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30 Deterioro cognitivo leve y

enfermedad de Alzheimer
C. Munro Cullum y Christine D. Liff

Introducción
Todos los derechos reservados. Prohibida su reproducción en cualquier forma sin permiso del editor, excepto para usos legítimos permitidos por la legislación

La enfermedad de Alzheimer (EA) es un trastorno cerebral degenerativo y progresivo sin cura conocida
que provoca una disfunción cerebrocortical generalizada y demencia, caracterizada normalmente por
amnesia anterógrada que, con el tiempo, se acompaña de déficits en otros dominios cognitivos como el
lenguaje, la función ejecutiva, la atención, la velocidad de procesamiento y las habilidades
visuoespaciales. Es importante señalar que, para que se diagnostique EA, estos déficits
neuropsicológicos deben reflejar un deterioro significativo del funcionamiento premórbido e interferir
en la capacidad del individuo para realizar actividades de la vida diaria (AVD).
Considerado habitualmente como una fase prodrómica previa a la aparición de la EA, el deterioro
cognitivo leve (DCL) consiste en un deterioro cognitivo relativamente aislado, superior al observado en
el envejecimiento normal. Se han descrito varios subtipos de DCL, como el amnésico, el no amnésico y
el de dominios múltiples (véase el cuadro 30.1).
En la presentación más común del DCL amnésico, la memoria episódica verbal suele ser la primera
en deteriorarse, aunque algunos casos muestran un mayor deterioro de la memoria visual. En el DCL
no amnésico predomina un deterioro no relacionado con la memoria (por ejemplo, la función
ejecutiva), y en el DCL de dominios múltiples están presentes varias áreas de deterioro. Por definición,
las alteraciones cognitivas del DCL no interfieren de forma drástica en el funcionamiento cotidiano del
individuo y, por tanto, no alcanzan un nivel clínico que justifique el diagnóstico de demencia. El DCL
es un diagnóstico clínico que requiere que el paciente presente quejas relacionadas con la memoria u
otros problemas cognitivos y pruebas psicométricas del deterioro. Esto se define a veces como un
rendimiento de 1,5 desviaciones estándar por debajo de la media normativa en pruebas
neuropsicológicas formales, aunque no existen criterios psicométricos aceptados universalmente para
ello, ya que el DCL es un diagnóstico clínico. Obviamente, la determinación del "deterioro" puede
variar en función de los perfiles individuales de los pacientes en términos de dominios implicados, así
estadounidense o aplicable en materia de derechos de autor.

como de sus antecedentes médicos y demográficos. Aproximadamente el 10% de los casos de DCL al
año desarrollan o "evolucionan" hacia la demencia, siendo el subtipo amnésico el que más comúnmente
evoluciona hacia la EA. Aunque en este capítulo utilizamos el término DCL, el término "trastorno
Derechos de autor 2020. Oxford University Press.

neurocognitivo leve" (TNM) es una clasificación diagnóstica y de facturación que refleja el DCL.

TABLA 30.1 Clasificaciones del deterioro cognitivo leve (DCL)

DCL amnésico, dominio Presentación más frecuente y con más probabilidades de evolucionar a
único EA; deterioro focal de la memoria en ausencia de otros trastornos
cognitivos graves.
DCL amnésico, dominio Deterioro de la memoria más al menos otro dominio cognitivo como el
múltiple lenguaje, la función ejecutiva o las habilidades visuoespaciales.
DCL no amnésico, dominio Deterioro en un ámbito cognitivo distinto de la memoria, como la
único función ejecutiva, el procesamiento visuoespacial o el lenguaje.
 DCL no amnésico, dominio Deterioro en varios dominios cognitivos distintos de la memoria, pero no
múltiple hasta el punto de cumplir los criterios de demencia.

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AN: 2570161 ; Kirk Stucky, Michael Kirkwood, Jacobus Donders, Christine Liff; Clinical Neuropsychology Study Guide and Board Review
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 Definiciones de EA preclínica y definición de
"trastorno neurocognitivo" del DSM-5
a la enfermedad de Alzheimer".
Los criterios originales para la EA preclínica se basaban en un modelo hipotético de etapas de
progresión, que iban de la normalidad cognitiva al DCL y a la demencia, siendo los biomarcadores
MEDICAL

patológicos más tempranos la acumulación de a-beta42, la acumulación de tau agregada y la pérdida de

volumen del hipocampo, seguidos por la posterior aparición de síntomas clínicos (Sperling et al., 2011).
La validación inicial de los criterios del Instituto Nacional sobre el Envejecimiento - Asociación de
Alzheimer (NIA-AA) para la EA preclínica ha demostrado ser prometedora, y los criterios representan
un avance en nuestra forma de pensar sobre el modelado preclínico de la enfermedad, aunque deben
abordarse muchos desafíos operativos y definiciones (por ejemplo, criterios de "anormalidad" y cómo
manejar los casos con datos discrepantes) antes de que los criterios puedan ser plenamente validados y
aplicados clínicamente. Una cuestión importante en este modelo es el uso de medidas
neuropsicológicas de máxima sensibilidad para detectar el deterioro cognitivo anormal en una fase
temprana, ya que el cribado cognitivo y las pruebas limitadas no proporcionarán la máxima
sensibilidad. No obstante, los últimos criterios de investigación para el diagnóstico
biológico/investigador de la EA de la NIA-AA se basan en gran medida en datos de biomarcadores.
Como tal, este enfoque diagnóstico (que debe utilizarse en investigación y no aplicarse a los entornos
de atención clínica) no tiene en cuenta los signos o síntomas clínicos de la enfermedad y, en su lugar, se
basa en la presencia de depósitos anormales de proteínas. Los criterios establecen que "El término
'enfermedad de Alzheimer' se refiere a un conjunto de cambios neuropatológicos y, por lo tanto, se
define in vivo por biomarcadores y por el examen postmortem, no por síntomas clínicos". El sistema de
clasificación de biomarcadores que se propuso se basa en amiloide, tau y otras medidas de
neurodegeneración (es decir, actualmente se basa en RM estructural, PET y/o amiloide/tau en LCR),
denominado colectivamente sistema "AT(N)" (amiloide, tau, neurodegeneración) (Jack et al., 2018).
Desde una perspectiva clínica, el grupo de trabajo propuso un continuo de estadificación cognitiva que
incluye deterioro cognitivo, DCL y demencia.
Además de los criterios de investigación de la NIA-AA para la EA, el Grupo de Trabajo de
Trastornos Neurocognitivos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5)
de la Asociación Americana de Psiquiatría actualizó los criterios clínicos de demencia del DSM-5 para
centrarse en los trastornos neurocognitivos "mayores" y "menores", con los siguientes criterios
relacionados específicamente con la EA:
• El individuo cumple criterios de trastorno neurocognitivo leve o grave:
■ Hay un inicio insidioso y una progresión gradual del deterioro en uno o más dominios
c o g n i t i v o s (para el trastorno neurocognitivo grave, deben estar deteriorados dos
dominios). (Véase también el Capítulo 5, Dominios de la función neuropsicológica y
trastornos neuroconductuales relacionados, para un listado de los dominios cognitivos).
■ El deterioro de la memoria es una característica temprana y prominente.
■ El síndrome en su conjunto no se atribuye mejor a ninguna enfermedad neurológica o
sistémica activa concurrente.
Bajo el esquema de estadificación cognitiva propuesto asociado con la definición de EA basada en
biomarcadores (Jack et al., 2018), el DCL se define como "rendimiento cognitivo por debajo del rango
esperado para ese individuo basado en toda la información disponible." Lo que constituye "por debajo
del rango esperado" se dejó a propósito bastante vago y puede o no incluir resultados de pruebas
neuropsicológicas formales, y se señala que esta inter- pretación puede o no incluir el uso de normas
basadas en la población como referencia. Más allá de la presencia de deterioro cognitivo, se afirma que
los criterios para el DCL incluyen evidencia de declive respecto a la condición premórbida.
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 estado, que puede basarse en las impresiones del clínico procedentes del paciente, un cuidador o un
familiar, y/o en los resultados de pruebas neuropsicológicas longitudinales.
Así pues, la definición de DCL seguirá evolucionando sin duda, junto con la controversia sobre el
diagnóstico de la EA basado en biomarcadores y la consideración secundaria de los síntomas clínicos y
la estadificación de la enfermedad. En la práctica clínica, sin embargo, en el momento de escribir estas
líneas, el DCL y la EA siguen siendo diagnósticos clínicos (con el apoyo de los hallazgos de

DCL Y EA
biomarcadores en la medida de lo posible), lo que confiere una gran importancia a la evaluación
neuropsicológica para la detección precoz y la documentación del deterioro funcional y el análisis del
perfil neuropsicológico.

