GRADO EN FIFIOTERAPIA

TRABAJO FINAL DE GRADO

CURSO 2022/2023

PROTOCOLO DE DECANULACIÓN DE TRAQUEOSTOMÍA PARA

PREVENIR EL FRACASO EN EL PROCESO DE DECANULACIÓN DE
PACIENTES CON TRAQUEOSTOMÍA.

Título resumido: Protocolo decanulación de traqueostomía

Autor: Angelica Maria Rojas Carrero

e-mail principal de contacte: arojascarrero@gmail.com
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PROTOCOLO DE DECANULACIÓN DE TRAQUEOSTOMÍA

ANGELICA MARIA ROJAS CARRERO

ÍNDICE

ÍNDICE ................................................................................................................................ 1
Agradecimientos .............................................................................................................. 3
RESUMEN .......................................................................................................................... 4
Paraules clau ................................................................................................................... 4
ABSTRACT ......................................................................................................................... 5
Keywords ......................................................................................................................... 5
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA (“Estado del arte”) .................................................................. 6
Revisión bibliogràfica ...................................................................................................... 8
Materiales y Métodos ................................................................................................... 8
Síntesis de resultados de la revisión............................................................................. 9
Discusión y Conclusión de la revisión bibliográfica. .................................................... 19
PLAN DE ACTUACIÓN CLÍNICA ...................................................................................... 20
I – PLAN DE DIAGNÓSTICO ......................................................................................... 20
Objetivos del plan de diagnóstico ............................................................................... 20
Personas a las que afecta .......................................................................................... 20
Actuaciones y procedimientos del plan diagnóstico: ................................................... 21
Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final: ................................................. 24
II – PLAN TERAPÉUTICO ............................................................................................ 25
Objetivos clínicos del plan terapéutico ........................................................................ 25
Mecanismos para compartir las decisiones terapéuticas con la persona atendida...... 25
Discusión y conclusiones............................................................................................ 30
Previsión de reelaboración del plan de actuación ...................................................... 32
III - ÁRBOLES DE DECISIÓN CLÍNICA ......................................................................... 33
ANEXOS - ILUSTRACIONES, TABLAS Y GRÁFICOS..................................................... 34

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Tablas ............................................................................................................................ 34
Il·lustraciones ................................................................................................................. 36

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ANGELICA MARIA ROJAS CARRERO

Agradecimientos

En primer lugar, doy gracias a Dios por permitirme culminar otra etapa que sin duda alguna
enriquece mi vida personal y profesional.

Agradezco a mi esposo y a mis hijos la paciencia, el apoyo incondicional en este proceso el cual
han sido mi soporte para seguir adelante, estoy segura de que para ellos también es un logro
importante el cual marca la vida de cada uno de ellos, entendiendo que los sacrificios y las
esperanzas nunca se pierden cuando tenemos fe en nosotros mismos.
Sin lugar a duda agradezco a mi familia ausente pero presente siempre de corazón que ha sido un
apoyo incondicional en todas las etapas de mi vida y en esta mucho más.

Y como no agradecer a cada una de las personas que me han acompañado en este proceso, a la
escuela universitaria Gimbernat y a sus docentes que han sido claves en el proceso de formación
tanto profesional como personal, a mis amigas que me animaron a continuar en esta aventura que
finaliza con grandes aprendizajes y enseñanzas para mi vida.

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ANGELICA MARIA ROJAS CARRERO

RESUMEN
INTRODUCION: La traqueostomía (TQT) se requiere en el10 al 25% de pacientes con ventilación
mecánica prolongada (VMP) con el objetivo de facilitar su retiro, rehabilitación y recuperación de la
enfermedad crítica. El fracaso en el proceso de decanulación ocurre en el 28%, sin conocerse
claramente factores asociados

OBJETIVO: Analizar la evidencia científica sobre el manejo de taqueostomía y el proceso de

decanulación para definir los criterios a incluir en el proceso de decanulación.

RESULTADOS: Los criterios atener en cuenta para iniciar el proceso de decanulación son: causas
de la taqueostomía resueltas, deglución/fonación, no signos de dificultad respiratoria, tos efectiva,
aspiración secreciones 2 veces máx./8hrs, humidificación, requerimiento mínimo de oxígeno 28%,
balance muscular mayor a 3, no cirugías que requieran ventilación mecánica, pico flujo mayor 160lt.
Estos criterios definen el método de decanulación a utilizar , principalmente será la oclusión gradual
de la traqueostomia, con monitorización detallada durante el proceso para evitar fracasos.

CONCLUSIÓN: Los criterios utilizados son similares a los descritos en la literatura, es importante
monitorizar al paciente durante la decanulación para decidir continuar o suspender el proceso
teniendo en cuanta la presencia de signos de dificultad respiratoria, estado neurológico , ansiedad,
agitación, taquicardia, en la literatura no está descrito cuales podrían ser los fallos asociados, sin
embargo, pueden presentarse como consecuencia de: obstrucción de la vía aérea, disfagia, mala
elección de la cánula, VMP, estenosis traqueal. Actualmente no existen modelos para predecir éxito
del proceso de decanulación, por lo que se deben validar estrategias, mediante estudios de
investigación.

Paraules clau
Traqueostomía, Decanulación, Retiro de ventilación mecánica, tos, disfagia.

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ABSTRACT

INTRODUCTION: Tracheostomy (TQT) is required in 10 to 25% of patients with prolonged

mechanical ventilation (VMP) in order to facilitate their withdrawal, rehabilitation and recovery from
critical illness. Failure in the decannulation process occurs in 28%, without clearly knowing
associated factors.

OBJECTIVE: To analyze the scientific evidence on the management of tracheotomy and the
decannulation process to define the criteria to be included in the decannulation process.

RESULTS: The criteria to take into account to start the decannulation process are: resolved causes
of the tacheostomy, swallowing/phonation, no signs of respiratory distress, effective cough,
aspiration of secretions 2 times max./8hrs, humidification, minimum oxygen requirement 28 %,
muscle balance greater than 3, no surgeries that require mechanical ventilation, peak flow greater
than 160lt. These criteria define the decannulation method to be used, mainly the gradual occlusion
of the tracheostomy, with detailed monitoring during the process to avoid failures.

CONCLUSION: The criteria used are similar to those described in the literature, it is important to
monitor the patient during decannulation to decide to continue or suspend the process taking into
account the presence of signs of respiratory distress, neurological status, anxiety, agitation,
tachycardia, in The literature does not describe what the associated failures might be, however, they
can occur as a consequence of: airway obstruction, dysphagia, poor choice of cannula, VMP,
tracheal stenosis. Currently there are no models to predict the success of the decannulation process,
so strategies must be validated through research studies.

Keywords
Tracheostomy, Decannulation, Withdrawal of mechanical ventilation, cough, dysphagia.

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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA (“Estado del arte”)

INTRODUCCIÓN O JUSTIFICACIÓN

La conducta de llevar a un paciente a taqueostomía en UCI ha ido aumentado y se estima que

alrededor del 10-25% de los pacientes que ingresan a la UCI requieren de dicho procedimiento,
dentro de las causas principales está el uso de ventilación mecánica prolongada, la necesidad de
disminuir los días de estancia en UCI y a la vez mejorar el estado clínico y la supervivencia de estos
pacientes buscando mejorar el pronóstico clínico, favoreciendo él proceso de liberación del
ventilador hasta lograr la decanulación.

Debido a esto, es necesario que desde el punto de vista de la fisioterapia respiratoria se evalué la
posibilidad de retirar la traqueostomía en todos los pacientes, logrando las condiciones óptimas para
este proceso, y así mejorar y promover un mejor desempeño e integración de los pacientes a sus
actividades de la vida diaria hasta lograr una recuperación funcional previa o lo más cercano posible.
El proceso de decanulación consiste en evaluar las competencias de la vía aérea superior que
conlleva al retiro definitivo de una cánula de traqueostomía. La predicción de su éxito resulta
dificultosa debido al alto número de variables que intervienen y pueden afectar. Para conseguir este
objetivo, es fundamental contar con un protocolo adecuado en la institución de salud, que se sume
a un manejo multidisciplinario.

