Libros de Cátedra
Manual práctico:
optometría clínica
Florencia Toledo, Paula Faccia y Luis Liberatore
FACULTAD DE
CIENCIAS EXACTAS
CAPÍTULO 1
Historia Clínica: Datos personales, motivo
de consulta y antecedentes
María de los Ángeles Gutiérrez y Dario Panaroni
La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se
registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los de-
más procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención (Gina
Rubio, 2007).
La misma incluye los datos sociales, preventivos y médicos de un paciente, obtenidos direc-
ta o indirectamente, y constantemente puestos al día (Manuel Carlos, 1997). En donde se con-
sideran a los datos sociales como los datos de identificación del paciente, junto a los datos
familiares, laborales y de esparcimiento y académicos. Como preventivos a los referentes, a
sus actividades, hábitos del paciente, enfermedades crónicas, procesos infecciosos, neoplasias
y complicaciones durante el embarazo. Y los datos médicos, a los determinados durante nues-
tra atención o los referidos por otro profesional de la salud.
El objetivo principal de la historia clínica primordial es como documento asistencial brindán-
dole la mejor atención al paciente, con el objetivo de explicar y dar solución en el caso de que
sea posible al motivo de consulta referido por el mismo. No obstante, la historia clínica es tam-
bién un documento jurídico, epidemiológico y administrativo, para la evaluación del servicio de
salud, con finalidad en la investigación y la docencia.
Anamnesis
Al comenzar la consulta optométrica el examinador necesita conocer ciertos datos persona-
les del paciente, los motivos por los cuales realiza la consulta, así como también obtener una
retrospectiva de él y conocer los antecedentes personales y familiares relacionados con la sa-
lud ocular y general. Al proceso clínico exploratorio que recolecta toda esta información se la
denomina anamnesis (Del griego ἀνάμνησις anámnēsis 'recuerdo'). Tiene como objetivo orien-
tar el caso clínico, diagnóstico y tratamiento. Es por ello que es muy importante conocer todos
los pasos que conllevan este proceso y su correcta interpretación para poder dirigir el desarro-
llo de la historia clínica de forma apropiada evitando caer en ambigüedades, equívocos o reite-
raciones innecesarias.
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Generalidades
Hay ciertas generalidades a cumplir en la entrevista optométrica y el desarrollo de la anam-
nesis, para poder obtener datos confiables y precisos. Antes de atender al paciente se deben
asegurar las condiciones del ambiente donde se realizará la consulta, como el orden del lugar
de trabajo y de los elementos a utilizar en el mismo. De ser posible, es importante realizar una
revisión del historial clínico previo del paciente, teniendo en mente los motivos de consulta an-
teriores y tratamientos realizados.
Al recibir al paciente siempre es bueno realizar un saludo cordial y amigable. Siendo acon-
sejable una debida presentación de parte del examinador, refiriéndose en todo momento al
paciente por su nombre, evitando el uso de términos despersonalizados como “señora” o “jo-
ven”, para generar un ambiente más distendido y suscitar la confianza del paciente. En todo
momento, es importante prestar atención al confort del paciente procurando siempre desenvol-
verse en un ambiente relajado, cómodo y seguro. La confianza recíproca entre el paciente y el
profesional, permitirá captar la mayor cantidad y calidad de información para arribar a una co-
rrecta resolución del caso clínico (Guerrero Vargas, 2006).
Luego, es conveniente dar una breve introducción acerca del examen a realizar y del cues-
tionario que se desarrollará a continuación. También es buena práctica utilizar lenguaje simple
y no caer en terminologías técnicas, que pueden ser desconocidas para el paciente, pero sin
llevarnos a un lenguaje incorrecto y falto de precisión.
La metodología de la anamnesis es flexible con el criterio profesional, ya que puede orien-
tarse a la obtención de datos de mayor relevancia profesional y al tipo de paciente (en base a
la edad y sus capacidades psicomotrices), al que esta se dirija.
Informante
Cuando el paciente no puede responder a la anamnesis, ya sea por algún impedimento físi-
co, como trastornos del habla, daños cognitivos, problemas en el aparato auditivo, etc. o cuan-
do el paciente es menor de edad y no es capaz de responder satisfactoriamente al cuestiona-
rio, es cuando interviene un informante que lo acompaña y de quien deberemos obtener la
información que se requiera o quien nos ayudará a obtenerla.
