El Cuestionario de Salud SF-36 español: una década

de experiencia y nuevos desarrollos

Gemma Vilaguta / Montse Ferrera / Luis Rajmilb / Pablo Rebolloc /Gaietà Permanyer-
Miraldad / José M. Quintanae /
Rosalía Santed / José M. Valderasa / Aida Riberad / Antonia Domingo-Salvanya / Jordi
a

Alonsoa,f /
por los investigadores de la Red-IRYSS*
a
Unidad de Investigación en Servicios Sanitarios. Institut Municipal d'Investigació Mèdica (IMIM-
IMAS). Barcelona. España.
b
Agència d'Avaluació de Tecnologies i Recerca Mèdica (AATRM) de Catalunya. Barcelona.
España.
c
Unidad de Investigación en Resultados de Salud. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario
de Asturias. Oviedo. España.
d
Unidad de Epidemiología. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Vall d'Hebron.
Barcelona. España.
e
Unidad de Investigación. Hospital de Galdakao. Vizcaya. España.
f
Universitat Autònoma de Barcelona (UAB). Barcelona. España.

(The Spanish version of the Short Form 36

Health Survey: a decade of experience
and new developments)

Resumen Abstract
Objetivo: El Cuestionario SF-36 es uno de Objective: The Short Form-36 Health Survey
los instrumentos de Calidad de Vida (SF-36) is one of the most widely used and
Relacionada con la Salud (CVRS) más evaluated generic health-related quality of life
utilizados y evaluados. Tras una década de (HRQL) questionnaires. After almost a
uso este artículo revisa críticamente el decade of use in Spain, the present article
contenido, propiedades métricas y nuevos critically reviews the content and metric
desarrollos de la versión española. properties of the Spanish version, as well as
Métodos: Revisión de los artículos indizados its new developments.
en Medline (PubMed) y en las bases de Methods: A review of indexed articles that
datos IBECS e IME que han utilizado la used the Spanish version of the SF-36 was
versión española del cuestionario. Se performed in Medline (PubMed), the Spanish
seleccionaron los artículos con información bibliographic databases IBECS and IME.
sobre modelo de medida, fiabilidad, validez y Articles that provided information on the
sensibilidad al cambio del instrumento. measurement model, reliability, validity, and
Resultados: Se encontraron 79 artículos, 17 responsiveness to change of the instrument
de los cuales describían características were selected.
métricas del cuestionario. En el 96% las Results: Seventy-nine articles were found, of
escalas superaron el estándar propuesto de which 17 evaluated the metric characteristics
fiabilidad (α de Cronbach) de 0,7. Las of the questionnaire. The reliability of the SF-
estimaciones agrupadas obtenidas por 36 scales was higher than the suggested
metaanálisis fueron superiores a 0,7 en standard (Cronbach's alpha) of 0.7 in 96% of
todos los casos. El SF-36 mostró buena the evaluations. Grouped evaluations
discriminación entre grupos de gravedad, obtained by meta-analysis were higher than
correlación moderada con indicadores 0.7 in all cases. The SF-36 showed good
clínicos y alta con otros instrumentos de discrimination among severity groups,
CVRS. El SF-36 predijo mortalidad y detectó moderate correlations with clinical indicators,
mejoría tras la angioplastia coronaria, la and high correlations with other HRQL
cirugía de hipertrofia prostática benigna o la instruments. Moreover, questionnaire scores
ventilación domiciliaria no invasiva. Los predicted mortality and were able to detect
nuevos desarrollos descritos (puntuaciones improvement due to therapeutic interventions
basadas en normas, la versión 2, el SF-12 y such as coronary angioplasty, benign
el SF-8) mejoraron sus propiedades métricas prostatic hyperplasia surgery, and non-
y su interpretación. invasive positive pressure home ventilation.
Conclusiones: El SF-36, conjuntamente con The new developments (norm-based scoring,
las nuevas versiones desarrolladas, es un version 2, the SF-12 and SF-8) improved
instrumento muy adecuado para su uso en both the metric properties and interpretation
investigación y en la práctica clínica. of the questionnaire.
Palabras clave: SF-36. Calidad de vida Conclusions: The Spanish verion is a suitable
relacionada con la salud. Validez. Fiabilidad. instrument for use in medical research, as
Cuestionarios. well as in clinical practice.
Keywords: SF-36. Health-related quality of
life. Validity. Reliability. Questionnaires.

Correspondencia: Jordi Alonso. IMIM-IMAS.

Doctor Aiguader, 80. 08003 Barcelona. España.
Correo electrónico: jalonso@imim.es

Recibido: 31 de marzo de 2004. Aceptado: 22 de noviembre de 2004.

Introducción

El cuestionario de salud SF-36 fue desarrollado a principios de los noventa, en Estados Unidos,
para su uso en el Estudio de los Resultados Médicos (Medical Outcomes Study, MOS)1. Es una
escala genérica que proporciona un perfil del estado de salud y es aplicable tanto a los
pacientes como a la población general. Ha resultado útil para evaluar la calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS) en la población general y en subgrupos específicos, comparar
la carga de muy diversas enfermedades, detectar los beneficios en la salud producidos por un
amplio rango de tratamientos diferentes y valorar el estado de salud de pacientes individuales2.
Sus buenas propiedades psicométricas, que han sido evaluadas en más de 400 artículos3, y la
multitud de estudios ya realizados, que permiten la comparación de resultados, lo convierten en
uno de los instrumentos con mayor potencial en el campo de la CVRS.

