARTERIAL
Disección aortica Enfermedad vascular
Regurgitación aortica grave periférica grave
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Estructura y Armado
La preparación del circuito se realiza exclusivamente por el personal entrenado, sin
embargo es importante que se reconozcan los siguientes elementos:
Circuito
Las compañías del sector biomédico proporcionan circuitos revestidos de heparina o del
componente molecular de la membrana celular (fosforilcolina), que reducen los requerimientos
de anticoagulación, las complicaciones hemorrágicas y la reacción inflamatoria.
El circuito se compone de los siguientes elementos ensamblados en serie: cánula de
drenaje venoso, línea venosa, bomba centrífuga, oxigenador, línea arterial y una
segunda cánula de retorno arterial o venosa.
Circuito ECMO: componentes.
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Estructura y Armado
Cánulas ECMO
Las cánulas pueden variar en diámetro, cantidad de lúmenes, dirección del flujo, relación
presión /flujo
La canulación es uno de los aspectos más desafiantes de ECMO. El abordaje
percutáneo periférico es el más utilizado en el shock cardiogénico y el paro cardíaco
porque es más rápido, con menos complicaciones hemorrágicas y más fácil de
decanulación.
Cánulas arteriales percutáneas (derecha) y cánulas venosas percutáneas (izquierda).
El tamaño de las cánulas depende del tamaño del paciente. Por lo general, la cánula
arterial viene entre 17 Fr y 21 Fr y la cánula venosa limita entre 21 Fr y 25 Fr.
Se requieren cánulas de tamaño suficiente para el otorgar alto flujo sanguíneo con
resistencia baja.
Independientemente del tipo de canulación, siempre se requiere un personal médico
altamente calificado, generalmente un cirujano cardíaco o vascular, que realice este
procedimiento en condiciones a menudo muy difíciles (inestabilidad hemodinámica /
paro cardiaco).
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Estructura y Armado
Líneas venosa y arterial
Elementos que permanecen con el paciente:
La línea venosa transporta la sangre desoxigenada desde la cánula venosa hasta la
bomba centrífuga, y desde ésta al oxigenador. La línea arterial transporta la sangre
oxigenada en el oxigenador hasta la cánula arterial o una segunda cánula venosa.
El material del que están construidas suele ser cloruro de polivinilo, que les otorga
transparencia, reexpansión tras compresión, flexibilidad, resistencia al acodamiento,
dureza y práctica ausencia de liberación de partículas desde su superficie interna
Bomba Centrífuga
La bomba centrífuga tiene un volumen de cebado de 32 ml que reduce la hemodilución.
Es un propulsor provisto de aspas o conos de plástico, en el interior de un habitáculo
plástico. Cuando el propulsor rota rápidamente, genera una presión negativa en la
conexión de entrada a la bomba, atrayendo sangre, y una presión positiva en la
conexión de salida, expulsando sangre.
Las bombas centrífugas no son oclusivas; cuando la bomba se detiene o se enlentece lo
suficiente de forma que la presión generada sea menor de la necesaria para provocar
un flujo anterógrado, la sangre fluirá retrógradamente, provocando una fístula
arteriovenosa masiva con sus efectos deletéreos hemodinámicos, a menos que se
ocluya la línea arterial o venosa.
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Estructura y Armado
Líneas venosa y arterial
Bomba centrífuga.
Las bombas centrífugas empleadas actualmente en ECMO podemos subdividirlas en:
–Bombas de larga duración, que permiten un tiempo de empleo continuado de 14 días
de los actuales oxigenadores utilizados en ECMO. Las más utilizadas son la bomba
Rotaflow (Maquet Cardiovascular, Wayne, NJ, USA), con un volumen de cebado de
32ml, y la bomba Levitronix® (Levitronix, Waltham, Massachusetts, USA), con un
volumen de cebado de 31ml.
–Bombas de corta duración ,o de duración indeterminada, que permiten un tiempo de
empleo continuado que no suele superar al de los actuales oxigenadores utilizados en
ECMO, y precisan ser recambiadas cada 3–4 días de forma preventiva. Las más
utilizadas son la bomba centrífuga Bio-Pump Plus (Medtronic Inc, St. Paul, MN, USA),
con un volumen de cebado de 80ml, y la bomba Deltas-tream DP2® (Medos
Medizintechnik AG, Stolberg, Germany), con un volumen de cebado de 18ml.
