Demencia MEDICINA GENERAL
CLASIFICACIÓN
Clasificación por edad de inicio: Preseniles
Síndrome adquirido, de naturaleza orgánica, (antes de los 65 años, menos del 1% de los
caracterizado por un deterioro permanente de casos) y Seniles (mayor de 65 años, curso
la memoria y de otras funciones intelectuales, lento, 98% de los casos.
frecuentemente acompañado de otras
manifestaciones psicopatológicas y del Clasificación por las estructuras cerebrales
comportamiento, que ocurre sin alteración del afectadas: Corticales (degeneración de la
nivel de la conciencia, afectando al corteza cerebral, clínica: amnesia, afasia,
funcionamiento social y/o laboral del sujeto apraxia y agnosia) ej: Alzheimer. Subcorticales
afectado. (disminución de la estructura de la sustancia
gris y blanca, hay alteración de la vigilia y en la
ETIOLOGÍA atención, retraso psicomotor, depresión y
Suelen considerarse tres grandes grupos apatía). Axiales (demencias dependientes de
etiológicos: lesiones localizadas en las estructuras
mediales del lóbulo temporal, hipocampo,
1) Demencias degenerativas primarias (ej. cuerpos mamilares e hipotálamo, que presenta
enfermedad de Alzheimer, por cuerpos de graves defectos retentivos, desorientación,
lewys y frontotemporal) amnesia, despreocupación y falta de
2) Demencias secundarias (ej. demencia
vascular, por infecciones, hidrocefalia
normotensiva)
3) Demencias combinadas o de múltiple
etiología (buscar) (ej. demencia mixta o
demencia tipo Alzheimer con enfermedad
cerebrovascular asociada).
iniciativa).
Clasificación por ser tratables o no:
Demencias irreversibles, como las de las
enfermedades neurodegenerativas de
Alzheimer, de Parkinson o de Huntington. hipersexualidad, reacciones catastróficas,
Demencias reversibles, como la hidrocefalia agitación, irritabilidad.
normotensiva, la neurosífilis y las demencias
metabólicas o tóxicas. Enfermedad de Alzheimer
Demencia degenerativa primaria de inicio
insidioso y curso progresivo que se caracteriza
clínicamente por la pérdida de memoria y otras
funciones cognoscitivas, así como por una
serie de síntomas no cognoscitivos, entre los
que destacan los de tipo depresivo o psicótico,
y los trastornos del comportamiento.
CLÍNICA
1. Déficit de funciones cognitivas.
CLÍNICA 2. Trastornos psiquiátricos.
3. Dificultades para realizar actividades de la
“síndrome de apraxia-afasia-agnosia”. Se vida diaria que determinan dependencia
inicia con deterioro de la memoria y cambios de un cuidador.
en la personalidad, sin que el paciente tenga
conciencia de sus cambios, que con FASES
frecuencia niega o disimula (dx dif con la a) Fase Inicial: Síntoma centinela: pérdida de
pseudodemencia depresiva). memoria episódica verbal y de la capacidad
Conducta: desorganizada, inapropiada, tanto para aprender datos nuevos como para
descuidada, antisocial, disminución del recordar él material recientemente aprendido.
interés. Dificultad de atención, resolución de
problemas, uso de palabras, orientación
Pensamiento: empobrecido (disminución de visoespacial (perdida en la calle). No acierta a
la capacidad de análisis, abstracción), decir la fecha del día o reconocer el lugar
incoherente. donde se encuentra. Muestra excesiva
pasividad.