Algunas de estas razones impulsaron a realizar la adaptación para su uso en España. Desde la
primera publicación de este proceso de adaptación4, el SF-36 y su versión reducida de 12
ítems, el SF-12, se han convertido en un instrumento muy útil en la evaluación de resultados en
nuestro medio. Tras casi una década de experiencia de muchos investigadores españoles es
necesario hacer un balance sobre las potencialidades y las realidades del cuestionario. En este
artículo se revisan el contenido del cuestionario, el proceso de su adaptación al español y las
evidencias sobre sus características métricas. También se hace una valoración sobre las
aplicaciones y las limitaciones detectadas, así como un resumen de los desarrollos novedosos
del cuestionario que intentan superarlas.

Contenido del SF-36

El Cuestionario de Salud SF-36 está compuesto por 36 preguntas (ítems) que valoran los
estados tanto positivos como negativos de la salud. Se desarrolló a partir de una extensa
batería de cuestionarios empleados en el MOS, que incluían 40 conceptos relacionados con la
salud2. Para crear el cuestionario, se seleccionó el mínimo número de conceptos necesarios
para mantener la validez y las características operativas del test inicial. El cuestionario final
cubre 8 escalas, que representan los conceptos de salud empleados con más frecuencia en los
principales cuestionarios de salud, así como los aspectos más relacionados con la enfermedad
y el tratamiento2.

Los 36 ítems del instrumento cubren las siguientes escalas: Función física, Rol físico, Dolor
corporal, Salud general, Vitalidad, Función social, Rol emocional y Salud mental.
Adicionalmente, el SF-36 incluye un ítem de transición que pregunta sobre el cambio en el
estado de salud general respecto al año anterior. Este ítem no se utiliza para el cálculo de
ninguna de las escalas pero proporciona información útil sobre el cambio percibido en el estado
de salud durante el año previo a la administración del SF-365.

Hay 2 versiones del cuestionario en cuanto al período recordatorio: la «estándar» (4 semanas)

y la «aguda» (1 semana). El cuestionario está dirigido a personas de ≥ 14 años de edad y
preferentemente debe ser autoadministrado, aunque también es aceptable la administración
mediante entrevista personal y telefónica5. La consistencia interna no presentó diferencias entre
los cuestionarios autoadministrados y los administrados mediante entrevista5.

Desarrollo de las versiones españolas del SF-36

La traducción al español del cuestionario ha sido descrita con detalle4. Se siguió un protocolo
común en los países participantes en el proyecto internacional de adaptación del cuestionario
original, el International Quality of Life Assessment (IQOLA)6,7. El cuestionario original
desarrollado en Estados Unidos fue traducido al español por 2 personas bilingües cuya lengua
materna era el español. Cada uno de ellos realizó una traducción independiente de los ítems
del cuestionario y de las opciones de respuesta. Además, puntuaron la dificultad de traducción
en una escala de 0 (ninguna dificultad) a 100 (extremadamente difícil). Posteriormente, los
traductores se reunieron con el investigador principal (J.A.) para acordar una traducción común,
debatir las diferencias y documentar las posibles alternativas y las decisiones tomadas. La
traducción consensuada se entregó a 2 evaluadores que puntuaron su calidad en una escala
de 0 (totalmente inadecuada) a 100 (perfecta), según 3 criterios: claridad, utilización de
lenguaje común y equivalencia conceptual. A partir de sus valoraciones se consensuó una
traducción directa preliminar que se entregó a 2 nuevos traductores, cuya lengua materna era
el inglés norteamericano. Éstos obtuvieron una nueva versión en inglés (traducción inversa),
que fue comparada con la versión original para evaluar la equivalencia conceptual.
Posteriormente, se realizó una reunión con los autores de las versiones ya disponibles en otros
países en la que se trató de armonizar el contenido del cuestionario. Finalmente, se realizaron
estudios piloto con diversos grupos de pacientes crónicos para valorar la comprensión y la
factibilidad de administración del cuestionario.

Antes de producir la versión definitiva del cuestionario, se llevó a cabo un estudio empírico de
calibración de sus opciones de respuesta, que demostró la ordinalidad de éstas, esto es, la
validez de su ordenación o secuencia, y una gran equivalencia con la versión original
americana4,7.

Los investigadores del proyecto IQOLA se esforzaron por intentar mantener la comparabilidad
de las diferentes versiones al adaptar culturalmente los ítems. Así, en el caso de actividades
físicas regulares concretas, seleccionaron actividades culturalmente apropiadas que capturaran
de forma adecuada el gasto global de energía involucrado en la actividad y, al mismo tiempo,
representaran la utilización de las mismas partes del cuerpo y pudieran llevarse a cabo
indistintamente por mujeres y varones. Por ejemplo, la actividad de jugar al golf (ítem PF02) de
la versión original se tradujo por ir en bicicleta en Italia y Holanda, caminar por el bosque o por
jardines en Suiza, y caminar durante más de 1 h en España8.

