GESTIÓN DE SERVICIOS DE

SALUD
TEMA 1: SISTEMAS DE SALUD

1.1 Principales modelos de sistema de salud

Para comprender un Sistema de Salud, es necesario conocer los principales acontecimientos
legales y políticos que, a nivel nacional e internacional, han conformado dicho proceso”.
Teresa Belmonte.
Momentos de la Atención Sanitaria
En el s. XIX, durante la era de la Revolución Industrial, nacen los primeros esbozos de la
seguridad social en Alemania y los seguros de accidentes de trabajo en España. En la década
de los 30 (tras la II Guerra Mundial) se culmina el proceso de desarrollo de los sistemas de
atención a la salud.
En 1822 Ley de beneficiencia, una sanidad precaria de un país pobre, se encargaba de las
instituciones principales de la Iglesia.
En 1942 Ley de seguros obligatorios de accidentes España, obligaba a los trabajadores a
tener un seguro obligatorio, por lo que la sanidad llegaba a quien llegaba, los demás estaban
sin él.
Con el mundo dividido en dos bloques, surgen los tres modelos siguientes:
• Modelo de planificación centralizada de los países socialistas.
• Modelo de los seguros privados de los EE.UU.
• Modelo de la Seguridad Social, en la mayoría de los países europeos.
• Experiencia británica (40s ́ ) de desarrollo del National Health Service. Sir William
Beveridge, a petición del gobierno británico y como medida para hacer frente a los desastres
de la II Guerra Mundial, propuso la creación del NHS para ofrecer a la población una
atención sanitaria de cobertura universal financiada con los presupuestos del Estado.
• 1948: Constitución de la OMS y de la ONU: Carta Universal de los Derechos Humanos,
cap. 25: reconoce la salud como un derecho universal de las personas.
• Período 1950 - 1980 , Europa: desarrollo del llamado Estado del Bienestar. En este período,
el modelo británico, con las peculiaridades de cada país, se irá extendiendo por el
continente.
• 1973: Crisis económica mundial. Comienzan a aparecer los primeros problemas de
viabilidad para sostener este modelo de atención a la salud.
 • España: final de la dictadura; nueva época llena de esperanzas; logros en materia de salud:
el reconocimiento constitucional del derecho a la salud y el deber del Estado a garantizarla
(1978) y, posteriormente, la aprobación de la Ley General de Sanidad (1986), que sentaría
las bases del modelo sanitario actual. Antes de 1986, teníamos un servicio de seguros
sociales obligatorios donde solo se tenía reconocido el derecho a la sanidad a aquellas
personas que aportaban a la Seguridad Social.
• Hasta 1986 estaba la seguridad social en España. Después de ahí todos estamos
cubiertos, trabajadores y no trabajadores
• 2012: España: Real Decreto Ley 16/2012 de 20 de abril, de medidas urgentes para
garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad
de sus prestaciones.

Protagonistas del sistema de Salud

Son los principales moldeadores del entorno del sistema. La observación de sus características, que
se refieren a un país y a un momento determinado, así́ como la relación de dominio o subordinación
que mantienen entre sí; será́ fundamental para clasificar el modelo sanitario.

• Población, Los sistemas sanitarios deben tener en cuenta sus diferentes características:
demográficas, económicas, educativas y culturales, ya que influyen en lo que le piden al sistema
sanitario.
Entendida desde dos vertientes.
- Vertiente sociológica, demográfica y epidemiológica: permitirá conocer los problemas de salud,
las demandas de servicios, el nivel cultural...
- Vertiente económica y política: orientará sobre las tendencias ideológicas de la sociedad, las
vías de participación en la toma de decisiones, la capacidad y voluntad para financiar el sistema
sanitario, etc.

• Proveedores, Conjunto de profesionales, empresas e instituciones que ofertan servicios

relacionados con la salud: médicos, enfermeras, centros de salud, hospitales, laboratorios,
compañías de ambulancias o empresas que prestan soporte sociosanitario. Conviene observar sus
características de formación y capacitación, su distribución geográfica y poblacional, sus
competencias profesionales, su práctica profesional y su vinculación laboral.
Provisión pública vs provisión privada o concertada.
• Aseguradores, son el enlace o intermediario entre el proveedor y el usuario (población). En
relación con ellos se observará su condición de públicos o privados, su sistema de financiación, la
condición de la afiliación (obligatoria o voluntaria) , etc. También conviene tener en cuenta si son
empresas sin ánimo de lucro o empresas comerciales clásicas, con sus tarifas, condiciones y
períodos de carencia.
Hay aseguradoras privadas (las personas las contratan) y públicas:

MUFACE: como administración sanitaria integrante del Sistema Nacional en Salud, en su calidad
de entidad gestora del Régimen Especial de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del
Estado, debe garantizar el contenido de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud,
así como las garantías sobre accesibilidad, movilidad, calidad y seguridad, de acuerdo con lo
dispuesto en su normativa específica.
Para cumplir con esta función, MUFACE trabaja con una pluralidad de actores, públicos y
privados, que son los prestadores del servicio a los mutualistas.
A través del convenio vigente con el INSS, los mutualistas que eligen la asistencia sanitaria prestada
por los 17 servicios autonómicos de salud y el Instituto de Gestión Sanitaria para Ceuta y Melilla,
reciben una asistencia de calidad y son beneficiarios de las actuaciones y programas institucionales
para la promoción y protección de su salud, prevención de la enfermedad y rehabilitación.