El fracaso en el retiro de la traqueostomía no está muy bien definido, pero si es importante tener en
cuenta factores asociados que permitan llevarnos a pensar que el paciente no es candidato al retiro
de esta. En la evidencia científica no hay muchos estudios que permitan conocer la frecuencia de
éxito en el proceso, que describa claramente los protocolos de manejo, ni estudios que permitan
observar cuales son los factores que determinan el fracaso en el proceso de decanulación. Trabajos
internacionales, muestran los criterios que se deben tener en cuenta para tomar la decisión de iniciar
el proceso y muestran el éxito del destete, pero sin atribuir una causa aparente.1,8

Es por esto por lo que ha surgido la necesidad de realizar un protocolo de manejo fisioterapéutico
de traqueostomía que incluya cuales son los criterios para tener en cuanta en dicho proceso y así
mitigar en lo posible el fracaso en el retiro de la taqueostomía.

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OBJETIVOS DE LA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Objetivo Principal

• Analizar la evidencia científica sobre el manejo de taqueostomía y el proceso de

decanulación.

Objetivos Secundarios

• Determinar los criterios a incluir en la de decanulación de traqueostomía para evitar el

fracaso en dicho proceso.
• Describir cuáles son los métodos más utilizados en el proceso de decanulación, y explorar
si hay relación con el porcentaje de éxito de este.
• Determinar cuáles son los factores asociados a fracaso en el proceso de decanulación; y
cuáles son las causas más frecuentes de fracaso en el procedimiento.

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Revisión bibliogràfica

Materiales y Métodos

ESTRATEGIA DE BUSQUEDA
Buscadores utilizados:
• Pubmed
• Cochrane
• UpToDate
• AARCC

Palabras claves:
• Traqueostomía
• Decanulación
• Liberación de la ventilación mecánica
• Tos
• Disfagia

Filtros de investigación:
Las ecuaciones de búsqueda utilizadas pueden ser consultadas en la tabla 1

Número de artículos encontrados: 44

SELECCIÓN DE ARTÍCULOS

Artículos descartados
• Criterios para descartar:
o Año de publicación: 5 artículos eran de mas de 10 años de publicación.
o No releváncia para el tema: 3 artículos
o Muestra insuficiente: 1 solo incluyeron 3 pacientes.

• Criterios para incluir: publicaciones de menos de 8 años ya que el tema no permite

búsquedas muy recientes.
,
Número final de artículos incluidos
• 35 incluidos

Detalle del proceso de búsqueda: Diagrama de flujo de la ilustración 1 de los anexos.

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Síntesis de resultados de la revisión

Análisis de la Bibliografía Incluida

Exposición de Resultados

El objetivo de llevar un paciente a traqueostomía es proveer y mantener una vía aérea permeable,
que permita además del apoyo ventilatorio, la higiene bronquial y así disminuir complicaciones de
la vía aérea.1,2

El uso de tubos de taqueostomía después de la liberación de la ventilación mecánica prolongada

es un paso importante en la recuperación de la enfermedad crítica y prolongada del paciente. Esta
conducta ha aumentado en pacientes de cuidado crítico y la tendencia muestra la necesidad de
trasladar los pacientes a las salas clínicas o a unidades de cuidado intermedio y así lograr reducir
costos hospitalarios, estancia en cuidado intensivo, mejorando la supervivencia; además, el uso de
la traqueostomía puede reducir el trabajo respiratorio durante la ventilación mecánica1,2
La necesidad de traqueostomía oscila entre el 10 y el 25 % y ha permitido que la estancia en las
unidades de cuidado intensivo sea cada vez menor.3

Hay trabajos que determinan si la traqueostomía temprana menor a 7 días se asocia con una
disminución en la duración de la ventilación mecánica y menor estancia en cuidado intensivo,
comparado con la taqueostomía tardía. En el 95% de los casos se logra un destete rápido cuando
es temprana y cuando es tardía alrededor del 65%, logrando disminuir la estancia en uci alrededor
de 6.25 días. Sin embargo, la taqueostomía temprana no se asoció con una reducción en la
mortalidad por todas las causas a corto plazo. Cuando se logra un destete de la ventilación
mecánica el paciente recibe una atención en salas clínicas, logrando un bienestar de tranquilidad y
apoyo familiar, que facilita el retiro de la traqueostomía, lo que genera un impacto positivo en la
calidad de vida de estos pacientes.4,6,7

La Traqueostomía se define como la apertura de la tráquea con el fin de introducir una cánula a
través de una incisión de la piel en el segundo, tercer y cuarto anillo traqueal. Es el tratamiento de
elección cuando hay situaciones de emergencia que comprometan la vida por imposibilidad de
intubación orotraqueal, en obstrucciones intrínsecas (cuerpos extraños, edema, tumores de laringe
y glotis), en obstrucciones extrínsecas (tumor en oro faringe, rinofaringe, esófago y tiroides), en
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica sometidos a ventilación mecánica
prolongada, trauma craneoencefálico y otros pacientes que requieran soporte ventilatorio

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prolongado, logrando así una disminución en la estancia en la unidades de cuidado intensivo,

extubación y destetes fallidos.6,7

El proceso de decanulación inicia cuando ya no se requiera la ventilación mecánica, ni medidas de

protección de la vía aérea; sin embargo, cabe resaltar que los pacientes que son sometidos a
ventilación mecánica prolongada tienen predisposición a la fatiga muscular y dificultad respiratoria,
y otras complicaciones relacionadas con la traqueostomía, por lo que la decanulación es un paso
importante en la recuperación de la enfermedad critica. Hay trabajos que muestran que la mortalidad
en los pacientes con traqueostomía que van a salas clínicas es mayor que los que permanecen en
cuidado intensivo hasta la decanulación. Pero hay estudios que proponen que el fracaso de la
decanulación en salas clínicas ocurre en pequeña proporción y particularmente en las primeras 24
horas. La mayoría de los pacientes que fracasaban era debido a abundante movilización de
secreciones, dificultad respiratoria, obstrucción de la vía aérea, disfagia, entre otros, lo que permite
concluir la importancia de una vigilancia juiciosa al menos en el periodo inicial.3.5,7,8,9,10

Clínicamente, los pacientes que son llevados a traqueostomía en la UCI pueden ser divididos en 2
grandes grupos: los que necesitan una traqueostomía por ventilación mecánica (VM) o destete
prolongado, y aquellos que la necesitan por incapacidad para manejar las secreciones respiratorias,
incluyendo aquellos con deterioro del nivel de consciencia secundario a daño cerebral. Esto nos
permitiría pensar que pacientes son susceptibles a tolerar adecuadamente un proceso de
decanulación. Hay estudios que muestran que dentro de los factores que influyen de forma
independiente en la decanulación fueron la edad, la presencia de secreciones en la vía aérea, la
existencia de enfermedad de moto neurona. Sin embargo, no hay muchos estudios que hagan
referencia en cuanto a las complicaciones derivadas del proceso de decanulación de traqueostomía,
ni de cuanto es el porcentaje de pacientes que se logran decanular con éxito. 3,7

La taqueostomía prolongada puede inducir muchas complicaciones tardías, incluido el

empeoramiento de la disfagia, sangrado, estenosis traqueal, granuloma, efectos secundarios
psicosociales entre otros, existe una amplia variabilidad en la práctica de los cuidados de
traqueostomia lo cual puede condicionar el proceso de decanulación y la falta de un protocolo
estandarizado aceptado universalmente, especialmente para pacientes con taqueostomía
prolongada genera demoras en la toma de decisión de iniciar un proceso de decanulación
generando aumento en las estancias de las unidades de cuidados intensivos y por consiguiente en
los centros hospitalarios. 7

Hay estudios que proponen realizar una valoración general a los pacientes en la cual tendremos
en cuenta aspectos, que nos podrían ir dando indicadores positivos para saber si el paciente es o
no candidato a realizar el proceso de decanulación, hemos recopilado varios de ellos, los cuales
se describen en el apartado de plan diagnóstico.