Asimismo, hay una versión en catalán que fue desarrollada a partir de la española, mediante
una doble traducción y consenso entre los traductores y el equipo investigador. También hay
una versión en eusquera, obtenida siguiendo un método muy similar al descrito para la versión
española, y que ha mostrado su factibilidad y validez9.

Puntuación de las escalas

Las escalas del SF-36 están ordenadas de forma que a mayor puntuación mejor es el estado
de salud. La tabla 1 contiene el número de ítems incluidos en las diferentes escalas del
cuestionario, así como una breve descripción del significado de puntuaciones altas y bajas5.
Para el cálculo de las puntuaciones, después de la administración del cuestionario, hay que
realizar los siguientes pasos:
1. Homogeneización de la dirección de las respuestas mediante la recodificación de los 10
ítems que lo requieren, con el fin de que todos los ítems sigan el gradiente de «a mayor
puntuación, mejor estado de salud».

2. Cálculo del sumatorio de los ítems que componen la escala (puntuación cruda de la escala).

3. Transformación lineal de las puntuaciones crudas para obtener puntuaciones en una escala
entre 0 y 100 (puntuaciones transformadas de la escala).

Así pues, para cada dimensión, los ítems son codificados, agregados y transformados en una
escala que tiene un recorrido desde 0 (el peor estado de salud para esa dimensión) hasta 100
(el mejor estado de salud) (tabla 1). En caso de que falte información, si se han contestado al
menos el 50% de los ítems de una escala, los autores recomiendan sustituir cualquier ítem
ausente por el promedio de los ítems completados de ésta. En caso contrario (más del 50% de
ítems no contestados), la puntuación de dicha escala no se debería calcular. Además el
cuestionario permite el cálculo de 2 puntuaciones sumario, la componente sumario física (PCS)
y la mental (MCS), mediante la combinación de las puntuaciones de cada dimensión (tal como
se detalla a continuación).

Los estudios de análisis factorial realizados en diferentes muestras americanas5,10,11, y sobre

muestras representativas de la población general de 9 países europeos del proyecto IQOLA12,13,
demostraron que las 8 escalas definen 2 componentes principales de salud, la componente
sumario física (PCS) y la mental (MCS). Los pasos principales de los algoritmos de cálculo de
las puntuaciones de las 2 medidas sumario son: a) estandarización de las 8 escalas del SF-36
con la media y la desviación estándar (DE) de la población general; b) ponderación de las
escalas aplicando los pesos factoriales obtenidos en un análisis de componentes principales,
y c) agregación de las escalas y transformación para obtener una media de 50 y una DE de 10
en la población general.

Las puntuaciones de 0 a 100 de las escalas del SF-36 han sido ampliamente utilizadas y gozan
de popularidad por la traducción directa de sus máximo y mínimo a el mejor y el peor de los
estados de salud posibles. Sin embargo, los autores proponen para las nuevas componentes
sumario del SF-36 las puntuaciones basadas en normas, cuya principal ventaja es que los
resultados son directamente interpretables respecto a la población de referencia14. Así,
puntuaciones superiores o inferiores a 50 indican mejor o peor estado de salud,
respectivamente, que la media de la población de referencia.

Los investigadores del proyecto IQOLA6 evaluaron y compararon 2 maneras de calcular las
puntuaciones sumario en otros países: a) algoritmos de cálculo específicos para cada país,
o b) algoritmos de cálculo estándar, derivados de la población general americana15. Se observó
una concordancia muy elevada entre los 2 tipos de cálculo de las puntuaciones (correlaciones
superiores a 0,98), por lo que se recomienda, en estudios nacionales, el uso de algoritmos de
cálculo específicos que facilite la interpretación respecto a la población general del propio país
y de los algoritmos de cálculo estándar en estudios internacionales, para permitir la
comparación directa entre países. En ese caso, las puntuaciones sumario deberán
interpretarse en relación con los valores obtenidos en la población general de Estados Unidos.

Métodos

Se realizó una revisión de la bibliografía nacional e internacional sobre la versión española del
SF-36. Para ello, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en la base de datos Medline
(PubMed) de los términos conjuntos «SF-36» o «SF36», y «Spanish» o «Spain», incluyendo
también este último como término del tesauro por estar explícito en el árbol temático de
localización geográfica. También se realizó una búsqueda de los términos «SF-36» o «SF36» o
«calidad de vida» en todos los índices de la base bibliográfica española IBECS, y de «SF-36» o
«SF36» en la base de datos del IME (título, descriptores y texto libre). La búsqueda se llevó a
cabo el 14 de julio de 2004.