Neuropatología
• Las lesiones de la EA consisten en la pérdida sináptica y neuronal asociada al depósito
progresivo de amiloide en forma de placas neuríticas difusas, junto con la acumulación de
tau en forma de ovillos neurofibrilares e hilos neuropilares.
• Durante la progresión de la enfermedad, se produce atrofia celular, pérdida y posterior
reducción de la producción y función de varios neurotransmisores, incluida la colina
acetiltransferasa, así como la serotonina y la norepinefrina.
• La progresión neuropatológica/funcional de la enfermedad sigue una propagación de
temporal a frontal y acaba afectando a múltiples sistemas cerebrales (véase la figura 30.1). En
concreto, el hipocampo y el córtex entorrinal están implicados en la fase inicial de la
enfermedad, seguidos de las áreas de asociación frontal, temporal y parietal con la
progresión de la enfermedad. Es en el lóbulo temporal y en las áreas de asociación donde se
produce la mayor atrofia en muchos casos.
• Las cortezas motora, visual, auditiva y somatosensorial primarias, así como algunos aspectos
de las estructuras subcorticales, tienden a permanecer relativamente intactas hasta una fase
bastante avanzada del proceso de la enfermedad.
■ Otras afecciones que pueden presentar síntomas clínicos de DCL y EA incluyen una
condición conocida como Sospecha de Fisiopatología No Alzheimer (SNAP, por sus
siglas en inglés), que se caracteriza por la evidencia de biomarcadores de
neurodegeneración sin presencia prominente de amiloide. La tauopatía primaria
relacionada con la edad (PART) es otra afección descrita recientemente que está asociada
con el deterioro cognitivo y puede presentar un inicio similar a la EA, pero puede mostrar
una progresión clínica más lenta.

Factores de riesgo
En la actualidad, la edad (normalmente más de 65 años) es el mayor factor de riesgo conocido de la EA.
Aunque la mayoría de los casos de EA parecen esporádicos, tener un familiar de primer grado con EA
aumenta el riesgo. La EA familiar de aparición temprana

FIGURA 30.1 Progresión cortical de la enfermedad de Alzheimer

NOTA: A la izquierda se muestra un cerebro normal (el lóbulo temporal derecho está sombreado en la parte inferior; se ha eliminado
el cerebelo) con progresión del estado de la enfermedad hacia el cerebro del extremo derecho, que representa la enfermedad de
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 Alzheimer avanzada.

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 La EA se ha relacionado con una mutación en genes identificados en los cromosomas 1 (gen de la
presenilina 2), 14 (gen de la presenilina 1) y 21 (gen APP). El cromosoma 21 también está implicado en
el síndrome de Down, y los individuos mayores con síndrome de Down suelen desarrollar placas
compatibles con la EA. Además, los individuos con el genotipo de la apolipoproteína ε4 (ApoE ε4)
(presente en el cromosoma 19) tienen un mayor riesgo de desarrollar EA. En la actualidad, se han
asociado varias docenas de mutaciones genéticas más con la EA, aunque ninguna de ellas es
completamente predictiva del riesgo en la mayoría de los casos individuales. Además de los factores
MEDICAL

genéticos conocidos y aún desconocidos que pueden elevar el riesgo, otros factores de riesgo
potenciales son, entre otros, los siguientes:
• Factores de riesgo cardiovascular como el colesterol elevado en sangre en la mediana edad.
• Enfermedad concomitante de vasos pequeños/cerebrovascular (puede acelerar o contribuir
de forma independiente al deterioro cognitivo).
• Diabetes mellitus, sobre todo si está mal controlada
• Traumatismo craneoencefálico de moderado a grave
• Antecedentes de depresión grave (en algunos casos)
• Menor nivel educativo y/o menor reserva cognitiva (véase también la sección "Hipótesis de
la reserva cognitiva" en el capítulo 3, Teorías importantes en neuropsicología: Una
perspectiva histórica)

Epidemiología
Incidencia
• Las estimaciones varían, pero hasta un 10% de las personas mayores de 65 años presentan
síntomas compatibles con la EA. Las estimaciones actuales de los Institutos Nacionales de
Salud (NIH) y de la Asociación de Alzheimer sitúan la prevalencia de la EA en Estados
Unidos en torno a los 5,7 millones de personas, y las tasas de prevalencia se duplican
aproximadamente cada 4 ó 5 años.
• Cifras recientes de los NIH sugieren que la edad media de diagnóstico es de aproximadamente
75 años, y que la mayoría de los pacientes son diagnosticados entre los 70 y los 79 años.
Aunque es menos frecuente, la EA puede aparecer en personas mucho más jóvenes, a veces
entre los 50 y los 65 años.
• Se calcula que hasta el 50% de las personas mayores de 85 años cumplen los criterios de la EA.
• Los afroamericanos tienen aproximadamente el doble de probabilidades y los latinos/ex
aproximadamente 1,5 veces más probabilidades que los caucásicos de desarrollar EA u otras
formas de demencia. Se cree que la relación entre etnia y demencia está moderada por una
mayor prevalencia de afecciones médicas relacionadas (por ejemplo, riesgos
cardiovasculares) y otros factores como la calidad de la educación y el acceso/utilización de
la atención sanitaria.
• Se cree que menos del 5% de los pacientes con EA presentan una variante familiar de la
enfermedad. Estos casos suelen ser de inicio precoz y presentan un deterioro más rápido,
con síntomas que se manifiestan entre los 40 y los 60 años.
Mortalidad
La enfermedad de Alzheimer es actualmente la quinta y sexta causa de muerte entre las personas
mayores de 65 años, y los pacientes afectados suelen fallecer como consecuencia de complicaciones o
enfermedades relacionadas (por ejemplo, aspi- ración, insuficiencia cardiovascular, neumonía, etc.).
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 Una vez realizado el diagnóstico clínico de la EA, la esperanza de vida varía mucho en función de
diversos factores, pero en promedio oscila entre 5 y 10 años.

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 Presentación, curso de la enfermedad y
recuperación
Aunque existen muchas causas de demencia, la EA representa la mayoría (es decir, el 70%) de los casos.
La duración de la enfermedad suele oscilar entre 2 y 20 años, con una duración media de entre 7 y 10

