Colegio nacional de educación profesional técnica

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Plantel Tlalnepantla lll

PLACE

00047 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

Realizado en clínica HGZ No 57 La quebrada

Elaborado por: Jennifer Lizbeth Tolentino Cortes

Boleta o número de grupo o matricula: 222310131-8

Turno: Matutino

Profesor: L.E.O Vanessa Ramiro Cabrera

Fecha: 18 de enero del 2024

1
 Índice

Introducción …………………………………….. 3

Objetivos …………………………….………….. 4

Marco teórico …………………………………... 5

Historia natural de la enfermedad …….…...… 8

Guía de valoración ……………………….…. 10

Hoja de enfermería ……………………………. 17

Somatometría y exploración física …………... 19

Red de razonamiento clínico ………………… 21

Resumen de valoración ………………………. 22

Plan de atención enfermería (PLACE) …...… 23

Plan de cuidados extensivos al hogar ……… 26

Conclusiones …………………………………...29

Bibliografías …………………………………… 30

Glosario de términos …………………………. 31

2
 INTRODUCCION
En este proceso de atención enfermería se dará a conocer formas para brindar cuidados de
calidad a los pacientes y puedan ofrecer distintos beneficios para la mejora de la salud de la
persona. Para el logro de este se tendrá en cuanta un caso clínico real en el cual fuimos valorando
y determinando las causas las cuales llevaron a consecuencias graves en la salud de la persona.

En este caso se investigo sobre un paciente con problemas de diabetes mellitus la cual que con el
paso de los años tuvo algunas complicaciones en su salud por un mal control de la misma
impidiendo que pueda realizar sus actividades cotidianas como antes las realizaba. Este caso se
fue valorando desde sus antecedentes y si historia sobre la misma patología para después dar a
conocer varias formas de tratarla ya sea con simples dietas y ejercicio hasta un tratamiento con
fármacos de acuerdo a sus síntomas y los años en las que fue evolucionando la enfermedad. Esto
con el fin de darle la importancia de sus cuidados para evitar complicaciones más graves y difíciles
de tratar sobre la enfermedad por un mal cuidado de la diabetes como también para que con el
paso del tiempo el personal de enfermería pueda aplicar sus conocimientos sobre esta enfermedad

3
OBJETIVO GENERAL DE ENFERMERIA
Poder profundizar más sobre las investigaciones que se han realizado científicamente sobre la
diabetes mellitus como también dar a conocer sus causas, desarrollo, factores de riesgo y
tratamientos para poder prevenir y controlar y no haya complicaciones en el futuro

OBJETIVO ESPECIFICO
Dar a conocer un caso sobre la diabetes mellitus para poder generar y buscar soluciones para que
la persona no tenga riesgos más graves en su salud y mejorar la calidad de vida del paciente y
brindar cuidados e intervenciones al paciente

4
 MARCO TEORICO

Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia esta puede ser

consecuencia de defectos en la secreción de insulina, en su acción o ambas. Se considera
diabetes cuando tiene >126 mg/dl en ayuno o cuando tiene glucosa >200 mg/d.

Se clasifica en:
→ Diabetes mellitus tipo l: Causada por la destrucción de las células beta que genera
un déficit absoluto de insulina

→ Diabetes tipo ll: Causada por un proceso de resistencia a la insulina que va

generando un déficit progresivo de su secreción

La causa exacta de la mayoría de los tipos de diabetes se desconoce. En

Todos los casos, la glucosa se acumula en el torrente sanguíneo. Esto se debe a que el páncreas
no produce suficiente insulina. Ambas clases de diabetes, tipo l y tipo ll, pueden causarse por una
combinación de factores genéticos y ambientales

Signos y síntomas
→ Poliuria
→ Polidipsia
→ Pérdida de peso
→ Visión borrosa
→ Polifagia
→ Aumento de apetito
→ Ulceras que no cicatrizan
→ Sensación de cansancio y debilidad

Etiología
La causa exacta de la mayoría de los tipos de diabetes se desconoce. En todos los casos, la
glucosa se acumula en el torrente sanguíneo. Esto se debe a que el páncreas no produce
suficiente insulina. Ambas clases de diabetes tipo uno y tipo 2, pueden causarse por una
combinación de factores genéticos y ambientales. No se conoce realmente cuales son estos
factores.

Diagnostico
Se puede utilizar cuatro pruebas distintas
• Hemoglobina Glucosada: Menor a 5.7% a 6.4:
Esta prueba de sangre indica el nivel promedio de glucosa en la sangre durante los últimos 2 a
3 meses. Mide el porcentaje de glucosa en la sangre unida a la hemoglobina, la proteína que
transporta oxigeno en los glóbulos rojos
• Glucemia basal en ayunas
Se toma una muestra sanguínea después de que no haya comido durante la noche.Los
resultados se interpretan de la siguiente manera:
Menos de 100 mg/dl Se considera un nivel normal
Entre 100 y 125 mg/dl se diagnostica prediabetes
Un nivel de 126 mg/dl o mas en dos pruebas distintas se considera diabetes
• Glucemia tolerante de una prueba oral: 140 mg/dl o menores
Esta es la prueba que se utiliza mas que las anteriores a excepción del embarazo. Este
consiste en estar en ayuno por cierto tiempo y luego beber un líquido azucarado en el