Este dato debe anotarse en la historia clínica, y, adicionalmente, deberemos valorar la confiabili-
dad del informante así como también la utilidad de los datos brindados y la validez de los mismos.
Estructura de la historia clínica de optometría
La constitución de la HC optométrica consta de las siguientes secciones:
Datos personales
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Motivo de consulta
Antecedentes
Exámenes preliminares
Exámenes oculomotores
Examen refractivo
Examen acomodativo
Diagnóstico
Disposición final
En este capítulo se ampliará la información de los datos personales, el motivo de consulta y
antecedentes.
Datos personales
Estos datos presentan información detallada del paciente a fin de dar una identidad inequí-
voca al mismo, facilitando así su correcto orden documental y permitiéndonos recuperar la in-
formación del sujeto al realizar una búsqueda.
Se dividen en diversos ítems que generalmente incluyen: el número de historia clínica, datos
personales como nombre y los apellidos, dirección, datos de contacto (teléfono, e-mail); edad y
sexo. Adicionalmente esta sección puede comprender el lugar de nacimiento, el estado conyu-
gal, la escolaridad, la ocupación, el lugar de trabajo y las condiciones del mismo (al aire libre,
oficina, laboratorio, etc.) (Brunner, 2010; Gallego, 2015; Muchnick, 2008):
Número de Historia Clínica
Este número hace referencia al archivo del paciente, suele ser un número correlativo a his-
torias clínicas anteriores u otro identificador único para cada paciente, pudiendo verse como
práctica bastante común la utilización del número de DNI como su reemplazante. Existe una
gran importancia en que este número no se repita y que exista un único archivo por paciente,
para asegurar así una continuidad en el historial de cada persona. Adicionalmente, para clarifi-
car futuras revisiones de la historia clínica es importante registrar la fecha de la consulta.
Datos generales del paciente
En estos pueden incluirse el nombre y el apellido del paciente, intentando poner aquí el
que figura en su Documento Nacional de Identidad, para no confundir entre apellido de casado
o soltero, por ejemplo. Pertenece también a este grupo la dirección del paciente, teléfono de
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contacto y su correo electrónico, datos de gran utilidad para poder contactar a la persona ante
cualquier eventualidad.
Edad, nacimiento y sexo
La edad actual del paciente es un dato de gran relevancia en el análisis clínico, es por esto
que debe ser anotado de forma precisa y clara. La edad puede condicionar la búsqueda poste-
rior de etiologías facilitando la tarea del examinador.
La fecha de nacimiento sirve como un doble control sobre su edad, además de poder utili-
zarla en posteriores análisis.
El sexo también es de utilidad a la hora de buscar causas y realizar diagnósticos precisos.
Existen diferencias significativas entre problemas de salud de ambos sexos, como por ejemplo,
sequedad ocular en mujeres (Lemp, 1998; Moss, Klein, & Klein, 2000) u alergias estacionales
en hombres. (Bonini et al., 2000; Leonardi et al., 2006)
Ocupación
Conocer el ambiente donde se desenvuelve el paciente también resulta relevante en la
orientación de la historia clínica. En función de las tareas cotidianas del examinado, el op-
tometrista puede conocer el tipo de demanda visual que tiene, si está expuesto a ambien-
tes secos, tóxicos, con polvillo, etc., si su tarea principal puede promover a malas prácticas
de higiene visual.
Finalmente, el examinador podrá, con estas consideraciones, realizar un correcto diagnósti-
co y un tratamiento acorde vaya aumentando la calidad de vida del paciente y mejorando o
ayudando a su desenvolvimiento en sus tareas habituales.
Adicionalmente, puede agregarse un apartado en el historial con el nombre de quien ha re-
mitido al paciente a consulta con el fin de realizar un trabajo interdisciplinario si la situación así
lo requiriera.
Motivo de Consulta
El motivo de consulta, denominado también como queja principal o queja primaria, define
las principales causas por las cuales el paciente asiste a consulta, es decir, los síntomas que el
paciente padece y desea solucionar. Puede ocurrir en algunos casos que existan otras patolo-
gías o alteraciones de mayor relevancia que aquellas que percibe el paciente, generando que
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su motivo de consulta pierda relevancia frente al diagnóstico principal. Pero el examinador nun-
ca debe olvidar abordar todas las quejas del paciente con su consecuente tratamiento.