DCL Y EA
años. Cuando la EA aparece más tarde en la vida, tiende a progresar a un ritmo más lento. Las primeras
fases de la EA suelen caracterizarse por déficits insidiosos de la memoria episódica, que afectan a la
adquisición y el almacenamiento. A veces, en la fase inicial, los pacientes no son conscientes de sus
problemas de memoria o les restan importancia, un hallazgo que puede ser útil en el diagnóstico
diferencial (por ejemplo, los pacientes con depresión o ansiedad suelen quejarse mucho de sus déficits
de memoria). Mientras que los cambios manifiestos de la personalidad son menos frecuentes al
principio del proceso de la EA (y pueden sugerir otra etiología, como la degeneración lobar
frontotemporal), pueden observarse cambios en el comportamiento, como retraimiento social
progresivo y apatía/disminución del interés por las aficiones y las actividades habituales, así como
problemas con la secuenciación y la resolución de problemas en el entorno laboral y/o doméstico.
Cuando la mayoría de los pacientes con EA acuden al neuropsicólogo, la enfermedad ya lleva algún
tiempo presente, y la edad estimada por el clínico para el inicio de los síntomas suele ser varios años
antes de la presentación clínica.
Diagnóstico
La presencia de patología de EA sólo puede determinarse mediante el examen neuropatológico del
tejido cerebral, aunque el diagnóstico clínico es preciso en un 85-90% cuando se basa en una evaluación
exhaustiva. El estudio neurodiagnóstico de los pacientes con sospecha de EA debe incluir RM, estudios
de biomarcadores/química sanguínea, examen neurológico y evaluación neuropsicológica, además de
una cuidadosa historia clínica. La tomografía por emisión de positrones ha sido aprobada como
herramienta clínica para ayudar en el diagnóstico de la EA en algunos casos, así como en el diagnóstico
diferencial entre la EA y la demencia frontotemporal (DFT). Las imágenes de amiloide han demostrado
ser prometedoras en la identificación de la patología de la EA, y las imágenes de tau se están
empezando a utilizar, aunque algunos individuos con cognición normal pueden tener resultados
anormales en la PET. El análisis del LCR en busca de amiloide y tau es otra herramienta útil para la
confirmación diagnóstica. El diagnóstico clínico de la EA requiere la integración de información
procedente de diversas fuentes, pero a menudo se caracteriza por los antecedentes y la naturaleza de los
síntomas que se presentan, además de la necesidad de descartar otras posibles causas de demencia.
Cabe destacar que en la actualidad se ha propuesto una definición biológica de la EA que se distingue
del síndrome clínico de la EA. A continuación se describen las etapas del envejecimiento normal hasta
la progresión de la EA grave.
Envejecimiento normal, deterioro cognitivo
leve y enfermedad de Alzheimer
Envejecimiento normal/cognición normal
El envejecimiento normal suele ir acompañado de una disminución de ciertos aspectos de la cognición y
el neurocomportamiento. Sin embargo, los efectos del envejecimiento sobre el cerebro y las funciones
cognitivas varían mucho de una persona a otra. A continuación se exponen algunos de los cambios que
suelen observarse en el envejecimiento normal.
• Son frecuentes las pérdidas sensoriales y motoras:
■ la audición disminuye hasta en un 70% de las personas mayores de 70 años
■ disminución de la agudeza visual, la eficacia de la exploración y la adaptación a la luz y la oscuridad
■ sensibilidad olfativa reducida
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 ■ disminución de la velocidad motora, la coordinación y la fuerza
• Los patrones de sueño cambian con la edad: el sueño nocturno es más corto y fragmentado
(lo que puede dar lugar a más siestas diurnas) y el inicio del sueño y el despertar se producen
antes.

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 • El volumen cerebral disminuye, como refleja el aumento de la atrofia cortical y del tamaño
ventricular.
• Algunas capacidades cognitivas son sensibles a los efectos del envejecimiento, mientras que
otras son más resistentes. Las capacidades cognitivas típicamente resistentes al
envejecimiento incluyen:
■ vocabulario y destrezas verbales; capacidad de lectura; procesamiento a macronivel
■ simple atención y concentración
■ resolución de problemas aritméticos básicos
MEDICAL

■ memoria de reconocimiento y recuerdo de lo esencial de las historias

■ memoria remota (es decir, recuerdos de hace muchos años)
• Algunos ejemplos de cambios cognitivos comunes con el envejecimiento son:
■ disminución de la atención sostenida y dividida
■ menor eficacia y lentitud en el aprendizaje de nueva información (puede requerir más
práctica, tiempo y ensayo)
■ menor recuerdo de información detallada presentada recientemente (memoria episódica)
■ menor flexibilidad cognitiva
Prestage: Deterioro Cognitivo Leve
A pesar de las diversas definiciones y nomenclaturas propuestas, las directrices diagnósticas comunes
para el DCL incluyen los Criterios de Petersen originales (2008), que consisten en quejas de memoria,
demostración de memoria anormal para la edad en pruebas formales de memoria, funcionamiento
cognitivo general intacto, AVD esencialmente intactas y ausencia de demencia. En la práctica, las
clasificaciones del DCL se han dividido en subtipos, que incluyen dominio único amnésico, dominio
múltiple amnésico, dominio único no amnésico y dominio múltiple no amnésico (véase la Tabla 30.1).
• Las tasas de prevalencia del DCL aumentan con la edad y se dan en al menos el 10% de las
personas de 70 a 79 años y el 25% de las de 80 a 89 años. Los estudios sugieren que entre el
10% y el 15% de los pacientes con DCL evolucionan anualmente de DCL a demencia.
• No todos los pacientes diagnosticados de DCL desarrollarán demencia. Sin embargo, la
gravedad inicial del deterioro cognitivo del paciente es la que más predice la progresión a
EA, y el grado en que el perfil neuropsicológico de un paciente con DCL parece similar al
observado en la EA sugiere una progresión más probable.
• Dada la limitada sensibilidad de la entrevista clínica o incluso de los instrumentos breves de
cribado neurocognitivo, como el Mini-Mental State Examination (MMSE) o el Montreal
Cognitive Assessment (MoCA), el diagnóstico de DCL puede realizarse mejor sobre la base
de una evaluación neurodiagnóstica exhaustiva que incluya una historia clínica detallada, un
examen neurológico, estudios de química sanguínea y biomarcadores, resonancia magnética
y, lo que es más importante, una evaluación neuropsicológica formal.
• Las imágenes de amiloide por PET pueden ser útiles en la identificación de la EA, ya que las
regiones cingulada posterior y parietal, en particular, muestran una mayor captación del
trazador en muchos pacientes con DCL y EA. La PET ha sido aprobada como herramienta
clínica en casos neurodiagnósticos difíciles, aunque, como ocurre con otros biomarcadores, se
producen falsos positivos. Los amiloides y tau obtenidos a través del líquido cefalorraquídeo,
así como las imágenes de tau, son también herramientas prometedoras que pueden ayudar
en el diagnóstico.
• Los resultados de la resonancia magnética y la tomografía computarizada suelen mostrar
atrofia cortical y agrandamiento ventricular, pero, en muchos casos, son anodinos para la
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 edad. La correlación entre el grado de atrofia y el nivel de

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 El EEG estándar puede mostrar una ralentización difusa a medida que avanza la
enfermedad, pero a menudo es normal, sobre todo en las fases iniciales. El EEG estándar
puede mostrar una ralentización difusa a medida que avanza la enfermedad, pero suele ser
normal, sobre todo en los casos en fase temprana.

Etapa 1 (1-3 años): Deterioro de la memoria, disnomia y falta de conciencia.

DCL Y EA
• Los pacientes suelen ser capaces de desenvolverse con relativa independencia en entornos
familiares, aunque pueden experimentar algunas dificultades en entornos nuevos.
• Entre los cambios tempranos más comunes se incluyen el deterioro y empeoramiento de la
memoria reciente, problemas de aprendizaje y disminución de la iniciativa (posiblemente
acompañados de apatía, que puede interpretarse erróneamente como depresión).
• Los pacientes pueden empezar a rehuir las situaciones nuevas, prefiriendo el aislamiento o las rutinas
familiares.
• Los resultados de las neuroimágenes estructurales pueden seguir siendo anodinos, aunque
puede desarrollarse atrofia (sobre todo hipocampal).
• Aunque algunos individuos pueden no ser conscientes de sus cambios cognitivos y negar los
problemas, otros se darán cuenta y pueden desarrollar síntomas de apatía, depresión o ansiedad
como respuesta.

Etapa 2 (2-10 años): Amnesia, afasia, dificultades visuoespaciales y cambios

emocionales y de personalidad.
• Los pacientes pueden ser capaces de desenvolverse adecuadamente en entornos familiares y
en tareas ya aprendidas, pero empiezan a mostrar dificultades con tareas más complicadas,
como manejar electrodomésticos y administrar las finanzas.
• La memoria episódica cada vez más deficiente y el olvido rápido se hacen muy evidentes en
el con- texto de una memoria remota relativamente intacta.
• Suelen aparecer déficits en la búsqueda de palabras, junto con patrones de habla más lentos. La
atención sostenida puede verse afectada y los pacientes pueden perder el hilo durante la
conversación.
• Pueden producirse déficits visuoespaciales, comúnmente desorientación topográfica y escasa
capacidad visuoconstructiva. Junto con el deterioro de la memoria episódica (especialmente
la no verbal), el extravío de objetos puede convertirse en algo habitual.
• Los cambios de humor pueden incluir cautela o desconfianza, así como irritación y
agitación, a veces como consecuencia de olvidos.
• Algunos pacientes muestran apatía y falta de iniciación, lo que puede confundirse con depresión.
• Más adelante, muchos necesitan una vida asistida, sobre todo cuando surgen problemas de
comportamiento.
• Los resultados de la RM suelen revelar un agrandamiento sulcal progresivo y dilatación ventricular.
• Cuando se obtienen, los resultados de la PET/tomografía computarizada por fotoemisión
simple (SPECT) suelen revelar un hipometabolismo/ hipoperfusión parietal bilateral.
• El EEG, aunque rara vez se realiza con fines clínicos en estos casos, puede demostrar una
ralentización difusa del ritmo de fondo.

