CAJA NACIONAL DE SALUD
REGIONAL LA PAZ
HIS – VIACHA
HISTORIA CLÍNICA
Nombre: Pedro Yujra Flores Hijos: 4 (3 mujeres, 1 varón)
Sexo: Masculino Fuente de información: Directa – Confiable
Edad: 68 años Servicio: Cirugía
Fecha de nacimiento: 28 – 11 - 1955 Sala: Internación Varones Cirugía
Ocupación actual: Trabajos en metal Cama: 6
Procedencia: Provincia Maco Cápac - San Pablo de Fecha de Internación: 31-01-2024 21:00 pm
Tiquina – La paz Fecha de Historia Clínica: 31-01-2024
Dirección: Zona Villa Dolores F, Calle D, #137
Motivo de internación:
- Cirugía programada
Historia de la enfermedad actual
Paciente con cuadro clínico de 5 años de evolución caracterizado por presentar tortuosidades venosas en
miembro inferior derecho, el año 2019 acude a policlínico donde se le realizan estudios complementarios dando
pase a su programación de cirugía la cual es suspendida por la pandemia, el paciente refiere haberse ido al
campo retornando en agosto de 2023, acude a nutricionista donde le indican realizar caminatas, en dichas
caminatas paciente refiere dolor en MMII y en el mes de noviembre de ese mismo año acude a su policlínico
donde es transferido a nuestra institución y se solicita estudios complementarios con cardiología, siendo así que
el 11 de enero paciente cuenta con valoración cardiológica con resultados aceptables dando vía libre a la
programación de su cirugía para la fecha de 01 de febrero del presente año, actualmente el paciente acude a
servicio de emergencia para su valoración y posteriormente pase a sala de internación de cirugía varones a la
espera de su cirugía.
Antecedentes Personales patológicos:
Internaciones:
- 1958 por hernia inguinal derecha
- 2004 absceso perianal secundario a hemorroides en hospital de clínicas.
- 2015 lipoma en región lumbar en HIS Viacha
- 2019 prostatectomía en el hospital obrero
Antecedentes de enfermedades importantes:
- HAS desde el 2019
- Dislipidemia desde el 2019
- Artritis gotosa desde hace 1 mes
Antecedentes de enfermedades de la niñez: No refiere
Antecedentes quirúrgicos: Prostatectomía, drenaje quirúrgico de absceso, lipoma en región lumbar
Antecedentes traumáticos: No refiere
Antecedentes transfusionales: donador una sola vez el año 1973
Alergia: No refiere
Medicamentos que usa:
- Enalapril maleato 10 mg c/12 horas
- Gemfibrizilo 600 mg c/24 horas
- Alopurinol 300 mg c/24 horas
- ibuprofeno 400 mg
- Diclofenaco sódico 1% en gel
Antecedentes personales no patológicos:
Hábitos higiénicos:
- lavado de dientes diario, dos veces al día
- ducha dos veces por semana
- lavado de manos 2 veces al día.