5
 consultorio del proveedor de atención medica y el nivel de glucosa en la sangre se analiza
periódicamente durante dos horas
Menor de 140 mg/dl después de dos horas se considera un nivel normal
Entre 140 y 199 mg/dl se diagnostica prediabetes
Un nivel de 200 mg/dl o mas después de dos horas indica diabetes

Tratamiento
Según el tipo de diabetes que tengas debes de llevar una dieta saludable, mantener un peso
saludable y realizar actividad física con regularidad también son importantes para el control de la
diabetes. Algunos otros tratamientos pueden ser
• Insulina
Existen muchos tipos de insulina como la insulina de acción corta, de acción rápida y de acción
prolongada. Esta suele inyectarse usando una jeringa y una aguja fina o una pluma para insulina
• Medicación oral u otros medicamentos
En algunos casos, los médicos pueden recetar medicamentos por via oral o inyectables. Algunos
medicamos para la diabetes pueden ser
Metformina
Bromocriptina
Meglitinidas
Inhibidores del transporte de sodio-glucosa
Sulfonilureas
Otros medicamentos:
Aspirina
Medicamentos para el control del colesterol alto
Medicamentos para la presión arterial alta

Consecuencias
El exceso de glucosa en sangre causa serios problemas de salud, entre ellos:
• Enfermedades renales: Si los riñones están dañados no pueden filtrar la sangre y los
desechos del organismo permanecen en ella
• Daño en el ojo: El exceso de glucosa pueden dañar los pequeños vasos sanguíneos de la
parte posterior del ojo provocando otras enfermedades, la retinopatía diabética, las
cataratas y el glaucoma
• Daño de nervios: El exceso de glucosa en sangre puede dañar los nervios y ocasionar lo
que se conoce como neuropatía diabética
• Disminución de flujo de sangre en los pies: Esto puede que dificulte que sane una llaga o
una infección. Esto puede tener consecuencias serias como la gangrena en ocasiones es
necesario amputar un dedo del pie, el pie entero o incluso una parte de la pierna
• Enfermedades cardiacas: La diabetes puede dañar los vasos sanguíneos y los nervios que
que controlan el corazón, lo que aumenta el riesgo de infartos, obstrucción en las arterias y
presión arteria alta.

Plan de alta
Para poder conseguir que los niveles de glicemia este dentro de los rangos normales se tienen que
considerar la dieta, el ejercicio, el tratamiento y el control
→ Dieta: Se debe de dar una dieta equilibrada y sana cuyo objetivo es reducir, pero
limitar la cantidad de carbonos simples, el consumo de hidratos de carbono
complejos (pan, arroz, legumbres y cereales) consumo de fibras, proteínas y
reducción de grasas
→ Ejercicio físico: Se debe de adaptar a la persona y realizar como mínimo tres veces
a la semana

6
 → Tratamiento y control: Si su diabetes mellitus tipo ll se controla con dieta y ejercicio
no necesita tomar medicación para controlarla. Algo muy importante es el
autocontrol en casa sirven para saber los niveles de azúcar estén dentro de los
parámetros

Prevención
Come alimentos saludables ricos en fibras con bajo contenido graso y pocas calorías
Haz actividad física por lo menos 30 minutos la mayoría de los días de la semana
Pierde el exceso de peso si tienes sobrepesos puedes bajar incluso el 7% de tu peso corporal
También debes de evitar el consumo de tabaco

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 HISTORIA NATURAL DE ENFERMEDAD (Diabetes mellitus)

PERIODO PRE PATOGÉNICO PERIODO PATOGÉNICO

AGENTE: MUERTE: Enfermedades cardiovasculares, Coma diabético

Herencia multifactorial
Gen recesivo

HUÉSPED: TRATAMIENTO: Insulina, tratamiento farmacológico, dietas y ejercicio

Personas mayores de 30 años
Pacientes con mala alimentación y
falta de actividad física DIAGNOSTICO: Estudios de hemoglobina glucosada, glucemia basal en ayunas,
Antecedentes familiares con
diabetes
PERIODO DE INCUBACIÓN:
COMPLICACIONES heridas que tardan en sanar, piel seca con escozor e infecciones
frecuentes, pie diabético, glaucoma

SIGNOS Y SÍNTOMAS: Hiperglucemia, polidipsia, perdida de peso, poliuria, fatiga, polifagia

AMBIENTE Hábitos y costumbres
des hospedador

HORIZONTE CLINICO:

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 PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA Prevención terciaria

Rehabilitación
Promoción a la salud: Diagnostico oportuno • Controlar factores cardiovasculares
• Orientación sobre la enfermedad • Toma de glucemia al azar mayor o • Llevar el control del peso
• Realizar un examen anual para
igual a 200 mg/dl • No tomar
• Glucosa en ayuno mayor o igual a
valorar su estado de salud 140 mg/dl
• No fumar
• No comer azucares y grasas
• Mantener una alimentación
• Aumentar sensibilidad de la insulina
equilibrada
• Realizar actividad física de Tratamiento oportuno
manera regular • Dieta
• Ejercicio
Protección específica:
• Medicamentos si es necesario
• Mantener un peso corporal
adecuado Limitación del daño
• Promover a la comunidad Dar educación al paciente con el fin de
programas de detección oportuna disminuir en mayor medida las molestias y no
de diabetes causar interrupción en su vida diaria
Promover a la comunidad programas
sobre factores de riesgo a la salud
OBSERVACIONES
• DEBE CONTENER REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA:
• https://www.udocz.com/apuntes/436277/diabetes
• https://ciencia.unam.mx/contenido/infografia/166/la-diabetes-y-sus-secuelas-

• NORMA OFICIAL EN CASO DE EXISTIR NOM-015-SSA2-1994, "PARA LA PREVENCION, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS EN LA ATENCION
PRIMARIA".