PRIVADAS
Gobierno: es quien dicta el conjunto de normas que marcan las reglas de funcionamiento del
sistema sanitario como: cuántos y dónde se deben instalar nuevos recursos o quiénes tienen derecho
a qué prestaciones sanitarias. En el caso de que la administración pública realizará la regulación,
ésta se expresará en forma de leyes, decretos y órdenes.
Se entenderá por tal no sólo el poder ejecutivo sino todos los órganos del Estado con
responsabilidades en el área sanitaria, ofertando servicios y prestación de atención. Se tendrán en
cuenta, especialmente, sus políticas de salud, sus intervenciones para garantizar el derecho a la
salud, las medidas tomadas para lograrlo desde la equidad, solidaridad y universalidad, su capacidad
reguladora y su grado de descentralización en la toma de decisiones.

A todo sistema sanitario se le pide que sea óptimo en las siguientes cualidades:
Son las que dice la OMS que son necesarias que recoja un sistema de sanidad para ser óptimo:
• Universalidad → cobertura universal sin ninguna distinción.
• Atención integral → curación, prevención, promoción, rehabilitación.
• Equidad → distribución de los recursos en función del usuario.
• Eficiencia → mejor prestación al menor coste.
• Flexibilidad → responder con agilidad a las necesidades de los usuarios.
• Participación real de la población en planificación y gestión sanitaria →
modelo liberal y mixto, en el socialista no se da.

Funciones del Sistema de Salud

El nivel de participación de los protagonistas en las funciones del Sistema de Salud determinará las
relaciones entre ellos, su cuota de poder y permitirá clasificar el sistema en alguno de los 4 cuatro
grandes modelos sanitarios.

1. REGULACIÓN
Consiste en la capacidad para establecer las normas de funcionamiento del sistema. Los
aspectos susceptibles de regulación son:

• El derecho a la asistencia.
• Las prestaciones a ofertar.
• La distribución de recursos.
• Las licencias profesionales.
• Los estándares mínimos de calidad.
• El volumen de actividad.
• Los precios.

Esta función es llevada a cabo por los gobiernos, administraciones públicas con normativas y
leyes: ordenación territorial, apertura de instalaciones o aseguradoras, fijación de la cartera de
servicios, condiciones de contratación de pólizas, seguros, etc.

Los proveedores participan a través de organizaciones colegiales y asociaciones profesionales

en las que se encuentra regulado el código deontológico (normas).
Aquí, la población tiene un protagonismo indirecto; los representantes políticos participan en la
toma de decisiones.

2. GESTIÓN
Se refiere al modo en el que se planifica organiza, dirige y controla el sistema sanitario.
(Normas para personas y recursos).
Lo hace la comunidad autónoma

3. PROVISIÓN
Hace referencia a la oferta de servicios y prestación de atención.
- Oferta de servicios: se observará la cantidad y calidad de la oferta, su pertinencia frente a los
problemas de salud de la población, orientación familiar y comunitaria, su enfoque integral, su
capacidad integradora de las acciones de promoción y prevención junto a las de asistencia,
rehabilitación y reinserción social.
- Prestación atención: capacidad de ofrecer la continuidad en la atención, accesibilidad,
disponibilidad de recursos humanos y materiales.
Lo hace la gerencia de las distintas áreas de salud

4. FINANCIACIÓN
Es el origen de los recursos económicos dedicados a la prestación de un servicio, es decir, la
asignación de fondos económicos para hacer viable la atención sanitaria (dotación de recursos
económicos y asignación de presupuestos).
La financiación puede ser: vía impuestos, abono de cuotas a seguros sociales obligatorios, abono de
pólizas de seguros privados voluntarios, pago directo por servicio al profesional.
Podemos distinguir 4 formas de financiación:
- Liberal (pago directo por servicio al profesional)
Pago efectuado directa y voluntariamente por el usuario al proveedor, sin intermediarios de ningún
tipo. Se basa en la ley de la oferta y la demanda. Financiación liberal:
Se da en Estados Unidos (pago directo o aseguradora) El estado no tiene obligación en pagar la
salud del ciudadano.

- Seguros voluntarios (pólizas de seguros privados voluntarios )

Los usuarios suscriben una póliza con una compañía privada, que les cubre la asistencia en una
serie de prestaciones. Actúan como agencias aseguradoras y son las que pagan a los profesionales se
la salud, actuando como intermediarios

- Seguros sociales obligatorios

Financiación a través de cuotas proporcionales a los salarios, que son pagada por los trabajadores y
por los patrones. La compañía aseguradora que recauda estos seguros se encarga d pagar a los
proveedores; y la cobertura de la asistencia es similar para todos los asegurados.