Fase 3 (8-12 años): Demencia grave, afasia global y mutismo

• En las últimas fases de la EA, el deterioro cognitivo es profundo y afecta a todos los aspectos
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 de la cognición. Los pacientes suelen necesitar asistencia/supervisión las 24 horas del día y/o
cuidados en residencias de ancianos y están claramente incapacitados y son dependientes de
otras personas.

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 • Pueden aparecer trastornos del sueño y alteraciones del comportamiento, como
alucinaciones y deambulación nocturna.
• La RM y el TAC muestran atrofia progresiva en la mayoría de los casos, y el EEG revela una
ralentización difusa global.

Fase 4: Demencia grave y dependencia total

• Los pacientes suelen estar desorientados y ya no son capaces de seguir rutinas básicas.
• Pueden aparecer síntomas psicóticos (por ejemplo, alucinaciones).
MEDICAL

• Los pacientes pueden volverse cada vez más sedentarios y llegar a sufrir incontinencia.

Etapa 5: Discapacidad grave

• Los pacientes pueden dejar de comunicarse. Otros pueden desarrollar dificultades para
masticar y tragar.
• En esta f a s e , los pacientes no suelen deambular, lo que provoca un desgaste muscular
progresivo y pérdida de peso antes de la muerte.
• Se desarrolla una mayor vulnerabilidad a la neumonía y otras enfermedades.
Curso típico de hospital/cuidados intensivos
Los pacientes con EA rara vez son hospitalizados por la enfermedad en sus primeras fases. Más a
menudo, los pacientes son identificados por los médicos de atención primaria o internistas durante su
tratamiento ambulatorio o examen como parte del examen anual de bienestar, o después de que los
miembros de la familia se preocupan y buscan una evaluación neurológica. Esto a menudo conduce a la
posterior derivación para la evaluación neuropsicológica, que es una parte importante de la evaluación
neurodiagnóstica para la sospecha de demencia. En algunos casos, los pacientes con EA son
identificados después de haber sido ingresados en el hospital por una razón diferente (por ejemplo,
cirugía, reemplazo de cadera o rodilla, infección, lesiones, enfermedades cardíacas o de otro tipo).
Inicialmente, estos pacientes pueden experimentar episodios de aumento o prolongación de la
confusión tras una intervención quirúrgica, anestesia o infección urinaria, y suelen ser diagnosticados
de delirio. Además, en ocasiones los familiares plantean preocupaciones sobre la memoria a los
médicos o al personal de enfermería después de que su ser querido haya sido ingresado. Tanto si se
basan en evaluaciones de pacientes hospitalizados como ambulatorios, el personal médico suele
solicitar posteriormente una consulta neuropsicológica, en busca de un diagnóstico diferencial con
respecto a la demencia, la depresión y el envejecimiento normal.
Reglas de exclusión
El deterioro cognitivo vascular (DCV), la enfermedad con cuerpos de Lewy (LBD), la FTD, la enfermedad
de Parkinson y otras formas menos comunes de demencia (por ejemplo, la hidrocefalia de presión
normal (véase también el Capítulo 20, Hidrocefalia congénita y adquirida), así como el delirio, deben
descartarse antes de considerar el diagnóstico de EA.
• El delirio puede deberse a causas como infecciones del tracto urinario, efectos iatrogénicos
de la medicación y problemas metabólicos. Antes de proceder a una evaluación
neuropsicológica más detallada, se debe estabilizar al paciente mediante el tratamiento de las
afecciones médicas agudas y/o cambios en la medicación.
• Si los pacientes tienen (a) un inicio rápido de los síntomas, (b) muestran una progresión
escalonada de los síntomas, o (c) el inicio de los síntomas se produjo en los 3 meses siguientes
a un evento cerebrovascular identificado, deben considerarse diagnósticos alternativos, como
la DCV (véase también el Capítulo 31, Deterioro cognitivo vascular). Contrariamente a las
directrices anteriores, ahora se reconoce que la demencia vascular no siempre se presenta de
forma escalonada, y que la enfermedad vascular y la patología de la EA a menudo coexisten.
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 • Si los cambios de personalidad o comportamiento son más prominentes al principio, deben
considerarse diagnósticos alternativos, como la FTD (véase también el Capítulo 32,
Demencias frontotemporales). La variante conductual de la FTD se presenta inicialmente
con alteraciones conductuales más pronunciadas, mientras que la variante lingüística de la
FTD se presenta con déficits pronunciados en el lenguaje y el conocimiento semántico.
Curiosamente, mientras que la mayoría de los pacientes con FTD muestran alteraciones

DCL Y EA
cognitivas, la variante conductual de la FTD puede presentar profundos cambios de
comportamiento/personalidad en ausencia de déficits neuropsicológicos llamativos en las
pruebas formales.
• Aunque a menudo es difícil o imposible distinguir clínicamente la EA de la DCL, el hallazgo
de déficits leves de memoria frente a un deterioro visuoespacial más prominente, junto con
otras características clínicas como síntomas extrapiramidales, alucinaciones visuales,
trastorno del comportamiento del sueño de movimientos oculares rápidos (MOR) y/o
síntomas fluctuantes, puede sugerir DCL (véase también el Capítulo 33, Trastornos del
movimiento).

Expectativas para los resultados de la evaluación

neuropsicológica
En el DCL, así como en las primeras fases de la EA, la evaluación neuropsicológica suele ser la más
sensible y específica para la detección. Las pruebas de memoria declarativa/episódica (es decir,
aprendizaje verbal y recuerdo retardado), lenguaje (p. ej., denominación de confrontaciones,
generación de listas de palabras) y función ejecutiva (p. ej., flexibilidad cognitiva) han demostrado la
mayor sensibilidad para diferenciar la EA tanto del envejecimiento normal como de otras formas de
demencia. Los exámenes breves del estado mental y el cribado neurocognitivo suelen pasar por alto el
DCL y las fases iniciales de la EA. Además, el examen neurológico estándar, la neuroimagen y otras
pruebas de laboratorio no han superado la precisión diagnóstica o predictiva de las pruebas
neuropsicológicas. Los biomarcadores sanguíneos (a menudo relacionados con índices de inflamación)
han demostrado ser prometedores en términos de sensibilidad y especificidad a nivel de grupo, aunque
su utilidad en casos individuales y su relación con la función neuropsicológica sólo se está empezando a
explorar. En este momento, la combinación de una historia clínica exhaustiva, un examen neurológico,
una evaluación neuropsicológica y datos genéticos y de biomarcadores (es decir, medidas de amiloide,
tau y neuroimagen) proporcionan la mejor precisión diagnóstica y pronóstica. Independientemente de
su uso en el neurodiagnóstico, las técnicas neuropsicológicas siguen siendo el único medio de objetivar
y caracterizar las fortalezas y debilidades cognitivas relativas en individuos con compromiso cognitivo
conocido o sospechado debido a DCL o EA. Un examen neuropsicológico exhaustivo puede ser
necesario para detectar déficits y cambios neuroconductuales sutiles, y los datos cuantitativos que
ofrece una evaluación formal pueden ser muy útiles para proporcionar información a pacientes,
familiares y médicos sobre las capacidades y limitaciones cognitivas de un paciente individual, como se
describe aquí, por dominio cognitivo.
• Inteligencia o "G" Los pacientes con DCL y EA temprana suelen obtener puntuaciones
normales en pruebas de capacidades cognitivas cristalizadas (por ejemplo, lectura de
palabras a primera vista, vocabulario/definición de palabras) durante las primeras fases.
Aunque no se ven afectadas al principio, incluso la capacidad más básica de lectura de
palabras a primera vista y el vo- cabulario también muestran descensos en fases posteriores.
• Atención/Concentración Los pacientes pueden mostrar problemas tempranos de atención
dividida y concentración compleja. El estado de alerta general y la atención básica (por
ejemplo, el avance de los dígitos) tienden a permanecer relativamente intactos hasta etapas
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 posteriores.
• Lenguaje Los pacientes suelen mostrar problemas para encontrar palabras y pueden cometer
errores parafásicos fonémicos o semánticos en pruebas de confrontación de nombres al
principio de la enfermedad. Otros síntomas