Propiedades métricas evaluadas

Siguiendo los criterios de evaluación de instrumentos de CVRS del Medical Outcome Trust16,
se recogieron los datos sobre la fiabilidad (consistencia interna y reproducibilidad), el modelo
de medida, la validez de constructo y la sensibilidad al cambio. Fueron recogidos los
coeficientes α de Cronbach y de correlación intraclase (CCI), que evalúan la consistencia
interna y la reproducibilidad test-retest, respectivamente. Para el α de Cronbach, se ha
establecido el valor 0,7 como punto de corte mínimo para comparaciones de grupos, y el de 0,9
para comparaciones individuales17. El CCI tiene un rango de 0 (ninguna concordancia) a 1
(concordancia perfecta), y un valor superior a 0,75 se considera como acuerdo excelente18.
Para estudiar el modelo de medida se recogieron los resultados de análisis factoriales. La
validez de constructo fue evaluada mediante comparaciones de grupos previamente definidos
con diferencias esperables en CVRS, y correlaciones del SF-36 con indicadores clínicos y con
otros cuestionarios de CVRS. La convergencia interna y discriminante de los ítems se evalúan
mediante las correlaciones de cada uno de los ítems con la dimensión a la que teóricamente
representan y con el resto de las escalas, respectivamente. El porcentaje de éxito de
escalamiento es una medida resumen que consiste en la proporción de ítems dentro de una
escala que presentan correlaciones más elevadas con su propia escala que con las del resto
del cuestionario. El tamaño del efecto (TE) es un estimador de la magnitud del cambio y se
calcula como la diferencia entre las medias (antes y después de la intervención) dividida por la
DE antes de la intervención19,20:

TE = (m1 - m2)/s1

El tamaño del efecto traduce los cambios a una unidad de medida estándar que permite la
comparación entre diferentes medidas: 0,20 (pequeño), 0,5 (moderado) y 0,80 (grande)20,21.

Metaanálisis

Se obtuvo una estimación conjunta del coeficiente de consistencia interna a partir de un

metaanálisis de los coeficientes α de Cronbach de los estudios evaluados. Se evaluó la
heterogeneidad entre los diferentes estudios mediante el test de la χ 2, fijando un riesgo α de
error de tipo I de 0,10 para determinar la significación del estadístico (en lugar del habitual valor
de 0,05 debido al bajo poder de esta prueba cuando el número de estudios es pequeño)22.
Según el resultado del test de heterogeneidad, se reportan los estimadores sumarios del
metaanálisis a partir del modelo de efectos fijos de Mantel-Haenszel o del modelo de efectos
aleatorios DerSimonian and Laird23.

Resultados

Se identificaron 93 artículos, de los que fueron excluidos 13 por ser realizados con otras
versiones en castellano (principalmente versiones hispanas de Estados Unidos), y uno por
haber utilizado una versión modificada ad hoc24. De los 79 artículos restantes, mediante
evaluación del título y el sumario, se identificaron 11 que evaluaban alguna de las
características métricas del cuestionario4,12,13,25-32. Dado que no se detectó ningún estudio
longitudinal específicamente diseñado para evaluar las características métricas, se incluyeron
también los 6 estudios longitudinales detectados33-38 que valoraban la capacidad predictiva de
mortalidad del SF-36, y/o tratamientos de eficacia demostrada para estimar la sensibilidad al
cambio. En total, se recogió información de 17 artículos, realizados sobre 15 estudios
diferentes, de los cuales 7 estaban publicados en revistas españolas. La tabla 2 contiene una
breve descripción de los diferentes estudios seleccionados, que fueron llevados a cabo tanto en
la población general (5 artículos) como en pacientes con diferentes trastornos (12 artículos).
Los artículos están ordenados según el ámbito poblacional. De los 15 estudios evaluados, 9 de
ellos eran transversales, 4 eran longitudinales con evaluación de la calidad de vida antes y de
spués de una intervención terapéutica y los 2 restantes eran estudios observacionales de
seguimiento. En 7 de los artículos se proporcionaron estadísticos descriptivos sobre la
distribución de las escalas, 9 proporcionaron información sobre la fiabilidad, 9 evaluaron la
validez del cuestionario y, adicionalmente, 4 de los artículos seleccionados permitían evaluar la
sensibilidad al cambio (tabla 2).
Fiabilidad

En la tabla 3 se detallan los resultados de fiabilidad del cuestionario evaluada a partir de los
coeficientes α de Cronbach (consistencia interna) y los CCI (reproducibilidad).

En la mayoría de los estudios, el coeficiente de consistencia interna α de Cronbach superó el

valor mínimo recomendado para las comparaciones de grupos (α de Cronbach = 0,7) en todas
las escalas, excepto en la Función social. Las escalas Rol físico, Función física y Rol emocional
obtuvieron los mejores resultados de fiabilidad y en la mayoría de ocasiones superaron el valor
de 0,90, límite recomendado para las comparaciones individuales.

Con el fin de obtener una estimación conjunta del coeficiente α de Cronbach de cada escala a
partir de todos los estudios, se llevó a cabo un metaanálisis para cada una de las escalas
utilizando siempre el modelo de efectos aleatorios23, dado que se observó heterogeneidad entre
los estudios en todos los casos. Las estimaciones conjuntas obtenidas a partir del metaanálisis
de los coeficientes α de Cronbach fueron ≥ 0,9 para las escalas Función física, Rol físico y Rol
emocional. Las estimaciones conjuntas del resto de las escalas superaron el valor de 0,7.