Ánimo: depresivo en fases iniciales, luego
aplanado. b) Fase Moderada: Se agravan los trastornos
de memoria y los problemas de lenguaje. El px
Funciones cognitivas: Primero olvidos,
ya no usa apropiadamente el dinero o el
seguidos de alteración de la memoria reciente
teléfono; pierde las habilidades culinarias y de
y por último de la remota.
manejo de electrodomésticos. Habla con las
Otros: Ideas delirantes que tienen escasa personas que ve en la pantalla de televisión o
estructuración. Las alucinaciones visuales son con su imagen en el espejo. Puede aparecer:
más frecuentes que las auditivas. Entre ellos depresión, agitación, agresividad, insomnio,
destacan las de extraños en el domicilio, alucinaciones visuales, ideas delirantes etc.
insectos, animales y niños. Depresión,
c) Fase Avanzada: Se acentúan los síntomas
ansiedad y apatía. Alteraciones del sueño,
conductuales y psicóticos. Dependencia de un
cuidador, total, para lo más básico (comer, ● Progresión escalonada, con curso
bañarse, vestirse). Pérdida del control fluctuante y deterioros súbitos.
esfinteriano vesical y anal. Dificultad para ● Síntomas y signos neurológicos como
entender el lenguaje, leer o escribir. Pérdida disminución de fuerza o parálisis.
progresiva del habla. ● Problemas de concentración.
● Signos neurológicos focales.
En el estadio final, el px pierde la motilidad,
● Cambios de humor, depresión y labilidad
se ve confinado a la cama, adopta una postura
emocional.
fetal y muere por infecciones respiratorias,
urinarias o de las úlceras de decúbito.
Enfermedad por Degeneración
Demencia Vascular Fronto-Temporal
Enfermedad vascular que causa lesiones Conjunto de entidades con diversas formas
cerebrales y alteraciones cognoscitivas clínicas y anatomopatológicas, pero que se
múltiples. Es la demencia causada por lesión caracteriza en conjunto por una atrofia
vascular cerebral, tanto de tipo isquémico cerebral progresiva que predomina en los
como hemorrágico o hipóxico. lóbulos frontales y regiones anteriores de los
lóbulos temporales, y una clínica en la que
NOTA: Los requisitos básicos para el predominan las alteraciones del
diagnóstico de demencia vascular son los comportamiento, del lenguaje y un trastorno
siguientes: el paciente debe cumplir criterios de las funciones ejecutivas.
de demencia, debe existir evidencia de
enfermedad cerebrovascular por historia, CLÍNICA
exploración física y técnicas de neuroimagen
● Cambio profundo de la personalidad
(TAC o RM cerebrales), y ambos requisitos
caracterizado por la inercia, la pérdida de
deben estar razonablemente relacionados.
la capacidad volitiva, la desinhibición
CLASIFICACIÓN social y la distraibilidad, con la memoria
conservada. El comportamiento es
estereotipado y perseverante.
● La afasia no fluente progresiva (ANFP).
En estos enfermos se observa un gran
esfuerzo por hablar, habiendo errores
fonológicos y gramaticales importantes y
dificultades para encontrar las palabras.
Se mantiene la comprensión. El resto de
las funciones cognitivas no presentan
alteraciones.
● Demencia semántica (DS). En este cuadro
CLÍNICA
hay una alteración importante en la
Los pacientes con demencia vascular se capacidad de denominación y
caracterizan por: comprensión y aparece en un contexto de
habla fluida. Hay una incapacidad de
reconocer el significado de lo que percibe CLÍNICA
visualmente.
La demencia asociada a la EP (DEP) se
Demencia por Cuerpos de Lewy caracteriza por un predominio de las
alteraciones en las funciones ejecutivas
Síndrome demencial acompañado de la (iniciar respuestas, planificación y cambio del
presencia de cuerpos de Lewy diseminados entorno o set-shifting), en las habilidades
por la corteza cerebral y otras regiones visuoespaciales, en la memoria de recuerdo
cerebrales. libre y en la fluidez verbal. Las funciones del
lenguaje diferentes de la fluidez están
Los cuerpos de Lewy son depósitos de una conservadas y el patrón neuropsicológico es
proteína sináptica llamada alfa-sinucleína que muy similar al encontrado en las demencias
se acumulan en citoplasmas neuronales en frontotemporales.
partes del cerebro que controlan la memoria,
el pensamiento y el movimiento.