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 de afasia pueden aparecer con la progresión de la enfermedad (estadios medio y tardío). La
ecolalia y el mutismo suelen aparecer en las fases avanzadas.
• Capacidades visuoespaciales Algunos pacientes muestran deficiencias tempranas en tareas
de o r i e n t a c i ó n geográfica, percepción espacial y copia de diseños. Otras capacidades
visuoespaciales, como la atención visual, la exploración y la discriminación visual,
permanecen relativamente intactas hasta las fases media y tardía.
MEDICAL

• Memoria Las alteraciones de la memoria episódica suelen ser el primer síntoma observable.
Suelen caracterizarse por un aprendizaje limitado, olvidos rápidos, errores de intrusión
durante el recuerdo de listas de palabras, efectos de recuerdo de la memoria aumentados y
deterioro del reconocimiento. El retraso en el recuerdo verbal suele ser la medida más
sensible. El deterioro se caracteriza por una mayor pérdida de memoria anterógrada que
retrógrada y un mayor deterioro del aprendizaje explícito que implícito. Sin embargo, la
pérdida de memoria retrógrada se desarrollará y suele tener un gradiente temporal, en el que
los recuerdos autobiográficos más antiguos se conservan mejor que los más recientes. La
memoria autobiográfica remota permanece relativamente intacta hasta fases avanzadas.
• Funciones ejecutivas Los problemas de flexibilidad mental, razonamiento y juicio son
frecuentes. Los pacientes pueden no ser conscientes de la gravedad y el impacto de su
deterioro cognitivo o funcional. La evaluación de este ámbito requiere una evaluación
objetiva, con tareas neuropsicológicas que requieran flexibilidad cognitiva y una entrevista
clínica detallada, incluida la entrevista de fuentes colaterales fiables cuando sea posible.
• Funciones sensoriomotoras Las capacidades sensoriomotoras pueden declinar en fases
posteriores, aunque normalmente sólo después de que la disfunción cognitiva sea más
pronunciada. Puede producirse apraxia ideomotora o dispraxia. La rigidez de las
extremidades puede aparecer en las últimas fases, en lugar de en las primeras, como ocurre
en los síndromes parkinsonianos y otros síndromes extrapiramidales.
• Emoción y personalidad Los cambios en la personalidad no suelen ser un problema hasta
fases medias o avanzadas de la EA. Los pacientes pueden volverse apáticos, carecer de
iniciativa y/o volverse retraídos y menos habladores, lo que puede percibirse erróneamente
como depresión. Pueden aparecer síntomas de ansiedad, desconfianza y/o irritabilidad, que
pueden aumentar la angustia de los cuidadores. Las alucinaciones, la paranoia, la
desconfianza hacia los seres queridos/cuidadores y los delirios son más frecuentes en las
fases avanzadas.
• Validez de los síntomas y del rendimiento Mientras que los clínicos deben ser conscientes
de que en los pacientes con enfermedades neurológicas puede producirse una reducción del
esfuerzo/compromiso, las pruebas de validez de los síntomas pueden ser menos necesarias
en casos de demencia conocida o sospechada en situaciones rutinarias fuera de las
evaluaciones de litigios o discapacidad. También debe tenerse en cuenta que las personas
con demencia más avanzada pueden obtener malos resultados en las pruebas de validez del
rendimiento debido al deterioro cognitivo más que a problemas de esfuerzo.

Consideraciones al tratar a los pacientes

con DCL y EA
• Nivel de supervisión Durante el DCL y en las primeras fases de la EA, los pacientes no
suelen requerir una mayor supervisión y a menudo siguen conduciendo, manejando las AVD
y funcionando con relativa independencia. A medida que avanza la enfermedad, los
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 pacientes requieren cada vez más supervisión o cuidados asistenciales.

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 progresión. Los neuropsicólogos deben abordar las necesidades de supervisión en los
informes y planes de tratamiento, teniendo en cuenta que las necesidades de un paciente
determinado cambiarán con el tiempo.
• Problemas funcionales Para cumplir los criterios de un diagnóstico de demencia, el paciente
debe presentar evidencias de deterioro funcional. El ritmo y el tipo de deterioro funcional

DCL Y EA
pueden variar considerablemente. Las limitaciones funcionales tempranas típicas pueden
manifestarse primero en el trabajo, seguidas de las aficiones y luego en otras actividades
cotidianas. Las habilidades rutinarias y sobreaprendidas tienden a permanecer más intactas
y pueden ayudar a ocultar un deterioro funcional insidioso. Las pruebas específicas de las
AVD instrumentales pueden ser un complemento útil de la evaluación neuropsicológica
(por ejemplo, la Escala de Vida Funcional de Texas [TFLS]).
• Intervenciones conductuales A medida que avanza la enfermedad, los pacientes necesitan un
aumento gradual de la vigilancia y la asistencia de los cuidadores. El manejo del entorno y
las estrategias de memoria compensatoria pueden ayudar a los pacientes a permanecer más
tiempo en casa. El funcionamiento relativamente intacto de la memoria implícita o
procedimental suele continuar durante el curso de la enfermedad y puede ayudar a
proporcionar estructura y rutina al paciente. Una rutina diaria regular, una dieta sana y el
ejercicio pueden mejorar la calidad de vida general del paciente y su familia, así como ayudar
a prevenir complicaciones secundarias y problemas de seguridad. También hay cada vez más
pruebas que sugieren que el ejercicio físico es beneficioso para mantener y promover la
eficiencia cognitiva. Los programas conductuales formales pueden ayudar a minimizar el
agotamiento de los cuidadores y reducir la frecuencia de comportamientos indeseables. Es
importante que los cuidadores cuiden bien de sí mismos para poder asistir de forma óptima
a sus seres queridos.
• Conducción La capacidad para conducir un vehículo de motor de forma segura puede
continuar en los pacientes diagnosticados de DCL y en las primeras fases de EA, pero debe
tenerse en cuenta y consultarse. Sin embargo, puede estar indicada una evaluación de las
habilidades de conducción a medida que empeoran el deterioro de la memoria, los déficits
visuoespaciales y los tiempos de reacción lentos. Dependiendo de los déficits cognitivos,
puede ser aconsejable restringir la conducción a lugares familiares o con poco tráfico, en
viajes cortos y/o durante las horas diurnas. A medida que progresan los síntomas, se suelen
recomendar evaluaciones periódicas de la conducción en carretera. Los resultados de las
pruebas neuropsicológicas pueden ser especialmente útiles para ayudar a los médicos y
asesorar a los pacientes sobre la necesidad de una evaluación de la conducción o para
identificar a las personas que no deberían conducir, aunque la conducción es un
comportamiento tan sobreaprendido que la predicción de las habilidades de conducción
puede ser un reto en los pacientes hasta que las alteraciones neuroconductuales se hacen
evidentes.
• Empleo En el caso de los pacientes con DCL o EA de inicio precoz que trabajan, muchos
pueden seguir haciéndolo, aunque es posible que necesiten cada vez más ayuda en algunos
aspectos del trabajo y que se considere o recomiende la transición a la jubilación o a la
incapacidad de larga duración cuando el deterioro cognitivo sea mayor.
• Capacidad Muchos pacientes conservan la capacidad de participar en la toma de decisiones
médicas y económicas durante las primeras fases de la EA. La capacidad de tomar decisiones
más complejas suele verse limitada por el deterioro de la memoria y los déficits de la función
ejecutiva característicos de las fases media y avanzada. Puede ser necesario recomendar un
poder notarial duradero y un curador o tutor.