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Estructura y Armado
Oxigenador
Líneas venosa y arterial
Se compone de una fase gaseosa y una fase sanguínea, separadas por una membrana.
Su funcionamiento se basa en la Ley de Fick.
Los circuitos de ECMO tienen un dispositivo de intercambio de gases llamado
oxigenador, para agregar O2 y eliminar el CO2 de la sangre.
Tiene una membrana semipermeable. La sangre fluye a través de un lado mientras un
gas de "barrido" con O2 al 100% se mueve en dirección opuesta. Cuanto mayor sea el
caudal de gas, más CO2 se eliminará.
Los oxigenadores que se utilizan actualmente en ECMO son de larga duración y están
provistos de fibras de polimetilpenteno, impermeables al plasma.
Estas fibras permiten una utilización muy prolongada del oxigenador, incluso de varias
semanas, manteniendo un intercambio gaseoso de calidad. Los oxigenadores de este
tipo más utilizados son: Medos Hilite LT 7000 (volumen de cebado 275ml), Jostra
Quadrox PLS (Maquet Cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany) (volumen de
cebado 250ml) y Dideco EOS ECMO (Sorin Group MR, Saluggia, Italia) (volumen de
cebado 150ml).
Oxigenador Quadrox PLS
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Estructura y Armado
Consola
Cada tipo de bomba centrífuga funciona únicamente con su propia consola.
Es la encargada del control hemodinámico del sistema ECMO:
1) Suministra fuerza electromotriz a la bomba sanguínea y regula su funcionamiento
2) Traduce la información aportada por los sensores hemodinámicos implantados en
el circuito.
Consola ECMO Cardiohelp
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Estructura y Armado
Monitoreo de la Presión
Las presiones de entrada y salida del oxigenador reflejan el rendimiento del mismo.
La presión de la pre-membrana está en un conector cerca de la entrada venosa del
oxigenador. La presión posterior a la membrana se mide en el conector en la salida
arterial del oxigenador.
Estas presiones se muestran en un monitor separado con el circuito ECMO.
La diferencia entre la presión previa y posterior a la membrana le da el gradiente de
presión de la membrana.
El gradiente de presión transmembrana debe ser inferior a 50 mmHg.
Un aumento en el gradiente de presión transmembrana puede indicar la formación de
coágulos dentro del oxigenador.
Un aumento constante de la presión de transmembrana sin un aumento
concomitante en los flujos del circuito puede indicar que el oxigenador necesita ser
reemplazado.
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Estructura y Armado
Otros ítems
Elementos adicionales a permanecer con el paciente:
Kits Arteriales 50 cm. Medtronic Biomedic
Circuito ECMO de repuesto.
2x kits de transductor único (Rotaflow).
Notas de operación de ECMO, guía de resolución de problemas y tabla de observación.
Manual de Rota-flow / Cardiohelp.
4 pinzas de tubo estériles.
Tijeras pesadas estériles.
Conectores 3/8 –3/8 depositados con heparina.
Pasta de silicona (para sonda de flujo Rotaflow).
Máquina y tubos ACT.
Calentador-enfriador.
Bridas y pistola. Líneas de extensión de monitoreo de 30 cm para usar con CVVHD .(3)
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Fisiología
ECMO-VV: Interactúa con el sistema cardiorespiratorio y genera cambios en la
disponibilidad de oxígeno y producción de dióxido de carbono, por esta razón los
aspectos hemodinámicos deben ser comprendidos para asegurar un adecuado soporte
extracorpóreo.
La sangre es drenada al sistema venoso, habitualmente desde la vena cava inferior,
posteriormente circula a través de un oxigenador en donde se oxigena y se
descarboxila, retornando nuevamente al sistema venoso, hacia el circuito de la vena
cava superior; entregando sangre oxigenada y descarboxilada al ventrículo derecho y a
través de este a la arteria pulmonar. El oxigenador se encuentra en serie con el pulmón
del paciente y el principal mecanismo de mejoría de la oxigenación arterial es el
aumento del contenido de oxígeno de la sangre del shunt.
Funcionamiento de ECMO V-V. AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. VD: ventrículo
derecho. VI: ventrículo izquierdo. Ao: aorta.