- Servicio Nacional de Salud

Financiación a través de una partida de dinero procedente d los presupuestos generales del Estado.
Profesionales de la salud normalmente son empleados del sistema, y la distribución de los recursos
es decidida por los políticos.
Modelo Beveritge, la financiación se hace mediante el IRPF, nos lo quitan del salario.
Los profesionales son empleados del sistema de salud, es decir, profesionales públicos

Principales objetivos de la política sanitaria:

- Eficiencia microeconómica
- Libertad en la elección para los usuarios/pacientes/ciudadanos
- Autonomía apropiada para los proovedores de los servicios.
TIPOS DE SISTEMAS SANITARIOS

Se clasifican:
- Por su financiación (Públicos o Privados)
- Por su normativa (Regulados- centralizados -Estado- o Descentralizados -CCAA-).
Atendiendo a las diferentes relaciones que se pueden establecer entre los protagonistas descritos y
considerando que el ejercicio de las cuatro funciones básicas es muy variable, se clasifican los
sistemas sanitarios en 5 grandes categorías.
En la mayoría de los países, estos modelos de sistema sanitario no existen en estado puro, sino que
se presentan como sistemas mixtos donde coexisten varios o todos en mayor o menor medida.

Modelo liberal
• Ley de mercado: oferta y demanda.
• Relación individual usuario - profesional.
• Profesional no sujeto a normas institucionales → regulación proveedor.
• Pago por acto médico o sanitario, regulado por Colegios profesionales.
• Usuario paga todo, puede haber subvenciones parciales del Estado, mediante
desgravaciones fiscales.
• Mayor atención a la enfermedad, no servicios vinculados a la Salud Pública.
• Modelo extendido: convive con otros. País tipo: EE.UU.
Modelo de seguros voluntarios
• Oferta - demanda.
• Relación usuario - profesional - aseguradora.
• Pago anticipado por riesgo asegurado, también primas adicionales (Cheque Moderador es un
copago ).
• Recurso: médico en consulta, clínicas privadas.
• Poca prevención.
• Competencia entre compañías: fijación de cartera, precios a profesionales, etc.
• Enfermeras: pueden ser contratadas por aseguradoras o mutuas o ser autónomas.

Modelo de seguros sociales obligatorios (Seguridad Social: Bismarck)

• Relación usuario - compañía aseguradora.
• Obligatoriedad por ley: el Estado se cubre de los riesgos.
• El más conocido: Seguridad Social → pago por trabajadores y empresarios, parte del
sistema nacional de seguridad.
• Estrecha regulación por el Estado: generalmente, incluso provisión atención.
• Profesionales institucionalizados, contratados por aseguradoras.
• Actividades fundamentalmente curativas.

Modelo de beneficencia (de asistencia pública y beneficencia)

• Financiación por el Estado, en países pobres.
• Actuaciones fundamentalmente en Salud Pública. Más énfasis en la prevención (menos
coste).
• Destinado a personas sin otra cobertura: sin trabajo, sin recursos.
• Sistema complementario, incluso en países “ricos” (EE.UU.).
• Enfermeras empleadas por el Estado.

Modelo de Servicio Nacional de Salud (SNS)

• Concepto de salud como derecho: cobertura universal, equidad y solidaridad.
• Idea de salud integral: prevención, promoción, atención enfermedad. Desarrollo
importante de la AP
• Financiación por el Estado: impuestos → financiación y gestión pública.
 • Relación usuario - institución.
• “Gratuidad” de la asistencia, salvo alguna prestación (farmacéutica, ortoprotésica).
• Mucha regulación por el estado: oferta servicios, tipo de recursos, profesionales,
presupuestos, etc.
• Red única de servicios integrados: A P(atención primaria), AE, prestación farmacéutica,
servicios sociales etc.
• Profesionales: estatutarios públicos → Provisión principalmente publica
El SNS es la forma en que se organizan los servicios asistenciales de un sistema para conseguir sus
objetivos. Se trata de prestar cuidados de salud.

PROBLEMAS EN LA FINANCIACIÓN Y PRESTACION DE LOS SERVICIOS

SANITARIOS
- Crecimiento continuado del gasto sanitario (presiones a que continúe esta tendencia)
- Preocupación por la excesiva atención y sobremedicación de los problemas sociales
- Preocupación por la atención inadecuada e impersonal y la falta de respuesta de los proveedores
- Crecimiento en las listas y tiempos de espera
- Grandes variaciones en los costes de algunas actividades
- Preocupación por la falta de coordinación entre quienes prestan los servicios
- Persistencia de las desigualdades en la sanidad, en el acceso a la asistencia sanitaria y en el pago
por la asistencia en algunos países.
- Incentivos monetarios inapropiados para quienes prestan servicios
- Prácticas monopolísticas de quienes prestan los servicios. (Practicas monopolísticas à Son
prácticas que solo saben hacer ellos y no cuentan)
- Estructuras organizativas y de gestión inadecuadas.
- Mecanismos normativos mal elaborados.

CRECIMIENTO DEL GASTO SANITARIO

Aumenta la cobertura: a corto plazo el seguro obligatorio tiene tendencia para aumentar costes
A largo plazo: juzgando de la experiencia de los Estados Unidos con seguro voluntario, el seguro
obligatorio asegura
Variabilidad en la práctica médica: Hay una carencia del conocimiento claro de qué recursos
necesita utilizar al tratar a un paciente. Muchos servicios que se prestan son innecesarios.
La cofinanciación o pago compartido: mucho países de la OCDE han utilizado este método para
reducir la demanda pero no ha sido un mecanismo de contención del gasto + importante. La
cofinanciación puede asentuarse en periodos de declive económico y luego reducirse cuándo las
perspectiva mejoran.