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 • Cuestiones emocionales y psicológicas Al principio del curso de la EA, los pacientes pueden
desarrollar síntomas de ansiedad o depresión, sobre todo a medida que toman conciencia de
las deficiencias. Los pacientes también pueden ser percibidos como deprimidos cuando
tienen problemas de iniciación. Los familiares pueden informar de que el paciente se ha
vuelto progresivamente menos interactivo y aislado socialmente, con menor interés por
aficiones y actividades. Los medicamentos antidepresivos, como los ISRS, pueden

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 reducir el malestar emocional sin los efectos secundarios anticolinérgicos que pueden
acompañar a los antidepresivos tricíclicos. Además, es importante mantener un estilo de
vida saludable con ejercicio adecuado y estimulación cognitiva. Las actividades que
favorecen la salud del corazón suelen ser buenas para el cerebro, y la participación en
actividades placenteras y la interacción social pueden mejorar el funcionamiento del estado
de ánimo y aumentar la calidad de vida.
• Otras complicaciones psiquiátricas Las alucinaciones y los delirios (estos últimos
típicamente paranoides) pueden aparecer en fases medias y avanzadas de la EA, y se dan en
MEDICAL

aproximadamente el 50% de los casos en algún momento. Muchos pacientes desarrollan

cambios de personalidad en fases avanzadas, lo que puede suponer una tensión para los
cuidadores. Pueden producirse desvanecimientos relacionados con problemas agudos o
crónicos asociados a la EA.
• Medicamentos El tratamiento precoz puede ralentizar la progresión de la enfermedad en
algunos pacientes, aunque la mayoría experimenta una progresión continua. Los inhibidores
de la acetilcolinesterasa, como el donepezilo (Aricept), la rivastigmina (Exelon) y la
galantamina (Razadyne), pueden utilizarse para tratar los síntomas de la EA, y los
antagonistas de los receptores de N-metil-D aspartato (NMDA), como la memantina
(Namenda), suelen utilizarse en combinación con otros potenciadores cognitivos. La
estabilización del funcionamiento es el resultado deseado cuando se tratan los síntomas con
inhibidores de la acetilcolinesterasa. La eficacia de estos medicamentos varía de una persona
a otra, y actualmente no hay forma de indicar qué pacientes responderán en qué medida o a
qué tratamiento. No obstante, estos medicamentos han demostrado un modesto beneficio al
ayudar a estabilizar y retrasar la progresión de la enfermedad durante 12 a 18 meses o
incluso más para un pequeño porcentaje de pacientes. También hay pruebas de que una
combinación de medicamentos puede resultar p o t e n c i a l m e n t e más beneficiosa
para algunos pacientes gracias a sus efectos sinérgicos. Sin embargo, ninguno de estos
medicamentos trata la causa de la degeneración colinérgica, y la mayoría de los ensayos
clínicos (por ejemplo, los que implican fármacos antiamiloides) han fracasado, aunque la
investigación continúa explorando intervenciones farmacéuticas que puedan mostrar
beneficios.

Definiciones pertinentes
Trastorno amnésico Trastorno en el que un individuo pierde la capacidad de transferir información
nueva a la memoria a largo plazo, mientras que los recuerdos a largo plazo ya creados permanecen
intactos. La amnesia anterógrada puede estar causada por la EA, así como por otras demencias, el abuso
de alcohol o sustancias, lesiones cerebrales traumáticas, neoplasias, cirugía cerebral u otros trastornos
que afectan a los sistemas de memoria.
Amiloide Fragmentos de proteína que el organismo produce normalmente. En los cerebros sanos,
estos fragmentos de proteína se descomponen y eliminan. En la EA, los fragmentos se acumulan
formando placas duras e insolubles. La "hipótesis amiloide" respecto a su papel causal en la EA sigue
siendo dominante en el campo, aunque sigue siendo una incógnita si el amiloide representa una causa o
un subproducto de la enfermedad.
Genotipo de la apolipoproteína ε4 (ApoE ε 4 ) La apolipoproteína E se combina con las grasas
(lípidos) del organismo para formar unas moléculas denominadas lipoproteínas de baja densidad
( LDL). Las lipoproteínas se encargan de empaquetar el colesterol y otras grasas y de transportarlos por
el torrente sanguíneo. Existen tres versiones (alelos) principales pero ligeramente diferentes del gen
APoE: ε 2 , ε 3 y ε 4 . El alelo más común e s e l ε3, que se encuentra en más de la mitad de la población
general. El segundo alelo más común e s e l ε 4 , que aumenta el riesgo de desarrollar EA. Las personas
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 que heredan una copia del alelo ApoE ε4 tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad; las
que heredan dos copias del alelo tienen un riesgo aún mayor. La ApoE ε4 actúa como un regulador del
metabolismo lipídico que tiene afinidad por la proteína beta-amiloide. Este alelo se asocia a un mayor
número de aglomeraciones de la proteína,

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 llamadas p l a c a s amiloides. La acumulación de péptido beta amiloide tóxico y de placas amiloides
puede p r o v o c a r la muerte de las neuronas y los signos y síntomas progresivos de este trastorno. Por
el contrario, las investigaciones sugieren que puede existir un efecto protector por tener los alelos ApoE
ε2 y ApoE ε3. Las investigaciones de la Iniciativa de Neuroimagen de la Enfermedad de Alzheimer
(ADNI) sugieren que los individuos con el alelo ε2 presentan firmas de biomarcadores que indican una
menor patología de la EA, menores tasas de atrofia del hipocampo y tasas más lentas de deterioro

DCL Y EA
cognitivo.
Placas neuríticas Depósitos extracelulares de amiloide formados por proteína beta-amiloide mezclada
con ramificaciones de células nerviosas moribundas, que se encuentran en el cerebro de pacientes con
EA. La presencia de placas neuríticas y ovillos neurofibrilares (véase más adelante) se utiliza para
diagnosticar la EA en la autopsia.
Ovillos neurofibrilares Fibras retorcidas insolubles que se encuentran en el interior de las células
cerebrales y están formadas principalmente por la proteína tau. Esta proteína suele formar parte de un
microtúbulo, una estructura celular que transporta nutrientes y otras sustancias importantes de una
parte a otra de la célula nerviosa. En la EA, la proteína tau se vuelve anormal y las estructuras
microtubulares se colapsan. Los ovillos neurofibrilares son agregados de esta proteína tau
hiperfosforilada y se reconocen como una característica distintiva de la patología de la EA.
Sundowning (también conocido como síndrome de Sundown) Cambios de comportamiento que
pueden ocurrir al final de la tarde o por la noche en personas con demencia. Estos cambios pueden
incluir un aumento de la confusión, agitación, agresividad, alucinaciones, paranoia, aumento de la
desorientación o deambulación. Las personas con sundowning no siempre cumplen todos los criterios
del delirio. Además, en determinados casos, el sundowning puede confundirse con un delirio
superpuesto a la demencia, que es más grave y provoca efectos adversos como un deterioro cognitivo y
funcional acelerado, hospitalización, internamiento en instituciones y aumento de la mortalidad.
Anomalías de tau La proteína tau asociada a los microtúbulos está situada en el cromosoma 17 y sirve
para estabilizar los microtúbulos. La fosforilación anormal de la proteína tau desestabiliza los
microtúbulos, lo que provoca cambios degenerativos. Las inclusiones patológicas de proteína tau se
producen en una serie de trastornos neurodegenerativos denominados tauopatías, entre los que se
incluyen la enfermedad de fatiga crónica, la parálisis supranuclear progresiva, el síndrome corticobasal,
algunos trastornos del espectro de la enfermedad de Parkinson y la EA.

Preguntas sobre el deterioro cognitivo leve y la

enfermedad de Alzheimer
NOTA: Preguntas 45, 67, 94 y 116 del Primer Examen Práctico Completo, Preguntas 9, 43 y 72,
91 y 103 del segundo examen práctico completo, y las preguntas 26, 29, 51, 58, 66, 85 y 107 del segundo
examen práctico completo.
del Tercer Examen Práctico Completo y las preguntas 14, 42, 63, 96, 113 y 117 del Cuarto Examen Práctico
Completo.