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1. Valorar el estado neurológico o estado de consciencia del paciente en los tres esferas:
tiempo, espacio y persona.
2. Verificar si es usuario de oxígeno suplementario y que dispositivo está utilizando: gafas
nasales, tienda de taqueostomía, cánulas de alto flujo.
3. Identificar qué tipo de traqueostomía tiene el paciente, si es una cánula convencional o
cánula de doble camisa con válvula fonatoria, si tiene balón o no.
4. El tipo de alimentación que el paciente requiere si esta con vía oral, sonda nasogástrica o
gastrostomía endoscópica percutánea PEG.
5. Determinar la técnica en que fue realizada la taqueostomía si fue quirúrgica o percutánea
para determinar el plan de higiene bronquial.
6. Valorar el estado de la estoma y si hay presencia de granulomas o no
7. Valorar el estado físico y funcional del paciente. 8

Diferentes métodos de decanulación han sido descritos incluyendo la oclusión gradual y progresiva
de la cánula de traqueostomía , disminución gradual del calibre de la cánula, decanulación bajo
fibrobroncoscopia, la cual es realizada por el equipo de otorrinolaringología o neumología previa
valoración del paciente. Así mismo se ha descrito que los pacientes fallan en el proceso de
decanulación en las primeras 24 horas sin determinar la causa aparente del fracaso, lo que dificulta
aún más el seguimiento de factores asociados. Ya que el procedimiento puede llevar a
complicaciones a corto y a largo plazo como infecciones de la estoma, traqueo bronquitis, oclusión
de la cánula por secreciones, estenosis subglótica, fistula traqueo esofágica, neumomediastino,
neumotórax y en ocasiones menos frecuentes la muerte. 7,8,11,13,14
De acuerdo con la literatura revisada a continuación, describimos el procedimiento y métodos de
decanulación que utilizaremos en el protocolo:

• SELECCIÒN DEL DISPOSITIVO

Si bien es cierto que la selección del dispositivo es echa por el médico es importante resaltar en qué
momento el fisioterapeuta puede colaborar con esta selección; dicha selección depende de la
expectativa que se tiene frente a la clínica del paciente y de su requerimiento a corto, mediano o
largo plazo, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

- Patología de base y pronóstico

- Características de la vía aérea (tamaño y forma)
- Tamaño, diámetro y curvatura del dispositivo
- Material del dispositivo: silicona flexible, polivinilo, polietileno, PVC.

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- SELECCIÓN INICIAL: Es realizada por el personal médico encargado, en caso de urgencia

y/o en salas de cirugía.

- SELECCIÓN PARA MANEJO PROLONGADO: Puede ser realizada por los fisioterapeutas
respiratorios conjuntamente con el médico intensivista en uci y/o el médico adjunto de planta,
teniendo en cuenta las necesidades del paciente y el plan terapéutico a seguir se define si
es una cánula convencional, si es una cánula fenestrada con balón, si es fenestrada sin
balón esto dependerá de las expectativas que se tengan frente al paciente; si se cree que
es un paciente que llevara la cánula por un tiempo menor de 6 meses se deberá colocar
una cánula convencional, si por el contrario es candidato a llevar la cánula por un tiempo
mayor de 6 meses, porque se sospecha de broncoaspiración o de necesitar nuevamente
ventilación mecánica, se colocara una cánula fenestrada con balón, en pacientes con
patología laríngea la cual va a requerir la cánula definitivamente por ejemplo laringectomía,
se colocara una cánula fenestrada sin balón para evitar problemas a nivel traqueal. 5,35

• METODOS

La literatura describe diferentes técnicas con las cuales se puede lograr el proceso de decanulación,
la cual debe ser ajustada de manera individual a cada paciente y concertada siempre con el equipo
médico, sin embargo, la evidencia científica nos muestra que los métodos más utilizados son los
siguientes; 5,8,9,11,13,20,22,

1. METODO N0 1: OCLUSIÓN GRADUAL O INTERMITENTE DE LA TRAQUEOSTOMÌA.

Este método incluye dos pasos:

OCLUSION PARCIAL: Se ocluye con un tapón la mitad (50%) del orifico de la traqueostomía y se
observa por 24 horas, previa higiene bronquial, según las necesidades del paciente y el estado en
que se encuentre, si tolera las 24 horas sin presentar ningún signo de dificultad respiratoria, se
pasara a oclusión total. Se debe colocar oxigeno por gafas nasales para garantizar una buena
oxigenación, controlando con pulsioximetria. El tiempo de éxito o fracaso es de 24 horas, pero se
debe hacer evaluación e higiene bronquial periódicamente mínimo cada 6 horas.

OCLUSION TOTAL: Se ocluye por completo el orificio y se vigila la tolerancia por 24 horas, con
seguimiento de su estado general e higiene bronquial periódica cada 6 horas como mínimo,
igualmente se coloca oxigeno por gafas nasales controlado con pulsioximetria. Si tolera sin
presentar ningún signo de dificultad respiratoria se retira la traqueostomía al día siguiente, previa
valoración y orden médica. Se debe colocar gafas nasales posteriormente a la decanulación para
garantizar una buena oxigenación, controlando con pulsioximetría.

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Otra alternativa que se describe en algunos estudios puede ser la oclusión intermitente prolongando
los períodos de oclusión, por ejemplo, ocluir dos horas en la mañana, dos horas en la tarde y así
sucesivamente aumentar el tiempo de oclusión y evaluar que no presente ningún signo de dificultad
respiratoria hasta completar las 24 hrs de oclusión total.

1. Las anteriores siempre van acompañadas de vigilar signos y síntomas respiratorios, estado
neurológico y/o de consciencia en las tres esferas como: tiempo (ej. Que día es hoy, en
que año estamos etc.), espacio(donde se encuentra en este momento, en el hospital, en
casa etc.) y persona (como se llama usted, cuantos años tiene etc.) que se describen en la
monitorización durante el proceso de decanulación. 5,8,11,13,20,22

2. METODO N0 2: REDUCCIÓN GRADUAL DEL DIAMETRO DE LA TRAQUEOSTOMÌA

- Se sugiere al médico cuando el paciente no tolera la oclusión total, para facilitar el

procedimiento de la decanulación, es decir que este método se utiliza cuando el primer
método ha fallado.
- Reemplazar la cánula por una de menor diámetro interno que permita la respiración por la
vía aérea superior. Es decir, si el paciente es portador de una cánula de taqueostomía
número 8 se deberá, reducir uno o dos números pasando a una cánula número 7 o 6 esto
dependerá de cada paciente.
- Si el paciente tolera el procedimiento sin aumentar el trabajo respiratorio puede iniciarse
nuevamente el método numero uno.
- Si tolera la oclusión total de la cánula 24 horas puede decanularse 5,8,20

3. METODO N0 3: OCLUSÓN Y RETIRO SIN ETAPAS ( también llamado retiro simple o de una)

En la literatura esta descrito, aunque no es de las primeras elecciones ya que se debe tener una
experticia mayor sobre el proceso de decanulación sin embargo en este protocolo cabe
mencionarlo, aunque no sea el método de elección principal. Para llevar a cabo este método el
paciente debe cumplir los siguientes criterios.

- El paciente debe tener estabilidad clínica 24-48 horas.

- Capacidad para proteger la vía aérea al desinflar el neumotaponador y tener tos eficaz.
- Hacer oclusión total 24 horas.
- Se debe vigilar la presencia de signos de obstrucción, dificultad o aumento del trabajo
respiratorio.
- Si tolera la oclusión con el neumotaponador desinflado en 24 horas retirar la cánula.

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- Si hay signos de dificultad respiratoria, suspender la oclusión total y sugerir

fibrobroncoscopia.
- Si ésta no explica la dificultad de la retirada hacer reducción gradual del diámetro de la
cánula.5.8,20,29

La monitorización durante la oclusión y decanulación para decidir continuar con el proceso se

debe enfocar en la evaluación de los criterios que se incluyan en el protocolo; se describen algunos
de ellos como el patrón respiratorio, aspecto general del paciente en cuanto a la frecuencia
respiratoria y/o signos de dificultad respiratoria (retracción supra e infraclavicular, intercostal,
abdominal, estridor laríngeo, etc.). Si presenta cianosis, diaforesis, agitación, nerviosismo y/o
ansiedad, taquicardia, hiper o hipotensión, en caso de presencia de dificultad respiratoria o de
alguno de los signos o síntomas mencionados anteriormente se debe tomar la decisión de
suspender o continuar con el proceso de decanulación y buscar las posibles causas de fallo en el
proceso.