MEDIDAS DE CONTENCION DEL GASTO SANITARIO

- El papel que ha jugado el copago o confinanciación, en comparación con el gasto sanitario total,
ha sido moderado en todos los países estudiados, salvo Portugal y Francia.
- Se puede observar alguna coincidencia en los campos elegidos para introducir la confinanciación
ya que todos los países utilizan este mecanismo en los medicamentos
- Se han introducido listas con medicamentos positivos o negativos

Los techos del gasto:

El método de control usado con mayor frecuencia es un techo presupuestario para todo o gran parte
del gasto, reforzado por controles sobre los recursos humanos.
Se han impuesto o se han negociado, presupuestos con hospitales, independientemente de su
titularidad, incluso cuando sus ingresos por día de estancia proceden de muy distintas entidades
aseguradoras (Alemania, Países Bajos y Bélgica).

Alternativas en la atención hospitalaria:

Los hospitales de día y la cirugía ambulatoria están bastantes desarrollados en Dinamarca, Irlanda,
Estados Unidos, Reino Unido y están aumentando rápidamente en los Países Bajos.
Existe muy poca cirugía ambulatoria en Grecia, España, Alemania y Portugal, aunque este último
país los hospitales nuevos lo están practicando.

Rol de enfermeras en los diferentes modelos de sistemas sanitarios

Dependiendo del modelo de sistema sanitario en el que nos encontremos, habrá diferencias entre:
● Aspectos relacionados con la empresa:
- Acceso (entrevista, CV, bolsa, oposición).
- Condiciones laborales (sueldos).
- Organización del trabajo (diferente manera de trabajar).
- Formación (formación necesaria o proporcionada).
- Promoción (promoción dentro de la empresa)
● Aspectos relacionados con el ejercicio profesional:
- Competencias.
- Tipo de trabajo.
- Motivación.
- Objetivo de la atención.

● Aspectos relacionados con la población:

- Atención.
- Aspectos éticos.

Factores que más contribuyen a elevar el costo

• Envejecimiento población → incremento de las enfermedades crónicas.
• Quiebra del sistema de cuidados informales que representa la familia haciendo recaer sobre
el estado y sus servicios la atención que en otros momentos prestaba el núcleo familiar.
• La introducción de la biotecnología con el consiguiente aumento de los costos.
El aumento de las expectativas de la población sobre los servicios sanitarios tanto en cantidad como
en calidad de las prestaciones

Medidas que se están tomando:

➔ Mantenimiento / ↑ de la cobertura de los seguros obligatorios.
➔ ↑ seguros voluntarios para prestaciones complementarias. Pago por proceso.
➔ Evaluación de nuevas tecnologías.
➔ Mejora de los programas de prevención.
➔ Separación de financiación y provisión de servicios.
➔ Encuesta de satisfacción a usuarios.
1.2 EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Ley general de sanidad 1986: Derecho a la salud, derecho a la protección de la salud y

a derecho a la atención.

Art 43 de la constitución de 1948 se reconoce el derecho a la salud por primera vez en

España

Los tres pilares en los que se basa la salud es financiación pública, universal y gratuita.

En 1986 se descentraliza las comunidades autónomas y se define que la atención a la salud

tiene que ser de alta calidad e integral.
La protección a la salud tiene estas dos dimensiones:

Dimensión colectiva: salud pública, se relaciona

Dimensión individual: desde la atención especializada e individual.

Estas dos dimensiones se integran en los sistemas sanitarios de cada comunidad

Esta descentralización no es real hasta enero de 2002

Por los avances médicos y tecnológicos es de los más eficientes el en el mundo

Dos leyes fundamentales en La ley general de sanidad de 1986 y en el artículo 43 de la

constitución de 1948. Organizado mediante la estructura de las áreas de salud en los cuales los
ciudadanos reciben la asistencia sanitaria.

Servicio no contributivo.

ESTRUCTURA DEL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL

Estructura centralista: dependiente de un organismo

Organización descentralizada: Cada CCAA gestiona sus competencias en materia de salud.

CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SNS

Se hacen reuniones interterritoriales para coordinar, cohesión, equidad y efectividad de los

derechos, confrontación política y emite recomendaciones (colaboración por intereses comunes).

Mejores indicadores de salud claves para evaluar el funcionamiento de los problemas

emergentes, de segundo plano... son esperanza de vida, morbilidad y mortalidad.
Sistema Sanitario VS Sistema de Salud

El Sistema Sanitario es un subsistema englobado dentro del sistema de salud, como también pueden
ser el sistema educativo, sistema económico, etc. El sistema político estaría fuera del sistema de
salud.

Por lo tanto, el Sistema Sanitario es una parte del Sistema de Salud, entendiendo la salud como algo
social influenciado por los determinantes de la salud. El abordaje integral (abordaje desde el
sistema sanitario y otros sistemas) tiene este enfoque.