1. Una mujer de 50 años acude a usted preocupada por la posibilidad de desarrollar EA después de
los 65 años. ¿Qué combinación de factores de riesgo conllevaría el mayor riesgo de padecer EA
más adelante?
(a) conmoción cerebral previa y migrañas
(b) enfermedad vascular y ansiedad
(c) antecedentes familiares de EA y lesión cerebral grave previa
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 (d) exposición a sustancias químicas tóxicas y antecedentes familiares de EA

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 2. Un paciente que presenta todas las características neurocognitivas de la EA en una evaluación
neuropsicológica formal, pero que también muestra síntomas parkinsonianos, muy
probablemente .
(a) padece demencia (c) se encuentra en las últimas fases de la
frontotemporal EA
(b) tiene una variante de la EA (d) no tiene AD
con cuerpos de Lewy

3. Todas las siguientes funciones de la memoria suelen estar alteradas en la fase inicial de la EA,
excepto .
(a) memoria (c) memoria visual
MEDICAL

episódica (d) memoria procedimental

(b) memoria
semántica

4. Un paciente con EA que ha sido tratado con inhibidores de la acetilcolina .

(a) pueden mostrar una mejora de la memoria al principio, pero luego declinan rápidamente
(b) puede mejorar inicialmente y disminuir a un ritmo más lento
(c) por lo general no muestra ninguna mejora o desaceleración del declive
(d) suele mostrar una mejora funcional significativa

5. La EA se ha descrito como una enfermedad de .

(a) sistemas subcortical y límbico (c) las cortezas primarias
(b) las cortezas de asociación (d) las cortezas heteromodales

6. Una mujer de 67 años acude a su consulta preocupada por las crecientes dificultades de
memoria de su familia. Se ha perdido conduciendo hasta su casa y se ha olvidado de pagar las
facturas. A menudo está ansiosa y ha acusado a miembros de su familia de robar objetos de su
casa. Basándose en esta información, ¿cuál es el diagnóstico más probable?
(a) Trastorno neurocognitivo leve (c) Demencia de Parkinson
(b) Enfermedad de Alzheimer (d) demencia frontotemporal

7. Le remiten a una mujer de 68 años a l a q u e su hija encontró deambulando a las 2 de la

madrugada. Durante la entrevista clínica, la hija también informa de que su madre se ha vuelto
más agresiva, necesita constantes recordatorios diarios para realizar actividades de la vida
diaria (incluida la toma de medicamentos) y rara vez inicia conversaciones con otras personas.
Según esta información, ¿cuál es el diagnóstico más probable?
(a) Trastorno neurocognitivo leve (c) Trastorno depresivo mayor
(b) Trastorno neurocognitivo (d) Trastorno psicótico breve
grave

8. ¿Cuál de estos subtipos de deterioro cognitivo leve evoluciona con mayor frecuencia a EA?
(a) multidominio no amnéstico (c) dominio único no amnésico
(b) dominio único amnésico (d) variante frontal

9. Un hombre de 65 años y su esposa acuden a su consulta debido a sus problemas de memoria. El

hombre explica que empezó a notar problemas de memoria hace unas 4 semanas, que parecen
estar aumentando de forma significativa. Ha notado que a menudo se olvida de las citas, olvida
dónde ha dejado las llaves y otros objetos personales, y tiene problemas para recordar nombres
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 cuando conoce a una persona nueva. Su esposa informó que está preocupada por el cambio
significativo en su memoria, que ella indicó

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 ha afectado a sus actividades cotidianas. En la actualidad se siente aliviada de que se haya
retirado de su trabajo como abogado unos 4 meses antes, porque está segura de que no habría
podido desempeñar su trabajo con sus problemas de memoria actuales. Basándose en esta
información, ¿cuál es su hipótesis inicial antes de una evaluación neuropsicológica formal?
(a) Trastorno depresivo mayor (c) Demencia por cuerpos de Lewy

DCL Y EA
(b) Trastorno neurocognitivo leve (d) demencia frontotemporal

10. ¿Por qué un clínico podría evitar recomendar antidepresivos tricíclicos a un paciente con demencia?
(a) Pueden agravar el proceso de demencia.
(b) No tratan eficazmente los trastornos del estado de ánimo en pacientes con demencia.
(c) Pueden provocar alucinaciones.
(d) Pueden provocar efectos secundarios que afecten negativamente a la memoria.

Respuestas sobre el deterioro cognitivo leve y la

enfermedad de Alzheimer
1. Otros factores de riesgo son el colesterol sanguíneo elevado, la diabetes mellitus, las
enfermedades concurrentes de los vasos pequeños y los antecedentes de depresión crónica grave.
Referencias:
(a) Asociación contra el Alzheimer. (2015). Datos y cifras de 2015 sobre la enfermedad de Alzheimer. Alzheimer &
Dementia: The Journal of the Alzheimer's Association, 11(3), 332.
(b) Li, J. Q., Tan, L., Wang, H. F., Tan, M. S., Tan, L., Xu, W., . . . Yu, J. T. (2016). Factores de riesgo para predecir
la progresión del deterioro cognitivo leve a la enfermedad de Alzheimer: Una revisión sistemática y
metaanálisis de estudios de cohortes. Revista de Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría, 87(5), 476-484.
(c) Conferencia sobre el estado de la ciencia de los Institutos Nacionales de Salud (NIH): Prevención de la
enfermedad de Alzheimer y el deterioro cognitivo. 26-28 de abril de 2010, Bethesda, Maryland. Obtenido del
sitio Web: http://consensus.nih.gov/2010/ alzstatement.htm

2. Los cambios como la rigidez, la alteración de la marcha y la bradicinesia son signos

parkinsonianos que aparecen con la progresión tardía de la EA. Además, la apraxia ideatoria
e ideomotora suele aparecer en las fases media y tardía de la enfermedad. La demencia con
cuerpos de Lewy es una opción poco probable, ya que el deterioro visuoespacial es más
significativo que la disfunción de la memoria, que es el síntoma cardinal de la EA, y los
pacientes con demencia con cuerpos de Lewy también experimentan síntomas
extrapiramidales tempranos y alucinaciones visuales, mientras que los pacientes con EA no
suelen tenerlos.
Referencias:
(a) Donaghy, P. C., O'Brien, J. T., & Thomas, A. J. (2015). Demencia prodrómica con cuerpos de Lewy.
Psychological Medicine, 45(2), 259-268.
(b) Ismail, Z., Smith, E. E., Geda, Y., Sultzer, D., Brodaty, H., Smith, G., . . . Área de interés profesional de
síntomas neuropsiquiátricos ISTAART. (2016). Síntomas neuropsiquiátricos como manifestaciones
tempranas de demencia emer- gente: Criterios diagnósticos provisionales para el deterioro conductual leve.
Alzheimer's & Dementia, 12(2), 195-202.

3. D-memoria procedimental La investigación y los programas de rehabilitación han descubierto

que los pacientes con EA pueden seguir beneficiándose de los métodos de aprendizaje implícito
o procedimental, durante los cuales se pueden aprender habilidades y revivirlas posteriormente
sin un conocimiento consciente.

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use
 Referencias:
(a) Beaunieux, H., Eustache, F., Busson, P., de la Sayette, V., Viader, F., & Desgranges, B. (2011). Cognitive pro-
cedural learning in early Alzheimer's disease: Procesos deteriorados y mecanismos compensatorios. Journal of
Neuropsychology, 6(1), 31-42.
(b) Giebel, C. M., Challis, D. y Montaldi, D. (2015). La comprensión de los fundamentos cognitivos de los
trastornos funcionales en la demencia temprana: A review. Envejecimiento y Salud Mental, 19(10), 859-875.

4. B: pueden mejorar inicialmente y declinar a un ritmo más lento La mayoría de los

pacientes no muestran pruebas objetivas de mejoría de la memoria, pero pueden experimentar
MEDICAL

un curso más lento del declive cuando son tratados farmacológicamente.

Referencias:
(a) Eyjolfsdottir, H., Eriksdotter, M., Linderoth, B., Lind, G., Juliusson, B., Kusk, P., . . . Westman, E. (2016).
Administración dirigida del factor de crecimiento nervioso al cerebro anterior basal colinérgico de pacientes
con enfermedad de Alzheimer: Aplicación de un dispositivo de biodistribución celular encapsulado de
segunda generación. Alzheimer's Research & Therapy, 8(1), 30.
(b) Howard, R., McShane, R., Lindesay, J., Ritchie, C., Baldwin, A., Barber, R., . . . Jones, R. (2015). Nursing home
placement in the Donepezil and Memantine in Moderate to Severe Alzheimer's Disease (DOMINO-AD)
t r i a l : Análisis secundarios y post-hoc. The Lancet Neurology, 14(12), 1171-1181.