La reproducibilidad del cuestionario se evaluó mediante la comparación de las puntuaciones

medias obtenidas en las 2 administraciones del cuestionario (t de Student) y el cálculo de los
CCI en el estudio realizado en pacientes con enfermedad coronaria estable. Las puntuaciones
medias de la administración inicial y la realizada a las 2 semanas fueron muy similares, con una
diferencia marginalmente significativa para la dimensión de Función física (-3,7; p = 0,04). Los
CCI fluctuaron entre 0,58 en la escala de Rol emocional y 0,99 en la escala de Rol físico4 (tabla
3).

Éxito de escalaje y efectos suelo y techo

En la tabla 4 se muestran las características de la distribución de las puntuaciones (correlación

ítem-dimensión, éxito de escalaje [%], efecto suelo [%] y efecto techo [%]). La consistencia
interna de los ítems evalúa si éstos tienen correlaciones elevadas con la escala a la que
teóricamente representan. Se recomiendan valores de las correlaciones superiores a 0,439. Las
correlaciones de los ítems con su propia escala fueron superiores al límite mínimo
recomendado en los 2 estudios que evaluaron la consistencia interna de los ítems25,29. El éxito
de escalaje fue del 100% para todas las escalas en los 2 estudios que evaluaron esta
propiedad25,29, excepto para la escala de Función social del estudio de pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (56%).

El efecto suelo del cuestionario fue inferior al 15% para todas las escalas en la mayoría de los
estudios, excepto en las escalas de Rol físico y Rol emocional de la muestra de pacientes con
EPOC25 y la de pacientes con una posible cardiopatía isquémica29, donde fueron superiores al
17,5%. El valor máximo observado fue del 33,0%. El efecto techo fue inferior al 15% para las
escalas de Función física, Salud general, Vitalidad y Salud mental en la mayoría de estudios.
Sin embargo, se mantuvo elevado en el resto de las escalas, en especial para las escalas Rol
físico y Rol emocional. La versión 2 del SF-36, que se describe al final del capítulo, intenta
solucionar este problema de las 2 escalas de rol aumentando el número de categorías de las
opciones de respuesta de sus ítems40.

Modelo de medida y validez de contenido

El análisis factorial de componentes principales sobre la muestra de 9.151 individuos de la

población general13 cumplió las hipótesis previas de 2 factores, físico y mental. Tal y como se
esperaba, las escalas de Función física, Rol físico y Dolor corporal tuvieron correlaciones más
elevadas con la componente física (r ≥ 0,74), y las escalas Salud mental, Rol emocional y
Función social se correlacionaron más con la componente mental (r ≥ 0,62). Las escalas Salud
general y Vitalidad mostraron correlaciones significativas con ambas componentes principales.
Este patrón factorial demostró ser estable en diferentes países y en submuestras según grupos
de edad y sexo13. El análisis de ecuaciones estructurales realizado sobre la misma
muestra12 confirmó las relaciones previamente hipotetizadas entre los ítems del SF-36 y las
escalas a las que pertenecen. Los resultados también sugerían un buen ajuste para el modelo
considerando dos factores de orden 2 que podían ser interpretados como Salud física y mental,
si bien se obtenía un mejor ajuste considerando un factor de orden 2 adicional que podía ser
considerado como Bienestar general.

En 3 de los estudios evaluados27,29,31 se llevaron a cabo análisis factoriales descriptivos de los

ítems del cuestionario. Al menos 5 de las 8 escalas propuestas por los autores del cuestionario
original mostraron una correspondencia muy precisa entre los factores y las escalas en cada
uno de los estudios, aunque estas 5 escalas no fueron siempre las mismas en todos los
análisis.
Validez de constructo

En el estudio sobre 1.250 individuos de la ciudad de Santander27, los individuos de la población

general con alguna enfermedad crónica de larga evolución y los que habían consultado
recientemente a un médico tenían puntuaciones más bajas, de forma significativa, en todas las
escalas del cuestionario. Como se esperaba, se observó una peor percepción del estado de
salud en las mujeres para todas las escalas, con diferencias estadísticamente significativas
para las escalas de Función física, Rol emocional, Salud mental, Vitalidad y Dolor corporal. Las
escalas de Vitalidad, Salud general, Dolor corporal y Función física mostraron correlaciones
negativas significativas con la edad. Se observó también una correlación negativa
estadísticamente significativa entre el cuestionario de salud mental General Health
Questionnaire (GHQ) y las 8 escalas del SF-36 (tabla 4).

En la muestra de 185 pacientes con una posible cardiopatía isquémica29 se confirmaron las
hipótesis previas, de tal manera que las puntuaciones de las escalas Función física y Salud
general empeoraban conforme aumentaba el número de enfermedades adicionales
(comorbilidad) o el número de factores de riesgo, y las mujeres mostraron peores resultados en
todas las escalas excepto Dolor corporal. Además, los pacientes con una puntuación ≥ 6 en la
versión de 28 ítems del GHQ obtuvieron también peores resultados en todas las escalas del
SF-36.

En el estudio de 321 pacientes con EPOC25, la asociación entre las puntuaciones del SF-36 y
las medidas de función respiratoria siguieron el patrón de jerarquía esperado. Las correlaciones
más altas se obtuvieron entre el SF-36 y el cuestionario específico sobre el impacto de los
problemas respiratorios St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) (0,30-0,81). El valor
absoluto de correlación de las escalas del SF-36 con la disnea fue intermedio (rango, 0,19-
0,50), superior al rango de correlaciones observado con el VEMS (0-0,44), si bien éstas fueron
significativas para 6 de las 8 escalas. En este mismo estudio, las puntuaciones medias de las
escalas físicas mostraron un gradiente claro y diferencias significativas según el nivel de
gravedad clínica.