Se entienden ambos sistemas como un conjunto ordenado de normas con que funciona o se hace
funcionar una cosa.

Sistema de salud : “aquellos componentes del medio ambiente, actividades de las instituciones
educativas, aspectos de la vivienda, condiciones laborales y otras actividades relacionadas entre sí,
para mejorar el nivel de salud de la población”. OMS.

Dentro del sistema de salud, se incluyen estructuras institucionales y de la comunidad, del sector
público y del privado con el fin de mejorar el nivel de salud de la población.

Más recientemente, la OMS lo define como “complejo de elementos interrelacionados que

contribuyen a la salud en los hogares, lugar de trabajo, lugares públicos y comunidades, así como
en el medio ambiente físico y psicosocial, en el sector de la salud y otros sectores afines”.

Sistema sanitario : “el conjunto de recursos que una sociedad pone en marcha y las instituciones
que organiza para responder a las condiciones y necesidades de salud de la población”. White

Está compuesto por aquellas organizaciones que se ocupan de prestar servicios de tipo sanitario:
hospitales, profesionales de la salud, centros de salud y los servicios de salud pública y también por
aquellos otros actores: redes, sectores, ministerios, instituciones especializadas y organizaciones
que ostentan una específica función e influencia en el área de la salud de una nación.

Cómo entender los Sistemas de Salud

Para entender los sistemas de salud, debemos analizar los sistemas sanitarios a partir de los
comportamientos observados en los protagonistas del sistema , a partir de la forma en que se llevan
a cabo las funciones y relaciones entre ellos, así como teniendo en cuenta los resultados que los
sistemas obtienen a través de sus intervenciones (equidad y accesibilidad adecuadas, garantía del
nivel de renta de los ciudadanos, eficiencia económica, satisfacción de los usuarios y resultados de
salud).
El SNS no puede verse restringido por las distintas CC.AA., pero sí ampliado; no obstante, para ello
es necesario realizar ciertos presupuestos. Por ejemplo, el calendario vacunal de la meningitis está
presente únicamente en ciertas CC.AA., como en Galicia.
El código postal (comunidad en la que vives) va a influir más que el código genético a la hora de
recibir los servicios sanitarios.

1.3. LEGISLACIÓN Y NORMATIVAS DEL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL Y

DEL SISTEMA DE SALUD EN CASTILLA - LA MANCHA Y SUS
REPERCUSIONES EN EL DESARROLLO PROFESIONAL ENFERMERO.

Legislación sanitaria básica

● 1977 : Creación del Ministerio de Sanidad
● 1978 : Constitución Española. Fin del INP (Instituto Nacional de Previsión): creación de
INSALUD (sistema nacional de salud centralizado en el estado), IMSERSO, INEM.
Se reconoce el derecho a la salud.
• 1984 : RD. Estructuras básicas de salud → AP

• Ley 14/1986 : Se aprueba la Ley General de Sanidad: crea sistema de salud y organiza la
atención. Se establece que hay que descentralizar

• 1991 : Real Decreto sobre estructura organizativa

• 1995 : RD sobre Prestaciones SNS se define la cartera de servicios que se tienen que
ofrecer.

• Ley 8/2000, de ordenación sanitaria de Castilla-la Mancha. Se define el SESCAM, como

va a estar definido, como se va a organizar.
• Leyes 2002: Finaliza el proceso de transferencias. (cuando el estado descentraliza la
sanidad y ya el estado no tiene nada que ver )
- Decreto 1/2002, de 08-01-2002, de estructura orgánica de los Servicios Centrales y Periféricos
del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM).

- Ley 41/2002 , (14 noviembre) , básica reguladora de la autonomía del paciente y de los
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

• Leyes 2003: Son leyes nacionales:

- Ley 16/2003 (28 mayo), de cohesión y calidad del SNS. Se aprobó para dar soporte legal. Para
dar la cooperación y coordinación de las administraciones públicas sanitarias, para garantizar
igualdad, equidad y calidad de los servicios sanitarios.

- Ley 44/2003 (21 noviembre) de ordenación de las profesiones sanitarias. Se regula todo aquí.

- Ley 55/2003 (16 diciembre) del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de
salud. Son las bases reguladoras del personal estatutario.

• Ley 5/2010 (24 junio), sobre derechos y deberes en materia de salud de Castilla-La Mancha.
Los minimos que tiene que ofrecer a comunidad en el sistema sanitario.

• Ley 33/2011 (4 octubre), General de Salud Pública. Reglamento de la protección de salud.

• Real Decreto Ley 16/2012 de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la

sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Se empieza
hablar de beneficiarios a la salud

• Resolución de 10 de septiembre de 2013, de la Dirección General de Cartera Básica de

Servicios del SNS y Farmacia, por la que se procede a modificar las condiciones de
financiación de medicamentos incluidos en la prestación farmacéutica del SNS, mediante la
asignación de aportación del usuario. Se establecieron los copagos farmacéuticos.
 • Real Decreto 576/2013 , de 26 de julio, por el que se establecen los requisitos básicos del
convenio especial de prestación de asistencia sanitaria a personas que no tengan la condición
de aseguradas ni de beneficiarias del SNS y se modifica el RD 1192/2012, de 3 de agosto,
por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia
sanitaria en España, con cargo fondos públicos, a través del SNS. Se dividen en
beneficiarios y no beneficiarios, los no beneficiaros solo eran atendidos por urgencia

• Orden de 09/02/2016 , de la Consejería de Sanidad, de acceso universal de la atención

sanitaria en la Comunidad Autónoma de Castilla La Mancha.