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 GUIA DE VALORACION

IDENTIFICACION

Nombre: María Refugio López Edad: 86 años Sexo: Mujer

Ocupación: Ama de casa
Escolaridad: Primaria Edo. Civil: Soltera
Lugar de procedencia: Dolores, Guanajuato Religión: católica
Fecha de admisión: 23/01/2024 Hora: 12:49
Fuente de información: Familiar del paciente
Nombre del/la Alumno/a: Jennifer Lizbeth Tolentino Cortes

1. OXIGENACION
Subjetivo
¿Esta bien ventilada la habitación en la que pasa la mayor parte del tiempo?
SI__________ NO __________

¿Fuma usted? SI ______ NO ______

Si la respuesta es Si ¿Cuántos cigarrillos al día?

1 a 5 _______ 6 a 10 _________ 11 a 20 ____________ + de 21 __________

¿Hay en su casa uno o más fumadores? SI ______ NO ________

¿Ha tenido dificultades respiratorias o molestias?

Nunca _______ En alguna ocasión __________ Con frecuencia _________

Objetivo

Registro de signos vitales:

Frecuencia respiratoria: 22 rpm
Frecuencia cardiaca: 114 lpm
T.A. 100/64
Estado de conciencia: Consiente en sus 3 esferas
Coloración de piel/lechos ungueales/ peribucal: Piel normal e hidratada
Circulación de retorno venoso: Llenado capilar de 3 segundos

2. Nutricion e hidratación
Subjetivo:
N° de comidas diarias: 5 ¿Come a horas regulares? SI _______ NO ___
Si la respuesta es si, precise: Desayuno 09:00, Comida 15:00, Cena 20:00
¿Sigue Ud, una dieta especial? SI_______ NO________
¿De qué tipo?
¿Sufre Ud. Alguna alergia alimentaria o intolerancia? SI______ NO ______

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¿Tiene algún trastorno alimentario? SI________ NO________
¿Tiene problemas de masticación y deglución? SI______ NO________
¿Qué cantidad de líquidos toma al día? Agua de 1500 a 2000 CC. Si______ No_______ menos_
Jugo de fruta_________ Té_______ Café______ Refresco__________
¿Ingiere bebidas alcohólicas? Cerveza______ Vino_______ Alcohol________ NO________
¿Con que frecuencia? Ocasionalmente_________ semanalmente__________
mensualmente_________
Dieta habitual
Alimentos: Diario C/3 er Día C/ 8 Días Esporádica Nunca
Leche
Carnes
Pescado
Huevo
Frutas
Verduras
Legumbres
Cereales
Pan
Tortilla
Chatarra

Objetivo:
Peso: 58 kg
Talla: 1.20 Turgencia de la piel: Ninguna
Membranas mucosas; hidratadas_____________ Secas_______________
Características de uñas: Lisas, color uniforme, con manchitas cabello: Brillo natural, cuero
cabelludo sano
Funcionamiento muscular y esquelético: Dificultad de movilidad
Dentadura completa Si_______ No_______ Aspecto de dientes: Algunos molares con caries
Encías: Color rosado
Prótesis dentales: Si______ No_________ Completas____________ Parciales ____
Heridas: Tipo Ulceras localización: Talón del pie izquierdo y sacro tiempo de cicatrización: Sin
cicatrización

3.- ELIMINACION
Subjetivo:
Hábitos intestinales:
Evacuación; Normal_______ Estreñimiento _________ Diarrea frecuente_________

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Frecuencia de eliminación intestinal: Diario ________ cada tercer día____________
¿Toma Ud. algún laxante? Si__________ No_________
Cual_________________________________
Hábitos Urinarios: ¿orinar Normal? Si____ No_____ con dolor? SI______ NO_______
Color de la Orina: Amarilla
¿Cuántas veces al día Orina? 4
Menstruación; frecuencia ______ duración______ con dolor? _____ fecha de ultima menstruación
Hace 25 años
¿El estrés le ocasiona diarrea? Si______ No_____ ¿Estreñimiento? Si ______ No _______
¿Se siente incomoda a causa de una sudoración abundante? Si ______ No _______
¿Tiene secreciones vaginales? Si______ No_______ características ____________
Objetivos
Historia de hemorragias/ enfermedades renales: Ninguna
Ruidos intestinales _____________ Palpación de globo vesical_________________
Sonda vesical: Si _____ No______ días de instalada___________ Otras sondas ___