En la literatura no está descrito cuales podrían ser los fallos asociados al proceso de decanulación,
sin embargo, pueden presentarse como consecuencia de:
- Presencia de obstrucciones de la vía aérea (tejido de granulación alrededor de la estoma,
estenosis subglótica sin resolver, traqueo malacia, etc.)
- Seguimiento inadecuado de la monitorización del paciente.
- Mala elección de la cánula (cánula inadecuada que en lugar de disminuir aumente la
resistencia al flujo de aire).
- Disfagia se asocia al fracaso en el proceso.
- Ventilación mecánica prolongada
- Realización de la taqueostomía tardía
- presencia de estenosis traqueal
- pH bajo y PaO2 alta

Estos son algunos de los factores que se describen en los diferentes estudios como posibles
causales de fallo en el proceso y los cuales tendremos en cuanta a la hora de valorar y decidir
continuar con el procedimiento de decanulación. Hay estudios que atribuyen el posible fracaso a
la sialorrea, por lo que estos pacientes requirieron la administración de anticolinérgicos o
neurotoxina A botulínica para disminuir la secreción salival y finalmente puedan tolerar una válvula
fonatoria que permita la oclusión total de la traqueostomía de forma continua durante 4 horas y así
ir progresando hasta tolera las 24 o más horas con la oclusión de la traqueotomía. Se definió
fracaso de la decanulación como la necesidad de reintubación dentro de las 48 horas posteriores
a la extracción del tubo.7 Los tubos de taqueostomía con succión subglótica se utilizaron de forma
rutinaria. Se utilizó oxigenoterapia de alto flujo, si las secreciones eran espesas y comprometían la
cánula para aportar una humidificación adecuada.7

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La humidificación en caliente es un aspecto fundamental del cuidado de la taqueostomía. La

taqueostomía evita los mecanismos normales de las vías respiratorias superiores para la
humidificación, filtración y calentamiento de los gases inspirados. Por lo tanto, debe existir una
estrategia de humidificación de 24 h para todos los pacientes con taqueostomía. Idealmente, la
ventilación mecánica requiere humidificación y esto se puede lograr a través de diferentes métodos
sin claras ventajas de uno contra el otro. Se recomienda que los pacientes ventilados deberían
tener un intercambiador de calor y humedad (HME) en el circuito, con solución salina nebulizada
en línea cada 4 a 6 h, para así mantener las propiedades de la vía aérea y evitar que las secreciones
se condensaran y obstruyeran la cánula de taqueostomía y condicionara el fallo en el proceso de
decanulación. 8,12,28,36

También se evaluó la fuerza de la tos antes y durante el proceso de la decanulación, de acuerdo

con el nivel de consciencia y estado cognitivo del paciente. Las modalidades de evaluación fueron
las siguientes: evaluación clínica, flujo máximo de tos (PCF) y flujo espiratorio máximo (PEF). Un
PCF > 100 L/min o PEF > 1,67 L/s mostró que el paciente tenía una buena capacidad de tos y podría
ser candidato a decanular. 7.8,10,16,17,19

De forma general para describir el proceso y procedimiento, en primer lugar debería tenerse en
cuanta los siguiente: se debe realizar la evaluación del paciente y cumplimiento de criterios de
decanulación de traqueostomia que se hayan definido, para decidir el inicio del proceso, teniendo
en cuenta que ya no existan las razones que llevaron a la traqueotomía, se evalúa la deglución y
fonación, signos de dificultad respiratoria, que el paciente tenga un buen mecanismo de tos (Grado
1 a 3 en la escala de efectividad de la tos tabla 2), que le permitan mantener la limpieza de la vía
aérea, la fracción inspirada de oxígeno (FiO2 ) debe ser la menor posible 28% ( 5 LPM), que se
encuentre en proceso de rehabilitación física y que no requiera nuevamente de cirugías, no de
ventilación mecánica (VM).

En diferentes revisiones se describen como método de elección disminuir el calibre del diámetro de
la traqueostomía y luego iniciar oclusión de la cánula progresivamente. Sin embargo, esta decisión
se debe ajusta a las necesidades individuales de cada paciente y al protocolo de cada institución
sanitaria. 14

Hay estudios que plantean dentro de los métodos de decanulación utilizar la ventilación mecánica
no invasiva en las unidades de cuidado intensivo, teniendo en cuanta que es un método efectivo
para la extubación orotraqueal, por lo que sugieren utilizar este método. Sin embargo, el éxito
en el proceso sigue siendo el mismo y no hay resultados que muestren que método es mejor y cual
facilita el proceso de decanulación ni otros factores asociados, estancia en uci, disminución en
hospitalizaciones, disminución en la necesidad de re canular nuevamente el paciente.8,10,11,14,28

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Hay estudios en diferentes países comparando la opinión entre el médico y el personal de

fisioterapia respiratoria para definir algunos criterios clínicos para tener en cuenta en el proceso de
decanulación como: la evaluación de la tos, el estado de consciencia, la disfagia, las secreciones
y la tolerancia a la oclusión de la traqueostomía. Llegando a la conclusión que estos factores se
han vuelto indispensables para llevar a un paciente al proceso de decanulación.28,30,31

En España se realizó un para determinar si la indicación de la taqueostomía condiciona las variables

predictoras del tiempo hasta la decanulación en pacientes críticos, este estudio mostro que el 90%
de los pacientes fueron decanulados con éxito siguiendo el protocolo que ellos definieron y 5
pacientes fracasaron en el destete; no encontraron ninguna variable asociada con el tiempo entre
destete de VM y decanulación, se estima que el fracaso en el proceso de decanulación es alrededor
del 28%.8,28

En la población pediátrica se estima que alrededor 0.2% de los pacientes requieren traqueostomía.
Históricamente la obstrucción aguda de la vía aérea superior por causas infecciosas o inflamatorias
era la indicación más común para llevar un paciente a traqueostomía, pero hoy en día debido a la
vacunación de la influenza esta indicación es mucho menos común. Es así mismo por lo cual
proceso de decanulación en la población pediátrica es diferente. 22

En comparación con los adultos, la taqueostomía pediátrica se asocia con tasas más altas de
mortalidad y fracaso en el proceso de decanulación, el cuál puede ser explicado por el grado de
complejidad médica en los niños que requieren taqueostomía. Estudios recientes informan que
algunos de los problemas relacionados con la falla en proceso de decanulación están relacionados
con taponamiento de la cánula por secreciones o decanulación accidental. 22,23

En cuanto al proceso de decanulación, la mayoría de los pacientes pediátricos son menos capaces
de informar dificultad respiratoria debido a la edad o a retrasos en el desarrollo. Adicionalmente, las
consecuencias de la decanulación fallida son probablemente más alta en pacientes pediátricos
debido a la falta de comunicación, las barreras del desarrollo y la anatomía de la vía aérea, otro
estudio identificó una tasa mayor de fracaso de la decanulación en pacientes con obstrucción de las
vías respiratorias superiores , lo que sugiere que los procesos de decanulación para este subgrupo
de pacientes deben realizarse en la unidad de cuidados intensivos. 22.23,24

Según el consenso clínico de la Asociación Estadounidense de Otorrinolaringología, Cirugía de

Cabeza y Cuello (AAO-HNS) Son criterios necesarios para una decanulación pediátrica segura:
Graduación del uso regular de ventilación mecánica, ausencia de eventos de aspiración conocidos
recientes, y una evaluación endoscópica de las vías respiratorias confirmando la ausencia de
patología de la vía aérea superior que podría estar enmascarado por el tubo de taqueostomía,

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oclusión seguro durante el día del tubo de taqueostomía durante varias semanas, tolerancia de una
válvula fonatoria Passy Muir (PMV), realización de una endoscopia del sueño inducida por fármacos,
y la realización de una de una polisomnografía con la cánula ocluida. 22.23,24

La pandemia de la enfermedad del síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS
CoV-2) (COVID-19) es una importante emergencia de salud pública. La enfermedad por coronavirus
2019 da como resultado un cuadro clínico de neumonía atípica, con diferente grado de severidad .
Alrededor del 5 % requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Alrededor del 2,3 % de los
pacientes positivos para COVID-19 requieren ventilación mecánica invasiva (VMI) a través de un
tubo endotraqueal, pero el porcentaje se eleva al 42% entre los pacientes críticos. El papel de la
taqueostomía en pacientes afectados por COVID-19 aún es confuso: se informan pocos datos sobre
las indicaciones, el momento, los resultados clínicos y el porcentaje de complicaciones.25 Se estimó
que, gracias a la taqueostomía, la duración de la estancia en la UCI se redujo en 14 días por
paciente. El tiempo medio de decanulación fue de 36 días desde la cirugía, pero los estudios aun
no describen los criterios específicos a tener en cuenta en el proceso de decanulación. 25

En cuanto al proceso de decanulación de los pacientes con COVID-19 se sugiere que el destete se
logra con reducciones progresivas de la presión de soporte mientras se encuentran en ventilación
mecánica, periodos regulares de desinflado del neumotaponador del tubo orotraqueal, uso de
estrategias de vocalización a través de válvulas unidireccionales, rehabilitación de la deglución y
promoción de la tos efectiva para lograr llevar las secreciones a la boca. Sin embargo, todos estos
pasos tienen el potencial de generar gotas y aerosoles cuando se está en un ventilador, por lo tanto,
el proceso de decanulación debe modificarse para avanzar solo a través de estas etapas una vez
que el paciente pueda tolerar la autoventilación. Aunque la reducción del tamaño de los tubos de
traqueostomía no es una práctica habitual, podría ser necesario para facilitar el destete de los
pacientes que no están progresando. Por lo que cada institución debe tener su propio protocolo de
decanulación adecuado a las necesidades de esta entidad patológica el cual refleje los
conocimientos, la experiencia y los recursos locales del equipo multidisciplinario para evitar
contaminación del personal que este a cargo de estos pacientes. 26,27

Diferentes estudios evidencian la importancia de tener un equipo multidisciplinario de taqueostomía

unificado y experimentado en todos los centros sanitarios que incluya profesionales como
enfermeras de taqueostomía, terapeutas del habla y el lenguaje, fisioterapeutas respiratorios,
especialistas en cuidados intensivos, médicos respiratorios y cirujanos de cabeza y cuello ya que
es fundamental para lograr el éxito en el proceso de decanulación. 11,13,28.