• Real Decreto Ley 7/2018 , de 27 de julio, sobre acceso universal al SNS. Medida central del
estado.

A partir de 1986 hay seguridad social para todos

Reforma sanitaria: Real Decreto Ley 16/2012

Con esta Reforma Sanitaria (Real Decreto Ley 16/2012) , se pasa del UNIVERSALISMO al
ASEGURAMIENTO.
A raíz de este RD toda aquella persona que quiera ser atendida en términos sanitarios debe tener
suscrito un seguro, ya sea privado o público. Antes de la aplicación de este RD, el hecho de ser una
persona con residencia en un determinado territorio te garantizaba una asistencia sanitaria por parte
del Estado.

Aplicación del RDL por CCAA

En Castilla - La Mancha: Orden de 09/02/2016, de la Consejería de Sanidad, de acceso universal a
la atención sanitaria en la Comunidad Autónoma de Castilla-La Mancha. [2016/1920]. Entró en
vigor el 1 de marzo de 2016.

Real Decreto Ley 7/2018, de 27 de julio sobre el acceso universal al SNS

Artículo 3. Titulares del derecho a la protección a la salud y a la atención sanitaria
a) Tener nacionalidad española y residencia habitual en el territorio español.
b) Tener reconocido su derecho a la asistencia sanitaria en España por cualquier otro título
jurídico, aun no teniendo su residencia habitual en territorio español, siempre que no exista un
tercero obligado al pago de dicha asistencia.
c) Ser persona extranjera y con residencia legal y habitual en el territorio español y no tener la
obligación de acreditar la cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía → ¿NO
tiene la obligación de estar suscrito a un seguro?

Artículo 3. Protección de la salud y atención sanitaria a las personas extranjeras que

encontrándose en España no tengan su residencia legal en el territorio español
1. Las personas extranjeras no registradas ni autorizadas como residentes en España tienen derecho
a la protección de la salud y a la atención sanitaria en las mismas condiciones que las personas con
nacionalidad española (...) siempre que cumplan todos los siguientes requisitos:
1. a) No tener la obligación de acreditar la cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por
otra vía.
2. b) No poder exportar el derecho de cobertura sanitaria desde su país de origen o procedencia.
3. c) No existir un tercero obligado al pago.

Estructura del Sistema Sanitario Español

La estructura del sistema sanitario español se basa en:
- La existencia de niveles asistenciales:
• Primaria, Especializada, Sociosanitario, Emergencias, Urgencias, Transporte.
- La distribución regional de la atención y los recursos.
- La solidaridad y coordinación interregional.

El mapa sanitario de Castilla-La Mancha se regula por el Decreto 13/1994, de Ordenación

Territorial de la Sanidad en Castilla-La Mancha y mediante la Orden de 12 de agosto de 1996, por
la que se determina el Mapa Sanitario de Castilla-La Mancha; Orden que ha tenido sucesivas
modificaciones hasta llegar a nuestros días.

El mapa sanitario representa:

• Los factores geográficos : distribución, agrupaciones de población, orografía, etc.
 • El tipo de población y su distribución (datos demográficos) ; componentes
socioeconómicos (renta per cápita, niveles de empleo, factores culturales).
• Equipamiento sanitario.
• Accesibilidad de la población.

ESTRUCTURAS DE REGIONALIZACIÓN
En cada CCAA se constituye un Servicio de Salud que dirige todas las instituciones de la propia
comunidad, diputación, ayuntamiento, etc.
La relación de municipios y localidades que integran cada ZBS, el Distrito y el Área de la que
forman parte, constituyen el mapa sanitario de CLM.

ÁREA DE SALUD
Zona geográfica en la que se divide cada servicio de salud, constituye la estructura fundamental del
sistema sanitario.
Cada área se responsabiliza de la dirección de las instituciones sanitarias de su zona geográfica, de
la atención sanitaria y de los programas de salud que en ella se desarrollan. Atienden poblaciones de
200.000 - 250.000 habitantes (suelen ser una provincia, o 2 o 3 por provincia) . Las personas deben
ser atendidas en su área de salud, tanto en APS como en AE, y estar vinculados a un hospital como
mínimo. Los órganos rectores de las áreas de salud pueden ser:
• De participación → consejo de salud.
• De dirección → consejo de dirección.
• De gestión → gerencia.

ZONA BÁSICA DE SALUD

Subdivisión dentro de las Áreas de salud, que constituye el marco territorial de la APS.
Llevado a cabo por los centros de salud y los consultorios y los equipos de profesionales de AP.
Puede ser un ámbito rural, barrio o zona urbana.
La zona básica de salud comprende de 5.000 a 25.000 habitantes.
No tiene que haber más de 30 min de distancia hacia el hospital.