Como ejemplo podemos citar: un paciente de 35 años que asiste a consulta por mala visión
de cerca por la noche, constantes cefaleas frontales y astenopia asociados a un defecto refrac-
tivo no corregido. Al realizar los exámenes nos encontramos con una excavación papilar anor-
mal en ojo derecho, que posteriormente es diagnosticada como glaucoma en la interconsulta.
Si bien la enfermedad pone en juego la salud visual del paciente, además de la derivación ne-
cesaria, se debe resolver la queja principal para que la atención sea completa, y los síntomas
que lo trajeron a consulta desaparezcan.
A la hora de registrar el motivo de consulta se aconseja utilizar las propias frases del
paciente aclarando siempre jergas o ambigüedades dichas. Cuando se utiliza este tipo de
notación, las frases se encierran entre comillas: “me duele la cabeza”, “no veo de cerca”,
“me pican los ojos”. El paciente puede también asistir por un control de rutina, sin tener una
queja o enfermedad.
Durante la recolección de información, el examinador realizará preguntas al paciente para
ayudarlo a explayarse acerca de los síntomas que presenta. Las preguntas serán en su mayo-
ría abiertas, pero siempre controlando no derivar en temas irrelevantes y manteniendo el con-
trol de la conversación.
Puede comenzarse con “¿Por qué viene a consulta?” para conocer los síntomas que aque-
jan al paciente. Una vez listados estos será importante conocer otros aspectos relacionados
con los mismos.
Para conocer el motivo de consulta deben hacerse preguntas orientadas a conocer: la loca-
lización, las características del síntoma, la intensidad del mismo, la temporalidad (momento de
aparición, duración y frecuencia). Así como, también, si existen factores asociados que aumen-
tan o disminuyan las molestias (iluminación, hora del día, actividades, distancia de trabajo,
ambiente, etc.) y/o Antecedentes (uso de corrección óptica (cc), repeticiones anteriores, familia-
res, etc.), (véase Capítulos 2). Por ejemplo: si el problema fuera en visión lejana se debe in-
dagar acerca de las circunstancias en las cuales es percibido (para tomar el bus, en el cine,
con la televisión, con el pizarrón), si se presenta en forma ocasional o permanente, o si está
asociada a algún trabajo especial (demanda visual específica) u hora del día; si el problema se
presenta en visión próxima, especificar el tipo de molestia (visión borrosa, doble, etc.) y la
frecuencia y duración; mientras que si la queja es ocular (enrojecimiento ocular, dolor o ardor,
sensación de “arenilla en los ojos”, etc.) indagar sobre la localización de la molestia, antigüe-
dad, duración e intensidad y si está o ha estado bajo control o tratamiento médico.
Localización
Es importante conocer el lugar donde el paciente siente el síntoma, para esto realizaremos
preguntas tales como: ¿Dónde se encuentra el síntoma? ¿Es siempre el mismo sitio? ¿Ocurre
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en forma simultánea en varios lugares? En este punto el examinador tomará nota de la locali-
zación anatómica de los síntomas de la forma más precisa posible. Esto puede ser dificultoso,
ya que el paciente puede reportar grandes zonas debido a proyecciones. Un ejemplo de esto
suele ocurrir cuando el paciente reporta dolor de cabeza y le es imposible puntualizar de qué
parte proviene dicho dolor.
Temporalidad
El examinador también deberá conocer el cuándo del síntoma. Para esto hay que conocer la
fecha de la primera aparición del mismo, generalmente puede obtenerse un aproximado con
facilidad. Si el episodio ocurre a repetición será útil obtener la duración y la frecuencia de los
mismos. También, se deberá conocer si hay algún momento del día donde ocurran con mayor
frecuencia. Para obtener estos datos se le pueden realizar las siguientes preguntas al paciente:
¿Cuándo comenzó el síntoma? ¿Cuánto tiempo duró? ¿Cada cuánto ocurren los episodios?
¿Suelen durar lo mismo? ¿Ocurre en algún momento particular (cuando realiza cierta actividad,
por la mañana, por la noche, etc.)?