4.- TERMOREGULACION
Subjetivo
¿La casa que habita es? Fría ______ Caliente ________ ¿Cuántas ventanas tiene? 6
¿Tiene problemas para controlar la temperatura de su casa? Nunca___ a veces ___ con
frecuencia___
¿Es Ud. Sensible a los cambios de temperatura? Si _____ No______
Temperatura ambiental que le es agradable: Cálido o caliente
Objetivo
Temperatura corporal: 36.4
Características de la piel: Temp. Normal _______ Tibia________ Fría ________ Transpiración
Temperatura de miembros: Superiores _Normal _______ Inferiores ___Fria ____
Condiciones técnicas del entorno físico: Buena ventilación

5.- MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

Subjetivo:
Capacidad física cotidiana: Ninguna
¿Qué deporte o actividad física practica? Corre _____ Aerobics _____ Bicicleta _____
Ninguna _____
Frecuencia de los ejercicios; Diario ________ 2 o 3 veces a la semana _________
Actividades en su tiempo libre: Ninguno n
¿Da algún paseo fuera de su casa? Si_____ No______ ¿Con que frecuencia?
___________________
¿Su resistencia a la fatiga es? Buena___________ Media _________ Débil ___________

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 Objetivo:
¿Puede subir solo a la cama? Si______ No______
¿Se levanta solo de la cama? Si______ No_______
Ayuda para la deambulación: Necesita ayuda para mantenerse de pie
Dolor con el movimiento: En articulaciones: Si En las piernas: Si
Fracturas; SI ______ No_______ En que parte? Brazo izquierdo
Varices; Piernas No Hemorroides No Valvulares No
¿Tiene problemas cardiacos? SI_____ No______
¿Presión arterial alta? Si ______ No_______

6.- DESCANSO Y SUEÑO

Subjetivo.
¿Tiene hábitos que favorecen el sueño? Si_______ No________
Horario de descanso: horario de sueño: No tiene horas de sueño diarias De 2 a 4
horas
¿Padece insomnio? Si_____ No _____ Causas; Nerviosismo: Si Dolor: No
¿Qué hace para remediarlo? Nada
¿Siente cansancio al levantarse? Si _______ No________
¿En qué forma se le manifiesta? ______________________________________
¿Utiliza técnicas de relajación? No
El hecho de estar hospitalizado le produce; Ansiedad: No Insomnio: No
¿Su hospitalización le causa problemas de qué tipo? Familiar: NO En su trabajo: No
Objetivo.
Estado mental; Ansiedad: No Estresada: No Lenguaje. Lento
Ojeras: No Atención: Si Bostezos: No Concentración: buena concentración
Apatía: No Cefaleas: No
Respuesta a estímulos _______________________________________________________

7.- USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

¿Influye su estado de ánimo para la selección de prendas de vestir? No
¿Su autoestima es determinante en su modo de vestir? No
¿Sus creencias religiosas le impiden vestirse como Ud. Le gustaría? No
¿Necesita Ud. Usar vendajes? Sí______ No_______ ¿Cuáles? De compresión
¿Usa Ud. Calzado especial? Sí______ No_______
¿Cuáles?___________________________

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Objetivo:
Viste de acuerdo a su edad: Si
Capacidad motora para vestirse y desvestirse Solo__________- Con ayuda_________________

8.- NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL

Subjetivo:
Frecuencia de aseo: baño: diario__ c/3er. Día __c/8 días __ esporádicamente_______________
Momento preferido para el baño: por la mañana ________ por la noche______________
Frecuencia de aseo dental: 1 vez al día ____ 2 veces ____ 3 veces____ esp.______________
Fecha de la última visita al dentista: No asiste Motivo: Ninguno
Aseo de manos: antes y después de comer _______ después de eliminar _________________
¿En caso de herida sabe asearse y protegerse? No adecuadamente
Objetivo.
Aspecto general: Limpia
Olor corporal: Buen olor Halitosi: Buen aliento
Estado del cuerpo cabelludo Limpio
Lesiones dérmicas Ulceras por presión
Estado de los pies: Talón izquierdo con lesión

9.-NECESIDADES DE EVITAR PELIGROS (Seguridad)

Subjetivos:
¿Es Ud. Alérgica algún medicamento? Sí____ No____ ¿Cuál ?_______________________
¿A otra substancia? No
¿Tomaba Ud. Medicamentos antes de su hospitalización? Sí______ No_________
¿Qué actitud toma ante situaciones de tensión en su vida?
Se estresa____ le da sueño ____come mucho ____llora____ ríe sin control________
¿Busca una solución inmediata? Sí____ No_____ ¿Cuál?__________________________
¿Trabaja Usted? Si_____ No_____ en que consiste su trabajo: No trabaja
Objetivo:
Deformidades congénitas:
Condiciones de ambiente en el hogar: No cuenta con algunas cosas de emergencia en caso de necesítalas
Condiciones del ambiente en su trabajo:

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 10.-NECESIDAD DE COMUNICARSE Y SEXUALIDAD
Subjetivo:
Miembros que componen su familia de pertenencia:
Nombre Edad Parentesco Escolaridad Ocupación