 RECURSOS FÍSICOS

Los recursos físicos de APS y AE son:

• En atención primaria : Centro de salud y Consultorio local.
• En atención especializada: Hospitales (distintos niveles) y Centros especialidades,
diagnóstico y tratamiento (CEDT).

NIVELES DE ASISTENCIA

CARTERA DE SERVICIOS

La Cartera de servicios comunes del SNS es un conjunto de métodos, actividades y recursos

basados en la experimentación científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones
sanitarias.
Esta "cartera de servicios" pretende garantizar la equidad y la accesibilidad a una adecuada
atención sanitaria, recogiendo los principios establecidos en la Constitución Española, con el fin de
conseguir una atención sanitaria adecuada, integral y continuada a todos los usuarios de nuestro
sistema de salud.
Está constituida por:
• Atención Primaria
• Atención Especializada
• Atención Sociosanitaria
• Atención de Urgencia
• Prestación Farmacéutica
• Prestación Ortoprotésica, la que + se está actualizando
• Prestación de productos dietéticos
• Prestación de transporte sanitario

Tras el RDL del 2020 se ha cambiado la cartera de servicios por cartera común ( Por COVID- 19).

COORDINACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL

El SNS está coordinado, y para esto se precisa:
• Asegurar la igualdad ( en España no se desarrolla la equidad ) de los usuarios mediante:
◦ Medidas generales de salud pública.
◦ Atención sanitaria: iguales servicios
◦ Movilidad usuarios: a pesar de estar en un sitio, poder recibir atención sanitaria en
otro centro.
◦ Calidad.
• Mantener costes controlados.
• Unificar información.
• Asegurar calidad, formación, promoción, movilidad de los y las profesionales.

En la coordinación del sistema interviene la Ley de cohesión y calidad del SNS , como ya hemos
visto antes, mediante:
1. Órganos de participación (consultivos).
2. Consejo Interterritorial de Salud :
Órgano de cooperación e intercomunicación de los servicios de salud de las comunidades
autónomas entre sí y con la administración del Estado para dar cohesión al sistema y garantizar los
derechos ciudadanos en todo el territorio (acciones sanitarias conjuntas). Está formado por el
secretario general de Sanidad (Ministerio de Sanidad) y por representantes de cada comunidad
Autónoma y Ciudades (Ceuta y Melilla).
Las recomendaciones sanitarias se emitirán en relación con sus funciones:
a. Coordinación.
b. Comunicación.
c. Información.

1.4. OTROS ASPECTOS DE LOS SISTEMAS SANITARIOS: ATENCIÓN A LA

CRONICIDAD, LA INTEGRACIÓN SOCIOSANITARIA, ABORDAJE DE LA
VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES.
Modelo de Atención Integral (AI) y Centrado en la Persona (ACP)
Formado principalmente por dos sectores:
• Sector de la Salud
• Sector Social

“Existen dos claros referentes teóricos en la manera de considerar y afrontar la atención de las
situaciones de discapacidad o de dependencia que provienen de diferentes sistemas y tradiciones. Su
aplicación, como muestran los resultados de evaluación realizados, consigue mejoras tanto en la
calidad de vida de las personas como en la optimización del funcionamiento de los sistemas de
atención y los recursos que en ellos se emplean. Se trata por un lado de la denominada “ atención
integral” y, por otro, de la “a atención centrada en la persona” ”. Rodríguez y Vilá, 2014

Eje para mejorar la atención sanitaria es la Calidad de vida y bienestar de la persona , respeto a las
personas, dignidad y derechos , teniendo en cuenta sus intereses preferencias y teniendo en cuenta
su participación.
 “La integralidad es un principio indispensable para ofrecer una buena atención profesional
(atendiendo al conjunto de aspectos bio-psico-sociales-medioambientales de las personas) ; y
también constituyen el eje orientador del diseño de los de protección social con el fin de posibilitar
que la regulación, planificación, organización y gestión de lo diferentes servicios prevea la
coordinación entre ellos, estableciendo redes transversales entre los diversos niveles, sectores y
tipos de prestadores (públicos y privados), y compartiendo objetivos basados en la calidad y
efectividad de la atención.” Rodríguez y Vilá, 2014

DECÁLOGO DE LA ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA

Este modelo es aplicable en la atención de la persona mayor. Según Martínez, se basa en ciertos
principios, entre ellos:

1. Todas las personas tienen dignidad: Con independencia de la edad, las enfermedades, el
estado cognitivo o el grado de discapacidad o dependencias, las personas mayores son
poseedoras de dignidad. Por tanto, deben ser tratadas con igual consideración y respeto
que las demás.

2. Cada persona es única: Ninguna persona mayor es igual a otra. Cada persona tiene su
propio proyecto vital. Por tanto, la atención personalizada es imprescindible.

3. La biografía es la razón esencial de la singularidad: La biografía es lo que convierte en

única a cada persona mayor. Por tanto, ésta se convierte en el referente básico del plan de
atención.

4. Las personas tienen derecho a controlar su propia vida: La persona mayor se considera
como un agente activo y protagonista de su proceso de atención. Por tanto, se respeta la
autonomía de las personas y se buscan oportunidades y apoyos para que estas tengan
control sobre su entorno y su vida cotidiana.