Deportes: No refiere
Alimentación: A predominio de carbohidratos
Diuresis: 6 veces al día
Catarsis: 1 vez al día
Profesión u ocupación actual y anterior: Fabricación de ventanas de aluminio - jubilado
Antecedentes de inmunización: esquema PAI No refiere, Vacuna Covid 3 dosis
Grupo sanguíneo: ORH+
Tabaquismo: No refiere
Alcoholismo: No refiere
Otras toxicomanías: mascado de coca 3 veces por semana
Antecedentes familiares:
Padre: fallecido de 50 años por NAC
Madre: fallecida de 50 años por artritis
Hermanos: 2: 1 fallecido por NAC a los 3 años, 1 vivo sin enfermedad aparente
Hijos 3 hijas mujeres, 1 hijo varón en aparente buen estado de salud
Anamnesis por sistema:
Aparato cardiovascular: No refiere síntomas
Aparato Respiratorio: No refiere síntomas
Aparato digestivo: No refiere síntomas
Aparato urinario: No refiere síntomas
Sistema nervioso: No refiere síntomas
Aparato osteomuscular: dolor en M.I izquierdo
Metabólico nutricional: No refiere síntomas
Hematología: No refiere síntomas
Inmunología: No refiere síntomas
Examen físico general
Peso: 106 Kg
Talla: 1.63 cm
IMC: 39,9
Biotipo: brevilíneo
Facies: facie compuesta
Actitud: decúbito dorsal
Piel y mucosas: normocoloreadas bien hidratadas
Estado general: en buen estado general
Signos Vitales:
PA: 140/100 mmHg
PAM media:113.3 mmHg
Sao2: 93%
FC: 63 lpm
FR: 22 rpm
Examen físico segmentario
Cabeza: Cráneo normocéfalo simétrico, no se palpan depresiones ni abultamientos, cabellos con alopecia difusa,
no se observan ni se sienten cicatrices.
Cara: simétrica con mímica conservada, con presencia de melanodermias propios de la edad.
Ojos: Cejas pobladas y bien implantadas en cabeza, cuerpo y cola, parpados con abertura palpebral simétricos y
conservados, pestañas bien implantadas, movimiento ocular y eje visual conservado, agudeza visual a cuenta
dedos conservado, reflejo pupilar, fotomotor consensual, y de acomodación conservado, pupilas isocóricas,
campos visuales conservados.
Oídos: pabellones auriculares simétricos bien implantados, conducto auditivo externo permeable, no se palpan
zonas ni puntos dolorosos
Nariz: pirámide nasal simétrica, huesos propios de la nariz bien implantados con tabique nasal central, fosas
permeables.
Boca: labios simétricos, comisura labial simétrica, mucosa oral normocoloreada, paladar duro y blando integras y
lengua móvil de característica saburral, con presencia de prótesis dental.
Laringe: voz, tono y timbre conservado.
Cuello: inspección: cuello simétrico, con movilidad conservada, sin presencia de ingurgitación yugular
Palpación: no se palpan adenomegalias ni zonas dolorosas.
Pulmones:
Inspección: tórax simétrico, dinámico, con movimientos respiratorios conservados.
Palpación: movimientos de amplexión y amplexación apical y respiración laringotraqueal conservadas, no hay
ruidos adventicios.
Percusión: Claro pulmonar.
Auscultación: Murmullo vesicular conservado, respiraciones bronquiales y respiración laringotraqueal
conservada, no hay ruidos adventicios.
Corazón:
Inspección: área cardiaca simétrica, latidos cardiacos y choque de punta no visible.
Palpación: latido cardiaco palpable, sin frémitos.
Percusión: matidez cardiaca conservada
Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, sin presencia de sobreagregados.
Abdomen:
Inspección: abdomen globoso a expensas de TCS, región lumbar se evidencia cicatriz de aproximadamente 7 cm.
Palpación: abdomen blando depresible no doloroso a la palpación superficial y no doloroso a la palpación
profunda sin datos de irritación peritoneal
Percusión: matidez hepática conservada y sonoridad abdominal conservada.
Auscultación: ruidos hidroaéreos normoactivos.
Aparato urinario:
Palpación: no se palpan puntos dolorosos ureterales superiores ni medios
Percusión: puño percusión bilateral negativo.
Extremidades: simétricas con tono y trofismo conservados, sin edemas, presenta tortuosidades venosas en
miembro inferior derecho, cara posterior y medial anterior
Sistema nervioso: Glasgow 15/25 (M:6, V:5, O:4), orientado en tiempo, espacio y persona, coherente, fluente,
comprensible, atento, colaboradora en el interrogatorio, sin alucinaciones y/o visuales ni auditivas, con memoria
a corto y largo plazo conservados.
Diagnóstico clínico:
- Varices en MI der.
- HAS
- Dislipidemia
- Artritis gotosa