Podemos ejemplificar esto en un paciente con dolor de cabeza desde hace varios años, con
una frecuencia al principio muy espaciada pero que se ha incrementado en el tiempo, actual-
mente ocurre 5 o 6 veces a la semana, sobre todo por la noche, después de su jornada laboral,
y que remiten al día siguiente.
Calidad y gravedad
Existirán veces en las que el paciente no podrá caracterizar el síntoma de forma precisa,
presentando una sensación vaga del mismo, o, en otros casos, ocurrirá de forma aguda en un
lugar particular muy definido. Esta característica también es importante consultarla y registrarla
en el historial.
Podemos interrogar al paciente acerca de la gravedad del síntoma proponiendo una escala
del 1 al 10, donde 1 es muy leve y 10 es muy fuerte, o simplemente tomando el criterio del pa-
ciente en forma más subjetiva.
Contexto
Puede existir una relación estrecha entre la presentación de los síntomas y el lu-
gar/circunstancia en el cual paciente se encuentra. Por esto, hay que cuestionar al paciente
acerca del contexto en el que se encuentra cuando los síntomas se presentan con preguntas
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como ¿Suele estar haciendo algo en particular cuando se presenta un episodio? ¿Suele estar
en algún sitio en especial?
Podemos citar como ejemplo un paciente que asiste a consulta por prurito. Cuando se le
pregunta reporta que el síntoma aparece al andar al aire libre y, sobre todo, cuando realiza
viajes en motocicleta.
Factores que afectan al síntoma
Este punto es más subjetivo al paciente y consiste en averiguar si hay factores que alteren
al síntoma en sí, que lo empeoren o mejoren, que lo desencadenen o que mitiguen su apari-
ción. Para esto podemos realizar preguntas como: ¿Existe algo que desencadene el síntoma?
¿Hay algo que lo alivie o empeore? ¿Puedes hacer algo que cambie o modifique el síntoma?
Hay múltiples factores que pueden influir a un síntoma o un conjunto de ellos: factores am-
bientales, farmacológicos, psicológicos, etc. Estos pueden ser parte de la causa o solución del
mal, por esto la importancia de su caracterización.
Síntomas asociados
Es común que el síntoma no se presente solo, sino como un conjunto de ellos, por lo que es
importante conocer que grupo de síntomas suele presentarse para poder realizar un correcto
diagnóstico diferencial y un buen direccionamiento de la historia clínica.
Convenciones internacionales
La Organización Mundial de los Médicos Generales/de Familia (WONCA) ha realizado la
Clasificación Internacional de Atención Primaria, también denominada CIAP-2-E (WONCA,
2000), en la que se listan las expresiones habitualmente utilizadas en la medicina general. Para
el área ocular están listados:
“Dolor ocular; Ojo rojo; Secreción ocular, Puntos flotantes/manchas, Otros sig/sin visuales,
Sensaciones anormales ojos, Movimientos anormales ojos, Aspecto anormal de los ojos,
Sig/sin de los párpados, Sig/sin en relación con gafas, Sig/sin relación lentes contacto, Miedo a
una enfermedad ocular, Limitación función/discapacidad, Otros sig/sin oculares.”
La Organización Mundial de la Salud (OMS) también ha listado la terminología en lo referen-
te a signos y síntomas en el documento publicado bajo el nombre de Clasificación Interna-
cional de Enfermedades, 10ª versión CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992), cuya
caracterización de síntomas y signos en el área visual es más deficiente. Actualmente, la OMS
se encuentra trabajando en la publicación de la CIE-11.
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Estas convenciones pueden ser útiles a la hora de realizar estudios estadísticos debido a
que en la notación presentan códigos que facilitan su clasificación y cuantificación.
Antecedentes del paciente
Los antecedentes se dividirán en personales y familiares, que a su vez pueden subdividirse en
antecedentes oculares y generales. La importancia de éstos radica en conocer el historial del pa-
ciente, sus enfermedades y tratamientos actuales, así como, las enfermedades familiares que pue-
dan tener alguna inferencia genética y puedan afectar al examinado. Estos datos en su conjunto
hacen referencia a los factores de predisposición padecidos o latentes en el paciente o su familia.