Se evaluó también la validez del SF-36 en la muestra de pacientes con asma28 y se observaron
diferencias significativas respecto a la calidad de vida según la gravedad del asma en todas las
escalas excepto Rol emocional. Se observaron correlaciones significativas con el VEMS para
todas las escalas, excepto Rol físico y Rol emocional.

Cabe destacar que las correlaciones de las puntuaciones del cuestionario con las variables
fisiológicas y clínicas fueron moderadas o bajas, y siempre mayores con las medidas clínicas
(p. ej., la disnea, la capacidad funcional observada o la prueba de esfuerzo) que con los
indicadores de fisiopatología (p. ej., el VEMS). Esta evidencia muestra que el SF-36 y los
cuestionarios de CVRS, en general, miden un concepto diferente de los que evalúan estos
indicadores.

Un estudio reciente evalúa el SF-36 sobre 691 pacientes con distintos diagnósticos
médicos41 (cáncer de pulmón, cáncer hematológico, osteoartrosis de cadera, trastornos de la
alimentación y enfermedad intestinal crónica). En este estudio se observa la capacidad del
cuestionario de discriminar entre las distintas áreas de la salud afectadas en cada uno de los
grupos diagnósticos. Así, por ejemplo, en las escalas de Función física, Rol físico y Dolor
corporal, las puntuaciones más bajas se presentaban en los grupos de osteoartrosis de cadera,
cáncer de pulmón y cáncer hematológico. El grupo de individuos con trastornos alimentarios
presentó la peor puntuación en la escala de Salud mental, Rol emocional y Función social.

Validez predictiva

El SF-36 se ha mostrado como un predictor independiente de la mortalidad en varios estudios

clínicos. El primero se basa en la cohorte de los 321 pacientes con EPOC descritos
anteriormente33. Tras un seguimiento medio de 4,8 años, el sumario físico del SF-36 era
predictor de la mortalidad total y respiratoria de los 312 pacientes que pudieron seguirse
(hazard ratio estandarizada, 1,36 y 1,40, respectivamente). Esta asociación se obtuvo en un
modelo de Cox en el que también estaban incluidos la edad, el VEMS y el índice de masa
corporal (IMC).

En un estudio en 318 pacientes que iniciaron diálisis renal crónica34, la MCS del SF-36 predijo
la mortalidad general tras más de 2 años de seguimiento, una vez ajustados los resultados por
todos los indicadores clínicos de gravedad. Además, entre el subgrupo de pacientes diabéticos
(n = 208), tanto la MCS como la PCS iniciales predijeron la mortalidad y las hospitalizaciones
en ese período.

En la cohorte de 710 pacientes que requirieron cirugía coronaria37, la PCS preoperatoria fue
predictora de mortalidad total al año de la intervención, así como de acontecimientos clínicos
en los supervivientes iniciales, ajustando por características de riesgo quirúrgico, del proceso
asistencial y del acto quirúrgico.

Sensibilidad a los cambios

La sensibilidad a los cambios es una evidencia longitudinal de la validez de los instrumentos de

medida (tabla 5). Para el SF-36 español, esta característica ha sido valorada en menor grado
que las propiedades mencionadas previamente. El cuestionario de salud SF-36 ha mostrado su
capacidad de detectar cambios clínicos en una muestra de 710 individuos que requirieron
cirugía coronaria37, donde globalmente los pacientes evaluados experimentaron una mejoría
significativa a los 6 meses y al año de la intervención en todas las escalas del SF-36. Al año,
los tamaños del efecto fueron de 0,88 para la PCS y de 0,35 para la MCS. Asimismo, en una
muestra de pacientes tratados con angioplastia coronaria36, las puntuaciones de todas las
escalas habían aumentado significativamente al año de la intervención (tamaño del efecto entre
0,45 y 1,29), con una mejora especialmente notable en las escalas de Rol físico y Dolor
corporal (magnitud del efecto de 1,29 y 1,11, respectivamente) (tabla 5).

En la muestra de pacientes con hiperplasia prostática benigna que requirieron cirugía38, las
puntuaciones obtenidas 1 año después de la operación mostraron una mejora significativa en
todas las escalas del cuestionario. Las magnitudes del efecto fueron mayores de 0,5, lo que
denota un cambio moderado, para la escala de Rol físico y para la PCS. En los pacientes con
cifoscoliosis que habían sido tratados con ventilación no invasiva domiciliaria35, se detectaron
tamaños del efecto superiores a 0,5 (cambio moderado), en la mayoría de las escalas excepto
Dolor corporal y Salud general, y superiores a 0,8 (cambio elevado) para las escalas de Rol
físico y Rol emocional, a los 3, 6, 9 y 18 meses.