Carlos Juarez 66 años Hijo Secundaria Pensionado

Lopez
Ofelia Juarez 65 años Hija Primaria Hogar
Lopez
Miguel Santos 57 años Hijo Secundaria Chofer
Lopez
Yessica Santos 39 años Nieta Preparatoria Negocio
Vaca

Estado civil: Soltera años de relación: ____________ vive con:____________________

Preocupaciones actuales: Ninguna
Rol en la estructura familiar: Madre y abuela
Como se lleva con su pareja: Bien___________ Regular________________ Mal ____
¿Desde cuándo vive en su actual domicilio? 31 años
¿Existen buenas relaciones en la vecindad? Si
¿Tiene amigas o familiares en quienes confíe y que estén dispuestos a ayudarle si lo necesita?Si

¿Cuánto tiempo pasa sola? Nunca esta sola

Frecuencia de los diferentes contactos sociales en el trabajo _____________________________
Objetivo:
Capacidad verbal: lenguaje claro________ Ritmo lento _________ confuso ___________
Expresión no verbal: Movimientos _______Cara expresiva _______Mirada significativa_________
¿Ve Ud. Bien? Sí ____ No ____ ¿lleva Ud. Lentes? Gafas _______ De contacto _________
¿Oye bien? Sí _____ No_____ ¿Lleva aparato auditivo? Sí______ No _______
Su olfato es: bueno______________ delicado con olores fuertes _____________

11.-NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS

Subjetivo
Creencia religiosa: Católica
Principales valores en su familia
Respeto, Empatía, Convivencia familiar sana
Principales valores personales: Perseverancia, responsabilidad, Justicia, Paciencia
¿Es congruente su forma de pensar con su forma de vivir? Si

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Objetivo
¿Permite el contacto físico? ___________________________________________
¿Tiene algún objeto indicativo de determinados valores o creencias? _______________________

12.- NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE

Subjetivo
¿Trabaja actualmente? No Tipo de trabajo____________________________
Riesgos ___________________ Cuanto tiempo le dedica a su trabajo ______________________
¿Está satisfecho con su trabajo? _________ Su remuneración la permite cubrir sus necesidades
básicas y/o las de su familia?_______________________________________________________
______________________________________________________________________________
Objetivo
Estado emocional; calmada _______ ansiosa _______ temerosa _______ inquieta ________

13.-NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Subjetivo
Actividades recreativas que realiza un su tiempo libre: Ninguna
¿Las situaciones de estrés influyen en la satisfacción de su necesidad? No
¿Existen recursos recreativos en su comunidad? Deportiva _______
¿Cuáles son sus pasatiempos favoritos? No cuenta con uno
Objetivo:
Integridad neuromuscular: _________________________________________________________
¿Rechaza las actividades recreativas? Si
¿Su estado de ánimo es? Apático __________ aburrido ___________ participativo __________

14.- NECESIDAD DE APRENDIZAJE

Subjetivo:
Nivel de educación: Primaria
¿Hay algo que deseas saber sobre el medio hospitalario? No Que aspectos _______________
¿Comprende su enfermedad? Si_______ No _______ Que aspectos: La causa de sus lesiones
¿Sobre qué le gustaría intercambiar opiniones con la enfermera?
Sobre el monitoreo de sus signos vitales sobre todo la toma de glicemia capilar

16
 Hoja de enfermería

17
18
 SOMATOMETRIA

Peso: 58 Talla: 1.20 I.M.C. Signos Vitales:

Interpretación: < ó = 18 Peso menor al normal T/A : 100/66 F.C. 114
18.1-24.9 Normal F.R. 22 Temp. 36.4
25.0-29.9 Sobrepeso Perimetro abdominal: 114
30.0 ó más Obesidad Glucemia Capilar: 110
mg/dl
Formula: IMC = Peso / Talla2 Otro: SO2: 93%

EXPLORACIÓN FÍSICA

Región a Datos Encontrados

Explorar
Cuello cabelludo sano, Pelo limpio y con buena resistencia, cráneo
Cabeza y Cuello normocéfalo, narinas permeables
Tórax normolíneo, campos pulmonares bien ventilados
Tórax
Abdomen blando, no doloroso a la palpación
Abdomen
Presencia de ulcera sacra de aproximadamente de 6 cm con costra
Genitales
Miembros Ulcera en el talón izquierdo
Inferiores y Extremidades integras y simétricas
Superiores
Observaciones

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 Realizó la Valoración

Jennifer Lizbeth Tolentino Cortes

Nombre y Firma del alumno

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 RED DE RAZONAMIENTO CLINICO
NECESIDADES ETIQUETA DIAGNOSTICA NOC (RESULTADOS) NIC (INTERVENCIONES

1.- OXIGENACION

2.- NUTRICION E HIDRATACION 00179 Risgo de glucemia 182007 Conocimiento Colaboración la ingesta y hábitos alimenticios
inestable control de la diabetes del paciente
El seguimiento del régimen de dieta y ejercicio