Para optimizar el proceso de decanulación es importante el antes durante y después del proceso
de decanulación realizar fisioterapia respiratoria general a todos los pacientes con el objetivo de
mantener la vía aérea permeable y así minimizar el riesgo de fracaso en dicho proceso y para ello

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se deberá incluir la higiene bronquial con técnicas como: hiperinsuflación manual, instalación de
solución salina si es necesario en el caso de condensación de las secreciones o tapones mucosos,
tos asistida manualmente o con dispositivos de tos asistida, aspiración de secreciones si es
necesario y ejercicios respiratorios entre otros. Este plan de intervención se deberá ajustar al
protocolo de fisioterapia respiratoria que cada centro sanitario tenga. 5,32,34,35

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Discusión y Conclusión de la revisión bibliográfica.

La taqueostomía es un procedimiento que puede beneficiar a muchos pacientes en cuidados

intensivos. Los estudios publicados recientemente demuestran una tendencia hacia la
consideración de una traqueostomía más temprana, lo que puede reducir la duración de la estancia.
Sin embargo, no se ha establecido un menor riesgo de mortalidad.22
El desarrollo de guías basada en la evidencia de traqueostomía podría facilitar la seguridad en el
proceso de decanulación, así como la costó efectividad en el manejo de estos pacientes.
Hay trabajos que describen los factores indicativos de éxito en la decanulación como la estabilidad
clínica y hemodinámica, el nivel de consciencia alerta y paciente colaborados, sin necesidad de
ventilación mecánica, sin dependencia de la humidificación, buen manejo de secreciones y ausencia
de broncoaspiración, así como los pasos más importantes en el proceso de decanulación fueron
desinflar el neumotaponador, permeabilidad de las vías respiratorias, evaluación de la deglución,
capacitación en manejo de secreciones y oclusión de traqueostomía. 8
La decanulación de la taqueostomía marca un punto importante en la rehabilitación hospitalaria
después de una enfermedad que suele ser frecuentemente moderada a grave. Marca el regreso a
la fonación que puede ser normal o casi normal dependiendo de las secuelas generadas por la
intubación orotraqueal con lo cual permite a los individuos una mejor comunicación, un mejor estado
o apariencia física, y la disminución de las posibles complicaciones de salud que pueda generar el
hecho de tener una traqueostomía 29
Si que es importante resaltar que hay varios estudios que muestran resultados satisfactorios en el
proceso de decanulación eficaz cuando han utilizado un protocolo estandarizado y ajustado a cada
institución incluyendo los criterios específicos a evaluar para iniciar dicho proceso.
Hay revisiones que se centran en buscar predictores óptimos para iniciar proceso de decanulación,
otras en identificar factores que puedan estar asociados al fracaso en el proceso y al final concluyen
que existe la necesidad de una investigación de mayor evidencia sobre el tema 29,
La traqueostomía en niños es diferente a la traqueostomía en adultos en cuanto a indicaciones y
tiempo de decanulación, aunque las complicaciones son similares, pero aun así falta evidencia
científica en cuanto al manejo de estos pacientes. 11,13,23,24

Una de las finalidades de llevar un paciente a traqueostomía es proveer y mantener una vía aérea
permeable, que permita además del apoyo ventilatorio, la higiene bronquial y así disminuir
complicaciones de la vía aérea. El uso de tubos de taqueostomía después de la liberación de la
ventilación mecánica prolongada es un paso importante en la recuperación de la enfermedad crítica
y prolongada del paciente. Es por esto que la participación de un equipo multidisciplinario en el
tratamiento de estos pacientes podria mejorar la calidad y la eficacia de la atención.8

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PLAN DE ACTUACIÓN CLÍNICA

I – PLAN DE DIAGNÓSTICO
Objetivos del plan de diagnóstico

Objetivo principal del plan de diagnóstico:

• Definir los criterios de inclusión para identificar que pacientes son candidatos a iniciar un
proceso de decanulación de traqueostomía.

Objetivos secundarios del plan diagnóstico:

• Describir cuál es el método utilizado en el proceso de decanulación.

• Determinar cuáles son los factores y o asociados a fracaso en el proceso de decanulación.

Personas a las que afecta

Personas que han de realizar las actuaciones

Equipo multidisciplinario que incluya; Fisioterapeutas especializados en fisioterapia

respiratoria con entrenamiento específico en el manejo de traqueostomía, enfermeras de
taqueostomía, terapeutas del habla y el lenguaje, especialistas en cuidados intensivos,
médicos Neumólogos 28

Personas sobre las que se han de realitzar las actuaciones

Pacientes que sean portadores de taqueostomía y no requieran de ventilación mecánica.

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Actuaciones y procedimientos del plan diagnóstico:

LLISTADO DE ACTUACIONES DIAGNÓSTICAS Y PROCEDIMIENTOS:

Anamnesis: exploración y valoración

La primera actuación seria explicarle al paciente en que consiste el proceso de decanulación
y posteriormente realizamos una valoración general en la cual tendremos en cuenta
aspectos, que nos podrían ir dando pistas para saber si el paciente es candidato o no a
realizar el proceso de decanulación.

1. Valorar el estado neurológico o estado de consciencia del paciente; es importante que el

paciente este consciente, alerta y para ello se evalúan las tres esferas: tiempo (ej. Que día
es hoy, en que año estamos etc.), espacio(donde se encuentra en este momento, en el
hospital, en casa etc.) y persona (como se llama usted, cuantos años tiene etc.)
2. Verificar si es usuario de oxígeno suplementario y que dispositivo está utilizando: gafas
nasales, tienda de taqueostomía, cánulas de alto flujo. Es indispensable evaluar el tipo de
dispositivo ya que esto nos da un indicador de la cantidad de oxígeno que está requiriendo
el paciente y por lo tanto si es candidato o no a iniciar el proceso; entre menos oxigeno
requiera mayor será las posibilidades de decanulación. En orden de menor a mayor flujo de
oxígeno será: gafas nasales (ideal para iniciar el proceso de decanulación), tienda de
traqueostomia (evaluar si requiere humidificación o no y si el aporte de oxígeno es igual o
menor al 28% y cánulas de alto flujo( el paciente no será candidato a decanularse ya que
reuniré un aporte de oxígeno alto mayor al 40- 50%)
3. Identificar qué tipo de traqueostomía tiene el paciente, el calibre de la taqueostomía, si es
una cánula convencional o cánula de doble camisa con válvula fonatoria, si tiene balón o no.
Dependiendo del tipo de taqueostomía nos da indicadores para saber si el proceso será más
fácil, un cánula convencional de gran calibre N0 8 o más puede generar resistencia en la vía
aérea lo cual dificulta el proceso de decanulación, una cánula con doble camisa y válvula
fonatoria, permite que el proceso seas más facial ya que la fonación será mejor lo cual nos
indica que el paciente está utilizando la vida aérea superior para respirar y nos facilitaría el
proceso, y sin tienen balón o no es importante ya que el inflado del balón puede retrasar el
proceso debido a la resistencia generada en la vía aérea.
4. El tipo de alimentación que el paciente requiere si esta con vía oral o esta con sonda
nasogástrica o esta con PEG. Es ideal que el paciente este con vía oral, en caso contrario
se evaluara en conjunto con logopedia el riesgo de broncoaspiración.