CLÍNICA
● Demencia, que se asocia a fluctuaciones
notables del nivel de conciencia.
● Síntomas psicóticos, especialmente
alucinaciones. Predominan las de carácter NOTA: hacer este cuadro en grande.
visual y son muy estructuradas y con una
gran viveza. DIAGNÓSTICO
● Hipersensibilidad a los neurolépticos: que
Es un diagnóstico fundamentalmente
suelen utilizarse para el tratamiento de la
clínico, que se basa en la tríada de anamnesis,
sintomatología psicótica, los cuales deben
información del acompañante y estudio
evitarse en estos casos.
cognitivo.
● Signos parkinsonianos, que pueden
preceder a la demencia. En muchos casos, ● Anamnesis y examen físico
el diagnóstico inicial es el de enfermedad ● Pruebas cognitivas
de Parkinson. En la mayoría de los casos ● Pruebas de laboratorio
la demencia es anterior a los síntomas ● Pruebas de imagen
parkinsonianos. Es característico que la
respuesta a la L-Dopa y otros agonistas ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
dopaminérgicos sea escasa. Cinco elementos de la historia son
fundamentales:
Demencia en la Enfermedad de
1. Evaluación de la memoria: precisar si los
Parkinson se trata del síndrome olvidos son de hechos recientes (afección de
demencial que acompaña en ocasiones a la la memoria a corto plazo) o bien de hechos del
enfermedad de Parkinson (EP) idiopática. pasado (memoria remota). Es importante
también detectar la presencia de olvidos
graves (por ejemplo, olvidar el fuego
encendido) o si el paciente extravía objetos de respuesta que se califica con 1. Incluye
uso diario. pruebas en áreas de:
2. Trastornos Visuoespaciales: como Orientación (p.ej., identificar la
extraviarse en lugares conocidos; no saber estación/fecha/mes/año/piso/hospital/ciudad
dónde descender si viaja en transporte /estado/país);
público.
Registro (p. ej., nombrar tres objetos);
3. Trastornos del lenguaje: puede evidenciarse
Recordar (p.ej., recordar los mismos tres
dificultad en la nominación de objetos o al
objetos 5 min más tarde)
recordar nombres familiares.
Lenguaje (p. ej., nombrar y repetir la
4. Funciones cognitivas complejas: como
palabra lápiz; repetir frases que incluyen “si
planear las finanzas, planificar y organizar
condicional” o conjunciones adversativas;
actividades.
seguir indicaciones en tres pasos; cálculo o
5. Trastornos emocionales y de la deletrear una palabra en orden inverso;
personalidad: cambios en el estado de ánimo obedecer una orden escrita y escribir una
como depresión, agitación, agresión, o en oración y copiar un dibujo).
ocasiones conductas sociales inapropiadas
que no coinciden en absoluto con la conducta
previa del paciente
De detectarse cualquiera de estas
alteraciones en la consulta es fundamental
realizar un examen físico y neurológico
completo, incluyendo evaluación de las
capacidades funcionales del paciente, lo cual
se realiza a través de los test neurocognitivos.
PRUEBAS COGNITIVAS
● the Mini Mental State Examination
(MMSE) o Prueba Folstein
● The Montreal Cognitive Assessment Test
(MOCA).
● the Self-Administered Questionnaire
(SAQ).
● the Informant Questionnaire on Cognitive
Decline in the
● Elderly (IQCODE).
● The Alzheimer Disease Caregiver
Questionnaire (ADCQ).
El más utilizado es el mini mental state
examination: es una prueba de función
cognitiva de 30 reactivos, cada una con una
PRUEBAS DE IMAGEN
CUAL ES EL DE ELECCIÓN SI LA TAC O LA RM:
La tomografía computarizada (TC) es la más
disponible y es válida para descartar la
mayoría de las causas reversibles. La RM
suele ser la técnica de elección para la DV
dada su superior sensibilidad a los cambios
vasculares.