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Fisiología
ECMO V-A: El circuito cerrado de ECMO extrae sangre desoxigenada del sistema
venoso a través de uno o múltiples cánulas de drenaje, bombea la sangre a través de un
oxigenador donde ocurre el intercambio de gases, y regresa la sangre a la circulación
arterial (VA) a través de una cánula de reinfusión, proporciona soporte respiratorio y
hemodinámico (es decir, reemplaza el corazón y los pulmones). El circuito utiliza una
bomba centrífuga y una unidad de intercambio de gases de sangre que incluye un
intercambiador de calor y un oxigenador de membrana. A medida que la sangre
transita a través del oxigenador de membrana, la hemoglobina se satura
completamente con oxígeno y se elimina el dióxido de carbono (CO2). El grado de
oxigenación está determinado por el flujo y la fracción de oxígeno inspirado. El
oxigenador de membrana puede proporcionar una saturación completa de oxígeno.
Incluso en el estado de edema pulmonar o embolia pulmonar masiva, la saturación de
oxígeno es normal.
Funcionamiento de ECMO V-A. AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. VD: ventrículo
derecho. VI: ventrículo izquierdo. Ao: aorta.
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Fisiología
La eliminación de CO2 se controla principalmente mediante el ajuste de la velocidad
del flujo de gas a contracorriente a través del oxigenador, también conocida como
velocidad de barrido.
ECMO es extremadamente eficaz en la eliminación de CO2. El CO2 se elimina por
difusión. El gas de barrido es típicamente 100% de oxígeno, y la corrección de la
acidosis respiratoria se puede lograr rápidamente aumentando la velocidad de barrido.
Tanto el ECMO-VV como VA se pueden usar para tratar la insuficiencia respiratoria
aguda refractaria. El ECMO-VA puede proporcionar soporte circulatorio completo. En
comparación con otros dispositivos de soporte circulatorio mecánico temporal
utilizados para apoyar a pacientes con shock cardiogénico refractario, el ECMO-VA
aborda la disfunción del ventrículo derecho (VD) y del ventrículo izquierdo (LV), la
oxigenación sistémica (pO2) y el equilibrio ácido-base mediante la modulación de la
presión parcial de CO2.
La configuración del circuito permite la extracción y el bombeo de sangre desaturada
desde la aurícula derecha o la vena central, con el flujo de la bomba no pulsátil dirigida
hacia el oxigenador de membrana y luego se guía a través de una cánula de flujo hacia
una arteria sistémica.
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Fisiología
Intercambio gaseoso en el oxigenador
Las presiones de entrada y salida del oxigenador reflejan el rendimiento del mismo.
El oxigenador está compuesto por haces de fibras huecas de polimetilpenteno, dentro
de estos haces circula el flujo de gas de barrido. La sangre circula libremente entre las
fibras. De esta manera se obtiene gran área de intercambio gaseoso en un volumen
pequeño.
Habitualmente los oxigenadores para adultos tienen un área de 1.8m² en un volumen
de 250 ml.
Membrana del oxigenador.
La interfase entre la sangre y los gases tienen un espesor de alrededor de veinte
micrones y no hay contacto directo entre la sangre y el gas. Si se compara con el
pulmón nativo el cual en promedio tiene un área de 150m2 y espesor de la barrera
alvéolo – capilar de 0.3 micrones el oxigenador es menos eficiente.
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Fisiología
El dióxido de carbono se transporta fundamentalmente como bicarbonato y tiene una
cinética que es casi lineal en el rango fisiológico.
A mayor gradiente de presión parcial de CO2, mayor eliminación a través
del oxigenador por medio del gas de barrido.
El oxígeno pasa del gas de barrido a la sangre a través de un proceso de difusión pasiva
y se une a la hemoglobina con una cinética no lineal: cada gramo de hemoglobina
puede llevar 1.36 mililitros de oxígeno. Además atraviesa en menor cantidad de forma
libre, debido a su baja solubilidad en plasma: por cada mmHg de presión parcial de
oxígeno se agregan 0.003 ml de oxígeno.
Mayores aumentos de la presión parcial de oxígeno no aumenta
significativamente el contenido de oxígeno.
Por lo tanto, para aumentar la transferencia de oxígeno desde oxigenador una vez que
la hemoglobina esta completamente saturada es necesario aumentar el flujo de sangre
a través de este.
