Tendones de la mano

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La función principal del tendón
Es la transmisión de fuerza del
vientre muscular de origen hacia el
hueso final donde se inserta

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 Los tendones
se componen de
fibras de colágena tipo I
ordenadas en fascículos
paralelos; a su vez los
fascículos están cubiertos por
el
endotenon y con una
cubierta general conocida
como
epitenon
El paratenon es un tejido
conectivo laxo que cubre el
tendón por sobre el
epitenon, por lo que a ambos
se les denomina también
peritenon
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 TIPOS DE LESIONES TENDÍNEAS

LESIÓN DEFINICIÓN
Paratenonitis Inflamación del paratenon
(palabras relacionadas: tenosinovitis,
tenovaginitis, peritendinitis)

Tendinitis Degeneración sintomática del tendón con disrupción

vascular y respuesta inflamatoria reparativa. Puede
presentar evolución aguda o subaguda.

Tendinosis Degeneración intratendínea secundaria a atrofia, sin

disrupción vascular ni respuesta inflamatoria reparativa.
Es un proceso de evolución crónica

Paratenonitis con tendinosis Inflamación del paratenon asociada a degeneración

intratendínea

Rotura tendínea* Desgarro de los fascículos tendíneos producto de una

laceración (corte) o sobrecarga tensil. Presentan fases
reparativas específicas.

Desinserción tendínea Arrancamiento del tendón en su unión al hueso (éntesis).

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Tendones flexores de la mano

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 Anatomía de la Mano:
 En la base de la primera falange, el tendón del
FDS se divide en dos cintillas que se ubican
primero laterales y luego dorsales, con
respecto al FDP, frente a la articulación
falángica proximal, estas dos cintillas
intercambian fibras formando el Quiasma de
Camper, que se inserta en la parte media de
la segunda falange, en el canal digital, el
aparato flexor está rodeado por una vaina
sinovial que favorece a la vez su deslizamiento
y su nutrición. Ambos tendones y la funda
están unidos al hueso por cinco poleas
anulares y 3 (a veces 4) poleas cruciformes,
que evitan que el tendón adopte la forma de
una cuerda de arco durante la flexión.
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Fisiología de la cicatrización del tendón

La respuesta a la lesión depende del estado nutricional , el

tendón posee dos vías de nutrición
La perfusión vascular
Vasos proximales
Vasos intermedios
Vasos en la
inserción del tendon

Difusión sinovial

Nutre las poleas, la sup palmar del tendón

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CICATRIZACION EXTRINSECA el tejido paratendinoso y
el crecimiento neovascular acompañante aportan las
células necesarias para la reparacion
CICATRIZACION INTRINSECA el tej tendinoso y las celulas
del tendon PARTICIPAN EN LA CICATRIZACION SIN LA
FORMACION DE ADHERENCIAS
FASE INFLAMATORIA
FASE SECUNDARIA DE REMODELACION 21 Dias
Se inicia el entrecruzado de las moléculas de
colageno

OBJETIVOS DE LA REHABILITACION ESTIMULAR QUE

EL COLAGENO SE ORGANIZEC EN ALINEACION
PARALELA PARA IMPARTIR LA FUERZA DE TENSION Y A
LO LARGO DEL TENDON DESORDENADAMENTE PARA
PERMITIR EL DESLIZAMIENTO
PARA ESTO LA ELONGACION SE PRODUCE A TRAVES
DEL DESLIZAMIENTO A MEDIDA QUE EXSTE TENSION

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 Principios quirúrgicos
Para la reparación de los tendones flexores:

• debe ser hecha dentro de los primeros 7 días desde la lesión.

• debe ser hecha en quirófano.

• debe ser hecha por un cirujano con experiencia

Se debe usar una sutura intratendinosa.
Se debe reforzar con una sutura epitendinosa.

• Se debe verificar una hemostasia rigurosa.