Además de la afección en cuestión, también es importante anotar la fecha de diagnóstico
y tratamiento de la misma, así como cualquier otro dato adicional que nos indique la evolu-
ción de la enfermedad o alteración para poder deducir de esto posibles efectos en el sistema
visual del paciente.
Los datos temporales pueden anotarse tanto en edad del paciente, fechas o unidades de
tiempo (días, meses, años). Se intentará ser más precisos cuanto más próximo o importante
sea el hecho en cuestión.
Antecedentes personales generales
Algunas condiciones clínicas individuales predisponen al paciente a problemas visuales u
oculares; de igual forma, el factor hereditario familiar potencializa la presencia de alteraciones
como defectos refractivos o alteraciones visuales en el individuo, especialmente cuando existe
un patrón de periodicidad en diferentes miembros de la familia (Guerrero Vargas, 2006). Es por
ello que debemos conocer el estado de salud general del paciente, haciendo hincapié en las
afecciones que puedan influir en el sistema visual como la diabetes, la hipertensión, las aler-
gias, enfermedades infecciosas, de piel y/o mucosa, neurológicas, etc.
Además, se debe cuestionar al examinado acerca de que tratamientos está llevando a cabo
al momento de la consulta o ha realizado recientemente. En este aspecto, es relevante conocer
qué tipo de medicación se empleó en el tratamiento (si es que fue farmacológico), la dosis, la
frecuencia y el tiempo de tratamiento (véase Capitulo 3).
Otro dato útil es la fecha del último chequeo médico, y que servirá para poder conocer la ve-
racidad o actualidad de los datos brindados por el paciente. Si su último control fue realizado
hace mucho tiempo atrás, se sabrá que los datos proporcionados están desactualizados y ha-
brá que motivar al paciente a realizar un control médico prontamente.
Si el paciente es pediátrico deberán registrarse también sus antecedentes obstétricos como
la evolución del embarazo, problemas de parto, si fue nacimiento prematuro, la utilización de
incubadora, etc.
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También será importante tener información acerca del desarrollo del infante, su edad al co-
menzar a gatear, caminar, hablar, etc. Se puede interrogar al informante acerca del rendimiento
del paciente en los estudios, si sus maestros le han hecho notar alguna peculiaridad, si ha obser-
vado tics del paciente como cerrar un ojo, torcer la cabeza al prestar atención en un objeto, etc.
Antecedentes personales oculares
Se deberá recopilar toda información relevante acerca del historial de corrección del pacien-
te: Si usa o usó algún tipo de corrección óptica (lentes de contacto, anteojos), cuándo comenzó
a utilizarlas, etc.
Se cuestionará también acerca de desviaciones oculares, transitorias o permanentes y su
fecha o período de aparición. Además, se preguntará por eventos extraños en la percepción
visual, como episodios de visión doble, observación de flashes o luces, episodios de ceguera
transitorios, halos alrededor de las luces o visualización de manchas.
Siempre es bueno informarse sobre accidentes que el paciente ha tenido en la zona facial,
especialmente aquellos que se encuentren próximos al ojo o en el órgano mismo. Traumatis-
mos, exposición a radiación, a agentes químicos u otros que puedan haber alterado la visión
del paciente de forma transitoria o permanente.
Al igual que ocurre con los antecedentes personales generales, también es importante co-
nocer la fecha de la última revisión del paciente y las indicaciones brindadas por el profesional
que realizó la consulta, al igual que la identidad del mismo para poder así realizar futuras con-
sultas en el caso que fuera necesario.
Antecedentes Familiares
Se buscarán enfermedades o alteraciones que tengan un carácter hereditario y puedan pre-
sentarse también en el paciente. En lo referente a salud general se cuestionará sobre, diabe-
tes, hipertensión arterial, afecciones tiroideas, etc. En lo ocular puede preguntarse por glauco-
ma, degeneración macular asociada a la edad, cegueras (con sus causas) y miopías magnas.
Observaciones generales
Por último, pueden hacerse observaciones generales acerca del paciente. Como anomalías
físicas y asimetrías faciales, haciendo hincapié en aquellas que afecten a la posición de la órbi-
ta y la posición ocular.
También pueden realizarse anotaciones acerca del comportamiento del paciente durante el
cuestionario que puedan ser relevante o cualquier otro dato de interés.
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