5. Se ha observado que la degeneración neuronal es mayor en el lóbulo temporal medial y en las

áreas de asociación heteromodal, mientras que las cortezas sensoriales y motoras primarias no
se ven afectadas hasta fases más avanzadas del proceso de la enfermedad. Las proyecciones
cortico-corticales son las más vulnerables, ya que su alteración puede contribuir a la
degradación de la formación del hipocampo y al consiguiente deterioro de la memoria.
Referencias:
(a) Dubois, B., Hampel, H., Feldman, H.H., Scheltens, P., Aisen, P., Andrieu, S., . . . Broich, K. (2016).
Enfermedad de Alzheimer preclínica: Definición, historia natural y criterios diagnósticos. Alzheimer's &
Dementia, 12(3), 292-323.
(b) Jack, C. R., Bennett, D. A., Blennow, K., Carrillo, M. C., Feldman, H. H., Frisoni, G. B., . . . Petersen, R. C.
(2016). A/T/N: un esquema de clasificación descriptivo insesgado para biomarcadores de la enfermedad de
Alzheimer. Neurology, 87(5), 539-547.
(c) Schoenberg, M. R., & Duff, K. (2011). Demencias y deterioro cognitivo leve en adultos. En M. R. Schoenberg &
J. G. Scott (Eds.), The little black book of neuropsychology: Un enfoque basado en el síndrome (pp. 357-403).
New York, NY: Springer Publishing.

6. B-Enfermedad de Alzheimer Los pacientes con EA moderada presentan dificultades

crecientes de memoria con olvidos rápidos, y suelen empezar a mostrar un deterioro de la
capacidad visuoespacial. La desorientación topográfica es más frecuente en esta fase, y dada
tanto la propensión a extraviar objetos personales como los cambios de humor, que pueden
incluir suspicacia, pueden acusar a familiares y/o amigos de robar objetos personales.
Referencias:
(a) Cullum, C. M., & Lacritz, L. H. (2012). Evaluación neuropsicológica. En M. Weiner & A. M. Lipton (Eds.).
Manual clínico de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias (pp. 65-88). Arlington, VA: American
Psychiatric Publishing.
(b) Smith, G., y Butts, A. (2018). Dementia. En J. E. Morgan & J. H. Ricker (Eds.), Textbook of clinical neuropsy-
chology (2ª ed., pp. 717-741). New York, NY: Taylor & Francis Group.

7. B-Trastorno neurocognitivo grave Este paciente presenta EA en estadio moderado a tardío.

Todos los aspectos del funcionamiento cognitivo están afectados, y los cambios físicos son ahora
más frecuentes, como los cambios en los patrones de sueño con deambulación nocturna. Los
pacientes también presentan una disfunción significativa del lenguaje y pueden desarrollar
mutismo. A menudo es necesaria una supervisión de veinticuatro horas y/o cuidados de
enfermería.
Referencias:
(a) Cullum, C. M., & Lacritz, L. H. (2012). Evaluación neuropsicológica. En M. Weiner & A. M. Lipton (Eds.).
Manual clínico de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias (pp. 65-88). Arlington, VA: American
Psychiatric Publishing.

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chology (2ª ed., pp. 717-741). New York, NY: Taylor & Francis Group.

8. Los subtipos amnésicos de deterioro cognitivo leve ( D C L ) reflejan un déficit relativamente

singular (amnésico de dominio único) o primario (amnésico multidominio) en la memoria
episódica, tal y como refleja el deterioro del rendimiento en medidas de recuerdo verbal
retardado en particular. Los pacientes con DCL amnésico multidominio presentan un

DCL Y EA
deterioro de la memoria episódica además de otros trastornos cognitivos. Los pacientes con
DCL amnésico (simple o multidominio) tienen más probabilidades de desarrollar EA que los
pacientes con DCL no amnésico.
Referencia: Petersen R. C. (2016). Deterioro cognitivo leve. Continuum, 22(2 Demencia), 404-418.

9. A-Trastorno depresivo mayor Aunque pueda parecer lógico considerar un deterioro

cognitivo en una persona de 65 años, la naturaleza reciente y aguda de sus cambios de
memoria no son típicos de un trastorno neurogenerativo sin un cambio acompañante en el
estado médico, como un ictus. Además, no tuvo dificultades para desempeñar su cargo de
abogado hace tan sólo 4 meses, y su esposa informó de un aumento significativo de sus
problemas de memoria en pocas semanas, lo que no sugiere un deterioro progresivo. Es más
probable que esté experimentando síntomas de angustia emocional secundarios a su
jubilación y a un cambio importante en su estilo de vida. Sin embargo, cabe destacar que en
algunos pacientes, incluso después de que los síntomas de la depresión hayan remitido o hayan
sido tratados eficazmente, pueden seguir existiendo déficits cognitivos específicos con un mayor
riesgo de desarrollar demencia.
Referencias:
(a) Bieliauskas L. A., & Drag L. L. (2013). Diagnóstico diferencial de depresión y demencia. En L. Ravdin &
H. Katzen (Eds.), Handbook on the neuropsychology of aging and dementia (pp. 257-270). Manuales clínicos
de neuropsicología. Nueva York, NY: Springer Publishing.
(b) Kang, H., Zhao., F, You, L., Giorgetta, C., Venkatesh, D., Sarkhai., S., & Prakash, R. (2014). Pseudo-demencia:
Una revisión neuropsicológica. Anales de la Academia India de Neurología, 17(2), 147-154.

10. D-Pueden causar efectos secundarios que afecten negativamente a la m e m o r i a

Además, los ISRS son a menudo el antidepresivo preferido para las personas con EA y
depresión porque tienen un menor riesgo de causar interacciones con otros medicamentos.
Referencia: Hort, J., O'Brien, T., Gainotti, G., Pirttila, T., Popescu, B.O . . Scheltens, P. (2010). Directrices de la
EFNS para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. European Journal of Neurology,
17(10), 1236-1248.

Lecturas recomendadas
Albert, M .S., DeKosky, S. T., Dickson, D., Dubois, B., Feldman, H. H., Fox, N. C., . . . Phelps, C. H. (2011). El
diagnóstico del deterioro cognitivo debido a la enfermedad de Alzheimer: Recomendaciones de los grupos de
trabajo del Instituto Nacional sobre el Envejecimiento y la Asociación de Alzheimer sobre las directrices
diagnósticas de la enfermedad de Alzheimer. Alzheimers Dementia, 7(3), 270-279.
Bondi, M. W., Salmon, D. P., & Kaszniak A. W. (2009). La neuropsicología de la demencia. En I. Grant & K. M.
Adams (Eds.), Neuropsychological assessment of neuropsychiatric and neuromedical disorders (3rd ed., pp. 159-
198). New York, NY: Oxford University Press.
Jack, C. R., Bennett, D. A., Blennow, K., Carrillo, M. D., Dunn, B., Haeberlein, S. B., . . . Sperling, R. (2018). Marco
de investigación NIA- AA: Hacia una definición biológica de la enfermedad de Alzheimer. Alzheimers
Dementia, 14(4), 535-562.
Jack, C. R., Knopman, D. S., Jagust, W. J., Shaw, L. M., Aisen, P. S., Trojanowski, J. Q., . . . Trojanowski, J. Q.
(2010). Modelo hipotético de biomarcadores dinámicos de la cascada patológica del Alzheimer. The Lancet
Neurology, 9(1), 119-128.

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sease. Anales de Neurología, 71(6), 765-775.
McKhann, G. M., Knopman, D. S., Chertkow, H., Hyman, B. T., Jack, C. R., Kawas, C. H., . . . Phelps, C. H.
(2011). El diagnóstico de la demencia por enfermedad de Alzheimer: Recomendaciones de los grupos de
trabajo del National Institute on Aging- Alzheimer's Association sobre directrices diagnósticas para la
enfermedad de Alzheimer. Alzheimer's & Dementia, 7, 263-269.
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Sperling, R. A., Aisen, P. S., Beckett, L. A., Bennett, D. A., Craft, S., Fagan, A. M., . . . Phelps, C. H. (2011). Hacia la
definición de las etapas preclínicas de la enfermedad de Alzheimer: Recomendaciones de los grupos de trabajo
del National Institute on Aging- Alzheimer's Association sobre directrices diagnósticas para la enfermedad de
Alzheimer. Alzheimer's Dementia, 7, 280-292.

Páginas web
Una visión general del DCL, tanto la publicación original como la actualización reciente:
https://www.researchgate.net/publication/
5648026_Petersen_RC_Negash_S_Mild_cognitive_impairment_an_overview_CNS_Spectr_13_45-53
https://www.drperlmutter.com/wp-
content/uploads/2018/01/Practice-guideline-
u p d a t e - s u m m a r y - M i l d - deterioro-cognitivo.pdf
Enfermedad de Alzheimer y neuroimagen: https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2018180958
Enfermedad de Alzheimer, información sobre la enfermedad, consideraciones sobre el tratamiento y
recursos para cuidadores: www.alz.org

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