• Se debe mantener un cuidadoso cierre de herida.

• La férula utilizada debe estar en una posición de protección del sitio de

reparación.

• Se debe iniciar una rehabilitación temprana.

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Zonas topograficas

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 Zona 1: Comprendida entre la inserción
del tendón flexor profundo (FDP) en la
falange distal y la inserción del tendón
flexor superficial (FDS) en la mitad palmar
de la falange media. En esta zona se
encuentra dentro de la vaina tendinosa de
los flexores solamente el FDP y una lesión
completa se manifiesta por la incapacidad
del paciente para flexionar activamente la
falange distal. El tendón flexor profundo
es mantenido en su trayecto por dos
poleas anulares, A5 y A4, y una polea
cruciforme, C3.
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 Zona 2: Comprendida entre la inserción
del FDS en el tercio medio de la falange
media y el comienzo de la vaina flexora a
nivel del cuello de los metacarpianos. Allí
se encuentran los dos tendones flexores
deslizando por el túnel osteofibroso o
vaina digital rodeados de una envoltura
sinovial, que favorece su deslizamiento y
provee nutrición por imbibición a los
mismos.

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 Las poleas anulares A2 y A4 son las más
importantes biomecánicamente y siempre
deben ser conservadas o reconstruidas
cuando han sido lesionadas.
Una lesión completa en esta área causa la
incapacidad para flexionar tanto la
articulación interfalángica distal por
compromiso del FDP como de la
interfalángica proximal por compromiso
del FDS.
 Por lo estrecho del túnel osteofibroso y las
características de la irrigación es la más
compleja de reparar y con mayor índice de
complicaciones y secuelas.

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 Zona 3: Ubicada entre el comienzo del
túnel osteofibroso en el cuello de los
metacarpianos y el borde distal del
ligamento transverso del carpo, es decir,
en la palma de la mano.
 En esta zona además de los flexores se
encuentra la inserción proximal de los
músculos lumbricales en el FDP; los arcos
vasculares superficial y profundo y las
divisiones terminales de los nervios
mediano y cubital.
 Una lesión en esta zona puede
comprometer además de los flexores
alguna de estas estructuras que, por lo
tanto, deben ser también reparadas.
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 Zona 4: Corresponde al ligamento
transverso del carpo, es decir, la zona del
túnel carpiano.
 Este ligamento una verdadera polea de
reflexión cubre 9 tendones flexores y
superficialmente el nervio mediano.
 El abordaje, para la reparación de las
lesiones en esta área, incluye la sección
del ligamento transverso. Las lesiones de
los tendones flexores en esta área
incluyen casi inevitablemente la lesión del
nervio mediano.

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 Zona 5: Se extiende el límite distal de la
entrada del túnel carpiano con el borde
proximal del ligamento transverso hasta la
unión musculotendinosa en la unión del
tercio medio con distal del antebrazo.
 En esta zona los tendones flexores de los
dedos tienen un amplio recorrido, entre 60
y 70 mm y están acompañados de los
tendones flexores de la muñeca (flexor
carpo radial, flexor carpo ulnar y palmar
largo); de los nervios mediano y cubital; y
las arterias radial y cubital.
 Estructuras que deben ser evaluadas y
reparadas cuando están lesionadas.
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 Para el FPL, se reconocen tres zonas
específicas: T1, T2 y T3 y dos zonas
comunes con las anteriores, las
zonas 4 y 5.
La zona T1 está limitada por la polea
A2 del pulgar e incluye la inserción
del tendón FPL en la falange distal.
La zona T2 comienza en el cuello del
metacarpiano del pulgar y termina
en la parte distal de la polea oblicua,
la biomecánicamente más
importante en el pulgar.
La zona T3 corresponde al trayecto
profundo del FPL en la eminencia
tenar contorneando el trapecio y
pasando luego entre los dos
fascículos del flexor corto del pulgar
(FCP).