3.- ELIMINACION

4.- TERMOREGULACION

5.- MOVERSE Y MANTENER UNA Etiqueta: 0200 Ambular Aconsejar al paciente que use un calzado que
BUENA POSTURA 00088 Deterioro de la Indicador: 020011 Camina facilite la ambulación y evitar lesiones
ambulación distancia moderada Fomentar una de ambulación independiente
dentro de los limites de seguridad
6.- DESCANSO Y SUEÑO 00198 trastorno del patrón Etiqueta: 00004 Sueño Determinar el esquema de sueño/vigilia del
del sueño Indicador:000402 Horas de paciente
sueño cumplidas Explicar la importancia de un sueño adecuado

7.- USO DE PRENDAS DE VESTIR

ADECUADAS

8.-HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA
PIEL

9.SEGURIDAD 00155 Riesgo de caídas Etiqueta: 1909 Conducta Ayuda al paciente a adaptarse a las
de prevención ce caídas modificaciones seguras de la manera de caminar
Indicador: 190906 Identificar las características del ambiente que
Eliminación de objetos, puedan aumentar la posibilidad de caídas, suelos
derramamientos y resbaladizos y escaleras sin barandillas
abrillantadores en el suelo
10.-COMUNICARSE Y
SEXUALIDAD

11.VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS

12.- NECESIDAD DE TRABAJAR Y

REALIZARSE

13. JUGAR Y PARTICIPAR EN

ACTIVIDADES RECREATIVAS

14.- NECESIDAD DE APRENDIZAJE 00161 Disposición para Etiqueta: 1619 Autocontrol Determina las consecuencias de no asumir las
mejorar los conocimientos de la diabetes responsabilidades propias
Indicador: 161903 Determinar si el paciente tiene conocimiento
Demuestra el adecuado acerca del estado de los cuidados de
procedimiento correcto salud
para el control de glucosa
en la sangre

21
 FICHA DE IDENTIFICACION

FICHA DE IDENTIFICACION:
NOMBRE: María Refugio López SERVICIO: Urgencias CAMA______________
EDAD: 86 AÑOS SEXO MASCULINO ( ) FEMENINO (X ) ESCOLARIDAD: Primaria
OCUPACION: Ama de casa ESTADO CIVIL: Soltera
No. DE INTEGRANTES EN LA FAMILIA: 6 integrantes
ROL QUE TIENE EN LA FAMILIA: Madre y abuela
DIAGNOSTICO (S) MEDICO Deterioro de la integridad cutánea
FECHA DE VALORACION: 24/01/2024

RESUMEN DE LA VALORACION

LA VALORACION DEBERA SEGUIR EL ORDEN DEL INSTRUMENTO (GUIA DE VALORACION)

INICIAR CON LA EXPLORACION FISICA DE ACUERDO A VIRGINIA HENDERSON

Paciente femenina de 83 años orientada en sus 3 esferas mucosas hidratadas,

ligera palidez y tegumentos, cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas
normoreflexicas, narinas permeables, tórax normolíneo, campos pulmonares
bien ventilados, sin la presencia de estertores ni sibilancias, ruidos cardiacos
rítmicos sin la presencia de soplos, abdomen blando, no doloroso a la palpación
Presencia de ulcera sacra de 6 cm aproximadamente con costra necrótica, con
salida de líquido serohemático, no fétido, no dolorosa a la palpación.
Extremidades integras y simétricas
Otras enfermedades detectadas diabetes tipo 2 e hipertensión arterial

22
 PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA ( Diabetes mellitus )
Dominio 11 seguridad/protección DIAGNÓSTICO DE 00047 deterioro de la integridad cutánea
Clase 2 lesión física ENFERMERÍA NANDA Destrucción de las capas de la piel alteración de la superficie de la piel e
invasión de las estructuras corporales m/p inmovilización física
Definición Alteración de la epidermis y/o dermis
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Dominio 2 salud fisiológica Clase Integridad cutánea Escala de medición/puntuación DIANA
Resultados Indicadores Mantener a /Aumentar
1 110113 Integridad de la piel Gravemente comprometido Mantener a: 2
Definición 1101 Integridad tisular, piel 1 Aumentar a: 4
Indemnidad y membranas mucosas Sustancialmente comprometida
estructural y 110102 Sensibilidad 2 Mantener a: 2
función Moderadamente Aumentar a: 3
fisiológica comprometido
normal de 110117 Tejido cicatricial 3 Mantener a: 2
la piel y las Levemente comprometido Aumentar a:3
membranas 4
mucosas No comprometido
5
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCI
ÓN
Definición
Clase 3660 Cuidado de la herida Campo
Actividades Fundamentación
• Inspección diaria de la herida
• Irrigar con suero fisiológico • Examinar el avance o estabilidad de la herida o si hay algún riego de
• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o infección de eso
• Limpiar y lavar bien la herida, pero eliminar los organismos que podrían
drenaje en la piel
causar infección
• y las membranas mucosas • Mantenerse en reposo para que la herida no avance y avance mas
• Vigilar el color y la temperatura de la piel • Enseñar al paciente y a los familiares sobre los cuidados que deben de
• Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la llevar a cabo para un buen cuidado de la herida.
piel
• Tomar medidas para mayor deterioro
• Fomentar el descanso
• Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos
de cuidado de la herida
• Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones

23
 PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA ( Diabetes mellitus )
Dominio 11 seguridad/protección DIAGNÓSTICO DE 00155 Riesgo de caídas
Clase 2 lesión física ENFERMERÍA NANDA Historia de caídas m/p Disminución de la fuerza en las estremidades
Definición Aumento de la suseptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Dominio 4 conocimiento y Clase Control de riesgo y seguridad Escala de medición/puntuación DIANA
conducta de salud
Resultados Indicadores Mantener a /Aumentar
1 Nunca demostró Mantener a: 3
Definición 1909 Conducta de 190912 adaptación de la altura adecuada de 1 Aumentar a: 5
Acciones personales o prevención de la silla Raramente mostro
del cuidador familiar para caídas 2 Mantener a: 4
minimizar los factores de 190909 uso de taburetes/escaleras seguras A veces demostrado Aumentar a: 5
riesgo que podrían 3
producir caídas en el 190914 Uso de barandillas para agarrarse Frecuentemente demostrado Mantener a: 4
entorno personal 4 Aumentar a:5
Siempre demostró
5
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIÓN
Definición
Clase 6490 Prevención de caídas Campo
Actividades Fundamentación
• Identificar conductas y factores que aumentan el riesgo de
caídas • Revisar y analizar la zona en las que habitualmente permanece el
• Revisar la historia de caídas del paciente paciente e identificar diferentes factores de riesgo de caídas a su
alrededor
• Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones seguras de
• Preguntar al paciente o familiar la causa de sus anteriores caídas y si
la manera de caminar han buscado soluciones para que no vuelvan a ocurrir
• Identificar las características del ambiente que puedan aumentar • Después de haber identificado todos los factores de riesgo que estén
el riego de caídas, suelos resbaladizos y escalerillas sin barandillas en el entorno del paciente buscar diferentes soluciones para evitar
que la persona sufra una caída causando algún daño o fractura

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 PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA (Diabetes mellitus )
Dominio 4 Actividad/reposo DIAGNÓSTICO DE 00198 Trastorno del patron del sueño
Clase 1 Sueño/reposo ENFERMERÍA NANDA Insomnio ocasional
Definición Interrupción durante el tiempo limitado de la cantidad del sueño debido a los factores externos
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Dominio 1 salud funcional Clase Mantenimiento de la energía Escala de medición/puntuación DIANA
Resultados Indicadores Mantener a /Aumentar
1 000402 Horas de sueño cumplidas Gravemente comprometido Mantener a: 1
Definición 00004 Sueño 1 Aumentar a: 4
Susceptibilidad periódica Sustancialmente comprometido
natural de la conciencia 000421 Dificultad para conciliar el sueño 2 Mantener a: 2
durante la cual se recupera Moderadamente comprometido Aumentar a: 3
el organismo 3
Levemente comprometido
4
No comprometido
5
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIÓN
Definición
Clase 1850 Mejorar el sueño Campo
Actividades Fundamentación
• Determinar esquema de sueño/vigilia del paciente
• Explicar la importancia de un sueño adecuado • Vigilar al paciente para revisar cuantas horas duerme y las razones por
• Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la las que no duerme
cama para facilitar la transición del estado de vigilancia • Posicionando al paciente de una forma que el se sienta cómodo para
• Crear un ambiente tranquilo y de apoyo que pueda conciliar el sueño con facilidad
• Colocar al paciente en forma que se le facilite la comodidad • Manteniendo limpia y a una temperatura ambiente la habitancion en
• Comentar al paciente técnicas para favorecer el sueño donde el paciente descansa podría ayudar a que el paciente se
• Asesorar sobre situaciones estresantes antes de irse a la cama sienta cómodo y pueda conciliar mas rápido el sueño y pueda
descansar
• Explicándole al paciente los beneficios de un buen descanso podría
ayudar a que el paciente se pueda comprometer para la mejora de
su salud

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 PLAN DE CUIDADOS EXTENSIVOS AL HOGAR

NOMBRE DEL PACIENTE: María refugio López Edad: 86 años

Sexo __Mujer_________ Fecha de Elaboración: __25/01/2024__________________

1.- Orientación sobre las actividades que el familiar o cuidador responsable del paciente
debe realizar o el paciente si es posible.

Brindaremos la educación al familiar para que la herida tenga una mejor cicatrización y prevenir
complicaciones como son la limpieza adecuada de la herida, cambieos de apósitos, control de
glucosa en sangre y que este atento a los signos y síntomas de alerta para cuando ocurra el
familiar sepa a donde y con quien acudir para su atención que en este caso siempre tendrá una
cita abierta a urgencias

2.- Medicamentos indicados

MEDICAMENTO DOSIS HORARIO VIA

Paracetamol 1 tableta En caso de dolor vía oral

Pomada de oxido de zinc 1 vez al dia Después de realizar la vía cutánea

limpieza de la herida

Ibuprofeno 1 tableta Cada 6 horas Vía oral

Insulina de acción rápida 1 unidad Por la mañana después subcutánea

de comer

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3.- Orientación Dietética
TIPO DE DIETA: Dieta cetogenica

TIPO DE ALIMENTOS PERMITIDOS PROHIBIDOS

Leche y derivados

Carne

Frutas

Vegetales

Pan

Postres

Sin exceso de azucares

Bebidas

Aceites y grasas

Azucares

Condimentos

Cereales

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4.- Registro de signos y síntomas de alarma:
Complicaciones de diabetes mellitus tipo ll
Sed excesiva, boca seca, sudor frio y abundante, aumento de la frecuencia
cardiaca, visión borrosa, somnolencia, nauseas y/o vomito o perdida de conocimiento
Complicaciones de herida
Si la ulcera tiene una secreción espesa o maloliente, La ulcera se agranda mas, piel agrietada,
ampollada, escamosa o desgarrada

(Que Hacer y donde acudir cuando se presenten)

Si en caso de la aparición de la algunos de estos síntomas acudir de inmediato a

atención médica, cita abierta a urgencias

5.-Cuidados especiales en el hogar (curaciones, ejercicios, vendajes etc.)