● Tomografía computarizada.
● Resonancia Magnética.
● Tomografía computarizada por emisión
de fotón único (SPECT).
● Tomografía por emisión de positrones
(PET).
Los métodos de imagen, en especial las
MRI, permiten descartar anomalías como:
neoplasias primarias o metastásicas, localizar
áreas de infarto e inflamación, detectar
hematomas subdurales y sugerir la presencia
PRUEBAS DE LABORATORIO de NPH o enfermedad de la materia blanca.
También son útiles para definir un área de
En Estados Unidos la American Academy of
atrofia regional.
Neurology recomienda biometría hemática
completa, electrólitos, la medición sistemática Los hallazgos escenográficos más
de la función tiroidea y renal, la concentración frecuentes en esta enfermedad son:
de vitamina B12 y neuroimágenes (CT o MRI).
Atrofia cortical generalizada (en mayor
proporción a la esperada en el envejecimiento
normal) y ensanchamiento desproporcionado
de las cisuras silvianas y cuernos temporales
anteriores.
Objetivos de estudio de imagen CRITERIOS DIAGNÓSTICOS según el DSM-IV
● Excluir una causa potencialmente reversible
de la demencia. En nuestro medio sólo son
demencias tratables entre el 1 y el 15%1.
● Valorar el subtipo específico de demencia,
en particular para diferenciar EA de DV y de
la DLF.
● Como objetivos futuros de la imagen, que
todavía no pueden prestarse, estarían:
● Cuantificar el estadio de la enfermedad
para seguir su respuesta al tratamiento.
● Identificar sujetos que puedan responder al
tratamiento. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial del síndrome
demencial incluye una serie de entidades que
En Alzheimer: cursan con deterioro cognoscitivo, como el
envejecimiento normal, el retraso mental, el
delirium, la depresión, o los déficit
cognoscitivos selectivos. Es preciso recordar
que en numerosas ocasiones pueden coexistir
varios trastornos que afecten
simultáneamente al funcionamiento
cognoscitivo. Por ejemplo, pueden presentarse
a la vez un síndrome demencial y un delirium.
En Demencia Vascular:
● Benzodiacepinas, para aliviar los
trastornos del sueño (lorazepam,
triazolam).
● Inhibidores de la acetilcolinesterasa
(donepezil, galantamina).
Delirium síndrome de causa orgánica
que se caracteriza por una alteración del nivel
TRATAMIENTO de conciencia y de la atención, así como de
Rehabilitación Cognitiva diversas funciones cognitivas, como la
Tratamiento Cognitivo memoria, orientación, pensamiento, lenguaje o
percepción
1. Terapia de orientación a la realidad:
Consiste en proporcionar al paciente con Trastorno en la conciencia y cognición, y
demencia una serie de claves personales al esta alteración no parte de una involución del
inicio de cada sesión para facilitar su cerebro como ocurre en la demencia. Existe
orientación y prevenir el deterioro. una alteración que lleva al cerebro a un estado
de noxa que no le permite reparar ni funcionar
2. Técnica de la reminiscencia: Permite evocar y lo lleva a la alteración en la consciencia.
situaciones del pasado a través de un
estímulo creado a través de los propios Usualmente es confundido con depresión,
pacientes mediante su escenificación. ansiedad y demencia, por lo que comparte
algunas características, debemos saber
3. Psicomotricidad vivenciada: Combina diferenciar el delirium de estas 3 patologías.
activación cognitiva, sentido lúdico y ¿Cuándo pensar que mi paciente tiene un
rehabilitación motora. episodio de delirium?
4. Grupos de estimulación cognitiva: 1) Empeoramiento rápido y fluctuante de la
Pretenden retrasar el proceso de deterioro concentración.
cognitivo de los ancianos con demencia
(aconsejables para el tratamiento del 2) Alteración del estado de consciencia.
Alzheimer en grado ligero o moderado). 3) Cognición deteriorada.