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 tenorrafia
 Durante los tres primeros días se
mantendrá el vendaje compresivo a fin de
evitar hematomas. La férula de yeso es
dorsal con flexión de muñeca entre 30 º y
las MCF a 40º y las interfalangicas a 40º.
Es una posición de relajación para el
aparato flexor.
 Al tercer día se quita el vendaje y si el
estado de la piel y el edema lo permiten
se realiza una férula adaptada a la
anatomía dorsal de la mano para proteger
las suturas y se decide que protocolo de
movilización asistida se realizará.
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 Protocolo de Kleinert
movilización semi pasiva- activa
 La movilización pasiva temprana inhibe la
formación de adherencias restrictivas,
ayuda a una cicatrización intrincica sinovial
y produce una reparación más eficaz
 Recomendado por mas que haya
compromiso neurovascular en zona 1 2 3
porque la flexión de las M.C.F protege las
suturas neurovasculares contra una tensión
excesiva, en cambio a nivel de la muñeca la
flexión puede perjudicar la reparación
nerviosa

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 Población:pacientes jóvenes y
adultos lucidos con capacidad y
animo para colaborar en el
tratamiento.

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 Etapa inicial de protección

 Tiempo: desde el tercer día a 3/4semanas

 Se confecciona una férula a 40 grados de flexión
de muñeca y MCF a 45 grados.
 Se realiza tracción de las bandas de goma desde
la uña de los dedos reparados en dirección al
tubérculo de escafoides, con poleas de reflexión a
la altura del pliegue proximal de la mano, así se
logra la flexión de IFP y la IFD.
 La extensión activa del dedo operado desplaza
sucesivamente la IFP y la IFD a fin de movilizar
los dos tendones flexores superficial y el
profundo

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 Explicación de los ejercicios y entrega de
documentación:
 Control del edema.
 Movilización de las articulaciones no afectadas.
 Régimen de movilizaciones con la férula (codo
en flexión y mano en
 pronación): 10 movilizaciones/hora,
 Extensiones activas del dedo hasta el límite del
bloqueo de la férula.
 Flexiones pasivas dejándose llevar por la
tracción.
 Uso nocturno con las bandas en tracción a la
flexión.

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 Etapa intermedia
 Tiempo: desde 3/4semanas a la sexta
 Se confecciona una muñequera y se continua con
la tracción de las bandas elásticas
 Ejercicios simples de prensión, inicio de
prensiones usuales poco exigentes con el dedo
lesionado.
 Colocar y sujetar (sin resistencia), agarrar y
soltar varios tamaños de clavijas y conos.
 Se comienzan con movimientos de tenodesis y
flexión activa suave.
 Trabajo de cicatriz

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 Etapa final
 No usa mas la férula

 Tiempo: desde la sexta semana a la 8

 Se inician los ejercicios de resistencia

suave
 El paciente gradualmente retoma sus
actividades normales hasta la semana 12,
a partir de entonces podrá realizar
actividades sin restricción alguna

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 Bibliografía
 Journal of American Academy of
Orthopaedic Surgeons
 Flexor tendon injuries: operative
technique. stickland
 Campbell cirugía ortopédica. Volumen la
mano
 Editorial Harcourt- Brace Año 1998
 Mano traumática urgencias y cirugía
secundaria Autor Merle
 Editorial Masson

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 Protocolo Duran
tecnica de movilización pasiva

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 Método Duran (1975):

 Los protocolos de reeducación pasiva están

inspirados en el Método Duran que, en 1975,
constata que un recorrido tendinoso de 3 a 5 mm
es suficiente para evitar la formación de
adherencia.
 Las ventajas de la movilización pasiva son:
-que es simple
-hay una baja incidencia de ruptura post-
operatoria

 Tiempos igual que la de kleinert

 No deslizamiento con bandas se le pide al
paciente que realice los movimientos
pasivamente
 Frecuencia de 10 veces por hora
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