5. Determinar la técnica en que fue realizada la taqueostomía si fue quirúrgica o percutánea

para determinar el plan de higiene bronquial, si es quirúrgica la higiene bronquial se debe
realizar con mayor precaución por el riesgo a decanulación accidental y estenosis de la vía

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aérea, y si es percutánea en caso de decanulación hay menor riesgo de estenosis de la vía

aérea.
6. Valorar el estado de la estoma y si hay presencia de granulomas o no. La presencia de
granulomas dificulta el proceso de decanulación ya que genera estenosis de la vía aérea.
7. Valorar el estado físico y funcional del paciente. Es importante que el paciente tenga un
balance muscular mayor a 3 en la escala de MRC para iniciar el proceso de decanulación
los cual nos indicara que el paciente tiene adecuada fuerza muscular periférica para tolerar
el proceso de decanulación. 3,5,7,8,11,13

Mecanismos de decisión clínica compartida sobre los métodos diagnósticos:

La primera actuación es explicarle al paciente en que consiste el proceso de decanulación y
cuáles serían sus beneficios para el paciente, que riesgos podría tener el proceso de
decanulación , que efectos secundarios tiene el proceso, si falla porque podría ser y que
debemos hacer, el tiempo en la demora en realizar el proceso, y qué expectativas tiene el
paciente respecto al procedimiento.

Según la literatura para iniciar un proceso de decanulación debemos tener en cuenta los siguientes
aspectos. 3,5, 7,8,11,13,28

PROCESO DE DECANULACIÓN

Se entiende por traqueostomía a la apertura de la tráquea con el fin de introducir una cánula a través
de una incisión de la piel en el segundo, tercer y cuarto anillo traqueal.1,2

Los objetivos de la traqueostomía son:

• Mantener la vía aérea permeable que permita además el soporte ventilatorio y la higiene
bronquial.
• Disminuir complicaciones de la vía aérea.1,2,5

CRITERIOS PARA INICIAR EL PROCESO DE DECANULACIÒN

1. Que ya no existen las razones por las cuales el paciente fue llevado a traqueostomia.
2. EL paciente sea capaz de deglutir con seguridad y tenga la capacidad de fonación,
idealmente que no presente disfagia.
3. Que no presente signos de dificultad respiratoria.
4. Que el paciente se capaz de mantener la limpieza de la vía aérea llevando las secreciones
a la traqueostomía. Idealmente deber ser capaz de expulsarlas (Grado 1 a 3 en escala de

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efectividad de la tos; la cual se evaluará en estos pacientes con una prueba de flujo pico si
es posible tabla 2).
5. Que el requerimiento de aspiración de secreciones de la taqueostomía sea de 2 veces
máximo en un intervalo de 8 hrs.
6. Es ideal que el paciente tenga el mínimo aporte de oxígeno suplementario (FIO2 menor al
28% o 5L O2. )
7. Que no presente desacondicionamiento físico (balance muscular mayor a 3 tabla 3).
8. Que el paciente no requiera de cirugías próximas, debido a que nuevamente puede necesitar
ventilación mecánica.
9. Que la humidificación de la traqueostomia sea óptima para evitar tapones de moco.
10. Prueba de pico flujo (FFT):
La maniobra se realiza por la boca, con cánula de traqueostomía ocluida totalmente y
neumotaponador desinflado. El PFT normal se encuentra sobre 300 lt/mn. Un valor menor
160 lt/min se asocia a dificultad para eliminar secreciones, y por lo tanto riesgo de aparición
de complicaciones respiratorias (neumonía, atelectasia, insuficiencia respiratoria). Si registra
un valor por encima de 160 l/min y 270 lt/min se puede iniciar el proceso de decanulación.
Por debajo de este valor no se recomienda iniciar el proceso.2,3, 5,7,8,11.13,12,16.19,20.22,23,

23
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Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final:

Se incluirán los pacientes de los dos grupos de acuerdo con el cumplimiento o no de los criterios
definidos anteriormente, para iniciar un proceso de decanulación de taqueostomía y definir la
intervención en el grupo que si cumple criterios.

Se definen dos grupos

Grupo 1: Pacientes que no cumplen criterios para iniciar el proceso de decanulación.

Grupo 2: Pacientes que cumplen criterios de decanulación.

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II – PLAN TERAPÉUTICO
Objetivos clínicos del plan terapéutico

Objetivo principal del plan terapéutico:

• Decanular a los pacientes que hayan cumplido los criterios definidos para iniciar el proceso
de decanulación.

Objetivos secundarios del plan terapéutico:

• Evitar en cuanto sea posible el fracaso en la decanulación.

• Evaluar minuciosamente al paciente candidato a inicial el proceso de decanulación.
• Educar al paciente en las técnicas de fisioterapia respiratoria para optimizar el proceso de
decanulación
• Educar al paciente y sus cuidadores en el cuidado de traqueostomia domiciliaria a largo
plazo en el caso de los pacientes que no cumplan criterios para decanular.

Mecanismos para compartir las decisiones terapéuticas con la persona atendida

Una vez echa la valoración diagnostica se le informara y explicara al paciente y a sus familiares y/o
cuidadores si ha cumplido o no los criterios para iniciar el proceso de decanulación, cuál sería el
método que se ha acordado en conjunto con su médico tratante, cuales serían los beneficios de
lograr la decanulación de la taqueostomía y cuáles serían los riesgos en el proceso y finalmente
explicarle si pudiera haber fallas en el proceso que no permitieran realizar el retito definitivo de la
cánula de taqueostomía y cuál sería su intervención en caso de no lograr la decanulación.

Actuaciones terapéuticas del plan de acción

1. Plan terapéutico general común para todos los grupos:

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA GENERAL PARA LOS PACIETES DE LOS DOS GRUPOS

Cuidados de traqueostomía:

Los objetivos principales de estos cuidados son:

• Mantener la vía aérea permeable.
• Mantener la limpieza y evitar irritaciones, laceraciones e infecciones de la piel alrededor de
la estoma.

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• Mantener presiones del neumotaponador entre 25 – 30 CmH2O para prevenir lesiones de

la mucosa traqueal. Revisar la presión del neumotaponador en cada turno de enfermería
con un manómetro de presión y siempre que se haga algún procedimiento de
rehabilitación.1,2,5,19,35

MANEJO DE NEUMOTAPONADOR

• Si el paciente se encuentra en ventilación mecánica el neumotaponador debe permanecer

inflado y se debe verificar la presión.
• La presión del neumotaponador debe ser la mínima posible sin que aparezca fuga
manteniendo la presión entre 25 y 30 cmH2O. La presión debe ser medida con el medidor
de presión.
• El neumotaponador debe permanecer inflado si existe algún riesgo de broncoaspiración por
alteración neurológica o por trastorno de deglución o disfagia.
• Solo en procesos de rehabilitación se realizarán cambios en la presión del neumotaponador.
(esto debe quedar registrado en las notas de fisioterapia Respiratoria)
• Recordar siempre desinflar el neumotaponador durante las pruebas de oclusión.5,8, 19,35

HIGIENE BRONQUIAL

• HIPERINSUFLACIÓN MANUAL

Maniobra que se realiza con una bolsa de reservorio (Ambú) con el fin de hiperoxigenar al paciente,
previamente a la aspiración por traqueostomía para facilitar la eliminación de secreciones de
manera más efectiva. 5,32,34,35
Se realiza :
– Previo a la higiene bronquial
– Cuando exista resistencia al paso de la sonda.
– Tos ineficaz

Está contraindicado:
– Aumento de la presión intracraneal
– Neumotórax
– Barotrauma
– Angina inestable
– Alteración Hemodinámica
– Arritmias
– Bullas

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• TOS (MANIOBRAS ALTERNATIVAS DE ESPIRACION FORZADA)

Se realiza a partir de la capacidad pulmonar total (CPT).
Se debe completar con asistencia manual mediante la compresión del tórax y/o el epigastrio
(contracción abdominal). El paciente capaz de expulsar las secreciones fuera de traqueostomía no
será necesaria la aspiración. 5.8,16,18,35

• ASPIRACIÓN
Con respecto a este procedimiento se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
– Se debe hiperoxigenar e hiperinsuflar los pulmones antes y después de realizar la
aspiración, para evitar complicaciones como disminución de la SaO2, ansiedad, sensación
de ahogo o cianosis periférica, aumento de la frecuencia cardiaca.
– Es muy importante mantener la cánula libre de secreciones, por lo que la aspiración se debe
realizar según necesidad.
– Siempre deben utilizarse sondas y guantes estériles si no se cuenta con sistemas de
aspiración cerrada.
– Si se tuviera que aspirar la nariz o la boca, es importante conocer que primero se aspira el
estoma, después la nariz y por último la boca; evitando las infecciones cruzadas y
cumpliendo el principio de lo más limpio a lo más sucio.
– Se recomienda una sonda flexible, de punta redonda y cerrada con orificios de succión
laterales.
– La sonda no debe sobrepasar la cánula de traqueostomía, 10 cm en adultos, para evitar el
trauma repetido de la mucosa traqueal.
– Una fisioterapia respiratoria previa, bien aplicada, que movilice las secreciones hasta la
cánula facilita la aspiración de las secreciones que no se puedan toser. 32,34,35

2. Plan terapéutico específico para el grupo 1:

Teniendo en cuenta que este grupo de pacientes no son el objetivo principal del estudio solo se
realizara educación en las técnicas de higiene bronquial descritas anterior mente para realizarlas
en casa, tanto al paciente como al cuidador.