Farmacológico Y que estas características se produzcan en
● Antipsicóticos (haloperidol). horas o días.
● Antidepresivos (fluoxetina, citalopram, ETIOLOGÍA
paroxetina).
● Sedantes o neurolépticos (risperidona, Se pueden agrupar en dos grupos
olanzapina). principales:
● Medicamentos que actúan sobre la
1) Inducido por sustancias psicoactivas y
serotonina (trazodona).
abstinencia a esas drogas.
● Ansiolíticos (alprazolam, diazepam).
2) Inducido por condiciones médicas
generales; aquí la mayoría de las causas son
infecciosas, traumáticas, metabólicas, pronóstico, ya que, al ser tan ruidoso, uno se
hepato-renales, convulsiones, TEC y cirugías. da cuenta más fácil del estado del paciente.
Se asocia con el uso de benzodiacepinas
FACTORES DE RIESGO
y sobresedación.
CORREGIBLES NO CORREGIBLES Subtipos:
a. Confusión
Uremia ＞10 Edad
b. Agitación
Depresión Sexo c. Alucinaciones
d. Mioclonias
Prolongación de la Déficit cognitivo
e. Cambios afectivos (estado de ánimo)
estancia hosp. ＞9 preexistente
dias.
Delirium hipoactivo: 25% de los casos, el
Accidente Comorbilidades paciente está quieto, inhibido, no habla, es
cerebrovascular casi estuporoso, nadie se da cuenta del estado
del paciente y puede estar séptico y llegando a
la muerte, por esta razón tiene peor
PRECIPITANTES pronóstico.
Discapacidad visual/auditiva triplica el Subtipos:
riesgo de un delirium
a. Confusión
Desnutrición/deshidratación b. Somnolencia
Aislamiento c. Inhibición
d. Disminución de la motricidad
Deprivación de sueño e. Disminución de la mímica facial
Medicamentos y polifarmacia Delirium mixto: 45% de los casos, es la unión
o fluctuación entre estos 2 tipos de delirium
MEDICAMENTOS DELIRIUM-GÉNICOS
(hipoactivo en el día necesitando incluso
estímulos dolorosos, hiperactivo en la noche
Opiodes Tricíclicos
que no deja estar tranquilo o viceversa.
Corticoesteroides Litio
Benzodiacepinas Bloqueadores H2
Anticolinérgicos AINES
Diuréticos Metoclopramida
CLÍNICA
CLASIFICACIÓN 1) Fluctuación en la habilidad de concentrarse
y para mantener la atención.
Delirium Hiperactivo: 30% de los casos, el
paciente está agitado, inquieto, alucinando, 2) Distracción fácil y empeoramiento de la
agresivo, desesperado, con mucho memoria.
movimiento, es el delirium con mejor
3) Desorientación, alteración de la conciencia específicas, como los cuadros de delirium
y confusión. secundarios a síndrome de abstinencia por
sedantes o alcohol, y el control del insomnio.
4) Cambios emocionales de ansiedad, miedo,
rabia, euforia con cambios motores y
alucinaciones (A diferencia de la manía, no es
el principal hallazgo, es un síntoma
pequeño que acompaña a los demás).
5) Pueden aparecer los trastornos
perceptivos (visuales, auditivos).
6) Sueños fragmentados, desorganizados e
incluso pesadillas que pueden cambiar el
ciclo vigilia/sueño.
MANEJO Y TRATAMIENTO
1. Medidas preventivas dirigidas a evitar los
factores de riesgos.
2. Identificación y tratamiento de las causas
subyacentes.
3. Control de síntomas. Cuando el soporte
familiar y las medidas medioambientales son
insuficientes para controlar la sintomatología
del delirium, se recurre a las medidas
farmacológicas.
4. Puede requerir tto farmacológico son la
psicosis y el insomnio. Los neurolépticos han
demostrado ser los fármacos de elección para
el tto de estos síntomas.
5. Las benzodiacepinas constituyen la
medicación indicada en situaciones