5. Las personas con grave afectación cognitiva también tienen derecho a ejercer su
autonomía: La autonomía no se entiende como una capacidad única y fija. Por tanto, no
se renuncia a trabajar desde la autonomía con las personas gravemente afectadas,
identificando oportunidades y apoyos que permitan su ejercicio. Y también la autonomía
se entiende como un derecho que, cuando la persona no es competente para tomar
decisiones y actuar, es ejercido de modo indirecto a través de los otros, quienes deciden
teniendo en cuenta los valores y preferencias de quien es representado.

6. Todas las personas tienen fortalezas y capacidades: Las personas mayores, aun
teniendo altos niveles de dependencia, también tienen fortalezas y capacidades. Por tanto,
la mirada profesional no solo se fija en los déficits y limitaciones y busca una relación que
reconoce las fortalezas y capacidades de cada persona y fortalecimiento de las mismas.

7. El ambiente físico influye en el comportamiento y en el bienestar subjetivo:

Especialmente en las personas en situación de dependencia, el ambiente físico tiene gran
importancia en su bienestar subjetivo. Por tanto, es preciso lograr entornos accesibles,
confortables, seguros y significativos.
8. La actividad cotidiana tiene una gran importancia en el bienestar y salud de las personas:
Lo cotidiano, lo que sucede en el día a día, las actividades que realizan las personas mayores influye
de forma determinante en su bienestar físico y subjetivo. Por tanto, se procuran actividades plenas
de sentido que además de servir de estímulo y terapia resulten agradables y hagan sentir bien a las
personas.

9. Las personas son interdependientes: El ser humano se desarrolla y vive en relación social;
necesita a los demás y a la vez influye en ellos. Por tanto, los otros (profesionales, familia, amigos o
voluntarios) son esenciales en el desarrollo del proyecto vital de las personas mayores teniendo un
papel clave en el ejercicio de su autodeterminación y en el logro de su bienestar.

10. Las personas son multidimensionales y están sujetas a cambios: En las personas mayores
interactúan aspectos biológicos, psicológicos, sociales y espirituales. Requieren de apoyos diversos
y ajustados a las diferentes situaciones. Por tanto, es preciso ofrecer atención desde intervenciones
integrales, coordinadas y flexibles.

BARRERAS A SUPERAR PARA OFRECER UNA ATENCIÓN SANITARIA

CENTRADA E LA PERSONA

Por parte del sistema sanitario :

● Tiempos de atención, estandarización de procesos y protocolos...
Por parte de profesionales:
• Enfoque paternalista
• Resistencia al cambio
• Falta de formación
Por parte de pacientes :
● Pasividad; incapacidad; falta de competencias (conceptuales, actitudinales y aptitudinales).
Abordaje de la violencia de género, violencia contra las mujeres
La violencia contra las mujeres o Violencia de Género es un Problema de Salud pública. OMS en
1996.
Esto es debido a su:
• Magnitud
• Gravedad.
• Impacto en los servicios de Salud

1. ABORDAJE INTEGRAL DE LA VIOLENCIA DE GÉNERO

Sistema Viogen, sistema de seguimiento que integra todos estos servicios para lo casos de
violencia de genero. Con el objetivo de que se tenga la información de los casos para hacer el
seguimiento y la protección de las víctimas. También lo previene
Lo regula el Ministerio del Interior, para que todas las comunidades tengan acceso
 Rol de Enfermería:
• - Hiperfrecuentación.
• - Relación de confianza.
• - Respeto.
• - Equipo multidisciplinar - abordaje integral. ← ATENCIÓN PRIMARIA.

Las medidas a tomar en la VG son:

• Prevención: a través del ámbito educativo (coeducación)
• Identificación precoz: en el ámbito sanitario, AP... Cuanto más precoz sea su dx,
mejor será su abordaje, que evita complicaciones
• Abordaje intersectorial:
○ Social
○ Jurídico ○ Sanitario

La coordinación sociosanitaria es la forma más eficaz de tener este abordaje.

Cuando una misma persona necesita prestaciones propias de los servicios sanitarios y sociales
es cuando la coordinación sociosanitaria cobra un gran protagonismo.

Para la persona usuaria, no tiene importancia que los servicios que reciba procedan del ámbito
sanitario social, siempre y cuando reciba la atención que necesita (Atención Centrada en la
Persona).
En el actual sistema de organización de los servicios, sabemos que ambas prestaciones,
sanitarias y sociales, se ubica en dos ramas de actividad.
Partiendo de esta premisa, el reto está en la adecuada comprensión y estructuración de esta
diferenciación, y posteriormente en la coordinación o integración, en la medida que resulte
necesaria, de ambos tipos de actividad.

Modelo de Atención Integral y Centrada en la Persona (AICP)

Las Dimensiones de la AICP son:
● Atención Integral
- Coordinación / Integración de recursos
● Atención Centrada en la Persona
Elementos facilitadores de la coordinación sanitaria
• Establecimiento de objetivos comunes
• Delimitación de roles y responsabilidades.
• Apoyo y compromiso institucional.
• Comunicación.
• Dirección, apoyo técnico y supervisión
• Recursos económicos y recursos humanos.
• Trabajo en equipo.