3. plan terapéutico específico para el grupo 2:

Una vez hemos evaluado y echo el diagnostico de cuáles son los pacientes candidatos para iniciar
el proceso de decanulación de acuerdo con el cumplimiento de los criterios mencionados
anteriormente se iniciará el proceso:

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De acuerdo con la revisión de la literatura hemos escogido que le método principal que utilizaremos
en estos pacientes será la oclusión gradual de la traqueostomia.

Es importante tener en cuenta la monitorización del paciente durante el proceso de oclusión y

decanulación para decidir continuar con el proceso el cual se describe a continuación:

MONITORIZACIÓN DURANTE LA OCLUSIÓN Y DECANULACIÓN PARA DECIDIR CONTINUAR

CON EL PROCESO.

Pasos a tener en cuenta para evitar el fracaso de la decanulación

• Patrón respiratorio y aspecto general: frecuencia respiratoria y/o signos de dificultad

respiratoria (retracción supra o infra clavicular, intercostal, abdominal) estridor, etc.).
• Palidez, cianosis, sudoración, agitación, nerviosismo, alteración de la consciencia,
taquicardia, híper o hipotensión, ansiedad.
• En presencia de dificultad respiratoria o de algunos de los signos o síntomas mencionados
anteriormente se debe suspender el proceso de decanulación y buscar las posibles causas
de fallo en el proceso.
• Se definió como fracaso la necesidad de requerir nuevamente la recanulación 48 hrs
posterior a la decanulación. 3.8,11,13,15

1. OCLUSION PARCIAL: Se ocluye con un tapón la mitad (50%) del orifico de la traqueostomía
y se observa por 24 horas, previa higiene bronquial, según las necesidades del paciente y
el estado en que se encuentre, si tolera las 24 horas sin presentar ningún signo de dificultad
respiratoria, se pasara a oclusión total. Se debe colocar oxigeno por gafas nasales para
garantizar una buena oxigenación, controlando con pulsioximetria. El tiempo de éxito o
fracaso es de 24 horas, pero se debe hacer evaluación e higiene bronquial periódicamente
mínimo cada 6 horas. Se debe tener en cuenta la monitorización durante la oclusión para
definir si pasa al siguiente nivel descrita anteriormente.

2. OCLUSION TOTAL: Se ocluye por completo el orificio y se vigila la tolerancia por 24 horas,
con seguimiento de su estado general e higiene bronquial periódica cada 6 horas como
mínimo, igualmente se coloca oxigeno por gafas nasales controlado con pulsioximetria. Si
tolera sin presentar ningún signo de dificultad respiratoria se retira la traqueostomía al día
siguiente, previa valoración y orden médica. Se debe colocar gafas nasales posteriormente
a la decanulación para garantizar una buena oxigenación, controlando con pulsioximetría.
Se debe tener en cuenta la monitorización durante la oclusión para definir si pasa al siguiente
nivel descrita anteriormente. Si el paciente no tolera la decanulación total se debe plantear

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la opción del método N0 2 de reducción del diámetro de la traqueotomía y volver a empezar

con el método N0 1 oclusión parcial de la traqueostomia.3,5,8.11,13

DECANULACIÓN

Una vez el paciente haya tolerado 24 horas de oclusión total de la traqueostomía sin presencia de
signos de dificultad respiratoria (diaforesis, taquipnea, disnea, mal patrón respiratorio, desaturación)
y que sea capaz de toser, fonar y deglutir, se procede a la retirada de la cánula de traqueostomía,
se informara al médico intensivista quien realiza el retiro de la cánula con la asistencia de la
fisioterapeuta y la enfermera.

Se definió como decanulación exitosa que el paciente no requiera nuevamente la cánula de

traqueotomía 48 hrs después de haber sido decanulado. De lo contrario sería una decanulación
fallida o no exitosa y el paciente deberá volver a su sistema de oxígeno previo al proceso o el que
necesite según pulsioximetria y plantear nuevos objetivos según sea el caso.3.8,9,29,35

FALLOS EN EL PROCESO DE DECANULACIÓN

En la literatura no está descrito cuales podrían ser los fallos asociados al proceso de decanulación,
sin embargo, pueden presentarse como consecuencia de:
- Presencia de obstrucciones de la vía aérea (tejido de granulación alrededor de la estoma,
estenosis subglótica sin resolver, traqueo malacia, etc.)
- Seguimiento inadecuado de la monitorización del paciente.
- Mala elección de la cánula (cánula inadecuada que en lugar de disminuir aumente la
resistencia al flujo de aire).
- Disfagia se asocia al fracaso en el proceso.
- Ventilación mecánica prolongada
- Realización de la taqueostomía tardía
- presencia de estenosis traqueal
- pH bajo y PaO2 alta
- En caso de fallo se debe realizar fibrobroncoscopia. 1.8,11,13,20,22

CIERRE DEL ESTOMA

- Generalmente cierra espontáneamente en unos días.
- El personal de enfermería da recomendaciones y educar a los familiares en su cuidado y
limpieza.5,35

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Discusión y conclusiones.

La decanulación de la taqueostomía es un punto significativo en la rehabilitación hospitalaria

después de una enfermedad frecuentemente grave. Marca el regreso a la fonación normal o casi
normal, con mejor comunicación, mejor estado físico, favorece la disminución de las posibles
complicaciones de salud asociada al hecho de tener una taqueostomía.

La toma de decisiones clínicas sobre distintos aspectos de los cuidado de los pacientes con
traqueostomia muchas veces se basan en la evidencia de la práctica clínica, pues hemos visto que
la literatura aun es escasa y la realización de estudios controlados aleatorizados como se ha podido
evidenciar es difícil quizás por la complejidad del manejo de los pacientes traqueostomzados.5 los
pacientes portadores de traqueostomia prolongada aún se ven más afectados ya que pueden
presentar complicaciones asociadas como disfagia, granulomas, efectos psicosociales entre otros,
los cuales podrían retrasar aún más el proceso de decanulación, es por esto que es importante
realizar un protocolo para intentar mitigar estos factores asociados y así lograr una decanulación
temprana.

Si que es importante resaltar que cada vez los centros hospitalarios tienen en cuanta protocolos
más estandarizados y ajustados a cada hospital en cuantos a los procesos de decanulación de
estos pacientes, ya que es de vital importancia para estos pacientes la liberación de la taqueostomía
lo cual les permite una autonomía en el desarrollo de sus actividades personales y en el entorno
social.

Lo que sí está claro y lo describen varios artículos es que en el proceso se requiere de personal
especializado en los cuidados de pacientes con taqueostomía, lo cual involucra un equipo
multidisciplinario conformado por médicos intensivitas, otorrinos, neumólogos según corresponda,
fisioterapeuta respiratoria, enfermera y terapeuta del habla y del lenguaje; la participación de este
equipo en el tratamiento de estos pacientes podría mejorar la calidad de vida y la eficacia de la
atención. 8

Es importante en el proceso diagnostico que se realiza a los paciente, tener en cuenta aspectos
que se van a evaluar en la anamnesis para hacer un cribaje inicial de los posibles candidatos a
decanular, dentro de esos aspectos podemos incluir; el estado neurológico, el tipo de técnica en
que fue realizada la traqueostomia si es quirúrgica o percutánea, identificar el tipo de cánula que el
paciente es portador, si en convencional o fenestrada, con válvula fonatoria, el estado físico y
funcional del paciente, y el algunos artículos mencionan la importancia de una evaluación
psicológica.

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Dentro de la búsqueda realizada encontramos varios criterios que pueden ser más sensibles y
específicos para la decanulación como oclusión del tubo de traqueostomía, evaluación de la
permeabilidad de las vías respiratorias, evaluación de la deglución, evaluación del estado de
consciencia, evaluación de la efectividad de las tos, evaluación de pico flujo, desacondicionamiento
físico, las saturación de oxígeno entre otros, los cuales se han descrito en el apartado de criterios
para iniciar un proceso de decanulación.