Discusión

Los estudios publicados sobre las características métricas de la versión española del SF-36
aportan suficiente evidencia sobre su fiabilidad, validez y sensibilidad. Estos resultados son
consistentes con el instrumento original, lo que demuestra que la versión española es
equivalente y puede ser utilizada en estudios nacionales e internacionales.

Por otra parte, es importante destacar que se trata del cuestionario genérico para la medida de
la CVRS que goza de mayor vitalidad. Desde su aparición en el inicio de la década de los
noventa no ha cesado el diseño de nuevas herramientas de ayuda a la interpretación (valores
de referencia poblacionales, valores sumario y diferencia mínima clínicamente relevante, entre
otras), así como de nuevas versiones para solucionar algunos de los problemas detectados.

Normas poblacionales de referencia del SF-36 español

En España, los valores de referencia fueron obtenidos a partir de las respuestas al instrumento
de 9.151 españoles mayores de 18 años26. El estudio proporciona información sobre la
distribución de las puntuaciones de las escalas del SF-36 según el sexo, así como los
percentiles de las puntuaciones según los grupos de edad (18-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64,
65-74, ≥ 75 años) y sexo. En la actualidad se ha ampliado este estudio en la población
española de ≥ 60 años de edad32, de manera que se dispone de valores de referencia válidos
y precisos hasta edades avanzadas (≥ 85 años). Éste es un hecho especialmente relevante si
tenemos en cuenta el envejecimiento poblacional experimentado en nuestra sociedad y la
creciente necesidad de información relacionada con la salud en estos grupos de edad.

Hay valores de referencia para las puntuaciones de cada dimensión del SF-36 para la versión
original obtenidos a partir de las respuestas a la National Survey of Functional Health Status
(NSFHS) de 1990, que incluía el SF-36. Se entrevistaron 2.474 individuos de la población
general de ≥ 18 años de Estados Unidos. También hay valores de referencia basados en la
población general para otros países, como Alemania, Dinamarca, Francia, Países Bajos, Italia,
Japón, Noruega, Reino Unido y Suecia. Además, a partir de las muestras obtenidas en estos
países, se han publicado valores para pacientes con trastornos crónicos: alergias, artrosis,
diabetes, enfermedad cardíaca isquémica, hipertensión, insuficiencia cardíaca y patología
respiratoria crónica42.

Nuevos desarrollos del cuestionario de salud SF-36

Versión 2 del cuestionario SF-36

En 1996 se desarrolló la versión 2.0 del cuestionario original SF-3640, con el principal objetivo
de mejorar las características métricas de las 2 escalas Rol emocional y Rol físico. Las mejoras
en la versión 2.0 incluyeron: a) instrucciones y enunciados más sencillos para algunas de las
preguntas; b) mejoras en la presentación de los ítems y las opciones de respuesta en la versión
autoadministrada del cuestionario para facilitar su lectura y cumplimentación, y reducir así el
número de respuestas faltantes; c) mayor comparabilidad en las diferentes traducciones y
adaptaciones culturales del cuestionario; d) 5 opciones de respuesta en vez de opciones de
respuesta dicotómicas en los ítems correspondientes a las escalas Rol físico y Rol emocional,
y e) eliminación de una de las 6 opciones de respuesta («Muchas veces») para los ítems de
Salud mental y Vitalidad. De forma similar a las medidas sumario PCS y MCS, las puntuaciones
de la versión 2 utilizan algoritmos de puntuación basados en las normas poblacionales para las
8 escalas del SF-36 (media ± DE, 50 ± 10 para la población general). El programa de cálculo
de las puntuaciones de la versión 2.0 también mejora la estimación de respuestas faltantes2.

Actualmente ya se ha desarrollado la versión 2.0 de la familia de cuestionarios SF-36 en

español, aunque por el momento no hay datos sobre su validación y, sobre todo, no hay
estudios comparativos con la versión 1. La información sobre las características de las 2
versiones del SF-36 y de las versiones reducidas está resumida en la tabla 5.
Versiones reducidas: SF-12 y SF-8

Aunque el cuestionario SF-36 puede ser cumplimentado en un período que oscila entre 5 y 10
min, en determinados contextos puede representar demasiado tiempo. La obtención de las 2
medidas sumario del SF-36 motivó el desarrollo de un cuestionario más corto que fuera capaz
de reproducirlas con un número menor de ítems, el SF-1243. Dado que éste podía ser
autocontestado en una media de ≤ 2 min, se pretendía que su uso fuera dirigido a evaluar
conceptos generales de salud física y mental en estudios en los que el SF-36 fuera demasiado
largo.

El SF-12 está formado por un subconjunto de 12 ítems del SF-36 obtenidos a partir de
regresión múltiple, incluidos 1-2 ítems de cada una de las 8 escalas del SF-36. La información
de estos 12 ítems se utiliza para construir las medidas sumario física y mental del SF-12 (PCS-
12 y MCS-12, respectivamente). Los ítems del cuestionario SF-12 explicaron más del 90% de
la varianza de los índices sumario físico y mental del SF-3643 en Estados Unidos y el 91% en
España.

