EVALUACIÓN INICIAL DEL
PACIENTE CON DOLOR
POLIARTICULAR
- diciembre 21, 2019
Evaluación Inicial del paciente con dolor poliarticular
Por: Dr. Rodolfo Román
Introducción:
Casi todas las enfermedades reumatológicas pueden llegar a presentarse
con síntomas relacionados a la unidad articular y con frecuencia este tipo
de manifestaciones constituyen el eje cardinal de la enfermedad [1].
Los pacientes suelen quejarse de forma aislada o en conjunto de dolor,
rigidez, inflamación y/o eritema [1].
El patrón del involucro (ya sea articulaciones grandes o pequeñas, con
patrón simétrico ó asimétrico), y particularmente la duración y la relación
temporal de los síntomas pueden ayudar a orientar el diagnóstico
diferencial [1].
Definiciones
Artralgias: El término artralgia hace referencia a la presencia de dolor
articular, sin especificar la presencia de inflamación en alguno de los
elementos de la unidad articular.
Poliartrialgias: Dolor en por lo menos 5 articulaciones.
Artritis: Inflamación en alguno de los elementos de la unidad articular.
La artritis puede dividirse en artritis inflamatoria y artritis no
inflamatoria. A pesar de que esta subdivisión aparenta ser
contradictoria, ya que el término artritis por sí mismo denota
inflamación, surge principalmente para aclarar que las artritis
inflamatorias implica un proceso de inflamación inmunomediada.
El prototipo de la artritis no inflamatoria es la osteoartritis.
Artritis Inflamatoria: Se caracteriza clínicamente por la presencia de
dolor articular, eritema y rigidez matutina (pot más de media hora), y por
presentar un patrón simétrico. [2]
Dentro de las etiologías de artritis inflamatoria a recordar se
encuentran las siguientes:
1. Bacterianas (Lyme, endocarditis, artritis séptica).
2. Virales (Hepatitis B y C, virus de Epstein Barr, parvovirus,
dengue, zika, Chikungunya, VIH, paperas, rubeola, género alfa
virus, Coxsackie).
3. Enfermedades colágeno-vasculares (artritis reumatoide (AR),
Lupus Eritematoso Sistémico (LES), fiebre reumática,
esclerosis sistémica, vasculitis, psoriasis, espondilitis
anquilosante, Behcet, policondritis relapsante, etc.)
4. Artritis inducida por cristales (gota, pseudogota,
5. Artritis reactiva ó post-infecciosa (post-infecciones entéricas,
infección gonocócica diseminada)
6. Fiebre Mediterránea Familiar.
Poliartritis: El término poliartritis hace referencia a la presencia de al
menos cinco articulaciones. Uno o más de los signos de inflamación,
incluido dolor, restricción del movimiento, calor local, edema y/o eritema
se aprecian e las articulaciones involucradas [3].
En casos en los que el dolor es sólo el síntoma presente, puede
llegarse a requerir de métodos de imagen (ultrasonido ó resonancia)
para esclarecer la presencia de inflamación.
Otras causas de dolor articular:
El dolor neuropático, por lo general se acompaña de otros síntomas,
como lo son parestesias y adormecimiento. Rara vez empeora con
el movimiento y por lo general empeora durante la noche [4].
Puntos clave para el diagnóstico diferencial
A continuación, describiremos algunos puntos clave que deben tomarse
en cuenta al abordar un paciente con poliartralgias/poliartritis. Ninguno
de estos puntos debe omitirse y se sugiere llevar un orden en el
interrogatorio para su correcta identificación [4.]
Datos Demográficos
La edad y el género, por sí mismos, ayudan a reducir las posibilidades
diagnósticas.
Deberá tomarse en cuenta los siguiente:
Mujer, joven: Pensar en LES
Hombre, joven: LES no estará en las primeras opciones del
diagnóstico diferencial.
La incidencia de artropatía por cristales aumenta conforme lo hace
la edad.
Ante pacientes de edad avanzada, deberá pensarse en poliamialgia
reumática y arteritis de células gigantes.