La descarboxilación requiere como máximo un flujo de 1.5 litros y altos flujos de gas de
barrido, mientras que la oxigenación requiere flujos elevados si quiere brindarse
soporte completo.
La sangre que ingresa al oxigenador tiene una saturación de 70% y una hemoglobina
de 14g/dL, y que la sangre que egresa del oxigenador tiene una saturación de 100%, .
Se necesitan entre 4 y 5 litros por minuto de flujo de sangre para transferir
una cantidad de oxígeno similar al consumo de oxígeno basal
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Fisiología
Monitoreo del oxigenador
Las presiones de entrada y salida del oxigenador reflejan el rendimiento del mismo.
La eficiencia del oxigenador puede deteriorarse a lo largo del tiempo, y esto se ve
reflejado en una alteración de sus propiedades:
Intercambio gaseoso.
Resistencia al flujo de sangre.
El flujo de sangre a través del oxigenador se logra a favor de un gradiente de presión
conocido como presión transmembrana. Un aumento de la presión transmembrana
refleja algún mecanismo obstructivo en el oxigenador, sin embargo la relación entre
presión y flujo no es lineal por esta razón cambios en el gradiente pueden no traducir
aumento real de las resistencias.
Un enfoque sistematizado en la evaluación del desempeño del oxigenador nos brinda
información valiosa, que facilita la compresión de los fenómenos fisiopatológicos del
intercambio gaseoso durante el ECMO veno-venoso así como la detección precoz del
deterioro de la función del oxigenador.
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Fisiología
Factores que limitan la función del filtro
Factores relacionados con alteraciones de la coagulación:
Otros factores involucrados:
Además, influyen en el intercambio a través del oxigenador:
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Fisiología
Determinantes del contenido venoso
La recirculación es exclusiva del ECMO V-V.
No todo el retorno venoso es desviado
hacia el circuito extracorpóreo. La sangre
proveniente del oxigenador se mezcla en
la aurícula derecha con sangre venosa
que no pasa por el circuito.
Una fracción variable de la sangre que
sale del oxigenador es tomada de vuelta
por el circuito sin llegar a la circulación
sistémica en un proceso que se llama
recirculación.
La recirculación es un fenómeno
dinámico y depende de varios factores,
entre ellos la estrategia de canulación, la
presión intratorácica e intraabdominal y
el volumen minuto cardiaco.
Fenómeno de Recirculación
Se define flujo efectivo a la diferencia entre el flujo ECMO y el flujo de la
recirculación.
El flujo efectivo es el que verdaderamente contribuye a la entrega de oxígeno
sistémico. .
Se tiene que tener en cuenta a la hora de elegir la estrategia de canulación y diámetro
de las cánulas que el objetivo es lograr el mayor flujo efectivo en ECMO para un
paciente determinado en relación a su gasto cardiaco, con bajos niveles de presión
negativa en la rema venosa del circuito.
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Fisiología
Hemodinamia y ECMO V-V
ECMO V-V ejerce un efecto protector sobre el ventrículo derecho.
La hipertensión pulmonar es una complicación frecuente del síndrome de distrés
respiratorio agudo la cual puede deteriorar la función ventricular derecha. La
ventilación mecánica disminuye el retorno venoso sistémico, deteriorando aún mas al
ventrículo derecho (VD).
ECMO veno-venoso no tiene efectos sobre la precarga del VD, ya que la tasa de
extracción y reinfusión son exactamente iguales además de que el circuito no es
complaciente. Los efectos sobre la poscarga ventricular derecha son más claros y
suelen contribuir a la mejoría de la función ventricular derecha que se observa al
comienzo de la asistencia extracorpórea.
Habitualmente, el inicio del soporte extracorpóreo se acompaña de una disminución
del nivel de asistencia ventilatoria, con disminución de las presiones en la vía aérea y
del volumen corriente, es decir pulmón de reposo; esto disminuye la presión
intratorácica y los volúmenes pulmonares, así mejora la precarga y la poscarga del VD,
estos efectos eventualmente mejoran el llenado ventricular izquierdo además del
volumen sistólico a través de la disminución la interdependencia ventricular.