Se debe de revisar la piel por lo menos una vez al día, Debe de limpiar el área de la piel con un
antiséptico se recomienda también utilizar un trapo o una esponja suave y jabón que no irrite la
piel, mantener la piel limpia y seca para evitar en crecimiento de bacterias o microorganismos que
podrían causar una infección, cambiar de postura para evitar otras ulceras en otras partes del
cuerpo, colocar apósitos acolchonados en la herida para protegerla después de su limpieza, en
casi de presentar alguna infección en ella asistir con los profesionales de la salud

6.- Fecha de su próxima cita:

Si su enfermedad esta avanzada tendrá que asistir a su médico cada 3 meses
para poder llevar un control de su estado de salud y sobre todo para que
monitorear el avance de la mejora de la herida

Nombre de quien elaboro:

Jennifer Lizbeth Tolentino Cortes

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 CONCLUSIÓN

Con este plan de cuidados observamos que existen diferentes formas de poder llevar un mejor
control y cuidados para que el paciente no presente complicaciones mas graves con el paso de los
años. Se deberá de llevar a cabo su tratamiento de acuerdo con la evaluación que allá realizado el
área de salud como son los médicos y el personal de enfermería ya que ellos van a determinar
sobre los factores de riesgo que puede haber en su entorno y puedan concluir el tratamiento
adecuado para su tratar su diagnostico

El personal de la salud deberá de conocer los diferentes cuidados que deben de realizar ante una
situación como la ya presentada, siempre deberá de realizar los cuidados de enfermería
correspondientes en caso de que el familiar lo solicite para evitar algunas complicaciones por un
mal cuidado de la herida y un mal seguimiento del tratamiento

Con esto concluimos sobre que todas las patologías siempre se deben de enfocar en la educación,
la gestión del estilo de vida y el apoyo continuo para promover un manejo exitoso de la enfermedad
y prevenir complicaciones a largo plazo

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 BIBLIOFRAFIAS

DATOS DE ALERTA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS (January 25, 2024)

https://www.actuamed.com.mx/informacion-pacientes/datos-de-alerta-en-pacientes-con-diabetes-mellitus

Ulceras por presion. Cuidados en casa y consejos (January 25, 2024)

https://www.cun.es/enfermedadestratamientos/
cuidados-casa/ulceras-presion

NORMA Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes

mellitus. DOF https://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5168074

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS, DEFINICIONES Y CLASIFICACION 2021-2023, NANDA

https://www.udocz.com/apuntes/253496/north-american-nursing-diagnosis-association-nanda-2021-2023

Mc CLOSKEY, JOANNNE , “CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA”, NIC, 6ª EDICION, ELSEVIER,

ESPAÑA. https://www.udocz.com/apuntes/510501/nic-sexta-edicion

MORREAD, SUE, MRION JHONSON . “CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA”, NOC, 6ª EDICION,

ELSEVIER, ESPAÑA. https://www.udocz.com/apuntes/283783/clasificacion-de-resultados-de-enfermeria-noc-quinta-edicion
NORMA OFICIAL MEXIVANA NOM-004-SSA2-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO.

Diabetes de tipo 2, Mayo clinc ( May 12, 2023) https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/type-2-

diabetes/diagnosis-treatment/drc-20351199

Diabetes OPS/OMS| organización panamericana de la salud ( Jan 27, 2024)

https://www.paho.org/es/temas/diabetes#:~:text=Una%20dieta%20saludable%2C%20actividad%20f%C3%AD
sica,de%20la%20diabetes%20tipo%202..

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 GLOSARIO DE TERMINOS
Hiperglucemia: Termino medico para glucosa (azúcar) alta en sangre

Polidipsia: Necesidad de beber con frecuencia y abundante

Polifagia: Se refiere a alguien que se concentra nada mas en comer o que come cantidades
grandes antes de sentirse satisfecho

Poliuria: Exceso de volumen de orina

Halitosis: Aliento desagradable causada por bacterias

Etiología: Ciencia que estudia la causa u origen de una enfermedad

Cráneo normocéfalo: Significa que tiene el cráneo de un tamaño normal

Ulcera: Áreas de la piel y tejido dañado provocadas por una presión sanguínea

Tegumento: Termino general que se utiliza para describir el sistema que contribuye la envoltura
protectora externa del cuerpo

Estertores: Sonido respiratorio anormal causado por un bloqueo en la garganta o laringe

Necrosis: Muerte de tejido corporal

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