En el plan terapéutico en necesario describir cuáles son los métodos de decanulación que se van
a utilizar para tener claro como iniciar el proceso y si falla algún método cual es el paso a seguir
para poder continuar con el proceso; los métodos que se incluyen en este trabajo son: la oclusión
gradual e intermitente de la traqueostomia, sería la primera opción para iniciar con todos los
pacientes después de que se haya realizado la valoración inicial y se confirme que cumple los
criterios para el proceso, si falla este método la segunda opción sería la reducción gradual del
diámetro de la traqueostomia, se describe otro método que es oclusión o retiro sin etapas aunque
este método se describe pero no sería una opción en nuestro protocolo ya que se debe tener muy
claro que el paciente no fracasara en el proceso y que será un éxito la decanulación y para esto se
debe tener una experticia en el manejo y cuidados de traqueostomia para evitar fallas en el proceso
y recanulaciones.

Es clave para el éxito en la decanulación de la traqueostomia ser estrictos en el uso del protocolo
que se haya destinado utilizar para hacer evaluación muy ajustada y juiciosa de los pacientes y así
lograr disminuir el fallo en el fracaso de la decanulación, si bien es cierto tampoco hay estudios que
evidencien cuales son esos factores asociados al fracaso en el proceso de la decanulación y esto
puede deberse a que la tasa de fallo en el proceso es relativamente baja al rededor del 10% 9
algunos de los factores descritos asociados con el fallo, son problemas en la deglución, mal manejo
de secreciones, el estado psicológico del paciente, obstrucción de la vía aérea, seguimiento
inadecuado en la monitorización del paciente, el uso de ventilación mecánica prolongada, la
realización tardía de la traqueostomia entere otros, en este caso se recomida realizar una
fibrobroncoscopia para confirmar la presencia de alguno de estos factores y determinar el plan de
actuación.

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PROTOCOLO DE DECANULACIÓN DE TRAQUEOSTOMÍA

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Previsión de traslación de las conclusiones a la práctica clínica

Este protocolo de decanulación serviría para que cualquier profesional en fisioterapia respiratoria
pueda evaluar y definir si un paciente es o no candidato al retiro de la traqueostomia y pueda llevar
a cabo este proceso con el menor riesgo posible de fracaso. Así mismo podrá definir el plan de
actuación de acuerdo con los resultados obtenidos.

Previsión de reelaboración del plan de actuación

Este protocolo se deberá actualizar cada año como mínimo con el objetivo de establecer cambios
de acuerdo con la evidencia científica reciente de manera que pueda aportar estrategias y métodos
diferentes de intervención o de disminución de riesgos en el proceso de decanulación de
taqueostomía.

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PROTOCOLO DE DECANULACIÓN DE TRAQUEOSTOMÍA

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III - ÁRBOLES DE DECISIÓN CLÍNICA

Traqueostomía

No require ventilación mecánica prolongada

Causas de TQT resueltas
Deglución/fonación
No SDR
Tos efectiva (secciones a la TQT)
Cumple criterios para iniciar decanulación Aspiración secreciones 2/8hrs
Humidificación
O2 mínimo 28%
MRC mayor a 3
No Cx que requieran VM
Pico flujo mayor 160lt
NO SI
Grupo 1 Grupo 2

Selección del método

Médico Evaluar la vía aérea
con fibrobroncoscopia.

Método 1 : Oclusión Gradual TQT

Traqueostomia por
largo tiempo. Paciente consiente, No SDR
Tos efectiva
Secreciones controladas
Flujo pico mayor 160L

Recomendaciones de
cuidados en el manejo de
Tolera oclusión total de la NO
traqueostomia en domicilio. traqueostomía por 48 Hrs

SI Método 2: Reducción diámetro TQT

y se vuelve a realizar el método 1

Decanulación

Exitosa SI No requiere recanulación

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PROTOCOLO DE DECANULACIÓN DE TRAQUEOSTOMÍA

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NO Recanulación de TQT 48hr después de

la decanulación.
ANEXOS - ILUSTRACIONES, TABLAS Y GRÁFICOS

Tablas

Buscador
Ecuación de búsqueda
(Búsqueda nº)
PubMed (1) Search: tracheostomy decannulation
("tracheostomy"[MeSH Terms] OR "tracheostomy"[All Fields] OR
"tracheostomies"[All Fields]) AND ("decannulate"[All Fields] OR
"decannulated"[All Fields] OR "decannulating"[All Fields] OR
"decannulation"[All Fields] OR "decannulations"[All Fields])

PubMed (2) ("tracheostomy"[MeSH Terms] OR "tracheostomy"[All Fields] OR "tracheostomies"[All

Fields]) AND ("patient discharge"[MeSH Terms] OR ("patient"[All Fields] AND
"discharge"[All Fields]) OR "patient discharge"[All Fields] OR "release"[All Fields] OR
"released"[All Fields] OR "releases"[All Fields] OR "releasing"[All Fields]) AND
("respiration, artificial"[MeSH Terms] OR ("respiration"[All Fields] AND "artificial"[All
Fields]) OR "artificial respiration"[All Fields] OR ("mechanical"[All Fields] AND
"ventilation"[All Fields]) OR "mechanical ventilation"[All Fields])
PubMed (1) Search: tracheostomy decannulation protocol
("tracheostomy"[MeSH Terms] OR "tracheostomy"[All Fields] OR
"tracheostomies"[All Fields]) AND ("decannulate"[All Fields] OR
"decannulated"[All Fields] OR "decannulating"[All Fields] OR
"decannulation"[All Fields] OR "decannulations"[All Fields]) AND
("protocol"[All Fields] OR "protocol s"[All Fields] OR
"protocolized"[All Fields] OR "protocols"[All Fields])

Cochrane (1) Tracheostomy Decannulation

UpToDate (1) Tracheostomy Decannulation
AARC Clinical practice guidelines tracheostomy
Tabla 1: ecuaciones de busqueda utililizada

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FLUJO PICO CON LA

GRADOS DESCRIPCIÓN
TOS (FPtos)
1 Capacidad normal > 270 - L/min

Capacidad para toser por sí solo, pero con

2 dificultad. Requiere valoración y seguimiento 160 – 269 L/min
por la terapeuta

3 Tos débil. Requiere asistencia manual 100 – 159 L/min

4 Tos inefectiva. Requiere asistencia mecánica < 100 L/min

Incapacidad para toser. Requiere técnicas

No logra movilizar el
5 invasivas para la eliminación de secreciones
flujómetro
(ver protocolo succión naso-oro-traqueal)
Tabla 2. Tomado de Servera E, Sancho J, Zafra MJ, Marín J and John R. Secretion Management Must Be Considered
When Reporting Success or Failure of Noninvasive Ventilation. Chest 2003; 123:1773-1774

Tabla 3. Escala de Daniels. Tomado de manual de Fisioterápia Básica del aparto locomotor I, Ester Bergel Petit, Sónia
Ferrés Puigdevall, Agustín Lorente Lafuente, Lluïsa Porte Carrera, Escuela Universitária de Enfremería y Fisioterápia
Gimbernat, Bellaterra, 2020.

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PROTOCOLO DE DECANULACIÓN DE TRAQUEOSTOMÍA

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Il·lustraciones

PubMed UpToDate AARC Cochrane

Localitzats: N= 32 Localitzats: N= 5 Localitzats: N= 5 Localitzats: N= 4
Inclosos: N= 26 Inclosos: N=2 Inclosos: N= 3 Inclosos: N= 4
Identificados

Total art. localitzats (amb

duplicats)
N= 44

Total art. localitzats (sense Duplicats exclosos

duplicats) N= 2
N= 42
Screening

Exclosos per tipus d’estudi

Total art. analitzats per inadequat
abstract N= 14
N= 15

Exclosos per criteris

exclusió:
1- Retractació: N: 0
Elegibilidad

2- Año de publicación: 5
3- No rellevància para el
tema: 3
4- Muestra insuficiente:
Total art. inclosos per a 1
Lectura Crítica
N= 20

Cerques manuals i altres

fonts
Altres articles rellevants
Inclusión

N= 0

Total articles inclosos:

N= 35

Il·lustración 1: Diagrama de flujo de los artículos localizados e incluidos en la revisión

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PROTOCOLO DE DECANULACIÓN DE TRAQUEOSTOMÍA

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