Los efectos hemodinámicos de ECMO V-V están mediados por cambios en
la poscarga del VD y por disminución de la presión intratorácica con la
programación de reposo del ventilador
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Canulación
Los dispositivos utilizados para la canulación deben generar flujos de hasta 6-8 l/min,
descargar el ventrículo de forma adecuada, provocar mínimos daños a la sangre y al
miocardio, no producir fenómenos tromboembólicos y mantener su funcionamiento al
menos durante 10-30 días. Las cánulas son de poliuretano reforzadas con anillos de
acero inoxidable, de hasta 31 Fr, presentan flexibilidad, son resistentes al acodamiento
y al colapso (presiones negativas dentro de la luz de 100 mmHg), son radiopacas y
permiten altos flujos.
ECMO Veno - Venoso
Recuerda: ECMO V-V: falla respiratoria.
La configuración veno-venosa de ECMO
más se realiza con las cánulas de un lumen y
dos accesos diferentes con la disposición de
la siguiente manera:
La primera cánula es larga, de
“extracción venosa” insertada a través de
la vena femoral hasta el segmento
retrohepático de la vena cava inferior.
La segunda cánula es más corta, de
“reinfusión” insertada en la vena yugular
interna que llega hasta la unión cavo-
atrial.
AD: aurícula derecha. VD: ventrículo
derecho. AP: arteria pulmonar. CVS: vena
cava superior. VCI: vena cava inferior.
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Canulación
Cánulas simple lumen: se requiere de un doble abordaje venoso, por vía yugular
interna y femoral o bien femoro-femoral. Por lo general la longitud es de hasta 50 cm
de longitud y los diámetros mayores disponibles de hasta 28-31 Fr.
Cánulas doble lumen: poseen dos lúmenes, uno es para extracción y otro para
reinfusión, de diseño bicava (Avalon Elite, Maquet). Se requiere de un abordaje
únicamente, habitualmente por vía yugular interna derecha. El lumen de extracción se
extiende a lo largo de la cánula, con orificios de extracción a nivel de vena cava
superior e inferior. El lumen de reinfusión termina con un orificio lateral que debe ser
posicionado en la mitad de la aurícula derecha dirigido a la válvula tricúspide para
evitar la recirculación.
Existe una cánula con doble lumen, esta
requiere un solo acceso vascular y se
introduce en la vena cava superior a través
Cánula
de la vena yugular interna.
Esta cánula cuenta con orificios laterales
de extracción para vena cava superior e
inferior, además de un orificio principal
para reinfusión que debe ser dirigido hacia
la vávula tricúspide.
VCS
VCS
AP
AP
AD
AD
VCI
VCI
AD: aurícula derecha. AP: arteria pulmonar. VCS: vena cava superior. VCI: vena cava inferior.
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Canulación
Tipos de canulación (ECMO V-V).
A: Enfoque de 2 sitios: cánula insertada en vena yugular interna y en vena femoral.
B: Enfoque de un sitio: cánula de doble lumen en vena yugular interna.
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Canulación
ECMO Veno - Arterial
Recuerda: ECMO V-A: falla cardiaca.
La cánula venosa, que se conecta a la línea venosa del circuito, se introduce a través de
la vena femoral y se avanza hasta la aurícula derecha desde donde se recoge la sangre
del sistema venoso del paciente.
La cánula arterial, se conecta a la línea arterial del circuito, comúnmente se introduce
en la arteria femoral común, por accesibilidad y rapidez de su abordaje, por donde la
sangre oxigenada a través del circuito ECMO retorna al sistema arterial del paciente
(la punta se posiciona en la arteria iliaca o en la aorta descendente).
ECMO veno - arterial: esquema de canulación
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Canulación
Tipos de Canulación
La canulación debe realizarse a nivel periférico o central.
Canulación periférica:
Es más rápida, se indica en los pacientes más críticos con dificultad para su traslado a
quirófano. Puede realizarse de dos formas diferentes, percutánea:
Mediante técnica de Seldinger: se suele utilizar la arteria femoral común y esta puede
ocluir la perfusión del miembro inferior, por lo que se conecta una derivación a otra
cánula de menor calibre que perfundirá el miembro a través de la arteria femoral
superficial. El paciente con choque cardiogénico o parada cardiaca, el pulso puede estar
disminuido o ausente, lo que hará más difícil, insegura y prolongada la canulación
percutánea.