Historia
Deberá preguntarse por sintomatología asociada, por ejemplo: presencia
de fenómeno de Raynaud, xeroftalmia, síntomas relacionados a
enfermedad inflamatoria intestinal como diarrea y hematoquecia.
Cuestionar sobre la relación de los síntomas con infecciones de tipo viral,
cuadro diarreico ó infecciones del tracto genitourinario.
Clasificación de la poliartritis
Por su temporalidad, la podemos clasificar en:
Poliartritis aguda: Duración de la sintomatología menor a 6
semanas.
Poliartritis crónica: Duración de la sintomatología por más de 6
semanas.
Por su patrón de simetría, se considerará:
Poliartritis simétrica: Si por lo menos la mitad de las articulaciones
involucradas se ven afectadas de forma simétrica.
Recordar que el involucro de articulaciones grandes como las
rodillas y los tobillo es más característico de las
espondiloartropatías, mientras que el involucro simétrico de
articulaciones pequeñas de las manos es más común en AR y LES.
La identificación de afección al esqueleto axial es importante, ya que
orienta el diagnóstico hacia el grupo de las espondiloartropatías.
Por su patrón de involucro temporal, las clasificamos en:
Migratoria: Al inicio de la artritis, inicialmente sólo una o más
articulaciones son afectadas, las cuales mejoran completamente
después de algunos días. Posterior a ello, se verán afectaras otras
regiones articulares. La fiebre reumática es un ejemplo de este
subtipo.
Aditiva: Las articulaciones se vena involucradas dentro de días o
semanas.
Intermitente: Se presentan periodos de actividad seguidos de
completa remisión.
En la tabla 1.0, se resumen los puntos previamente mencionados para el
abordaje inicial en el diagnóstico diferencial del paciente adulto con
poliartritis.
Tabla 1.0. Diagnóstico diferencial de Poliartritis. Modificado de European Journal of Rheumatology. 2019 Nov;6(4):167–73.
Puntos clave durante la exploración física
Deberá buscarse la presencia de signos cardinales de inflamación, como
eritema, calor local, edema y sensibilidad. Estos confirman la presencia
de artritis.
Debe recordarse que en casos de artritis no inflamatoria, puede haber
presencia de edema y sensibilidad, pero no habrá eritema ni calor local
[4].
Es fundamental identificar periartritis en las estructuras contiguas, como
lo son los tendones, ligamentos y bursa. Condiciones no articulares como
lesiones musculares, tendinitis o bursitis, se presentan con rango de
movimiento pasivo normal, mientras que el rango activo sí se encontrará
limitado, y puede causar dolor. Por otro lado, las patologías de la
articulación, y la sinovitis, se presentarán con limitación del rango de
movilidad tanto activa como pasiva.
Debe efectuarse una exploración física completa, ya que los procesos
autoinmunes sistémicos tendrán afección a otros órganos y sistemas
[3].
Piel y mucosas: Buscar cambios específicos como úlceras orales o
genitales, cambios en piel como eritema malar, lesiones vasculíticas
o placas de psoriasis. Puede llegar a detectarse la presencia de
fenómeno de Raynaud durante la exploración física.
Ojo: Es importante identificar características de uveitis. Mientras
que la uveitis anterior acompaña al grupo de las
espondiloartropatías, la uveitis posterior y/o la panuveitis son signos
de enfermedad de Behçet. La presencia de ojo seco, por otra parte,
debe orientar hacia síndrome de Sjögren.
Sistema retículo-endotelial: Siempre deberá buscarse
linfadenopatía. En caso de identificarse esta, deben descartarse
síndromes linfoproliferativos. Hay que recordar que LES, enfermedad
de Still del Adulto (ESA) y síndrome de Sjögren son enfermedades
reumáticas que pueden causar linfadenopatía. Asimismo, en LES y
ESA puede haber hepatoesplenomegalia, no obstante su presencia
debe hacer descartar procesos linfoproliferativos.
Pulmones: Se debe buscar intencionadamente signos clínicos de
pleuritis como frote pleural, síndrome de derrame pleural,
obstrucción de la vía aérea. Asimismo, en la anamnesis y con el uso
de paraclínicos, deberá descartarse la presencia de fibrosis,
hipertensión pulmonar, enfermedad intersticial, presencia de
nódulos o hemorragia.