Al igual que con las medidas sumario del SF-36, se compararon los algoritmos de cálculo
específicos para cada país con los algoritmos estándares, y se comprobó que había muy poca
diferencia en el hecho de usar un algoritmo u otro44. Mientras que la utilización del algoritmo
estándar (basado en la población americana) facilita la comparación entre diferentes países, el
algoritmo específico para el país permite la interpretación directa respecto de la población
general del país en cuestión. El uso de uno u otro algoritmo debería quedar indicado
explícitamente en las publicaciones resultantes.

Aunque el SF-12 conlleva una pérdida de la precisión en las puntuaciones con respecto al SF-
36, para estudios de comparación de grupos numerosos, estas diferencias no son tan
importantes dado que los intervalos de confianza de las medias de los grupos están muy
determinados por el tamaño de la muestra. Así pues, el SF-12 ha demostrado ser una
alternativa útil al SF-36 cuando se pretende medir la salud física y mental en general y el
tamaño de muestra es elevado (500 individuos o más). Para estudios más pequeños o cuando
se pretende estudiar una o más escalas del SF-36 por separado, es preferible utilizar el SF-
3644.
Recientemente ha sido desarrollado el cuestionario SF-845, una versión de 8 ítems del SF-36
que supone la última fase en la evolución de la familia de cuestionarios del SF-36. Contiene un
único ítem para cada una de las escalas y permite el cálculo de un perfil de 8 escalas
comparable al SF-36, y también de las 2 medidas sumario, la física y la mental. El SF-8 fue
construido para sustituir al SF-36 y el SF-12 en estudios de salud poblacionales en Estados
Unidos y en el ámbito internacional. El desarrollo, la validación y las normas del nuevo SF-8
están documentados en el manual de referencia del cuestionario, del cual puede encontrarse
más información en la página web del cuestionario.

El SF-6D: medida de la salud basada en preferencias

El SF-6D46, un instrumento de medida de la salud basado en preferencias, ha sido obtenido

recientemente a partir del SF-36. El instrumento permitirá llevar a cabo evaluaciones
económicas en atención sanitaria a partir de bases de datos del SF-36 ya disponibles o futuras.

Limitaciones del SF-36

Es necesario señalar que el SF-36 no incluye algunos conceptos de salud importantes, como
los trastornos del sueño, la función cognitiva, la función familiar o la función sexual. Ello es
especialmente relevante cuando se diseñan estudios en que los pacientes sufren
enfermedades o efectos secundarios de tratamientos que pueden afectar a alguna de estas
escalas o conceptos de salud.

Se han descrito problemas para su aplicación en personas mayores, especialmente en

ancianos hospitalizados (elevado porcentaje de pacientes que no contestan el cuestionario o
dejan preguntas en blanco)47-50. En estudios con la versión española se han descrito problemas
de cumplimentación, sobre todo en los grupos de edad avanzada, cuando se utilizó el formato
de «matriz» para las opciones de respuesta51. Por ello, para facilitar al máximo su
cumplimentación, en estudios con muestras de individuos ancianos es aconsejable utilizar letra
de mayor tamaño con las preguntas impresas, cada una seguida de sus opciones de respuesta
correspondientes (es decir, sin formato «matriz»). Además, siempre que fuera posible se
debería revisar la cumplimentación de los cuestionarios autoadministrados en presencia del
paciente para evitar el problema de la no respuesta.

Finalmente, hay que señalar que todavía no disponemos de valores de referencia para las 2
escalas de rol de la versión 2 del SF-36. Sin embargo, teniendo en cuenta las ventajas que
supone respecto a la versión 1 y la similitud entre las 2 versiones americanas para dichas
puntuaciones medias en la población general, resulta razonable asumir que las obtenidas en la
población española con la versión 1 son el mejor estimador de que disponemos, y utilizarlas
también como valores de referencia para la versión 2 española. Tampoco hay estudios
españoles que hayan estimado la mínima diferencia importante (MID)52, que se utiliza para el
cálculo del tamaño de muestra en estudios de evaluación de tratamientos.

Conclusiones

La versión española del SF-36 es uno de los instrumentos genéricos más utilizados en el
territorio nacional, tanto en estudios descriptivos que miden el impacto sobre la CVRS en
distintas poblaciones de pacientes33,41,53-83 como para la evaluación de intervenciones
terapéuticas35-38,83-94. También se ha utilizado como referencia en la validación de nuevos
instrumentos de medición56,95-103. Estas experiencias y toda la información presentada sugieren
que se puede recomendar el uso de este instrumento tanto en investigación como en la
práctica clínica.

Links de interés sobre la familia de cuestionarios SF

Página web de referencia del cuestionario original: http://www.sf-36.org/

Página web para obtener los cuestionarios, el manual y algoritmo de cálculo específico de la
versión española del cuestionario: http://www.imim.es/imim/cas/c-QQV.htm

Página web de la Red de investigación cooperativa para la Investigación en Resultados de

Salud y Servicios Sanitarios (RED IRYSS): http://www.rediryss.net

Agradecimientos

Este trabajo ha sido realizado gracias a una beca del Instituto Carlos III (G03/202), Red de
investigación cooperativa para la Investigación en Resultados de Salud y Servicios Sanitarios
(RED IRYSS). Se recibió una ayuda adicional del Departament d'Universitats Recerca i
Societat de la Informació (SGR 2001/SGR/00405) de la Generalitat de Catalunya.

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