Disección a cielo abierto o por disección: pueden utilizarse cánulas de mayor calibre, al
poder visualizar el diámetro de la arteria y la vena.
Canulación central:
Se utiliza con mayor frecuencia en el choque cardiogénico post-cardiotomía, (con
imposibilidad de desconexión de la circulación extracorpórea).
Se suelen utilizar las mismas cánulas que se utilizan en el bypass cardiopulmonar.
Este tipo de canulación permite un drenaje más adecuado y una mayor descompresión
cardiaca que la canulación periférica, además, como la sangre entra directamente a la
aorta ascendente, se produce menos flujo retrógrado y mejor oxigenación de la parte
superior del cuerpo, además de mayor riesgo de hemorragias.
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Ventilación Mecánica & ECMO
Estrategias ventilatorias protectoras
La disminución del Vt, limitación de la presión meseta y el uso de niveles altos de PEEP
limitan el estrés y la deformación aplicada al pulmón.
La aplicación cíclica de presión positiva y volúmenes corrientes (Vt) a pulmones con
heterogeneidad mecánica puede agravar la lesión inicial a través de la lesión pulmonar
inducida por la ventilación mecánica.
El ensayo ARMA de ARDSnetwork demostró que limitar el Vt a 6ml/kg, disminuye a un
22% la tasa de mortalidad con relación a los que se ventilan con 12ml/kg, Desde ese
momento el uso de estrategias protectoras con Vt de 6ml/kg y presión meseta menor
de 30 cmH2O se convirtió en el estándar de cuidados.
El modelo de “pulmón de niño” demuestra que los pacientes tienen una capacidad
residual funcional muy disminuida y que, por lo tanto, el porcentaje de pulmón
disponible para la ventilación es mucho mas pequeño que lo normal, lo cual se
evidencia en una distensibilidad del sistema respiratorio disminuida.
Sin embargo, la magnitud del compromiso de la distensibilidad es altamente variable
entre los pacientes y por lo tanto también el volumen de pulmón de niño, por lo cual la
presión de distensión podría ser la verdadera variable asociada a la protección
pulmonar. Valores de presión de distensión menores de 16 cmH2O parecieran ser
protectores y podrían ser buscados como objetivos terapéuticos.
En las formas mas graves de síndrome de distrés respiratorio muchas veces es
imposible conciliar una oxigenación aceptable sin romper las metas terapéuticas de
protección pulmonar aún sin respuesta a tratamiento de decúbito prono o
bloqueadores neuromusculares en donde la oxigenación con membrana extracorpórea
se convierte en la opción terapéutica mas viable.
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Ventilación Mecánica & ECMO
Ventilación Mecánica durante ECMO
Si la estrategia ventilatoria no es protectora, ECMO tiene pocas posibilidades de ser exitoso,
ya que el principal mecanismo de beneficio sería la disminución de VILI.
ECMO permite suplir todo el consumo de oxígeno y eliminar toda la producción de
CO2 a través del circuito, si la estrategia de canulación y el flujo extracorpóreo son
bien elegidos.
Los parámetros ventilatorios se ajustan a un concepto que no esta claramente
definido, a lo que se ha propuesto como “Programación de Reposo del Ventilador”:
Disminución del volumen tidal,
Disminución de frecuencia respiratoria,
Disminución de la presión media,
Disminución de FIO2.
Debe tenerse en cuenta que esta disminución del soporte ventilatorio puede tener 2
consecuencias importantes:
Aumento del retorno venoso por disminución de la presión intratorácica que puede
empeorar edema pulmonar.
La caída de la presión media de la vía aérea puede facilitar el colapso de las unidades
alveolares que puede llegar a ser completo en algunos casos.
ECMO protector de pulmón
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Ventilación Mecánica & ECMO
Mecanismos involucrados en el colapso
Las atelectasias pueden originarse por varios mecanismos.
Atelectasias gravitacionales sucede cuando se disminuye la ventilación ya sea por
frecuencia respiratoria y volumen tidal disminuyendo la presión de la vía aérea.
Cuando mayor sea la disminución de la ventilación y mayor será el peso del pulmón
mayor será el colapso.