Sistema cardiovascular: Deberá buscarse intencionadamente la
presencia de soplos, para valorar la integridad de las válvulas. Es
fundamental el palpar de forma minuciosa los pulsos periféricos,
tratando de identificar asimetría en estos.
Gastrointestinal: Debe interrogarse por disfagia, lo que hace
sospechar de esclerosis sistémica o polimiositis. Recordar que la
diarrea infecciosa es una de las causas más importantes de artritis
reactiva. Se deben buscar datos de enfermedad inflamatoria
intestinal.
Sistema urogenital: En un paciente en quien la poliartritis es
acompañada de falla renal, se debe tener como primera posibilidad
diagnóstica LES y vasculitis. La detección de proteinuria y
hematuria, que hablan de involucro glomerular, es sumamente
importante. Recordar que la epididimitis y orquitis pueden ser signos
de vasculitis sistémica.
Sistema Nervioso Central: Las pérdidas sensoriales o motoras
pueden presentarse por involucro de nervios periféricos. La
presencia de un pie caído al examinar la marcha, puede hablar de
mononeuritis múltiple y es sugestivo de vasculitis sistémica.
En la tabla 1.1 se agregan algunos de los puntos previamente mencionados a
buscar en la exploración física.
Tabla 1.1. Diagnóstico diferencial de Poliartritis basado en hallazgos en la exploración física. Modificado de Goldman-Cecil Medicine 26th
Edition.
Estudios iniciales a solicitar
El diagnóstico final y concreto de una poliartritis puede no ser sencillo en
algunos casos. Si bien, la OA y AR ocuparán gran porcentaje de los casos,
es importante la correcta referencia al médico especialista, que en este
caso es el Reumatólogo.
Puede iniciarse el abordaje solicitando PCR y VSG, que ayudarán a
diferenciar entre condiciones inflamatorias y no inflamatorias. No
obstante, debe recordarse que estos parámetros son marcadores no
específicos de inflamación y pueden encontrarse elevados en
condiciones infecciosas, alérgicas, malignas y reumáticas.
Si se sospecha de LES, es factible solicitar ANA´s, pero no se debe olvidar
que estos anticuerpos no son específicos de LES y pueden estar
presentes en otros problemas reumatológicos.
No es recomendable realizar estudios de subserologías de ANA´s si
no se cuenta con un estudio positivo para ANA´s previamente.
Los anticuerpos anti-CCO son más específicos de AR y correlaciones con
actividad erosiva de la enfermedad.
El factor reumatoide es una inmunoglobulina no específica que también
puede ser detectada en infecciones crónicas, como hepatitis C,
tuberculosis, endocarditis infecciosa, y en desórdenes autoinmunes
como paraproteinemias, vasculitis o LES.
Conclusión
En general, la principal labor del internista y del médico no reumatólogo
consiste en saber identificar los procesos inflamatorios de los que no lo
son.
El realizar una adecuada anamnesis y exploración física para identificar el
patron de afección del proceso poliarticular es fundamental para ir
orientando el diagnóstico.
El solicitar PCR y VSG puede ser de ayuda en este proceso de discernir
entre procesos inflamatorios y no inflamatorios, aunque debe recordarse
que estos pueden elevarse en otras patologías no necesariamente
autoinmunes
No es recomendable iniciar esteroides de forma empírica si no se ha
abordado de forma integral y correcta al paciente.
Bibliografía:
1. Goldman L, Schafer AI. Goldman-Cecil medicine. Philadelphia, PA:
Elsevier; 2020.
2. Akhondi H, Gupta N. Polyarticular Arthritis. [Updated 2019 Nov 28]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019
Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537170/
3. Kanitez NA. Polyarthritis and its differential diagnosis. European Journal
of Rheumatology. 2019 Nov;6(4):167–73.
4. Pujalte GGA. Differential Diagnosis of Polyarticular Arthritis. Am Fam
Physician. 2015 Jul;92(1):35–41. Available from:
https://www.aafp.org/afp/2015/0701/p35.pdf
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