Atelectasias por reabsorción: Cuando la ventilación es muy baja, la cantidad de
oxígeno que alcanza ciertas unidades alveolares puede ser menor que la cantidad de
oxígeno removido por la sangre que perfunde dichas unidades. El oxigenador es
ventilado habitualmente a una fracción de oxígeno de 100% y el pulmón nativo a una
fracción de O2 menor de 40%. Como consecuencia, la sangre que perfunde las
unidades alveolares tiene una presión parcial de nitrógeno menor que el alvéolo. De
este modo, el punto crítico de colapso antes explicado se alcanzaría más rápido, ya que
también el nitrógeno sale del alvéolo, lo que facilita el desarrollo de atelectasias.
Presiones de apertura: La limitación de la presión meseta a valores cercanos a los
25cmH2O permite estimar que un porcentaje significativo del pulmón reclutable
permanece cerrado sin participar en el intercambio gaseoso..
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Ventilación Mecánica & ECMO
Evidencia
Algunos estudios con diversas estrategias de ventilación mecánica
Estudio CESAR: Modo: Control por presión Presión Inspiratoria: 20-25 cmH2O. PEEP:
10-15 cmH20. FR: 10 FIO2: 30%
Estudio Xtravent: Volumen Corriente: 3ml/Kg/ Peso Predicho. PEEP: ARDSnetwork.
FR: 10-25.
Estudio ELSO: Modalidad: Presión Control. Presión inspiratoria: 25cmH2O. PEEP: 15
cmH2O. FIO: 30-50% FR: 5
Estudio EOLIA: Modalidad: Control Volumen. Volumen tidal: Para mantener presión
meseta menor de 25cmH2O. PEEP: >10cmH2O. FIO2: 30 a 60%
Estrategia de ventilación en ECMO
Parámetros iniciales a mantener
Modo ventilatorio: Controlado por presión o volumen.
Presión meseta igual o menor de 25 cmH2O.
Presión de conducción: menor de 15 cmH2O.
Frecuencia respiratoria: < de 10.
PEEP: En ausencia de barotrauma o fístulas broncopleurales considere utilizar niveles
moderados o elevados de PEEP (10 a 15 cmH20).
Volumen tidal: <5 ml/kg/peso predicho.
FIO2: < 50%
*Lo anterior se logra con la combinación de PEEP y volumen tidal adecuado para
cumplir con los objetivos anteriores.
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Crisis & Resolución
Hipoxemia en ECMO VV
No toda hipoxemia es neumonía
Aqui va el subtitulo yonwa
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Crisis & Resolución
Neumotórax en ECMO
Neumotórax a tensión: descompresión inmediata.
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Crisis & Resolución
Recirculación en ECMO
¿Es correcta la posición de las cánulas?
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Crisis & Resolución
Aire masivo
¿Está intacta la permeabilidad del sistema ECMO?
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Crisis & Resolución
Falla de la membrana
¿Está intacta la permeabilidad del sistema ECMO?
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Crisis & Resolución
Hipovolemia
Diferenciar la hipovolemia absoluta de la relativa.
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Prueba de rampa: si al bajar RPM mejora el flujo, no es hipovolemia efectiva).
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Crisis & Resolución
Presión alta posmembrana
¿Está intacta la permeabilidad de la membrana?
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Crisis & Resolución
Paro cardíaco en ECMO
Algoritmo ACLS: recuerda las "5H" y "5T"
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Crisis & Resolución
Hipotermia
Triada de la Muerte: Hipotermia, Acidosis, y Coagulopatía.
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42
Crisis & Resolución
Taponamiento cardíaco
No todo hemopericardio es taponamiento, ni todo taponamiento es hemopericardio.
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Crisis & Resolución
Síndrome de arlequín
En ECMO V-A traduce mejoría ventricular izquierda.
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Crisis & Resolución
Isquemia de extremidades en ECMO V-A y V-V
Diferenciar causas sistémicas de las locales.
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Retiro del ECMO
ECMO Veno- Venoso
Pensar en el retiro cuando el pulmón ha mejorado.
En pacientes con SDRA en ECMO es aproximadamente de 7 a 10 días.
Se debe considerar que un paciente es candidato al retiro de ECMO cuando el soporte
extracorpóreo contribuye solo con el 30% de apoyo de Oxígeno.
No existe un acuerdo acerca de cuál debe ser el marcador para iniciar el destete.
Podemos considerar un incremento de la distensibilidad estática, disminución menor
del 60% de la FiO2, niveles de PEEP menor o igual a 10 cmH2O.
Una prueba de ventilación con FiO2 100% y un aumento de PaO2 > 150 –
200 mmHg indicaría mejoría suficiente para considerar el destete.
Al iniciar la prueba de destete se debe tener presente qué hacer con el flujo de sangre
y con el flujo de gas de barrido.
Flujo de sangre: el flujo de sangre se mantiene en un mínimo necesario para evitar la
coagulación del circuito y del oxigenador, es decir, un flujo de 30 – 40 mL/kg/min
(adulto 70 kg /2,100 mL/min). Los descensos de flujo se pueden realizar de a 10 mL/kg
cada 30 min para evaluar la respuesta.
Flujo de gas de barrido: una vez alcanzado el flujo de sangre mínimo se puede iniciar el
cambio de gas de barrido. Si se utiliza un mezclador de gases (blender) se aconseja
disminuir la FiO2 al 21%, posteriormente disminuir el flujo al mínimo (0.5 a 1 litro por
minuto) y evaluar PaCo2 y la PaO2. Si son aceptables, proceder al cierre de flujo de gas
de barrido; paralelamente ajustar el ventilador mecánico con parámetros de
protección alveolar.
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Retiro del ECMO
Ventilación mecánica durante destete: en “modalidad ultraprotectora”
Volumen corriente (Vt) menor a 4 mL/kg,
Frecuencia respiratoria (Fr) de 10 respiraciones por minuto y optimizar para
alcanzar PaCO2 de 35 – 50 mmHg
Presión meseta de 30 cmH2O con un FiO2 de 60%.
Si se logra mantener una adecuada oxigenación (PaO2 > 60 mmHg) y pH>7.30 o
PaCO2 <50 mmHg la prueba debe continuar.
Parámetros ventilatorios durante la prueba de ECMO VV
Tiempo de duración de la prueba de destete: no hay tiempo estandarizado y puede
extenderse por tiempo de 12 – 24 horas. Durante todo el proceso, debe de
monitorizarse la mecánica ventilatoria (respiración paradójica y uso de la musculatura
accesoria) o signos de insuficiencia respiratoria (hipoxemia o hipercapnia).
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Retiro del ECMO
Destete ECMO V-V
Algoritmo de destete de ECMO V-V.
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Retiro del ECMO
ECMO Veno- Arterial
Pensar en el retiro cuando VI genera gasto que compite con el flujo de la cánula arterial.
Se debe de realizar de manera progresiva, disminuyendo el flujo de la bomba del
ECMO a 500 ml y observar la presión arterial media, presión de pulso y fracción de
expulsión de ventrículo izquierdo.
En el momento del destete del ECMO se incrementan los parámetros de ventilación
mecánica y con atención especial en la anticoagulación, al proporcionar flujos menores
se debe mantener al paciente con una mayor anticoagulación, con flujos de bomba
menores a 1.5 L/minuro, el TPPa debe ser superior a 200 s, con vigilancia estrecha ante
presencia de inestabilidad hemodinámica.
Dependiendo de la función cardiaca
nativa, la mezcla de la sangre
procedente del circuito ECMO y de
la sangre bombeada por el corazón,
se mezclarán de forma más proximal
o distal.
En el momento en que el ventrículo
izquierdo es capaz de generar un
gasto cardiaco importante, este
gasto competirá con el flujo que
aporta el dispositivo extracorpóreo
en la aorta descendente desde la
arteria femoral, entonces se
producirá lo que se denomina
“síndrome de Arlequín” o “norte-
sur”, la parte inferior del cuerpo
estará más oxigenada que la parte
superior. Síndrome del Arlequín: del lado izquierdo: flujo femoral
que no compite con la sangre desoxigenada. Del lado
derecho: Ventrículo Izquierdo recuperado ocasionando
hipoxia en la parte superior del cuerpo.
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Retiro del ECMO
Conclusiones
"Tempranamente innecesario o tardíamente catastrófico"
Al inicio del tratamiento con ECMO debemos tener en cuenta que es una terapia intermedia
que lleva consigo el planteamiento de una terapia final.
Una colaboración de Médicos Residentes y Adscritos de Terapia Intensiva de
México y Ecuador
Ciudad de México, Marzo de 2019
